1 研 討 論 文 系 列 10-1 自 我 學 習 與 同 儕 團 體 對 於 外 科 醫 師 手 術 績 效 之 影 響 以 子 宮 全 切 除 手 術 為 例 撰 稿 人 : * 簡 毓 寧 陸 怡 蕙 黃 芳 玫 財 團 法 人 中 華 經 濟 研 究 院 編 中 華 民 國 10 年 4 月 * 作 者 分 別 為 台 灣 大 學 農 業 經 濟 學 研 究 所 博 士 候 選 人 台 灣 大 學 農 業 經 濟 學 系 教 授 ( 通 訊 作 者 ), 以 及 台 灣 大 學 農 業 經 濟 學 系 副 教 授 作 者 感 謝 中 華 經 濟 研 究 院 於 01 年 8-9 月 期 間 提 供 補 助, 所 有 文 責 由 作 者 自 行 負 責 1
摘 要 本 研 究 使 用 1997-008 年 之 全 民 健 保 資 料 庫, 以 罹 患 子 宮 肌 瘤 並 進 行 剖 腹 式 子 宮 全 切 除 手 術 之 台 灣 婦 女 作 為 研 究 對 象, 探 討 自 我 學 習 與 同 儕 團 體 對 於 外 科 醫 師 手 術 績 效 之 影 響, 並 著 重 於 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 的 差 異 性 探 討, 以 分 析 層 級 別 與 轉 院 前 後 之 學 習 效 果 差 異 研 究 結 果 顯 示 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 在 自 我 學 習 有 顯 著 之 正 向 效 果, 且 兩 類 醫 師 之 間 並 無 顯 著 差 異 此 外, 不 僅 非 轉 院 醫 師 之 自 我 學 習 效 果 會 因 醫 院 特 約 類 別 不 同 而 有 所 差 異, 轉 院 醫 師 除 了 呈 現 正 向 的 學 習 效 果, 在 進 行 層 級 間 的 移 動 時, 層 級 變 化 對 於 醫 師 自 我 學 習 的 程 度 亦 產 生 增 強 的 效 果, 不 過, 轉 院 之 後 呈 現 顯 著 學 習 效 果 差 異 者, 僅 侷 限 於 向 上 層 級 轉 院 ( 區 域 醫 院 轉 至 醫 學 中 心, 地 方 醫 院 轉 至 醫 學 中 心 ) 的 醫 生 關 鍵 詞 : 轉 院 醫 師 子 宮 肌 瘤 子 宮 完 全 切 除 手 術 醫 師 自 我 學 習 同 儕 影 響
3 一 前 言 在 經 濟 學 的 理 論 中, 對 於 經 由 反 覆 練 習 與 操 作 而 使 得 生 產 效 率 提 升 的 現 象, 多 由 做 中 學 習 的 面 向 來 詮 釋 經 濟 理 論 中 所 謂 的 經 驗 曲 線 (experience curve) 或 學 習 曲 線 (learning curve), 強 調 的 是 隨 著 生 產 經 驗 的 累 積, 單 位 生 產 成 本 會 出 現 下 降 的 現 象, 換 句 話 說, 透 過 反 覆 的 練 習 與 操 作 就 能 達 績 效 表 現 的 提 升 經 濟 文 獻 中 對 於 學 習 效 果 的 討 論 始 於 Arrow(196) Arrow(196) 指 出, 生 產 經 驗 的 累 積, 將 會 使 生 產 效 率 獲 得 顯 著 的 改 善, 這 就 是 由 做 中 去 學 習 (learning by doing) 的 一 種 真 實 的 體 現 多 數 對 於 個 別 學 習 者 的 績 效 評 估 並 未 將 知 識 分 享 (knowledge sharing) 所 帶 來 的 效 益 納 入 考 量, 近 年 來 透 過 個 人 企 業 或 產 業 間 的 知 識 分 享 逐 漸 受 到 學 界 的 重 視,Zheng et al.(010) 便 指 出, 在 企 業 文 化 組 織 及 管 理 策 略 的 傳 遞 過 程 中, 知 識 分 享 扮 演 指 重 要 的 媒 介, 並 直 接 或 間 接 地 影 響 著 企 業 的 生 產 效 率 部 分 的 學 者 將 知 識 分 享 的 概 念 應 用 於 醫 療 產 業,Ryu et al.(003) 指 出 醫 師 願 意 分 享 知 識 的 態 度, 顯 著 影 響 了 醫 師 進 行 知 識 分 享 的 行 為 而 Gabbay and le May(004) 則 認 為 無 論 是 正 規 或 非 正 規 的 知 識 分 享 網 絡, 皆 為 臨 床 經 驗 重 要 的 重 要 途 徑 Yang et al.(011) 由 同 儕 影 響 的 角 度 切 入, 探 討 同 儕 效 果 對 於 醫 師 開 藥 行 為 的 影 響, 其 結 果 發 現 穩 定 或 大 規 模 的 同 儕 團 體, 將 可 對 醫 師 產 生 持 續 性 的 同 儕 影 響 醫 師 跨 院 執 業 所 產 生 的 學 習 效 果, 僅 Huckman and Pisano(006) 曾 進 行 探 討 Huckman and Pisano(006) 指 出 儘 管 醫 師 手 術 經 驗 的 累 積 有 助 於 促 進 手 術 績 效 的 提 升, 然 而, 不 同 醫 院 間 的 手 術 經 驗 累 積 卻 無 法 產 生 跨 院 移 轉 的 效 果 換 言 之, 醫 療 品 質 的 提 升 僅 能 透 過 原 醫 院 的 手 術 累 積, 醫 師 在 其 他 醫 院 所 累 積 的 手 術 經 驗, 並 無 法 提 升 原 醫 院 的 手 術 績 效, 因 此 醫 師 經 驗 在 組 織 間 無 法 攜 帶 (un-portable) 由 於 醫 師 個 人 經 驗 的 累 積, 例 如 : 自 我 學 習 效 果 (learning by doing) 同 儕 的 知 識 分 享, 例 如 : 同 儕 學 習 (learning from others) 以 及 其 他 內 生 或 外 生 的 影 響 因 素, 可 視 為 醫 師 的 手 術 績 效 的 綜 合 呈 現 (Luh et al, 01) 然 而, 在 Huckman and Pisano(006) 的 研 究 中, 僅 針 對 醫 師 自 身 手 術 經 驗 累 積 對 於 手 術 績 效 的 影 響 進 行 實 證 研 究, 並 未 考 量 同 儕 團 體 對 於 手 術 績 效 的 影 響 但 由 過 去 諸 多 產 業 相 關 的 研 究 可 以 發 現, 知 識 分 享 對 績 效 提 升 具 有 重 要 且 顯 著 的 影 響 而 對 於 跨 院 移 轉 的 醫 師 而 言, 同 儕 間 知 識 外 溢 的 效 果, 很 可 能 透 過 知 識 外 溢 的 特 質, 擴 散 到 不 同 醫 院, 進 而 增 進 醫 師 手 術 績 效 的 增 長, 換 言 之, 即 推 翻 Huckman 3
4 and Pisano(006) 所 提 出 的 不 可 攜 帶 的 研 究 結 果, 反 之, 呈 現 出 經 驗 可 攜 的 現 象 因 此, 本 研 究 主 要 貢 獻 在 於 透 過 非 轉 院 醫 師 同 院 外 科 醫 師 之 移 進 移 出, 以 及 轉 院 醫 師 移 出 原 醫 院 並 移 進 新 醫 院 時 面 對 另 一 個 同 儕 團 體, 來 捕 捉 同 儕 團 體 對 於 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 在 手 術 績 效 上 所 產 生 的 影 響, 並 利 用 醫 師 的 手 術 次 數 累 積 來 捕 捉 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師, 探 討 醫 師 自 我 學 習 對 於 其 手 術 績 效 的 影 響 在 Huckman and Pisano(006) 文 中 曾 針 對 醫 師 經 驗 在 組 織 間 不 可 攜 帶 性 提 出 解 釋, 其 指 出 組 織 間 經 驗 累 積 的 不 可 攜 帶 性 可 能 來 自 於 手 術 成 果 的 表 現, 除 了 受 到 醫 師 自 身 經 驗 累 積 外, 醫 師 對 於 手 術 室 的 熟 悉 程 度 以 及 醫 護 團 隊 間 的 默 契 皆 可 能 影 響 病 人 的 手 術 成 果 然 而, 該 篇 文 章 以 心 臟 手 術 做 為 研 究 對 象, 手 術 的 成 果 除 了 受 到 醫 師 自 身 經 驗 外, 正 如 Huckman and Pisano(006) 所 指 出 的, 手 術 設 備 的 熟 悉 度 以 及 醫 護 團 隊 的 合 作 狀 態, 皆 可 能 大 幅 影 響 病 人 的 手 術 成 果 因 此, 本 研 究 挑 選 手 術 規 模 相 對 較 小, 手 術 成 果 受 到 醫 院 設 備 與 醫 護 團 隊 影 響 程 度 可 能 相 對 較 小, 醫 師 經 驗 對 於 醫 療 成 果 影 響 想 對 較 大 的 手 術 進 行 實 證 估 計, 進 一 步 檢 視 轉 院 與 非 轉 院 醫 師 的 自 我 學 習 以 及 同 儕 團 體 影 響 是 否 能 在 組 織 間 產 生 外 溢 效 果 根 據 美 國 疾 病 管 制 局 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 研 究 報 告 指 出, 子 宮 切 除 手 術 目 前 為 美 國 婦 女 第 二 大 常 見 手 術 該 文 指 出 004 年 美 國 婦 女 子 宮 切 除 率 為 0.51%, 其 中 因 罹 患 子 宮 肌 瘤 而 進 行 子 宮 切 除 的 病 患 約 占 38.7%(Whiteman et al, 008) 依 據 台 灣 中 中 央 健 保 局 (the National Health Insurance Bureau, NHIB) 所 公 布 的 統 計 資 料 顯 示,1997 年 至 008 年 間 我 國 因 罹 患 子 宮 肌 瘤 而 進 行 剖 腹 式 子 宮 切 除 的 病 患 高 達 53.71%, 顯 見 其 為 台 灣 常 見 的 重 要 婦 女 手 術 之 一 因 此, 本 研 究 使 用 1997-008 年 之 全 民 健 保 資 料 庫, 以 罹 患 子 宮 肌 瘤 並 進 行 剖 腹 式 子 宮 全 切 除 手 術 之 台 灣 婦 女 作 為 研 究 對 象, 探 討 外 科 醫 師 之 自 我 學 習 與 同 儕 團 體 學 習 對 於 醫 師 手 術 績 效 的 影 響, 並 轉 眼 於 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 的 差 異 性 探 討, 分 析 層 級 別 與 轉 院 前 後 之 影 響 差 異 分 別 為 :(1) 探 討 移 轉 醫 師 與 非 移 轉 醫 師 醫 師 的 自 我 學 習 差 異 ;() 非 轉 院 醫 師 在 不 同 醫 院 層 級 下 的 學 習 差 異 ; 以 及 (3) 不 同 醫 院 層 級 移 轉 形 態 下, 醫 師 轉 院 前 後 的 自 我 學 習 與 同 儕 團 體 影 響 變 化 對 於 醫 師 手 術 績 效 之 影 響 本 研 究 第 二 節 為 資 料 與 變 數 說 明, 第 三 節 為 實 證 模 型 說 明, 第 四 節 為 實 證 結 果, 第 五 節 為 結 論 4
