Microsoft Word - CLEANED ZHT_FHP handbook_October 2013_FINAL

AffinityPlan.org Family Health Plus 2013 會員手冊

歡 迎 這 裡 有 您 需 要 的 資 料 總 裁 暨 執 行 長 的 話...1 管 理 式 保 健 是 如 何 開 展 的...1 怎 樣 使 用 這 本 手 冊...2 客 戶 服 務 部 提 供 的 幫 助...2 我 們 的 保 健 計 劃 會 員 卡...3 第 一 部 份 : 您 應 該 首 先 瞭 解 的 事 項 如 何 選 擇 家 庭 醫 生?...4 如 何 獲 得 定 期 保 健........6 如 何 得 到 專 科 醫 療 服 務........7 無 需 轉 介 即 可 使 用 的 保 付 服 務.....8 緊 急 狀 況...10 急 需 醫 療...11 我 們 希 望 您 保 持 身 體 健 康....11 第 二 部 份 : 您 的 福 利 和 使 用 保 健 計 劃 的 步 驟 您 的 福 利...12 共 付 額...12 我 們 的 計 劃 保 付 的 服 務.....13 不 保 付 的 服 務...17 服 務 的 批 准 和 裁 決.... 18 事 先 授 權 和 批 准 時 間...18 同 步 審 查 和 處 理 時 間......19 回 溯 審 查 和 處 理 時 間...20 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 如 何 得 到 報 酬...21 您 可 以 幫 助 我 們 制 訂 保 健 政 策...21 客 戶 服 務 部 提 供 的 幫 助...21 請 與 我 們 保 持 溝 通...22 您 的 選 擇 1. 如 果 您 要 退 出 親 情 健 保 (Affinity)...23 2. 您 也 可 能 不 再 符 合 家 庭 保 健 計 劃 的 資 格...24 3. 我 們 也 可 能 要 求 您 退 出 親 情 健 保 (Affinity) 的 保 健 計 劃...24 4. 您 也 可 以 轉 入 帶 有 spend down 的 Medicaid 計 劃...24 5. 如 果 您 在 持 有 Family Health Plus 期 間 懷 孕 了...25 對 裁 決 的 上 訴...25 外 部 上 訴...29 2

公 平 聽 證...30 投 訴 程 序.....31 如 何 提 交 投 訴.....32 接 下 來 怎 麼 辦....32 對 投 訴 的 上 訴...32 會 員 的 權 利 和 責 任... 33 預 先 指 示....35 重 要 電 話 號 碼...36 聯 邦 核 准 保 健 中 心 (FQHC)...37 親 情 健 保 如 何 使 用 及 透 露 您 的 醫 療 資 訊 38 3

總 裁 暨 執 行 長 的 話 親 愛 的 會 員 : 歡 迎 加 入 親 情 健 保! 您 選 擇 了 親 情 健 保 的 醫 療 保 險, 我 們 很 高 興 我 們 已 經 為 像 您 一 樣 的 紐 約 人 提 供 醫 療 服 務 超 過 25 年, 對 此 我 們 感 到 自 豪 我 邀 請 您 及 您 的 家 人 親 身 體 驗 親 情 健 保 對 社 區 民 眾 的 關 懷 和 照 顧 是 最 好 的 親 情 健 保 提 供 您 許 多 醫 生 醫 院 及 其 他 醫 療 服 務 機 構 我 們 的 護 理 個 案 經 理 (Nurse Case Manager) 及 客 戶 服 務 代 表 (Customer Service Representative) 將 與 您 討 論 承 保 事 項, 並 協 助 您 取 得 所 需 的 醫 療 服 務 您 會 在 住 處 附 近 得 到 需 要 的 幫 助, 而 且 絕 對 不 必 為 我 們 所 承 保 的 任 何 服 務 付 費 本 手 冊 是 您 的 親 情 健 保 的 指 南, 其 中 包 含 絕 大 多 數 您 必 須 知 道 的 訊 息, 請 仔 細 閱 讀 我 們 將 會 在 未 來 數 週 中 及 您 連 絡 並 進 一 步 了 解 您 的 情 況 如 在 此 之 前 有 任 何 疑 問, 我 們 樂 意 為 您 解 答 您 可 造 訪 我 們 位 於 布 朗 士 區 (Bronx) 哈 爾 西 街 2500 號 (2500 Halsey Street,Commerce Avenue 入 口 ) 的 總 辦 事 處, 辦 公 時 間 為 週 一 至 週 五, 上 午 8:30 到 下 午 5:00 或 者, 您 也 可 以 在 週 一 至 週 五 上 午 8:30 到 下 午 6:00 之 間 致 電 我 們 的 客 戶 服 務 部 (Customer Service Department), 免 費 專 線 為 1-866-247-5678 再 次 歡 迎 您 加 入 親 情 健 保 的 大 家 庭! 您 加 入 了 親 情 健 保, 我 們 很 高 興 敬 祝 闔 家 平 安 Bertram L. Scott 總 裁 暨 執 行 長 4

歡 迎 加 入 親 情 健 保 家 庭 保 健 計 劃 (FAMILY HEALTH PLUS) 我 們 很 高 興 您 選 擇 加 入 親 情 健 保 (Affinity) 的 家 庭 保 健 計 劃 (Family Health Plus, 以 下 簡 稱 為 FHPlus) 我 們 希 望 確 保 您 作 為 FHPlus 的 新 會 員 能 有 一 個 良 好 的 開 端 為 了 更 好 地 瞭 解 您 的 情 況, 我 們 將 在 今 後 的 兩 週 或 三 週 內 與 您 聯 繫 您 可 以 向 我 們 詢 問 任 何 問 題 或 要 求 我 們 幫 助 您 預 約 見 醫 生 的 時 間 在 我 們 給 您 打 電 話 之 前, 如 果 您 需 要 與 我 們 聯 繫, 請 致 電 1-866-247-5678 管 理 式 保 健 是 如 何 開 展 的 保 健 計 劃 我 們 的 醫 療 保 健 提 供 者 與 您 現 在 許 多 人 都 是 透 過 管 理 式 保 健 獲 得 健 康 福 利 的 紐 約 州 的 許 多 地 區, 包 括 紐 約 市, 都 提 供 各 種 不 同 的 FHPlus 管 理 式 保 健 計 劃 供 會 員 選 擇 但 在 某 些 地 區 可 能 只 有 一 個 公 司 提 供 FHPlus 計 劃 FHPlus 的 會 員 必 須 加 入 一 項 管 理 式 保 健 計 劃 才 能 得 到 醫 療 保 險 福 利 親 情 健 保 (Affinity) 與 紐 約 市 健 康 與 心 理 衛 生 局 簽 署 了 合 同, 負 責 滿 足 FHPlus 會 員 的 醫 療 保 健 需 要 我 們 選 擇 一 批 醫 療 保 健 提 供 者 與 我 們 合 作, 幫 助 我 們 滿 足 您 的 需 要 這 些 醫 生 專 科 醫 生 醫 院 實 驗 室 和 其 他 醫 療 保 健 設 施 組 成 了 我 們 的 醫 療 保 健 提 供 者 網 絡 您 可 以 在 我 們 的 醫 療 保 健 提 供 者 名 錄 中 查 詢 他 們 的 名 單 如 果 您 手 中 沒 有 醫 療 保 健 提 供 者 名 錄, 請 致 電 給 我 們 的 客 戶 服 務 部 索 取 一 份 當 您 加 入 親 情 健 保 的 保 健 計 劃 後, 我 們 的 一 位 醫 療 保 健 提 供 者 將 負 責 為 您 提 供 或 安 排 所 有 的 保 健 服 務 這 名 醫 療 保 健 提 供 者 將 在 大 多 數 時 候 做 您 的 家 庭 醫 生 如 果 您 需 要 做 化 驗 檢 測 看 專 科 醫 生 或 住 院, 您 的 家 庭 醫 生 會 為 您 安 排 您 的 家 庭 醫 生 每 天 24 小 時 都 會 為 您 提 供 幫 助 如 果 您 需 要 在 非 工 作 時 間 或 週 末 聯 繫 他 / 她, 請 給 他 / 她 留 言 並 留 下 您 的 聯 繫 方 式 您 的 家 庭 醫 生 會 儘 快 回 覆 您 雖 然 您 的 家 庭 醫 生 是 您 的 主 要 保 健 負 責 人, 在 某 些 情 況 下, 您 也 可 以 直 接 向 某 些 其 他 的 醫 生 尋 求 服 務 詳 情 請 見 第 10 頁 如 果 您 被 認 定 為 一 名 受 限 制 的 服 務 接 受 者, 也 許 就 只 能 找 保 健 計 劃 網 絡 內 的 某 些 醫 生 就 診 下 面 是 可 能 讓 您 成 為 受 限 制 的 服 務 接 受 者 的 幾 個 例 子 : 同 一 個 疾 病 找 幾 個 醫 生 就 診 經 常 在 沒 必 要 時 去 就 診 5

以 可 能 危 及 您 的 健 康 的 方 式 使 用 處 方 藥 讓 別 人 使 用 您 的 會 員 卡 怎 樣 使 用 這 本 手 冊 這 本 手 冊 將 幫 助 您 瞭 解 您 的 新 保 健 系 統 如 何 運 作, 以 及 您 怎 樣 才 能 最 充 份 地 利 用 親 情 健 保 (Affinity) 的 保 健 計 劃 的 福 利 這 本 手 冊 是 您 的 保 健 服 務 向 導, 它 告 訴 您 應 採 取 什 麼 步 驟 來 讓 您 的 保 健 計 劃 發 揮 更 好 的 作 用 這 本 手 冊 的 前 幾 頁 講 解 的 事 情 都 是 您 需 要 立 即 瞭 解 的, 其 餘 的 部 份 可 以 等 到 您 需 要 時 再 查 閱 請 把 這 本 手 冊 當 作 一 本 參 考 書, 每 次 有 時 間 就 可 以 閱 讀 一 部 份 當 您 有 不 明 白 的 事 情 時, 請 查 閱 本 手 冊 或 致 電 我 們 的 客 戶 服 務 部 您 也 可 以 致 電 當 地 社 會 服 務 局 的 負 責 管 理 式 保 健 的 人 員 務 必 要 告 訴 他 們 您 擁 有 FHPlus 計 劃 如 果 您 居 住 在 紐 約 市 納 蘇 郡 (Nassau) 薩 福 克 郡 ( Suffolk ) 奧 蘭 治 郡 (Orange) 和 西 切 斯 特 郡 (Westchester), 也 可 以 致 電 紐 約 Medicaid Choice 的 幫 助 熱 線 1-800-505-5678 客 戶 服 務 部 提 供 的 幫 助 在 下 列 時 間 內, 我 們 的 客 戶 服 務 部 會 有 職 員 為 您 提 供 幫 助 : 週 一 至 週 五 上 午 8:30 到 下 午 6:00 和 週 六 上 午 9:00 到 下 午 3:00, 電 話 是 1-866-247-5678, 聽 力 / 語 言 障 礙 者 專 用 電 話 是 1-800-662-1220 如 果 您 在 下 班 後 致 電 上 述 號 碼, 會 有 人 在 下 一 個 工 作 日 內 給 您 回 電 話 如 果 您 在 任 何 時 間 有 任 何 問 題, 都 可 以 致 電 尋 求 幫 助 您 可 以 致 電 要 求 選 擇 或 改 變 家 庭 醫 生 ( 簡 稱 PCP), 瞭 解 福 利 和 服 務 方 面 的 問 題, 取 得 轉 介 方 面 的 幫 助, 補 辦 丟 失 的 會 員 卡, 通 知 我 們 有 新 生 兒 出 生, 或 對 於 任 何 可 能 影 響 您 或 您 的 家 庭 的 福 利 的 變 化 提 出 詢 問 ( 例 如 您 得 到 了 一 份 提 供 醫 療 保 險 的 工 作 ) 我 們 安 排 免 費 講 座, 來 解 釋 我 們 的 保 健 計 劃 以 及 我 們 如 何 提 供 最 好 的 服 務 這 是 您 提 問 和 認 識 其 他 會 員 的 好 機 會 如 果 您 想 參 加 這 種 免 費 講 座, 請 給 我 們 來 電 話, 瞭 解 最 適 合 您 的 講 座 的 時 間 和 地 點 如 果 您 不 會 說 英 語, 我 們 也 可 以 幫 助 您 無 論 您 使 用 什 麼 語 言, 我 們 都 希 望 讓 您 瞭 解 如 何 使 用 您 的 保 健 計 劃 只 要 您 致 電 給 我 們, 我 們 就 會 想 辦 法 用 您 的 語 言 與 您 交 談 我 們 有 一 些 會 講 您 的 語 言 的 職 員 可 以 幫 助 您 我 們 同 樣 能 為 您 尋 找 一 位 能 使 用 您 的 語 言 的 家 庭 醫 生 6

對 於 有 殘 疾 的 人 士 : 有 殘 疾 的 人 士, 例 如 使 用 輪 椅 者 失 明 或 有 聽 力 障 礙 的 人, 如 果 需 要 特 別 幫 助, 也 請 致 電 給 我 們 我 們 可 以 告 訴 您 某 個 醫 生 診 所 是 否 有 輪 椅 通 道 或 有 特 別 的 語 言 交 流 設 備 我 們 還 提 供 如 下 服 務 : 聽 力 / 語 言 障 礙 者 專 用 電 話 :1-800-662-1220 紐 約 轉 接 查 詢 專 線 (New York Relay Inquiry Line):1-800-664-6349 ( 語 音 ) 1-800-835-5515 ( 聽 力 / 語 言 障 礙 者 專 用 電 話 ) 用 大 號 字 印 刷 的 文 件 個 案 管 理 在 預 約 醫 生 或 看 門 診 等 方 面 的 協 助 提 供 專 門 治 療 您 的 殘 疾 的 服 務 提 供 者 的 姓 名 和 地 址 我 們 的 保 健 計 劃 會 員 卡 您 註 冊 後, 我 們 將 寄 給 您 歡 迎 信 您 的 Affinity 保 健 計 劃 會 員 卡 將 在 註 冊 後 的 14 天 內 寄 給 您 您 的 會 員 卡 上 寫 有 家 庭 醫 生 的 姓 名 和 電 話 您 的 會 員 卡 上 寫 有 您 的 客 戶 識 別 號 碼 (CIN) 如 果 卡 上 有 任 何 錯 誤, 請 立 即 致 電 給 我 們 您 需 要 隨 身 攜 帶 保 健 計 劃 會 員 卡, 每 次 看 醫 生 時 都 需 要 出 示 這 張 卡 如 果 您 在 收 到 會 員 卡 之 前 需 要 見 醫 生, 我 們 寄 給 您 的 歡 迎 信 就 是 您 的 臨 時 會 員 身 份 證 明 7

