新 疆 医 科 大 学 教 案 首 页 编 号 : 0-6 课 程 名 称 流 行 病 学 专 业 维 吾 尔 医 学 班 级 主 讲 教 师 培 尔 顿 计 划 时 数 3 专 业 层 次 本 科 专 业 技 术 职 称 讲 师 编 写 时 间 2015 年 3 月 章 节 名 称 病 例 对 照 研 究 使 用 时 间 2014~2015 ( 二 ) 教 学 目 的 与 要 求 1 掌 握 病 例 对 照 研 究 的 概 念 设 计 和 资 料 分 析 以 及 配 比 的 概 念 2 熟 悉 病 例 对 照 研 究 与 队 列 研 究 两 种 方 法 优 缺 点 比 较 3 了 解 病 例 对 照 研 究 的 常 见 偏 倚 重 点 与 难 点 重 点 : 病 例 对 照 研 究 的 概 念 设 计 和 资 料 分 析 以 及 配 比 的 概 念 难 点 : 病 例 对 照 研 究 资 料 分 析 教 学 内 容 更 新 情 况 引 入 新 的 案 例 说 明 病 例 对 照 研 究 的 框 架 教 学 方 法 与 组 织 安 排 教 学 方 法 : 多 媒 体 讲 授 式 + 启 发 式 + 讨 论 式 组 织 安 排 :1. 病 例 对 照 研 究 的 概 念 设 计 2. 资 料 分 析 以 及 配 比 的 概 念 共 讲 授 60 分 钟 3. 病 例 对 照 研 究 与 队 列 研 究 两 种 方 法 优 缺 点 比 较 共 讲 授 10 分 钟 4. 病 例 对 照 研 究 的 常 见 偏 倚 共 讲 授 20 分 钟 小 结 10 分 钟 教 学 手 段 自 制 电 子 讲 义, 以 多 媒 体 方 式 讲 解 基 本 教 材 和 参 考 书 基 本 教 材 : 普 通 高 等 教 育 十 一 五 国 家 规 划 教 材 流 行 病 学, 王 建 华 主 编, 第 8 版, 人 民 卫 生 出 版 社 参 考 书 : 面 向 21 世 纪 课 程 教 材 流 行 病 学, 詹 思 延 主 编, 第 7 版, 人 民 卫 生 出 版 社,2012 流 行 病 学 研 究 方 法 与 应 用, 赵 仲 堂 主 编, 第 一 版, 科 技 出 版 社,2000 集 体 备 课 经 教 研 室 集 体 备 课 同 意 实 施 并 建 议 在 实 施 的 过 程 中 不 断 完 善 教 研 室 审 查 意 见 经 教 研 室 审 查, 同 意 用 于 课 堂 教 学 主 任 签 字 : 2015 年 3 月 20 日
[ 教 学 目 的 ] 通 过 本 章 的 教 学, 帮 助 学 生 掌 握 病 例 对 照 研 究 这 种 最 常 用 的 病 因 研 究 方 法, 为 在 未 来 开 展 现 场 调 查 时, 在 确 定 危 险 因 素 和 暴 露 效 应 时 掌 握 相 应 的 技 能 [ 教 学 要 求 ] 1 掌 握 病 例 对 照 研 究 的 概 念 设 计 和 资 料 分 析 以 及 配 比 的 概 念 2 熟 悉 病 例 对 照 研 究 与 队 列 研 究 两 种 方 法 优 缺 点 比 较 3 了 解 病 例 对 照 研 究 的 常 见 偏 倚 [ 教 学 内 容 ] 1 病 例 对 照 研 究 的 概 念 : 定 义 原 理 用 途 类 型 和 优 缺 点 2 病 例 对 照 研 究 的 设 计 : 研 究 因 素 的 确 定 病 例 和 对 照 的 选 择 样 本 含 量 和 影 响 样 本 含 量 的 因 素 3 配 比 的 概 念 : 定 义 目 的 类 型 和 匹 配 过 度 4 资 料 分 