摘 要 本 人 自 2014 年 7 月 1 日 至 2015 年 6 月 30 日 期 間, 於 美 國 密 西 根 大 學 Kellogg 眼 科 中 心 進 修, 進 修 主 題 為 眼 整 型 相 關 手 術 新 技 術 及 甲 狀 腺 眼 疾 相 關 臨 床 及 基 礎 研 究 Kello

出 國 報 告 ( 出 國 類 別 : 進 修 ) 眼 整 型 相 關 手 術 新 技 術 及 甲 狀 腺 眼 疾 相 關 臨 床 及 基 礎 研 究 服 務 機 關 : 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 / 眼 科 部 姓 名 職 稱 : 魏 以 宣 / 主 治 醫 師 派 赴 國 家 : 美 國 / 美 國 密 西 根 大 學 Kellogg 眼 科 中 心 出 國 期 間 :103 年 07 月 01 日 至 104 年 06 月 30 日 報 告 日 期 :104 年 8 月 20 日 1

摘 要 本 人 自 2014 年 7 月 1 日 至 2015 年 6 月 30 日 期 間, 於 美 國 密 西 根 大 學 Kellogg 眼 科 中 心 進 修, 進 修 主 題 為 眼 整 型 相 關 手 術 新 技 術 及 甲 狀 腺 眼 疾 相 關 臨 床 及 基 礎 研 究 Kellogg 眼 科 中 心 在 甲 狀 腺 眼 疾 的 治 療 和 研 究 方 面 皆 具 領 導 地 位, 其 甲 狀 腺 眼 疾 中 心 強 調 以 病 患 為 中 心 的 全 方 位 照 護, 囊 括 新 陳 代 謝 科 眼 整 型 科 甲 狀 腺 外 科 風 濕 免 疫 科 等 醫 師 眼 科 手 術 方 面, 針 對 甲 狀 腺 眼 疾 引 起 的 突 眼 症, 採 用 客 製 化 的 眼 窩 減 壓 手 術, 以 外 側 眼 框 骨 減 壓 術 (deep lateral wall decompression) 為 基 礎, 再 根 據 病 人 的 眼 位 來 增 減 眼 眶 骨 的 移 除 範 圍 基 礎 研 究 方 面, 以 Terry Smith 和 Raymond Douglas 的 實 驗 室 最 為 著 名, 這 十 幾 年 間 他 們 以 纖 維 細 胞 (fibrocyte) 做 為 研 究 對 象, 逐 步 推 論 出 新 的 甲 狀 腺 眼 疾 的 致 病 機 轉, 目 前 美 國 正 在 進 行 的 甲 狀 腺 眼 疾 新 藥 臨 床 試 驗 也 是 由 他 們 主 導 2

目 次 壹 貳 目 的 3 過 程 一 進 修 機 構 介 紹 4 二 環 境 設 置 5 三 臨 床 治 療 及 服 務 模 式 7 四 手 術 特 色 9 五 基 礎 研 究 10 六 住 院 醫 師 訓 練 14 七 參 加 Annual Meeting of AAO 2014 會 議 15 八 證 書 16 參 肆 心 得 17 建 議 事 項 18 3

