全 民 健 康 保 險 實 施 之 社 會 福 利 意 涵 莫 藜 藜 前 言 民 國 101 年 1 月 開 始, 行 政 院 組 織 改 造 中 的 衛 生 福 利 部 即 將 正 式 運 作, 其 願 景 是 實 踐 全 人 照 顧, 並 以 人 為 中 心 之 衛 生 福 利 服 務 全 民 健 康 保 險 ( 以 下 簡 稱 全 民 健 保 ) 是 衛 生 福 利 部 主 要 業 務 之 一, 規 劃 在 社 會 保 險 司 和 中 央 健 康 保 險 署 但 是 一 直 以 來, 除 了 由 全 民 健 保 提 供 一 般 民 眾 之 醫 療 給 付 外, 還 由 各 級 政 府 社 政 單 位 提 供 貧 窮 障 礙 及 老 者 之 醫 療 福 利 補 助 筆 者 認 為, 後 者 之 業 務 應 已 含 括 於 衛 生 福 利 部 的 福 利 服 務 司 社 會 照 顧 及 發 展 司 保 護 服 務 司 中 本 文 將 探 討 我 國 全 民 健 保 的 實 施 與 社 會 福 利 服 務 之 交 集 部 分, 主 要 內 容 為 : 我 國 全 民 健 保 之 特 色 全 民 健 保 實 踐 了 廣 義 的 社 會 福 利 服 務, 也 實 踐 了 狹 義 的 社 會 福 利 服 務 ; 最 後, 提 出 對 即 將 運 作 的 衛 生 福 利 部 之 期 待 壹 我 國 全 民 健 康 保 險 之 特 色 我 國 政 府 為 照 護 國 民 之 健 康 福 祉, 於 民 國 83 年 通 過 全 民 健 康 保 險 法, 此 項 號 稱 立 國 以 來 最 重 要 的 社 會 安 全 制 度 終 於 在 民 國 84 年 3 月 1 日 實 施 從 此, 社 會 各 階 層 皆 感 受 到 個 人 的 健 康 權 益 與 全 民 健 保 密 切 相 關 的 程 度 在 沒 有 全 民 健 保 的 社 會 中, 傷 病 所 造 成 的 經 濟 壓 力, 常 會 導 致 家 庭 的 負 擔 和 社 會 的 問 題 ; 而 民 眾 所 受 到 的 醫 療 照 顧, 也 隨 著 其 經 濟 能 力 的 不 同, 而 有 不 同 的 待 遇 和 等 級 舊 有 的 社 會 保 險 雖 已 有 多 數 國 民 受 惠, 但 未 加 保 的 仍 不 在 少 數, 其 中 大 多 數 為 老 弱 殘 貧, 這 些 人 口 更 需 要 加 入 社 會 安 全 體 系 中 ( 莫 藜 藜,2000) 我 國 的 全 民 健 保 屬 於 一 種 強 制 性 的 社 會 健 康 保 險 (Social Health Insurance), 本 單 元 先 談 社 會 健 康 保 險 之 趨 勢, 再 瞭 解 全 民 健 保 從 第 一 代 至 第 二 代 的 特 色 一 社 會 健 康 保 險 之 趨 勢 近 年 來, 隨 著 人 口 老 化 物 價 上 漲 醫 療 科 技 進 步 等 因 素 醫 療 費 用 的 快 速 成 社 區 發 展 季 刊 136 期 5 中 華 民 國 100 年 12 月
專 題 論 述 長, 世 界 各 國 紛 紛 提 出 社 會 健 康 保 險 的 制 度, 以 提 供 對 國 民 之 社 會 保 障, 特 別 是 弱 勢 困 苦 之 民 眾 所 謂 社 會 健 康 保 險, Normand 和 Busse (2002) 認 為 其 具 備 以 下 四 個 要 素 :1. 對 多 數 國 民 或 全 體 國 民 具 強 制 性 的 保 險 ;2. 有 多 元 的 財 源 預 算, 有 可 選 擇 或 不 可 選 擇 的 服 務 項 目 ;3. 由 政 府 負 責 主 辦, 且 是 為 個 別 國 民, 而 非 雇 主 而 設 ; 4. 勞 雇 雙 方 都 需 負 擔 保 險 費, 共 同 承 擔 財 務 風 險 ( 引 自 Gupta & Trivedi, 2005) 對 照 之 下, 我 國 之 全 民 健 保 已 符 合 以 上 四 個 要 素 社 會 健 康 保 險 實 施 是 以 社 會 集 體 之 力 量, 建 構 自 助 互 助 之 體 系, 協 助 被 保 險 人 對 抗 疾 病 傷 害 等 風 險 事 故, 使 被 保 障 對 象 避 免 就 醫 之 財 務 障 礙, 適 時 得 到 適 當 的 醫 療 保 健 服 務, 以 維 護 被 保 障 對 象 健 康, 避 免 有 因 病 而 窮 的 現 象 ( 林 志 鴻 陳 俊 全, 2005) Jack(2002) 在 探 討 四 個 拉 丁 美 洲 國 家 ( 哥 倫 比 亞 阿 根 廷 巴 西 和 智 利 ) 的 政 府 介 入 醫 療 保 險 市 場 的 需 要 時, 提 出 的 理 由 是 醫 療 保 險 市 場 已 無 效 率 可 言, 以 及 公 平 性 的 問 題 因 此, 建 議 政 府 應 介 入 醫 療 保 險 市 場, 其 策 略 為 : 對 醫 師 提 供 誘 因 供 需 平 衡 與 縱 向 整 合 競 爭 與 合 作 英 國 紐 西 蘭 丹 麥 義 大 利 等 國 都 是 實 施 全 民 健 康 服 務 的 國 家, 這 種 制 度 的 財 源 來 自 稅 收, 國 民 原 則 上 可 以 享 受 免 費 的 醫 療 服 務, 但 是 特 殊 醫 療 藥 品 器 材 及 私 立 診 所 等, 仍 須 病 人 自 行 負 擔 費 用 英 國 的 醫 療 給 付 是 由 政 府 直 接 支 付 醫 療 機 構 日 本 法 國 等 是 以 社 會 保 險 方 式 提 供 醫 療 給 付, 而 將 保 健 復 健 與 福 利 分 屬 不 同 體 系, 且 採 取 部 分 負 擔 制, 以 維 護 醫 療 保 險 財 務 的 穩 定 ( 蔡 宏 昭,1989) 二 兼 採 全 民 健 康 服 務 和 社 會 保 險 的 特 色 我 國 的 全 民 健 保 體 制 屬 於 社 會 保 險 體 制 之 一 種 類 型, 是 同 時 採 全 民 健 康 服 務 和 社 會 保 險 的 部 分 負 擔 方 式 因 為 社 會 保 險 是 一 種 政 策 性 的 強 制 保 險 制 度, 所 以 將 全 民 都 納 入 社 會 保 險 體 系 的 全 民 健 保, 不 僅 能 照 顧 全 體 國 民, 而 且 是 控 制 費 用 快 速 成 長, 又 能 兼 顧 醫 療 品 質 的 良 策 其 主 要 目 的 在 於 提 供 國 民 的 基 本 經 濟 安 全 與 醫 療 照 顧, 基 於 連 帶 責 任 的 理 念, 透 過 大 數 法 則 的 應 用 與 費 用 共 攤 的 方 式 來 達 成 預 期 的 保 障 目 標 民 國 84 年 開 辦 之 初 的 健 保 政 策 目 標 在 確 保 醫 療 服 務 的 可 近 性, 使 全 民 有 保 醫 療 無 礙 十 五 年 來, 全 民 健 康 保 險 已 經 成 為 我 國 重 要 的 社 會 安 全 制 度, 並 且 與 民 眾 的 生 活 密 不 可 分 李 易 駿 許 雅 惠 (1995) 曾 指 出, 全 民 健 保 之 預 期 效 果 有 四 :(1) 全 民 健 保 的 最 主 要 目 的 是 安 全 性 ;(2) 解 決 醫 療 缺 乏 的 問 題 ;(3) 減 輕 財 務 負 擔 問 題 ;(4) 提 高 服 務 品 質 從 社 會 工 作 的 觀 點, 上 述 (1) (2) (4) 項 都 與 社 會 工 作 服 務 以 案 主 權 益 為 優 先 之 價 值 信 念 最 相 關, 因 為 讓 全 國 國 民 得 到 醫 療 上 最 基 本 保 障, 不 會 因 沒 有 錢 看 病, 而 延 誤 看 病 就 醫 的 時 效, 不 會 因 為 看 病 就 醫 需 要 花 費 大 量 的 費 用, 而 造 成 個 人 或 家 庭 的 困 難, 甚 至 影 響 到 其 他 人, 是 以 案 主 ( 患 者 ) 之 權 益 為 優 先 同 時 醫 院 和 醫 師 都 會 提 高 服 務 品 質, 以 吸 引 社 區 發 展 季 刊 136 期 6 中 華 民 國 100 年 12 月