析 (1) 成 组 比 较 资 料 的 卡 方 检 验 OR 的 计 算 和 OR 的 95% 可 信 区 间 (2)1:1 配 对 资 料 的 卡 方 检 验 OR 的 计 算 和 OR 的 95% 可 信 区 间 (3) 分 层 暴 露 资 料 的 趋 势 卡 方 检 验 总 的 OR 值 的 计 算 和 OR 的 95% 可 信 区 间 (4) 归 因 分 值 的 计 算 和 意 义 5 病 例 对 照 研 究 的 常 见 偏 倚 : 选 择 偏 倚 信 息 偏 倚 和 混 杂 偏 倚 6 病 例 对 照 研 究 和 队 列 研 究 两 种 方 法 的 比 较 [ 重 点 与 难 点 ] 重 点 : 病 例 对 照 研 究 的 概 念 设 计 和 资 料 分 析 以 及 配 比 的 概 念 难 点 : 病 例 对 照 研 究 资 料 分 析 [ 教 学 提 纲 1. 病 例 对 照 研 究 的 概 念 2. 病 例 对 照 研 究 的 设 计 3. 配 比 的 概 念 4. 资 料 分 析 5. 病 例 对 照 研 究 的 常 见 偏 倚 6. 病 例 对 照 研 究 和 队 列 研 究 两 种 方 法 的 比 较
第 六 章 病 例 对 照 研 究 第 一 节 病 例 对 照 研 究 概 述 一 定 义 病 例 对 照 研 究 是 指 以 现 在 患 有 某 病 的 病 人 为 一 组 ( 称 为 病 例 组 ), 以 未 患 该 病 但 其 它 条 件 与 病 人 雷 同 的 人 为 另 一 组 ( 称 为 对 照 组 ), 通 过 询 问 体 检 化 验 或 复 查 病 史, 搜 集 既 往 各 种 可 疑 致 病 因 素 的 暴 露 史, 测 量 并 比 较 两 组 对 各 种 因 素 的 暴 露 比 例, 经 统 计 学 检 验 若 判 为 有 意 义, 则 可 认 为 因 素 与 疾 病 间 存 在 着 统 计 学 关 联, 在 估 计 各 种 偏 倚 对 研 究 结 果 的 影 响 之 后, 再 借 助 病 因 推 断 技 术, 推 断 出 危 险 因 素, 从 而 达 到 探 索 和 检 验 病 因 假 说 的 目 的 二 特 点 1. 属 于 观 察 性 研 究 方 法 研 究 者 不 给 研 究 对 象 以 任 何 干 预, 而 只 是 客 观 地 收 集 对 象 的 暴 露 情 况 这 是 分 析 流 行 病 学 方 法 的 共 有 特 征 2. 设 立 对 照 有 专 门 设 立 的 对 照 组, 由 未 患 所 研 究 疾 病 的 人 组 成, 供 与 病 例 组 比 较 之 用 3. 观 察 方 向 由 果 及 因 研 究 之 始, 是 先 有 结 果, 即 已 知 对 象 患 某 病 或 不 患 某 病, 再 追 溯 其 可 能 与 疾 病 有 关 的 原 因 其 调 查 方 向 是 纵 向 的 回 顾 性 的 4. 不 能 证 实 暴 露 与 疾 病 的 因 果 关 系 本 方 法 受 到 回 顾 性 观 察 方 法 的 限 制, 不 能 观 察 到 由 因 到 果 的 发 展 过 程 并 证 实 其 因 果 关 系, 故 只 能 推 测 判 断 暴 露 与 疾 病 是 否 有 关 联 第 二 节 病 例 对 照 研 究 的 实 施 实 施 的 主 要 内 容 和 步 骤 首 先 是 明 确 研 究 目 的, 根 据 研 究 目 的 作 好 调 查 研 究 的 设 计, 其 中 主 要 是 选 择 对 象, 确 定 调 查 的 内 容 和 方 法, 设 计 好 调 查 表 然 后 是 访 