儿 童 青 少 年 卫 生 和 发 展 处 腹 泻 治 疗 医 生 和 高 年 资 卫 生 工 作 者 使 用 手 册 世 界 卫 生 组 织

腹 泻 治 疗 医 生 和 高 年 资 卫 生 工 作 者 使 用 手 册 世 界 卫 生 组 织

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致 谢 世 界 卫 生 组 织 感 谢 多 位 专 家 为 本 书 及 其 修 订 本 所 做 的 重 大 贡 献, 特 别 感 谢 : 印 度 新 德 里 全 印 医 学 科 学 学 院 的 M.K.Bhan 教 授 印 度 加 尔 各 答 应 用 研 究 协 会 的 D.Mahalanabis 博 士 美 国 巴 尔 迪 摩 约 翰 霍 普 金 斯 大 学 的 N.F.Pierce 教 授 南 非 德 班 夸 祖 鲁 纳 塔 尔 大 学 的 N. Rollins 博 士 孟 加 拉 国 达 卡 健 康 和 人 口 研 究 中 心 的 D. Sack 教 授 和 美 国 巴 尔 迪 摩 约 翰 霍 普 金 斯 大 学 的 M. Santosham 教 授 WHO 图 书 馆 出 版 目 录 世 界 卫 生 组 织 腹 泻 治 疗 : 医 生 和 高 年 资 卫 生 工 作 者 使 用 手 册 第 四 次 修 订. 1. 腹 泻 疗 法 2. 脱 水 预 防 和 控 制 3. 补 液 溶 液 4. 儿 童 5. 儿 童 I. 标 题 ISBN 92 4 159318 0 (NLM 分 类 : WS 312) 本 手 册 是 WHO/CDD/SER/80.2 及 其 替 代 文 件 WHO/CDR/95.3 (1995) 的 第 四 次 修 订 世 界 卫 生 组 织 2005 版 权 所 有 世 界 卫 生 组 织 的 出 版 物 可 从 世 界 卫 生 组 织 出 版 处 获 得, 其 地 址 为 : 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland ( 电 话 : +41 22 791 2476; 传 真 : +41 22 791 4857; 电 子 邮 件 :bookorders@who.int) 为 销 售 或 非 商 业 性 分 发 之 目 的 申 请 对 世 界 卫 生 组 织 出 版 物 进 行 复 制 或 翻 译 的 许 可 应 按 上 述 地 址 致 函 世 界 卫 生 组 织 出 版 处 ( 传 真 :+41 22 791 4806; 电 子 邮 件 :permissions@who.int) 本 出 版 物 中 使 用 的 名 称 和 介 绍 的 材 料, 并 不 意 味 着 世 界 卫 生 组 织 对 任 何 国 家 领 地 城 市 地 区 或 其 当 局 的 法 律 地 位 或 对 其 边 界 或 国 界 的 划 分 表 示 任 何 意 见 地 图 上 的 虚 线 是 可 能 尚 未 达 成 完 全 一 致 意 见 的 大 致 边 界 线 本 书 所 提 及 的 具 体 公 司 或 某 些 制 造 商 的 产 品, 并 不 意 味 着 其 优 于 其 他 未 提 及 的 类 似 公 司 或 产 品 而 受 到 世 界 卫 生 组 织 的 认 可 或 推 荐 专 利 产 品 名 称 的 首 字 母 均 用 大 写 字 母 以 示 区 别, 但 错 误 或 遗 漏 除 外 为 确 保 本 出 版 物 所 载 信 息 真 实, 世 界 卫 生 组 织 采 取 了 各 种 合 理 的 防 备 措 施 但 是, 世 界 卫 生 组 织 不 会 以 公 开 表 述 或 间 接 表 达 的 方 式, 对 分 发 的 本 出 版 物 做 出 任 何 保 证 读 者 应 对 解 释 和 使 用 此 出 版 物 负 责 在 任 何 情 况 下, 世 界 卫 生 组 织 不 会 对 使 用 本 出 版 物 引 致 的 损 失 负 责 本 出 版 物 由 瑞 士 日 内 瓦 WHO 文 件 印 制 部 印 刷

目 1. 引 言 4 2. 腹 泻 的 基 本 概 念 5 2.1 腹 泻 的 定 义 5 2.2 腹 泻 病 的 临 床 类 型 5 2.3 脱 水 5 2.4 营 养 不 良 6 2.5 锌 6 2.6 抗 生 素 和 止 泻 药 物 的 使 用 7 3 腹 泻 患 儿 的 评 估 7 3.1 病 史 7 3.2 查 体 8 3.3 确 定 脱 水 程 度 和 选 择 治 疗 方 案 9 3.3.1 确 定 脱 水 程 度 9 3.3.2 选 择 预 防 或 治 疗 脱 水 的 方 案 9 3.3.3 估 计 体 液 缺 失 量 9 3.4 诊 断 其 它 重 要 问 题 9 4 急 性 腹 泻 ( 无 便 血 ) 的 管 理 10 4.1 目 标 10 4.2 治 疗 方 案 A: 预 防 脱 水 和 营 养 不 良 的 家 庭 疗 法 11 4.2.1 原 则 1: 为 预 防 脱 水, 给 患 儿 比 平 常 更 多 的 液 体 11 4.2.2 原 则 2: 给 患 儿 补 锌 10-14 天 (10-20mg/ 日 ) 12 4.2.3 原 则 3: 为 预 防 营 养 不 良, 继 续 喂 养 患 儿 12 4.2.4 原 则 4: 如 果 儿 童 出 现 脱 水 体 征 或 其 它 问 题, 立 即 复 诊 14 4.3 治 疗 方 案 B: 适 合 有 些 脱 水 患 儿 的 口 服 补 液 14 4.3.1 需 要 多 少 ORS 液 的 量? 14 4.3.2 怎 样 给 予 ORS 液 15 4.3.3 监 测 口 服 补 液 治 疗 的 过 程 15 4.3.4 满 足 正 常 的 液 体 需 要 16 4.3.5 如 果 必 须 中 断 口 服 补 液 治 疗 16 4.3.6 当 口 服 补 液 失 败 时 16 4.3.7 补 锌 17 4.3.8 给 予 食 物 17 4.4 治 疗 方 案 C: 适 合 重 度 脱 水 的 患 儿 17 4.4.1 静 脉 补 液 的 原 则 17 4.4.2 监 测 静 脉 补 液 过 程 18 4.4.3 无 法 提 供 静 脉 疗 法 情 况 下 的 治 疗 18 4.5 电 解 质 紊 乱 19 4.5.1 高 钠 血 症 19 4.5.2 低 钠 血 症 20 录 1