本 文 壹 目 的 眼 整 型 次 專 科 在 眼 科 中 負 責 眼 瞼 淚 器 眼 窩 以 至 於 眼 周 組 織 等 廣 泛 的 範 圍, 臺 大 醫 院 眼 整 型 次 專 科 的 醫 師 除 了 負 責 眼 整 型 特 別 門 診, 還 有 甲 狀 腺 眼 疾 特 別 門 診 甲 狀 腺 眼 疾 或 稱 為 葛 瑞 芙 氏 眼 病 變 (Graves' ophthalmopathy) 在 眼 科 中 是 一 個 較 為 複 雜 的 疾 病, 因 為 其 臨 床 表 現 十 分 多 變, 且 影 響 的 範 圍 廣 泛, 例 如 : 眼 瞼 攣 縮 眼 球 突 出 眼 瞼 閉 合 不 全 造 成 角 膜 受 損 眼 周 腫 脹 結 膜 充 血 眼 肌 活 動 受 限 造 成 複 視 眼 壓 升 高 嚴 重 者 甚 至 會 因 視 神 經 受 壓 迫 造 成 視 力 喪 失, 因 此 許 多 甲 狀 腺 眼 疾 的 患 者 都 會 被 轉 診 至 大 醫 院 治 療, 療 程 也 因 病 情 嚴 重 程 度 或 急 性 慢 性 表 現 有 所 不 同, 眼 科 與 新 陳 代 謝 內 科 醫 師 在 此 疾 病 上 需 共 同 合 作, 在 急 性 期 以 內 科 治 療 為 主, 在 慢 性 期 以 眼 科 的 手 術 治 療 為 主, 但 有 些 病 患 在 急 性 期 仍 會 以 手 術 治 療 以 保 存 受 損 的 視 力 甲 狀 腺 眼 疾 的 眼 科 手 術 分 為 許 多 階 段, 包 含 眼 窩 減 壓 手 術 眼 外 肌 調 整 手 術 眼 瞼 手 術 以 及 最 後 的 眼 周 相 關 美 容 手 術, 各 項 手 術 都 日 新 月 異 值 得 進 修 學 習 此 外 近 年 來, 甲 狀 腺 眼 疾 的 致 病 機 轉 研 究 也 有 很 多 發 展, 雖 然 目 前 甲 狀 腺 眼 疾 的 致 病 機 轉 仍 有 許 多 未 知 數, 但 基 本 上 確 認 它 是 一 種 自 體 免 疫 疾 病, 因 自 體 抗 體 攻 擊 眼 窩 的 纖 維 母 細 胞 (fibroblast), 而 引 起 下 游 一 連 串 的 免 疫 反 應 若 能 持 續 揭 開 甲 狀 腺 眼 疾 的 免 疫 致 病 機 轉, 將 會 對 於 疾 病 的 治 療 有 重 大 的 影 響, 未 來 或 許 能 研 發 出 更 有 效 的 免 疫 用 藥 來 治 療 甲 狀 腺 眼 疾 國 內 專 精 於 甲 狀 腺 眼 疾 之 眼 科 醫 師 並 不 多, 以 臺 大 的 廖 述 朗 醫 師 為 代 表, 本 人 自 從 住 院 醫 師 就 選 定 眼 整 型 作 為 次 專 科, 並 跟 隨 廖 述 朗 醫 師 學 習 各 項 疾 病 診 斷 和 手 術 技 術, 在 一 般 的 臨 床 處 置 上 已 累 積 一 些 經 驗 成 為 臺 大 醫 院 的 主 治 醫 師 之 後, 希 望 透 過 出 國 進 修 向 國 外 研 究 甲 狀 腺 眼 疾 之 內 科 及 眼 科 醫 師 學 習, 將 國 外 最 新 的 實 驗 室 研 究 和 臨 床 技 術 帶 回, 未 來 可 在 東 方 人 族 群 中 進 一 步 研 究, 甚 至 可 以 和 西 方 研 究 中 心 合 作, 發 展 甲 狀 腺 眼 疾 的 臨 床 及 基 礎 研 究 中 心 感 謝 院 長 眼 科 前 後 屆 主 任 胡 芳 蓉 教 授 楊 中 美 教 授 及 所 有 長 官 與 同 仁 給 我 出 國 進 修 的 機 會, 讓 我 增 廣 見 聞, 獲 益 良 多 接 下 來 就 我 這 一 年 的 學 習 向 諸 位 報 告 4

貳 過 程 一 進 修 機 構 介 紹 ( 一 ) Kellogg 眼 科 中 心 密 西 根 大 學 位 在 美 國 密 西 根 州 的 安 娜 堡 (Ann Arbor), 是 美 國 中 西 部 歷 史 悠 久 的 著 名 學 府, 附 設 的 Kellogg 眼 科 中 心 成 立 於 1872 年, 共 有 63 名 臨 床 教 員 20 名 研 究 教 員 21 名 住 院 醫 師 以 及 13 名 臨 床 研 修 醫 師 和 16 名 研 究 研 修 醫 師 目 前 的 眼 科 中 心 主 任 是 Paul P. Lee, M.D., J.D. ( 圖 1), 是 一 位 青 光 眼 專 家, 十 分 幽 默 健 談, 積 極 發 展 與 國 際 醫 療 院 所 的 合 作 圖 一 : 筆 者 ( 右 ) 與 Kellogg 眼 科 中 心 主 任 是 Paul P. Lee ( 左 ) 合 照 ( 二 ) Kellogg 國 際 眼 科 部 談 到 國 際 醫 療 合 作, 就 一 定 要 特 別 提 到 Kellogg 的 國 際 眼 科 部 (Center for International Ophthalmology), 這 個 部 門 不 大, 主 要 成 員 就 是 兩 位 眼 科 教 授 H. Kaz Soong, M.D. 和 Jonathan Trobe, M.D, 和 一 位 精 明 能 幹 的 秘 書 Donna Donato ( 圖 二 ) Soong 教 授 是 眼 角 膜 專 家, 華 裔 的 背 景 又 精 通 中 日 文, 曾 多 次 受 邀 來 到 臺 灣 演 講, 他 是 Kellogg 眼 科 中 心 和 臺 大 醫 院 眼 科 之 間 的 關 鍵 人 物, 因 著 他 的 努 力, 促 成 雙 方 有 更 多 交 流 合 作 的 機 會, 臺 大 眼 科 已 有 幾 位 主 治 醫 師 先 後 去 到 Kellogg 眼 科 中 心 短 期 學 5