5 二 資 料 與 變 數 說 明 ( 一 ) 資 料 來 源 與 基 本 統 計 量 本 研 究 主 要 選 擇 罹 患 子 宮 肌 瘤 並 進 行 子 宮 完 全 切 除 手 術 之 台 灣 婦 女, 利 用 國 家 衛 生 研 究 院 全 民 健 康 保 險 研 究 資 料 庫 進 行 實 證 研 究 表 1 為 罹 患 子 宮 肌 瘤 疾 病 並 進 行 子 宮 肌 瘤 切 除 或 子 宮 切 除 手 術 之 歷 年 手 術 病 例 個 數 整 理 透 過 住 院 醫 療 費 用 醫 令 清 單 明 細 檔 (DO) 的 醫 令 代 碼, 可 以 發 現 1997 年 至 008 年 間 曾 因 罹 患 子 宮 肌 瘤 就 診 的 婦 女, 其 去 除 病 兆 而 接 受 手 術 類 型 大 致 可 區 分 為 子 宮 肌 瘤 切 除 與 子 宮 切 除 手 術 兩 大 類 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 依 其 手 術 方 式 與 複 雜 程 度 之 不 同, 可 區 分 為 剖 腹 式 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 (8040B 8040C) 複 雜 性 剖 腹 式 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 (8040C) 3 子 宮 鏡 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 (80415B) 以 及 腹 腔 鏡 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 (8045C); 而 子 宮 切 除 手 術 則 可 區 分 為 剖 腹 式 全 子 宮 切 除 手 術 (80403B) 剖 腹 式 廣 泛 性 全 子 宮 完 全 切 除 手 術 (8041B) 剖 腹 式 複 雜 性 全 子 宮 完 全 切 除 手 術 (8041B) 4 剖 腹 式 次 全 子 宮 完 全 切 除 手 術 (80404B) 以 及 腹 腔 鏡 全 子 宮 完 全 切 除 手 術 (80416B) 等 9 種 手 術 型 態 由 表 1 可 知, 台 灣 在 1997 年 至 008 年 間 因 罹 患 子 宮 肌 瘤 而 進 行 相 關 手 術 之 住 診 病 患 約 19.3 萬 人 次, 其 中 約 13.4 萬 病 患 進 行 子 宮 切 除 手 術 ; 而 在 13.4 萬 住 診 病 患 中, 將 近 8 萬 名 病 患 係 採 用 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 手 術 為 其 主 要 的 手 術 型 態, 比 例 為 59.55% 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 手 術 可 進 一 步 細 分 為 子 宮 完 全 切 除 術 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 以 及 複 雜 性 全 子 宮 切 除 術 其 中, 以 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 術 的 執 行 比 例 最 高, 約 占 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 手 術 住 診 病 患 的 90.0%, 其 次 為 剖 腹 式 複 雜 性 全 子 宮 切 除 術 之 9.70%, 以 及 最 為 稀 少 之 剖 腹 式 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 ( 共 81 筆 占 0.10%) 由 於 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 以 及 複 雜 性 全 子 宮 切 除 術 屬 於 病 情 較 為 嚴 重 的 肌 瘤 病 例, 其 醫 療 支 付 費 用 相 對 較 高, 為 控 制 分 析 對 象 之 疾 病 嚴 重 程 度 在 相 近 的 範 圍 以 內, 本 研 究 選 擇 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 術 作 為 主 要 分 析 對 象, 住 診 病 患 總 樣 本 數 約 為 7. 萬 本 研 究 首 先 依 據 中 央 健 保 局 醫 療 品 質 公 開 資 訊 網 所 提 供 的 子 宮 肌 瘤 疾 病 括 號 內 為 該 手 術 對 應 的 醫 令 代 碼 3 依 據 中 央 健 保 局 醫 療 費 用 支 付 標 準, 複 雜 性 剖 腹 式 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 定 義 為 肌 瘤 大 於 8 公 分 數 目 大 於 5 個 子 宮 頸 或 子 宮 旁 韌 帶 內 肌 瘤 或 子 宮 與 腸 組 織 間 有 粘 黏 且 足 以 妨 礙 手 術 者 4 依 據 中 央 健 保 局 醫 療 費 用 支 付 標 準, 複 雜 性 全 子 宮 完 全 切 除 手 術 (8041B) 定 義 為 (1) 經 陰 道 (transvaginal hysterectomy, TVH) 或 經 腹 部 (transabdominal hysterectomy, TAH) 進 行 之 手 術 () 肌 瘤 大 於 8 公 分 數 目 大 於 5 個 子 宮 頸 或 子 宮 旁 韌 帶 內 肌 瘤 或 子 宮 與 腸 組 識 間 有 粘 黏 且 足 以 妨 礙 手 術 者 5
6 ICD-9-CM 診 斷 碼 (18, 18.0, 18.1, 18., 18.9), 由 住 院 醫 療 費 用 清 單 明 細 檔 (DD) 中 挑 選 出 罹 患 子 宮 肌 瘤 疾 病 的 病 人 其 次, 配 合 住 院 醫 療 費 用 醫 令 清 單 明 細 檔 (DO) 中 的 醫 令 代 碼 (ORDER_CODE) 分 離 罹 患 子 宮 肌 瘤 疾 病 病 人 所 進 行 的 手 術 類 型 最 後 再 串 聯 醫 事 機 構 基 本 資 料 檔 (HOSB) 醫 事 人 員 基 本 資 料 檔 (PER) 以 及 專 科 醫 師 證 書 檔 (DOC), 找 出 對 應 之 病 患 醫 師 與 醫 院 特 徵 變 數 以 進 行 實 證 分 析 本 研 究 之 資 料 期 間 為 1997 年 至 008 年, 由 於 本 研 究 探 討 的 重 心 著 眼 於 比 較 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師, 其 自 我 學 習 與 同 儕 團 體 知 識 外 溢 對 於 醫 師 手 術 績 效 影 響 上 之 差 異 性, 為 排 除 沒 有 同 儕 的 醫 師 以 及 手 術 次 數 過 低 的 醫 師 樣 本, 故 刪 除 醫 院 內 只 有 一 位 醫 師 進 行 子 宮 切 除 手 術 的 醫 院 以 及 1997-008 年 期 間 總 手 術 次 數 10 次 以 下 的 醫 師 此 外, 由 於 本 研 究 研 究 重 心 之 一 著 眼 於 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 的 學 習 效 果 差 異, 因 此, 醫 師 在 醫 院 間 的 移 轉 狀 態 為 本 研 究 另 一 個 資 料 篩 選 的 重 點 在 進 行 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 術 的 住 診 病 患 中, 其 醫 師 的 移 轉 狀 態 可 區 分 為 三 大 類 一 類 為 在 資 料 期 間 皆 留 在 相 同 醫 院 沒 有 移 轉 的 醫 師, 我 們 將 之 歸 類 為 非 轉 院 醫 師, 總 計 513 位 ; 另 一 類 在 醫 師 資 料 期 間 曾 在 不 同 醫 院 間 移 動, 但 並 未 同 時 在 多 家 醫 院 執 業, 本 研 究 將 此 類 醫 師 歸 納 為 轉 院 醫 師, 而 由 於 本 研 究 之 研 究 樣 本 中, 醫 師 移 轉 次 數 介 於 1 至 3 次 不 等, 有 鑑 於 移 轉 多 次 醫 師 同 儕 團 體 發 生 不 止 一 次 的 變 動, 因 此, 相 對 於 僅 移 轉 過 一 次 的 醫 師, 其 同 儕 團 體 變 動 所 產 生 的 影 響 