4.5.3 低 钾 血 症 20 5 疑 似 霍 乱 的 管 理 20 5.1 什 么 情 况 下 怀 疑 霍 乱 20 5.2 脱 水 的 治 疗 20 5.3 抗 生 素 疗 法 21 6 急 性 出 血 性 腹 泻 ( 痢 疾 ) 的 管 理 21 6.1 初 期 治 疗 和 随 访 21 6.2 何 时 考 虑 阿 米 巴 痢 疾 23 7 迁 延 性 腹 泻 的 管 理 23 7.1 在 哪 里 治 疗 24 7.2 预 防 或 治 疗 脱 水 24 7.3 鉴 别 和 治 疗 特 殊 的 感 染 24 7.3.1 非 肠 道 感 染 24 7.3.2 肠 道 感 染 25 7.3.3 医 源 性 感 染 25 7.4 给 予 富 有 营 养 的 膳 食 25 7.4.1 门 诊 患 儿 的 喂 养 25 7.4.2 在 医 疗 机 构 的 喂 养 26 7.5 补 充 多 种 维 生 素 和 矿 物 质 27 7.6 监 测 治 疗 反 应 27 7.6.1 门 诊 治 疗 的 患 儿 27 7.6.2 医 院 治 疗 的 患 儿 27 8 腹 泻 伴 严 重 营 养 不 良 的 管 理 28 8.1 脱 水 的 评 估 28 8.2 脱 水 的 管 理 29 8.3 喂 养 29 8.3.1 第 一 食 谱 29 8.3.2 第 二 食 谱 30 8.3.3 维 生 素 矿 物 质 和 盐 30 8.4 抗 菌 素 的 使 用 30 9 腹 泻 相 关 的 其 它 问 题 31 9.1 发 热 31 9.2 惊 厥 31 9.3 维 生 素 A 缺 乏 31 10 抗 生 素 和 药 物 32 10.1 抗 生 素 32 10.2 止 泻 药 32 10.3 其 它 药 物 33 2

11 腹 泻 的 预 防 33 11.1 母 乳 喂 养 33 11.2 辅 食 添 加 34 11.3 使 用 安 全 饮 用 水 34 11.4 洗 手 35 11.5 食 品 安 全 35 11.6 厕 所 的 使 用 与 粪 便 的 安 全 处 理 36 11.7 麻 疹 免 疫 接 种 36 附 录 1: 婴 幼 儿 急 性 腹 泻 的 主 要 病 菌 37 附 录 2: 口 服 或 静 脉 补 液 41 附 录 3: 生 长 曲 线 图 47 附 录 4: 根 据 上 臂 围 诊 断 营 养 不 良 48 附 录 5: 腹 泻 脱 水 以 往 分 类 与 目 前 分 类 比 较 49 附 录 6: 如 何 帮 助 母 亲 母 乳 喂 养 50 附 录 7: 用 于 治 疗 特 殊 原 因 腹 泻 的 抗 生 素 52 附 录 8: 腹 泻 治 疗 图 53 3

1. 引 言 腹 泻 病 是 发 展 中 国 家 儿 童 患 病 和 死 亡 的 主 要 原 因, 也 是 儿 童 营 养 不 良 的 重 要 原 因 据 估 计,2003 年 有 187 万 名 5 岁 以 下 儿 童 死 于 腹 泻, 其 中 80% 不 满 2 岁 在 发 展 中 国 家, 三 岁 以 下 儿 童 平 均 每 年 患 腹 泻 三 次 在 许 多 国 家, 包 括 霍 乱 在 内 的 腹 泻 也 是 较 大 年 龄 儿 童 和 成 人 患 病 的 重 要 原 因 过 去 三 十 年, 发 现 了 多 种 引 起 腹 泻 的 病 原 微 生 物 通 过 实 验 室 检 查, 能 够 确 定 四 分 之 三 引 起 就 诊 患 儿 腹 泻 的 病 原 体 附 录 1 介 绍 了 引 起 腹 泻 的 重 要 病 原 体 很 多 腹 泻 病 人 的 死 亡 是 脱 水 引 起 的 仅 仅 通 过 简 单 的 口 服 补 液 的 方 法 就 能 够 安 全 和 有 效 地 治 疗 90% 以 上 各 种 病 因 和 各 年 龄 患 者 的 急 性 腹 泻 口 服 补 液 盐 (ORS) 是 葡 萄 糖 和 多 种 无 机 盐 的 混 合 物, 附 录 2 介 绍 了 如 何 将 ORS 溶 解 于 水 制 成 口 服 补 液 盐 甚 至 在 排 便 量 很 大 的 时 期,ORS 液 也 可 以 在 小 肠 被 吸 收 补 充 经 粪 便 丢 失 的 水 分 和 电 解 质 也 可 以 在 家 庭 中 使 用 ORS 液 和 其 它 液 体 来 预 防 脱 水 通 过 二 十 年 来 的 研 究, 改 良 了 ORS 液 的 配 方, 称 为 低 渗 透 压 ORS 液 与 以 往 WHO 的 标 准 ORS 液 相 比, 初 期 补 液 之 后, 新 配 方 的 ORS 液 能 够 减 少 33% 的 静 脉 补 液 治 疗 新 配 方 的 ORS 液 还 能 减 少 30% 的 呕 吐 次 数 和 20% 的 排 便 量 WHO 和 UNICEF 正 式 推 荐 含 有 75mEq/l 钠 和 75mmol/l 葡 萄 糖 的 低 渗 透 压 ORS 液 凡 本 书 中 所 提 到 的 ORS/ORT, 即 指 新 配 方 的 低 渗 透 压 ORS 液 出 血 性 腹 泻 ( 痢 疾 ) 和 迁 延 性 腹 泻 伴 营 养 不 良 也 是 重 要 的 死 因 反 复 患 腹 泻 引 起 营 养 不 良, 营 养 不 良 的 患 儿 更 容 易 因 腹 泻 而 死 亡 然 而, 研 究 发 现, 患 病 期 间 继 续 喂 养 能 够 减 轻 腹 泻 对 儿 童 营 养 状 况 的 不 良 作 用 HIV 阳 性 儿 童 的 腹 泻 病 死 率 增 加 虽 然 HIV 阳 性 患 儿 发 生 乳 糖 和 单 淀 粉 不 耐 受 的 比 例 较 高, 但 是 腹 泻 的 治 疗 与 HIV 阴 性 患 儿 基 本 一 致 腹 泻 患 儿 的 治 疗 要 点 是 口 服 补 液 治 疗 继 续 喂 养 和 仅 限 于 出 血 性 腹 泻 霍 乱 重 症 病 例 非 肠 道 感 染 重 症 病 例 的 抗 生 素 疗 法 为 了 预 防 腹 泻, 应 该 教 会 幼 儿 家 长 正 确 的 喂 养 和 卫 生 行 为 本 书 介 绍 了 感 染 性 腹 泻, 尤 其 是 儿 童 腹 泻 的 治 疗 原 则 和 措 施 本 书 适 用 于 医 生 和 其 他 资 深 卫 生 工 作 者 另 有 帮 助 培 训 社 区 卫 生 工 作 者 的 出 版 物 1 1 腹 泻 治 疗 指 南 - 临 床 工 作 者 ( 推 荐 ORS 和 锌 补 充 剂 ) MOST, WHO, UNICE, IZiNCG. 2005 (http://www.who.int/child-adolescenthealth/emergencies/diarrhoea_guidelines.pdf) 4

