保 單 條 款 的 詮 釋 個 案 1 投 訴 爭 議 點 : 意 外 受 傷 保 險 類 別 : 個 人 意 外 保 險 投 訴 人 是 自 僱 室 內 裝 修 師 傅, 在 裝 修 單 位 鑿 牆 時 不 慎 弄 傷 左 眼, 三 星 期 後 因 視 網 膜 脫 落 及 人 工 晶 體 脫 位 入 院 投 訴 人 指 事 故 後 他 的 左 眼 通 紅 及 痛 楚, 其 後 視 力 逐 漸 模 糊, 並 表 示 曾 大 力 搓 揉 眼 睛 保 險 公 司 指 投 訴 人 四 年 前 左 眼 植 入 了 人 工 晶 體, 由 於 大 力 搓 揉 眼 睛 會 導 致 人 工 晶 體 脫 位, 實 屬 預 期 及 可 以 預 見 的 結 果, 故 保 險 公 司 認 為 有 關 受 傷 並 不 屬 意 外, 遂 拒 絕 投 訴 人 的 意 外 索 償 保 單 條 款 訂 明 : 意 外 受 傷 指 直 接 及 純 粹 因 意 外 而 非 其 他 原 因 導 致 身 體 受 傷, 並 有 明 顯 的 瘀 傷 或 傷 口 雖 然 主 診 醫 生 最 初 指 投 訴 人 的 左 眼 受 傷 是 因 大 力 搓 揉 導 致, 惟 投 訴 委 員 會 得 悉 主 診 醫 生 其 後 確 定 其 視 網 膜 脫 落 及 人 工 晶 體 脫 位, 是 因 為 小 石 碎 片 擊 中 左 眼 所 致 由 於 主 診 醫 生 確 定 這 是 一 宗 意 外 事 故, 因 此 投 訴 委 員 會 較 為 相 信 投 訴 人 的 左 眼 是 因 為 意 外 而 受 傷, 並 直 接 及 純 粹 由 外 在 因 素 造 成 投 訴 委 員 會 裁 定 投 訴 人 得 直, 保 險 公 司 需 根 據 其 個 人 意 外 保 單, 賠 償 暫 時 性 傷 殘 保 障 及 醫 療 費 用, 涉 及 金 額 35,300 港 元 個 人 意 外 保 單 保 障 受 保 人 因 意 外 事 故 導 致 的 身 體 受 傷 在 審 核 這 類 糾 紛 時, 投 訴 委 員 會 的 焦 點 在 於 確 定 受 保 人 是 否 直 接 和 純 粹 由 某 宗 獨 立 的 意 外 事 故, 造 成 真 正 的 傷 患, 而 當 中 並 不 涉 及 任 何 其 他 因 素 如 果 實 證 旁 證 俱 在, 毋 庸 置 疑 地 證 實 受 保 人 是 由 某 宗 獨 立 意 外 事 故 造 成 傷 患, 不 涉 及 其 他 因 素, 投 訴 委 員 會 傾 向 裁 定 他 得 直 1
個 案 2 投 訴 爭 議 點 : 意 外 受 傷 保 險 類 別 : 個 人 意 外 保 險 投 訴 人 在 運 輸 公 司 當 速 遞 員, 他 拉 動 拖 板 車 時 扭 傷 了 右 肩, 並 因 右 肩 疼 痛 及 活 動 幅 度 減 少 而 多 次 向 私 家 醫 生 求 診, 並 獲 轉 介 至 骨 科 專 科 醫 生 接 受 進 一 步 治 療 兩 個 月 後, 投 訴 人 入 院 接 受 右 肩 手 術, 診 斷 結 果 是 上 盂 唇 前 後 病 變 及 右 肩 神 經 節 鑑 於 現 有 資 料 未 能 證 實 投 訴 人 的 右 肩 受 傷 是 直 接 及 純 粹 因 報 稱 的 意 外 獨 立 導 致, 保 險 公 司 因 此 拒 絕 向 投 訴 人 就 意 外 醫 療 和 手 術 費 用, 以 及 暫 時 性 傷 殘 作 出 賠 償 根 據 保 單 條 款, 意 外 受 傷 是 指 直 接 及 純 粹 因 意 外 而 非 其 他 原 因 導 致 的 身 體 受 傷 並 有 明 顯 的 瘀 傷 或 傷 口 投 訴 委 員 會 從 醫 療 報 告 得 悉, 投 訴 人 因 右 肩 扭 傷 求 診 時, 向 主 訴 醫 生 披 露 他 不 時 有 頸 椎 和 右 肩 胛 痛, 並 持 續 多 月 由 於 投 訴 人 在 聲 稱 的 意 外 發 生 前 已 斷 斷 續 續 出 現 頸 椎 和 右 肩 胛 疼 痛, 投 訴 委 員 會 因 此 質 疑 他 的 右 肩 情 況 是 否 直 接 及 純 粹 因 有 關 意 外 導 致, 反 而 認 為 他 的 情 況 較 大 可 能 屬 慢 性 疾 病, 並 可 能 與 其 職 務 有 關 投 訴 委 員 會 裁 定 投 訴 人 的 情 況 不 符 合 保 單 內 意 外 受 傷 的 定 義, 故 贊 同 保 險 公 司 拒 絕 意 外 賠 償 的 決 定, 涉 及 金 額 約 39,000 港 元 在 處 理 涉 及 意 外 受 傷 的 個 案 時, 投 訴 委 員 會 特 別 留 意 有 關 受 傷 或 傷 殘 是 否 純 粹 及 直 接 因 意 外 事 故 造 成, 假 如 有 證 據 顯 示 有 其 他 因 素 促 成 有 關 受 傷 或 傷 殘, 投 訴 委 員 會 傾 向 支 持 保 險 公 司 拒 絕 意 外 賠 償 的 決 定 2
個 案 3 投 訴 爭 議 點 : 意 外 的 定 義 保 險 類 別 : 個 人 意 外 保 險 投 訴 人 在 馬 來 西 亞 沙 巴 水 肺 潛 水 時 弄 傷 左 耳 膜, 回 港 後 向 耳 鼻 喉 專 科 醫 生 求 診, 被 確 診 因 氣 壓 創 傷 意 外 導 致 左 耳 膜 穿 孔 投 訴 人 其 後 就 其 個 人 意 外 保 單 向 保 險 公 司 索 取 意 外 醫 療 費 用 保 險 公 司 認 為 水 肺 潛 水 引 致 氣 壓 創 傷 並 非 不 可 預 見, 故 拒 絕 投 訴 人 的 意 外 索 償 申 請, 原 因 是 有 關 受 傷 並 非 直 接 及 純 粹 由 意 外 事 故 造 成 有 關 保 單 將 意 外 界 定 為 於 保 單 生 效 期 間 發 生 的 不 能 預 料 及 非 自 願 事 故, 而 受 傷 則 為 身 體 純 因 意 外 而 直 接 導 致 不 正 常 狀 況, 不 涉 及 其 他 原 因 如 疾 病 導 致 投 訴 委 員 會 仔 細 參 閱 保 單 條 款 及 現 有 的 醫 療 資 料 後, 認 為 投 訴 人 是 真 的 因 為 意 外 而 導 致 左 耳 膜 穿 孔, 由 於 並 無 醫 療 文 件 顯 示 投 訴 人 的 左 耳 曾 受 感 染 或 存 有 其 他 問 題, 投 訴 委 員 會 認 為 有 關 受 傷 屬 不 能 預 料 及 非 自 願 的 事 故, 符 合 保 單 內 意 外 的 定 義 投 訴 委 員 會 裁 定 投 訴 人 得 直, 可 獲 意 外 醫 療 費 用 賠 償, 金 額 約 2,000 港 元 很 多 個 人 意 外 保 單 將 意 外 界 定 為 不 能 預 見 及 無 法 預 期 的 事 件, 為 了 判 斷 某 宗 傷 患 是 否 因 意 外 事 故 所 致, 投 訴 委 員 會 會 考 慮 外 在 因 素, 以 確 定 是 否 有 足 夠 證 據 證 明 受 保 人 確 曾 發 生 意 外, 並 直 接 引 致 報 稱 的 受 傷 3