習 隱 形 眼 鏡 及 低 視 能 眼 神 經 的 次 專 科, 而 我 是 申 請 為 期 一 年 的 研 究 研 修 醫 師 訓 練, 也 是 透 過 Soong 教 授 的 引 薦 才 得 以 如 願 以 償 另 一 位 Trobe 教 授 是 眼 神 經 專 家, 過 去 也 曾 經 是 位 記 者, 文 筆 一 流, 在 每 一 位 國 際 學 者 或 學 生 訪 問 Kellogg 眼 科 之 後, 在 Kellogg 國 際 眼 科 部 的 網 站 上 隨 即 就 會 放 上 他 們 參 訪 的 照 片 和 故 事 ( 圖 三 ), 幕 後 採 訪 和 撰 稿 的 高 手 就 是 這 位 Trobe 教 授 圖 二 : 負 責 Kellogg 國 際 眼 科 事 務 的 部 門, 由 左 至 右 為 H. Kaz Soong 教 授, 秘 書 Donna Donato,Jonathan Trobe 教 授 圖 三 :Kellogg 國 際 眼 科 部 網 站, 報 導 2015 年 5 月 臺 大 醫 學 院 張 上 淳 院 長 率 領 團 隊 參 訪 密 西 根 大 學 醫 院 及 Kellogg 眼 科 中 心 ( 左 ),Trobe 教 授 訪 問 筆 者 並 撰 稿 介 紹 筆 者 在 Kellogg 眼 科 中 心 進 修 一 年 的 故 事 ( 右 ) 二 環 境 設 置 6

Kellogg 眼 科 中 心 於 2010 年 在 原 有 的 舊 址 旁 新 建 了 一 棟 高 八 層 樓 的 布 萊 恩 醫 療 大 樓, 新 舊 兩 棟 建 築 可 以 互 相 連 接 ( 圖 四 ), 此 棟 新 大 樓 一 到 四 樓 為 演 講 廳 大 廳 餐 廳 門 診 和 手 術 室 六 間, 五 樓 和 六 樓 為 糖 尿 病 研 究 實 驗 室, 七 樓 是 視 網 膜 和 眼 整 型 共 同 研 究 室, 八 樓 有 動 物 中 心 和 眼 庫, 以 及 臨 床 教 員 研 究 辦 公 室 我 主 要 學 習 的 地 方 是 在 四 樓 的 手 術 室 觀 摩 眼 整 型 相 關 手 術, 特 別 是 甲 狀 腺 眼 疾 的 眼 窩 減 壓 手 術, 另 外 的 時 間 就 在 七 樓 的 眼 整 型 研 究 室 做 基 礎 實 驗 ( 圖 五 ), 研 究 室 規 劃 是 整 片 打 通 的 開 放 空 間, 有 一 道 一 道 的 實 驗 臺 (bench) 和 辦 公 座 位, 研 究 人 員 可 以 很 方 便 地 使 用 各 項 貴 重 儀 器, 例 如 流 式 細 胞 儀 (flow cytometer) 流 式 微 粒 螢 光 分 析 儀 (Luminex) 雷 射 掃 描 共 軛 焦 顯 微 鏡 (Laser Scanning Confocal Microscopy) 等 等 圖 四 : 筆 者 後 方 為 Kellogg 眼 科 中 心 的 新 大 樓 ( 左 ), 眼 科 中 心 全 貌 ( 右 ) 圖 五 : 細 胞 培 養 室 ( 左 ), 位 於 七 樓 一 整 排 的 共 同 研 究 室 ( 右 ) 7

三 臨 床 治 療 及 服 務 模 式 ( 一 ) 甲 狀 腺 眼 疾 中 心 本 次 進 修 的 重 點 即 是 Kellogg 眼 科 的 甲 狀 腺 眼 疾 中 心 (Thyroid Eye Disease Center), 它 強 調 以 病 人 為 中 心 全 方 位 的 照 護 模 式 ( 圖 六 ), 由 於 甲 狀 腺 眼 疾 的 致 病 原 因 尚 不 明 確, 並 可 能 牽 涉 全 身 症 狀 的 自 體 免 疫 疾 病, 病 患 可 能 需 要 分 別 看 很 多 不 同 專 科 的 醫 師, 如 內 分 泌 科 免 疫 風 濕 科 甲 狀 腺 外 科 眼 科 等 等, 結 果 病 患 疲 於 奔 命, 各 科 之 間 也 不 一 定 見 解 相 同, 在 Kellogg 眼 科 的 甲 狀 腺 眼 疾 患 者, 不 需 要 四 處 就 醫, 因 為 整 合 各 科 的 醫 師 共 同 照 護 病 患, 並 每 月 定 期 開 會 討 論 病 例 甲 狀 腺 眼 疾 中 心 包 含 七 位 眼 整 型 醫 師 內 分 泌 風 濕 免 疫 甲 狀 腺 外 科 等 醫 師, 病 患 每 次 就 診, 通 常 會 同 時 看 內 科 以 及 眼 科 醫 師 圖 六 : 未 整 合 的 就 醫 模 式 ( 左 ), 以 病 患 為 中 心 的 照 護 模 式 ( 右 ) 這 個 照 護 模 式 的 核 心 人 物 即 是 我 的 指 導 教 授 :Terry J. Smith, M.D. 和 Raymond S. Douglas, M.D., Ph.D. ( 圖 七 ) Smith 教 授 是 位 資 深 的 內 分 泌 內 科 醫 師, 數 十 年 來 投 入 研 究 甲 狀 腺 眼 疾 的 致 病 機 轉, 可 謂 首 屈 一 指 的 甲 狀 腺 眼 疾 研 究 專 家 ;Douglas 教 授 是 眼 整 型 醫 師, 並 有 免 疫 學 博 士 學 位, 專 長 為 眼 整 型 手 術 及 甲 狀 腺 眼 疾 的 研 究, 他 在 洛 杉 磯 當 研 修 醫 師 時 就 和 Smith 教 授 合 作,2004 之 後 兩 人 開 始 發 表 許 多 重 量 級 的 甲 狀 腺 眼 疾 研 究 論 文,2013 年 的 臺 灣 眼 科 年 會 曾 邀 請 他 至 臺 灣 發 表 演 講, 帶 給 國 內 醫 師 很 多 新 的 觀 念 ( 二 ) 病 患 教 育 8