本 书 的 第 四 版 体 现 了 腹 泻 病 例 管 理 最 新 的 临 床 经 验 和 研 究 发 现 同 以 往 版 本 相 比, 本 书 包 括 了 急 性 腹 泻 和 出 血 性 腹 泻 儿 童 病 例 管 理 的 最 新 指 南 使 用 低 渗 透 压 ORS 和 锌 补 充 剂 治 疗 急 性 腹 泻, 能 够 缩 短 腹 泻 病 程 和 降 低 严 重 程 度 本 书 内 容 基 于 WHO 最 新 流 程 图 ( 附 书 后 ) 2. 腹 泻 的 基 本 概 念 2.1 腹 泻 的 定 义 腹 泻 是 指 粪 便 水 分 及 大 便 次 数 异 常 增 加, 通 常 24 小 时 之 内 3 次 以 上 大 便 的 性 状 比 次 数 更 重 要 多 次 排 出 成 型 大 便 不 是 腹 泻 纯 母 乳 喂 养 的 婴 儿 的 大 便 比 较 稀 不 定 型, 但 不 是 腹 泻 母 亲 通 常 知 道 孩 子 何 时 腹 泻, 能 够 提 供 有 用 的 当 地 对 腹 泻 的 定 义 2.2 腹 泻 病 的 临 床 分 类 在 患 儿 初 诊 时 确 定 腹 泻 的 临 床 类 型, 并 根 据 临 床 类 型 进 行 治 疗 是 最 恰 当 的 不 需 要 实 验 室 检 查 腹 泻 的 四 种 临 床 类 型 是 可 以 识 别 的, 它 们 反 映 了 基 本 的 病 理 学 和 生 理 学 变 化 急 性 水 样 腹 泻 ( 包 括 霍 乱 ) 持 续 几 小 时 或 几 天 : 脱 水 是 主 要 的 危 险 ; 如 果 不 继 续 喂 养, 还 可 发 生 体 重 减 轻 急 性 出 血 性 腹 泻, 也 称 作 痢 疾 : 主 要 危 险 是 肠 粘 膜 损 害 脓 毒 症 和 营 养 不 良 ; 也 可 发 生 包 括 脱 水 在 内 的 其 它 并 发 症 迁 延 性 腹 泻, 即 腹 泻 持 续 14 天 或 以 上 : 主 要 危 险 是 营 养 不 良 和 严 重 的 非 肠 道 感 染 ; 也 会 发 生 脱 水 伴 有 严 重 营 养 不 良 的 腹 泻 (marasmus 或 kwashiorkor) 主 要 危 险 是 严 重 的 全 身 感 染 脱 水 心 衰 和 维 生 素 及 无 机 盐 缺 乏 管 理 各 类 腹 泻 应 该 对 其 危 险 进 行 预 防 或 治 疗 2.3 脱 水 腹 泻 期 间, 水 分 和 电 解 质 ( 钠 氯 化 物 钾 和 碳 酸 盐 ) 通 过 稀 便 大 量 丢 失 水 分 和 电 解 质 也 可 通 过 呕 吐 出 汗 尿 液 和 呼 吸 丢 失 如 果 没 有 充 分 补 充, 可 能 发 生 脱 水, 并 且 水 和 电 解 质 缺 乏 会 不 断 发 展 24 小 时 内 经 过 大 便 丢 失 的 水 分 在 5ml/kg( 接 近 正 常 ) 至 200ml/kg, 或 更 高 5

丢 失 的 电 解 质 的 浓 度 和 数 量 不 定 重 度 脱 水 的 腹 泻 患 儿 体 内 钠 丢 失 大 约 为 70-110 毫 摩 尔 每 升 水 钾 和 氯 的 丢 失 也 在 类 似 的 范 围 内 任 何 病 因 的 急 性 腹 泻 都 可 发 生 这 种 程 度 的 丢 失 脱 水 最 常 见 的 病 因 是 轮 状 病 毒 产 毒 大 肠 杆 菌 (ETEC) 和 霍 乱 弧 菌 O1 或 O139( 流 行 时 ) 根 据 反 映 液 体 丢 失 的 体 征 和 症 状, 可 将 脱 水 程 度 分 级 : 脱 水 早 期, 没 有 体 征 或 症 状 脱 水 加 重, 逐 渐 出 现 体 征 和 症 状 最 初 表 现 为 口 渴 烦 躁 或 易 激 惹 皮 肤 弹 性 下 降 眼 窝 凹 陷 和 前 囟 凹 陷 ( 婴 儿 ) 重 度 脱 水, 以 上 体 征 和 症 状 加 重, 患 儿 可 能 出 现 低 血 容 量 性 休 克 的 表 现 意 识 丧 失 排 尿 量 不 足 肢 体 远 端 潮 冷 脉 速 而 弱 ( 桡 动 脉 可 能 不 被 触 知 ) 血 压 低 或 无 法 测 量 和 周 围 性 紫 绀 如 果 不 及 时 补 液, 很 快 死 亡 2 2.4 营 养 不 良 事 实 上, 腹 泻 既 是 水 分 和 电 解 质 丢 失, 也 是 营 养 性 疾 病 即 使 有 良 好 的 脱 水 管 理, 死 于 腹 泻 的 患 儿 常 常 营 养 不 良, 而 且 时 常 程 度 较 重 腹 泻 期 间, 食 物 摄 入 减 少 营 养 素 吸 收 减 少 和 营 养 需 求 增 加 经 常 共 同 导 致 体 重 减 轻 和 生 长 停 滞 : 儿 童 营 养 状 况 下 降 和 原 有 营 养 不 良 加 重 另 一 方 面, 营 养 不 良 又 加 重 腹 泻 延 长 病 程, 使 营 养 不 良 患 儿 的 腹 泻 次 数 可 能 更 频 繁 以 下 方 法 可 以 打 破 此 恶 性 循 环 : 2.5 锌 腹 泻 期 间 或 腹 泻 停 止 后, 继 续 给 予 营 养 丰 富 的 食 物 当 患 儿 康 复 后, 给 与 适 合 儿 童 年 龄 的 营 养 丰 富 的 膳 食 以 上 步 骤 能 够 预 防 营 养 不 良, 而 且 大 大 降 低 再 次 腹 泻 引 起 的 死 亡 危 险 锌 缺 乏 在 发 展 中 国 家 儿 童 中 普 遍 存 在, 拉 丁 美 洲 非 洲 中 东 和 南 亚 的 大 部 分 地 区 存 在 锌 在 金 属 酶 多 核 糖 体 细 胞 膜 和 细 胞 功 能 中 有 至 关 重 要 的 作 用, 因 此 认 为 锌 在 细 胞 生 长 和 免 疫 系 统 功 能 方 面 起 到 核 心 作 用 尽 管 锌 的 潜 在 作 用 的 理 论 基 础 已 提 出 了 一 段 时 期, 但 是 直 到 最 近 才 从 锌 补 充 剂 的 随 机 控 制 试 验 中 得 到 2 严 重 营 养 不 良 的 管 理 : 医 生 和 高 年 资 卫 生 工 作 者 使 用 手 册, 世 界 卫 生 组 织, 日 内 瓦,1999. 6