病 人 選 擇 到 他 們 的 醫 院 或 診 所 民 國 99 年, 當 時 的 健 保 局 鄭 守 夏 局 長 對 全 民 健 保 現 況 與 未 來 改 革 方 向 的 報 告 中 提 到, 全 民 健 保 的 主 要 成 就 有 六 :(1) 全 民 納 保 ;(2) 公 平 就 醫 ;(3) 醫 療 費 用 低 ; (4) 合 理 的 品 質 ;(5) 民 眾 滿 意 度 高 ;(6) 國 際 評 價 佳 但 是 健 保 實 施 以 來, 相 關 的 問 題 及 困 境 仍 如 影 隨 形, 例 如 : 健 保 財 務 負 擔 不 公, 缺 乏 財 務 平 衡 機 制, 導 致 難 於 調 整 費 率, 造 成 財 務 嚴 重 逆 差, 使 得 自 費 項 目 增 加, 逐 漸 形 成 只 有 富 者 得 享 良 好 的 醫 療 照 護 不 過, 自 民 國 89 年 起, 衛 生 署 就 成 立 全 民 健 保 體 檢 小 組, 之 後 行 政 院 成 立 二 代 健 保 規 劃 小 組, 於 民 國 99 年 提 出 全 民 健 保 的 困 境, 茲 簡 要 整 理 如 下 : ( 一 ) 財 務 失 衡 且 費 基 公 平 性 受 限 健 保 的 收 入 與 支 出, 長 期 以 來 都 存 在 著 二 個 百 分 點 的 落 差, 雖 然 抑 制 醫 療 浪 費 措 施 及 多 元 微 調 方 案 等 開 源 節 流 的 努 力, 都 已 經 逐 步 落 實, 保 險 費 率 也 在 民 國 99 年 4 月 1 日 調 整, 稍 稍 舒 緩 了 健 保 財 務 缺 口 持 續 擴 大 之 危 機, 但 健 保 費 基 應 該 由 經 常 性 薪 資 改 為 總 所 得, 以 擴 大 計 費 基 礎, 強 化 公 平 性 ( 二 ) 保 費 負 擔 差 異 性 大 在 第 一 階 段 制 度 下, 保 險 對 象 原 規 定 共 細 分 為 六 類 十 四 種, 各 類 目 保 險 費 負 擔 之 比 率 並 不 相 同, 造 成 保 費 負 擔 不 公 平 的 現 象, 多 眷 口 之 家 庭, 其 負 擔 亦 較 重, 這 些 都 違 反 了 社 會 保 險 所 強 調 的 量 能 負 擔 原 則 ( 三 ) 健 保 收 支 缺 乏 連 動 在 第 一 階 段 制 度 下, 由 於 收 入 面 與 支 出 面 連 動 的 機 制 不 足, 也 是 造 成 健 保 財 務 無 法 平 衡 的 原 因 之 一 ( 四 ) 醫 療 資 訊 不 夠 公 開 由 於 醫 療 資 訊 的 不 對 等, 民 眾 對 於 所 接 受 的 醫 療 服 務, 無 法 判 斷 其 品 質 的 好 壞, 而 且 民 眾 高 度 仰 賴 親 友 的 諮 詢, 因 此 醫 療 品 質 資 訊 缺 乏 或 不 易 解 讀 的 情 形 也 就 日 益 嚴 重 ( 五 ) 保 險 支 付 需 重 品 質 在 第 一 階 段 制 度 下, 健 保 支 付 給 醫 療 院 所 的 費 用 大 多 採 取 論 量 計 酬, 結 合 醫 療 品 質 的 考 量 比 較 少 醫 療 院 所 在 成 本 壓 力 與 經 營 困 境 的 雙 重 顧 慮 下, 常 常 會 有 過 度 使 用 的 情 形, 因 此 健 保 對 支 付 方 式 需 要 予 以 再 加 強, 以 鼓 勵 提 升 品 質 的 機 制 因 此, 為 了 追 求 更 為 公 平 更 有 效 率, 以 及 更 重 品 質 的 健 保 制 度, 歷 經 多 年 的 討 論, 依 據 眾 多 學 者 專 家 的 研 議, 終 於 民 國 99 年 4 月 8 日 提 出 全 民 健 康 保 險 法 修 正, 而 在 民 國 100 年 1 月 6 日 修 正 通 過, 即 所 謂 二 代 健 保 立 法 改 革 的 重 點 包 括 : 擴 大 各 界 參 與, 共 同 承 擔 健 保 權 責 ; 建 立 收 支 連 動 公 平 負 擔 之 財 務 體 制 ; 推 動 以 品 質 為 導 向 論 質 計 酬 之 支 付 制 度 ; 以 及 強 化 品 質 與 財 務 的 資 訊 公 開 透 明 等 總 之, 全 民 健 保 是 具 有 自 助 互 助 精 神 及 危 險 共 同 分 擔 之 社 會 保 險 制 度, 並 由 全 體 被 保 險 人 依 量 能 負 擔 原 則 繳 交 社 區 發 展 季 刊 136 期 7 中 華 民 國 100 年 12 月
專 題 論 述 保 險 費, 講 求 社 會 的 公 平 同 樣 所 得 者 負 擔 相 同 的 保 費, 所 得 較 高 者 負 擔 較 多 的 保 費, 並 不 會 針 對 個 人 的 風 險 高 低 而 增 減 保 費, 但 在 患 病 就 醫 時, 都 是 得 到 相 同 的 醫 療 照 護 貳 全 民 健 保 實 踐 了 廣 義 的 社 會 福 利 服 務 廣 義 的 社 會 福 利 是 指 提 高 全 體 國 民 生 活 水 準 的 各 種 政 策 和 社 會 服 務, 協 助 國 民 滿 足 其 社 會 經 濟 教 育 和 健 康 的 需 求 蔡 宏 昭 (2004) 指 出, 社 會 福 利 的 本 質 是 以 國 民 生 活 的 保 障 為 基 礎, 基 本 上 可 以 涵 蓋 健 康 經 濟 和 精 神 三 個 層 面 在 健 康 保 障 方 面, 世 界 各 國 大 都 涵 蓋 健 康 保 險 醫 療 補 助 及 各 種 衛 生 保 健 措 施 因 此 筆 者 認 為, 我 國 全 民 健 保 實 踐 了 此 廣 義 的 社 會 福 利 服 務, 以 下 分 述 之 : 一 在 社 會 關 懷 及 民 眾 福 祉 的 層 面 醫 療 政 策 的 施 行 或 改 變, 影 響 民 眾 就 醫 行 為 與 衛 生 保 健 之 權 益 既 是 強 制 性 的 全 民 健 康 保 險, 一 般 民 眾 參 加 健 康 保 險 後, 就 個 人 健 康 而 言, 會 開 始 注 意 其 可 獲 得 的 醫 療 服 務 權 益, 及 有 關 的 健 康 保 健 資 訊 ; 就 其 家 庭 而 言, 對 父 母 子 女 以 及 夫 妻 關 係 應 有 正 面 的 意 義, 可 保 障 家 人 的 身 體 健 康, 並 減 輕 家 庭 經 濟 負 擔 ( 莫 藜 藜, 2000) 醫 療 政 策 的 施 行 或 改 變, 也 直 接 影 響 醫 療 機 構 的 醫 事 行 為 全 民 健 保 在 兼 顧 保 險 財 務 平 衡 的 原 則 下, 與 醫 療 供 給 體 系 共 同 的 發 展, 才 能 提 供 國 民 適 當 的 綜 合 性 的 醫 療 保 健 服 務 衛 生 署 (1997) 報 告 顯 示, 自 開 辦 全 民 健 保 後, 一 般 民 眾 對 健 保 滿 意 度 維 持 在 60% 左 右, 其 所 關 懷 層 面 是 : 醫 療 技 術 醫 病 溝 通 就 醫 可 近 性 連 續 性 治 療 及 整 體 滿 意 度 等 五 方 面 這 樣 的 調 查 是 以 對 人 的 關 懷 為 主 要 考 量, 需 以 年 度 計 畫 方 式 持 續 進 行, 其 可 做 為 健 保 制 度 之 改 善, 以 及 醫 療 機 構 擬 定 行 銷 管 理 或 醫 療 服 務 品 質 改 善 策 略 之 參 考 全 民 健 保 重 視 民 眾 福 祉, 因 此 民 眾 對 全 民 健 保 的 滿 意 程 度 是 重 要 的 部 分, 由 張 明 正 (1997) 調 查 發 現,52% 民 眾 同 意 健 保 實 施 能 提 供 比 以 前 更 好 的 醫 療 服 務, 而 健 保 前 無 醫 療 保 險 者 的 同 意 比 率 高 於 有 醫 療 保 險 者 ; 收 入 較 