第 一 部 份 : 您 應 該 首 先 瞭 解 的 事 項 如 何 選 擇 家 庭 醫 生? 您 可 能 已 經 選 擇 了 一 位 家 庭 醫 生 (PCP) 做 您 的 固 定 的 醫 療 服 務 提 供 者 您 可 以 選 擇 醫 生 或 護 理 醫 師 做 您 的 家 庭 醫 生 如 果 您 還 沒 有 為 自 己 和 家 庭 選 擇 家 庭 醫 生, 應 該 立 即 選 擇 一 位 如 果 您 在 30 天 內 還 沒 有 作 出 選 擇, 我 們 將 為 您 指 定 一 位 您 的 每 位 家 庭 成 員 都 可 以 選 擇 各 自 的 家 庭 醫 生, 也 可 以 全 家 人 只 選 擇 一 位 家 庭 醫 生 兒 科 醫 生 專 門 為 兒 童 提 供 診 治 服 務, 家 庭 醫 學 科 醫 生 能 全 家 人 提 供 服 務 內 科 醫 生 專 為 成 年 人 服 務 我 們 的 客 戶 服 務 部 能 幫 助 您 選 擇 家 庭 醫 生 您 可 到 我 們 的 網 站 affinityplan.org 下 載 一 本 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄, 也 可 以 要 求 客 戶 服 務 部 給 您 寄 去 一 本 這 本 名 錄 列 出 了 親 情 健 保 (Affinity) 網 絡 內 的 所 有 的 醫 生 診 所 醫 院 實 驗 室 和 其 他 專 業 人 員 或 機 構, 還 列 出 了 他 們 的 地 址 和 電 話 號 碼, 並 說 明 每 位 醫 生 所 受 過 的 專 門 訓 練 該 名 錄 還 標 明 哪 些 服 務 提 供 者 正 在 接 受 新 病 人 您 應 該 在 選 擇 某 位 醫 生 之 前 給 他 / 她 的 辦 公 室 打 電 話, 瞭 解 他 / 她 是 否 接 收 新 會 員 您 可 以 根 據 下 列 因 素 選 擇 家 庭 醫 生 : 您 過 去 曾 經 找 他 / 她 看 過 門 診 的 醫 生 ; 瞭 解 您 的 健 康 問 題 的 醫 生 ; 正 在 接 受 新 會 員 的 醫 生 ; 和 您 講 同 一 種 語 言 的 醫 生, 或 交 通 便 利 的 醫 生 女 會 員 還 需 選 擇 一 位 我 們 網 絡 內 的 婦 產 科 醫 生 女 會 員 見 我 們 網 絡 內 的 婦 產 科 醫 生 時, 不 需 要 經 過 家 庭 醫 生 轉 介 她 們 可 以 每 年 接 受 兩 次 例 行 的 婦 產 科 檢 查, 如 發 現 問 題, 還 可 接 受 後 續 診 治, 並 可 找 婦 產 科 醫 生 接 受 孕 期 保 健 我 們 還 與 一 些 符 合 聯 邦 標 準 的 醫 療 保 健 中 心 ( FQHC) 簽 訂 了 合 約 所 有 的 FQHC 能 提 供 基 本 和 專 科 醫 療 護 理 一 些 會 員 願 意 從 這 些 FQHC 得 到 醫 療 護 理, 因 為 這 些 保 健 中 心 已 在 他 們 居 住 的 社 區 內 開 業 很 多 年 或 許 您 也 可 以 試 用 一 下 這 些 醫 療 保 健 中 心, 因 為 使 用 這 些 中 心 的 服 務 是 比 較 方 便 的 您 應 該 知 道, 您 有 選 擇 的 權 利 您 可 以 選 擇 一 位 我 們 網 絡 內 的 醫 生, 也 可 以 選 擇 一 位 在 下 面 列 出 的 與 我 們 合 作 的 醫 療 保 健 中 心 工 作 的 醫 生 當 您 的 家 庭 醫 生 如 需 要 幫 助, 請 致 電 給 我 們 的 客 戶 服 務 部, 電 話 是 1-866-247-5678 ( 符 合 聯 邦 標 準 的 健 康 中 心 的 列 表 附 於 本 手 冊 的 末 尾 ) 幾 乎 在 所 有 的 情 況 下, 您 的 醫 生 都 應 該 是 親 情 健 保 網 絡 內 的 醫 生 如 果 您 符 合 下 列 兩 種 情 況 之 一, 您 能 繼 續 到 您 加 入 親 情 健 保 之 前 的 那 位 醫 生 那 裡 就 診, 即 使 他 或 她 不 是 我 們 8

的 網 絡 內 醫 生 : 但 在 這 兩 種 情 況 下, 您 的 醫 生 必 須 同 意 與 Affinity 合 作 兩 種 情 況 分 別 為 : 1. 當 您 加 入 親 情 健 保 時, 您 已 經 懷 孕 3 個 月 以 上 且 正 在 接 受 孕 期 保 健 在 這 種 情 況 下, 您 能 繼 續 在 原 來 的 醫 生 處 就 診, 直 到 您 分 娩 和 產 後 護 理 結 束 2. 在 您 加 入 親 情 健 保 時, 您 患 有 威 脅 到 生 命 並 且 病 情 會 隨 時 加 重 的 疾 病 在 這 種 情 況 下, 您 可 以 要 求 在 60 天 之 內 繼 續 找 這 位 醫 生 就 診 如 果 您 患 有 長 期 疾 病, 例 如 愛 滋 病 或 其 他 慢 性 健 康 問 題, 您 或 許 可 以 選 擇 一 名 專 科 醫 生 做 家 庭 醫 生 如 果 您 想 選 擇 一 名 專 科 醫 生 做 家 庭 醫 生, 應 撥 打 我 們 的 客 戶 服 務 部 的 電 話 1-866-247-5678, 我 們 會 為 您 提 供 幫 助 您 可 以 無 需 任 何 理 由 在 任 何 時 間 更 換 PCP, 如 果 您 有 好 的 理 由 可 以 更 頻 繁 地 更 換 PCP 舉 例 來 說, 您 的 家 庭 醫 生 可 能 搬 到 一 個 交 通 不 便 的 地 點 或 者, 您 可 能 只 是 出 於 個 人 理 由, 想 要 試 試 不 同 的 家 庭 醫 生 這 些 都 沒 問 題 您 可 以 隨 時 更 換 家 庭 醫 生, 次 數 不 限 更 換 次 數 沒 有 限 制 您 同 樣 也 能 更 換 婦 產 科 醫 生 或 PCP 向 您 轉 介 的 專 科 醫 生 如 果 您 想 選 擇 另 一 位 家 庭 醫 生, 請 採 取 下 列 步 驟 撥 打 客 戶 服 務 專 線 1-866-247-5678, 請 服 務 人 員 協 助 您 選 擇 一 位 家 庭 醫 生 服 務 代 表 會 郵 寄 一 份 家 庭 醫 生 名 單 給 您, 或 在 電 話 中 解 釋 有 哪 些 醫 生 可 選 這 份 家 庭 醫 生 名 單 將 包 括 醫 生 的 地 址 如 何 搭 乘 巴 士 或 地 鐵 到 達 醫 生 所 說 的 語 言 電 話 和 傳 真 號 碼 以 及 辦 公 時 間 如 果 您 所 選 擇 的 是 從 未 看 過 的 家 庭 醫 生, 請 先 確 認 這 名 醫 生 是 否 還 收 新 病 人 您 可 以 致 電 客 戶 服 務 部 或 家 庭 醫 生 的 辦 公 室 查 詢 這 項 資 料 如 果 這 位 家 庭 醫 生 不 收 新 病 人, 就 必 須 選 擇 其 他 醫 生 請 務 必 通 知 客 戶 服 務 部 您 為 自 己 及 其 他 家 人 選 擇 了 哪 ( 幾 ) 位 家 庭 醫 生 如 果 家 庭 醫 生 有 一 個 以 上 的 辦 公 室, 請 告 訴 客 戶 服 務 部 您 想 去 哪 個 辦 公 室 看 診 您 更 換 的 家 庭 醫 生 將 於 次 月 一 日 起 開 始 生 效 如 果 您 從 未 看 過 這 位 家 庭 醫 生, 請 聯 絡 醫 生 辦 公 室 來 預 約 初 診 或 基 礎 體 檢 即 使 您 沒 有 生 病, 也 應 盡 早 作 此 安 排, 以 便 和 家 庭 醫 生 開 始 互 相 認 識 請 務 必 告 訴 家 庭 醫 生 辦 公 室, 您 透 過 親 情 健 保 計 劃 選 擇 了 這 位 家 庭 醫 生 9

如 果 您 的 家 庭 醫 生 離 開 本 計 劃, 我 們 會 在 獲 知 醫 生 即 將 離 開 之 後 的 15 天 內 通 知 您 這 個 消 息, 讓 您 能 及 時 從 我 們 的 網 絡 中 選 擇 另 外 一 位 家 庭 醫 生 如 果 您 已 經 懷 孕 三 個 月, 或 因 為 某 種 病 況 正 在 接 受 這 位 家 庭 醫 生 的 治 療, 您 可 以 繼 續 找 這 位 醫 生 就 診 如 果 您 已 經 懷 孕, 您 可 繼 續 接 受 這 位 醫 生 的 治 療, 直 到 產 後 60 天 為 止 如 果 您 因 為 某 種 病 況 正 在 接 受 這 位 家 庭 醫 生 的 治 療, 您 最 多 可 繼 續 接 受 這 位 醫 生 90 天 的 治 療 在 此 期 間 您 的 醫 生 必 須 同 意 與 我 們 合 作 如 果 您 符 合 上 述 情 況 中 的 任 何 一 種, 請 與 您 的 家 庭 醫 生 聯 繫 或 致 電 客 戶 服 務 部, 電 話 是 1-866-247-5678 如 何 獲 得 定 期 保 健 定 期 保 健 包 括 幫 助 您 保 持 身 體 健 康 的 定 期 檢 查 預 防 注 射 或 其 他 一 些 治 療, 必 要 時 向 您 提 供 醫 療 建 議, 以 及 必 要 時 將 您 向 醫 院 或 專 科 醫 生 診 所 轉 介 您 需 要 和 家 庭 醫 生 配 合, 共 同 維 護 您 的 身 體 健 康, 並 保 障 您 能 得 到 需 要 的 醫 療 服 務 無 論 是 在 白 天 還 是 在 夜 裡, 您 都 可 以 給 家 庭 醫 生 打 電 話 任 何 時 候 您 有 任 何 醫 療 疑 問 或 擔 憂, 都 應 該 致 電 聯 繫 家 庭 醫 生 如 果 您 在 非 工 作 時 間 或 週 末 需 要 聯 繫 家 庭 醫 生, 請 給 他 / 她 留 言 並 說 明 如 何 聯 繫 您 家 庭 醫 生 會 儘 快 給 您 回 電 話 請 記 住, 您 的 家 庭 醫 生 是 最 瞭 解 您 的 健 康 狀 況 並 知 道 您 的 保 健 計 劃 如 何 運 作 的 人 您 的 醫 療 護 理 必 須 有 醫 學 上 的 必 要 性 您 獲 得 的 服 務 必 須 是 為 了 下 列 目 的 而 進 行 的 : 預 防 診 斷 糾 正 會 引 起 更 多 痛 苦 的 疾 病 ; 治 療 會 對 您 的 生 命 帶 來 危 險 的 疾 病 ; 處 理 可 能 引 起 疾 病 的 問 題 ; 或 治 療 使 您 的 正 常 活 動 受 限 制 的 狀 況 您 的 家 庭 醫 生 將 負 責 您 的 大 多 數 保 健 需 要, 但 在 您 找 家 庭 醫 生 看 診 之 前 必 須 先 與 其 預 約 如 果 您 不 能 赴 約, 請 打 電 話 取 消 預 約 在 您 選 擇 家 庭 醫 生 後, 請 儘 快 透 過 電 話 進 行 第 一 次 預 約 您 的 家 庭 醫 生 需 要 透 過 您 的 陳 述, 儘 量 多 地 暸 解 您 的 醫 療 史 如 果 可 能 的 話, 請 為 第 一 次 預 約 做 一 些 準 備 請 列 出 一 份 關 於 您 的 醫 療 背 景 的 簡 表, 其 中 包 括 目 前 有 什 麼 病 症 以 及 您 需 要 向 家 庭 醫 生 詢 問 的 問 題 在 大 多 數 情 況 下, 您 應 在 加 入 保 健 計 劃 後 的 3 個 月 內 到 家 庭 醫 生 進 行 第 一 次 就 診 如 果 您 在 與 家 庭 醫 生 的 初 次 預 約 之 前 就 需 要 看 病, 請 致 電 家 庭 醫 生, 向 其 說 明 您 的 狀 況 他 或 她 將 會 為 您 提 前 安 排 看 診 ( 但 您 仍 然 應 該 在 預 約 的 基 本 身 體 檢 查 的 時 間 到 家 庭 醫 生 診 所 就 診 ) 從 您 致 電 預 約 到 見 到 醫 生 的 這 段 等 待 時 間, 不 應 超 過 如 下 所 列 的 規 定 時 間 : 成 年 人 加 入 我 們 的 計 劃 後 的 首 次 基 本 身 體 檢 查 和 一 般 身 體 檢 查 :12 週 以 內 10

急 需 醫 療 :24 小 時 以 內 非 緊 急 的 就 診 :3 天 以 內 常 規 預 防 保 健 :4 周 以 內 第 一 次 產 前 保 健 : 懷 孕 首 个 三 月 期 的 3 周 以 內 ( 懷 孕 的 第 二 个 三 月 期 的 2 周 以 內, 懷 孕 的 第 三 個 三 月 期 的 1 周 以 內 ) 首 個 家 庭 計 劃 門 診 :2 周 以 內 心 理 健 康 / 物 質 濫 用 急 診 後 跟 進 或 住 院 後 跟 進 :5 天 之 內 非 緊 急 的 心 理 健 康 就 診 :2 周 內 如 何 得 到 專 科 醫 療 服 務 如 果 家 庭 醫 生 無 法 提 供 您 所 需 要 的 服 務, 這 位 醫 生 會 將 您 轉 診 給 一 位 專 科 醫 生 如 果 家 庭 醫 生 將 您 轉 診 給 其 他 醫 生, 我 們 將 支 付 您 的 醫 療 費 用, 您 只 需 要 支 付 本 書 後 面 提 到 的 共 付 額 這 些 醫 生 中 大 部 份 都 是 親 情 健 保 網 絡 內 的 醫 生 請 詢 問 您 的 家 庭 醫 生 如 何 辦 理 轉 診 如 果 您 認 為 某 一 位 專 科 醫 生 無 法 滿 足 您 的 需 求, 請 與 家 庭 醫 生 商 量 如 果 您 需 要 更 換 專 科 醫 生, 您 的 家 庭 醫 生 會 提 供 協 助 對 於 某 幾 項 治 療 與 服 務, 您 的 家 庭 醫 生 必 須 先 取 得 本 計 劃 的 同 意, 才 能 讓 您 得 到 這 些 服 務 您 的 家 庭 醫 生 會 告 訴 您 這 些 項 目 是 什 麼 如 果 我 們 的 網 絡 中 沒 有 任 何 專 科 醫 生 能 提 供 您 需 要 的 服 務, 則 會 從 網 絡 外 為 您 找 一 位 醫 生 若 想 找 本 計 劃 網 絡 之 外 的 專 科 醫 生 看 診, 可 以 由 您 的 家 庭 醫 生 本 計 劃 的 專 科 醫 生 或 親 情 健 保 醫 療 管 理 部 提 出 申 請 醫 護 管 理 個 案 經 理 會 審 核 您 的 申 請, 以 確 認 臨 床 資 料 是 否 足 以 支 持 您 使 用 網 絡 外 的 醫 療 服 務, 接 著 個 案 經 理 將 找 出 可 滿 足 您 需 求 的 親 情 健 保 醫 療 提 供 者 由 於 本 計 劃 通 常 不 承 保 使 用 非 親 情 健 保 服 務 提 供 者 所 提 供 的 服 務, 您 的 申 請 及 相 關 臨 床 資 料 必 須 經 過 親 情 健 保 醫 務 主 任 的 審 核 親 情 健 保 醫 務 主 任 會 以 口 頭 及 書 面 方 式 將 決 定 告 訴 您 及 您 的 家 庭 醫 生 如 果 親 情 健 保 駁 回 該 項 申 請, 個 案 經 理 將 協 助 您 預 約 一 名 合 適 的 親 情 健 保 服 務 提 供 者 我 們 將 會 告 訴 您 您 有 哪 些 權 利 以 及 如 何 對 此 決 定 提 出 上 訴 如 果 親 情 健 保 核 准 該 項 申 請, 您 將 會 收 到 核 准 通 知 如 果 您 的 家 庭 醫 生 或 親 情 健 保 將 您 轉 診 給 網 絡 外 的 提 供 者, 除 本 手 冊 所 述 的 共 付 額 之 外, 您 不 必 為 此 服 務 負 擔 任 何 其 他 費 用 只 要 您 有 適 當 的 轉 診 單 授 權 書 或 直 接 使 用 資 格, 找 網 絡 內 的 任 何 服 務 提 供 者 看 診 都 沒 有 限 制 如 果 您 需 要 我 們 協 助 您 轉 診 到 一 間 專 科 醫 療 中 心, 請 聯 絡 我 們 的 客 戶 服 務 部 (Customer Service) 或 醫 療 管 理 部 (Medical Management Department), 電 話 是 1-866-247-5678, 或 發 傳 真 到 1-718-794-7822 11