锌 对 儿 童 健 康 有 重 要 作 用 的 可 信 证 据 大 量 试 验 现 已 证 实 补 锌 (10-20mg/ 天, 直 到 腹 泻 停 止 ) 显 著 地 减 少 5 岁 以 下 儿 童 腹 泻 的 严 重 性 和 病 程 其 它 研 究 表 明 短 期 补 锌 (10-20mg/ 天,10-14 天 ) 能 够 在 2-3 个 月 内 减 少 腹 泻 的 发 病 率 基 于 以 上 研 究, 目 前 推 荐 对 所 有 腹 泻 患 儿 补 锌 10-14 天 (10-20mg/ 天 ) 2.6 抗 生 素 和 止 泻 药 物 的 使 用 不 应 该 常 规 使 用 抗 生 素 这 是 因 为 临 床 上 不 可 能 按 是 否 对 抗 生 素 有 所 反 应 区 分 腹 泻, 比 如 产 毒 大 肠 杆 菌 引 起 的 腹 泻 和 轮 状 病 毒 隐 孢 子 虫 属 引 起 的 腹 泻 而 且, 甚 至 可 能 对 抗 生 素 有 反 应 的 腹 泻 感 染, 通 常 缺 乏 选 择 有 效 抗 生 素 所 需 的 药 物 敏 感 性 的 知 识 和 信 息 另 外, 使 用 抗 生 素 增 加 治 疗 费 用 增 加 药 物 不 良 反 应 的 危 险 并 增 加 细 菌 抗 药 性 抗 生 素 仅 对 出 血 性 腹 泻 的 患 儿 有 效 ( 很 可 能 是 志 贺 氏 细 菌 性 痢 疾 ) 重 度 脱 水 疑 似 霍 乱 严 重 非 肠 道 感 染 如 肺 炎 极 少 使 用 抗 原 虫 药 止 泻 药 物 和 止 吐 剂 对 急 性 或 迁 延 性 腹 泻 的 患 儿 没 有 任 何 实 际 益 处 它 们 无 助 于 预 防 脱 水 或 改 善 营 养 状 况 等 主 要 治 疗 目 的 有 些 药 物 有 危 险 的 有 时 是 致 命 副 作 用 这 些 药 绝 不 能 用 于 5 岁 以 下 儿 童 3 3. 腹 泻 患 儿 的 评 估 应 该 评 估 腹 泻 患 儿 的 脱 水 出 血 性 腹 泻 迁 延 性 腹 泻 营 养 不 良 和 严 重 的 非 肠 道 感 染, 才 能 制 定 出 合 适 的 治 疗 方 案 并 及 时 实 施 评 估 时 获 得 的 信 息 应 该 记 录 于 合 适 的 表 格 中 3.1 病 史 Ø 询 问 母 亲 或 其 他 看 护 人, 患 儿 : 大 便 中 是 否 有 血 ; 腹 泻 的 持 续 时 间 ; 每 天 稀 便 次 数 ; 呕 吐 次 数 ; 是 否 发 热 咳 嗽 或 有 其 它 重 要 问 题 ( 例 如, 惊 厥 麻 疹 ); 3 也 可 参 见 : 儿 童 急 性 腹 泻 管 理 中 药 物 的 合 理 使 用, 世 界 卫 生 组 织, 日 内 瓦,1990. 7

患 病 前 喂 养 情 况 ; 患 病 期 间 摄 入 液 体 ( 包 括 母 乳 ) 和 食 物 的 种 类 和 数 量 ; 药 物 或 其 它 治 疗 ; 免 疫 接 种 3.2 查 体 首 先, 应 检 查 脱 水 的 体 征 和 症 状 Ø 看 : 一 般 情 况 : 患 儿 是 否 清 醒 ; 烦 躁 或 易 激 惹 ; 昏 睡 或 昏 迷? 眼 睛 是 否 正 常 或 眼 窝 凹 陷? 患 儿 喝 水 ( 或 ORS 液 ) 是 否 正 常, 或 喝 水 很 急? 或 者 患 儿 因 为 嗜 睡 或 昏 迷 不 能 喝 水? Ø 触 : 皮 肤 弹 性 手 指 捏 腹 部 皮 肤 后 松 开, 皮 肤 恢 复 原 状 迅 速 缓 慢 或 非 常 缓 慢 ( 超 过 2 秒 )? 然 后, 检 查 其 它 重 要 体 征 Ø 看 : 患 儿 的 大 便 带 新 鲜 的 血 吗? 患 儿 是 否 营 养 不 良? 脱 去 患 儿 的 外 衣 观 察 其 肩 部 手 臂 臀 部 和 大 腿, 寻 找 明 显 的 肌 肉 消 廋 (marasmus) 迹 象 还 要 检 查 足 水 肿 出 现 肌 肉 消 廋, 说 明 患 儿 重 度 营 养 不 良 如 果 可 能, 可 使 用 生 长 曲 线 图 ( 附 录 3) 评 估 患 儿 年 龄 别 体 重 或 身 高 别 体 重 或 者 选 择 测 量 中 臂 围 ( 附 录 4) 也 可 参 见 脚 注 4 患 儿 正 在 咳 嗽? 如 果 咳 嗽, 测 试 每 分 钟 呼 吸 次 数, 看 是 否 呼 吸 急 促, 还 应 查 看 胸 部 是 否 凹 陷 4 中 度 或 重 度 营 养 不 良 的 诊 断 评 估 年 龄 别 体 重 a 身 高 别 体 重 a 中 臂 围 b 其 它 中 度 营 养 不 良 60-75% 70-80% 黄 带 11.0-12.5cm 重 度 营 养 不 良 <60% <70% 红 带 少 于 11.0cm 明 显 消 廋 或 肌 肉 消 瘦 伴 水 肿 a 美 国 国 家 健 康 统 计 中 心 提 供 的 中 位 数 的 百 分 比 ( 参 见 附 录 3). b 适 合 于 1-5 岁 儿 童 ( 参 见 附 录 4). 8