低 者 亦 高 於 收 入 較 高 者 對 65 歲 以 上 的 民 眾 而 言, 覺 得 比 以 前 有 更 多 保 障 及 多 一 些 保 障 的 比 率 明 顯 高 於 其 它 年 齡 層 ; 於 健 保 前 無 醫 療 保 險 者 的 比 率 亦 高 於 有 醫 療 保 險 者 由 此 可 知, 對 於 所 謂 的 弱 勢 團 體 -- 低 收 入 高 年 齡 層 健 保 前 無 醫 療 保 險 者 而 言, 健 保 的 實 施 確 實 帶 給 他 們 更 多 的 醫 療 保 障 鍾 國 彪 (1998, 2000) 的 研 究 亦 有 相 似 發 現, 即 民 眾 對 健 保 實 施 後 感 到 最 滿 意 的 是 醫 療 費 用 負 擔 減 輕, 老 年 人 及 小 孩 納 入 保 險 ; 但 是 也 有 感 到 不 滿 意 的 部 分, 如 : 掛 號 費 太 高 且 收 取 標 準 不 一 保 費 增 加 保 費 計 算 方 式 不 合 理 等 吳 宛 蕙 楊 長 興 (2007) 發 現, 全 民 健 保 的 實 施 對 於 民 眾 的 健 康 有 正 向 的 改 善, 城 鄉 間 女 性 健 康 差 距 較 男 性 小 ; 但 是 建 議 未 來 應 持 續 推 動 最 低 都 市 化 位 階 地 區 民 眾 的 婦 女 保 健 產 前 照 護 環 境 改 善 社 區 發 展 季 刊 136 期 8 中 華 民 國 100 年 12 月
及 教 育 提 升 而 衛 生 署 (2010) 的 報 告 中 提 到 民 國 90~97 年 間, 民 眾 對 健 保 的 滿 意 程 度 都 在 60%~80% 之 間, 而 民 國 98 年 滿 意 度 已 達 82.9% 儘 管 醫 界 對 健 保 的 抱 怨 不 斷, 但 民 眾 對 健 保 的 滿 意 度 總 是 政 府 施 政 項 目 最 高 的 一 項 二 代 健 保 已 將 保 費 之 計 費 基 礎, 由 個 人 經 常 性 薪 資 所 得 擴 大 為 家 戶 之 總 所 得, 包 括 非 經 常 性 薪 資 利 息 股 利 租 賃 所 得 營 利 所 得 執 行 業 務 所 得 財 產 交 易 所 得 等 全 部 納 入 費 基 ; 然 後 依 家 戶 所 得 之 高 低 負 擔 保 費, 如 此 對 單 純 受 薪 階 級 是 比 較 公 平 的, 即 使 是 相 對 高 薪 之 中 產 階 級, 在 多 眷 口 之 狀 況 下, 保 費 負 擔 不 會 增 加, 反 而 有 下 降 的 可 能 只 要 是 所 得 相 同 的 家 戶, 不 論 其 眷 口 數 有 多 少, 都 將 繳 納 相 同 的 保 險 費 另 外, 二 代 健 保 所 謂 的 單 身 者, 是 指 沒 有 申 報 扶 養 眷 屬 而 自 己 單 獨 報 稅 之 個 人, 並 非 婚 姻 狀 態 之 單 身 者 因 此, 二 代 健 保 的 改 革 乃 在 於 更 為 落 實 其 對 普 羅 大 眾 的 社 會 關 懷 二 由 全 民 健 保 給 付 之 項 目 來 瞭 解 因 為 全 民 健 保 希 望 提 供 充 分 之 醫 療 服 務, 除 提 供 保 險 對 象 於 發 生 疾 病 生 育 及 傷 害 事 故 之 醫 療 給 付 之 外, 並 在 保 險 財 務 可 承 擔 的 範 圍 內, 檢 討 重 大 傷 病 範 圍, 陸 續 增 加 預 防 保 健 服 務 居 家 照 護 服 務 精 神 病 患 社 區 復 健 等 給 付 項 目, 總 計 這 些 年 來 的 健 保 給 付 之 項 目 包 括 如 下 :(1) 門 診 給 付 ;(2) 住 院 給 付 ;(3) 中 醫 醫 院 診 所 ;(4) 分 娩 ;(5) 復 健 服 務 ;(6) 預 防 保 健 服 務 ;(7) 居 家 照 護 服 務 ;(8) 精 神 病 患 社 區 復 健 以 生 育 補 助 及 預 防 保 健 為 例, 妊 娠 婦 女 的 產 檢 次 數 是 促 進 新 生 兒 健 康 的 重 要 投 入 因 素, 在 政 府 實 施 全 民 健 保 前, 唯 有 公 保 制 度 提 供 被 保 險 人 及 其 眷 屬 免 費 的 產 前 檢 查, 其 餘 非 隸 屬 公 保 制 度 的 婦 女, 都 必 須 自 行 負 擔 產 前 檢 查 費 用 直 到 全 民 健 保 開 辦, 所 有 婦 女 都 可 享 有 生 育 補 助 福 利 劉 乃 維 (2004) 的 研 究 發 現, 全 民 健 保 的 實 施 對 提 昇 婦 女 產 檢 使 用 次 數 有 幫 助, 而 且 婦 女 使 用 產 前 檢 查 與 新 生 兒 健 康 有 顯 著 正 相 關 全 民 健 保 實 施 的 十 五 年 中, 對 支 付 制 度 的 改 革 從 未 間 斷, 除 了 原 有 論 量 計 酬 支 付 制 度 外, 也 實 施 總 額 預 算 論 病 例 計 酬 論 人 計 酬 及 論 質 計 酬 等 支 付 制 度 因 此 在 醫 療 費 用 支 出 的 管 控 與 醫 療 服 務 提 供 效 率 的 提 升 方 面, 都 獲 得 了 相 當 的 成 果 根 據 健 保 局 (2010) 的 報 告, 實 施 總 額 支 付 制 度 使 每 年 健 保 醫 療 支 出 成 長 控 制 在 一 合 理 範 圍 內 ; 支 付 標 準 導 入 相 對 值 的 客 觀 方 式 作 調 整, 促 進 了 科 別 平 衡 另 外, 也 積 極 推 動 論 病 例 計 酬 及 住 院 診 斷 相 關 群 (Diagnosis Related Group, D.R.G.) 制 度 試 辦 醫 療 給 付 改 善 方 案 與 家 庭 醫 師 制 度 等 疾 病 管 理 與 整 合 性 照 護 計 畫, 及 持 續 改 革 藥 價 基 準 等 措 施, 以 民 國 98 年 為 例, 藥 價 調 降 150 億 以 上 由 此 可 知, 我 國 的 全 民 健 保 採 取 所 有 國 民 不 分 貧 富 都 能 享 有 相 同 的 醫 療 保 障, 且 都 能 選 擇 相 同 的 健 保 特 約 醫 療 院 所 就 醫, 這 是 實 踐 了 全 民 平 等 的 價 值 理 念 而 全 民 健 保 藉 由 行 政 的 手 段 進 行 支 付 制 度 的 改 革, 達 到 減 少 醫 療 浪 費 與 提 升 醫 療 品 質 社 區 發 展 季 刊 136 期 9 中 華 民 國 100 年 12 月
專 題 論 述 的 目 的, 並 加 強 個 別 醫 療 院 所 的 責 任, 以 改 變 醫 療 行 為 有 效 運 用 健 保 資 源, 及 增 進 民 眾 健 康 因 此, 在 二 代 健 保 的 醫 療 面 改 革, 就 將 重 點 集 中 在 品 質 的 促 進, 強 調 保 險 人 及 保 險 醫 事 服 務 機 構 應 該 定 期 公 開 和 健 保 有 關 的 醫 療 品 質 資 訊, 以 增 加 民 眾 的 選 擇 能 力 並 進 而 促 進 民 眾 之 健 康 參 全 民 健 保 實 踐 了 狹 義 的 社 會 福 利 服 務 社 會 福 利 並 不 是 要 以 一 種 制 度 去 保 障 全 體 國 民, 而 是 要 針 對 不 同 的 國 民 提 供 不 同 的 保 障 所 謂 狹 義 的 社 會 福 利, 是 指 對 生 活 能 力 較 弱 的 兒 童 老 人 身 心 障 礙 者 經 濟 困 難 者 等 的 社 會 照 顧 和 社 會 服 務 措 施 加 拿 大 於 1972 年 就 開 始 實 施 全 民 健 保, 在 運 用 加 國 1985 年 的 社 會 調 查 資 料 發 現, 醫 療 服 務 的 需 求 和 使 用 醫 療 服 務 有 關, 但 與 個 人 之 收 入 無 關 (Birch Eyles & Newbold, 1993), 似 乎 顯 示 該 國 在 長 期 的 全 民 