问 对 象, 填 写 调 查 表 随 后 对 调 查 得 来 的 资 料 进 行 统 计 分 析, 对 结 果 作 讨 论, 最 后 写 出 报 告 一 研 究 对 象 的 选 择 对 象 选 择 的 基 本 原 则 是 病 例 足 以 代 表 总 体 人 群 中 该 病 的 病 人, 对 照 足 以 代 表 产 生 病 例 的 人 群 总 体 1 病 例 的 选 择 (1) 病 例 内 外 部 特 征 的 限 定 : 当 明 确 了 进 行 何 种 疾 病 的 病 例 对 照 研 究 之 后, 所 选 择 的 病 例 必 须 是 患 同 一 种 疾 病 的 病 人 而 且 患 病 部 位 病 理 学 类 型 诊 断 标 准 都 要 有 明 确 的 规 定, 否 则, 病 例 中 可 能 混 入 非 病 人 或 不 同 型 别 的 病 人, 从 而 影 响 研 究 结 果 的 真 实 性 (2) 病 例 类 型 : 有 三 类 病 例 可 供 选 择, 即 新 发 病 例 现 患 病 例 和 死 亡 病 例
(3) 病 例 的 来 源 : 一 种 是 来 源 于 某 一 或 若 干 所 医 院 及 门 诊 部 在 一 定 时 期 内 诊 断 的 全 部 病 例 或 随 机 样 本 另 一 种 来 源 是 某 一 特 定 时 间 和 地 区, 通 过 普 查 疾 病 统 计 或 医 院 汇 总 得 到 病 例, 然 后 选 择 所 有 的 病 例 或 其 中 的 一 个 随 机 样 本 2 对 照 的 选 择 (1) 对 照 选 择 的 原 则 : 对 照 的 选 择 往 往 比 病 例 更 为 困 难 和 复 杂 一 方 面 要 保 证 对 照 的 代 表 性, 即 能 代 表 产 生 病 例 的 一 般 人 群, 另 一 方 面 还 必 须 使 对 照 与 病 例 具 有 良 好 的 可 比 性, 即 除 研 究 因 素 外, 可 能 影 响 发 病 的 其 他 因 素 在 病 例 组 与 对 照 组 要 尽 量 保 持 均 衡 而 且, 对 照 应 经 过 与 病 例 相 同 的 诊 断 确 定 不 患 所 研 究 的 疾 病 (2) 对 照 的 类 型 ; 设 置 的 对 照 按 是 否 与 病 例 在 某 些 因 素 上 进 行 匹 配 分 为 两 类 一 类 是 不 进 行 匹 配 的 对 照, 称 为 成 组 对 照, 即 当 对 照 来 源 确 定 后, 用 抽 样 的 方 法 从 该 人 群 中 随 机 选 择 足 够 的 人 数, 没 有 任 何 其 它 限 制 与 规 定 另 一 类 是 进 行 匹 配 的 对 照 称 为 配 比 对 照 配 比 对 照 按 其 匹 配 的 方 法 分 为 群 体 匹 配 和 个 体 匹 配 两 类 1 群 体 匹 配 也 叫 成 组 匹 配 (categorymatching) 或 频 数 匹 配 (frequencymatching) 在 选 对 照 组 时, 使 所 要 求 匹 配 的 因 素 在 比 例 上 与 病 例 组 中 的 一 致 2 个 体 匹 配 从 对 象 人 群 中 选 择 一 个 或 以 上 的 对 照 配 给 每 一 个 病 例, 使 对 照 在 规 定 的 特 征 上 与 病 例 相 同 这 个 特 征 叫 匹 配 变 量 一 个 病 例 配 一 个 对 照 叫 做 1:1 配 对, 配 两 个 以 上 的 对 照 叫 做 1:M 配 比 就 统 计 效 率 而 言, 超 过 1:4 就 难 使 统 计 效 率 再 提 高, 故 配 比 一 