個 案 4 投 訴 爭 議 點 : 暫 時 性 完 全 傷 殘 的 定 義 保 險 類 別 : 個 人 意 外 保 險 受 保 人 是 健 身 教 練, 上 班 時 不 慎 從 樓 梯 跌 下 挫 傷 背 部, 因 持 續 背 痛 曾 向 多 名 私 家 醫 生 求 診 於 公 立 醫 院 定 期 跟 進 病 況, 並 接 受 物 理 治 療 及 職 業 治 療 她 於 受 傷 九 個 月 後 開 始 出 現 精 神 病 症 狀, 並 獲 發 近 三 年 病 假 雖 然 保 單 內 的 暫 時 性 完 全 傷 殘 保 障 的 最 長 賠 償 時 限 為 104 週, 惟 保 險 公 司 僅 向 受 保 人 賠 償 52 週 暫 時 性 完 全 傷 殘 保 障, 理 由 是 醫 療 報 告 顯 示 受 保 人 的 病 況 源 於 她 把 焦 點 放 在 痛 楚 上, 並 有 誇 大 的 成 分 受 保 人 稱 於 受 傷 兩 年 後 進 行 的 工 作 能 力 評 估 證 實 她 的 工 作 能 力 受 限, 不 能 勝 任 健 身 教 練 的 工 作, 因 此 理 應 獲 得 最 高 104 週 的 暫 時 性 完 全 傷 殘 保 障 賠 償 另 一 方 面, 保 險 公 司 的 體 檢 醫 生 發 現 受 保 人 於 檢 查 時 表 現 反 覆, 也 無 法 證 實 其 聲 稱 症 狀 的 嚴 重 程 度 ; 磁 力 共 振 影 像 顯 示 受 保 人 的 背 部 受 傷 並 應 該 不 太 嚴 重, 而 所 有 檢 查 也 沒 有 顯 示 神 經 功 能 缺 損 的 跡 象 體 檢 醫 生 認 為 大 部 分 患 有 此 類 軟 組 織 損 傷 的 病 人, 獲 發 六 個 月 的 病 假 已 足 夠 有 餘, 因 此 受 保 人 所 獲 發 的 總 病 假 實 屬 過 長 投 訴 委 員 會 從 主 診 醫 生 的 醫 療 報 告 得 悉, 受 保 人 不 能 履 行 輕 度 體 力 要 求 的 工 作, 甚 至 文 職 職 務 至 少 18 個 月, 而 理 賠 師 的 調 查 報 告 則 建 議 向 受 保 人 作 8 至 18 個 月 的 賠 償 由 於 現 有 醫 療 資 料 證 明 受 保 人 在 受 傷 18 個 月 後 仍 然 未 能 返 回 原 來 的 工 作 崗 位, 投 訴 委 員 會 因 此 認 為 保 險 公 司 應 該 把 暫 時 性 完 全 傷 殘 保 障 的 賠 償 期 由 12 個 月 增 至 最 少 18 個 月 投 訴 委 員 會 裁 定 保 險 公 司 應 向 受 保 人 額 外 賠 償 六 個 月 的 暫 時 性 完 全 傷 殘 保 障, 涉 及 金 額 接 近 68,000 港 元 大 部 分 個 人 意 外 保 單 界 定 暫 時 性 完 全 傷 殘 保 障 為 從 意 外 發 生 當 天 起, 受 保 人 因 完 全 及 持 續 傷 殘 無 法 執 行 其 工 作 範 圍 內 的 任 何 職 務 在 判 斷 受 保 人 可 獲 多 少 天 暫 時 性 完 全 傷 殘 保 障 時, 投 訴 委 員 會 很 多 時 會 收 到 受 保 人 及 保 險 公 司 提 交 的 醫 療 資 料, 內 容 互 相 矛 盾, 由 於 主 診 醫 生 一 般 較 清 楚 受 保 人 的 身 體 狀 況, 故 投 訴 委 員 會 會 較 倚 重 他 們 的 意 見 4
個 案 5 投 訴 爭 議 點 : 完 全 及 永 久 傷 殘 的 定 義 保 險 類 別 : 個 人 意 外 保 險 一 名 實 驗 室 技 術 員 工 作 時 拿 取 濕 水 泥 樣 板, 不 慎 扭 傷 手 肘, 並 併 發 右 肩 及 頸 部 疼 痛, 最 終 診 斷 結 果 為 雙 手 肘 肌 腱 炎 及 右 肩 頸 繼 發 炎 症, 主 診 醫 生 認 為 有 關 情 況 可 能 是 因 急 性 扭 傷 或 重 複 性 輕 微 創 傷 所 致, 並 局 部 影 響 受 保 人 的 日 常 生 活 及 工 作 能 力, 受 保 人 因 而 獲 發 超 過 三 年 的 病 假 保 險 公 司 先 後 向 受 保 人 賠 償 364 天 暫 時 性 完 全 傷 殘 保 障 及 24 個 月 完 全 及 永 久 傷 殘 保 障, 並 豁 免 收 取 37 個 月 的 保 費 由 於 沒 有 證 據 顯 示 受 保 人 在 受 傷 三 年 後 仍 然 不 能 從 事 任 何 符 合 其 教 育 程 度 所 受 訓 練 或 經 驗 而 可 賺 取 報 酬 的 職 業, 保 險 公 司 遂 拒 絕 再 向 他 發 放 完 全 及 永 久 傷 殘 保 障 及 豁 免 保 費 保 障 投 訴 委 員 會 從 最 新 的 醫 療 報 告 得 悉, 當 受 保 人 於 受 傷 三 年 後 到 門 診 覆 診 時, 雙 手 肘 已 可 全 面 活 動, 僅 於 內 側 髁 位 置 有 輕 微 觸 痛, 投 訴 委 員 會 因 此 認 為 受 保 人 當 時 的 情 況 已 能 夠 從 事 符 合 他 能 力 而 合 適 的 工 作 有 鑑 於 保 險 公 司 已 向 受 保 人 支 付 三 年 的 傷 殘 賠 償, 投 訴 委 員 會 認 為 有 關 賠 償 足 以 補 償 受 保 人 在 是 次 意 外 事 故 中 蒙 受 的 損 失, 故 支 持 保 險 公 司 拒 絕 再 作 賠 償 的 決 定, 涉 及 金 額 約 5,000 港 元 某 些 個 人 意 外 保 單 界 定 完 全 及 永 久 傷 殘 為 完 全 及 持 續 傷 殘, 令 受 保 人 不 能 從 任 何 商 業 活 動 職 業 或 受 僱 中 獲 得 報 酬 或 利 潤 換 言 之, 若 受 保 人 只 是 不 能 繼 續 履 行 其 受 傷 前 的 職 業, 便 不 符 合 完 全 及 永 久 傷 殘 的 定 義, 受 保 人 必 須 證 實 他 不 能 再 從 事 任 何 可 賺 取 報 酬 的 工 作, 方 符 合 資 格 索 取 完 全 及 永 久 傷 殘 保 障 5