較 為 複 雜, 故 本 研 究 僅 挑 選 移 轉 過 一 次 的 14 位 轉 院 醫 師 作 為 研 究 對 象 ; 三 類 為 在 醫 師 資 料 期 間 曾 先 後 同 時 在 多 家 醫 院 執 業 的 多 院 執 業 醫 師, 共 31 位 由 於 多 院 執 業 醫 師 亦 屬 於 較 複 雜 的 資 料 型 態, 因 此, 本 研 究 僅 針 對 非 轉 院 醫 師 與 轉 院 醫 師 進 行 探 討 最 後 用 來 進 行 分 的 樣 本 資 料 共 計 18 家 醫 院,77 位 醫 師, 樣 本 資 料 為 61174 表 為 1997-008 年 全 子 宮 切 除 手 術 之 醫 師 與 病 人 統 計 量 在 1997-008 年 間 進 行 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 手 術 的 住 診 資 料 中, 醫 師 總 計 77 為, 其 中 包 含 513 位 非 轉 院 醫 師 以 及 14 位 轉 院 醫 師 非 轉 院 醫 師 之 病 患 樣 本 共 計 為 47884 筆, 而 轉 院 醫 師 病 患 樣 本 則 為 1390 筆, 總 計 61174 位 住 診 病 患 由 表 可 知, 住 院 超 過 7 天 的 績 效 指 標 中, 轉 院 醫 師 略 高 於 非 轉 院 醫 師, 其 病 患 比 例 分 別 為 轉 院 醫 師 14.73%, 非 轉 院 醫 師 1.69% 在 醫 師 特 性 方 面, 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 皆 以 男 性 醫 師 居 多 ; 手 術 年 資 無 顯 著 差 異, 平 均 手 術 年 資 約 為 4 年 在 病 人 特 性 方 面, 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 之 住 診 病 患 平 均 年 齡 皆 約 為 45 歲, 此 外, 共 病 症 與 輔 助 6
7 手 術 的 比 例 在 兩 個 群 組 間 亦 十 分 接 近, 顯 示 病 人 特 性 在 轉 院 與 非 轉 院 醫 師 兩 群 組 間 並 無 顯 著 差 異 表 3 為 轉 院 醫 師 移 轉 前 後 之 醫 療 品 質 病 例 個 數 以 及 醫 師 人 數 統 計 量 第 一 欄 標 示 醫 師 轉 院 前 所 處 的 醫 院 層 級, 第 一 列 標 示 醫 師 轉 院 後 所 處 的 醫 院 層 級, 表 格 中 沒 有 括 弧 的 值 為 醫 師 轉 院 前 的 統 計 量, 括 弧 內 則 為 醫 師 轉 院 後 的 統 計 量 由 表 3 可 知, 多 數 轉 院 醫 師 為 同 級 移 轉, 且 以 區 域 醫 院 轉 區 域 醫 院 之 醫 師 人 數 最 多, 其 次 為 地 方 醫 院 間 的 移 轉, 再 次 為 醫 學 中 心 ; 上 轉 醫 院 層 級 的 醫 師, 以 地 方 醫 院 上 轉 一 個 醫 院 層 級 進 入 區 域 醫 院 的 人 數 較 多, 由 區 域 醫 院 轉 入 醫 學 中 心 或 由 地 方 醫 院 轉 入 醫 學 中 心 的 醫 師 人 數 則 相 對 較 為 稀 少 ; 下 轉 醫 院 層 級 的 醫 師, 以 醫 學 中 心 轉 入 地 方 醫 院 或 區 域 醫 院 轉 入 地 方 醫 院 人 數 較 多, 醫 學 中 心 轉 入 區 域 醫 院 的 人 數 則 相 對 較 少 整 體 而 言, 轉 院 醫 師 共 1 位 為 同 級 移 轉,56 位 為 下 轉 醫 院 層 級 的 醫 師,36 位 為 上 轉 醫 院 層 級 的 醫 師 由 表 3 的 資 料 來 看, 無 論 何 種 層 級 的 轉 換 型 態, 轉 院 後 病 患 住 院 超 過 7 天 的 比 例 皆 低 於 轉 院 前 的 比 例, 而 上 轉 醫 院 層 級 的 醫 師, 其 比 例 下 降 的 幅 度 較 下 轉 醫 院 層 級 的 醫 師 更 為 明 顯 儘 管 非 移 轉 醫 師 在 其 職 業 期 間 皆 沒 有 轉 換 醫 院, 但 其 手 術 績 效 也 可 能 因 為 醫 院 特 約 類 別 不 同 而 有 所 差 異, 因 此, 表 4 我 們 針 對 非 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效, 進 行 醫 院 層 級 的 假 設 檢 定, 檢 定 結 果 顯 示 除 了 區 域 醫 院 相 對 於 地 方 醫 院 的 醫 師 手 術 績 效 沒 有 顯 著 差 異 外, 醫 學 中 心 對 應 區 域 醫 院, 以 及 醫 學 中 心 對 應 地 方 醫 院, 在 手 術 績 效 上 皆 有 顯 著 的 不 同 對 於 移 轉 醫 師 而 言, 我 們 將 t 檢 定 區 分 為 轉 院 前 與 轉 院 後 兩 部 分, 分 別 檢 定 轉 入 醫 學 中 心 區 域 醫 院 以 及 地 方 醫 院 醫 師, 其 轉 院 前 的 手 術 績 效 是 否 會 因 為 醫 院 層 級 而 有 所 差 異, 此 外, 亦 針 對 由 醫 學 中 心 區 域 醫 院 以 及 地 方 醫 院 轉 出 之 醫 師, 檢 定 其 轉 院 後 的 手 術 績 效 是 否 會 因 為 醫 院 層 級 而 有 所 不 同 檢 定 結 果 顯 示, 無 論 為 轉 院 前 或 轉 院 後 的 檢 定 結 果, 醫 師 的 手 術 績 效 皆 存 在 醫 院 層 級 別 的 差 異 ( 二 ) 重 要 變 數 說 明 1. 手 術 績 效 衡 量 指 標 在 行 政 院 衛 生 署 全 民 健 康 保 險 醫 療 品 質 資 訊 公 開 網 中, 針 對 台 灣 罹 患 子 宮 肌 瘤 疾 病 並 進 行 子 宮 切 除 手 術 之 婦 女, 共 建 議 四 類 的 醫 療 品 質 指 標, 由 於 其 他 指 標 在 資 料 取 得 上 之 困 難, 本 研 究 選 擇 住 院 超 過 7 天 的 手 術 績 效 衡 量 指 標 基 於 進 行 子 宮 切 除 手 術 的 病 患 不 一 定 是 由 於 子 宮 肌 瘤 的 病 兆 而 接 受 手 術, 我 們 針 對 子 宮 肌 瘤 診 7
8 斷 與 手 術 發 生 於 同 一 清 單 之 案 件 ( 即 擁 有 相 同 案 件 分 類 與 流 水 號 ), 當 次 住 院 急 診 病 床 天 數 加 上 當 次 住 院 慢 性 病 床 天 數, 床 天 數 大 於 7 天 者 設 為 1, 住 院 天 數 小 於 7 天 者 設 為 0. 醫 師 自 我 學 習 之 變 數 處 理 本 研 究 之 主 要 目 的 在 於 分 析 醫 師 的 自 我 學 習 效 果 與 同 儕 團 體 變 異 對 其 手 術 績 效 之 影 響, 在 醫 師 手 術 績 效 方 面, 我 們 利 用 手 術 成 本 以 及 住 院 超 過 7 天 之 病 患 比 例 兩 項 績 效 指 標 進 行 衡 量, 在 此 不 再 贅 述 ; 而 在 醫 師 自 我 學 習 方 面, 主 要 是 以 醫 師 的 經 驗 累 積 來 衡 量 醫 師 的 自 身 學 習 效 果, 亦 即 利 用 醫 師 手 術 次 數 的 累 積 來 補 捉 醫 師 的 工 作 經 驗 影 響, 並 假 設 隨 著 手 術 次 數 的 增 加, 醫 師 的 經 驗 亦 隨 之 增 加, 藉 此 衡 量 外 科 醫 師 之 做 中 學 習 效 果 (learning by doing) 依 此, 本 研 究 定 義 醫 師 累 積 手 術 次 數 為 TRL 變 數, 該 變 數 為 該 位 醫 師 至 本 次 手 術 所 累 積 的 手 術 次 數 3. 醫 師 是 否 轉 院 的 認 定 方 式 由 於 本 研 究 著 眼 於 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 的 探 討, 因 此, 本 研 究 針 對 醫 師 是 否 轉 換 到 新 醫 院 進 行 定 義, 首 先 建 立 三 個 衡 量 指 標 指 標 1 為 計 算 每 位 醫 師 手 術 次 數 間 的 間 隔 天 數 (index1), 指 標 為 計 算 每 位 醫 師 平 均 手 術 間 隔 天 數 加 上 六 倍 標 準 差, 指 標 3 為 半 年 共 180 年 為 期 透 過 以 上 三 種 指 標, 我 們 定 義 兩 種 判 斷 醫 師 是 否 離 開 原 醫 院, 並 移 動 到 新 醫 院 的 衡 量 標 準 定 義 1 為 如 果 指 標 1 大 於 指 標, 即 醫 師 手 術 次 數 間 的 間 隔 天 數 超 過 醫 師 平 均 手 術 間 隔 天 數 加 上 六 倍 標 準 差 ; 定 義 為 如 果 指 標 1 大 於 指 標 3, 即 醫 師 手 術 次 數 間 的 間 隔 天 數 超 過 180 天 因 此, 若 醫 師 在 原 醫 院 的 最 後 一 次 手 術 與 移 動 到 新 醫 院 的 第 一 次 手 術 間 隔 天 數 滿 足 定 義 1 或 定 義 的 衡 量 標 準, 則 我 們 認 定 醫 師 由 原 醫 院 離 開, 並 移 動 到 新 醫 院 由 於 定 義 1 與 定 義 界 定 醫 師 是 否 離 開 醫 院 的 認 定 方 式 在 我 們 的 分 析 資 料 中 並 無 明 顯 的 差 異, 因 此, 本 研 究 採 用 定 義 的 認 定 方 式 進 行 認 定 4. 病 人 特 徵 變 數 過 去 文 獻 指 出, 隨 著 病 患 年 齡 的 增 加, 醫 療 成 本 會 隨 之 提 高 (Woods et al., 199; Beaver et al., 1998;Kreder et al., 003), 故 為 控 制 病 人 的 健 康 狀 態 差 異, 本 研 究 將 病 患 年 齡 納 入 實 證 模 型 之 中, 作 為 一 重 要 控 制 變 數 而 在 病 人 個 別 特 徵 部 分, 除 了 年 齡 之 外, 亦 包 含 可 以 反 映 個 人 健 康 狀 況 的 住 院 天 數 以 及 接 受 手 術 之 時 的 醫 療 處 置 情 況, 故 本 研 究 以 病 患 併 發 症 以 及 輔 助 手 術 的 有 無, 來 反 映 病 患 的 身 體 與 8
