全 民 健 康 保 險 特 殊 材 料 付 標 準 異 動 情 形 明 細 表 附 件 2 一 醫 療 器 材 許 可 證 註 銷 及 刪 除 品 項 共 44 項 ( 項 次 1~ 項 次 44 ) 1 CMV04NEST2CK " 曲 克 " 奈 斯 特 彈 簧 栓 塞 2 CHC01CP110L5 3 CHC01CP212L5 " 加 州 " 冠 狀 動 脈 灌 流 套 管 " 加 州 " 冠 狀 動 脈 灌 流 套 管 4 FHX02MT222L5 " 加 州 " 灌 洗 器 5 CXE03WAUW2ER " 愛 匹 克 " 心 臟 燒 灼 系 統 6 CXE03WULP2ER " 愛 匹 克 " 心 臟 燒 灼 系 統 7 BBW0185001PB 皮 必 恩 引 流 袋 ( 造 廔 口 引 流 袋 ) 8 CBS02FASDNJ7 奧 圖 心 房 中 隔 補 綴 器 9 CDD0601305C8 10 CLPA161635PF 卡 迪 諾 真 空 傷 口 引 流 套 ( 滅 菌 ): 矽 質 吸 引 球 克 林 腫 瘤 細 胞 抑 止 濾 清 "COOK"NESTER EMBOLIZATION COILS "CALIFORNIA" CORONARY ARTERY PERFUSION CANNULAE "CALIFORNIA" CORONARY ARTERY PERFUSION CANNULAE "CALIFORNIA" BLOWER/MISTER(WITH TUBING SET) "EPICOR"CARDIAC ABLATION SYSTEM "EPICOR" CARDIAC ABLATION SYSTEM PBN DRAINAGE BAG(Ostomy Drainage Bag) OCCLUTECHFIGULLA ASD OCCLUDERS MWCE-35-4-4-NESTER:;35-20- 20-NESTER;MWCE-38-4- 4NESTER:;38-20-20- NESTER;MWCE-18-3-2- NESTER:;18-7-10-NESTER CP-11010;CP-11012;CP- 11014;(97/10/1 CP- 12010;CP-12012;CP-12014) CP21004;CP21005;CP21006;CP 21007;CP21008;CP22004;CP22 005;CP22006;CP22007;CP2200 8 MT-22210;MT-11210;MT-13210 UW-2 UW-LP-2 850000450;850000750;850002 000 21ASD-06N:40N CARDINAL JACKSON PRATT WOUND DRAINAGE SU1301305D;SU130- SYSTEM(STERILE):SILICONE BULB 1305;SU130-1000 RESERVOIR ARTERIAL PORT CATH 套 (61-630.15.005;61-630.15.006;61-630.15.008) 之 件 - ;IMPLANTABLEARTERIALCATH 11 CRE04U6133UW 巫 諾 氣 管 內 管 UNOMEDICAL ENDOTRACHEAL TUBES 61333030:70 條 015792 號 010511 號 010511 號 第 004160 號 017614 號 017614 號 第 003752 號 022268 號 第 003564 號 021146 號 022242 號 曲 克 中 訊 企 業 中 訊 企 業 中 訊 企 業 聖 猷 達 聖 猷 達 春 菖 鏵 甡 三 豐 醫 療 恆 振 公 司 明 惠 產 品 型 號 已 併 至 另 一 特 材 代 碼 CMV04M007NCK, 故 取 消 給 廠 牌 代 碼 變 更, 變 更 特 材 代 碼, 故 刪 除 原 代 碼 廠 牌 代 碼 變 更, 變 更 特 材 代 碼, 故 刪 除 原 代 碼 廠 牌 代 碼 變 更, 變 更 特 材 代 碼, 故 刪 除 原 代 碼 105/07/01 106/01/01 106/01/01 106/01/01 許 可 證 註 銷, 故 取 消 給 付 許 可 證 註 銷, 故 取 消 給 105/09/01 2-1