個 案 6 投 訴 爭 議 點 : 每 套 的 定 義 保 險 類 別 : 旅 遊 保 險 於 吉 隆 坡 旅 遊 期 間, 投 訴 人 的 照 相 機 被 電 單 車 司 機 搶 去, 他 隨 即 向 當 地 警 局 報 案, 損 失 了 一 部 由 相 機 機 身 鏡 頭 記 憶 卡 及 鏡 頭 濾 鏡 組 成 的 數 碼 單 鏡 反 光 機 保 險 公 司 就 記 憶 卡 及 鏡 頭 濾 鏡 的 遺 失, 以 兩 項 單 件 商 品 分 開 賠 償, 但 卻 把 相 機 機 身 及 鏡 頭 當 作 一 套 商 品, 並 以 每 套 最 高 限 額 3,000 港 元 作 出 賠 償 ; 保 險 公 司 認 為 如 果 相 機 機 身 與 鏡 頭 不 一 起 使 用, 便 無 法 提 供 拍 攝 功 能 投 訴 人 反 對 保 險 公 司 提 出 的 賠 償 方 案, 並 指 稱 相 機 機 身 與 鏡 頭 可 互 換, 亦 非 相 互 依 存, 實 屬 兩 件 不 同 的 商 品, 故 認 為 保 險 公 司 應 該 將 兩 者 分 開 處 理, 並 對 每 件 商 品 均 作 出 最 高 限 額 3,000 港 元 的 賠 償 投 訴 委 員 會 明 白 大 部 分 連 鎖 零 售 店 均 有 該 數 碼 單 鏡 反 光 相 機 型 號 的 機 身 及 鏡 頭 出 售, 並 設 有 不 同 的 組 合 可 供 選 擇, 顧 客 可 以 優 惠 價 選 購 機 身 連 鏡 頭 的 特 別 套 裝, 或 是 分 開 購 買 機 身 和 鏡 頭 由 於 投 訴 人 未 能 提 供 任 何 證 據 證 明 相 機 機 身 及 鏡 頭 是 分 開 而 非 套 裝 式 購 買, 投 訴 委 員 會 因 此 傾 向 接 納 保 險 公 司 把 相 機 機 身 及 鏡 頭 視 作 一 套 商 品 或 同 一 項 目 投 訴 委 員 會 議 決 保 險 公 司 把 相 機 機 身 及 鏡 頭 視 作 單 一 項 目, 並 以 每 套 物 品 3,000 港 元 的 限 額 作 出 賠 償 的 決 定 合 理 投 保 人 與 保 險 公 司 因 對 保 單 條 款 有 不 同 的 詮 釋 而 引 起 糾 紛 十 分 普 遍, 在 這 宗 個 案 中, 投 訴 委 員 會 相 信 假 如 該 旅 遊 保 單 清 楚 訂 明 每 套 限 額 如 何 應 用 於 攝 影 器 材, 則 是 次 糾 紛 是 可 以 避 免 的, 故 此 投 訴 委 員 會 建 議 保 險 公 司 檢 閱 及 改 善 相 關 保 單 條 款 6
不 保 事 項 個 案 7 投 訴 爭 議 點 : 高 血 壓 與 冠 狀 動 脈 心 臟 病 保 險 類 別 : 住 院 保 險 投 訴 個 案 投 訴 人 在 購 買 住 院 保 單 九 個 月 後, 因 社 區 感 染 肺 炎 及 暈 厥 入 住 公 立 醫 院 三 天, 其 後 轉 往 私 家 醫 院 作 進 一 步 治 療, 入 院 時 有 發 燒 低 血 壓 咳 嗽 痰 多 及 胸 痛 的 症 狀, 電 腦 斷 層 掃 描 冠 狀 動 脈 造 影 顯 示 血 管 狹 窄 她 在 私 家 醫 院 留 院 10 天, 並 進 行 了 經 皮 冠 狀 動 脈 支 架 植 入 術 ( 俗 稱 通 波 仔 ), 最 終 的 診 斷 結 果 為 肺 炎 及 冠 狀 動 脈 心 臟 病 投 訴 人 的 保 單 附 有 特 別 條 款, 豁 免 保 障 與 高 血 壓 及 其 併 發 症 的 治 療 費 用 由 於 保 險 公 司 認 為 冠 狀 動 脈 心 臟 病 乃 高 血 壓 的 併 發 疾 病 之 一, 故 保 險 公 司 僅 賠 償 投 訴 人 治 療 肺 炎 的 相 關 醫 療 費 用, 卻 拒 絕 賠 償 與 冠 狀 動 脈 心 臟 病 治 療 有 關 的 大 部 分 費 用 投 訴 委 員 會 從 醫 療 報 告 得 悉, 主 診 醫 生 以 投 訴 人 患 上 社 區 型 肺 炎, 併 發 販 血 性 休 克 及 彌 散 性 血 管 內 凝 血 作 出 治 療, 潛 在 原 因 乃 細 菌 感 染 及 動 脈 硬 化, 現 時 沒 有 證 據 顯 示 她 過 去 曾 有 冠 狀 動 脈 心 臟 病 症 狀 如 : 心 絞 痛 呼 吸 急 速 浮 腫 及 暈 厥 經 考 慮 她 的 年 齡 高 血 脂 症 病 歷 及 因 敗 血 性 休 克 引 致 的 突 發 壓 力, 投 訴 人 的 冠 狀 動 脈 心 臟 病 很 可 能 因 多 種 因 素 導 致 投 訴 委 員 會 從 投 訴 人 的 家 庭 醫 生 知 悉, 不 論 是 休 息 或 是 體 力 勞 動 時, 投 訴 人 也 沒 有 胸 痛 或 其 他 缺 血 性 心 臟 病 的 症 狀, 而 她 的 血 壓 亦 一 直 受 到 妥 善 控 制 冠 狀 動 脈 心 臟 病 牽 涉 到 很 多 關 聯 的 風 險 因 素, 高 血 壓 只 是 其 中 之 一, 在 沒 有 任 何 具 體 證 據 證 明 投 訴 人 的 冠 狀 動 脈 心 臟 病 是 由 高 血 壓 或 其 併 發 症 引 起, 投 訴 委 員 會 並 不 相 信 兩 者 之 間 存 有 因 果 關 係, 故 認 為 附 加 於 投 訴 人 住 院 保 單 內 的 特 別 條 款 並 不 適 用 於 這 宗 個 案 投 訴 委 員 會 裁 定 投 訴 人 得 直, 保 險 公 司 須 向 她 賠 償 餘 下 的 醫 療 費 用, 涉 及 金 額 約 260,000 港 元 保 險 公 司 往 往 會 在 醫 療 保 單 加 入 額 外 條 款, 豁 免 保 障 受 保 人 投 保 前 已 存 在 的 某 些 病 患, 藉 以 避 免 再 次 發 病 或 出 現 後 遺 症 的 風 險 在 處 理 這 類 糾 紛 時, 投 訴 委 員 會 倚 重 是 否 有 實 質 證 據 確 定 當 前 疾 病 與 豁 免 條 款 內 訂 明 的 疾 病 的 關 係 7