9 醫 療 狀 態, 作 為 模 型 中 的 其 他 控 制 變 數 三 實 證 模 型 說 明 本 研 究 主 要 針 對 罹 患 子 宮 肌 瘤 疾 病 並 進 行 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 手 術 之 台 灣 婦 女 為 研 究 對 象, 探 討 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師, 其 自 我 學 習 與 同 儕 知 識 分 享 對 於 醫 師 手 術 績 效 之 影 響 實 證 模 型 分 三 個 部 分 進 行, 分 別 為 醫 師 手 術 績 效 衡 量 基 本 模 型 非 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 以 及 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 本 研 究 實 證 模 型 的 設 定 是 以 個 別 醫 師 手 術 累 積 次 數 來 捕 捉 醫 師 自 我 學 習 的 效 果, 並 透 過 轉 院 醫 師 進 行 醫 院 移 轉 後 所 面 對 的 同 儕 團 體 改 變, 來 捕 捉 同 儕 知 識 分 享 對 於 醫 師 手 術 績 效 所 產 生 的 影 響 ( 一 ) 醫 師 手 術 績 效 基 本 衡 量 模 型 依 據 行 政 院 衛 生 署 全 民 健 康 保 險 醫 療 品 質 資 訊 網 指 出, 針 對 罹 患 子 宮 肌 瘤 疾 病 並 進 行 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 手 術 之 病 患, 其 醫 療 品 質 的 衡 量 有 以 下 四 項 衡 量 指 標 : (1) 子 宮 肌 瘤 手 術 住 院 日 超 過 七 天 比 率 ;() 子 宮 肌 瘤 手 術 後 14 日 內 有 相 關 器 官 之 損 傷 發 生 率 ;(3) 子 宮 肌 瘤 手 術 後 14 日 內 有 相 關 器 官 之 徵 候 發 生 率 ;(4) 子 宮 肌 瘤 手 術 後 14 日 內, 因 該 手 術 相 關 診 斷 再 住 院 率 5 基 於 研 究 樣 本 數 量 的 考 量, 本 研 究 僅 依 據 子 宮 肌 瘤 手 術 住 院 日 超 過 七 天 比 率 之 醫 療 品 質 衡 量 指 標 作 為 醫 師 手 術 績 效 的 衡 量 變 數 在 基 本 衡 量 模 型 中, 我 們 使 用 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 的 合 併 資 料 樣 本, 並 為 免 除 轉 院 醫 師 由 原 醫 院 進 入 新 醫 院 時, 同 儕 團 體 的 變 動, 對 於 醫 師 手 術 績 效 產 生 不 同 程 度 的 影 響 模 型 中, 僅 針 對 轉 院 醫 師 轉 院 前 的 資 料, 先 行 檢 視 醫 師 自 我 學 習 對 於 醫 師 手 術 績 效 的 影 響, 是 否 會 因 為 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 兩 種 不 同 型 態 的 醫 師 行 為, 而 有 所 差 異 5 子 宮 肌 瘤 手 術 住 院 日 超 過 七 天 比 率, 指 子 宮 肌 瘤 手 術 住 院 日 數 視 手 術 方 式 不 同, 住 院 日 數 約 為 3~7 日 不 等, 若 住 院 日 數 超 過 7 日, 則 可 能 是 病 患 合 併 其 他 疾 病 需 治 療, 或 與 手 術 發 生 併 發 症 ; 子 宮 肌 瘤 手 術 後 14 日 內 有 相 關 器 官 之 損 傷 發 生 率, 指 病 患 接 受 子 宮 肌 瘤 手 術 後 14 日 內, 同 一 病 患 再 於 門 診 或 住 院 治 療 輸 尿 管 或 膀 胱 或 腸 道... 等 相 關 器 官 問 題 者 ; 子 宮 肌 瘤 手 術 後 14 日 內 有 相 關 器 官 之 徵 候 發 生 率, 為 病 患 接 受 子 宮 肌 瘤 手 術 後 14 日 內, 若 同 一 病 患 再 於 門 診 或 住 院 治 療 輸 尿 管 或 膀 胱 或 腸 道... 等 相 關 器 官 問 題 者 ; 子 宮 肌 瘤 手 術 後 14 日 內, 因 該 手 術 相 關 診 斷 再 住 院 率, 為 病 患 接 受 子 宮 肌 瘤 摘 除 或 子 宮 切 除 術 後, 同 一 病 患 在 手 術 後 14 日 內, 又 由 醫 師 診 斷 患 有 骨 盆 腔 內 器 官 有 發 炎 或 損 傷, 例 如 : 卵 巢 輸 卵 管 骨 盆 蜂 窩 組 織 炎 生 殖 器 脫 出 泌 尿 或 生 殖 道 廔 管 子 宮 腔 積 血 等, 因 而 再 度 住 院 者 ; 其 再 住 院 率 與 手 術 品 質 或 併 發 症 有 關, 因 而 以 為 手 術 結 果 面 的 品 質 指 標 9
10 此 外, 由 於 住 院 超 過 7 天 的 衡 量 指 標 為 二 元 選 擇 變 數, 因 此, 本 研 究 使 用 Linear Probability Model 進 行 實 證 模 型 的 估 算 在 控 制 病 人 個 人 特 徵 後, 基 本 模 型 設 定 如 下 所 示 : Y lntrl D D lntrl AGE AGE T T ijt 1 ijt D i T i ijt 1 ijt ijt ICD ICD _ OP (1) 3 ijt 4 ijt i j t it i 1,..., N; j 1,..., J; t 1,..., T i 其 中 i j 與 t 分 別 表 示 為 第 t 次 手 術 以 及 第 i 位 醫 師 在 第 j 家 醫 院 Y ijt 為 醫 師 手 術 績 效 衡 量 變 數, 當 Y ijt 等 於 1, 表 示 第 i 位 醫 師 在 第 j 家 醫 院 的 第 t 次 手 術 其 住 診 病 患 的 住 院 天 數 超 過 7 天, 反 之, Y 等 於 0, 則 表 示 該 次 手 術 之 住 診 病 患 住 院 天 數 少 於 超 過 7 天 外 科 醫 師 的 虛 擬 變 數 ( ) 若 ijt 用 以 捕 捉 醫 師 看 不 見 且 不 隨 時 間 變 動 的 個 人 特 質 ( 例 如 :IQ EQ), 為 控 制 個 別 醫 師 的 固 定 效 果 ; 醫 院 的 虛 擬 變 數 ( ) 與 年 的 虛 擬 變 數 ( t ) 分 別 用 來 控 制 醫 院 的 固 定 效 果 以 及 時 間 趨 勢 j 1 用 以 捕 捉 醫 師 手 術 次 數 增 加 對 於 病 患 住 院 超 過 7 天 的 平 均 機 率 變 化, 當 1 為 負, 表 示 醫 師 學 習 為 正 向 學 習, 反 之, 當 1 為 正, 則 表 示 醫 師 學 習 為 負 向 學 習 此 外, 模 型 中 包 含 病 患 的 年 齡 (AGE) 有 無 併 發 症 (ICD) 有 無 施 予 輔 助 手 術 (ICD_OP) 以 及 住 院 天 數 (STAY), 作 為 病 人 個 人 特 徵 之 控 制 然 而, 由 於 本 文 之 研 究 對 象 包 含 非 轉 院 醫 師 與 轉 院 醫 師, 有 鑑 於 此 兩 類 醫 師 其 自 我 學 習 效 果 與 速 度 可 能 有 所 差 異, 因 此, 本 研 究 透 過 D 來 捕 捉 兩 群 醫 師 在 醫 師 自 我 學 習 與 知 識 分 享 上 的 差 異 ( 二 ) 非 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 延 續 基 本 衡 量 模 型, 本 研 究 進 一 步 將 實 證 模 型 區 分 為 非 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 以 及 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 進 行 探 討 由 表 4 的 統 計 檢 定 結 果 可 知, 醫 師 的 手 術 績 效 在 不 同 的 醫 院 特 約 類 別 (accreditation) 中, 存 在 顯 著 的 差 異, 因 此, 在 非 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 中, 本 研 究 進 一 步 考 慮 外 科 醫 師 在 不 同 醫 院 特 約 類 別 中 的 自 我 學 習 效 果 醫 院 的 特 約 類 別 為 依 據 醫 院 的 醫 療 品 質 以 及 醫 療 照 護 的 提 供 規 模 加 以 界 定, 大 致 可 區 分 為 醫 學 中 心 區 域 醫 院 地 方 醫 院 以 及 地 方 診 所, 由 於 地 方 診 所 樣 本 數 不 多, 因 此 本 研 究 僅 針 對 學 中 心 區 域 醫 院 以 及 地 方 醫 院 進 行 探 討 非 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 如 下 : T i i 10