請 注 意, 不 論 您 是 否 有 轉 診 單, 某 些 服 務 都 需 要 預 見 批 准 在 本 書 後 部 的 服 務 的 批 准 和 時 間 期 限 部 份 列 有 需 要 預 先 批 准 的 服 務 的 名 單 如 果 您 需 要 連 續 多 次 到 某 位 專 科 醫 生 處 接 受 治 療, 您 的 家 庭 醫 生 可 以 向 您 出 具 標 明 多 次 使 用 的 或 一 段 時 間 內 有 效 的 轉 介 信 ( 稱 為 长 期 转 诊 ) 如 果 您 持 有 长 期 转 诊, 您 就 不 用 在 每 次 需 要 專 科 醫 療 時 找 家 庭 醫 生 轉 介 了 如 果 您 患 有 慢 性 並 會 隨 時 加 重 的 疾 病, 您 的 家 庭 醫 生 能 幫 您 作 出 如 下 安 排 : 由 專 科 醫 生 擔 任 您 的 家 庭 醫 生 ; 把 您 向 能 治 療 您 的 疾 病 的 專 科 醫 療 中 心 轉 介 ; 為 末 期 病 人 安 排 安 寧 照 顧 服 務 如 果 您 認 為 您 需 要 專 科 醫 生 轉 診 但 遇 到 問 題, 請 請 撥 打 我 們 的 客 戶 服 務 部 免 費 專 線 1-866-247-5678 您 還 可 以 致 電 客 戶 服 務 部, 瞭 解 怎 樣 使 用 專 科 醫 療 中 心 的 服 務 婦 女 健 康 服 務 : 無 需 轉 介 即 可 使 用 的 保 付 服 務 如 果 您 符 合 下 列 情 況, 您 不 需 要 找 家 庭 醫 生 開 轉 診 單 就 可 以 找 親 情 健 保 計 劃 的 專 科 醫 生 看 診 : 您 已 懷 孕, 或 您 需 要 婦 產 科 服 務, 或 您 需 要 家 庭 計 劃 服 務, 或 您 需 要 助 產 士 提 供 的 服 務, 或 您 需 要 進 行 乳 房 或 骨 盆 檢 查 家 庭 計 劃 您 可 以 得 到 下 列 的 家 庭 計 劃 服 務 : 避 孕 建 議 ; 處 方 計 劃 生 育 藥 品 ; 驗 孕 ; 結 紮 ; 或 醫 療 上 必 要 的 人 工 流 產 在 您 為 了 以 上 原 因 就 診 時, 也 可 以 順 便 接 受 性 病 檢 驗 乳 癌 檢 查 或 骨 盆 檢 查 12

不 需 家 庭 醫 生 的 轉 介 即 可 得 到 這 些 服 務 您 可 以 用 您 的 親 情 健 保 會 員 卡 去 看 任 何 一 位 親 情 健 保 網 絡 內 的 家 庭 計 劃 服 務 提 供 者 請 使 用 我 們 的 醫 生 名 錄 查 找 醫 生 或 致 電 我 們 的 客 戶 服 務 部 的 免 費 專 線 1-866-247-5678 尋 求 幫 助 愛 滋 病 毒 檢 驗 及 諮 詢 每 當 您 接 受 家 庭 計 劃 服 務 時, 都 可 以 順 便 進 行 愛 滋 病 毒 檢 驗 及 諮 詢 這 些 服 務 都 不 需 要 家 庭 醫 生 轉 診 直 接 找 家 庭 計 劃 服 務 提 供 者 預 約 即 可 如 需 HIV 毒 檢 驗 及 諮 詢 但 不 希 望 在 接 受 家 庭 計 劃 服 務 時 進 行 檢 驗 及 諮 詢, 您 可 以 請 家 庭 醫 生 為 提 供 此 項 服 務 或 為 您 作 出 安 排, 或 者 您 也 可 以 到 匿 名 的 愛 滋 病 毒 檢 驗 及 諮 詢 中 心 就 診 如 需 更 多 資 料, 請 撥 打 紐 約 州 愛 滋 病 輔 導 熱 線 (NYS HIV Counseling Hotline) 的 免 費 電 話 1-800-872-2777 或 1-800-541-AIDS 如 果 您 在 接 受 檢 驗 及 輔 導 之 後 需 要 接 受 愛 滋 病 毒 治 療, 家 庭 醫 生 可 以 協 助 您 獲 得 治 療 眼 科 保 健 親 情 健 保 計 劃 與 Block Vision 合 作 提 供 視 力 保 健 服 務 眼 睛 檢 查 配 置 新 眼 鏡 都 不 需 要 家 庭 醫 生 轉 診 選 擇 一 個 我 們 網 絡 內 的 眼 科 服 務 提 供 者 即 可 如 果 您 患 有 糖 尿 病, 您 每 12 個 月 可 直 接 找 網 絡 內 的 眼 科 服 務 提 供 者 做 一 次 散 瞳 ( 視 網 膜 ) 檢 查 如 果 有 眼 疾 或 視 力 缺 陷 而 需 要 看 眼 科 醫 生, 家 庭 醫 生 可 以 幫 您 轉 診 親 情 健 保 的 服 務 提 供 者 名 錄 中 列 有 我 們 網 絡 中 的 眼 科 服 務 提 供 者 您 也 可 以 撥 打 Block Vision 的 免 費 專 線 1-800-428-8789, 查 詢 住 處 附 近 有 哪 些 眼 科 服 務 提 供 者 請 記 住 您 每 兩 年 只 可 進 行 一 次 眼 睛 檢 查 并 配 置 一 副 新 眼 鏡 ( 包 括 鏡 框 和 鏡 片 ), 且 這 些 福 利 都 需 要 有 醫 療 必 要 性 只 有 在 您 有 眼 疾 或 視 力 缺 陷 而 需 要 看 眼 科 醫 生 時, 才 需 要 家 庭 醫 生 幫 您 轉 診 心 理 健 康 評 估 親 情 健 保 與 Beacon Health Strategies 合 作 提 供 心 理 健 康 及 藥 物 依 賴 ( 包 括 酒 精 及 物 質 濫 用 ) 服 務 您 每 12 個 月 可 看 一 次 心 理 健 康 門 診 和 一 次 酒 精 和 藥 物 依 賴 評 估, 不 需 家 庭 醫 生 轉 診, 但 必 須 找 加 盟 Beacon Health Strategies 的 心 理 健 康 及 藥 物 依 賴 服 務 提 供 者 就 診 如 果 您 需 要 追 加 看 診 次 數, 您 的 家 庭 醫 生 可 以 為 您 開 轉 診 信 如 需 查 詢 心 理 健 康 酒 精 或 藥 物 依 賴 的 服 務 提 供 者, 請 見 服 務 提 供 者 名 錄, 或 撥 打 Beacon Health Strategies 的 免 費 專 線 1-800-974-6831, 或 詢 問 您 的 家 庭 醫 生 如 果 您 需 要 追 加 看 診 次 數, 您 的 心 理 健 康 / 物 質 濫 用 服 務 提 供 者 可 以 為 您 聯 繫 Beacon Health Strategies 13

緊 急 狀 況 緊 急 狀 況 的 救 治 屬 於 保 付 範 圍 緊 急 狀 況 是 指 醫 學 上 或 精 神 上 的 狀 況, 這 種 狀 況 的 特 點 是 : 發 病 突 然, 並 且 出 現 疼 痛 或 其 他 症 狀 這 種 狀 況 會 使 具 有 一 般 醫 學 常 識 的 人 擔 心, 如 不 立 即 治 療, 將 導 致 某 人 的 身 體 器 官 或 部 位 或 身 體 功 能 受 到 嚴 重 損 害, 或 導 致 嚴 重 畸 形 下 面 是 一 些 緊 急 狀 況 的 例 子 : 心 臟 病 突 發 或 嚴 重 胸 痛 流 血 不 止 或 嚴 重 燒 傷 骨 折 呼 吸 困 難 / 抽 搐 / 失 去 知 覺 當 您 覺 得 您 可 能 會 傷 害 自 己 或 他 人 時 孕 婦 出 現 疼 痛 流 血 發 燒 或 嘔 吐 等 徵 兆 下 面 是 一 些 非 緊 急 狀 況 的 例 子 : 感 冒 喉 嚨 痛 胃 部 不 適 小 割 傷 擦 傷 和 肌 肉 扭 傷 如 果 您 出 現 了 緊 急 狀 況, 您 該 做 的 是 : 致 電 911 或 去 最 近 的 急 診 室 在 尋 求 緊 急 狀 況 救 治 之 前 無 需 徵 求 親 情 健 保 (Affinity) 或 家 庭 醫 生 的 批 准, 您 也 不 一 定 到 我 們 的 網 絡 內 醫 院 或 醫 生 處 就 醫 如 果 您 不 確 定 您 的 狀 況 是 否 屬 於 緊 急 狀 況, 請 致 電 家 庭 醫 生 或 親 情 健 保 (Affinity) 客 戶 服 務 部 告 訴 接 電 話 的 人 發 生 了 什 麼 事 您 的 家 庭 醫 生 或 親 情 健 保 的 客 戶 服 務 代 表 將 會 : 告 訴 您 在 家 應 做 些 什 麼 ; 讓 您 到 家 庭 醫 生 診 所, 或 讓 您 去 最 近 的 急 診 室 如 果 您 遇 到 緊 急 狀 況 時 身 在 服 務 區 外 : 記 住 : 請 到 離 您 最 近 的 急 診 室 就 醫 您 無 需 事 先 得 到 批 准 就 能 接 受 緊 急 狀 況 救 治, 14

但 只 有 在 出 現 了 真 正 的 緊 急 狀 況 時, 才 能 去 急 診 室 接 受 救 治 患 有 流 感 喉 嚨 痛 或 耳 部 感 染 等 問 題, 不 應 去 急 診 室 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 您 的 家 庭 醫 生 或 親 情 健 保 (Affinity), 電 話 是 1-866-247-5678 急 需 醫 療 您 可 能 會 遇 到 不 屬 於 緊 急 狀 況 但 又 必 須 快 速 處 理 的 傷 病, 例 如 : 嘔 吐 和 腹 瀉 發 作 ; 腳 踝 扭 傷, 或 嚴 重 的 肌 肉 撕 裂 傷, 使 您 無 法 移 動 您 可 以 預 約 在 當 天 或 第 二 天 得 到 急 需 治 療 不 管 您 身 在 家 中 或 出 門 在 外, 都 可 隨 時 致 電 您 的 家 庭 醫 生, 無 論 是 白 天 還 是 夜 間 如 果 您 聯 繫 不 到 家 庭 醫 生, 請 致 電 親 情 健 保 (Affinity), 電 話 是 1-866-247-5678 請 告 訴 接 電 話 的 人 發 生 了 什 麼 事 他 們 會 告 訴 您 應 該 做 什 麼 在 美 國 以 外 的 地 方 接 受 治 療 在 美 國 各 州 哥 倫 比 亞 特 區 波 多 黎 各 美 屬 維 京 群 島 關 島 北 馬 里 亞 納 群 島 及 美 屬 薩 摩 亞 以 外 的 地 區 接 受 的 保 健 服 務, 親 情 健 保 (Affinity) 都 不 給 予 保 付 我 們 希 望 您 保 持 身 體 健 康 除 了 您 和 您 的 家 庭 所 需 的 定 期 檢 查 和 預 防 注 射, 我 們 還 提 供 一 些 幫 助 您 保 持 健 康 的 其 他 服 務 : 健 康 教 育 講 座 悲 傷 / 喪 親 心 理 援 助 壓 力 管 理 產 前 照 護 及 營 養 調 配 哺 乳 及 嬰 兒 照 護 戒 菸 講 座 哮 喘 病 諮 詢 和 自 我 管 理 培 訓 糖 尿 病 諮 商 和 自 我 管 理 培 訓 體 重 控 制 膽 固 醇 控 制 健 康 之 街 (Healthy Streets): 這 是 我 們 為 會 員 編 寫 的 通 訊 ( 請 上 網 : www.affinityplan.org/affinity/what_we_offer/healthy_streets.aspx) 15

欲 了 解 詳 情 或 查 詢 近 期 講 座 時 間, 請 撥 打 客 戶 服 務 部 電 話 1-866-247-5678 第 二 部 份 : 您 的 福 利 和 使 用 保 健 計 劃 的 步 驟 本 手 冊 其 餘 部 份 提 供 了 您 需 要 時 可 以 參 考 的 資 料 它 列 出 了 FHPlus 保 健 計 劃 保 付 和 不 保 付 的 服 務 如 果 您 想 投 訴, 這 本 手 冊 也 將 告 訴 您 如 何 進 行 投 訴 本 手 冊 還 包 括 其 他 可 能 對 您 有 用 的 資 料 把 手 冊 放 在 容 易 找 到 的 地 方, 以 備 需 要 時 閱 讀 親 情 健 保 所 保 付 的 服 務 FHPlus 承 保 一 系 列 的 醫 療 服 務 和 福 利 親 情 健 保 將 提 供 和 安 排 這 些 醫 療 服 務 和 福 利 在 使 用 某 些 服 務 之 前, 您 不 需 要 經 過 家 庭 醫 生 批 准 这 些 服 务 包 括 急 诊 治 疗 ; 家 庭 計 劃 / 愛 滋 病 毒 检 测 和 咨 询 ; 以 及 第 一 部 份 解 釋 的 特 殊 的 自 荐 服 务 共 付 額 FHPlus 會 員 在 接 受 某 些 服 務 時 必 須 繳 交 共 付 額 某 些 會 員 則 可 得 到 豁 免 而 不 需 要 繳 交 共 付 額 下 面 的 列 表 說 明 了 必 須 繳 交 共 付 額 的 服 務 類 型 以 及 哪 些 人 可 得 到 豁 免 如 果 您 有 任 何 問 題, 都 請 撥 打 我 們 的 客 戶 服 務 部 免 費 專 線 1-866-247-5678 或 與 紐 約 州 衛 生 局 的 Family Health Plus 資 訊 專 線 1-877-934-7587 進 行 聯 繫 服 務 共 付 額 原 廠 處 方 藥 每 一 張 新 處 方 或 每 一 次 續 配 支 付 $6 副 廠 處 方 藥 每 一 張 新 處 方 或 每 一 次 續 配 支 付 $3 到 診 所 看 醫 生 每 次 $5 到 醫 生 辦 公 室 就 診 每 次 $5 牙 科 就 診 每 次 $5, 全 年 不 超 過 $25 化 驗 每 項 $0.50 放 射 科 服 務 ( 例 如 X 光 檢 查 超 聲 波 核 子 醫 學 和 腫 瘤 學 服 務 ) 每 項 放 射 科 服 務 $1 住 院 治 療 每 次 住 院 $25 非 緊 急 性 的 急 診 室 就 診 每 次 $3 非 處 方 藥 ( 例 如 戒 煙 藥 和 糖 尿 病 用 藥 ) 每 種 藥 品 $0.50 醫 療 供 應 品 ( 例 如 糖 尿 病 用 藥 和 腸 道 配 方 ) 每 種 用 品 $1 16