甲 狀 腺 眼 疾 中 心 每 年 會 舉 辦 兩 次 對 病 患 的 教 育 課 程 ( 圖 八 ), 內 容 豐 富, 從 基 礎 的 致 病 機 轉 到 臨 床 症 狀 治 療 方 式 手 術 選 擇 生 活 衛 教 等 等, 參 與 的 病 患 或 家 屬 十 分 踴 躍 圖 七 :Smith 教 授 ( 上 圖 左 ) 與 Douglas 教 授 ( 上 圖 右 ); 筆 者 與 Douglas 教 授 和 研 究 員 Tunde 博 士 合 影 ( 左 下 ); 筆 者 與 Smith 教 授 ( 右 下 ) 圖 八 : 病 患 教 育 的 宣 傳 海 報 ( 左 ), 眼 科 醫 師 對 病 患 介 紹 甲 狀 腺 眼 疾 引 起 斜 視 的 治 療 ( 右 ) 9

四 手 術 特 色 ( 一 ) 眼 窩 減 壓 手 術 甲 狀 腺 眼 疾 造 成 的 突 眼 需 要 以 眼 窩 眼 壓 手 術 治 療,Dr. Douglas 的 強 調 以 客 製 化 的 手 術 方 式, 我 以 往 在 臺 大 醫 院 較 常 採 用 的 方 式 為 眼 窩 脂 肪 減 壓 術, 即 移 除 眼 窩 脂 肪 達 到 眼 球 回 縮 的 結 果, 較 嚴 重 或 脂 肪 不 足 的 患 者 則 採 用 下 內 側 眼 眶 骨 減 壓 術, 即 移 除 部 分 下 內 側 眼 眶 骨, 以 達 眼 球 後 縮 的 結 果, 而 在 Kellogg 眼 科 所 謂 客 製 化 的 手 術 方 式, 即 有 更 多 術 式 的 選 擇, 其 中 以 外 側 眼 眶 骨 減 壓 術 (Deep lateral wall decompression) 為 主 ( 圖 九 ), 其 次 為 加 上 內 側 眼 眶 骨 減 壓 術, 或 再 加 上 眼 窩 脂 肪 減 壓 術, Dr. Douglas 會 請 病 人 帶 發 病 之 前 的 照 片, 針 對 不 同 病 患 的 突 眼 程 度 和 眼 位 變 化 來 設 計 手 術 方 式, 由 於 外 側 眼 眶 骨 減 壓 術 比 較 費 工 耗 時, 通 常 一 天 只 排 兩 到 三 臺 減 壓 手 術, 每 次 僅 開 一 側 眼 睛, 隔 幾 週 再 做 對 側, 術 後 觀 察 四 到 六 小 時, 不 需 住 院 這 和 我 們 一 次 開 兩 眼, 術 後 需 住 院 幾 天 很 不 一 樣 圖 九 : 外 側 眼 眶 骨 減 壓 術 的 皮 膚 切 口 位 於 外 上 方 眼 瞼 ( 左 ), 圖 示 的 三 個 區 域 即 為 外 側 眼 眶 骨 減 壓 術 所 要 磨 除 的 骨 頭, 視 情 況 增 減 範 圍 ( 右 ) 這 樣 的 手 術 方 式 有 幾 項 優 點 : 1. 客 製 化, 針 對 個 案 設 計 磨 除 骨 骼 的 部 位 和 範 圍 2. 術 後 產 生 的 複 視 後 遺 症 機 率 低 3. 除 了 改 善 突 眼, 可 以 同 時 改 善 眼 球 和 下 眼 瞼 的 相 對 位 置, 可 以 減 少 之 後 眼 瞼 手 術 的 需 要 要 完 成 這 樣 的 手 術, 需 耗 費 較 多 的 時 間, 用 精 密 的 鑽 磨 器 械 慢 慢 地 移 除 眼 眶 骨, 所 需 要 的 器 械 成 本 較 高 ( 二 ) 其 他 眼 整 型 相 關 手 術 10