健 保 實 施 後, 醫 療 給 付 已 不 是 最 重 要 的 影 響 因 素 然 而,Dunlop Coyte & McIsaac (2000) 分 析 加 拿 大 全 國 健 康 調 查 資 料 發 現, 低 社 經 地 位 者 ( 低 教 育 和 / 或 低 收 入 ) 之 就 診 次 數 偏 低, 此 與 該 國 多 項 研 究 發 現 一 致 ( 例 如 Stabile, 2001; Deri, 2005); 但 仍 有 發 現 ( 例 如 Sarma & Simpson, 2006) 認 為 醫 療 服 務 使 用 與 收 入 之 間 的 關 係 不 大 Curtis & MacMinn (2008) 對 加 拿 大 橫 跨 25 年 (1978~2003) 的 公 共 醫 療 保 險 (Public Health Insurance) 資 料 發 現, 教 育 程 度 失 業, 以 及 移 民 等 因 素 是 影 響 其 國 民 醫 療 服 務 使 用 的 重 要 變 項 ; 與 已 婚 者 相 較, 失 婚 者 傾 向 於 較 少 使 用 醫 療 服 務 ; 老 年 人 則 較 中 年 人 較 多 使 用 醫 療 服 務 ; 而 自 1991 年 之 後 的 統 計 發 現, 低 層 收 入 者 較 中 層 收 入 者 有 較 高 的 醫 療 服 務 使 用 率 由 國 外 的 健 保 與 社 會 福 利 的 研 究 發 現, 醫 療 保 健 服 務 對 弱 勢 族 群 的 需 要 性, 以 下 分 兩 方 面 探 討 我 國 全 民 健 保 如 何 也 實 踐 了 狹 義 的 社 會 福 利 服 務 一 補 助 弱 勢 族 群 保 費, 或 免 除 部 分 負 擔, 以 減 少 就 醫 阻 礙 我 國 全 民 健 保 最 大 特 點 在 於 一 般 被 保 險 人 必 須 按 時 繳 納 其 應 負 擔 之 保 險 費, 才 能 享 有 健 保 權 益 ; 再 者, 為 避 免 醫 療 資 源 有 濫 用 的 可 能, 故 有 部 分 負 擔 之 設 計, 這 是 維 持 健 保 永 續 運 作 及 節 約 醫 療 資 源 的 必 要 之 惡 (necessary evil) 但 是 對 於 貧 困 之 弱 勢 族 群 而 言, 往 往 仍 會 造 成 就 醫 之 障 礙, 甚 至 長 期 成 為 全 民 健 保 體 系 外 的 族 群, 他 們 一 旦 罹 患 重 大 疾 病, 就 得 付 出 慘 痛 代 價, 求 助 無 門 或 家 庭 破 碎 此 種 現 象 又 往 往 隨 著 經 濟 不 景 氣, 因 長 期 待 業 而 導 致 家 庭 困 難 日 益 嚴 重 ( 林 志 鴻 陳 俊 全,2005) 無 力 繳 納 保 費 之 經 濟 弱 勢 者, 可 能 在 進 入 健 保 體 系 享 用 醫 療 資 源 時 受 阻 ; 而 居 住 地 處 於 醫 療 資 源 貧 乏 不 足 區 域 之 民 眾, 則 有 被 剝 奪 感 ; 其 中, 又 以 所 得 能 力 不 足, 又 居 偏 遠 地 區 之 罹 病 者 最 為 弱 勢 因 此, 全 民 健 保 對 四 類 人 口 之 自 付 保 費 完 全 由 政 府 負 擔, 分 別 為 :(1) 義 務 役 軍 人 軍 校 軍 費 生 替 代 役 男 遺 眷 ( 遺 屬 );(2) 榮 民 社 區 發 展 季 刊 136 期 10 中 華 民 國 100 年 12 月
榮 眷 ;(3) 低 收 入 戶 ;(4) 受 刑 受 保 安 處 分 或 管 訓 處 分 者 以 上 四 類 群 體 之 健 保 費 分 別 由 中 央 役 政 主 管 機 關 中 央 矯 正 主 管 機 關 國 防 部 行 政 院 國 軍 退 除 役 官 兵 輔 導 委 員 會 中 央 社 政 主 管 等 機 關 全 額 補 助 由 此 可 看 到, 衛 生 醫 療 與 社 福 行 政 業 務 連 結 的 部 分 在 全 民 健 保 開 始 實 施 即 強 調 的 公 平 與 效 率 的 目 標 中, 主 要 是 採 針 對 特 定 身 分 與 針 對 特 定 醫 療 項 目 為 免 除 部 分 負 擔 的 雙 軌 制 在 特 定 身 分 方 面, 免 除 部 分 負 擔 者 包 括 : 低 收 入 戶 成 員 ( 健 保 法 第 49 條 ) 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 參 加 全 民 健 保 之 民 眾 ( 健 保 法 第 43 條 第 二 項 ), 以 及 三 歲 以 下 參 加 全 民 健 保 之 兒 童 ( 兒 童 及 少 年 醫 療 補 助 辦 法 第 2 3 條 ) 此 外, 現 行 全 民 健 保 對 弱 勢 群 體 的 相 關 措 施, 還 包 括 : 全 民 健 康 保 險 經 濟 困 難 及 經 濟 特 殊 困 難 者 認 定 辦 法 (99 年 版 ) 全 民 健 康 保 險 紓 困 基 金 貸 款 辦 法 (99 年 版 ) 全 民 健 康 保 險 紓 困 基 金 收 支 保 管 及 運 用 辦 法 (98 年 版 ) 全 民 健 康 保 險 紓 困 基 金 逾 期 欠 款 債 權 催 收 及 轉 銷 呆 帳 作 業 要 點 (99 年 版 ) 全 民 健 康 保 險 保 險 費 及 滯 納 金 分 期 繳 納 辦 法 (99 年 版 ) 無 力 繳 納 健 保 費 者 醫 療 保 障 措 施 執 行 要 點 (92 年 版 ) 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 欠 費 分 期 攤 還 作 業 須 知 (98 年 版 ) 失 業 勞 工 全 民 健 康 保 險 保 險 費 補 助 辦 法 (91 年 版 ) 老 人 參 加 全 民 健 康 保 險 無 力 負 擔 費 用 補 助 辦 法 (89 年 版 ) 全 民 健 康 保 險 保 險 對 象 免 自 行 負 擔 費 用 辦 法 (100 年 版 ) 等 辦 法, 來 協 助 弱 勢 族 群 保 障 其 就 醫 權 利 民 國 99 年, 健 保 局 鄭 守 夏 局 長 對 全 民 健 保 現 況 與 未 來 改 革 方 向 的 報 告 中 提 到, 健 保 局 的 主 要 成 就 之 一 是 為 弱 勢 族 群 撐 起 保 護 傘, 包 括 :(1) 醫 療 保 障, 即 生 病 均 可 就 醫 ;(2) 對 積 欠 保 費 的 協 助, 以 分 期 攤 繳 紓 困 貸 款 轉 介 公 益 團 體 補 助 保 險 費, 或 專 案 協 助 等 方 式 ;(3) 對 中 低 收 入 戶 身 心 障 礙 者 失 業 勞 工 原 住 民 中 低 收 入 老 人 及 兒 少, 以 及 低 收 入 邊 緣 戶 等 族 群 提 供 保 費 補 助 以 民 國 85 年 起, 陸 續 開 辦 的 山 地 離 島 地 區 醫 療 給 付 效 益 提 升 計 畫 (Integrated Delivery System, IDS) 為 例, 透 過 放 寬 多 項 醫 療 給 付 及 特 約 管 理 規 定, 鼓 勵 各 醫 療 院 所 能 到 這 些 山 地 離 島 地 區 提 供 醫 療 服 務 健 保 局 戴 桂 英 局 長 指 出 ( 聯 合 報, 2011), 健 保 受 國 際 肯 定, 在 它 提 供 全 民 均 一 性 的 醫 療,IDS 計 畫 就 是 把 大 醫 院 的 專 科 醫 師 送 到 偏 遠 地 區, 目 前 全 臺 有 27 家 醫 院 進 駐 到 48 個 山 地 離 島 地 區, 合 計 每 年 健 保 花 37 億 元 提 升 偏 遠 民 眾 的 整 體 健 康, 居 民 滿 意 度 很 高 由 這 樣 的 成 果 可 知, 對 經 濟 弱 勢 者 之 醫 療 服 務 特 別 需 由 政 府 的 衛 生 及 福 利 部 門 共 同 合 作 予 以 援 助, 這 個 部 分 未 來 仍 會 ( 仍 應 ) 繼 續, 包 括 : 低 收 戶 之 保 費 補 助 失 業 者 保 費 補 助 偏 遠 山 地 離 島 地 區 特 別 措 施 等 總 之, 以 我 國 全 民 健 保 之 財 務 體 制 而 論, 協 助 特 殊 身 份 民 眾 納 保 之 財 源 與 財 務 責 任, 不 只 是 在 保 險 人 ( 健 保 局 ) 與 全 民 健 保 制 度, 也 是 政 府 循 預 算 程 序 撥 款 之 責 任, 例 如 : 兒 童 及 少 年 醫 療 補 助 辦 法 (100 年 版 ) 第 12 條 本 辦 法 所 需 經 費, 社 區 發 展 季 刊 136 期 11 中 華 民 國 100 年 12 月