對 於 某 些 藥 物, 醫 生 可 能 需 要 在 開 處 方 前 從 我 們 這 裡 得 到 事 先 授 權 Affinity 與 CVS Caremark 公 司 合 作 管 理 您 的 醫 藥 福 利 您 的 醫 生 可 以 與 CVS Caremark 公 司 合 作, 以 確 保 您 得 到 您 需 要 的 藥 物 了 解 有 關 事 先 授 權 的 詳 情, 請 見 本 手 冊 後 半 部 份 您 可 自 己 決 定 在 哪 裡 持 處 方 配 藥 您 可 以 去 參 與 CVS Caremark 公 司 網 絡 中 的 任 何 藥 房 配 藥 關 於 您 的 選 擇 的 更 多 信 息, 請 致 CVS Caremark 公 司, 電 話 是 1-855-465-0031 下 列 服 務 不 需 共 付 額 : 急 診 服 務 家 庭 計 劃 服 務 和 供 應 品 心 理 健 康 診 所 化 學 品 依 賴 診 所 精 神 病 用 藥 結 核 病 用 藥 成 年 人 長 期 護 理 機 構 的 住 院 者 的 處 方 藥 符 合 下 列 情 況 之 一 的 會 員 不 需 要 繳 交 共 付 額 : 21 歲 以 下 的 會 員 孕 婦 任 何 時 候 都 沒 有 支 付 能 力 的 會 員 ( 但 需 在 就 診 時 告 訴 醫 生 ) 精 神 健 康 或 殘 疾 人 管 理 局 批 准 的 社 區 住 院 機 構 的 住 院 者 沒 有 支 付 能 力 的 Family Health Plus 會 員 不 能 因 為 其 沒 有 支 付 能 力 而 被 拒 絕 服 務 您 的 醫 生 不 得 因 為 您 沒 有 支 付 能 力 而 拒 絕 提 供 服 務 ( 但 是, 未 支 付 的 共 付 額 仍 然 屬 於 您 對 醫 生 的 欠 債, 醫 生 可 以 在 以 後 要 求 您 付 費 或 向 您 寄 去 帳 單 ) 我 們 的 計 劃 保 付 的 服 務 您 必 須 從 我 們 的 網 絡 內 的 提 供 者 那 裡 得 到 這 些 服 務 所 有 的 服 務 都 須 有 醫 療 必 要 性, 並 且 需 由 您 的 家 庭 醫 生 提 供 或 轉 介 常 規 醫 療 保 健 去 家 庭 醫 生 診 所 看 門 診 轉 介 您 去 見 專 科 醫 生 眼 科 / 聽 力 檢 查 預 防 保 健 17

例 行 身 體 檢 查 家 庭 醫 生 或 專 科 醫 生 要 求 做 的 化 驗 和 檢 測 戒 煙 輔 導 合 資 格 的 會 員 每 年 可 得 到 6 次 的 戒 煙 輔 導 19 和 20 歲 的 會 員 的 早 期 定 期 篩 檢 診 斷 和 治 療 服 務 (EPSDT) 婦 科 保 健 FHPlus 會 員 在 懷 孕 后 因 為 經 濟 狀 況 和 家 庭 人 口 數 發 生 了 變 化, 就 會 符 合 享 有 Medicaid 的 資 格 FHPlus 的 會 員 在 懷 孕 后 可 以 做 出 選 擇 可 以 從 FHPlus 轉 入 Medicaid Medicaid 比 FHPlus 提 供 更 多 的 福 利, 您 可 能 也 可 能 不 需 要 这 些 福 利, 这 取 决 于 您 的 醫 療 需 要 但 是, 如 果 您 從 FHPlus 轉 入 Medicaid, 您 可 能 就 需 要 更 換 醫 生 您 應 該 与 醫 生 或 當 地 社 會 服 務 局 或 人 力 資 源 管 理 局 討 論 您 的 選 擇, 以 便 做 出 最 適 合 您 的 需 要 的 決 定 您 的 孩 子 可 能 符 合 Medicaid 的 資 格 孩 子 不 能 享 受 FHPlus, 因 為 它 是 給 19 至 64 歲 的 人 提 供 的 計 劃 為 了 確 保 您 的 孩 子 能 享 有 Medicaid 的 所 有 福 利, 應 把 您 已 懷 孕 這 一 情 況 通 知 當 地 的 社 會 服 務 局 或 人 力 資 源 管 理 局, 您 的 醫 生 也 需 要 將 這 個 情 況 通 知 Affinity 他 們 可 以 在 孩 子 出 生 前 就 開 始 為 他 或 她 安 排 服 務, 不 管 您 為 自 己 做 出 的 選 擇 是 什 麼 您 應 盡 快 為 孩 子 選 定 家 庭 醫 生 如 果 您 選 擇 繼 續 使 用 FHPlus, 我 們 將 支 付 : 懷 孕 期 保 健 醫 生 / 助 產 士 和 醫 院 服 務 產 後 服 務 孕 婦 和 產 婦 戒 煙 輔 導 : 懷 孕 期 間 可 得 到 6 次 的 戒 煙 輔 導, 產 後 每 年 可 得 到 6 次 的 戒 煙 輔 導 家 訪 保 健 服 務 親 情 健 保 可 以 安 排 家 訪 保 健 服 務 ( 每 年 最 多 40 次 ), 但 這 通 常 是 為 了 讓 您 避 免 住 院 而 安 排 的 您 的 醫 生 必 須 認 可 接 受 家 訪 保 健 服 務 能 滿 足 您 的 醫 療 需 要 以 下 是 一 些 承 保 的 家 訪 保 健 服 務 的 情 況 : 一 般 婦 女 的 2 次 醫 學 上 必 要 的 產 後 家 訪, 高 危 婦 女 的 多 次 產 後 家 訪 您 的 家 庭 醫 生 / 專 科 醫 生 根 據 需 要 而 安 排 的 其 他 家 訪 服 務 視 力 保 健 Family Health Plus 提 供 急 診 視 力 服 務 和 下 列 預 防 和 常 規 保 健 服 務 每 24 個 月 承 保 一 次 的 服 務 如 下 : 18

一 次 眼 睛 檢 查 ; 如 果 在 醫 學 上 有 必 要 性, 每 兩 年 可 配 一 副 新 眼 鏡 ( 包 括 鏡 片 和 鏡 框 ) 或 隱 形 眼 鏡, 以 及 醫 學 上 必 要 的 一 副 職 業 用 眼 鏡 職 業 用 眼 鏡 是 用 來 幫 助 您 完 成 工 作 職 責 的 眼 鏡 牙 科 服 務 親 情 健 保 認 為 牙 齒 健 康 對 於 整 體 健 康 是 很 重 要 的 我 們 與 牙 科 服 務 專 業 公 司 HealthPlex 合 作 提 供 牙 科 福 利 這 項 服 務 通 常 包 括 定 期 的 和 常 規 的 牙 齒 護 理 服 務 以 及 預 防 性 檢 查 洗 牙 X 光 檢 查 補 牙 以 及 為 了 發 現 可 能 需 要 治 療 的 異 常 而 進 行 的 其 他 檢 查, 並 承 保 跟 進 護 理 不 需 要 PCP 轉 診 就 可 看 牙 科! 如 何 獲 得 牙 科 服 務 : 如 果 您 需 要 選 擇 或 更 換 牙 科 醫 生, 請 聯 繫 HealthPlex, 電 話 是 1-800-468-0608, 服 務 代 表 會 幫 助 您 他 們 中 的 許 多 人 會 說 您 的 語 言, 該 公 司 還 與 語 言 服 務 專 線 公 司 簽 訂 了 翻 譯 合 同 您 將 收 到 一 張 牙 科 保 健 卡, 您 的 牙 科 醫 生 的 名 字 會 被 寫 在 卡 上 到 診 所 後 需 出 示 這 張 卡 您 也 可 以 自 行 到 一 所 學 術 性 牙 科 中 心 就 診 欲 知 詳 情 請 聯 繫 HealthPlex, 電 話 是 1-800-468-0608 醫 院 保 健 住 院 病 人 保 健 門 診 病 人 保 健 實 驗 室 測 試 X 光 檢 查 和 其 他 檢 測 緊 急 醫 療 救 護 急 診 指 用 來 評 估 和 穩 定 緊 急 狀 況 所 需 要 的 檢 查 治 療 或 服 務 在 您 接 受 急 診 救 治 之 後, 可 能 還 需 要 其 他 的 服 務 來 確 保 病 情 的 平 穩 根 據 您 的 病 情 需 要, 可 能 在 急 診 室 醫 院 病 房 或 者 其 他 場 所 為 您 提 供 後 續 治 療 這 種 服 務 稱 為 急 診 穩 定 後 服 務 關 於 緊 急 醫 療 救 護 的 更 多 資 料 請 見 第 12 頁 心 理 健 康 服 務 親 情 健 保 每 年 承 擔 最 多 60 次 的 心 理 健 康 門 診 就 診 和 最 多 30 次 的 住 院 心 理 健 康 服 務 心 理 健 康 服 務 包 括 化 學 品 依 賴 服 務 ( 包 括 酒 精 和 物 質 濫 用 ) 和 心 理 健 康 治 療 服 務 19

解 毒 服 務 ( 住 院 解 毒 和 門 診 或 住 院 戒 毒 服 務 ) 不 受 次 數 限 制 專 科 保 健 包 括 其 他 醫 護 人 員 提 供 的 服 務, 他 們 是 : 職 業 治 療 師 理 療 師 語 言 治 療 師 每 種 治 療 每 年 限 於 20 次 助 產 士 聽 力 治 療 師 心 臟 康 復 師 足 科 服 務, 您 必 須 患 有 糖 尿 病 或 21 歲 以 下 才 可 得 到 此 項 福 利 其 他 受 保 服 務 緊 急 救 護 車 服 務 耐 用 醫 療 器 具 (DME) 末 期 病 人 的 安 寧 照 顧 服 務 助 聽 器 / 供 應 品 器 官 修 復 裝 置 / 器 官 替 換 裝 置 法 庭 指 令 的 服 務 ( 如 果 屬 於 保 健 計 劃 承 保 的 範 圍 ) 結 核 病 診 斷 和 治 療 : 您 可 以 找 家 庭 醫 生 或 各 郡 的 公 共 衛 生 局 為 您 做 診 斷 或 治 療 不 須 家 庭 醫 生 轉 診 即 可 前 往 區 或 郡 公 共 衛 生 局 開 設 的 診 所 接 受 診 治 藥 房 福 利 Family Health Plus 會 員 必 須 使 用 他 們 的 Affinity CVS Caremark 會 員 卡 來 獲 得 : 處 方 藥 ; 胰 島 素 和 糖 尿 病 用 品 ( 例 如 胰 島 素 針 管 血 糖 試 紙 柳 葉 刀 酒 精 拭 子 ); 戒 菸 藥, 包 括 非 處 方 (OTC) 產 品 ; 某 些 非 處 方 (OTC) 藥 品 ( 例 如 Prilosec OTC, Loratadine, Zyrtec 和 維 他 命 ); 助 聽 器 電 池 ; 腸 道 配 方 ; 緊 急 避 孕 ( 每 個 日 曆 年 6 次 ) 20

您 必 須 使 用 接 受 我 們 的 計 劃 的 藥 房 多 數 藥 品 都 需 要 共 付 額 有 些 會 員 不 必 支 付 共 付 額 關 於 共 付 額 的 列 表, 請 見 第 14 頁 某 些 藥 物 可 能 需 要 醫 生 在 開 處 方 前 先 從 親 情 健 保 得 到 事 先 授 權 您 的 醫 生 可 以 與 CVS Caremark 公 司 合 作, 以 確 保 您 得 到 您 需 要 的 藥 物 了 解 有 關 事 先 授 權 的 詳 情, 請 見 本 手 冊 後 半 部 份 不 保 付 的 服 務 親 情 健 保 不 保 付 下 面 的 這 些 服 務 如 果 您 使 用 了 任 何 一 項 不 受 保 服 務, 您 可 能 必 須 自 己 支 付 費 用 無 醫 療 必 要 的 整 容 外 科 手 術 足 部 例 行 護 理 (( 適 用 於 21 歲 或 超 過 21 歲 的 成 年 人, 患 有 糖 尿 病 者 除 外 ) 個 人 物 品 或 以 舒 適 為 目 的 的 物 品 不 孕 症 治 療 不 屬 於 親 情 健 保 的 服 務 提 供 者 所 提 供 的 服 務 ( 除 非 親 情 健 保 或 您 的 家 庭 醫 生 把 您 轉 診 到 那 個 提 供 者 那 裡 就 診 ) 您 的 家 庭 醫 生 沒 有 事 先 批 准 您 就 接 受 了 的 服 務 個 人 照 料 服 務 私 人 護 士 服 務 醫 療 供 應 品 ( 例 如 繃 帶 ), 非 處 方 藥 品 ( 例 如 阿 斯 匹 靈 ) 永 久 性 療 養 院 住 院 非 緊 急 情 況 下 的 接 送, 例 如 使 用 自 家 車 輛 或 乘 坐 巴 士 計 程 車 小 型 簡 易 救 護 車 或 公 共 交 通 ( 除 非 您 是 19 或 20 歲 並 接 受 C/THP 服 務 ) 非 緊 急 情 況 下 使 用 接 送 服 務, 紐 約 市 的 會 員 必 須 致 電 LogistiCare, 號 碼 是 1-877-564-5922 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 應 致 電 1-877-564-5925 如 果 您 有 聽 力 障 礙, 請 致 電 1-866-288-3133 您 也 可 以 到 www.nycmedicaidride.net 申 請 非 緊 急 接 送 服 務 如 果 可 能, 您 或 您 的 醫 療 提 供 者 需 在 就 診 前 3 天 聯 繫 LogistiCare, 並 提 供 預 約 日 期 和 時 間 前 往 地 址 和 醫 生 姓 名 非 緊 急 情 況 下 使 用 接 送 服 務, 奧 蘭 治 郡 (Orange) 羅 克 蘭 郡 (Rockland ) 和 西 切 斯 特 郡 (We stchester) 的 會 員 必 須 致 電 醫 療 回 復 服 務 部 (MAS), 號 碼 如 下 : 21