11 Y D ln TRL AGE AGE ICD ICD_ OP a ijt T j ijt 1 ijt ijt 3 ijt 4 ijt i j t it i 1,..., N; j 1,..., J; t 1,..., T i () 其 中 D 為 醫 院 特 約 類 別 的 虛 擬 變 數, 其 他 變 數 則 與 前 述 定 義 一 致 a j ( 三 ) 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 有 關 轉 院 醫 師 的 討 論, 由 表 3 知, 醫 師 的 移 動 對 於 手 術 績 效 的 影 響, 涉 及 醫 院 層 級 間 的 變 換, 醫 師 轉 院 前 後 的 層 級 變 動, 可 能 使 轉 院 醫 師 在 自 我 學 習 與 同 儕 團 體 變 異 上 產 生 明 顯 的 差 異 因 此, 在 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 中, 本 研 究 針 對 兩 個 假 說 進 行 檢 視 假 說 1 為 醫 師 的 手 術 績 效 是 否 有 廠 商 特 性 (firm-specific), 即 醫 師 的 自 我 學 習 是 否 會 因 醫 院 特 約 型 態 不 同 而 有 所 差 異 Huckman and Pisano (006) 指 出 當 員 工 的 學 習 以 及 知 識 的 累 積 存 在 廠 商 特 性 時, 員 工 的 工 作 績 效 將 可 能 因 為 轉 換 工 作 後, 面 對 不 同 的 同 儕 團 體 而 有 所 改 變 為 了 檢 視 上 述 假 說, 我 們 模 型 中 加 入 B i 變 數, 用 來 捕 捉 轉 院 對 於 醫 師 手 術 績 效 的 變 化 B i 等 於 0, 表 示 醫 師 移 轉 前 的 資 料 ; B i 等 於 1, 表 示 醫 師 移 轉 後 的 資 料 由 於 醫 師 移 轉 後 將 面 對 新 的 同 儕 團 體, 因 此, 假 說 將 檢 視 在 不 同 醫 院 層 級 的 轉 移 型 態 下, 醫 師 的 手 術 績 效 是 否 會 因 同 儕 團 體 改 變 而 有 所 不 同? 藉 此 捕 捉 同 L 儕 知 識 分 享 的 效 果, 模 型 中 我 們 納 入 B i 與 D i 的 交 乘 項 來 捕 捉 該 效 果 Y LVC ln TRL (1 B ) D ln TRL B D B a A L ijt s i 1 ijt T i j ijt P i i A L T Bi Di ln TRLit 1AGEijt AGEijt 3ICDijt 4ICD _ OPijt (3) i 1,..., N; j 1,..., J; t 1,..., T i i j t ijt 其 中, DiU, D ih 與 D il 分 別 為 向 上 層 級 移 轉 平 級 移 轉 以 及 向 下 層 級 移 轉 的 虛 擬 變 數 LVC 為 9 種 轉 院 型 態 的 虛 擬 變 數, 分 別 為 醫 學 中 心 轉 醫 學 中 心 醫 學 中 心 轉 區 域 醫 院 醫 學 中 心 轉 地 方 醫 院 區 域 醫 院 轉 醫 學 中 心 區 域 醫 院 轉 區 域 醫 院 區 域 醫 院 轉 地 方 醫 院 地 方 醫 院 轉 醫 學 中 心 地 方 醫 院 轉 區 域 醫 院 以 及 地 方 醫 院 轉 地 方 醫 院 等 9 類, 用 來 捕 捉 因 醫 院 層 級 改 變 所 產 生 的 平 均 醫 療 品 質 差 異 此 外, 有 鑑 於 轉 院 醫 師 的 醫 院 特 約 類 別 之 變 換 型 態, 可 細 分 為 上 述 9 種 類 別, 故 本 研 究 進 一 步 檢 視 9 種 類 別 的 醫 師 學 習 對 於 醫 師 手 術 績 效 的 影 響, 模 型 設 計 如 下 所 示 11
1 Y LVC ln TRL (1 B ) D ln TRL B LVC B a A ijt s s 1 ijt T i ij ijt P i s B LVC ln TRL AGE AGE ICD ICD _ OP A T i s it 1 ijt ijt 3 ijt 4 ijt i 1,..., N; j 1,..., J; t 1,..., T; s 1,...,9 i j t ijt i (4) 四 實 證 結 果 本 文 首 先 建 立 醫 師 手 術 績 效 基 本 衡 量 模 型, 而 此 一 模 型 在 控 制 病 患 特 徵 醫 院 與 醫 師 固 定 效 果 時 間 趨 勢 以 及 醫 師 跨 院 移 動 行 為 之 影 響 後, 用 以 分 析 醫 師 的 學 習 效 果 與 學 習 速 度 此 外, 我 們 進 一 步 將 醫 師 類 型 區 分 為 非 轉 院 醫 師 以 及 轉 院 醫 師, 以 檢 視 醫 師 轉 院 前 後 之 醫 師 學 習 效 果 與 同 儕 知 識 外 溢 的 差 異, 並 且 提 供 更 深 入 的 醫 師 學 習 行 為 之 分 析 而 在 轉 院 醫 師 (Group ) 之 分 析 中, 本 文 欲 驗 證 兩 個 關 於 醫 師 轉 院 後 之 學 習 效 果 的 假 設, 第 一 個 假 設 為 醫 師 轉 院 後, 其 學 習 效 果 與 速 度 是 否 改 變 ; 第 二 個 假 設 為 當 醫 師 轉 院 後, 面 對 不 同 的 同 儕 群 體, 其 同 儕 群 體 是 否 對 於 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效 有 所 幫 助 ( 一 ) 醫 師 手 術 績 效 基 本 模 型 一 般 而 言, 工 作 者 的 績 效 會 受 三 個 因 素 所 影 響 : 工 作 者 個 人 特 質 公 司 特 質 以 及 前 兩 者 交 互 的 影 響 (Huckman and Pisano, 006) 關 於 工 作 者 個 人 特 質 部 分, 工 作 者 績 效 反 映 其 個 人 能 力 高 低, 而 工 作 者 能 力 是 由 天 賦 教 育 程 度 訓 練 經 驗 累 積 等 可 觀 察 或 是 不 可 觀 察 的 因 素 所 影 響 (Becker, 196; Delaney et al, 1998) 同 樣, 公 司 特 質 部 分 亦 存 在 公 司 文 化 人 力 資 本 技 術 能 力 資 本 設 備 以 及 管 理 系 統 之 影 響 工 作 者 績 效 的 因 素, 並 且 能 夠 部 分 解 釋 工 作 者 績 效 之 變 異 程 度 (Hayes and Wheelwright, 1984; Hayes and Clark, 1986; Ichniowski et al., 1997) 由 以 上 敘 述 可 知, 影 響 工 作 者 績 效 之 因 素 為 何, 然 而, 若 是 無 法 有 效 控 制 影 響 工 作 者 學 習 效 果 之 相 關 因 素, 則 有 可 能 使 得 模 型 估 計 時, 產 生 估 計 偏 誤 之 情 況 為 了 避 免 此 情 況 之 發 生, 本 文 模 型 中 加 入 醫 師 以 及 醫 院 的 固 定 效 果, 用 以 控 制 醫 師 與 醫 院 之 無 法 觀 察 的 特 徵, 使 得 實 證 估 計 時, 其 結 果 不 會 產 生 偏 誤 表 5 為 基 本 模 型 的 實 證 結 果, 醫 師 學 習 效 果 可 由 醫 師 手 術 累 積 次 數 變 數 之 係 數 方 向 與 統 計 顯 著 性 來 刻 畫 其 效 果 根 據 實 證 結 果 顯 示, 控 制 醫 師 以 及 醫 院 的 固 定 效 果 之 後, 模 型 1 和 模 型 均 顯 示 出 醫 師 手 術 累 積 次 數 變 數 之 係 數 為 負 向 顯 著, 並 且 其 係 數 值 相 近, 故 可 知 醫 師 的 學 習 效 果 顯 著 影 響 其 手 術 績 效 而 轉 院 醫 師 的 變 數 主 要 是 用 來 捕 捉 醫 師 轉 院 後 的 手 術 績 效, 雖 然 在 模 型 1 時, 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效 會 比 非 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效 好, 但 是, 當 我 們 進 一 步 控 制 醫 1
13 院 特 質 之 後, 由 模 型 可 以 得 知, 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效 顯 著 會 比 非 轉 院 醫 生 的 績 效 來 得 差, 可 見 看 不 見 的 醫 院 特 質 對 於 醫 師 手 術 績 效 有 顯 著 的 影 響 ( 二 ) 非 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效 與 自 我 學 習 根 據 先 前 所 述, 醫 師 手 術 績 效 會 隨 醫 院 特 約 類 別 的 不 同 而 有 所 差 異 6 我 們 使 用 線 性 機 率 模 型 進 行 醫 師 學 習 效 果 之 分 析, 其 結 果 如 表 6 所 示, 不 論 是 何 種 醫 院 特 約 類 別, 並 且 控 制 了 住 診 病 患 個 人 特 徵 之 後, 隨 著 醫 師 的 手 術 累 績 次 數 的 增 加, 醫 師 的 手 術 績 效 亦 隨 之 增 進, 此 顯 示 學 習 效 果 對 於 非 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效 有 所 助 益 此 外, 醫 師 自 我 學 習 效 果 也 因 醫 院 特 約 類 別 不 同 而 有 所 差 異 ( 三 ) 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效 與 自 我 學 習 由 基 本 模 型 以 及 非 轉 院 醫 師 類 型 的 實 證 結 果 可 以 得 知, 進 行 子 宮 切 除 的 外 科 醫 師 呈 現 出 顯 著 的 學 習 效 果, 在 此, 本 文 進 一 步 分 析 轉 院 醫 師 是 否 同 樣 具 有 學 習 效 果, 此 外, 我 們 欲 驗 證 醫 生 在 不 同 特 約 類 別 醫 院 的 移 轉 