專 題 論 述 由 中 央 主 管 機 關 按 年 度 編 列 預 算 支 應 二 重 大 傷 病 免 部 分 負 擔 之 措 施 全 民 健 保 對 公 平 與 效 率 的 目 標, 在 免 除 部 分 負 擔 的 雙 軌 制 中 另 一 個 是 針 對 特 定 醫 療 項 目 部 分 依 健 保 法 第 48 條 保 險 對 象 有 下 列 情 形 之 一 者, 免 依 第 43 條 及 前 條 規 定 自 行 負 擔 費 用 包 括 : 重 大 傷 病 分 娩 山 地 離 島 地 區 之 就 醫 重 大 傷 病 免 部 分 負 擔 的 做 法 亦 是 全 民 健 保 屬 於 福 利 性 質 的 項 目, 健 保 局 (2007) 表 示, 全 民 健 保 開 辦 以 來, 最 大 的 受 惠 族 群 是 重 大 傷 病 患 者, 因 為 健 保 對 重 大 傷 病 的 保 障, 讓 他 們 沒 有 後 顧 之 憂 重 大 傷 病 其 範 圍 依 病 情 需 要 終 身 定 期 追 蹤 檢 查 治 療 者, 於 診 斷 確 定, 視 同 已 轉 診, 免 加 重 部 分 負 擔 自 全 民 健 保 實 施, 經 過 數 次 修 訂, 目 前 重 大 傷 病 之 項 目 已 有 30 項 ( 請 參 閱 附 錄 一 ) 重 大 傷 病 者 持 重 大 傷 病 免 自 行 部 分 負 擔 證 明 卡, 可 免 門 診 及 住 院 之 部 分 負 擔, 由 健 保 局 全 額 付 給 醫 院 張 淑 英 吳 樹 平 游 晴 閔 王 嘉 蕙 (1996) 的 研 究 指 出, 重 大 傷 病 患 者 主 要 受 益 層 面, 仍 以 減 輕 經 濟 負 擔 及 其 帶 來 之 心 理 壓 力 為 主 ; 而 醫 院 社 工 部 門 在 健 保 實 施 後, 對 醫 藥 費 補 助 減 少, 非 醫 藥 費 ( 尤 以 看 護 費 ) 補 助 增 加 衛 生 署 (1997) 表 示, 重 大 傷 病 類 別 所 給 付 費 用 中 以 需 積 極 或 長 期 治 療 之 癌 症 占 最 多 數, 其 次 是 慢 性 精 神 病, 再 次 為 尿 毒 症, 必 須 接 受 長 期 透 析 治 療 者 而 每 萬 人 保 險 對 象 中 重 大 傷 病 病 人 雖 僅 155.4 人, 但 其 使 用 醫 療 服 務 之 費 用 卻 高 達 整 個 健 保 給 付 的 10.8%, 可 見 健 保 已 充 分 照 護 到 這 群 最 需 要 醫 療 服 務 之 病 人, 而 對 於 病 人 整 個 家 庭 來 說 亦 是 莫 大 的 幫 助 至 今, 這 種 情 況 仍 是 如 此, 衛 生 署 (2011) 表 示, 健 保 重 大 傷 病 證 明 領 證 人 數 已 達 820,505 人, 約 占 保 險 人 口 之 3.56%, 其 中 癌 症 領 證 數 仍 是 最 高 397,403 張 ( 占 45.6%), 次 之 為 慢 性 精 神 病 207,667 張 ( 占 23.8%) 若 以 國 人 每 人 全 年 平 均 應 收 保 險 費 ( 含 投 保 單 位 及 政 府 補 助 )14,988 元 計 算, 一 名 血 友 病 患 者 醫 療 費 用, 係 由 182 位 民 眾 保 險 費 所 支 應, 健 保 局 表 示 : 此 種 互 助 的 精 神 彰 顯 了 全 民 健 保 的 核 心 價 值 但 是, 張 鴻 仁 謝 啟 瑞 蔣 翠 蘋 黃 信 忠 (2004), 分 析 民 國 85~90 年 的 健 保 申 報 資 料, 對 重 大 傷 病 制 度 所 面 臨 的 結 構 性 問 題 及 其 長 期 影 響 結 果, 有 下 列 三 項 主 要 發 現, 第 一 現 行 重 大 傷 病 的 認 定 範 圍 雖 包 含 31 大 類 疾 病 ( 註 : 民 國 100 年 已 修 正 為 30 大 類 ), 但 就 醫 人 數 與 醫 療 費 用 的 分 布 皆 呈 現 高 度 集 中,90% 的 人 數 與 費 用 集 中 在 前 十 大 傷 病 類 別 第 二 重 大 傷 病 制 度 平 均 使 每 一 就 醫 的 病 人, 一 年 節 省 13,391 元 的 部 分 負 擔 支 出, 而 健 保 局 因 這 項 制 度 所 增 加 的 財 務 支 出, 一 年 約 65 億 元 第 三 重 大 傷 病 制 度 實 施 的 目 的, 雖 為 減 緩 部 分 負 擔 制 度 所 造 成 的 財 務 負 擔 不 公 平 現 象, 但 實 施 的 結 果 卻 造 成 另 一 種 形 式 的 不 公 平, 即 : 有 為 數 相 當 多 的 高 醫 療 費 用 者, 其 醫 療 支 出 水 準 超 過 重 大 傷 病 者 的 平 均 值, 但 因 其 所 罹 患 的 疾 病 不 在 重 大 傷 病 的 認 定 範 圍, 而 無 法 享 受 免 部 分 負 擔 之 優 惠 為 了 解 決 上 述 第 二 三 所 面 臨 的 困 社 區 發 展 季 刊 136 期 12 中 華 民 國 100 年 12 月
境, 該 研 究 改 以 評 估 醫 療 支 出 作 為 免 部 分 負 擔 認 定 的 依 據 所 可 能 造 成 的 影 響, 結 果 發 現 如 改 採 醫 療 支 出 作 為 免 部 分 負 擔 認 定 的 標 準, 可 增 進 健 保 制 度 的 公 平 性 ; 但 會 面 臨 現 制 受 益 人 的 利 益 重 分 配 問 題, 免 部 分 負 擔 的 支 出 標 準 若 訂 得 愈 低, 改 革 所 遭 遇 的 阻 力 會 愈 小, 但 健 保 局 所 增 加 的 財 務 成 本 會 愈 高 所 以 到 目 前 為 止, 在 全 民 健 保 重 大 傷 病 政 策 的 改 善 方 面 尚 無 合 宜 對 策 ; 但 此 制 度 對 重 大 傷 病 者 及 其 家 庭 已 是 重 要 的 福 利, 則 無 庸 置 疑 伍 結 論 與 建 議 : 兼 談 對 衛 生 福 利 部 的 期 許 衛 生 署 (1997) 在 實 施 全 民 健 保 之 初, 即 揭 櫫 其 基 本 目 標 為 : 提 供 國 民 適 當 醫 療 服 務 有 效 利 用 醫 療 資 源 減 少 國 民 就 醫 財 務 障 礙 促 進 國 民 健 康 等 四 方 面 由 此 看 來, 我 國 之 全 民 健 康 保 險 頗 具 社 會 及 人 文 關 懷 的 特 色, 也 以 福 民 利 民 便 民 為 考 量 全 民 健 保 不 是 純 保 險, 也 不 是 純 社 會 福 利, 而 是 兩 者 之 混 合 全 民 健 保 是 以 社 會 健 康 保 險 之 強 制 性 方 式 投 保, 平 時 按 時 繳 費, 一 旦 生 病 了, 當 然 希 望 得 到 公 平 合 理 的 保 障 但 是 現 今 全 民 健 保 如 以 社 會 福 利 服 務 的 角 度 來 看, 則 整 個 制 度 施 行 的 成 效 和 品 質, 仍 有 待 加 強 的 空 間 一 衛 生 與 福 利 需 通 力 合 作, 以 確 保 國 民 之 福 祉 無 