般 不 超 过 1:4 (3) 对 照 的 来 源 : 第 一 来 源 是 从 一 地 的 全 人 口 中 选 择 第 二 个 来 源 是 从 医 院 的 其 他 病 人 中 选 对 照 第 三 个 来 源 是 利 用 病 例 的 配 偶 同 胞 亲 戚 同 事 或 邻 居 作 对 照, 但 要 注 意 研 究 遗 传 因 素 为 主 的 疾 病 时 不 宜 选 同 胞 亲 戚 作 对 照, 研 究 环 境 因 素 为 主 的 疾 病 时, 不 宜 选 同 事 ( 工 作 环 境 ) 或 邻 居 ( 居 住 环 境 ) 作 对 照 二 资 料 的 整 理 和 分 析 病 例 对 照 研 究 的 第 三 个 重 要 步 骤 是 对 调 查 获 得 的 数 据 资 料 进 行 整 理 和 分 析 1 描 述 性 分 析 (1) 描 述 研 究 对 象 的 一 般 特 征 首 先 对 数 据 的 一 般 特 征 如 年 龄 性 别 诊 断 方 法 居 住 地 等 进 行 描 述, 即 计 算 出 各 种 特 征 的 构 成 比 重, 从 而 对 资 料 的 一 般 情 况 有 一 定 的 了 解 (2) 均 衡 性 检 验 比 较 暴 露 组 与 对 照 组 除 欲 研 究 因 素 以 外 的 各 特 征 是 否 近 似 或 齐 同, 来 鉴 定 两 组 资 料 是 否 具 有 良 好 的 可 比 性 2 推 断 性 分 析 : 主 要 是 分 析 暴 露 与 疾 病 有 无 统 计 学 关 联, 以 及 关 联 强 度 的 大 小 3 计 算 暴 露 与 疾 病 的 联 系 强 度
某 因 素 与 某 疾 病 如 存 在 联 系, 则 可 以 进 一 步 估 计 其 联 系 的 强 度 联 系 的 强 度 可 用 相 对 危 险 度 (relativerisk 简 称 RR) 来 说 明 相 对 危 险 度 是 暴 露 组 的 发 病 或 死 亡 率 与 非 暴 露 组 的 发 病 或 死 亡 率 之 比 它 说 明 暴 露 组 发 病 或 死 亡 的 概 率 为 非 暴 露 组 的 多 少 倍 病 例 对 照 研 究 一 般 无 暴 露 组 与 非 暴 露 组 的 观 察 人 数, 故 不 能 计 算 发 病 率 或 死 亡 率, 亦 不 能 直 接 计 算 相 对 危 险 度 只 能 计 算 比 值 比 (oddsratio 简 称 OR) 来 估 计 相 对 危 险 度 比 值 (odd) 是 指 某 事 物 发 生 的 概 率 与 不 发 生 的 概 率 之 比 4 相 对 危 险 度 数 值 的 意 义 相 对 危 险 度 数 值 为 1 时, 表 示 暴 露 与 疾 病 危 险 无 关 联,RR>1 说 明 疾 病 的 危 险 度 增 加, 叫 做 正 关 联,RR<1 说 明 疾 病 的 危 险 度 减 少, 叫 做 负 关 联 不 同 数 值 范 围 表 明 不 同 程 度 的 危 险 性 第 三 节 病 例 对 照 研 究 中 的 主 要 偏 倚 及 控 制 方 法 一 主 要 偏 倚 1 选 择 偏 倚 这 是 由 于 选 择 研 究 对 象 的 方 法 有 问 题 或 缺 点, 导 致 人 选 者 与 未 人 选 者 的 某 些 特 征 有 系 统 差 别 而 产 生 的 误 差 由 于 病 例 对 照 研 究 中 常 常 未 能 随 机 抽 样, 故 易 产 生 选 择 偏 倚 特 别 在 医 院 选 择 病 例 与 对 照 时 更 易 产 生 偏 倚 医 院 收 治 病 人 有 不 同 的 选 择, 同 