Ø 测 体 温 : 重 度 脱 水 或 非 肠 道 感 染 ( 例 如 疟 疾 或 肺 炎 ) 可 以 引 起 发 热 3.3 确 定 脱 水 程 度 和 选 择 治 疗 方 案 3.3.1 确 定 脱 水 程 度 使 用 下 页 表 1 中 的 流 程 图 来 确 定 脱 水 程 度 和 选 择 合 适 的 脱 水 治 疗 或 预 防 方 案 纵 栏 A 是 无 脱 水 患 儿 的 体 征, 纵 栏 B 是 有 些 脱 水 患 儿 的 体 征, 纵 栏 C 中 是 重 度 脱 水 患 儿 的 体 征 出 现 两 个 或 更 多 纵 栏 C 中 的 体 征, 则 患 儿 分 类 为 重 度 脱 水 否 则, 不 能 分 类 为 重 度 脱 水 出 现 两 个 或 更 多 纵 栏 B( 和 C) 的 体 征, 则 患 儿 分 类 为 有 些 脱 水 否 则, 患 儿 分 类 为 无 脱 水 表 1 中 的 脚 注, 标 明 了 需 要 特 殊 解 释 的 体 征 附 录 5 解 释 了 这 种 分 类 与 有 些 教 科 书 中 无 轻 度 中 度 或 重 度 脱 水 的 关 系 3.3.2 选 择 预 防 或 治 疗 脱 水 的 方 案 选 择 与 儿 童 脱 水 程 度 相 符 的 治 疗 方 案 : 无 脱 水 执 行 方 案 A, 在 家 预 防 脱 水 和 营 养 不 良 有 些 脱 水 执 行 方 案 B, 治 疗 脱 水 5 重 度 脱 水 执 行 方 案 C, 紧 急 治 疗 重 度 脱 水 3.3.3 估 计 体 液 缺 失 量 有 些 脱 水 或 重 度 脱 水 的 患 儿 应 该 脱 去 衣 物 后 称 重, 有 助 于 正 确 估 计 补 液 量 如 果 无 法 称 重, 可 用 儿 童 的 年 龄 估 计 体 重 ( 见 表 2) 不 能 因 为 没 有 体 重 计, 而 耽 误 治 疗 可 按 下 表 估 算 儿 童 体 液 丢 失 : 评 估 液 体 丢 失 占 体 重 % 液 体 丢 失 ml/kg 体 重 无 脱 水 <5% <50 ml/kg 有 些 脱 水 5-10% 50-100 ml/kg 重 度 脱 水 >10% >100 ml/kg 例 如, 患 儿 体 重 5 公 斤, 有 些 脱 水, 液 体 丢 失 量 是 250-500ml 3.4 诊 断 其 它 重 要 问 题 5 按 照 方 案 B 或 C 治 疗 脱 水 后, 患 儿 应 该 在 家 中 按 照 方 案 A 继 续 治 疗 9

诊 断 痢 疾 : 患 儿 大 便 带 鲜 血 或 者 母 亲 说 她 看 见 了 诊 断 迁 延 性 腹 泻 : 腹 泻 至 少 14 天 ( 并 且 期 间 腹 泻 停 止 时 间 不 超 过 2 天 ) 诊 断 营 养 不 良 : 补 液 后, 患 儿 的 身 高 别 体 重 年 龄 别 体 重 表 明 有 中 度 或 重 度 营 养 不 良 ; 或 者 患 儿 肌 肉 消 廋 伴 水 肿 ; 或 者 患 儿 有 明 显 的 消 廋 诊 断 严 重 的 非 肠 道 感 染 : 例 如, 根 据 肺 炎 或 脓 毒 症 体 征 ; 在 疟 疾 流 行 地 区, 有 发 热 或 近 期 发 热 史 足 以 怀 疑 和 治 疗 疟 疾 如 果 怀 疑 脓 毒 症 或 脑 膜 炎, 应 该 将 患 儿 转 诊 到 医 院 表 1: 腹 泻 病 人 脱 水 状 态 评 估 A B C a 查 看 : 身 体 状 况 良 好 清 醒 烦 躁 或 易 激 惹 嗜 睡 或 昏 迷 b 眼 睛 正 常 眼 窝 凹 陷 眼 窝 凹 陷 口 渴 喝 水 正 常, 无 口 渴 口 渴 喝 水 急 喝 水 差, 或 者 不 能 喝 水 c 触 摸 : 皮 肤 弹 性 恢 复 原 状 迅 速 恢 复 原 状 缓 慢 恢 复 原 状 非 常 缓 慢 分 类 患 儿 如 果 有 B 栏 中 两 个 或 如 果 有 C 栏 中 两 个 或 以 以 上 体 征, 则 患 儿 上 体 征, 则 患 儿 无 脱 水 有 些 脱 水 重 度 脱 水 治 疗 使 用 方 案 A 尽 可 能 给 患 儿 称 体 重, 使 用 方 案 B 给 患 儿 称 体 重, 紧 急 使 用 方 案 C a 嗜 睡 和 昏 迷 不 同 嗜 睡 的 孩 子 不 是 简 单 地 睡 着 了 : 他 / 她 的 精 神 状 态 呆 滞, 而 且 不 能 被 完 全 唤 醒 ; 患 儿 可 能 逐 渐 进 入 昏 迷 状 态 b 某 些 婴 儿 和 儿 童 的 双 眼 平 时 就 有 点 凹 陷 向 母 亲 询 问 儿 童 的 双 眼 与 平 常 相 比 是 正 常 的 还 是 凹 陷 的, 有 助 于 正 确 回 答 此 问 题 c 皮 肤 弹 性 对 腹 泻 伴 有 消 廋 或 重 度 营 养 不 良 的 婴 儿 或 儿 童 或 肥 胖 儿 童 意 义 不 大 在 8.1 部 分 介 绍 了 重 度 营 养 不 良 儿 童 可 能 改 变 的 体 征 4 急 性 腹 泻 ( 无 便 血 ) 的 管 理 4.1 目 标 治 疗 目 的 : 无 脱 水 患 儿, 预 防 脱 水 ; 有 些 脱 水 患 儿, 治 疗 脱 水 ; 腹 泻 期 间 及 过 后 继 续 喂 养, 预 防 营 养 问 题 ; 和 通 过 补 锌, 减 少 腹 泻 病 程 和 严 重 程 度 及 以 后 腹 泻 发 作 次 数 通 过 选 择 以 下 治 疗 方 案 实 现 治 疗 目 标 第 5 节 介 绍 了 疑 似 霍 乱 患 儿 的 管 理 10