郡 電 話 Orange 1-855-360-3543 Rockland 1-855-360-3542 Westchester 1-866-883-7865 如 果 可 能, 您 或 您 的 醫 療 提 供 者 需 在 就 診 前 3 天 聯 繫 MAS, 並 提 供 預 約 日 期 和 時 間 前 往 地 址 和 醫 生 姓 名 ( 註 :Affinity 為 紐 約 市 Nassau 和 Suffolk 的 19 或 20 歲 並 接 受 C/THP 服 務 的 會 員 承 保 非 緊 急 情 況 下 的 接 送 服 務 會 員 應 致 電 1-866-247-5678 預 定 此 服 務 ) 您 可 能 需 要 自 己 支 付 您 的 家 庭 醫 生 未 批 准 的 任 何 一 項 服 務 的 費 用 另 外, 如 果 在 接 受 服 務 之 前 您 同 意 個 人 支 付 費 用, 那 麼 您 就 必 須 為 該 服 務 付 費 這 包 括 : 不 屬 於 保 付 範 圍 的 服 務 ( 上 面 列 出 的 ); 未 經 批 准 的 服 務 ; 由 親 情 健 保 網 絡 外 的 提 供 者 提 供 的 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 客 戶 服 務 部 1-866-247-5678 預 先 授 權 和 批 准 時 間 : 服 務 的 批 准 和 裁 決 在 您 獲 得 某 些 治 療 或 服 務 之 前, 需 要 得 到 預 先 授 權 繼 續 使 用 某 些 治 療 或 服 務 之 前 有 時 也 需 要 得 到 預 先 授 權 您 本 人 或 是 您 信 任 的 代 理 人 都 能 夠 提 出 這 項 申 請 您 在 獲 得 以 下 各 項 治 療 和 服 務 之 前, 必 須 事 先 取 得 我 們 的 批 准 : 轉 診 到 網 絡 外 選 擇 性 住 院 ( 非 緊 急 住 院 ) 家 訪 保 健 服 務 器 官 移 植 及 移 植 前 評 估 耐 用 醫 療 器 械 ( 限 輪 椅 床 電 動 車 病 人 升 降 機 空 氣 壓 縮 機 胰 島 素 泵 ) 器 官 替 換 裝 置 物 理 職 能 及 言 語 治 療 心 臟 復 健 服 務 隱 形 眼 鏡 ( 請 致 電 Block Vision:1-800-243-1401) 血 液 透 析 心 導 管 22

末 期 病 人 的 安 寧 照 顧 服 務 下 列 藥 品 的 處 方 :Lupron Botox Xolair 請 訪 問 親 情 健 保 的 網 址 (www.affinityplan.org) 查 看 最 新 資 訊 提 出 批 准 您 使 用 某 項 治 療 或 服 務 的 要 求, 稱 為 預 先 授 權 申 請 要 獲 得 此 類 治 療 或 服 務 的 授 權 : 您 的 家 庭 醫 生 或 專 科 醫 生 必 須 向 我 們 提 供 資 料, 解 釋 您 為 何 需 要 該 項 服 務 家 庭 醫 生 或 專 科 醫 生 可 致 電 給 我 們 的 醫 療 管 理 部 (Medical Management Department), 電 話 為 1-866-247-5678, 或 發 傳 真 到 (718) 794-7822 我 們 將 在 收 到 資 料 後 的 三 個 工 作 天 內 決 定 是 否 核 准 該 項 服 務 我 們 會 以 電 話 或 書 面 方 式 將 決 定 告 訴 您 或 您 的 代 理 人 以 及 家 庭 醫 生 如 果 您 正 在 接 受 醫 生 認 為 必 須 繼 續 的 護 理 或 治 療, 或 者 您 的 醫 生 認 為 您 需 要 更 多 服 務, 我 們 會 審 查 您 的 申 請, 並 在 收 到 必 要 資 料 後 的 一 個 工 作 天 內 做 出 決 定 我 們 會 以 電 話 或 書 面 方 式 將 決 定 告 訴 您 或 您 的 代 理 人 以 及 家 庭 醫 生 如 果 我 們 所 審 查 的 是 您 已 經 接 受 的 服 務, 我 們 將 在 收 到 申 請 的 30 天 內 決 定 是 否 核 准 此 服 務 的 費 用 您 的 醫 生 可 以 要 求 與 我 們 的 醫 務 主 任 討 論 您 所 申 請 的 服 務 以 及 我 們 的 決 定 醫 務 主 任 將 會 在 您 的 醫 生 來 電 後 的 一 個 工 作 天 內 與 該 醫 生 進 行 討 論 如 果 我 們 無 法 核 准 您 的 申 請, 我 們 會 以 書 面 向 您 說 明 理 由, 並 且 告 訴 您 本 人 您 的 指 定 代 理 人 及 您 的 醫 生 如 何 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 我 們 會 解 釋 您 應 如 何 向 我 們 公 司 或 向 州 政 府 提 出 上 訴 如 果 您 目 前 正 在 接 受 上 述 任 何 一 項 服 務, 但 需 要 繼 續 接 受 該 服 務 或 需 要 增 加 服 務 量, 也 必 須 取 得 事 先 授 權 這 包 括 您 仍 在 醫 院 時 或 在 剛 出 院 後 申 請 家 訪 保 健 服 務 對 這 種 服 務 的 事 先 授 權 申 請 的 審 查 稱 為 同 步 審 查 收 到 您 的 服 務 授 權 申 請 之 後 我 們 將 如 何 辦 理 : 親 情 健 保 的 審 查 小 組 負 責 確 保 您 得 到 我 們 所 承 諾 的 服 務 審 查 小 組 的 成 員 有 醫 生 及 護 士, 他 們 的 工 作 是 確 認 您 所 申 請 的 治 療 或 服 務 在 醫 療 上 是 否 有 必 要 且 是 否 對 您 有 益 他 們 會 用 一 般 公 認 的 醫 學 標 準 來 檢 查 您 的 治 療 計 劃 任 何 拒 絕 一 個 預 先 授 權 申 請 的 決 定, 或 批 准 接 受 的 服 務 少 於 會 員 要 求 的 服 務 的 決 定, 都 稱 為 裁 決 (action) 做 出 決 定 的 人 將 是 一 位 合 格 的 醫 療 專 業 人 士 如 果 我 們 認 定 您 所 申 請 的 服 務 無 醫 療 必 要 性, 那 麼 這 種 認 定 都 是 由 一 位 臨 床 執 業 審 查 委 員 作 出 的, 這 位 審 查 員 23

是 一 位 通 常 提 供 您 所 申 請 的 醫 療 服 務 的 醫 生 或 專 業 醫 療 人 士 您 可 以 向 我 們 索 取 用 來 判 定 這 些 服 務 是 否 屬 醫 療 必 要 的 醫 學 審 查 標 準, 也 叫 做 臨 床 審 查 標 準 接 到 您 的 申 請 之 後, 我 們 會 採 取 標 準 程 序 或 快 速 程 序 來 審 查 您 的 申 請 如 果 您 認 為 時 間 上 的 延 遲 會 嚴 重 危 及 您 的 健 康, 您 或 您 的 醫 生 可 以 要 求 我 們 進 行 快 速 審 查 假 如 您 的 快 速 審 查 要 求 被 否 決, 我 們 會 通 知 您, 並 用 標 準 審 查 程 序 來 審 查 您 的 申 請 如 果 您 在 醫 院 時 或 在 剛 出 院 後 要 求 家 訪 保 健 服 務, 我 們 將 用 快 速 程 序 來 審 查 您 的 申 請 不 論 何 種 情 況, 我 們 都 會 考 量 您 的 病 情 所 需, 儘 快 審 查 您 的 案 件, 作 出 決 定 的 時 間 不 晚 於 下 述 時 間 一 旦 我 們 對 您 的 申 請 做 出 批 准 或 否 定 的 決 定 之 後, 我 們 打 電 話 及 寫 信 通 知 您 和 您 的 服 務 提 供 者 我 們 會 告 訴 您 做 出 這 項 決 定 的 理 由 我 們 也 將 說 明, 如 果 您 不 同 意 我 們 的 決 定, 您 有 哪 些 上 訴 或 公 平 聽 證 的 機 會 事 先 授 權 申 請 的 處 理 時 間 : 標 準 審 查 : 我 們 將 在 收 到 所 有 必 要 資 料 後 三 (3) 個 工 作 天 內 對 您 的 申 請 做 出 決 定, 但 無 論 如 何 我 們 都 會 在 收 到 您 的 申 請 後 的 十 四 (14) 天 內 聯 絡 您 如 果 我 們 需 要 更 多 資 料, 我 們 會 在 十 四 (14) 天 內 通 知 您 快 速 審 查 : 我 們 會 在 三 (3) 個 工 作 天 內 做 出 決 定 並 告 知 您 結 果 如 果 我 們 需 要 更 多 資 料, 我 們 會 在 三 (3) 個 工 作 天 內 通 知 您 同 步 審 查 申 請 的 處 理 時 間 : 標 準 審 查 : 我 們 將 在 收 到 所 有 必 要 資 料 後 一 (1) 個 工 作 天 內 做 出 決 定, 但 無 論 如 何 我 們 都 會 在 收 到 您 的 申 請 後 的 十 四 (14) 天 內 聯 絡 您 如 果 我 們 需 要 更 多 資 料, 我 們 會 在 十 四 (14) 天 內 通 知 您 快 速 審 查 : 我 們 將 在 收 到 所 有 必 要 資 料 後 一 (1) 個 工 作 天 內 做 出 決 定 然 而, 如 果 您 在 醫 院 期 間 或 在 剛 出 院 後 要 求 家 訪 保 健 服 務 但 向 我 們 提 出 要 求 的 時 間 為 週 五 或 節 假 日 的 前 一 天, 我 們 將 在 得 到 所 需 資 料 後 的 72 小 時 內 作 出 決 定 但 無 論 如 何 我 們 都 會 在 收 到 您 的 申 請 後 的 三 (3) 個 工 作 天 內 聯 絡 您 如 果 我 們 需 要 更 多 資 料, 我 們 會 在 三 (3) 個 工 作 天 內 通 知 您 如 果 我 們 需 要 更 多 資 料 才 能 為 您 的 申 請 做 出 標 準 的 或 快 速 的 決 定, 我 們 將 採 取 以 下 步 驟 : 24

以 書 面 形 式 通 知 您 我 們 需 要 哪 些 資 料 如 果 您 提 出 的 是 快 速 審 查 申 請, 我 們 將 立 即 透 過 電 話 通 知 您 並 在 其 後 補 寄 一 份 書 面 通 知 解 釋 為 何 延 期 作 出 決 定 符 合 您 的 最 佳 利 益 在 我 們 要 求 您 補 充 材 料 之 後 的 14 天 內 作 出 決 定 您 本 人 您 的 服 務 提 供 者 或 您 信 任 的 人 也 可 以 要 求 我 們 花 更 多 時 間 來 做 決 定, 這 可 能 是 因 為 您 有 更 多 資 料 能 幫 助 我 們 決 定 您 的 案 件 您 可 以 撥 打 我 們 的 免 費 專 線 1-866-247-5678 或 寫 信 到 : Affinity Health Plan Medical Management Department 2500 Halsey Street Bronx, NY 10461 或 發 傳 真 到 : 718-794-7822 如 果 您 提 出 延 長 審 查 時 間 的 要 求, 但 不 滿 意 我 們 對 此 所 做 的 決 定, 您 或 您 信 任 的 人 可 以 向 我 們 提 出 投 訴 您 或 您 信 任 的 人 也 可 以 向 紐 約 州 衛 生 局 提 出 有 關 審 查 時 間 的 投 訴, 投 訴 電 話 是 1-800-206-8125 我 們 會 在 審 查 期 限 截 止 之 前 通 知 您 但 是, 如 果 因 為 某 些 原 因 而 致 使 您 在 審 查 時 間 截 止 之 前 未 接 到 我 們 的 通 知, 則 應 視 為 您 的 服 務 授 權 申 請 並 未 得 到 核 准 如 果 您 不 滿 意 我 們 的 答 復, 您 有 權 對 我 們 的 裁 決 進 行 上 訴 請 見 本 手 冊 後 面 的 對 裁 決 提 出 上 訴 部 份 與 您 的 醫 療 服 務 有 關 的 其 他 決 定 : 有 時 候 我 們 會 針 對 您 正 在 接 受 的 醫 療 項 目 進 行 同 步 審 查, 以 確 認 您 是 否 需 要 這 些 服 務 我 們 也 可 能 審 查 您 過 去 接 受 的 其 他 治 療 及 服 務, 這 叫 回 溯 審 查 (retrospective review) 一 旦 我 們 決 定 了 採 取 這 些 其 他 行 動 就 會 通 知 您 其 他 裁 決 的 通 知 時 間 : 在 多 數 情 況 下, 如 果 我 們 決 定 減 少 暫 停 或 終 止 一 項 先 前 核 准 的 服 務, 我 們 必 須 在 服 務 變 更 生 效 的 十 (10) 天 前 通 知 您 如 果 審 查 的 是 過 去 已 完 成 的 醫 療 項 目, 我 們 會 在 取 得 所 有 回 溯 審 查 所 需 資 料 之 後 三 十 (30) 天 內 做 出 付 款 決 定 如 果 我 們 拒 絕 為 一 項 服 務 付 款, 我 們 會 在 做 出 決 定 的 當 天 將 通 知 寄 給 您 和 您 的 服 務 提 供 者 即 使 我 們 事 後 拒 絕 為 您 接 受 的 某 項 我 們 的 計 劃 承 保 的 服 務 提 供 費 用, 您 仍 不 必 支 付 任 何 費 用 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 如 何 得 到 報 酬 25