行 為 是 否 對 於 手 術 績 效 產 生 影 響, 是 否 存 在 學 習 效 果 與 知 識 外 溢 的 假 設 第 一 個 假 設 主 要 關 心 外 科 醫 師 的 自 我 學 習 是 否 受 到 醫 院 類 別 的 影 響, 在 表 7 模 型 1 之 中, 我 們 將 醫 師 移 轉 行 為 區 分 為 三 種, 分 別 為 向 上 層 級 醫 院 移 轉 水 平 層 級 醫 院 移 轉 以 及 向 下 層 級 醫 院 移 轉, 並 且 解 釋 三 種 移 轉 行 為 對 於 轉 院 後 醫 師 的 學 習 效 果 之 影 響 其 實 證 結 果 顯 示, 醫 師 在 移 轉 醫 院 後 的 學 習 效 果 並 不 顯 著, 此 外, 同 儕 群 體 變 異 的 影 響 對 於 其 轉 院 後 醫 師 的 手 術 績 效 亦 無 顯 著 的 影 響 雖 然 學 習 效 果 為 統 計 上 無 顯 著 影 響, 但 僅 以 變 動 方 向 而 言, 可 以 發 現 均 為 負 向 進 一 步 將 轉 移 行 為 細 分 為 醫 學 中 心 轉 醫 學 中 心 區 域 醫 院 轉 區 域 醫 院 地 方 醫 院 轉 地 方 醫 院 區 域 醫 院 轉 醫 學 中 心 地 方 醫 院 轉 區 域 醫 院 地 方 醫 院 轉 醫 學 中 心 醫 學 中 心 轉 區 域 醫 院 醫 學 中 心 轉 地 方 醫 院 以 及 區 域 醫 院 轉 地 方 醫 院 等 9 種, 如 模 型 所 示 其 結 果 可 發 現, 當 醫 師 移 轉 至 水 平 等 級 或 是 較 低 階 等 級 醫 院 時, 沒 有 學 習 效 果 ; 當 醫 師 由 區 域 醫 院 轉 至 醫 學 中 心, 或 是 由 地 方 醫 院 轉 至 醫 學 中 心 時, 則 有 顯 著 的 學 習 效 果, 此 表 示 醫 學 中 心 的 醫 院 特 徵 有 助 於 從 低 階 等 級 醫 院 移 轉 上 來 的 醫 師 之 學 習 效 果, 增 進 該 醫 師 的 手 術 績 效 第 二 個 假 設 則 是 分 析 移 轉 後 的 同 儕 群 體 之 變 異 是 否 有 助 於 醫 師 的 手 術 績 效, 由 表 7 可 知, 雖 然 在 向 上 移 轉 與 向 下 移 轉 的 同 儕 群 體 變 異 之 變 數 係 數 方 向 為 6 不 同 層 級 別 的 醫 師 手 術 績 效 之 敘 述 統 計 與 檢 定, 請 見 表 4 13
14 負 向, 但 是 並 無 統 計 上 的 顯 著 性, 因 此, 同 儕 群 體 的 變 異 對 於 轉 院 後 的 醫 師 之 手 術 績 效 並 無 顯 著 的 幫 助 歸 結 以 上 結 論, 可 以 得 知 轉 院 後 醫 師 的 學 習 效 果, 會 發 生 於 向 上 層 級 轉 院 ( 區 域 醫 院 轉 至 醫 學 中 心, 地 方 醫 院 轉 至 醫 學 中 心 ) 的 醫 生, 而 水 平 移 轉 或 是 向 下 移 轉 的 醫 生 並 無 顯 著 的 學 習 效 果, 可 能 原 因 是 水 平 醫 院 以 及 較 低 等 級 的 醫 院 之 醫 院 特 徵 與 等 級 較 高 的 醫 院 顯 著 不 同, 醫 生 可 能 在 較 高 等 級 的 醫 院 才 能 接 觸 到 較 新 的 醫 學 知 識 與 技 術, 而 導 致 僅 有 轉 入 較 高 等 級 的 醫 院 才 會 有 學 習 效 果 的 存 在 而 在 轉 院 後 面 對 新 的 同 儕 群 體 變 異, 醫 師 則 無 明 顯 的 手 術 績 效 的 增 加, 其 可 能 原 因 在 於 轉 院 後 需 要 一 段 時 間 適 應 新 醫 院 的 文 化 設 備 與 手 術 技 術, 因 此, 轉 院 醫 師 對 於 同 儕 的 知 識 外 溢 則 是 需 要 一 段 時 間 的 接 收, 因 此, 對 於 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效 則 無 法 有 立 即 顯 著 性 的 影 響 五 結 論 過 去 文 獻 研 究 指 出 醫 療 產 業 中 醫 院 績 效 之 改 善 與 手 術 數 量 有 關, 然 而 學 習 效 果 可 能 歸 結 於 個 人 學 習 程 度 技 術 改 變 與 醫 師 間 的 相 互 影 響 等 多 種 因 素 所 影 響 因 此, 本 文 以 子 宮 切 除 手 術 為 研 究 標 的, 來 衡 量 醫 師 的 學 習 效 果 以 及 同 儕 群 體 的 知 識 外 溢 對 於 醫 師 的 手 術 績 效 之 影 響 根 據 我 們 的 基 本 模 型 之 實 證 結 果 顯 示, 不 論 是 非 轉 院 醫 師 與 轉 院 醫 師, 均 顯 示 有 顯 著 的 學 習 效 果, 並 且 兩 者 的 學 習 效 果 並 無 明 顯 差 異 此 外, 考 慮 醫 師 與 醫 院 特 徵 之 情 況 下, 非 轉 院 醫 生 的 手 術 績 效 明 顯 地 優 於 轉 院 醫 生 的 手 術 績 效, 而 不 同 特 約 類 別 醫 院 的 醫 師 學 習 效 果 也 有 所 差 異 進 一 步 關 心 移 轉 醫 院 的 醫 師 之 學 習 效 果 與 同 儕 知 識 外 溢 對 於 手 術 績 效 的 影 響, 並 且 驗 證 兩 個 假 設 首 先, 外 科 醫 師 的 自 我 學 習 受 到 醫 院 類 別 的 影 響 之 假 設 成 立, 由 結 果 顯 示 當 醫 師 由 較 低 等 級 醫 院 移 轉 至 醫 學 中 心 時, 其 學 習 效 果 顯 著 有 助 於 手 術 績 效 的 提 升, 而 醫 師 由 高 等 級 醫 院 轉 移 較 低 等 級 醫 院 時, 其 學 習 效 果 是 不 顯 著 的, 此 代 表 醫 師 轉 入 醫 學 中 心 可 能 較 易 接 觸 到 較 新 的 醫 學 技 術 或 是 醫 療 設 備, 使 得 手 術 績 效 提 升, 反 之, 等 級 較 低 的 醫 院 的 環 境 較 不 易 接 觸 新 的 醫 學 技 術 與 設 備, 使 得 醫 師 的 手 術 績 效 沒 有 顯 著 地 增 加 此 外, 移 轉 後 的 同 儕 群 體 之 知 識 外 溢 效 果 有 助 於 醫 師 的 手 術 績 效 之 假 設 不 成 立, 由 實 證 結 果 顯 示 不 論 是 平 行 向 上 或 是 向 下 移 轉 的 醫 師, 同 儕 群 體 的 變 異 並 不 會 影 響 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效, 此 代 14
15 表 同 儕 知 識 外 溢 沒 有 顯 著 影 響 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效, 可 能 是 因 為 接 受 同 儕 知 識 外 溢 需 要 一 段 時 間 的 接 收 時 期, 無 法 立 即 性 的 反 應 到 醫 師 的 手 術 績 效 上, 故 同 儕 知 識 外 溢 效 果 沒 有 十 分 顯 著 參 考 文 獻 Arthur, J. B., and Huntley, C. L. (005), Ramping up the organizational learning curve: Assessing the impact of deliberate learning on organizational performance under gainsharing, Academy of Management Journal, 48 (6), 1159 1170. Becker, G. (196), Investment in human capital: A theoretical analysis, Journal.Political Economics, 70 (5), 9 49. Collins, C. J., and Smith, K. G. (006), Knowledge exchange and combination: The role of human resource practices in the performance of high-technology firms, Academy of Management Journal, 49 (3), 544 560. Cross, R., and Cummings, J. N. (004), Tie and network correlates of individual performance in knowledge-intensive work, Academy of Management Journal, 47 (6), 98 937. Delaney, P., L. Reder, J. Staszewski, and F. Ritter (1998), The strategy specific nature of improvement: The power law applies by strategy within task, Psychological Science, 9 (1), 1 7. Gabbay, J. and Ie May A. (004), Evidence based guidelines or collectively constructed mindlines? Ethnographic study of knowledge management in primary care, British Medical Journal, 39 (7473), 1013. Hansen, M. T. (00), Knowledge network: Explaining effective knowledge sharing in multiunit companies, Organization Science, 13 (3), 3 48. Hayes, R., and K. Clark (1986), Why some factories are more productive than others, Harvard Business Review, 64, 66 74. Hayes, R., and S. Wheelwrigh (1984), Restoring Our Competitive Edge: Competing Through Manufacturing, John Wiley, New York. Huckman, R. S., and Pisano, G. P. (006), The Firm Specificity of Individual Performance: Evidence from Cardiac Surgery, Management Science, 5 (4), 473-88. Ichniowski, C., K. Shaw, and G. Prennushi (1997), The effects of human resource management practices on productivity: A study of steel finishing lines, 15