Kellogg 眼 科 的 開 刀 房 設 備 非 常 先 進, 以 眼 整 型 的 手 術 為 例, 為 了 讓 每 位 跟 刀 的 醫 師 助 手 和 護 理 師 都 能 看 到 手 術 部 位 的 細 節 狀 況, 在 手 術 燈 上 和 每 位 手 術 醫 師 的 頭 燈 上 都 附 有 攝 影 機, 手 術 影 像 即 時 播 放 在 每 面 牆 上 的 螢 幕, 也 可 以 同 步 錄 影, 這 樣 每 個 觀 摩 手 術 的 人 都 能 清 楚 掌 握 手 術 的 每 個 細 節 每 週 三 我 會 進 入 手 術 室 觀 摩 各 種 眼 整 型 相 關 手 術, 其 中 比 較 特 別 的 是 使 用 抗 癌 藥 物 5-Fluorouracil(5-FU) 注 射 眼 瞼 的 疤 痕 中, 或 是 手 術 中 使 用 5-FU 預 防 組 織 纖 維 化 或 過 度 結 疤, 對 於 疤 痕 性 眼 瞼 內 翻 或 外 翻 的 病 患 有 不 錯 的 臨 床 效 果, 這 樣 的 治 療 仍 是 藥 品 仿 單 標 示 外 使 用 (off-label use), 因 此 在 臺 灣 我 還 沒 有 這 樣 的 經 驗 另 外 我 也 有 機 會 看 到 許 多 新 上 市 的 醫 材 使 用 於 眼 部 或 臉 部 整 型 手 術 中, 例 如 使 用 組 織 膠 (tissue glue) 輔 助 五 爪 拉 皮 (endotine) 治 療 眉 毛 下 垂 的 病 患 五 基 礎 研 究 ( 一 ) 纖 維 細 胞 (fribrocyte) 甲 狀 腺 眼 疾 是 一 種 自 體 免 疫 的 疾 病, 其 致 病 機 轉 如 圖 十 所 示 主 要 是 病 患 的 甲 狀 腺 刺 激 素 受 體 (thyrotropin receptor, TSHR) 因 自 體 免 疫 的 不 明 機 制, 經 抗 原 傳 遞 細 胞 (antigen presenting cell) 傳 遞 給 helper T 細 胞 而 helper T 細 胞 一 方 面 將 訊 息 繼 續 傳 遞 下 去 給 B 細 胞, 刺 激 B 細 胞 製 造 甲 狀 腺 刺 激 素 抗 體 (thyrotropin receptor antibody), 然 後 甲 狀 腺 刺 激 素 抗 體 和 甲 狀 腺 細 胞 上 的 甲 狀 腺 刺 激 素 受 體 結 合 產 生 甲 狀 腺 素 分 泌 增 加 而 造 成 甲 狀 腺 亢 進 若 甲 狀 腺 刺 激 素 抗 體 攻 擊 眼 窩 纖 維 細 胞 (orbital fibroblast), 和 眼 窩 纖 維 細 胞 上 面 的 甲 狀 腺 刺 激 素 受 體 結 合, 便 會 引 發 一 連 串 的 眼 窩 發 炎 反 應 另 一 方 面,helper T 細 胞 活 化 後, 會 分 泌 TNF-α INF-γ 等 細 胞 激 素 (cytokine), 作 用 在 眼 窩 纖 維 細 胞 上 引 發 一 連 串 的 眼 窩 發 炎 反 應 最 終 導 致 眼 外 肌 肥 大 及 纖 維 化 眼 窩 組 織 發 炎 水 腫 或 纖 維 化 脂 肪 組 織 增 生 肥 大, 然 而 眼 窩 腔 骨 頭 形 成 的 空 間 固 定, 因 此 產 生 突 眼 的 症 狀 Terry J. Smith 和 Raymond S. Douglas 的 實 驗 室 對 於 甲 狀 腺 眼 疾 的 研 究 具 領 導 地 位, 在 這 十 幾 年 間 他 們 以 纖 維 細 胞 (fibrocyte) 做 為 研 究 對 象, 逐 步 推 論 出 新 的 甲 狀 腺 眼 疾 的 致 病 機 轉, 包 含 類 胰 島 素 一 號 增 長 因 子 受 器 (insulin-like growth factor-1 receptor,igf-1r) 所 扮 演 的 重 要 角 色, 他 們 首 先 推 論 眼 窩 纖 維 母 細 胞 可 能 來 自 血 液 中 的 纖 維 細 胞 11