對 於 我 們 與 醫 生 之 間 的 可 能 影 響 您 使 用 保 健 計 劃 的 特 殊 財 務 安 排, 您 有 權 利 向 我 們 提 出 詢 問 如 果 您 有 任 何 特 別 關 注, 您 可 以 致 電 我 們 的 客 戶 服 務 部 的 電 話 1-866-247-5678 我 們 也 想 讓 您 知 道, 我 們 是 以 下 列 一 種 或 多 種 方 式 向 我 們 的 大 多 數 醫 療 服 務 提 供 者 支 付 報 酬 的 : 如 果 家 庭 醫 生 在 診 所 或 保 健 中 心 工 作, 他 們 可 能 得 到 一 份 薪 水 他 們 接 診 患 者 的 數 量 對 他 們 的 工 資 沒 有 影 響 如 果 家 庭 醫 生 有 自 己 的 私 人 診 所, 我 們 每 個 月 會 根 據 選 擇 他 們 作 家 庭 醫 生 的 患 者 的 數 量 向 他 們 支 付 一 筆 固 定 的 費 用 不 管 患 者 每 月 就 診 一 次 還 是 多 次, 甚 至 一 次 也 沒 有 就 診, 這 筆 費 用 的 數 額 都 是 固 定 的, 這 就 是 按 人 數 付 费 對 於 某 些 家 庭 醫 生 來 說, 我 們 每 個 月 會 根 據 選 擇 他 們 作 家 庭 醫 生 的 患 者 的 數 量 向 他 們 支 付 一 筆 固 定 的 費 用, 但 其 中 的 一 部 份 ( 也 許 10%) 會 被 注 入 一 個 獎 勵 基 金 帳 戶, 用 於 在 年 底 向 符 合 我 們 制 訂 的 標 準 的 醫 生 發 獎 金 用 於 在 年 底 向 符 合 我 們 制 訂 的 標 準 的 醫 生 發 獎 金 我 們 也 可 能 按 服 務 次 數 為 服 務 提 供 者 付 費 這 表 示 他 們 會 因 為 他 們 所 提 供 的 每 項 服 務 而 獲 得 一 筆 本 計 劃 核 准 的 費 用 您 可 以 幫 助 我 們 制 訂 保 健 政 策 我 們 會 重 視 您 的 想 法 您 可 以 幫 助 我 們 制 訂 能 最 好 地 服 務 於 會 員 的 政 策 如 果 您 有 好 的 想 法, 請 告 訴 我 們 或 許 您 希 望 同 我 們 的 會 員 顧 問 委 員 會 中 的 一 位 成 員 討 論 請 致 電 客 戶 服 務 部 詢 問 您 可 以 怎 樣 向 我 們 提 供 幫 助 客 戶 服 務 部 提 供 的 資 訊 致 電 客 戶 服 務 部 1-866-247-5678, 您 能 得 到 下 列 重 要 資 料 : 親 情 健 保 董 事 會 成 員 和 主 管 的 姓 名 地 址 以 及 職 務 最 新 的 財 務 聲 明 / 資 產 負 債 表 和 收 入 和 支 出 的 摘 要 最 新 的 個 人 直 接 支 付 會 員 合 同 副 本 來 自 州 保 險 部 門 的 關 於 消 費 者 投 訴 親 情 健 保 的 資 料 我 們 如 何 保 障 您 的 醫 療 記 錄 和 會 員 資 料 的 隱 私 我 們 將 以 書 面 形 式 通 知 您 我 們 如 何 考 查 我 們 向 會 員 提 供 的 保 健 服 務 的 品 質 我 們 將 讓 您 瞭 解 我 們 的 保 健 提 供 者 與 哪 些 醫 院 有 合 作 關 係 如 果 您 以 書 面 形 式 向 我 們 詢 問, 我 們 將 向 您 解 釋 我 們 用 於 衡 量 哪 些 疾 病 和 情 況 可 以 受 保 的 指 導 方 針 26

如 果 您 以 書 面 形 式 向 我 們 詢 問, 我 們 將 以 書 面 形 式 向 您 解 釋 醫 生 加 入 我 們 的 保 健 網 絡 需 要 哪 些 資 格, 以 及 他 們 如 何 申 請 加 入 我 們 的 保 健 網 絡 如 果 您 詢 問, 我 們 將 告 訴 您 : 我 們 的 合 同 或 承 包 協 議, 包 括 醫 生 獎 勵 計 劃 是 否 會 影 響 您 使 用 轉 介 服 務 ; 如 果 會, 我 們 還 將 告 訴 您 關 於 獎 勵 類 型 的 資 料, 以 及 我 們 是 否 為 醫 生 和 醫 生 群 體 提 供 止 損 (Stop Loss) 保 護, 關 於 我 們 的 公 司 組 織 運 作 方 式 的 資 料 請 與 我 們 保 持 溝 通 如 果 您 的 生 活 中 出 現 了 下 列 任 何 一 種 變 化, 請 致 電 我 們 的 客 戶 服 務 部 : 您 的 姓 名 地 址 或 者 電 話 號 碼 的 變 更 ; 出 現 了 可 能 會 影 響 您 享 有 FHPlus 的 資 格 的 變 化 ; 您 已 懷 孕 ; 您 生 小 孩 了 ; 您 有 了 另 外 的 保 險 1. 如 果 您 要 退 出 親 情 健 保 您 的 選 擇 您 可 加 入 親 情 健 保 並 試 用 90 天 在 這 90 天 內 的 任 何 時 候, 您 都 可 以 因 為 任 何 理 由 退 出 親 情 健 保 而 加 入 另 外 一 個 公 司 的 FHPlus 計 劃 如 果 在 90 天 內 您 沒 有 離 開 親 情 健 保, 那 麼 您 必 須 將 這 份 計 劃 至 少 保 留 另 外 九 個 月 的 時 間, 除 非 您 有 終 止 合 同 的 充 足 理 由 ( 良 好 理 由 ) 如 果 您 願 意, 您 可 以 在 年 底 退 出 我 們 的 計 劃 而 轉 入 另 一 個 公 司 的 計 劃 ( 如 果 您 的 住 地 附 近 有 其 他 公 司 提 供 FHPlus 保 健 計 劃 的 話 ) 下 面 列 出 的 是 一 些 良 好 理 由 的 實 例 : 親 情 健 保 (Affinity) 不 能 符 合 州 政 府 所 設 立 的 規 定, 會 員 因 此 而 受 到 危 害 您 從 我 們 的 服 務 區 遷 出 您 保 健 公 司 和 當 地 的 社 會 服 務 署 均 認 為 終 止 合 同 對 您 來 說 是 最 好 的 選 擇 我 們 不 能 提 供 您 能 從 您 的 地 區 其 他 保 健 公 司 得 到 的 FHPlus 管 理 式 保 健 服 務 27

您 需 要 一 項 保 付 的 保 健 服 務, 而 我 們 選 擇 不 保 付 那 項 服 務, 並 且 如 果 要 求 您 單 獨 得 到 此 項 服 務 會 危 害 您 的 健 康 我 們 沒 有 按 照 我 們 與 州 政 府 的 合 同 中 的 規 定 為 您 提 供 服 務 要 終 止 保 健 計 劃 的 合 同 或 轉 換 保 健 計 劃 : 可 致 電 紐 約 Medicaid CHOICE, 電 話 是 1-800-505-5678, 告 訴 他 們 您 想 轉 入 另 外 一 個 公 司 的 Family Health Plus 保 健 計 劃 紐 約 Medicaid CHOICE 的 顧 問 可 以 幫 助 您 退 出 保 健 計 劃 或 轉 入 另 外 一 個 公 司 的 Family Health Plus( 如 果 您 的 住 地 附 近 有 其 他 公 司 提 供 Family Health Plus 的 話 ) 您 可 以 通 過 給 我 們 打 電 話 而 退 出 我 們 的 計 劃 或 要 求 得 到 一 份 轉 入 另 一 個 公 司 的 計 劃 的 文 件 包 您 將 得 到 一 份 轉 換 計 劃 何 時 生 效 的 通 知 在 轉 換 生 效 之 前, 我 們 將 一 直 提 供 您 所 需 要 的 保 健 處 理 過 程 需 要 2-6 週 的 時 間, 取 決 於 何 時 收 到 您 的 材 料 如 果 您 感 到 正 常 的 辦 理 時 間 太 長, 並 將 有 損 於 您 的 健 康, 或 者 如 果 您 抱 怨 您 的 前 一 份 保 健 合 同 是 未 經 您 同 意 而 註 冊 的, 您 可 以 要 求 終 止 或 轉 換 合 同 的 手 續 更 快 地 完 成 只 需 致 電 當 地 的 社 會 服 務 局 或 紐 約 Medica id CHOICE 即 可 2. 您 也 可 能 不 再 符 合 Affinity 的 FHPlus 計 劃 出 現 下 列 情 況 時, 您 可 能 必 須 退 出 親 情 健 保 (Affinity) 的 保 健 計 劃 : 搬 離 您 目 前 居 住 的 地 區 或 我 們 服 務 區 ; 您 的 收 入 出 現 了 影 響 您 的 FHPlus 資 格 的 變 化 ; 您 透 過 僱 主 加 入 一 個 健 康 維 護 組 織 (HMO) 或 其 他 醫 療 保 險 ; 您 得 到 了 Medicare 福 利 ; 您 進 了 監 獄, 或 您 超 過 了 65 歲 3. 我 們 也 可 能 要 求 您 退 出 Affinity 的 保 健 計 劃 如 果 您 經 常 出 現 如 下 情 況 中 的 任 何 一 種, 您 也 可 能 失 去 親 情 健 保 的 會 員 資 格 : 關 於 您 的 保 健, 拒 絕 與 您 家 庭 醫 生 配 合 ; 不 遵 守 預 約 ; 因 為 非 緊 急 情 況 而 去 急 診 室 ; 28

不 遵 守 親 情 健 保 的 規 則 ; 不 能 如 實 地 填 寫 表 格 或 提 供 不 真 實 的 資 料 ; 虐 待 或 加 害 其 他 會 員 醫 生 或 者 員 工 ; 您 的 行 為 方 式 使 我 們 很 難 盡 力 為 您 或 其 他 會 員 提 供 服 務, 在 我 們 努 力 改 變 之 後 您 仍 我 行 我 素 4. 您 也 可 以 從 FHPlus 轉 入 帶 有 spend down 的 Medicaid 計 劃 有 些 Medicaid 承 擔 的 服 務,FHPlus 是 不 承 擔 的, 例 如 醫 療 用 品 福 利 一 些 FHPlus 服 務 有 限 制 而 Medicaid 卻 沒 有 如 果 您 的 醫 療 需 要 能 通 過 Medicaid 得 到 更 好 的 滿 足, 並 且 您 符 合 資 格, 您 可 以 從 FHPlus 轉 入 帶 有 spend down 的 Medicaid 計 劃 如 果 您 的 收 入 高 於 Medicaid 的 資 格 規 定, 但 您 有 超 出 Medicaid 收 入 限 制 的 醫 療 帳 單, 這 些 帳 單 就 可 能 讓 您 符 合 享 有 Medicaid 的 資 格 這 只 適 用 於 : 21 歲 以 下 的 人, 或 殘 疾 人 或 盲 人, 或 有 21 歲 以 下 的 孩 子 的 人, 或 65 歲 以 上 的 人, 或 懷 孕 者 ( 見 下 面 的 說 明 ) 您 應 致 電 當 地 社 會 服 務 局 或 人 力 資 源 局 詢 問 您 是 否 符 合 資 格 如 果 是, 他 們 將 幫 您 辦 理 退 出 Affinity Health Plan 的 手 續 并 轉 入 Medicaid 果 您 感 到 正 常 的 辦 理 時 間 太 長, 並 將 有 損 於 您 的 健 康, 或 者 如 果 您 抱 怨 您 的 前 一 份 FHPlus 合 同 是 未 經 您 同 意 而 註 冊 的, 您 可 以 要 求 終 止 或 轉 換 合 同 的 手 續 更 快 地 完 成 5. 如 果 您 在 持 有 Family Health Plus 期 間 懷 孕 了 如 果 懷 孕 了, 您 就 會 符 合 Medicaid 的 資 格 您 可 以 選 擇 繼 續 保 持 FHPlus 或 轉 入 Medicaid 轉 入 Medicaid 的 好 處 是 它 承 保 的 服 務 更 多 您 可 以 繼 續 參 加 Affinity Health Plan 但 需 要 詢 問 您 的 醫 生 是 否 收 Medicaid 如 果 您 懷 孕 了, 您 的 孩 子 一 出 生 就 自 動 成 為 Medicaid 的 受 益 人, 并 且 會 被 自 動 登 記 為 親 情 健 保 的 會 員 您 應 該 与 Affinity 當 地 社 會 服 務 局 或 人 力 資 源 管 理 局 討 論 您 的 選 擇 29

對 裁 決 的 上 訴 在 您 接 受 某 些 治 療 或 服 務 之 前, 需 要 預 先 得 到 授 權 繼 續 使 用 某 些 治 療 或 服 務 之 前 有 時 也 需 要 得 到 預 先 授 權 提 出 批 准 您 使 用 某 項 治 療 或 服 務 的 要 求, 稱 為 預 先 授 權 申 請 這 些 都 已 在 前 一 部 份 進 行 了 介 紹 任 何 拒 絕 一 個 預 先 授 權 申 請 的 決 定, 或 批 准 接 受 的 服 務 少 於 會 員 要 求 的 服 務 的 決 定, 都 稱 為 裁 決 (action) 如 果 您 對 我 們 的 裁 決 不 滿 意, 您 可 以 採 取 下 列 步 驟 : 您 的 醫 生 可 以 要 求 我 們 重 新 考 慮 : 如 果 我 們 認 定 您 要 求 的 服 務 沒 有 醫 療 必 要 性, 或 認 定 那 些 服 務 是 屬 於 試 驗 性 或 研 究 性 的, 並 且 在 對 您 的 申 請 作 出 決 定 之 前 沒 有 與 您 的 醫 生 討 論, 您 的 醫 生 可 以 要 求 與 我 們 的 醫 務 總 監 談 話 醫 務 總 監 將 在 一 個 工 作 日 內 與 您 的 醫 生 談 話 您 可 以 對 裁 決 提 出 上 訴 : 如 果 您 對 我 們 對 您 的 預 先 授 權 申 請 作 出 的 裁 決 不 滿 意, 可 以 在 接 到 此 決 定 後 的 60 個 工 作 日 內 提 出 上 訴 您 可 以 自 己 提 出 上 訴, 也 可 以 由 您 信 任 的 人 為 您 提 出 上 訴 如 果 您 在 提 出 上 訴 時 需 要 幫 助, 可 以 致 電 我 們 的 客 戶 服 務 部 1-866-247-5678 我 們 將 不 會 因 為 您 進 行 了 上 訴, 就 會 對 您 有 任 何 不 同 對 待 或 有 任 何 報 復 行 為 如 果 您 需 要 上 訴, 您 可 以 透 過 寫 信 提 出, 也 可 以 透 過 電 話 提 出 如 果 您 透 過 電 話 提 出 上 訴, 一 定 要 補 交 一 份 書 面 上 訴 如 果 您 想 對 我 們 的 裁 決 提 出 書 面 上 訴, 請 寫 信 到 : Affinity Health Plan Medical Management Department 2500 Halsey Street Bronx, NY 10461 如 果 您 想 對 裁 決 提 出 電 話 上 訴, 請 致 電 : 1-866-247-5678 如 果 出 現 下 列 情 況, 您 對 我 們 裁 決 的 上 訴 將 會 按 快 速 審 查 程 序 進 行 處 理 : 30