16 American Economic Review, 87 (3), 91 313. Lin, H. -F. (007), Knowledge sharing and firm innovation capability: An empirical study, International Journal of Manpower, 8 (3/4), 315 33. Luh, Y.-H., Huang, F.-M., Chien, Y. -N and C.-C. Lo (011), Organizational Learning Differences in Healthcare Services: The Case of Medical Centers in Taiwan, Applied Economics, 44 (6), 695-706. Mesmer-Magnus, J. R., and DeChurch, L. A. (009), Information sharing and team performance: A meta-analysis, Journal of Applied Psychology, 94, 535 546. Ryu, S., Ho, S. H. and Han, I. (003), Knowledge Sharing Behavior of Physicians in Hospitals, Expert Systems with Applications, 5 (1), 113-. Yang, M., Lien, H.-M.and Chou, S.-Y. (011), Does Physician Peer Effect Exist? Evidence from New Drug Prescriptions, Department of Economics, Rauch Business Center, Lehigh University. Zheng, W., Yang, B. and McLean, G. N. (010), Linking Organizational Culture, Structure, Strategy, and Organizational Effectiveness: Mediating Role of Knowledge Management, Journal of Business Research, 63 (7), 763-71. 16
17 表 1. 罹 患 子 宮 肌 瘤 疾 病 並 進 行 子 宮 肌 瘤 切 除 與 子 宮 切 除 手 術 之 歷 年 手 術 個 數 年 度 剖 腹 式 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 子 宮 肌 瘤 手 術 病 例 數 複 雜 性 剖 腹 式 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 子 宮 鏡 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 腹 腔 鏡 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 [UM] [CM] [HM] [LM] 總 病 例 數 1997 576 0 0 0 576 1998 908 0 41 0 330 1999 3359 0 519 0 3878 000 378 0 519 0 3797 001 3931 0 66 0 4557 00 45 0 69 0 4854 003 4070 0 703 0 4773 004 5010 0 94 0 595 005 4936 0 1063 0 5999 006 4914 1939 1157 0 6071 007 5340 374 117 0 6467 008 4667 40 1184 105 6903 總 病 例 數 4661 6553 8881 105 59147 百 分 比 7.13% 11.08% 15.0% 1.78% 100.00% 子 宮 切 除 手 術 病 例 數 年 度 子 宮 完 全 切 除 術 剖 腹 式 全 子 宮 切 除 手 術 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 複 雜 性 全 子 宮 切 除 術 剖 腹 式 次 全 子 宮 切 除 手 術 腹 腔 鏡 子 宮 切 除 手 術 總 病 例 數 [UTH] [EH] [CTH] [SH] [LH] 1997 9684 0 7 44 0 9955 1998 898 0 305 3131 1366 1999 849 0 4 305 447 1805 000 7363 0 3 43 48 1431 001 6814 0 47 5114 1177 00 6363 0 5 397 517 1189 003 517 0 1 47 4370 9970 004 5716 0 6 515 503 1160 005 530 0 5 570 4634 10511 006 3156 09 8 554 4096 1003 007 891 66 8 588 461 10410 008 311 867 10 688 491 10167 總 病 例 數 71949 7738 81 5083 49116 133967 百 分 比 53.71% 5.78% 0.06% 3.79% 36.66% 100.00% 17
18 表. 1997-008 年 全 子 宮 切 除 手 術 之 醫 師 與 病 人 統 計 量 ( 刪 除 手 術 次 數 10 次 以 下 醫 師 ) 變 數 非 轉 院 醫 師 轉 院 醫 師 醫 師 特 性 : 住 院 超 過 7 天 1.69% 14.73% 手 術 年 資 ( 年 ) 4.95 4.3 醫 師 性 別 男 性 459 186 女 性 54 8 總 醫 師 人 數 513 14 病 人 特 性 : 病 人 年 齡 45.55 45.53 病 人 健 康 狀 態 指 標 : 無 共 病 與 無 進 行 輔 助 手 術 的 病 人 ( 病 例 / 百 分 比 ) 744 (15.54%) 1850 (13.9%) 有 共 病 與 無 進 行 輔 助 手 術 的 病 人 ( 病 例 / 百 分 比 ) 10810 (.58%) 3041 (.88%) 無 共 病 與 有 進 行 輔 助 手 術 的 病 人 ( 病 例 / 百 分 比 ) 468 (9.67%) 103 (7.70%) 有 共 病 與 有 進 行 輔 助 手 術 的 病 人 ( 病 例 / 百 分 比 ) 5004 (5.%) 7376 (55.50%) 總 病 例 數 47884 1390 18
19 表 3. 轉 院 醫 師 移 轉 前 後 之 醫 療 品 質 病 例 個 數 以 及 醫 師 人 數 統 計 量 醫 師 移 轉 後 醫 師 移 轉 前 醫 學 中 心 區 域 醫 院 地 方 醫 院 群 組 1: 非 轉 院 醫 師 Panel A- 住 院 超 過 7 天 醫 學 中 心 0.10 區 域 醫 院 0.14 地 方 醫 院 0.15 Panel B- 病 例 個 數 醫 學 中 心 8696 區 域 醫 院 108 地 方 醫 院 6980 Panel C- 醫 師 人 數 醫 學 中 心 197 區 域 醫 院 17 地 方 醫 院 144 群 組 : 轉 院 醫 師 Panel A- 住 院 超 過 7 天 醫 學 中 心 區 域 醫 院 地 方 醫 院 Panel B- 病 例 個 數 醫 學 中 心 區 域 醫 院 地 方 醫 院 Panel C- 醫 師 人 數 0.1 0.07 0.1 (0.11) (0.05) (0.09) 0.18 0.17 0.1 (0.09) (0.10) (0.06) 0.7 0.40 0.19 (0.03) (0.7) (0.13) 341 965 643 (516) (58) (61) 69 1538 550 (16) (764) (551) 117 87 750 (4) (83) (1393) 醫 學 中 心 10 15 0 區 域 醫 院 4 57 1 地 方 醫 院 4 8 55 註 1: 括 號 內 為 醫 師 轉 院 後 的 值 住 院 超 過 7 天 的 比 例 計 算 方 式, 首 先 計 算 每 位 醫 生 轉 院 前 後 手 術 病 患 之 住 院 超 過 7 天 的 比 例, 其 次 在 計 算 分 群 內 之 平 均 值, 分 母 以 醫 生 人 數 為 單 位 19