(fibrocyte), 而 fibrocyte 又 來 自 骨 髓, 是 一 種 幹 細 胞 會 分 化 成 各 種 不 同 類 型 的 細 胞 其 次, 他 們 發 現 IGF-1R 在 葛 瑞 夫 氏 症 患 者 (Graves disease, GD) 的 眼 窩 纖 維 母 細 胞 有 顯 著 的 表 現 量, 且 IGF-1R 和 TSHR 兩 個 受 體 在 位 置 和 功 能 上 都 形 成 一 種 complex 的 交 互 關 係, 因 此 研 究 的 重 點 有 二 : 1. IGF-1R 和 TSHR 之 間 的 交 互 關 係 2. Fibrocyte 如 何 去 到 眼 窩 轉 變 為 fibroblast 新 的 致 病 機 轉 隨 著 fibrocyte 的 研 究 更 多 被 揭 開 ( 圖 十 一 ) 圖 十 : 甲 狀 腺 眼 疾 的 致 病 機 轉 (J Neuro-Ophthalmol 2014;34) 圖 十 一 :Dr. Smith 提 出 可 能 的 甲 狀 腺 眼 疾 的 新 致 病 機 轉 (Nat. Rev. Endocrinol. 2015) 12

甲 狀 腺 眼 疾 的 研 究 過 去 多 以 眼 窩 纖 維 母 細 胞 為 對 象, 而 Dr. Smith 和 Douglas 的 實 驗 室 同 時 以 纖 維 細 胞 (fibrocyte) 為 對 象,fibrocyte 只 占 全 身 白 血 球 的 0.5%, 其 表 面 marker 為 CD34+, CD45+, Col-1+, 實 驗 室 取 得 健 康 組 fibrocyte 的 來 源 為 紅 十 字 會 捐 血 剩 下 的 filter ( 圖 十 二 ), 疾 病 組 的 fibrocyte 為 GD 病 患 的 血 液, 經 過 特 殊 處 理 離 心 後 培 養 細 胞 圖 十 二 : 紅 十 字 會 捐 血 中 心 的 filter, 做 為 健 康 組 fibrocyte 的 來 源 ( 上 ), 將 fibrocyte 培 養 於 六 孔 盤 中 並 加 入 TSH 刺 激 ( 下 ) ( 二 ) 實 驗 成 果 筆 者 在 實 驗 室 參 與 實 驗, 已 有 一 篇 研 究 論 文 發 表 於 2015 年 PLOS One, 主 題 為 TSH-Mediated TNFα Production in Human Fibrocytes Is Inhibited by Teprotumumab, an IGF-1R Antagonist ( 圖 十 三 ), 這 篇 論 文 的 以 TSH 刺 激 fibrocyte 分 泌 細 胞 激 素 TNF-α, 但 是 加 入 IGF-1R 抑 制 劑 Teprotumumab, 則 TSH 造 成 的 TNF-α 分 泌 會 被 抑 制 ( 圖 十 四 ), 這 證 明 了 IGF-1R 和 TSHR 之 間 的 交 互 關 係, 且 IGF-1R 抑 制 劑 Teprotumumab 是 可 能 用 於 治 療 甲 狀 腺 眼 疾 的 新 藥 物 目 前 全 美 國 正 在 進 行 的 甲 狀 腺 眼 13

疾 新 藥 RV001 即 為 IGF-1R 的 拮 抗 抗 體, 此 臨 床 試 驗 正 是 由 Kellogg 眼 科 的 Dr. Smith 和 Dr. Douglas 主 導 圖 十 三 :2015 年 六 月 發 表 的 研 究 論 文, 筆 者 為 作 者 之 一 圖 十 四 :AB 圖 為 健 康 fibrocyte,cd 圖 為 GD 病 患 的 fibrocyte ( 三 ) 自 然 殺 手 細 胞 (Natural killer cell, NK cell), 單 核 細 胞 (Monocyte) 筆 者 也 對 自 然 殺 手 細 胞 及 單 核 細 胞 做 了 一 些 研 究, 成 果 尚 待 公 布, 簡 言 之 : 自 然 殺 手 細 胞 表 面 有 少 量 TSHR, 對 於 TSH 的 刺 激 也 會 分 泌 細 胞 激 素 如 IL-8, 而 單 核 細 胞 身 為 fibrocyte 的 前 身, 表 面 也 富 有 TSHR, 14

受 到 TSH 刺 激 後 也 會 分 泌 大 量 細 胞 激 素 如 IL-6 IL-8 等, 但 Teprotumumab 對 他 們 的 抑 制 作 用 尚 待 進 一 步 實 驗 六 住 院 醫 師 訓 練 ( 一 ) 跨 科 的 病 例 討 論 會 Kellogg 眼 科 中 心 非 常 重 視 住 院 醫 師 的 訓 練, 每 周 四 上 午 7:15 到 9:00 有 Grand Round, 其 餘 每 天 下 午 6:30 經 常 舉 辦 住 院 醫 師 的 課 程, 由 主 治 醫 師 或 研 修 醫 師 教 學 在 眼 整 型 科, 每 三 個 月 會 舉 辦 一 次 跨 科 的 病 例 討 論 會, 邀 請 皮 膚 科 整 形 外 科 耳 鼻 喉 科 等 科 的 醫 師, 一 起 討 論 相 關 的 眼 整 型 病 例, 參 加 這 樣 的 會 議 常 使 我 獲 益 良 多, 因 為 有 些 複 雜 的 病 例 需 要 多 科 的 醫 師 集 思 廣 益 共 同 照 護, 才 能 提 供 病 患 最 合 適 的 治 療 方 式, 從 其 他 科 的 角 度 來 看 這 些 病 例, 會 提 供 我 們 更 多 元 的 觀 點 和 想 法 ( 二 ) 研 究 年 會 Kellogg 眼 科 中 心 於 每 年 春 季 舉 辦 Annual Spring Postgraduate Conference 以 及 Annual Research Day,2015 年 是 第 87 屆 Annual Spring Postgraduate Conference, 主 題 為 Tools for the Anterior Segment Surgeon, 邀 請 北 美 各 地 知 名 眼 科 醫 師 演 講 接 著 舉 辦 的 第 31 屆 的 Annual Research Day 有 一 整 天 的 研 究 成 果 報 告, 由 每 位 住 院 醫 師 和 研 修 醫 師 上 臺 報 告 ( 圖 十 五 ) 圖 十 五 :Kellogg 眼 科 中 心 的 會 議 廳, 舉 辦 各 項 演 講 會 議 ( 三 ) 3D 影 像 分 析 及 大 體 解 剖 教 學 15