时, 病 人 到 哪 个 医 院 也 有 选 择, 不 同 病 种 也 有 不 同 的 入 院 条 件, 这 使 研 究 的 病 例 或 对 照 不 能 代 表 有 关 人 群 由 于 不 同 的 进 入 率, 使 病 例 组 与 对 照 组 缺 乏 可 比 性 由 于 诊 断 标 准 不 明 确, 或 标 准 不 够 详 细, 使 病 例 组 内 构 成 不 一 致 2 信 息 偏 倚 在 调 查 时 对 两 组 的 暴 露 史 采 取 了 不 同 的 标 准 或 收 集 手 段 可 引 起 信 息 偏 倚 观 察 者 在 调 查 或 测 量 时 收 集 的 资 料 在 两 组 间 准 确 性 不 一 致 或 者 被 调 查 者 提 供 不 准 确 的 信 息 都 会 产 生 信 息 偏 倚, 例 如 吸 烟 者 说 他 不 吸 烟 等 3 混 杂 偏 倚 是 由 于 混 杂 因 子 所 造 成 的 偏 倚 混 杂 因 子 是 指 既 和 研 究 的 疾 病 有 联 系 ( 即 这 个 因 子 必 须 是 一 个 危 险 因 子 ) 又 和 研 究 的 暴 露 有 联 系 的 因 子 年 龄 性 别 和 许 多 疾 病 与 许 多 暴 露 都 有 联 系, 所 以 是 最 常 见 的 混 杂 因 子 二 偏 倚 的 控 制 1 加 强 科 学 设 计, 在 选 择 对 象 时, 尽 可 能 采 取 随 机 抽 样 原 则 ; 进 行 检 查 或 调 查 时 尽 可 能 采 取 盲 法 ; 调 查 的 变 量 尽 可 能 采 取 客 观 性 强 的 指 标 并 注 意 研 究 对 象 的 代 表 性 如 果 在 医 院 选 择 病 例, 则 尽 可 能 多 选 几 所 医 院 进 行 对 无 应 答 的 对 象, 要 设 法 补 救 并 在 分 析 时 对 无 应 答 的 影 响 作 出 特 别 分 析 2 对 混 杂 因 子 的 作 用, 在 研 究 设 计 阶 段 可 采 用 限 制 和 匹 配 的 方 法 进 行 控 制 在 分 析 阶 段 可 采 用 分 层 分 析 方 法, 标 准 化 处 理 或 应 用 多 因 素 分 析 方 法 进 行 处 理 三 病 例 对 照 研 究 的 优 缺 点
病 例 对 照 研 究 有 许 多 的 优 点, 它 较 容 易 进 行, 所 需 调 查 的 样 本 数 比 队 列 研 究 少 得 多, 所 以 特 别 适 用 于 少 见 病 的 研 究, 有 时 也 是 唯 一 可 行 的 研 究 方 法 这 种 方 法 比 较 节 省 人 力 物 力, 收 集 资 料 后 可 较 快 得 到 结 果 病 例 对 照 研 究 在 一 次 调 查 中 可 以 同 时 调 查 多 个 因 素 病 例 对 照 研 究 的 缺 点 是 明 显 的, 调 查 暴 露 史 经 常 是 通 过 回 忆 得 到 的, 其 可 靠 程 度 往 往 不 等, 易 产 生 偏 倚 病 例 常 不 能 代 表 全 部 病 例, 对 照 常 也 不 能 代 表 其 对 象 人 群 因 此 亦 易 产 生 选 择 偏 倚 一 般 不 能 计 算 发 病 率, 也 不 能 证 实 某 因 素 与 某 疾 病 的 因 果 关 系 [ 小 结 ] 1. 病 例 对 照 研 究 (case-control study, case reference study) 是 分 析 流 行 病 学 最 基 本 最 重 要 的 研 究 类 型 之 一 回 顾 性 从 果 查 因 的 研 究 方 法, 是 在 疾 病 发 生 之 后 去 追 溯 假 定 的 病 因 因 素 2. 