12 CRE06U0030UW 巫 諾 氣 管 內 管 UNOMEDICAL ENDOTRACHEAL TUBES 61233030:61233090 條 13 FALSNT0RTU1D 14 FALSNT0RTY1D 15 FBHMMMETA2Z1 16 FBHPMLDH01Z1 17 FBHPMMETA1Z1 史 密 舒 散 光 人 工 水 晶 體 : 散 光 功 能 軟 式 人 工 水 晶 體 自 付 差 額 品 項, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 史 密 舒 散 光 人 工 水 晶 體 : 散 光 功 能 軟 式 人 工 水 晶 體 自 付 差 額 品 項, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 美 塔 索 人 工 髖 關 節 系 統 : 金 屬 對 金 屬 股 骨 柄 合 式 自 付 差 額 品 項, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 ( 符 合 MOORE 給 付 規 定 者 使 用 ) 西 美 多 隆 髖 關 節 置 換 系 統 : 金 屬 對 金 屬 -LDH 巨 頭 全 人 工 髖 寬 節 自 付 差 額 品 項, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 ( 符 合 傳 統 人 工 髖 關 節 給 付 規 定 者 使 用 ) DR.SCHMIDTSILICONE INTRAOCULAR LENS MICROSIL TORIC DR.SCHMIDTSILICONE INTRAOCULAR LENS MICROSIL TORIC MS6116TU MS6116T-Y 00-8770-006:023- ZIMMERMETASUL FEMORAL HEAD 28;32;36;40;00-8770- AND METASUL TAPER LINER:METAL 028;32;36;40-01:05;(CUP 及 ON METAL TOTAL HIP SYSTEM STEM 按 傳 統 件 型 號 ) ZIMMERDUROM HIP RESURFACING SYSTEM:LARGE DIAMETER HEAD (LDH))TOTAL HIP SYSTEM 01.00214.044:066;01.00181. 380:600;01.00185.145:148;( STEM 按 傳 統 件 型 號 ) 西 美 美 塔 索 髖 關 節 系 統 金 屬 介 面 : 金 屬 對 金 屬 01.00010.507:508;01.00010. 全 人 工 髖 寬 節 自 付 ZIMMERMETASUL METAL-ON-METAL 909:917;19.28.05:08;19.32. 差 額 品 項, 超 過 部 分 由 ARTICULATION:TOTAL HIP SYSTEM 05:08;(STEM 及 CUP 依 傳 統 型 號 病 患 自 付 ( 符 合 傳 統 人 合 ) 工 髖 關 節 給 付 規 定 者 使 用 ) 022242 號 022218 號 022218 號 022284 號 014304 號 014209 號 明 惠 美 麗 康 美 麗 康 2-2
18 FBHPMMETA3Z1 19 FBS051150NZ1 美 塔 索 人 工 髖 關 節 系 統 : 金 屬 對 金 屬 全 人 工 髖 寬 節 自 付 差 額 品 項, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 ( 符 合 傳 統 人 工 髖 關 節 給 付 規 定 者 使 用 ) 00-8770-006:023- ZIMMERMETASUL FEMORAL HEAD 28;32;36;40;00-8770- AND METASUL TAPER LINER:METAL 028;32;36;40-01:05;(CUP 及 ON METAL TOTAL HIP SYSTEM STEM 按 傳 統 件 型 號 ) 1150-10:24 022284 號 20 FBS051151NZ1 1154-16:30 21 FBS051152NZ1 1152-12:30 22 FBS051154NZ1 23 FBS08CPV10BC 24 FHFCDD364TM4 25 FHP01AVTSRGU 26 FHP01AVTSSGU 27 FHP01UTASRGU 28 FHP02DDD32GU 瑪 蘭 尼 使 得 挺 吸 收 性 複 合 式 螺 絲 美 敦 力 博 特 多 植 入 式 心 臟 去 顫 器 科 技 因 施 尼 亞 內 植 用 雅 密 特 心 臟 整 律 器 BIOMATLANTEOSTEOTWIN RESORBABLE COMPOSITE INTERFERENCE SCREW MEDTRONIC PROTECTA CRT-D IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR BOSTON SCIENTIFIC INSIGNIA I AVT PULSE GENERATOR 科 技 因 施 尼 亞 內 BOSTON SCIENTIFIC