個 案 8 投 訴 爭 議 點 : 投 保 前 已 存 在 狀 況 ( 保 生 效 日 前 已 存 在 之 症 狀 ) 保 險 類 別 : 住 院 保 險 投 訴 人 投 購 住 院 保 險 八 個 月 後, 入 院 切 除 脂 肪 瘤, 超 聲 波 顯 示 其 右 背 有 一 個 13.6 厘 米 x 7.9 厘 米 x2.4 厘 米 大 的 硬 塊, 病 理 報 告 確 定 其 整 體 表 徵 屬 脂 肪 瘤 保 險 公 司 從 主 診 醫 生 最 初 填 寫 的 索 償 報 告 得 悉, 投 訴 人 在 首 次 求 診 時 表 示 右 背 腫 脹 已 一 年, 入 院 紀 錄 指 出 投 訴 人 背 部 的 硬 塊 已 存 在 多 年, 但 沒 有 痛 楚 及 液 體 流 出 由 於 投 訴 人 於 保 單 生 效 日 前 已 有 背 部 腫 脹 的 問 題, 保 險 公 司 遂 以 其 背 部 脂 肪 瘤 屬 投 保 前 已 存 在 的 狀 況 為 理 由, 拒 絕 其 住 院 索 償 投 訴 人 隨 後 向 保 險 公 司 遞 交 由 其 主 診 醫 生 修 訂 的 索 償 報 告, 指 稱 其 背 部 腫 脹 只 持 續 一 個 月, 而 非 一 年, 主 診 醫 生 澄 清 有 關 錯 誤 乃 因 其 診 所 護 士 打 錯 字 所 致, 而 醫 院 的 入 院 紀 錄 則 抄 錄 自 其 診 所 的 病 人 紀 錄 然 而, 保 險 公 司 審 閱 了 修 訂 的 索 償 報 告 後, 仍 然 維 持 拒 絕 賠 償 的 決 定 保 單 內 的 不 保 事 項 條 款 訂 明 : 保 險 公 司 將 不 會 對 下 列 開 支 作 出 任 何 賠 償 : 投 保 前 已 存 在 之 狀 況 ; 而 已 存 在 狀 況 則 指 任 何 於 下 列 日 期 之 前 出 現 ( 以 較 後 者 為 準 ) 的 疾 病 或 受 傷 :a) 保 單 簽 發 日 或 保 單 生 效 日 ( 以 較 後 者 為 準 ) 投 訴 委 員 會 從 入 院 紀 錄 知 悉, 院 方 的 資 料 是 由 投 訴 人 入 院 時 直 接 提 供 的, 因 此 投 訴 委 員 會 傾 向 相 信 投 訴 人 的 背 部 腫 脹 於 入 院 前 一 年 已 存 在, 經 再 三 考 慮 有 關 脂 肪 瘤 的 大 小, 以 及 脂 肪 瘤 生 長 緩 慢 和 通 常 沒 有 症 狀 的 特 性, 投 訴 委 員 會 並 不 相 信 有 關 脂 肪 瘤 能 於 短 短 一 個 月 內 形 成 及 生 長 至 相 關 尺 寸 經 衡 量 種 種 可 能 性 後, 投 訴 委 員 會 認 為 有 關 脂 肪 瘤 較 大 可 能 於 保 單 簽 發 日 前 已 存 在, 故 支 持 保 險 公 司 拒 絕 住 院 賠 償 的 決 定, 涉 及 金 額 36,000 港 元 投 保 前 已 存 在 疾 病 條 款 常 見 於 醫 療 及 住 院 保 單, 旨 在 豁 免 保 障 受 保 人 於 保 單 生 效 之 前 已 經 出 現 存 在 或 呈 現 症 狀 或 病 徵 的 傷 患 或 疾 病 在 處 理 這 類 個 案 時, 投 訴 委 員 會 非 常 重 視 是 否 有 足 夠 證 據 顯 示 在 保 單 生 效 日 之 前, 相 關 傷 患 或 疾 病 已 經 出 現, 或 者 已 經 呈 現 該 病 患 的 症 狀 或 病 徵 8
個 案 9 投 訴 爭 議 點 : 試 驗 性 治 療 保 險 類 別 : 住 院 保 險 投 訴 人 被 確 診 患 上 圓 錐 形 角 膜, 其 後 三 個 月 內 兩 度 入 住 私 家 醫 院, 分 別 進 行 左 眼 及 右 眼 角 膜 膠 原 交 聯 手 術 保 險 公 司 知 道 香 港 並 沒 有 就 角 膜 膠 原 交 聯 手 術 進 行 相 關 研 究, 而 有 關 手 術 亦 未 獲 保 險 公 司 批 准, 故 拒 絕 有 關 住 院 賠 償, 理 由 是 角 膜 膠 原 交 聯 手 術 仍 在 研 究 及 試 驗 階 段, 屬 保 單 的 不 保 事 項 投 訴 人 不 同 意 保 險 公 司 的 說 法, 他 的 主 診 醫 生 確 定 角 膜 膠 原 交 聯 手 術 早 於 15 年 前 在 瑞 士 發 明, 現 時 已 於 全 球 廣 泛 應 用, 是 治 療 圓 錐 形 角 膜 的 常 見 手 術 有 關 的 住 院 保 單 的 不 保 事 項 條 款 訂 明 : 保 險 公 司 不 會 賠 償 任 何 直 接 或 間 接 關 於 / 因 未 經 保 險 公 司 批 准 之 實 驗 性 及 / 或 最 新 醫 療 科 技 / 治 療 投 訴 委 員 會 明 白 角 膜 膠 原 交 聯 手 術 現 時 仍 在 臨 床 試 驗 中, 且 未 獲 美 國 食 品 及 藥 物 管 理 局 批 核, 雖 然 有 關 技 術 獲 世 界 各 地 的 醫 生 使 用, 但 它 是 否 能 長 期 及 有 效 地 治 療 圓 錐 形 角 膜 則 仍 待 查 證 中 投 訴 委 員 會 經 考 慮 美 國 食 品 及 藥 物 管 理 局 對 角 膜 膠 原 交 聯 手 術 的 立 場 後, 同 意 角 膜 膠 原 交 聯 手 術 屬 未 經 保 險 公 司 批 准 之 實 驗 性 或 新 的 醫 療 科 技 / 治 療 投 訴 委 員 會 支 持 保 險 公 司 根 據 相 關 不 保 事 項 條 款, 拒 絕 向 投 訴 人 支 付 住 院 索 償 的 決 定, 涉 及 金 額 約 64,000 港 元 差 不 多 所 有 醫 療 / 住 院 保 單 均 載 有 不 保 事 項 條 款, 目 的 是 以 設 定 的 保 費, 限 制 保 單 的 保 障 範 圍 於 擬 承 保 的 風 險 之 內, 部 分 常 見 的 不 保 事 項 例 子 包 括 : 整 容 手 術 非 緊 急 性 手 術 實 驗 性 治 療 與 懷 孕 及 生 育 有 關 的 治 療 戒 毒 及 戒 酒 治 療 健 康 補 品 或 體 重 控 制 等 等 投 訴 委 員 會 提 醒 所 有 保 單 持 有 人 在 投 保 前 詳 細 閱 讀 保 單 條 款 細 則 及 不 保 事 項 9