4.2 治 疗 方 案 A: 预 防 脱 水 和 营 养 不 良 的 家 庭 疗 法 无 脱 水 儿 童 需 要 多 补 充 液 体 和 盐 以 补 充 因 腹 泻 引 起 的 水 和 电 解 质 丢 失 否 则, 可 能 会 出 现 脱 水 体 征 应 该 教 会 母 亲 怎 样 在 家 中 给 患 儿 补 充 比 平 常 更 多 的 液 体 来 预 防 脱 水 继 续 喂 养 预 防 营 养 不 良, 以 及 这 些 措 施 的 重 要 性 母 亲 们 也 应 知 晓 何 时 带 患 儿 复 诊 这 些 被 归 纳 在 治 疗 方 案 A 的 四 个 原 则 中 4.2.1 原 则 1: 为 预 防 脱 水, 给 患 儿 比 平 常 更 多 的 液 体 给 什 么 液 体 许 多 国 家 推 荐 了 家 庭 补 液 的 种 类 在 任 何 情 形 下, 家 用 补 液 应 该 包 括 至 少 一 种 含 盐 液 体 ( 见 下 ) 应 让 患 儿 饮 用 洁 净 的 水 当 地 儿 童 经 常 饮 用 的 母 亲 认 为 适 合 腹 泻 患 儿 的 和 能 够 遵 从 医 生 的 建 议 多 给 患 儿 饮 用 的 液 体 也 应 该 被 推 荐 6 适 宜 的 液 体 大 部 分 儿 童 平 常 饮 用 液 体 都 可 以 使 用 适 宜 的 液 体 可 以 分 成 两 组 : 含 盐 液 体, 诸 如 : ORS 液 含 盐 饮 料 ( 例 如, 含 盐 米 汤 或 含 盐 酸 奶 ) 加 盐 的 菜 汤 或 鸡 汤 可 以 教 母 亲 为 腹 泻 患 儿 制 作 含 盐 量 约 为 3g/l 的 饮 料 或 汤, 可 能 需 要 多 次 劝 说 母 亲 才 会 接 受 家 庭 制 作 含 3g/l 食 用 盐 ( 一 平 茶 匙 的 量 ) 和 18g/l 食 用 糖 ( 蔗 糖 ) 的 溶 液 也 很 好 但 其 配 方 经 常 被 忘 记 原 料 无 法 获 得 或 者 添 加 量 不 足, 因 此 一 般 不 推 荐 不 含 盐 的 液 体, 诸 如 : 洁 净 的 水 煮 谷 物 的 水 ( 例 如, 无 盐 米 汤 ) 不 加 盐 的 汤 不 加 盐 的 酸 奶 新 鲜 椰 子 汁 淡 茶 水 ( 不 加 糖 ) 6 选 择 用 于 预 防 腹 泻 性 脱 水 家 庭 疗 法 的 液 体 和 食 物 : 用 于 开 发 国 家 政 策 的 指 南 WHO 文 件 WHO/CDD/93.44. 11

不 含 糖 的 新 鲜 果 汁 不 适 宜 的 液 体 应 该 避 免 给 腹 泻 患 儿 一 些 具 有 潜 在 危 险 性 的 液 体 特 别 值 得 注 意, 一 些 含 糖 饮 料 能 够 引 起 渗 透 性 腹 泻 和 高 钠 血 症 比 如 : 市 售 含 二 氧 化 碳 饮 料 市 售 果 汁 甜 茶 还 应 该 避 免 一 些 有 刺 激 性 的 利 尿 作 用 的 或 有 通 便 效 果 的 液 体, 例 如 : 咖 啡 某 些 药 茶 或 冲 剂 给 液 量 一 般 原 则 是 : 患 儿 或 成 年 患 者 愿 意 喝 多 少 就 给 多 少, 直 到 腹 泻 停 止 作 为 参 考, 每 次 稀 便 后, 应 给 与 : 2 岁 以 下 儿 童 :50-100ml(1/4-1/2 大 杯 ) 液 体 ; 2-10 岁 儿 童 :100-200ml( 一 半 到 一 大 杯 ) 液 体 ; 更 大 年 龄 的 儿 童 和 成 人 : 满 足 他 们 想 得 到 的 量 4.2.2 原 则 2: 给 患 儿 补 锌 10-14 天 (10-20mg/ 日 ) 不 论 使 用 什 么 配 方, 可 以 采 用 锌 糖 浆 或 者 药 片 一 发 生 腹 泻 就 补 锌, 可 以 降 低 腹 泻 的 病 程 和 严 重 程 度, 以 及 脱 水 的 危 险 连 续 补 锌 10-14 天, 可 以 完 全 补 足 腹 泻 期 间 丢 失 的 锌, 而 且 降 低 在 2-3 个 月 内 儿 童 再 次 腹 泻 的 危 险 4.2.3 原 则 3: 为 预 防 营 养 不 良, 继 续 喂 养 患 儿 腹 泻 期 间 和 之 后, 继 续 给 予 婴 儿 常 吃 的 食 物 绝 对 不 可 以 减 少 食 物, 而 且 患 儿 常 吃 的 食 物 绝 对 不 可 以 被 稀 释 应 该 继 续 母 乳 喂 养 这 样 做 的 目 的 是 给 予 患 儿 能 够 接 受 的 营 养 丰 富 的 食 物 大 部 分 腹 泻 稀 便 的 儿 童 补 液 后 恢 复 食 欲, 而 出 血 性 腹 泻 患 儿 痊 愈 期 胃 口 不 好 应 该 鼓 励 这 些 患 儿 正 常 饮 食 进 食 后, 儿 童 吸 收 充 足 的 营 养, 可 以 继 续 发 育 和 增 加 体 重 继 续 喂 养 也 能 加 速 正 常 肠 功 能, 包 括 消 化 和 吸 收 多 种 营 养 素 的 能 力 恢 复 相 反, 限 制 饮 食 或 稀 释 饮 食 的 儿 童 体 重 会 减 轻, 腹 泻 病 程 加 长, 并 且 肠 功 能 恢 复 较 缓 慢 12