Kellogg 眼 科 中 心 有 很 強 大 的 影 像 中 心, 有 專 門 的 攝 影 師 和 環 境 設 備 幫 眼 整 型 的 病 患 照 相 紀 錄, 再 加 上 一 些 新 研 發 的 3D 影 像 軟 體, 便 可 以 將 病 患 的 術 前 術 後 照 片 加 以 重 組 成 3D 影 像, 進 一 步 在 電 腦 上 分 析, 例 如 眼 窩 減 壓 術 後 上 下 眼 瞼 的 角 度 變 化,3D 影 像 分 析 並 有 利 於 住 院 醫 師 的 教 學 另 外, 我 有 幸 參 加 為 研 修 醫 師 舉 行 的 大 體 解 剖 教 學, 重 點 是 眼 窩 手 術, 在 主 治 醫 師 的 示 範 之 下, 請 專 人 將 手 術 過 程 拍 攝 下 來, 如 此 對 於 眼 窩 的 解 剖 構 造 和 手 術 方 式 都 能 一 目 了 然 七 參 加 Annual Meeting of AAO 2014 會 議 這 是 美 國 眼 科 醫 學 會 一 年 一 度 的 大 會, 也 是 全 世 界 最 大 的 眼 科 醫 學 會 除 了 美 國 本 土 的 眼 科 醫 師 之 外, 來 自 世 界 各 地 的 眼 科 醫 師 會 齊 聚 一 堂, 發 表 數 十 個 項 目, 上 千 篇 的 醫 學 論 文 報 告 2014 年 的 大 會 在 芝 加 哥 舉 辦, 芝 加 哥 距 離 我 所 在 的 Ann Arbor 火 車 時 間 只 要 4.5 個 小 時, 因 此 我 當 然 把 握 此 難 得 的 機 會, 要 到 AAO 年 會 中 開 拓 眼 界 一 番 我 除 了 參 加 年 會 之 外, 也 報 名 眼 整 型 次 專 科 日, 今 年 的 主 題 為 A Global Summit, 顧 名 思 義 就 是 請 了 世 界 各 地 著 名 的 眼 整 型 醫 師 演 講, 香 港 韓 國 中 國 等 都 有 演 講 者, 在 一 整 天 的 會 議 中, 分 為 六 大 單 元, 內 容 非 常 精 彩, 有 幸 一 次 聽 到 這 麼 多 大 師 的 演 講 時 在 不 虛 此 行 ( 圖 十 六 ) 16

圖 十 六 :AAO 年 會 的 會 場 外 觀 ( 左 上 ), 次 專 科 日 會 議 ( 右 上 ), 巧 遇 臺 大 眼 科 何 子 昌 醫 師 發 表 壁 報 ( 左 下 ), 與 香 港 兩 位 著 名 的 眼 整 型 醫 師 合 影 留 念 ( 右 下 ) 八 證 書 圖 十 七 : 受 訓 證 明 ( 上 ), 與 實 驗 室 同 事 合 照 ( 下 ) 17