個 案 10 投 訴 爭 議 點 : 老 年 白 內 障 保 險 類 別 : 住 院 保 險 投 訴 人 被 診 斷 患 上 右 眼 白 內 障, 於 一 眼 科 手 術 中 心 接 受 右 眼 白 內 障 超 聲 乳 化 人 工 晶 體 植 入 術, 並 就 其 醫 療 保 單 向 保 險 公 司 索 取 日 間 手 術 的 費 用 鑑 於 保 單 不 予 承 保 老 年 疾 病 包 括 老 年 白 內 障, 保 險 公 司 因 此 拒 絕 賠 償 投 訴 人 認 為 不 承 保 老 年 狀 況 的 條 款 既 不 合 理, 也 不 合 邏 輯, 因 為 他 因 年 紀 大 已 付 出 較 高 的 保 費, 而 保 險 公 司 的 產 品 小 册 子 或 網 頁 均 沒 有 列 明 相 關 的 不 保 事 項 條 款 有 關 醫 療 保 單 的 不 保 事 項 條 款 訂 明 : 保 險 公 司 不 會 承 擔 治 療 老 年 病 包 括 但 不 限 於 老 年 性 白 內 障 的 賠 償 責 任 投 訴 委 員 會 從 投 訴 人 的 主 診 醫 生 得 知, 投 訴 人 的 右 眼 白 內 障 屬 老 年 性 白 內 障, 而 相 關 的 手 術 治 療 乃 針 對 其 年 老 狀 況, 因 此 贊 同 保 險 公 司 有 權 嚴 格 根 據 保 單 條 款 不 予 賠 償 由 於 保 單 明 確 豁 免 老 年 白 內 障, 投 訴 委 員 會 裁 定 保 險 公 司 拒 絕 賠 償 的 決 定 合 理, 涉 及 金 額 39,000 港 元 產 品 小 册 子 及 保 險 公 司 網 上 的 資 料 一 般 僅 概 括 保 單 的 基 本 保 障 及 計 劃 特 點, 並 不 構 成 保 單 合 約 的 任 何 部 分, 因 此 投 保 人 必 須 參 閱 保 單 合 約 內 的 條 款 及 細 則, 以 全 面 了 解 保 單 的 保 障 範 圍 10
個 案 11 投 訴 爭 議 點 : 無 人 看 管 的 車 輛 保 險 類 別 : 旅 遊 保 險 投 訴 人 往 法 國 出 差, 第 二 天 晚 上 與 同 事 們 外 出 晚 飯, 把 個 人 物 品 留 在 停 泊 於 巴 黎 街 頭 的 出 租 車 輛 內, 約 半 個 小 時 後, 他 們 發 覺 車 內 的 個 人 物 品 被 偷 去, 遺 失 了 一 部 數 碼 單 鏡 反 光 機 兩 支 額 外 鏡 頭 一 些 個 人 物 品 及 100 歐 羅 的 現 金 由 於 個 人 物 品 及 現 金 是 在 無 人 看 管 的 車 輛 內 遺 失, 保 險 公 司 因 此 以 事 件 屬 保 單 的 不 保 事 項 拒 絕 賠 償 投 訴 人 其 後 辯 說 該 租 用 車 輛 並 非 無 人 看 管, 他 的 僱 主 聘 請 了 司 機 負 責 接 送 他 及 看 守 車 內 的 財 物 但 鑑 於 沒 有 具 體 證 據 顯 示 車 輛 在 失 竊 時 有 司 機 留 守, 保 險 公 司 維 持 原 來 拒 賠 的 決 定 下 列 不 保 事 項 條 款 適 用 於 旅 遊 保 單 內 的 個 人 行 李 保 障 及 個 人 金 錢 保 障 部 分 : - 投 保 人 的 個 人 物 品 或 行 李 於 無 人 看 管 之 車 輛 或 運 輸 工 具 內 或 任 何 公 眾 地 方 遺 失 或 損 毀, 或 有 關 遺 失 或 損 毀 是 因 投 保 人 沒 有 採 取 謹 慎 及 合 理 措 施 以 保 護 個 人 財 物 所 致 ; 及 - 因 無 人 看 管 或 疏 忽 導 致 或 由 他 人 托 管 引 致 的 損 失 投 訴 委 員 會 得 悉 投 訴 人 及 其 同 事 們 於 事 發 後 向 巴 黎 警 方 報 案, 根 據 警 方 的 陳 述, 當 投 訴 人 與 其 同 事 們 晚 飯 後 返 回 車 輛 時, 車 門 是 打 開 的, 而 放 於 車 內 的 個 人 物 品 全 部 不 翼 而 飛, 而 那 個 應 該 是 唯 一 看 守 車 內 物 品 的 司 機, 有 關 口 供 對 他 卻 隻 字 不 提 雖 然 投 訴 人 聲 稱 有 司 機 負 責 看 管 放 於 車 內 的 財 物, 但 有 關 失 竊 卻 是 由 他 發 現, 而 非 該 名 司 機, 由 於 現 有 證 據 確 定 投 訴 人 的 個 人 物 品 包 括 現 金 是 於 無 人 看 管 的 車 輛 內 遺 失, 投 訴 委 員 會 因 此 同 意 保 險 公 司 可 按 上 述 不 保 事 項 條 款 的 規 定, 不 予 向 投 訴 人 作 出 賠 償 投 訴 委 員 會 支 持 保 險 公 司 拒 絕 就 旅 遊 保 單 作 出 賠 償 的 決 定, 涉 及 金 額 21,000 港 元 大 部 分 旅 遊 保 單 載 有 不 保 事 項 條 款, 豁 免 保 險 公 司 對 在 無 人 看 管 的 車 輛 內 或 公 眾 地 方 遺 失 財 物 的 賠 償 責 任, 有 關 條 款 的 用 意 是 確 保 投 保 人 採 取 合 理 措 施 保 護 其 個 人 物 品 的 安 全 11