0 表 4. 住 院 超 過 7 天 醫 療 品 質 指 標 之 基 本 統 計 量 檢 定 群 組 1: 非 轉 院 醫 師 t 檢 定 1 H : 醫 學 中 心 = 區 域 醫 院 -.977 0.003*** H : 醫 學 中 心 = 地 方 醫 院 -3.831 0.000*** 3 H : 區 域 醫 院 = 地 方 醫 院 -0.695 0.488 醫 師 轉 院 前 之 檢 定 統 計 量 Panel 1- 轉 入 醫 學 中 心 之 轉 院 醫 師 群 組 : 轉 院 醫 師 p 值 1 H : 醫 學 中 心 = 區 域 醫 院 -1.300 0.000*** H : 醫 學 中 心 = 地 方 醫 院 -9.470 0.000*** 3 H : 區 域 醫 院 = 地 方 醫 院 3.640 0.000*** Panel - 轉 入 區 域 醫 院 之 轉 院 醫 師 1 H : 醫 學 中 心 = 區 域 醫 院 -3.44 0.000*** H : 醫 學 中 心 = 地 方 醫 院 -43.770 0.000*** 3 H : 區 域 醫 院 = 地 方 醫 院 -41.893 0.000*** Panel 3- 轉 入 地 方 醫 院 之 轉 院 醫 師 1 H : 醫 學 中 心 = 區 域 醫 院 -1.871 0.06* H : 醫 學 中 心 = 地 方 醫 院 -1.513 0.000*** 3 H : 區 域 醫 院 = 地 方 醫 院 -10.371 0.000*** 醫 師 轉 院 後 之 檢 定 統 計 量 Panel 1- 由 醫 學 中 心 轉 入 之 轉 院 醫 師 1 H : 醫 學 中 心 = 區 域 醫 院 1.713 0.000*** H : 醫 學 中 心 = 地 方 醫 院 5.715 0.000*** 3 H : 區 域 醫 院 = 地 方 醫 院 -.853 0.004*** Panel - 由 區 域 醫 院 轉 入 之 轉 院 醫 師 1 H : 醫 學 中 心 = 區 域 醫 院 11.366 0.000*** H : 醫 學 中 心 = 地 方 醫 院 14.913 0.000*** 3 H : 區 域 醫 院 = 地 方 醫 院.41 0.016** Panel 3- 由 地 方 醫 院 轉 入 之 轉 院 醫 師 1 H : 醫 學 中 心 = 區 域 醫 院 -4.657 0.000*** H : 醫 學 中 心 = 地 方 醫 院 -3.683 0.000*** 3 H : 區 域 醫 院 = 地 方 醫 院 19.365 0.000*** 註 : *** ** 和 * 分 別 為 1% 5% 和 10% 顯 著 水 準 0
1 表 5. 醫 師 手 術 績 效 基 本 衡 量 模 型 之 實 證 結 果 變 數 模 型 1 模 型 醫 師 手 術 累 積 次 數 轉 院 醫 師 轉 院 醫 師 醫 師 手 術 累 積 次 數 年 齡 年 齡 平 方 是 否 有 併 發 症 是 否 有 輔 助 手 術 -0.030*** -0.030*** (0.007) (0.007) -0.330*** 0.503*** (0.01) (0.0) 0.010 0.010 (0.011) (0.011) -0.013*** -0.013*** (0.00) (0.00) 0.000*** 0.000*** (0.000) (0.000) 0.036*** 0.036*** (0.004) (0.004) 0.038*** 0.038*** (0.003) (0.003) 固 定 效 果 時 間 的 虛 擬 變 數 有 有 個 別 醫 師 的 虛 擬 變 數 有 有 醫 院 的 虛 擬 變 數 有 樣 本 個 數 5364 5364 註 : 1. 括 弧 內 為 標 準 差. *** ** 和 * 分 別 為 1% 5% 和 10% 顯 著 水 準 3. 醫 師 資 料 包 含 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 4. 非 轉 院 醫 師 之 資 料 包 含 該 醫 師 全 部 的 職 業 期 間, 轉 院 醫 師 僅 擷 取 轉 院 前 之 病 例 樣 本 1
表 6. 非 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 之 實 證 結 果 變 數 模 型 1 模 型 醫 院 層 級 別 之 醫 師 學 習 差 異 醫 學 中 心 醫 師 手 術 累 積 次 數 -0.04*** -0.04*** (0.008) (0.008) 區 域 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 -0.041*** -0.041*** (0.007) (0.007) 地 方 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 -0.033*** -0.033*** (0.007) (0.007) 病 人 特 性 年 齡 -0.013*** -0.013*** (0.00) (0.00) 年 齡 平 方 0.000*** 0.000*** (0.000) (0.000) 是 否 有 併 發 症 0.037*** 0.037*** (0.004) (0.004) 是 否 有 輔 助 手 術 0.040*** 0.040*** (0.004) (0.004) 固 定 效 果 時 間 的 虛 擬 變 數 有 有 個 別 醫 師 的 虛 擬 變 數 有 有 醫 院 的 虛 擬 變 數 有 樣 本 個 數 47800 47800 註 : 1. 括 弧 內 為 標 準 差. *** ** 和 * 分 別 為 1% 5% 和 10% 顯 著 水 準
3 表 7. 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 之 實 證 結 果 轉 院 前 的 醫 師 學 習 變 數 模 型 1 模 型 轉 院 前 醫 學 中 心 醫 師 手 術 累 積 次 數 轉 院 前 區 域 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 轉 院 前 地 方 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 -0.018* -0.007 (0.009) (0.010) -0.03** -0.031** (0.010) (0.01) -0.019* -0.01* (0.010) (0.01) 轉 院 後 的 同 儕 變 異 影 響 轉 院 後 平 級 移 轉 轉 院 後 向 上 層 級 移 轉 轉 院 後 向 下 層 級 移 轉 -0.004 0.00 (0.049) (0.054) -0.066-0.05 (0.091) (0.095) 0.00-0.014 (0.045) (0.049) 轉 院 後 的 醫 師 學 習 轉 院 後 平 級 移 轉 醫 師 手 術 累 積 次 數 -0.014 (0.016) 轉 院 後 向 上 層 級 移 轉 醫 師 手 術 累 積 次 數 -0.018 (0.04) -0.008 轉 院 後 向 下 層 級 移 轉 醫 師 手 術 累 積 次 數 (0.013) 轉 院 後 的 醫 師 學 習 平 級 移 轉 轉 院 後 醫 學 中 心 轉 醫 學 中 心 醫 師 手 術 累 積 次 數 -0.005 (0.017) 轉 院 後 區 域 醫 院 轉 區 域 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 -0.019 (0.016) 轉 院 後 地 方 醫 院 轉 地 方 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 轉 院 後 的 醫 師 學 習 向 上 層 級 移 轉 轉 院 後 區 域 醫 院 轉 醫 學 中 心 醫 師 手 術 累 積 次 數 轉 院 後 地 方 醫 院 轉 區 域 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 轉 院 後 地 方 醫 院 轉 醫 學 中 心 醫 師 手 術 累 積 次 數 註 : 1. 括 弧 內 為 標 準 差. *** ** 和 * 分 別 為 1% 5% 和 10% 顯 著 水 準 -0.01 (0.01) -0.05* (0.030) -0.04 (0.04) -0.08*** (0.08) 3
4 表 7( 續 ). 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 之 實 證 結 果 變 數 模 型 1 模 型 轉 院 後 的 醫 師 學 習 向 下 層 級 移 轉 0.001 轉 院 後 醫 學 中 心 轉 區 域 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 (0.014) 0.014 轉 院 後 醫 學 中 心 轉 地 方 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 (0.016) 轉 院 後 區 域 醫 院 轉 地 方 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 病 人 特 性 -0.018 (0.015) 年 齡 -0.01*** -0.01*** (0.004) (0.004) 年 齡 平 方 0.000*** 0.000*** (0.000) (0.000) 是 否 有 併 發 症 0.035*** 0.036*** (0.007) (0.007) 是 否 有 輔 助 手 術 0.08*** 0.09*** (0.007) (0.007) 固 定 效 果 時 間 的 虛 擬 變 數 有 有 個 別 醫 師 的 虛 擬 變 數 有 有 轉 院 前 後 醫 院 層 級 變 化 的 虛 擬 變 數 有 有 樣 本 個 數 1357 1357 註 : 1. 括 弧 內 為 標 準 差. *** ** 和 * 分 別 為 1% 5% 和 10% 顯 著 水 準 4