INSIGNIA I 植 用 雅 密 特 心 臟 整 律 器 AVT PULSE GENERATOR 科 技 因 施 尼 亞 內 BOSTON SCIENTIFIC INSIGNIA I 植 用 雅 密 特 心 臟 整 律 器 AVT PULSE GENERATOR 科 技 因 施 尼 亞 內 BOSTON SCIENTIFIC INSIGNIA I 植 用 雅 密 特 心 臟 整 律 器 AVT PULSE GENERATOR 47-1154-12:30 08CPVI0-725;730;825;830;925;930;08 CPVI1030 D364TRG 1192 482;882 1190 982 022271 號 022094 號 歐 強 美 敦 力 29 FHP02DDR31GU 科 技 因 施 尼 亞 內 植 用 雅 密 特 心 臟 整 律 器 BOSTON SCIENTIFICINSIGNIA I 自 付 差 額 品 項, 超 過 AVT PULSE GENERATOR 部 分 由 病 患 自 付 1292 2-3
30 FHP02DDR41GU 科 技 因 施 尼 亞 心 臟 整 律 器 自 付 差 額 品 BOSTON SCIENTIFICINSIGNIA I 項, 超 過 部 分 由 病 患 自 ULTRA PULSE GENERATOR 付 1290;1291 014219 號 31 FHPCDD364DM4 美 敦 力 博 特 多 植 入 式 心 臟 去 顫 器 MEDTRONIC PROTECTA DR IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR D364DRG 022093 號 美 敦 力 32 FHPCDD364VM4 美 敦 力 博 特 多 植 入 式 心 臟 去 顫 器 MEDTRONIC PROTECTA VR IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR D364VRG 022093 號 美 敦 力 33 FSP6106011JJ 愛 惜 康 伯 羅 倫 不 可 吸 收 網 ETHICON PROLENE POLYPROPYLENE MESH 6*11CM 007799 號 壯 生 34 FSP6115015JJ 愛 惜 康 伯 羅 倫 不 可 吸 收 網 ETHICON PROLENE POLYPROPYLENE MESH 15*15CM 007799 號 壯 生 35 FSP6130030JJ 愛 惜 康 伯 羅 倫 不 可 吸 收 網 ETHICON PROLENE POLYPROPYLENE MESH 30*30CM 007799 號 壯 生 36 NBS0701021N8 造 影 藥 劑 注 射 筒 2+SPIKE 2+ 螺 旋 低 壓 連 接 管 801021 37 NBS0701800N8 造 影 藥 劑 注 射 筒 2+SPIKE 2+ 螺 旋 低 壓 連 接 管 801800 38 NBS0701801N8 顯 影 劑 注 射 筒 801801 39 NBS0730210N8 造 影 藥 劑 注 射 筒 ( 含 吸 管 ) 302100;900101;600269;80009 6;600169 2-4
40 NBS0760269N8 41 NBS0790103N8 42 NES0182000ZM 43 TKP03RFATA1H 造 影 藥 劑 注 射 筒 + 吸 管 + 螺 旋 低 壓 連 接 管 造 影 藥 劑 注 射 筒 ( 含 吸 管 ) 美 迪 克 史 耐 諾 織 取 樣 ( 滅 菌 ) 邁 德 斯 菲 爾 電 外 科 電 極 : 勒 鈖 針 狀 電 極 MD TECH SNARELOK BONE MARROW BIOPSY TRAY AND MEDSPHEREELECTROSURGICAL RF ELECTRODES 900102;601193;800099;60119 4 900103 8200-08;11-400SL;600SL;8200-13- 200SL;300SL 20-863240;20-863440;20-863640 條 第 002988 號 衛 署 醫 器 陸 輸 字 第 000307 號 春 菖 邁 德 44 TSS01000021R 羅 氏 優 勢 血 糖 機 : 羅 氏 優 勢 血 糖 試 紙 ACCU-CHEK ADVANTAGE KIT:ACCU- CHEK ADVANTAGE TEST STRIPS ADVANTAGE II 016192 號 羅 氏 2-5