给 予 什 么 食 物 给 予 什 么 食 物 应 根 据 患 儿 的 年 龄 食 物 喜 好 和 患 病 前 进 食 习 惯 ; 文 化 习 惯 也 很 重 要 一 般 而 言, 适 合 腹 泻 患 儿 的 食 物 和 健 康 儿 童 所 需 要 的 一 样 下 面 是 一 些 具 体 推 荐 : 奶 母 乳 喂 养 婴 儿, 不 论 年 龄 多 大, 就 应 该 按 需 哺 乳 鼓 励 母 亲 增 加 哺 乳 次 数 和 时 间 非 母 乳 喂 养 的 婴 儿 应 该 至 少 每 3 小 时 喂 一 次 奶 ( 或 婴 儿 配 方 奶 粉 ), 尽 可 能 用 杯 子 喂 奶 广 告 中 宣 称 的 用 于 腹 泻 患 儿 的 特 殊 配 方 奶 粉 是 昂 贵 的 和 不 必 要 的, 不 应 常 规 食 用 有 临 床 意 义 的 牛 奶 不 耐 受 极 少 见 混 合 喂 养 的 6 个 月 以 下 婴 儿 应 该 增 加 母 乳 喂 养 随 着 患 儿 病 情 的 好 转 和 母 乳 喂 养 增 加, 应 该 减 少 其 它 的 食 物 ( 给 予 母 奶 以 外 的 其 它 液 体, 应 该 使 用 杯 子 而 不 是 奶 瓶 ) 这 种 情 况 通 常 持 续 一 星 期 左 右 婴 儿 可 能 转 为 纯 母 乳 喂 养 ( 参 见 附 录 6) 常 规 测 试 婴 儿 大 便 的 ph 值 或 其 中 还 原 物 是 没 有 任 何 价 值 的 这 样 的 测 试 过 于 敏 感, 经 常 会 指 示 乳 糖 吸 收 减 弱, 而 这 样 的 结 果 在 临 床 上 没 有 实 际 意 义 更 重 要 的 是 要 去 监 测 儿 童 的 临 床 反 应 ( 例 如, 体 重 增 加, 一 般 状 况 的 改 善 ) 当 喂 奶 迅 速 引 起 大 量 腹 泻, 而 且 脱 水 体 征 再 次 出 现 或 者 恶 化, 牛 奶 不 耐 受 才 具 有 重 要 临 床 意 义 其 它 食 物 如 果 儿 童 小 于 6 个 月 或 能 够 吃 比 较 软 的 食 物, 除 牛 奶 以 外, 应 该 给 予 谷 物 蔬 菜 和 其 它 食 物 如 果 儿 童 大 于 6 个 月 并 且 还 没 有 被 给 予 这 样 的 食 物, 应 在 腹 泻 发 作 期 间 或 腹 泻 停 止 后 尽 快 提 供 被 推 荐 的 食 物 应 是 被 当 地 文 化 习 俗 所 接 受 容 易 得 到 能 量 高 并 且 能 提 供 足 够 的 基 本 微 量 元 素 这 些 食 物 应 该 被 精 心 烹 调 捣 碎 或 磨 碎 以 使 它 们 容 易 被 消 化 ; 发 酵 食 物 也 容 易 被 消 化 奶 应 该 同 谷 类 食 品 混 合 如 果 可 能, 应 给 每 份 食 品 加 进 5-10ml 植 物 油 7 如 能 得 到 肉 鱼 或 蛋, 应 给 予 儿 童 食 用 富 含 钾 的 食 物, 例 如 香 蕉 新 鲜 椰 子 汁 和 新 鲜 果 汁 是 有 益 的 7 绝 大 多 数 主 食 不 能 提 供 婴 儿 和 幼 儿 每 单 位 体 重 足 够 的 卡 路 里, 可 通 过 添 加 一 些 植 物 油 改 善 13

提 供 食 物 的 量 和 频 率 患 儿 每 3 或 4 小 时 进 食 一 次 ( 一 天 6 次 ) 患 儿 对 少 量 多 次 喂 养 比 大 量 少 次 喂 养 的 耐 受 性 更 佳 腹 泻 停 止 后, 继 续 给 予 能 量 丰 富 的 食 物, 并 且 每 天 进 食 次 数 应 该 比 平 常 多, 至 少 持 续 两 个 星 期 如 果 患 儿 营 养 不 良, 在 患 儿 身 高 别 体 重 恢 复 正 常 前, 应 一 直 给 予 额 外 的 进 餐 次 数 4.2.4 原 则 4: 如 果 儿 童 出 现 脱 水 体 征 或 其 它 问 题, 立 即 复 诊 如 果 患 儿 出 现 以 下 状 况, 母 亲 应 带 患 儿 立 即 复 诊 : 开 始 大 量 水 样 便 ; 反 复 呕 吐 ; 非 常 口 渴 ; 进 食 或 喝 水 差 ; 发 热 ; 大 便 带 血 ; 或 患 儿 三 天 不 见 好 转 4.3 治 疗 方 案 B: 适 合 有 些 脱 水 患 儿 的 口 服 补 液 有 些 脱 水 的 患 儿 应 该 去 医 疗 保 健 机 构, 按 照 治 疗 方 案 B 进 行 治 疗, 用 口 服 补 液 法 (ORT) 和 ORS 液 治 疗 有 些 脱 水 的 患 儿 也 应 该 接 受 前 述 的 补 锌 4.3.1 需 要 多 少 ORS 液 的 量? 可 使 用 表 2 评 估 补 液 所 需 的 ORS 液 的 量 若 已 知 患 儿 的 体 重, 可 用 其 测 算 所 需 的 大 约 溶 液 数 量 也 可 用 患 儿 的 体 重 (kg) 乘 以 75ml 估 出 数 量 如 果 体 重 未 知, 可 根 据 患 儿 的 年 龄 估 计 补 液 量 需 要 溶 液 的 精 确 量 应 以 患 儿 脱 水 状 况 为 基 础 与 脱 水 症 状 少 或 目 前 没 有 频 繁 腹 泻 的 患 儿 相 比, 有 更 多 脱 水 症 状 的 或 持 续 频 繁 水 样 便 的 患 儿 需 更 多 补 液 量 如 果 患 儿 想 要 喝 超 过 估 计 量 的 ORS 液, 并 且 没 有 出 现 补 液 过 度 的 症 状, 可 以 给 予 眼 睑 水 肿 ( 膨 大 ) 是 补 液 过 多 的 一 个 症 状 如 发 生 眼 睑 水 肿, 应 该 停 止 补 液, 但 给 予 母 奶 或 洁 净 水 和 食 物 不 要 给 予 利 尿 剂 当 眼 睑 水 肿 消 失 后, 按 照 治 疗 方 案 A 重 新 开 始 补 充 ORS 液 或 家 庭 自 制 溶 液 14