病 例 对 照 研 究 的 四 大 要 素 : 人 群 对 照 病 例 和 暴 露 ; 明 确 产 生 病 例 的 人 群, 从 中 正 确 地 挑 选 对 照, 并 正 确 地 收 集 暴 露 资 料 是 病 例 对 照 研 究 的 精 髓 3. 对 照 不 必 代 表 所 有 未 患 研 究 疾 病 的 病 人, 同 样 也 不 必 代 表 所 有 总 体 人 群 ; 病 例 不 必 代 表 患 有 该 种 疾 病 的 全 部 病 人, 也 不 可 能 做 到 这 一 点 4. 选 择 病 例 原 则 符 合 病 例 的 定 义, 就 应 当 收 入 病 例 组, 不 受 其 暴 露 状 态 的 影 响, 避 免 产 生 选 择 偏 倚 5. 新 发 病 例 比 现 患 病 例 好 回 忆 暴 露 及 暴 露 与 疾 病 的 时 序 关 系 时 更 明 确 新 发 病 例 与 现 患 病 例 暴 露 分 布 没 有 差 别, 也 可 用 现 患 病 例 研 究 先 天 畸 形 和 某 些 非 致 死 性 慢 性 疾 病, 如 肥 胖 糖 尿 病 等 用 现 患 病 例 死 亡 病 例 省 时 省 钱, 很 快 可 以 提 供 研 究 线 索 6. 正 确 地 选 择 对 照 是 病 例 对 照 研 究 成 败 的 关 键 病 例 的 来 源 决 定 了 对 照 的 来 源 可 比 性 比 代 表 性 更 重 要 7. 资 料 质 量 的 可 比 性 与 病 例 和 对 照 成 员 之 间 的 可 比 性 一 样 重 要 注 意 两 组 收 集 资 料 时 资 料 质 量 的 可 比 性, 以 保 证 研 究 的 真 实 性 8. 基 本 分 析 方 法 是 比 较 两 组 暴 露 比 例, 计 算 暴 露 优 势 比, 估 计 患 病 的 优 势 比, 在 发 病 率 低 的 情 况 下 估 计 相 对 危 险 度 9. 对 照 所 患 疾 病 不 应 与 研 究 的 暴 露 因 素 有 关 对 照 疾 病 的 发 病 率 在 暴 露 的 各 类 别 或 各 水 平 上 都 一 样 病 例 是 新 诊 断 的 病 例, 对 照 不 应 是 慢 性 病 患 者 [ 思 考 题 ] 1. 病 例 对 照 研 究 的 定 义 2. 病 例 对 照 研 究 的 特 点 3. 配 比 (matching) 和 配 比 过 度 (over-matching) 的 意 义 4. 病 例 对 照 研 究 估 计 样 本 量 的 原 则 5. 病 例 对 照 研 究 样 本 量 的 计 算 公 式 6. 比 值 比 (OR) 的 定 义 及 计 算 方 法
7. 比 值 比 (OR) 数 值 的 意 义 8. 成 组 和 1:1 配 对 病 例 对 照 研 究 资 料 比 值 比 (OR) 的 计 算 9. 常 见 的 选 择 偏 倚 10. 选 择 性 偏 倚 的 控 制 方 法 11. 常 见 的 信 息 偏 倚 12. 信 息 偏 倚 的 控 制 方 法 13. 混 杂 偏 倚 的 概 念 及 控 制 方 法 14. 病 例 对 照 研 究 的 优 点 和 缺 点 [ 专 业 英 语 术 语 ] 1.case-control study - 病 例 对 照 研 究 2. frequency matching - 频 数 匹 配 3.individual matching - 个 体 匹 配 4.over- matching - 匹 配 过 度 5.odds ratio,or - 比 值 比