您 或 您 的 醫 生 要 求 我 們 用 快 速 程 序 審 查 您 的 上 訴 您 的 醫 生 必 須 解 釋 拖 延 時 間 將 如 何 導 致 您 的 健 康 受 損 如 果 您 的 快 速 審 查 要 求 被 拒 絕, 我 們 將 通 知 您, 同 時 您 的 上 訴 將 按 照 標 準 審 查 程 序 進 行 處 理, 或 者 您 申 請 延 長 或 增 加 目 前 使 用 的 服 務, 但 申 請 被 拒 絕, 或 者 您 在 醫 院 時 申 請 出 院 後 家 訪 保 健 服 務, 但 申 請 被 拒 絕 要 求 快 速 審 查 的 上 訴 可 以 透 過 電 話 提 出, 而 不 一 定 要 補 寄 信 件 給 我 們 我 們 收 到 您 的 上 訴 後 會 怎 麼 處 理 : 我 們 將 在 15 天 內 發 出 一 封 信, 讓 您 瞭 解 我 們 正 在 就 您 的 上 訴 展 開 工 作 對 與 臨 床 相 關 的 裁 決 的 上 訴, 將 由 合 格 的 並 且 沒 有 參 與 過 對 您 的 裁 決 的 審 查 的 醫 療 人 員 來 完 成, 其 中 至 少 有 一 位 是 臨 床 同 行 評 議 人 員 非 臨 床 的 決 定 將 由 比 作 出 裁 決 的 人 員 級 別 更 高 的 人 員 來 完 成 在 裁 決 上 訴 之 前 及 裁 決 上 訴 審 查 期 間, 您 或 您 的 指 派 人 可 以 看 到 您 的 檔 案, 包 括 醫 療 記 錄 與 任 何 其 他 的 用 來 決 定 您 的 申 請 的 文 件 與 記 錄 您 可 以 親 自 送 交 或 寄 來 更 多 的 書 面 材 料, 以 便 用 於 作 決 定 如 果 您 不 確 定 提 交 什 麼 資 料, 請 撥 打 我 們 的 電 話 1-866-247-5678 如 果 我 們 認 定 您 在 網 絡 外 得 到 的 服 務 與 網 絡 內 服 務 沒 有 區 別, 您 打 算 對 我 們 的 這 項 認 定 提 出 上 訴, 請 要 求 您 的 醫 生 寄 給 我 們 : 1. 一 份 說 明 您 在 網 絡 外 得 到 的 服 務 與 網 絡 內 服 務 的 區 別 的 申 訴 信, 以 及 2. 兩 件 能 證 明 您 在 網 絡 外 接 受 的 服 務 對 您 更 為 恰 當 且 不 會 比 網 絡 內 服 務 帶 來 更 大 的 傷 害 的 醫 療 證 據 ( 發 表 的 文 章 或 科 研 報 告 ) 我 們 將 為 您 提 供 作 出 這 樣 的 決 定 的 理 由, 並 從 臨 床 方 面 解 釋 為 什 麼 會 這 樣 決 定 如 果 您 還 是 不 滿 意, 我 們 將 向 您 解 釋 您 有 進 一 步 上 訴 的 權 利 您 或 者 您 信 任 的 人 可 以 向 紐 約 州 衛 生 局 提 出 上 訴, 電 話 是 1-800-206-8125 裁 決 上 訴 審 理 時 限 : 標 準 上 訴 : 如 果 我 們 已 得 到 所 有 的 必 要 資 料, 我 們 將 在 您 提 出 上 訴 後 的 30 日 內 通 知 您 我 們 的 決 定 作 出 決 定 後 的 2 個 工 作 日 內, 我 們 會 給 您 發 出 一 份 書 面 通 知 快 速 上 訴 : 如 果 我 們 得 到 了 所 有 的 必 要 資 料, 將 在 收 到 您 的 上 訴 之 後 的 2 個 工 作 日 內 對 您 的 上 訴 作 出 決 定 如 我 們 需 要 更 多 的 資 料, 會 在 我 們 收 到 您 的 上 訴 之 後 的 3 個 工 作 日 之 內 通 知 您 我 們 將 用 電 話 通 知 您 我 們 的 決 定 並 在 其 後 補 寄 一 份 書 面 通 知 如 果 我 們 在 對 您 的 標 準 上 訴 或 快 速 上 訴 作 出 決 定 之 前 需 要 更 多 的 資 料, 我 們 將 : 31

寫 信 通 知 您 我 們 需 要 什 麼 材 料 如 果 您 提 出 的 是 快 速 審 查 申 請, 我 們 將 立 即 透 過 電 話 通 知 您 並 在 其 後 補 寄 一 份 書 面 通 知 向 您 解 釋 為 什 麼 延 遲 決 定 符 合 您 的 利 益 在 我 們 要 求 您 補 充 材 料 之 後 的 14 天 內 作 出 決 定 您 本 人 您 的 服 務 提 供 者 或 您 信 任 的 人 也 可 以 要 求 我 們 花 更 多 時 間 來 做 決 定, 這 可 能 是 因 為 您 有 更 多 資 料 能 幫 助 我 們 決 定 您 的 案 件 您 可 以 撥 打 我 們 的 免 費 專 線 1-866-247-5678 或 寫 信 到 : Affinity Health Plan Medical Management Department 2500 Halsey Street Bronx, NY10461 如 果 我 們 決 定 延 期 作 出 審 查 決 定, 但 您 不 同 意, 您 或 您 信 任 的 人 可 以 向 我 們 提 出 投 訴 您 或 您 信 任 的 人 也 可 以 向 紐 約 州 衛 生 局 提 出 有 關 審 查 時 間 的 投 訴, 投 訴 電 話 是 1-800-206-8125 如 果 您 原 先 被 否 決 的 理 由 是 因 為 : 您 申 請 的 服 務 沒 有 醫 療 必 要 性 ; 或 那 項 治 療 是 研 究 性 的 或 試 驗 性 的 ; 或 如 果 我 們 認 定 您 在 網 絡 外 得 到 的 服 務 與 網 絡 內 服 務 沒 有 區 別 ; 而 且 我 們 並 未 及 時 告 訴 您 我 們 對 您 的 上 訴 所 做 的 決 定, 則 原 先 的 否 決 就 會 被 撤 銷 也 就 是 說, 您 的 服 務 授 權 申 請 將 獲 准 在 您 等 待 上 訴 決 定 期 間, 您 能 繼 續 得 到 服 務 : 有 時, 在 您 提 交 了 裁 決 上 訴 並 等 待 決 定 期 間, 能 夠 繼 續 得 到 您 為 其 提 起 上 訴 的 服 務 如 果 您 申 請 了 公 平 聽 證, 您 能 夠 繼 續 在 下 列 期 限 內 得 到 我 們 計 劃 取 消 或 減 少 的 服 務 : 您 可 以 自 接 到 我 們 的 拒 絕 您 的 申 請 或 保 健 發 生 更 改 的 通 知 的 那 一 天 算 起, 連 續 10 天 繼 續 使 用 原 計 劃 停 止 或 減 少 的 服 務 繼 續 使 用 那 項 服 務, 到 該 服 務 被 計 劃 取 消 的 那 一 天 為 止 如 果 您 提 出 公 平 聽 證 後 您 的 要 求 再 一 次 遭 到 拒 絕, 您 可 能 需 要 自 己 支 付 我 們 決 定 停 止 或 減 少 服 務 之 後 您 繼 續 得 到 的 服 務 的 費 用 公 平 聽 證 所 作 出 的 決 定 將 是 最 終 決 定 32

外 部 上 訴 如 果 本 公 司 拒 絕 保 付 一 項 您 或 您 的 醫 生 要 求 的 服 務, 而 拒 絕 的 原 因 是 我 們 認 為 : 您 申 請 的 服 務 沒 有 醫 療 必 要 性 ; 或 那 項 治 療 是 研 究 性 的 或 試 驗 性 的 ; 或 您 在 網 絡 外 得 到 的 服 務 與 網 絡 內 服 務 沒 有 區 別 ; 您 可 以 向 紐 約 州 申 請 獨 立 上 訴, 這 被 稱 為 外 部 上 訴 之 所 以 稱 為 外 部 上 訴, 是 因 為 這 種 上 訴 的 審 查 人 即 不 為 親 情 健 保 工 作, 也 不 為 州 政 府 工 作, 他 們 是 經 過 紐 約 州 批 准 的 合 格 的 獨 立 審 查 者 外 部 上 訴 針 對 的 服 務 項 目 必 須 是 列 於 保 付 項 目 範 圍 內 的, 或 屬 於 試 驗 性 的 治 療 方 法 或 臨 床 試 驗, 或 屬 於 罕 見 病 治 療 方 法 尋 求 外 部 上 訴 不 需 要 付 費 向 紐 約 州 提 出 上 訴 之 前 : 1. 您 必 須 先 向 親 情 健 保 提 出 公 司 內 部 終 審 裁 定 的 上 訴, 在 公 司 作 出 違 背 您 意 願 的 最 終 的 決 定 後 才 可 以 進 行 外 部 上 訴 ; 或 者 2. 如 果 您 還 沒 有 接 受 上 訴 中 的 服 務, 且 您 提 交 給 保 健 公 司 的 是 快 速 上 訴, 您 可 以 同 時 提 出 加 急 外 部 上 訴 您 的 醫 生 必 須 說 明 加 急 外 部 上 訴 是 必 要 的 ; 或 者 3. 您 和 保 健 公 司 之 間 也 可 達 成 協 議, 越 過 內 部 上 訴 過 程 而 直 接 進 行 外 部 上 訴 ; 或 者 4. 您 能 證 明 我 們 在 審 理 您 的 裁 決 上 訴 時 沒 有 遵 循 規 則 您 在 得 到 保 健 公 司 作 出 違 背 您 意 願 的 決 定 後, 有 4 個 月 的 時 間 決 定 是 否 進 行 外 部 上 訴 如 果 您 和 保 健 公 司 之 間 達 成 協 議, 越 過 內 部 上 訴 過 程 而 直 接 進 行 外 部 上 訴, 您 必 須 在 達 成 協 議 後 的 4 個 月 之 內 提 出 外 部 上 訴 如 果 您 提 交 給 保 健 公 司 的 是 快 速 上 訴, 但 您 對 保 健 公 司 的 決 定 不 滿 意, 您 既 可 以 再 次 向 保 健 公 司 提 出 針 對 這 項 裁 決 的 標 準 上 訴, 也 可 以 直 接 提 出 外 部 上 訴 如 果 您 再 次 向 保 健 公 司 提 出 針 對 這 項 裁 決 的 標 準 上 訴, 而 保 健 公 司 維 持 原 先 的 決 定, 您 將 再 次 收 到 一 份 違 背 您 意 願 的 決 定 通 知 書, 並 會 再 次 得 到 一 次 進 行 外 部 上 訴 的 機 會 另 外, 如 果 您 願 意 使 用 的 話, 還 有 向 公 司 內 部 提 起 上 訴 的 其 他 管 道 然 而, 如 果 您 願 意 進 行 外 部 上 訴, 您 必 須 在 得 到 公 司 作 出 違 背 您 意 願 的 決 定 後 的 4 個 月 內, 或 在 您 和 公 司 之 間 達 成 協 議 越 過 內 部 上 訴 過 程 而 直 接 進 行 外 部 上 訴 後 的 4 個 月 之 內, 向 紐 約 州 財 務 署 提 出 申 請 如 果 您 沒 有 及 時 提 出 外 部 上 訴 申 請, 您 會 失 去 這 種 權 利 要 進 行 外 部 上 訴, 需 要 填 寫 申 請 表, 寄 到 紐 約 州 財 務 署 如 果 您 在 提 出 外 部 上 訴 時 需 要 幫 助, 可 以 致 電 我 公 司 醫 療 管 理 部 1-866-247-5678 您 和 您 的 醫 生 必 須 提 供 關 於 您 所 患 疾 病 的 資 料 外 部 上 訴 申 請 材 料 中 說 明 了 您 需 要 提 交 什 麼 資 料 請 使 用 我 們 寄 給 您 的 表 格 並 附 上 違 背 您 意 願 的 決 定 通 知 書 33

您 可 以 透 過 下 面 這 些 方 法 得 到 申 請 表 : 致 電 紐 約 州 財 務 署, 電 話 是 1-800-400-8882 訪 問 紐 約 州 財 務 署 的 網 頁 www.dfs.ny.gov 致 電 親 情 健 保 醫 療 管 理 部 的 電 話 1-866-247-5678 您 的 外 部 上 訴 將 在 30 個 工 作 日 內 得 到 一 個 決 定 如 果 外 部 上 訴 的 審 查 者 要 求 得 到 更 多 資 料, 作 出 決 定 的 時 間 最 多 可 以 延 長 五 個 工 作 日 作 出 決 定 後, 您 本 人 和 我 公 司 都 會 在 兩 天 內 得 到 通 知 如 果 出 現 了 下 列 狀 況 : 您 的 醫 生 認 為 拖 延 作 出 裁 決 的 時 間 將 導 致 您 的 健 康 嚴 重 受 損, 或 您 在 看 急 診 後 住 院, 而 我 們 保 健 公 司 否 決 了 您 的 住 院 治 療, 您 可 更 快 地 得 到 答 覆, 這 叫 做 快 速 外 部 上 訴 外 部 上 訴 的 審 查 者 會 在 72 小 時 內 作 出 決 定, 並 會 將 這 個 決 定 立 即 透 過 電 話 或 傳 真 通 知 您 本 人 和 我 公 司, 然 後 會 補 寄 給 您 一 份 書 面 決 定 如 果 公 司 拒 絕 了 您 使 用 某 項 保 健 服 務 的 要 求, 或 決 定 減 少 或 終 止 某 項 服 務, 您 可 以 提 出 公 平 聽 證 申 請 您 可 以 同 時 提 出 外 部 上 訴 和 公 平 聽 證 申 請 如 果 您 同 時 申 請 這 兩 種 程 序, 那 麼, 公 平 聽 證 官 做 的 決 定 才 是 最 終 裁 決 公 平 聽 證 在 一 些 情 況 下, 您 可 以 向 紐 約 州 提 出 公 平 聽 證 申 請 例 如 : 您 不 同 意 當 地 社 會 服 務 署 或 紐 約 州 衛 生 局 作 出 的 關 於 令 您 留 在 或 退 出 Affinity 的 決 定 您 對 親 情 健 保 作 出 的 關 於 您 正 在 接 受 的 某 項 服 務 的 決 定 不 滿 意 您 感 覺 這 項 決 定 限 制 了 您 的 Family Health Plus 權 益, 或 者 我 們 沒 有 在 合 理 的 時 間 內 作 出 決 定 您 對 親 情 健 保 作 出 的 關 於 您 正 在 接 受 的 某 項 服 務 的 決 定 不 滿 意 您 感 覺 這 項 決 定 限 制 了 您 的 Family Health Plus 保 健 福 利 您 對 您 的 醫 生 作 出 的 不 為 您 要 求 的 某 項 服 務 提 供 轉 介 的 決 定 不 滿 意 您 感 覺 醫 生 的 決 定 剝 奪 了 或 限 制 了 您 的 Family Health Plus 權 益 您 必 須 先 向 親 情 健 保 提 出 投 訴 如 果 公 司 支 持 您 的 醫 生 的 決 定, 您 才 能 申 請 州 內 公 平 聽 證 公 平 聽 證 所 作 出 的 決 定 將 是 最 終 決 定 如 果 我 們 決 定 終 止 您 正 在 接 受 的 某 項 服 務, 在 您 等 待 公 平 聽 證 的 決 定 期 間, 能 夠 繼 續 接 受 您 的 醫 生 指 令 的 這 項 服 務 如 果 您 選 擇 繼 續 接 受 這 項 服 務, 但 公 平 聽 證 的 結 果 再 一 次 拒 絕 了 您 的 要 求, 您 可 能 需 要 自 己 支 付 等 待 期 間 繼 續 接 受 的 服 務 的 費 用 34