論 是 以 廣 義 或 狹 義 的 社 會 福 利 來 看, 以 上 多 項 措 施 除 了 行 政 院 衛 生 署 主 管 之 健 保 局, 還 需 有 政 府 相 關 部 門 合 作 處 理, 如 內 政 部 社 會 司 和 行 政 院 勞 委 會 等 主 管 之 各 項 福 利 法 規 或 社 會 保 險 法 規, 分 別 有 對 特 定 保 險 對 象 應 自 付 保 險 費 的 減 免, 一 些 地 方 政 府 也 有 對 特 定 保 險 對 象 另 訂 補 助 方 案 等, 此 顯 示 有 關 民 眾 健 康 福 利 之 業 務 其 實 是 適 合 由 一 個 衛 生 福 利 部 來 統 籌 執 行 與 管 理 多 項 研 究 ( 如 林 志 鴻 陳 俊 全,2005; 王 頌 華 等,2007) 指 出, 協 助 弱 勢 者 納 保 和 確 保 照 護 措 施, 只 憑 衛 生 署 主 管 之 健 保 局 無 法 單 獨 完 成, 也 非 健 保 風 險 分 擔 團 體 之 應 然 任 務, 必 須 國 家 其 他 行 政 部 門 一 起 配 合, 如 社 會 福 利 勞 動 和 衛 生 部 門 等 共 同 努 力 才 可 能 改 善 和 繼 續 進 步 如 今, 衛 生 與 福 利 部 門 即 將 合 併, 期 待 今 後 相 關 作 業 在 橫 向 聯 繫 方 面 能 更 為 順 暢 和 有 效 率 健 保 局 (2007) 表 示, 越 是 弱 勢 的 民 眾 才 是 健 保 需 要 幫 助 的 人, 健 保 局 的 首 要 任 務 包 括 : 爭 取 民 眾 失 業 期 間 保 險 費 補 助 爭 取 低 收 入 戶 申 請 條 件 及 降 低 收 入 之 認 定 標 準, 對 於 確 實 無 力 負 擔 保 險 費 者, 由 社 政 單 位 編 列 預 算 補 助 加 強 醫 療 資 源 的 提 供 與 社 政 單 位 補 助 交 通 費 等 措 施, 盡 力 協 助 偏 遠 地 區 民 眾 就 醫, 以 提 升 納 保 意 願 這 項 業 務 將 移 至 未 來 的 社 會 保 險 司 和 中 央 健 保 署, 期 盼 其 一 如 以 往 體 恤 和 協 助 弱 勢 者, 並 與 衛 生 福 利 部 內 之 相 關 單 位 通 力 協 調 與 合 作 二 重 大 傷 病 制 度 之 存 在 與 改 進 在 上 述 所 有 免 部 分 負 擔 之 相 關 規 定 社 區 發 展 季 刊 136 期 13 中 華 民 國 100 年 12 月
專 題 論 述 中, 以 重 大 傷 病 最 為 特 殊, 其 不 僅 影 響 醫 療 費 用 最 鉅, 同 時 也 是 公 平 性 爭 議 最 多 的 部 分 在 重 大 傷 病 制 度 受 益 人 數 逐 漸 增 加 的 同 時, 重 大 傷 病 制 度 運 作 過 程 所 面 臨 的 各 種 問 題 亦 逐 漸 浮 現, 成 為 各 界 批 評 的 焦 點 就 結 構 面 來 看, 重 大 傷 病 制 度 最 常 引 起 爭 議 之 處, 即 是 重 大 傷 病 的 認 定 問 題 張 志 銘 (1998) 即 認 為 重 大 傷 病 並 不 是 一 個 明 確 的 法 律 概 念, 實 際 執 行 時 必 須 仰 賴 主 管 機 關 的 解 釋, 而 解 釋 的 過 程 即 無 可 避 免 地 留 下 可 權 衡 的 空 間, 成 為 相 關 團 體 逐 利 或 政 治 角 力 的 場 所 另 外, 張 鴻 仁 謝 啟 瑞 蔣 翠 蘋 黃 信 忠 (2004) 也 指 出, 以 重 大 傷 病 是 否 存 在 來 衡 量 醫 療 服 務 需 要 的 方 法, 忽 略 了 疾 病 的 發 生 具 有 不 確 定 性 的 事 實 且 從 事 前 的 角 度 看, 縱 使 是 已 具 重 大 傷 病 者, 仍 有 很 大 部 分 的 醫 療 支 出 是 不 可 預 測 的 這 種 事 前 的 不 確 定 性 及 其 所 衍 生 的 個 人 醫 療 支 出 之 不 可 預 測 性, 正 是 健 康 保 險 制 度 存 在 的 理 由 而 現 行 重 大 傷 病 立 法 透 過 疾 病 認 定 的 方 式, 只 著 重 在 可 預 測 醫 療 支 出 的 部 分, 也 因 此 忽 略 了 無 法 事 前 預 測 的 醫 療 支 出 多 數 國 家 接 受 的 社 會 健 康 保 險 之 公 平 性 原 則, 即 是 醫 療 服 務 的 提 供 應 該 依 據 醫 療 上 的 需 要 (need), 而 不 是 依 據 個 人 的 付 費 能 力 因 此, 我 國 之 健 保 制 度 仍 應 透 過 重 大 傷 病 者 免 部 分 負 擔 之 規 定, 以 確 保 醫 療 服 務 的 提 供 不 背 離 醫 療 服 務 的 需 要 此 外, 張 淑 英 吳 樹 平 游 晴 閔 王 嘉 蕙 (1996) 的 研 究 也 曾 建 議 : 增 加 重 大 傷 病 患 者 就 醫 交 通 上 的 近 便 性, 增 加 健 保 病 床 及 不 給 付 之 治 療 費 用, 加 強 中 醫 治 療 及 居 家 照 護 給 付 的 宣 導 ; 並 建 議 對 經 濟 最 弱 勢 者 在 就 醫 上 仍 有 之 醫 藥 費 用 及 看 護 費 用 負 擔 問 題, 此 希 望 將 來 由 衛 生 與 福 利 單 位 共 謀 對 策 三 健 保 不 給 付 項 目 與 醫 院 社 會 工 作 福 利 服 務 健 保 給 付 之 內 容 影 響 醫 院 服 務 的 項 目, 各 醫 院 可 能 會 傾 向 只 提 供 可 以 收 到 醫 療 給 付 的 服 務, 而 減 少 或 取 消 健 保 不 給 付 的 項 目 ; 除 非 病 人 對 那 些 項 目 有 極 高 的 需 求, 而 願 意 自 付 者 但 是 需 要 自 付, 卻 無 力 付 費 的 弱 勢 族 群 或 突 然 面 臨 危 機 的 個 人 與 家 庭, 他 們 的 醫 療 保 障 就 受 到 挑 戰 ( 莫 藜 藜,2000) 全 民 健 保 法 第 51 條 下 列 項 目 不 列 入 本 保 險 給 付 範 圍, 包 括 : 1. 依 其 他 法 令 應 該 由 政 府 負 擔 費 用 的 醫 療 服 務 項 目 2. 預 防 接 種 及 其 他 由 政 府 負 擔 費 用 的 醫 療 服 務 項 目 3. 藥 癮 治 療 美 容 外 科 手 術 非 外 傷 治 療 性 齒 列 矯 正 預 防 性 手 術 人 工 協 助 生 殖 技 術 變 性 手 術 4. 成 藥 醫 師 藥 師 藥 劑 生 指 示 藥 品 5. 指 定 醫 師 特 別 護 士 及 護 理 師 6. 血 液 但 因 緊 急 傷 病 經 醫 師 診 斷 認 為 必 要 的 輸 血, 不 在 此 限 7. 人 體 試 驗 8. 日 間 住 院 但 精 神 病 照 護, 不 在 此 限 9. 管 灌 飲 食 以 外 的 膳 食 病 房 費 差 額 10. 病 人 交 通 掛 號 證 明 文 件 11. 義 齒 義 眼 眼 鏡 助 聽 器 輪 椅 柺 杖 及 其 他 非 具 積 極 治 療 性 的 裝 具 社 區 發 展 季 刊 136 期 14 中 華 民 國 100 年 12 月