全 民 健 康 保 險 特 殊 材 料 付 標 準 異 動 情 形 明 細 表 附 件 2 二 已 達 價 量 協 議 數 量 調 整 付 點 數 品 項 共 8 項 ( 項 次 45~ 項 次 52 ) 原 付 點 數 調 整 後 付 點 數 核 價 說 明 給 付 規 定 45 CGPG338942SB " " 亞 蘭 提 斯 冠 狀 動 脈 攝 影 導 管 - 血 管 內 超 音 波 導 管 及 橇 型 板 "BOSTON SCIENTIFIC"ATLA NTIS SR CORONARY IMAGING CATHETER W/SLED H749389420+H749A7 0200;(H749390140 自 1030901 ) 第 009786 號 + 第 017116 號 20480 19456 項 全 年 使 用 量 已 超 過 5001 46 CGPG3PTCRSSB " 科 技 " 艾 地 可 冠 狀 動 脈 攝 影 導 管 : 血 管 內 超 音 波 導 管 及 橇 型 板 "BOSTON SCIENTIFIC"OPTI CROSS CORONARY IMAGING CATHETER W/SLED H749518100+H749A7 0200 衛 部 醫 器 輸 字 第 025429 號 + 第 017116 號 20480 19456 項 全 年 使 用 量 已 超 過 5001 47 CGPG385900VQ " 火 山 " 數 位 式 血 管 內 超 音 波 影 像 導 管 ( 彩 色 ) "VOLCANO"EAGLE EYE F/X 2.9F INTRAVASCULAR ULTRASOUND IMAGING CATHETER 85900 第 011115 號 六 霖 20480 19456 項 全 年 使 用 量 已 超 過 5001 48 CGPG38590PVQ 49 CGPG389000VQ " 火 山 " 數 位 式 血 管 內 超 音 波 影 像 導 管 ( 彩 色 ) " 火 山 " 血 管 內 超 音 波 影 像 導 管 "VOLCANO"EAGLE EYE PLATINUM DIGITAL IVUS CATHETER "VOLCANO"REVOLU TION ROTATIONAL IVUS IMAGING CATHETER 85900P 89000 第 022338 號 第 019777 號 六 霖 20480 19456 六 霖 20480 19456 項 全 年 使 用 量 已 超 過 5001 項 全 年 使 用 量 已 超 過 5001 2-6
二 已 達 價 量 協 議 數 量 調 整 付 點 數 品 項 共 8 項 ( 項 次 45~ 項 次 52 ) 原 付 點 數 調 整 後 付 點 數 核 價 說 明 給 付 規 定 50 CFE02MBL01CK " 曲 克 " 多 發 型 結 紮 器 "COOK" 4,6,10 SHOOTER SAEED MULTI-BAND LIGATOR MBL-6-OV;MBL-6- OV-XS;MBL- 4;6;10;MBL- 4;6;10-XS;MBL- 4;6-XL;MBL-4;6- XL-C;MBL-4;6;10- F;MBL-6-F-OV 第 010960 號 曲 克 3800 3600 依 價 量 協 議 約 定, 多 發 式 靜 脈 瘤 結 紮 環 (7 發,4 發,6 發,10 發 ) 類 別 品 項 全 年 使 用 量 已 超 過 7001, 故 由 原 付 點 數 3,800 點 調 整 為 3,600 點 A224-1 105/07/01 51 CFE02MBL02CK " 曲 克 " 結 紮 器 ( 未 滅 菌 ) "COOK" SAEED MULTI-BAND LIGATOR(NON- STERILE) MBL-4;6;10;MBL-6- OV;MBL-U- 4;6;10;MBL- 4;6;10-XS;MBL-6- OV-XS;MBL-4;6- XL;MBL-4;6-XL-C 第 019232 號 曲 克 3800 3600 依 價 量 協 議 約 定, 多 發 式 靜 脈 瘤 結 紮 環 (7 發,4 發,6 發,10 發 ) 類 別 品 項 全 年 使 用 量 已 超 過 7001, 故 由 原 付 點 數 3,800 點 調 整 為 3,600 點 A224-1 105/07/01 52 CFE02SUPERSB " 科 技 " 多 發 式 靜 脈 瘤 結 紮 環 "BOSTON SCIENTIFIC" SPEEDBAND SUPERVIEW SUPER7 MULTIPLE BAND LIGATOR M00542250 第 011635 號 3800 3600 依 價 量 協 議 約 定, 多 發 式 靜 脈 瘤 結 紮 環 (7 發,4 發,6 發,10 發 ) 類 別 品 項 全 年 使 用 量 已 超 過 7001, 故 由 原 付 點 數 3,800 點 調 整 為 3,600 點 A224-1 105/07/01 2-7