沒 有 披 露 事 實 個 案 12 投 訴 爭 議 點 : 預 期 投 保 人 披 露 有 關 資 料 是 否 合 理 保 險 類 別 : 旅 遊 保 險 一 名 68 歲 老 伯 在 澳 洲 旅 遊 期 間, 某 天 早 上 意 外 地 把 頭 撞 往 酒 店 牆 壁, 當 晚 突 然 失 去 平 衡 跌 倒 地 上 他 隨 即 在 當 地 求 診, 並 入 院 檢 查, 診 斷 結 果 為 右 側 硬 腦 膜 下 血 腫, 其 後 進 行 了 開 顱 手 術 保 險 公 司 後 來 發 現 受 保 人 患 有 高 血 脂 症 及 糖 尿 病, 並 已 長 時 間 定 期 服 用 藥 物, 可 是, 他 並 沒 有 把 有 關 資 料 申 報 在 旅 遊 保 單 的 投 保 申 請 書 上 ; 保 險 公 司 更 認 為 他 於 投 保 申 請 書 上 作 出 沒 有 隱 瞞 任 何 可 能 影 響 保 險 公 司 決 定 是 否 接 納 此 投 保 申 請 的 資 料 的 聲 明 已 構 成 失 實 陳 述, 故 以 受 保 人 沒 有 披 露 重 要 事 實 及 誤 導 為 理 由, 不 予 賠 償 他 於 海 外 接 受 治 療 的 醫 療 費 用 保 險 公 司 最 後 向 受 保 人 提 出 在 不 損 害 任 何 權 益 的 情 況 下, 作 出 50% 賠 償 的 建 議, 惟 受 保 人 拒 絕 有 關 建 議, 並 指 他 投 購 旅 遊 保 險 時, 沒 有 人 要 求 他 披 露 病 歷 投 訴 委 員 會 注 意 到 有 關 旅 遊 保 單 有 條 文 豁 免 保 障 直 接 或 間 接 因 投 保 人 於 旅 程 前 已 存 在 的 身 體 或 健 康 狀 況 引 致 的 索 賠, 該 旅 遊 保 險 的 投 保 申 請 書 並 沒 有 要 求 受 保 人 披 露 其 過 去 的 病 歷, 而 受 保 人 已 填 妥 申 請 書 上 的 所 需 資 料 投 訴 委 員 會 從 海 外 的 主 診 醫 生 得 悉, 受 保 人 意 外 受 傷, 並 發 現 右 側 硬 腦 膜 下 有 一 大 血 腫, 由 於 受 保 人 的 傷 患 與 其 患 有 的 高 血 脂 症 及 糖 尿 病 並 無 因 果 關 係, 投 訴 委 員 會 因 此 認 為 有 關 索 償 並 非 直 接 或 間 接 因 已 存 在 的 身 體 狀 況 導 致 投 訴 委 員 會 相 信 受 保 人 在 投 購 旅 遊 保 險 時, 並 沒 有 預 期 需 要 披 露 其 高 血 脂 症 及 糖 尿 病 的 病 歷, 投 訴 委 員 會 亦 質 疑 就 旅 遊 保 險 而 言, 有 關 資 料 是 否 會 大 大 影 響 保 險 公 司 的 核 保 決 定, 故 不 同 意 保 險 公 司 以 受 保 人 沒 有 披 露 重 要 事 實 或 誤 導 為 理 由 拒 絕 賠 償 的 決 定 投 訴 委 員 會 裁 定 受 保 人 得 直, 保 險 公 司 需 就 旅 遊 保 單 作 出 相 關 醫 療 賠 償, 涉 及 金 額 約 313,000 港 元 投 訴 委 員 會 審 議 涉 及 沒 有 披 露 事 實 的 糾 紛 時, 會 集 中 考 慮 下 列 各 點 : 1) 沒 有 披 露 的 資 料 是 否 重 要 事 實, 足 以 影 響 審 慎 的 承 保 商 決 定 應 該 接 受 或 拒 絕 承 保, 或 如 何 釐 定 保 費 和 保 單 條 款 及 條 件 ; 2) 投 保 人 是 否 知 道 有 關 事 實 ; 3) 在 正 常 情 況 下, 預 期 投 保 人 披 露 有 關 事 實 是 否 合 理 12
個 案 13 投 訴 爭 議 點 : 影 響 核 保 決 定 保 險 類 別 : 危 疾 保 險 投 訴 人 投 購 附 有 危 疾 保 障 的 人 壽 保 險 九 個 月 後, 被 確 診 患 上 冠 狀 動 脈 心 臟 病, 他 入 院 進 行 冠 狀 動 脈 造 影 置 入 支 架, 隨 後 就 心 臟 病 向 保 險 公 司 提 出 危 疾 索 償 保 險 公 司 其 後 知 悉 投 訴 人 在 投 保 八 個 月 前 曾 被 發 現 肝 臟 酵 素 升 高, 惟 他 沒 有 在 投 保 申 請 書 上 申 報 有 關 資 料, 保 險 公 司 遂 以 他 沒 有 披 露 重 要 事 實 為 理 由, 不 予 接 受 他 的 危 疾 索 償 申 請 投 訴 委 員 會 從 醫 療 紀 錄 得 悉, 投 訴 人 曾 因 持 續 發 燒 12 天 頸 痛 及 血 尿 入 院, 肝 功 能 測 試 發 現 鹼 性 磷 酸 酶 (ALP) 及 谷 丙 轉 氨 酶 (ALT) 指 數 偏 高, 故 醫 生 建 議 他 於 10 天 後 覆 診 時 再 次 檢 驗 重 複 的 肝 功 能 測 試 顯 示 ALP 及 ALT 指 數 仍 然 高 企, 醫 生 遂 轉 介 投 訴 人 到 診 所 跟 進 其 肝 臟 酵 素 不 正 常 的 問 題 雖 然 投 訴 人 辯 稱 不 清 楚 何 謂 ALP 及 ALT, 並 指 出 從 沒 有 獲 告 知 患 有 任 何 與 ALP/ALT 相 關 的 毛 病, 惟 投 訴 委 員 會 認 為 投 訴 人 的 ALP/ALT 指 數 偏 高, 而 醫 生 曾 建 議 他 重 複 進 行 肝 功 能 測 試, 以 及 被 轉 介 至 診 所 跟 進 病 況 等 均 為 重 要 事 實, 投 訴 人 理 應 知 道 由 於 沒 有 披 露 的 重 要 資 料 對 保 險 公 司 的 核 保 決 定 有 重 大 影 響, 投 訴 委 員 會 裁 定 保 險 公 司 有 權 以 投 訴 人 沒 有 披 露 重 要 事 實 為 理 由, 拒 絕 作 出 危 疾 賠 償, 金 額 為 600,000 港 元 保 單 合 約 建 基 於 信 任, 保 險 公 司 信 任 保 單 持 有 人 會 對 投 保 事 項 提 供 準 確 和 真 實 的 資 料, 此 之 謂 最 高 誠 信 原 則 投 保 事 項 的 性 質 與 之 相 關 的 各 種 狀 況, 均 是 受 保 人 認 知 範 圍 內 的 事 實, 除 非 受 保 人 主 動 相 告, 否 則, 保 險 公 司 不 會 知 道, 因 此 保 單 持 有 人 應 時 常 謹 記 要 交 代 所 有 事 實 如 果 投 保 人 在 投 保 時 沒 有 披 露 已 知 或 應 該 知 道 的 事 實, 則 會 被 視 為 沒 有 披 露 事 實 假 如 沒 有 披 露 的 資 料 是 重 要 事 實, 而 投 保 人 是 知 悉 的, 或 預 期 他 應 予 以 披 露 的, 即 使 沒 有 披 露 的 資 料 與 當 前 的 病 症 無 關, 投 訴 委 員 會 仍 會 支 持 保 險 公 司 拒 絕 賠 償 的 決 定, 因 為 沒 有 披 露 的 資 料 足 以 影 響 保 險 公 司 作 出 公 平 及 準 確 的 核 保 決 定 投 訴 委 員 會 提 醒 保 單 持 有 人, 假 如 不 肯 定 某 些 事 實 是 否 重 要 事 實, 最 好 還 是 予 以 披 露 為 上 13