12. 其 它 由 保 險 人 擬 定, 經 健 保 會 審 議, 報 主 管 機 關 核 定 公 告 之 診 療 服 務 及 藥 物 以 上 這 些 醫 療 活 動 不 屬 於 健 保 給 付 的 範 圍, 即 有 接 受 服 務 的 需 求, 但 是 健 保 不 予 給 付 的 項 目 這 些 規 定 堪 稱 合 理, 因 為 要 接 受 這 些 醫 療 活 動 是 自 願 的, 不 進 行 也 不 會 立 即 危 害 個 人 健 康 但 是, 張 明 正 (1997) 衛 生 署 (1997) 的 病 人 滿 意 度 研 究 中, 都 顯 示 醫 療 院 所 要 求 門 診 住 院 急 診 病 人 額 外 付 費 的 情 形, 所 占 比 率 為 7.0% 至 11.8% 之 間 自 費 之 主 要 原 因 是 健 保 不 給 付 ( 占 55% 左 右 ); 其 次 是 補 健 保 給 付 差 額 ( 占 20% 左 右 ) 在 不 給 付 項 目 中, 自 費 部 分 之 主 要 原 因 依 序 是 檢 查 藥 品 打 針 醫 材 及 指 定 醫 師 費 等 然 而, 考 量 病 人 的 就 醫 權 益, 針 對 健 保 不 給 付 的 項 目, 仍 是 值 得 重 視 的 議 題 如 果 病 人 極 需 該 項 健 保 不 給 付 的 醫 療, 否 則 會 有 危 害 身 心 健 康 之 虞, 例 如 : 藥 癮 治 療 如 果 不 立 即 治 療, 恐 怕 因 心 理 情 緒 因 素 持 續 上 癮, 傷 害 身 體 而 無 法 自 拔 ; 或 者 顏 面 有 胎 記, 影 響 個 人 心 理 健 全 ; 或 者 手 術 時 需 要 輸 血 者 等 因 此, 如 果 認 為 需 要 治 療, 但 是 又 無 力 自 付 時, 目 前 在 醫 療 機 構 往 往 是 照 會 給 醫 院 社 會 工 作 部 門 尋 求 醫 療 補 助, 社 工 人 員 則 設 法 協 助 病 人 申 請 院 內 或 院 外 政 府 或 民 間 的 社 福 資 源 另 外, 上 述 第 1 項 依 其 他 法 令 應 該 由 政 府 負 擔 費 用 的 醫 療 服 務 項 目, 也 往 往 需 要 醫 院 社 工 人 員 提 供 協 助, 例 如 : 保 護 性 個 案 之 驗 傷 費 用 的 申 請 ( 內 政 部 ) 身 心 障 礙 之 鑑 定 費 用 的 申 請 ( 內 政 部 ) 職 災 勞 工 之 醫 療 ( 勞 工 保 險 局 ) 榮 民 之 醫 療 ( 退 輔 會 ) 等, 須 由 醫 療 機 構 中 之 社 工 部 門 或 醫 院 之 保 險 課 負 責 兼 辦 之 業 務 如 是 身 心 障 礙 者 或 中 低 收 入 之 老 人 需 要 上 述 第 11 項 支 各 種 裝 具, 卻 無 法 自 付, 有 礙 其 日 常 生 活 時, 也 會 成 為 需 照 會 醫 院 社 工 人 員 之 個 案 而 對 於 低 收 入 戶 之 住 院 伙 食 費, 往 往 也 是 由 醫 院 社 工 人 員 協 助 申 請 補 助, 免 部 分 負 擔 之 申 請 四 長 期 照 護 保 險 制 度 宜 盡 快 建 立 由 歷 年 國 人 十 大 死 亡 原 因 得 知, 慢 性 疾 病 逐 漸 成 為 醫 療 問 題 的 核 心, 慢 性 疾 病 的 防 治 與 照 護 已 成 為 當 前 醫 療 照 護 之 重 點 工 作 ; 而 慢 性 病 患 中 又 以 老 年 人 居 多, 老 人 醫 療 服 務 需 求 的 增 加, 也 成 為 衛 生 和 福 利 兩 部 門 的 重 要 課 題 當 前 臺 灣 社 會 老 年 人 口 成 長 急 遽, 家 庭 照 顧 功 能 式 微, 民 眾 的 社 會 福 利 意 識 提 升 當 長 期 照 護 的 需 求 增 加, 而 長 期 照 顧 資 源 多 元 卻 仍 供 不 應 求 之 時, 許 多 縣 市 的 社 政 和 衛 政 系 統 卻 仍 各 自 為 政, 行 政 單 位 服 務 輸 送 單 位 服 務 流 程 服 務 資 源 和 服 務 資 訊 等 方 面 都 缺 乏 整 合, 早 期 有 衛 政 單 位 的 長 期 照 護 中 心 和 社 政 單 位 的 照 顧 管 理 中 心 雙 頭 馬 車 現 象 另 外, 長 期 照 顧 的 法 源 也 十 分 多 元, 目 前 相 關 法 規 主 要 散 見 於 社 政 ( 老 人 福 利 法 身 心 障 礙 者 權 益 保 障 法 ) 衛 政 ( 醫 療 法 全 民 健 康 保 險 法 護 理 人 員 法 精 神 衛 生 法 ) 及 退 輔 ( 國 軍 退 除 役 官 兵 輔 導 條 例 ) 三 大 行 政 體 系 長 期 照 護 法 令 規 範 不 同, 造 成 有 意 投 入 長 照 服 務 機 構 設 置 的 民 間 人 士 也 社 區 發 展 季 刊 136 期 15 中 華 民 國 100 年 12 月
專 題 論 述 無 所 適 從, 頗 為 困 擾 據 知, 未 來 衛 生 福 利 部 的 社 會 保 險 司 掌 理 事 項 之 一 即 是 長 期 照 護 保 險 制 度 之 規 劃 就 供 給 面 而 言, 因 長 期 照 護 具 有 連 續 性 照 顧 和 護 理 的 概 念, 其 服 務 體 系 主 要 跨 越 衛 生 和 社 會 行 政 領 域, 是 需 要 未 來 的 衛 生 福 利 部 進 行 相 關 行 政 體 系 的 整 合 與 協 調, 並 積 極 統 籌 中 央 和 地 方 相 關 部 參 考 文 獻 會 的 專 門 業 務 除 了 相 關 法 規 需 積 極 研 訂 之 外, 更 需 在 人 力 技 術 服 務 設 施 與 財 務 規 劃 等 面 向 上 積 極 的 介 入, 以 支 持 家 庭 或 機 構 的 照 顧 能 力, 並 保 障 民 眾 獲 得 符 合 個 人 需 求 的 長 期 照 顧 服 務 ( 本 文 作 者 莫 藜 藜 現 為 東 吳 大 學 社 會 工 作 學 系 教 授 ) 行 政 院 衛 生 署 (1997) 全 民 健 保 整 體 評 估 研 究 行 政 院 衛 生 署 (2010) 全 民 健 保 整 體 評 估 年 度 報 告 行 政 院 衛 生 署 健 保 局 (2007) 全 民 健 保 與 您 牽 手 12 年 : 成 長 與 蛻 變 行 政 院 衛 生 署 健 保 局 (2010) 全 民 健 保 現 況 與 未 來 改 革 方 向 王 頌 華 楊 長 興 鍾 信 成 陳 巧 珊 (2007) 全 民 健 保 實 施 對 社 經 狀 況 不 同 地 區 的 國 民 死 亡 率 之 研 究 - 以 時 間 數 列 分 析 澄 清 醫 護 管 理 雜 誌,3(2):32-45 李 易 駿 許 雅 惠 (1995) 全 民 健 康 保 險 法 解 讀 臺 北 : 月 旦 出 版 社 林 志 鴻 陳 俊 全 (2005) 全 民 健 保 體 制 下 弱 勢 族 群 照 護 措 施 之 檢 討 與 財 源 籌 措 臺 灣 社 會 福 利 學 刊,4(2):1-48 吳 宛 蕙 楊 長 興 (2007) 全 民 健 保 對 健 康 差 距 之 影 響 - 以 平 均 餘 命 為 測 量 臺 灣 衛 誌, 26(3):196-207 莫 藜 藜 (2000) 醫 院 社 會 工 作 人 員 對 全 民 健 保 實 施 之 主 觀 經 驗 探 究 中 華 醫 務 社 會 工 作 學 刊,8:97-121 鍾 國 彪 (1998) 全 民 健 康 保 險 整 體 醫 療 品 質 評 估 之 研 究 中 央 健 康 保 險 局 委 託 研 究 計 畫 鍾 國 彪 (2000) 全 民 健 康 保 險 整 體 醫 療 品 質 之 研 究 以 建 立 指 標 之 基 本 資 料 為 主 中 央 健 康 保 險 局 委 託 研 究 計 畫 張 明 正 (1997) 全 民 健 康 保 險 滿 意 度 調 查 行 政 院 衛 生 署 委 託 研 究 計 畫 報 告 張 鴻 仁 謝 啟 瑞 蔣 翠 蘋 黃 信 忠 (2004) 全 民 健 保 重 大 傷 病 政 策 評 估 經 社 法 制 論 叢, 33:27-76 張 志 銘 (1998) 從 社 會 公 平 性 與 保 險 角 度 探 討 全 民 健 康 保 險 重 大 傷 病 制 度, 全 民 健 康 保 險 重 大 傷 病 制 度 研 討 會 會 議 資 料 專 輯, 臺 北 : 中 央 健 康 保 險 局 張 淑 英 吳 樹 平 游 晴 閔 王 嘉 蕙 (1996) 重 大 傷 病 患 者 受 益 情 形 調 查 中 央 健 康 保 險 社 區 發 展 季 刊 136 期 16 中 華 民 國 100 年 12 月