參 心 得 感 謝 國 家 和 臺 大 醫 院 支 持 我 到 國 外 進 修 一 年, 感 謝 我 的 眼 科 長 官 楊 中 美 主 任 胡 芳 蓉 教 授 廖 述 朗 醫 師 給 我 這 樣 的 機 會, 一 年 的 進 修 時 光 過 得 非 常 快, 特 別 在 春 夏 秋 冬 四 季 分 明 的 地 方, 似 乎 一 轉 眼 間 四 季 的 更 迭 之 後, 我 就 要 結 束 返 國 了 這 一 年 在 Kellogg 眼 科 中 心 讓 我 大 開 眼 界, 看 到 國 外 眼 科 中 心 能 夠 發 展 得 這 麼 建 全, 各 種 次 專 科 齊 備, 設 備 新 穎, 人 才 濟 濟, 特 別 是 有 好 幾 層 樓 的 研 究 空 間, 以 及 許 多 專 攻 研 究 的 人 員, 難 怪 可 以 不 斷 發 表 研 究 的 論 文 主 治 醫 師 的 臨 床 工 作 和 行 政 工 作 相 對 臺 灣 的 環 境 是 輕 省 許 多, 首 先 因 為 病 人 的 量 沒 有 臺 灣 這 麼 龐 大, 其 次 因 為 各 種 行 政 工 作 都 有 專 人 負 責, 醫 師 看 診 開 刀 之 餘 才 有 精 力 從 事 研 究 的 工 作 筆 者 在 研 究 室 工 作 時 也 發 現, 許 多 研 究 金 費 不 僅 來 自 國 家 的 龐 大 金 費, 同 時 也 來 自 大 企 業 病 患 的 私 人 捐 助 等, 這 表 示 美 國 普 遍 對 於 基 礎 研 究 的 支 持 其 次, 研 究 室 的 同 仁 有 博 士 碩 士 研 究 員, 還 有 醫 學 院 畢 業 的 準 醫 師 預 備 念 醫 的 碩 士 生 等 等, 當 然 還 有 來 自 世 界 各 地 的 訪 問 學 者, 例 如 巴 西 韓 國 中 國 等 地 的 眼 科 醫 師, 透 過 每 週 的 研 究 會 議, 我 們 常 可 以 學 習 到 很 多 新 的 知 識, 在 研 究 的 設 計 上 也 互 相 激 盪 出 更 好 的 想 法 這 樣 的 研 究 環 境 是 十 分 令 人 羨 慕 的 雖 然 國 外 有 很 多 令 人 羨 慕 之 處, 但 我 們 也 不 需 妄 自 菲 薄, 臺 灣 的 眼 科 水 準 在 亞 洲 仍 是 領 先 的, 期 許 自 我 能 夠 將 所 學 發 揮 貢 獻, 期 待 臺 大 醫 院 未 來 能 夠 建 立 眼 科 中 心, 投 入 更 多 醫 療 資 源 和 延 攬 專 業 人 才 在 研 究 發 展 上 18

肆 建 議 事 項 一 加 強 眼 科 與 其 他 科 的 交 流 合 作 : 以 甲 狀 腺 眼 疾 為 例, 應 強 調 以 病 人 為 中 心 全 方 位 的 照 護 模 式, 由 於 甲 狀 腺 眼 疾 致 病 原 因 尚 未 完 全 明 朗, 並 可 能 牽 涉 全 身 症 狀 的 自 體 免 疫 疾 病, 病 患 可 能 需 要 分 別 看 很 多 不 同 專 科 的 醫 師, 如 內 分 泌 科 免 疫 風 濕 科 甲 狀 腺 外 科 眼 科 等 等, 結 果 病 患 疲 於 奔 命, 各 科 之 間 也 不 一 定 見 解 相 同, 因 此 整 合 各 科 的 醫 師 共 同 照 護 病 患, 並 每 月 定 期 開 會 討 論 病 例, 是 可 行 的 方 向 與 眼 整 型 常 有 相 關 的 其 他 科 別 如 : 皮 膚 科 耳 鼻 喉 科 整 型 外 科 等, 也 是 筆 者 希 望 能 夠 加 強 交 流 合 作 的 對 象, 透 過 病 例 討 論 會 可 以 分 享 不 同 的 觀 點 二 鼓 勵 年 輕 醫 師 投 入 研 究 : 感 謝 院 方 讓 年 輕 醫 師 有 機 會 出 過 修, 透 過 這 樣 的 經 歷 讓 我 們 對 於 研 究 有 更 多 熱 情 和 方 向 在 國 外 現 成 的 實 驗 室 工 作, 一 切 資 源 貴 重 儀 器 垂 手 可 得, 病 患 的 檢 體 也 有 專 人 向 病 患 說 明 簽 同 意 書, 我 們 只 須 要 專 注 於 實 驗 的 部 分, 但 是 回 到 國 內, 一 切 實 驗 必 須 從 零 開 始, 需 要 申 請 金 費 人 力 設 備 等, 可 說 是 百 廢 待 舉, 而 醫 師 的 臨 床 工 作 和 行 政 工 作 卻 是 相 當 繁 重, 如 何 分 配 時 間 體 力 來 從 事 研 究, 是 筆 者 回 國 後 面 臨 的 困 難 感 謝 眼 科 的 師 長 在 我 回 國 之 後 都 很 願 意 幫 助 我 重 啟 實 驗, 讓 我 感 受 到 前 輩 們 的 支 持 和 帶 領 仍 是 這 條 研 究 之 路 上 極 重 要 的 資 源 三 邁 向 眼 科 中 心 的 成 立 : 眼 科 中 心 是 未 來 的 夢 想, 將 臨 床 研 究 教 學 一 起 納 入 軟 硬 體 規 畫 臺 大 醫 院 已 經 著 手 規 畫 健 康 大 樓, 期 待 將 來 的 眼 科 在 健 康 大 樓 中 也 能 發 揮 類 似 眼 科 中 心 的 功 能, 提 供 更 全 面 的 醫 療 服 務 19