賠 償 金 額 個 案 14 投 訴 爭 議 點 : 新 和 獨 立 事 故 與 復 發 性 和 相 關 傷 患 保 險 類 別 : 個 人 意 外 保 險 投 訴 人 在 2011 年 8 月 意 外 跌 倒, 導 致 右 脛 骨 平 台 及 右 股 骨 外 側 髁 骨 折, 保 險 公 司 作 出 344 天 暫 時 性 傷 殘 賠 償 投 訴 人 在 2013 年 7 月 上 班 時, 從 椅 子 上 跌 下, 傷 及 右 膝, 診 斷 結 果 為 後 十 字 韌 帶 撕 裂, 獲 發 超 過 九 個 月 的 病 假 保 險 公 司 認 為 投 訴 人 尚 未 從 2011 年 8 月 先 前 的 受 傷 中 痊 癒, 其 雙 腿 乏 力, 膝 關 節 不 穩 定, 是 導 致 是 次 受 傷 的 根 本 原 因 由 於 沒 有 證 據 支 持 是 次 損 傷 源 於 新 和 獨 立 的 意 外 事 故, 保 險 公 司 因 此 把 投 訴 人 是 次 傷 患, 視 為 上 一 次 事 故 的 延 伸 索 償, 遂 向 他 再 賠 償 20 天 暫 時 性 傷 殘 保 障, 其 後 再 發 放 八 個 月 完 全 傷 殘 賠 償 根 據 僱 員 補 償 委 員 會 發 出 的 補 償 評 估 審 核 證 明 書 顯 示, 投 訴 人 因 2011 年 8 月 的 意 外 而 獲 發 的 病 假 已 於 2012 年 9 月 結 束, 投 訴 委 員 會 亦 留 意 到 他 於 2012 年 10 月 已 開 始 了 新 的 工 作 鑑 於 保 險 公 司 在 2012 年 8 月 已 開 始 停 止 向 投 訴 人 發 放 暫 時 性 傷 殘 賠 償, 故 投 訴 人 當 時 應 被 視 作 已 從 先 前 的 意 外 事 故 中 完 全 痊 癒 由 於 投 訴 人 是 次 受 傷 的 日 期 與 其 上 次 受 傷 的 最 後 病 假 日 期 相 距 接 近 一 年, 投 訴 委 員 會 並 不 贊 同 保 險 公 司 把 是 次 受 傷 視 為 前 一 次 意 外 事 故 的 延 續 傷 患 鑑 於 沒 有 具 體 的 醫 療 報 告 證 明 投 訴 人 是 次 受 傷 與 其 先 前 的 意 外 有 任 何 關 聯, 投 訴 委 員 會 遂 裁 定 投 訴 人 得 直, 保 險 公 司 必 須 視 投 訴 人 是 次 受 傷 為 新 的 傷 患, 向 他 額 外 賠 償 71,000 港 元 涉 及 賠 償 金 額 的 糾 紛 常 見 於 個 人 意 外 保 單, 原 因 是 完 全 傷 殘 局 部 傷 殘 暫 時 性 傷 殘 及 永 久 性 傷 殘 的 賠 償 金 額 相 差 很 大 在 判 斷 投 保 人 是 否 有 資 格 就 復 發 性 的 傷 殘 再 度 索 償 時, 投 訴 委 員 會 特 別 留 意 新 的 索 償 與 先 前 的 傷 患 是 否 有 任 何 關 係 ; 就 此, 投 訴 委 員 會 會 考 慮 診 斷 的 性 質 復 發 的 可 能 性, 以 及 是 否 有 任 何 新 的 因 素 導 致 出 現 現 有 傷 患 14
個 案 15 投 訴 爭 議 點 : 手 術 級 別 保 險 類 別 : 住 院 保 險 受 保 人 被 確 診 患 上 左 腮 腺 炎 症 囊 腫, 入 院 進 行 左 腮 腺 切 除 手 術 保 單 的 手 術 賠 償 表 界 定 腮 腺 表 面 或 根 治 切 除 術 為 第 三 級 別 的 手 術, 由 於 受 保 人 進 行 的 手 術 與 此 等 同, 故 保 險 公 司 按 該 手 術 級 別 的 保 障 額 作 出 手 術 費 賠 償 然 而, 受 保 人 指 出 他 的 手 術 涉 及 切 除 一 個 五 厘 米 大, 並 且 非 常 靠 近 面 部 神 經 的 炎 症 性 囊 腫, 故 應 該 屬 於 第 五 級 別 的 手 術, 他 的 主 診 醫 生 亦 因 為 手 術 的 難 度 相 對 較 高 及 有 風 險, 而 向 他 收 取 了 大 型 手 術 的 費 用 投 訴 委 員 會 得 悉 保 單 內 的 手 術 賠 償 表 清 楚 訂 明 腮 腺 表 面 或 根 治 切 除 術 屬 第 三 級 別 的 手 術 由 於 受 保 人 的 左 腮 腺 切 除 手 術 與 手 術 賠 償 表 內 的 腮 腺 表 面 或 根 治 切 除 術 完 全 相 同, 投 訴 委 員 會 因 此 支 持 保 險 公 司 根 據 第 三 級 別 手 術 的 保 障 額 向 受 保 人 賠 償 手 術 費 用 相 反, 如 果 將 其 界 定 為 第 五 級 別 手 術, 賠 償 金 額 則 相 差 78,000 港 元 以 住 院 索 償 而 言, 索 償 人 在 醫 院 進 行 手 術 後 可 獲 得 的 手 術 費 賠 償 金 額, 主 要 取 決 於 有 關 手 術 屬 於 哪 個 級 別, 例 如 : 小 型 手 術 中 型 手 術 或 大 型 手 術, 而 糾 紛 的 起 因, 住 住 是 因 為 保 險 公 司 和 索 償 人 對 手 術 的 複 雜 程 度 及 分 類 級 別 持 不 同 意 見 投 訴 委 員 會 在 作 出 裁 決 時, 通 常 會 參 考 保 單 內 的 手 術 賠 償 表, 而 該 表 則 按 手 術 的 難 度 及 複 雜 程 度 把 不 同 手 術 分 類 15