局 委 託 研 究 計 畫 報 告 蔡 宏 昭 (2004) 社 會 福 利 經 濟 分 析 臺 北 : 揚 智 蔡 宏 昭 (1989) 醫 療 福 利 政 策 臺 北 : 桂 冠 劉 乃 維 (2004) 妊 娠 婦 女 產 前 檢 查 對 新 生 兒 健 康 的 影 響 國 立 中 央 大 學 產 業 經 濟 研 究 所 碩 士 論 文 聯 合 報 (2011) 醫 師 駐 偏 鄉, 部 落 看 病 不 再 是 一 種 奢 侈 記 者 詹 建 富 報 導, 聯 合 報,100 年 9 月 6 日,A7 版 Birch, S., J. Eyles & K.B. Newbold (1993). Equitable Access to Health Care: methodological extensions to the analysis of physician Utilization in Canada. Journal of Health Economics, 2(2): 87-101. Curtis, L. J. & W. J. MacMinn (2008). Health Care Utilization in Canada: twenty-five years of evidence. Canada Public Policy, VOL.XXXIV, NO.1, PP.65-86. Deri, C. (2005). Social Networks and Health Service Utilization. Journal of Health Economics, 24(6): 1076-107. Dunlop, S., P.C. Coyte & W. McIsaac (2000). Socio-economic status and the Utilization of Physicians s Services: results from the Canada National Population Health Survey. Social Science and Medicine, 51(1): 123-33. Gupta, I. & M. Trivedi, (2005). Social Health Insurance Redefined: health for all through coverage for all. Economic and Political Weekly, September 17. pp.4132-4140. Jack, W. (2002). Public Intervention in Health Insurance Markets: theory and four examples from Latin America. The World Bank Research Observer, 17(1): 67-88. Sarma, S. & W. Simpson (2006). A Microeconometric analysis of Canadian Health care Utilization. Journal of Health Economics, 15(3): 219-39. Stabile, M. (2001). Private Insurance Subsidies and Public Health Care Markets: evidence from Canada. Canadian Journal of Economics, 34(4): 921-42. 社 區 發 展 季 刊 136 期 17 中 華 民 國 100 年 12 月
專 題 論 述 附 錄 一 : 全 民 健 保 之 重 大 傷 病 範 圍 衛 生 署 99 年 6 月 28 日 衛 署 健 保 字 第 0992600199 號 公 告 修 正 1. 需 積 極 或 長 期 治 療 之 癌 症 ( 惡 性 腫 瘤 ) 2. 先 天 性 凝 血 因 子 異 常 ( 四 種 ) 3. 嚴 重 溶 血 性 及 再 生 不 良 性 貧 血 ( 三 種 ) 4. 慢 性 腎 衰 竭 ( 尿 毒 症 ), 必 須 接 受 定 期 透 析 治 療 者 ( 四 種 ) 5. 需 終 身 治 療 之 全 身 性 自 體 免 疫 症 候 群 ( 十 種 ) 6. 慢 性 精 神 病 ( 七 種 ) 7. 先 天 性 新 陳 代 謝 異 常 疾 病 ( 十 七 種 ) 8. 心 肺 胃 腸 腎 臟 神 經 骨 骼 系 統 等 之 先 天 性 畸 形 及 染 色 體 異 常 ( 十 五 種 ) 9. 燒 燙 傷 面 積 達 全 身 百 分 之 二 十 以 上 ; 或 顏 面 燒 燙 傷 合 併 五 官 功 能 障 礙 者 ( 兩 種 ) 10. 接 受 心 臟 腎 臟 肺 臟 肝 臟 骨 髓 及 胰 臟 移 植 後 之 追 蹤 治 療 ( 十 二 種 ) 11. 小 兒 麻 痺 腦 性 麻 痺 所 引 起 之 神 經 肌 肉 骨 骼 肺 臟 之 併 發 症 者 ( 其 身 心 障 礙 等 級 在 中 度 以 上 者 ) ( 三 種 ) 12. 重 大 創 傷 且 其 嚴 重 程 度 到 達 創 傷 嚴 重 程 度 分 數 十 六 分 以 上 者 13. 因 呼 吸 衰 竭 須 長 期 使 用 呼 吸 器 者 14. 因 腸 道 大 量 切 除 或 失 去 功 能, 或 其 他 慢 性 疾 病 引 起 嚴 重 之 營 養 不 良 者, 給 予 全 靜 脈 營 養 已 超 過 三 十 天, 且 病 情 已 達 穩 定 狀 態, 口 攝 飲 食 仍 無 法 提 供 足 量 營 養 者 15. 因 潛 水 或 減 壓 不 當 引 起 之 嚴 重 型 減 壓 病 或 空 氣 栓 塞 症, 伴 有 呼 吸 循 環 或 神 經 系 統 之 併 發 症 且 須 長 期 治 療 者 ( 兩 種 ) 16. 重 症 肌 無 力 症 17. 先 天 免 疫 不 全 症 ( 六 種 ) 18. 脊 椎 損 傷 或 病 變 所 引 起 之 神 經 肌 肉 皮 膚 骨 骼 心 肺 泌 尿 及 胃 腸 等 之 併 發 症, 者 ( 其 身 心 障 礙 等 級 在 中 度 以 上 者 ) ( 三 種 ) 19. 職 業 病 ( 以 勞 工 保 險 條 例 第 三 十 四 條 第 一 項 規 定 之 職 業 病 種 類 表 所 載 職 業 病 範 圍 為 限 ; 適 用 對 象 限 已 退 休 之 未 具 勞 工 保 險 被 保 險 人 身 份 之 保 險 對 象 ; 具 勞 工 保 險 被 保 險 人 身 份 者, 應 依 勞 工 保 險 職 業 病 就 醫 規 定 辦 理, 亦 免 自 行 負 擔 部 分 醫 療 費 用 ) ( 五 種 ) 20. 急 性 腦 血 管 疾 病 ( 限 急 性 發 作 後 一 個 月 內 )( 四 種 ) 21. 多 發 性 硬 化 症 22. 先 天 性 肌 肉 萎 縮 症 23. 外 皮 之 先 天 畸 形 ( 三 種 ) 社 區 發 展 季 刊 136 期 18 中 華 民 國 100 年 12 月
24. 漢 生 病 25. 肝 硬 化 症 ( 三 種 ) 26. 早 產 兒 所 引 起 之 神 經 肌 肉 骨 骼 心 臟 肺 臟 等 之 併 發 症 ( 兩 種 ) 27. 砷 及 其 化 合 物 之 毒 性 作 用 ( 烏 腳 病 ) 28. 運 動 神 經 元 疾 病 及 其 殘 障 等 級 在 中 度 以 上 或 需 使 用 呼 吸 器 者 29. 庫 賈 氏 病 30. 經 本 署 公 告 之 罕 見 疾 病, 但 以 列 屬 前 二 十 九 類 者 除 外 社 區 發 展 季 刊 136 期 19 中 華 民 國 100 年 12 月