您 可 以 用 下 列 途 徑 申 請 公 平 聽 證 : 1. 致 電 免 費 電 話 1-800-342-3334 2. 發 傳 真 到 518-473-6735 3. 訪 問 網 頁 www.otda.state.ny.us/oah/forms.asp 4. 寄 信 到 : NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O. Box 22023 Albany, New York 12201-2023 請 記 住, 您 可 以 在 任 何 時 候 致 電 紐 約 州 衛 生 局 1-800-206-8125 提 出 投 訴 投 訴 : 投 訴 程 序 我 們 希 望 我 們 的 保 健 計 劃 能 很 好 地 為 您 服 務 如 果 您 遇 到 任 何 問 題, 可 以 和 您 的 家 庭 醫 生 討 論, 也 可 以 給 我 們 的 客 戶 服 務 部 寫 信 或 打 電 話 多 數 問 題 可 以 得 到 迅 速 解 決 如 果 您 在 醫 療 保 健 服 務 方 面 有 問 題 或 爭 議, 可 給 我 們 寄 來 投 訴 信 函 無 法 在 電 話 中 當 即 解 決 的 問 題 以 及 郵 寄 給 我 們 的 投 訴 信 函, 將 透 過 下 面 解 釋 的 投 訴 程 序 進 行 處 理 您 可 以 請 您 信 任 的 人 ( 例 如 法 律 代 表 家 人 或 朋 友 ) 代 您 遞 交 投 訴 如 果 您 有 聽 力 或 視 力 障 礙, 或 者 需 要 翻 譯 服 務, 或 者 需 要 我 們 幫 助 您 提 出 投 訴, 我 們 都 會 幫 助 您 我 們 不 會 因 您 提 出 投 訴 而 找 您 的 麻 煩 或 採 取 任 何 報 復 行 為 您 還 有 權 就 您 投 訴 的 問 題 與 紐 約 州 衛 生 局 聯 繫, 電 話 是 1-800-206-8125, 或 寫 信 到 : NYS Department of Health, Division of Health Plan Contracting & Oversight, Bureau of Managed Care Certification and Surveillance, Corning Tower ESP Room 1911, Albany, NY 12237 您 也 可 以 在 任 何 時 候 聯 繫 當 地 的 社 會 服 務 局 提 出 投 訴 如 果 您 的 投 訴 涉 及 付 費 問 題, 還 可 以 致 電 紐 約 州 財 務 署, 電 話 是 1-800-342-3736 如 何 向 保 健 計 劃 提 交 投 訴 : 您 可 以 透 過 電 話 提 出 投 訴, 可 以 在 星 期 一 到 星 期 五 早 8 點 30 分 至 晚 8 點 致 電 客 戶 服 務 部, 電 話 是 1-866-247-5678 如 果 來 電 話 的 時 候 公 司 已 經 下 班, 可 給 我 們 留 言, 我 們 將 在 下 一 個 工 作 日 打 回 電 話 給 您 如 果 我 們 需 要 更 多 的 資 料 才 能 作 出 決 定, 我 們 將 告 訴 您 也 可 以 給 我 們 寫 信 說 明 您 的 問 題, 或 致 電 個 客 戶 服 務 部 索 要 投 訴 表 請 郵 寄 到 : 35

Affinity Health Plan Customer Service Department 2500 Halsey Street Bronx, NY10461, or 也 可 把 投 訴 傳 真 到 : 718-794-7800 接 下 來 怎 麼 辦 : 如 果 我 們 無 法 當 即 解 決 您 提 出 的 問 題, 或 者 我 們 收 到 的 是 書 面 投 訴, 我 們 將 在 15 個 工 作 日 內 給 您 回 信 我 們 將 告 訴 您 : 誰 在 處 理 您 的 投 訴 怎 樣 聯 繫 此 人 我 們 是 否 需 要 更 多 的 資 料 您 的 投 訴 將 由 一 位 或 多 位 合 乎 資 格 的 工 作 人 員 進 行 審 閱 如 果 您 提 出 的 問 題 涉 及 醫 療 事 宜, 將 由 一 位 或 多 位 合 乎 資 格 的 醫 療 專 業 人 員 審 閱 我 們 審 閱 了 您 的 投 訴 後 : 我 們 得 到 了 答 覆 您 的 投 訴 所 需 要 的 所 有 資 料 之 後, 將 在 45 天 內 告 訴 您 我 們 的 決 定 從 您 遞 交 投 訴 到 接 到 我 們 的 決 定 之 間 的 時 間, 不 會 超 過 60 天 我 們 將 寫 信 通 知 您 我 們 的 決 定, 並 會 解 釋 作 出 這 樣 決 定 的 理 由 如 果 拖 延 時 間 會 危 害 您 的 健 康, 我 們 將 在 得 到 了 答 覆 您 的 投 訴 所 需 要 的 資 料 之 後 的 48 小 時 內 通 知 您 我 們 的 決 定 您 接 到 我 們 的 決 定 的 通 知 的 時 間, 最 遲 不 會 遲 於 我 們 接 到 您 的 投 訴 後 的 第 7 天 我 們 將 打 電 話 通 知 您 或 找 到 您, 告 訴 您 我 們 的 決 定 您 還 將 在 3 個 工 作 日 之 內 接 到 一 封 記 錄 我 們 之 間 的 溝 通 過 程 的 信 件 我 們 也 會 告 訴 您, 如 果 您 不 服 我 們 的 處 理 決 定, 應 如 何 進 行 上 訴, 並 為 您 提 供 所 需 表 格 如 果 您 提 供 的 資 料 不 夠 充 足, 我 們 無 法 對 您 的 投 訴 作 出 決 定, 我 們 將 寫 信 通 知 您 對 投 訴 的 上 訴 : 如 果 您 不 同 意 我 們 對 於 您 的 投 訴 所 作 的 決 定, 您 自 己 或 您 信 任 的 朋 友 可 針 對 該 決 定 向 Affinity 提 出 上 訴 如 何 對 投 诉 提 出 上 诉 : 如 果 您 對 我 們 對 於 您 的 投 訴 所 作 的 決 定 不 滿 意, 您 有 60 個 工 作 日 的 時 間 提 出 上 訴 ; 36

您 可 以 自 己 也 可 以 請 您 信 任 的 朋 友 幫 助 您 提 出 上 訴 ; 一 定 要 用 書 面 上 訴 如 果 您 透 過 電 話 提 出 上 訴, 一 定 要 補 交 一 份 書 面 上 訴 我 們 將 寄 給 您 一 份 記 錄 您 的 電 話 投 訴 的 主 要 內 容 的 表 格 如 果 您 對 我 們 對 您 的 電 話 投 訴 的 內 容 的 總 結 沒 有 異 議, 請 在 上 面 簽 名 並 將 表 格 寄 回 我 們 公 司 表 格 寄 回 之 前, 您 仍 可 對 投 訴 內 容 作 出 任 何 必 要 的 修 改 接 到 您 的 投 訴 上 訴 後, 我 們 會 怎 麼 辦 : 我 們 將 在 接 到 您 的 上 訴 後 的 15 個 工 作 日 內 給 您 回 信, 我 們 將 告 訴 您 : 是 誰 在 處 理 您 的 上 訴 怎 樣 聯 繫 此 人 我 們 是 否 需 要 更 多 的 資 料 您 的 上 訴 將 由 比 從 前 處 理 您 的 原 始 投 訴 的 人 級 別 更 高 的 一 位 或 多 位 工 作 人 員 進 行 處 理 如 果 上 訴 內 容 是 關 於 臨 床 問 題 的, 將 由 一 位 或 多 位 合 格 的 醫 療 專 業 人 員 處 理, 其 中 至 少 有 一 位 是 臨 床 同 行 評 議 人 員 他 們 早 先 都 沒 有 參 與 過 對 您 的 原 始 投 訴 作 出 決 定 的 過 程 我 們 獲 得 了 所 需 要 的 資 料 後, 將 在 30 個 工 作 日 內 告 訴 您 我 們 的 決 定 如 果 拖 延 時 間 會 危 害 您 的 健 康, 我 們 將 在 2 個 工 作 日 內 告 知 我 們 的 決 定 我 們 將 為 您 提 供 作 出 這 樣 的 決 定 的 理 由, 並 從 臨 床 方 面 解 釋 為 什 麼 會 這 樣 決 定 如 果 您 不 滿 意, 可 以 向 紐 約 州 衛 生 局 再 次 上 訴, 電 話 號 碼 是 1-800-206-8125 您 的 權 利 會 員 的 權 利 和 責 任 作 為 親 情 健 保 (Affinity) 的 一 名 會 員, 您 有 如 下 的 權 利 : 無 論 您 的 健 康 狀 況 性 別 種 族 膚 色 宗 教 原 居 國 年 齡 婚 姻 狀 況 或 性 取 向 如 何, 都 應 在 接 受 醫 療 保 健 服 務 時 受 到 尊 重 由 Affinity 告 訴 您 在 哪 裡 何 時 以 及 如 何 得 到 您 需 要 的 服 務 從 您 的 家 庭 醫 生 那 裡 用 您 能 理 解 的 語 言 得 知 您 患 了 什 麼 病 症, 將 採 取 什 麼 治 療 措 施 以 及 可 能 的 結 果 是 什 麼 对 您 的 保 健 措 施 取 得 第 二 名 專 業 人 員 的 意 見 37

在 我 們 對 您 的 治 療 或 治 療 計 劃 向 您 作 了 充 份 的 解 釋 之 後, 您 有 決 定 是 否 接 受 的 權 利 有 權 拒 絕 診 斷 治 療 計 劃, 並 得 到 關 於 您 拒 絕 實 施 這 項 計 劃 將 會 帶 來 什 麼 風 險 的 解 釋 得 到 您 的 醫 療 記 錄 的 副 本 並 與 您 的 家 庭 醫 生 討 論 病 歷 要 求 對 您 的 醫 療 記 錄 進 行 修 改 或 訂 正 ( 如 有 必 要 ) 確 保 您 的 醫 療 記 錄 是 秘 密 的, 除 了 應 法 律 合 同 的 要 求 之 外, 或 除 非 您 同 意, 任 何 人 都 不 能 看 到 您 的 醫 療 記 錄 中 的 資 料 無 論 何 時, 如 果 您 覺 得 您 受 到 了 不 公 正 的 待 遇, 您 有 權 向 親 情 健 保 (Affinity) 的 投 訴 系 統 提 交 任 何 投 訴, 您 也 有 權 向 紐 約 州 衛 生 局 或 當 地 的 社 會 服 務 局 投 訴 使 用 紐 約 州 公 平 聽 證 系 統 委 託 別 人 ( 親 戚 朋 友 律 師 等 ) 在 您 不 能 為 自 己 的 醫 療 作 出 決 定 時, 代 表 您 發 表 意 見 在 沒 有 任 何 不 必 要 的 限 制 的 情 況 下, 在 清 潔 安 全 的 環 境 中 得 到 體 諒 和 尊 重 的 服 務 您 的 責 任 作 為 親 情 健 保 (Affinity) 的 一 名 會 員, 您 同 意 : 與 您 的 家 庭 醫 生 合 作 來 保 障 和 改 善 您 的 健 康 狀 況 瞭 解 清 楚 您 的 醫 療 保 健 系 統 的 運 作 方 式 聽 從 您 的 家 庭 醫 生 的 建 議, 並 在 您 有 疑 惑 時 提 出 問 題 在 您 的 健 康 狀 況 沒 有 改 善 時, 致 電 您 的 家 庭 醫 生 或 回 到 其 診 所 看 門 診, 或 者 要 求 取 得 第 二 名 專 業 人 員 的 意 見 就 像 您 期 望 別 人 尊 重 您 自 己 一 樣, 尊 重 醫 療 保 健 人 員 如 果 您 對 任 何 一 位 醫 療 保 健 人 員 有 意 見, 致 電 我 們 的 客 戶 服 務 部 告 訴 我 們 致 電 給 我 們 的 客 戶 服 務 部 38

如 約 前 往 就 診 如 果 您 必 須 取 消 預 約, 儘 早 致 電 通 知 診 所 僅 在 確 實 出 現 緊 急 狀 況 時 才 到 急 診 室 就 醫 當 您 需 要 醫 療 服 務 時, 即 使 是 在 工 作 時 間 之 外, 也 要 致 電 您 的 主 診 醫 生 預 先 指 示 有 時 可 能 會 出 現 您 不 能 對 自 己 的 醫 療 服 務 作 出 決 定 的 情 況 您 現 在 就 對 此 作 出 預 先 計 劃, 可 以 使 將 來 的 醫 療 措 施 按 照 您 自 己 的 意 願 進 行 安 排 首 先, 讓 您 的 家 人 朋 友 和 醫 生 瞭 解 您 想 接 受 或 不 想 接 受 哪 些 治 療 第 二, 您 可 以 指 定 一 名 您 所 信 任 的 成 年 人 來 替 您 作 出 決 定 一 定 要 同 您 的 家 庭 醫 生 家 人 或 親 近 的 人 談 論 您 的 意 願, 以 便 讓 他 們 知 道 您 願 意 怎 樣 做 第 三, 最 好 把 您 的 想 法 寫 成 書 面 文 字 下 面 列 出 的 文 件 可 能 會 有 幫 助 您 並 不 一 定 需 要 律 師, 但 如 您 願 意 的 話, 也 可 以 同 一 位 律 師 討 論 此 事 您 可 以 在 任 何 時 候 改 變 主 意 或 修 改 這 些 文 件 我 們 將 幫 助 您 理 解 或 拿 到 這 些 文 件 填 寫 這 些 文 件 不 會 改 變 您 獲 得 優 良 的 醫 療 保 健 福 利 的 權 利 填 寫 這 些 文 件 的 唯 一 的 目 的 是 在 您 自 己 不 能 表 達 您 的 意 願 的 時 候, 讓 其 他 人 瞭 解 您 希 望 醫 生 怎 麼 做 醫 療 代 理 授 權 書 - 您 可 以 使 用 這 份 文 件 指 定 一 名 您 所 信 任 的 成 年 人 ( 通 常 是 朋 友 或 家 庭 成 員 ) 在 您 不 能 自 己 作 出 醫 療 決 定 時 替 您 作 出 決 定 如 果 您 選 擇 填 寫 授 權 書, 您 需 要 同 被 授 權 人 討 論, 讓 他 / 她 知 道 您 想 怎 麼 做 心 肺 复 苏 术 (CPR) 与 不 予 施 行 心 肺 复 苏 术 (DNR) - 您 有 權 決 定 在 您 的 呼 吸 或 血 液 循 環 停 止 時, 是 否 使 用 特 殊 治 療 或 急 救 措 施 來 恢 復 您 的 心 臟 和 肺 的 功 能 如 果 您 不 想 接 受 特 殊 治 療, 包 括 心 肺 復 蘇 術 (CPR), 您 應 該 將 您 的 這 個 願 望 寫 下 來 您 的 家 庭 醫 生 會 在 您 的 醫 療 記 錄 中 寫 明 您 不 願 意 接 受 心 肺 復 蘇 術 (DNR) 您 也 可 以 隨 身 攜 帶 不 願 意 接 受 心 肺 復 蘇 術 (DNR) 的 表 格, 以 及 / 或 者 佩 帶 有 DNR 標 誌 的 臂 環, 以 便 讓 急 救 人 員 明 白 您 的 願 望 器 官 捐 獻 卡 - 這 是 一 種 可 以 放 在 錢 包 內 的 卡 片, 卡 上 注 明 在 持 卡 人 去 世 後, 願 意 捐 獻 身 體 的 一 些 器 官 來 幫 助 其 他 人 同 時, 您 也 可 以 在 駕 駛 執 照 的 背 面 選 擇 您 是 否 願 意 捐 獻 器 官 以 及 如 何 捐 獻 39

關 於 醫 療 保 險 欺 詐 的 通 知 醫 療 保 險 欺 詐 行 為 影 響 到 我 們 所 有 人, 並 導 致 醫 療 費 用 增 加 如 果 您 懷 疑 任 何 人 或 公 司 欺 詐 或 企 圖 欺 詐 親 情 健 保, 請 來 電 舉 報 所 有 來 電 都 是 保 密 的, 您 可 以 在 每 週 7 天 每 天 24 小 時 通 過 我 們 的 免 費 熱 線 1-888-528-1505 進 行 匿 名 舉 報 40

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