雙 方 和 解 投 訴 局 一 直 堅 信 調 停 及 和 解 是 解 決 索 償 糾 紛 的 最 佳 方 法, 在 目 前 的 投 訴 機 制 下, 保 險 公 司 有 機 會 與 投 訴 人 達 成 和 解, 毋 須 投 訴 委 員 會 介 入 審 理 轉 介 個 案 予 名 譽 顧 問 審 理 是 非 常 重 要 及 關 鍵 的 步 驟, 有 不 少 的 個 案 是 保 險 公 司 考 慮 了 具 專 業 知 識 的 名 譽 顧 問 的 意 見 後, 改 變 初 衷, 作 出 賠 償 個 案 16 投 訴 爭 議 點 : 永 久 及 不 能 痊 癒 之 精 神 失 常 保 險 類 別 : 個 人 意 外 保 險 受 保 人 被 貨 車 撞 倒, 導 致 頭 部 嚴 重 受 傷 雙 額 及 左 顳 腦 挫 傷 蛛 網 膜 下 腔 出 血 廣 泛 顱 底 骨 折 及 右 肺 水 腫, 被 緊 急 送 入 政 府 醫 院 進 行 開 顱 及 顱 骨 修 補 手 術 受 保 人 其 後 出 現 抑 鬱 及 情 緒 低 落, 且 未 能 繼 續 從 事 其 平 面 設 計 師 的 工 作 受 傷 10 個 月 後, 她 因 患 上 器 質 性 腦 綜 合 症 入 院, 性 情 大 變, 認 知 能 力 嚴 重 受 損, 其 母 親 遂 就 她 的 情 況 向 保 險 公 司 申 請 意 外 索 償 然 而, 保 險 公 司 卻 拒 絕 發 放 永 久 及 不 能 痊 癒 之 精 神 失 常 保 障 賠 償, 理 由 是 沒 有 醫 療 證 據 證 明 受 保 人 的 器 質 性 腦 綜 合 症 是 於 意 外 發 生 後 的 180 天 內 因 該 意 外 而 造 成 基 本 資 料 保 單 條 款 訂 明 : 若 受 保 人 因 意 外 受 傷 而 造 成 列 於 保 障 賠 償 表 內 之 損 傷, 保 險 公 司 將 按 該 表 的 其 中 一 項 余 出 相 應 賠 償, 惟 該 損 傷 必 須 自 意 外 發 生 日 起 180 天 內 因 該 意 外 受 傷 而 造 成 永 久 及 不 能 痊 癒 之 精 神 失 常 100% 根 據 醫 院 精 神 科 的 醫 療 報 告 所 述, 受 保 人 患 上 器 質 性 腦 綜 合 症, 於 受 傷 後 喪 失 嗅 覺, 並 出 現 嚴 重 記 憶 缺 損 意 志 消 沉 情 緒 低 落 有 自 殺 念 頭 及 認 知 能 力 嚴 重 受 損, 以 上 所 有 症 狀 皆 完 全 歸 咎 於 該 宗 交 通 意 外 所 造 成, 並 嚴 重 影 響 受 保 人 的 工 作 自 理 及 社 交 能 力 名 譽 顧 問 的 意 見 個 案 轉 交 三 位 名 譽 顧 問 審 理, 其 中 兩 位 相 信 受 保 人 在 意 外 發 生 後 的 180 天 內 已 經 出 現 精 神 紊 亂 的 症 狀, 只 是 於 受 傷 後 10 個 月 才 能 被 確 診 患 上 器 質 性 腦 綜 合 症, 故 此 保 險 公 司 應 該 考 慮 就 受 保 人 的 個 人 意 外 保 單 作 出 永 久 及 不 能 痊 癒 之 精 神 失 常 保 障 賠 償 而 餘 下 的 一 位 名 譽 顧 問 則 建 議 保 險 公 司 向 醫 院 索 取 更 多 有 關 受 保 人 精 神 狀 況 的 資 料 保 險 公 司 的 回 應 保 險 公 司 考 慮 名 譽 顧 問 的 意 見 後, 同 意 受 保 人 的 器 質 性 腦 綜 合 症 極 有 可 能 是 因 有 關 意 外 事 故 導 致 而 成, 故 願 意 通 融 處 理 有 關 個 案, 向 受 保 人 發 放 240,000 港 元 的 永 久 及 不 能 痊 癒 之 精 神 失 常 保 障 賠 償 16
個 案 17 投 訴 爭 議 點 : 身 體 意 外 受 傷 ( 併 發 過 敏 性 反 應 ) 保 險 類 別 : 個 人 意 外 保 險 投 訴 人 被 水 母 螫 傷 右 前 臂 及 右 臀 部, 到 醫 院 門 診 部 及 私 家 醫 生 求 診, 被 確 診 為 因 水 母 螫 傷 意 外 而 導 致 燙 傷, 其 後 更 被 轉 介 至 皮 膚 專 科 醫 生 治 理, 診 斷 結 果 為 過 敏 性 皮 疹 ( 水 母 螫 傷 反 應 ) 保 險 公 司 賠 償 了 燙 傷 治 療 的 醫 療 費 用, 卻 拒 絕 就 專 科 醫 生 的 治 療 費 用 作 出 賠 償, 理 由 是 過 敏 性 皮 疹 乃 屬 身 體 反 應 而 非 直 接 因 水 母 螫 傷 意 外 導 致, 並 不 涉 及 由 是 次 意 外 有 關 的 因 素 導 致 而 成, 投 訴 人 的 情 況 因 此 不 符 合 保 單 內 身 體 意 外 受 傷 的 定 義 要 求, 即 直 接 因 意 外 而 導 致 身 體 受 傷, 而 且 並 無 涉 及 其 他 因 素 受 保 人 之 身 體 必 須 有 可 見 之 表 面 傷 痕 基 本 資 料 皮 膚 專 科 醫 生 確 認 投 訴 人 於 水 母 螫 傷 首 次 求 診 時, 身 體 上 有 多 處 傷 口 流 膿, 患 處 因 水 母 螫 傷 併 發 嚴 重 過 敏 反 應 名 譽 顧 問 的 意 見 此 個 案 轉 交 三 位 名 譽 顧 問 審 理, 他 們 一 致 認 為 投 訴 人 的 情 況 乃 源 於 水 母 螫 傷, 其 後 更 因 細 菌 感 染 及 過 敏 反 應 導 致 形 成 瘢 痕 疙 瘩 由 於 事 件 的 演 變 與 被 水 母 螫 傷 的 後 果 相 符, 加 上 多 名 醫 生 均 確 定 水 母 螫 傷 乃 導 致 投 訴 人 過 敏 性 皮 疹 的 主 因, 三 名 名 譽 顧 問 因 此 建 議 保 險 公 司 考 慮 賠 償 有 關 意 外 索 償 保 險 公 司 的 回 應 保 險 公 司 考 慮 名 譽 顧 問 的 意 見 後, 同 意 向 投 訴 人 支 付 全 數 醫 療 費 用, 賠 償 金 額 為 7,630 港 元 ********** 完 ********** 17