表 2: 治 疗 有 些 脱 水 的 儿 童 和 成 人 的 指 南 最 初 4 小 时 给 予 的 ORS 液 的 大 约 数 量 a 小 于 4 4-11 个 12-23 个 年 龄 2-4 岁 5-14 岁 15 岁 或 以 上 个 月 月 月 小 于 体 重 5-7.9kg 8-10.9kg 11-15.9kg 16-29.9kg 30kg 或 以 上 5kg 液 体 量 (ml) 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000 用 当 地 度 量 法 表 示 的 液 体 量 a 仅 在 不 知 道 患 儿 体 重 时 才 使 用 年 龄 所 需 ORS 液 的 大 约 数 量 (ml) 也 能 用 病 人 的 体 重 (kg) 乘 75 后 推 算 出 如 患 儿 想 要 超 出 推 算 的 ORS 液 量, 给 予 鼓 励 母 亲 继 续 母 乳 喂 养 患 儿 对 低 于 6 月 龄 的 没 有 母 乳 喂 养 的 婴 儿, 如 果 使 用 含 有 90mmol/L 钠 的 旧 WHO ORS 液, 也 应 同 时 给 予 100-200ml 洁 净 水 然 而, 如 果 使 用 含 75mmol/L 钠 的 新 的 低 渗 透 压 ORS 液, 则 不 必 注 意 : 在 治 疗 的 最 初 阶 段, 虽 然 处 于 脱 水 状 态, 成 人 消 耗 身 体 水 分 750ml/ 小 时, 儿 童 能 达 到 20ml/kg 体 重 / 小 时 4.3.2 怎 样 给 予 ORS 液 应 教 会 家 庭 成 员 制 备 和 给 予 ORS 液 用 干 净 的 勺 子 或 杯 子 喂 婴 幼 儿 ORS 液 不 应 使 用 奶 瓶 对 小 婴 儿, 可 以 使 用 点 滴 器 或 没 有 针 头 的 注 射 器 每 次 少 量 地 将 溶 液 送 入 其 口 中 2 岁 以 下 的 儿 童 应 每 1-2 分 钟 给 予 一 茶 匙 溶 液 ; 较 大 儿 童 ( 和 成 人 ) 可 以 直 接 从 杯 中 少 量 多 次 地 喝 治 疗 期 开 始 后 的 1 或 2 小 时, 经 常 发 生 呕 吐, 尤 其 在 患 儿 口 服 补 液 太 快 时, 但 是 因 为 绝 大 多 数 补 液 被 吸 收 了, 这 种 情 况 的 发 生 很 少 能 影 响 口 服 补 液 的 成 功 过 了 此 时 期, 呕 吐 通 常 会 停 止 如 果 患 儿 呕 吐, 等 5-10 分 钟, 然 后 再 给 予 ORS 液, 但 注 意 要 更 慢 ( 例 如, 每 2-3 分 钟 一 茶 匙 ) 4.3.3 监 测 口 服 补 液 治 疗 的 过 程 为 确 保 ORS 液 的 使 用 符 合 要 求 和 脱 水 症 状 没 有 恶 化, 补 液 期 间 要 不 时 地 检 查 患 儿 一 旦 患 儿 显 现 出 重 度 脱 水 症 状, 换 至 治 疗 方 案 C 4 小 时 后, 按 照 表 1 再 次 全 面 评 估 患 儿 然 后 决 定 下 一 步 治 疗 : 如 果 出 现 重 度 脱 水, 应 按 照 治 疗 方 案 C 开 始 静 脉 补 液 (IV) 治 疗 这 种 情 况 非 常 少 见, 仅 发 生 在 补 液 期 间 很 少 喝 ORS 液, 并 且 水 样 便 频 繁 量 大 的 儿 童 15

如 果 患 儿 有 些 脱 水, 重 复 治 疗 方 案 B, 继 续 口 服 补 液 治 疗 同 时, 开 始 提 供 治 疗 方 案 A 所 述 的 食 物 奶 和 其 它 流 体, 并 且 继 续 多 次 评 估 患 儿 如 果 无 脱 水 体 征, 应 认 为 患 儿 已 充 分 补 液 当 补 液 完 成 时 : - 皮 肤 弹 性 正 常 ; - 口 渴 消 失 ; - 排 尿 ; - 患 儿 变 得 安 静, 不 再 易 激 惹 和 经 常 嗜 睡 应 教 会 母 亲 依 照 治 疗 方 案 A, 在 家 中 用 ORS 液 和 食 物 治 疗 患 儿 给 患 儿 母 亲 足 够 两 天 用 的 ORS 包 也 要 教 会 母 亲 识 别 患 儿 立 即 复 诊 的 体 征 ( 参 见 4.2.4 部 分 ) 4.3.4 满 足 正 常 的 液 体 需 要 补 充 体 内 水 分 和 电 解 质 丢 失 的 同 时, 也 必 须 满 足 患 儿 正 常 每 日 液 体 需 求 : 母 乳 喂 养 的 婴 儿 : 只 要 患 儿 想 吃, 继 续 多 次 母 乳 喂 养, 即 使 在 口 服 补 液 期 间 也 可 以 哺 乳 6 月 以 下 的 非 母 乳 喂 养 的 婴 儿 : 如 果 使 用 90mmol/L 钠 的 老 配 方 的 ORS 液, 同 时 给 予 100-200ml 洁 净 水 但 是, 如 果 使 用 含 75mmol/L 钠 的 新 的 低 渗 透 压 ORS 液, 则 不 必 这 样 补 液 完 成 后, 恢 复 全 浓 奶 液 ( 或 配 方 ) 喂 养 给 予 患 儿 通 常 饮 用 的 水 和 其 它 液 体 大 年 龄 儿 童 和 成 人 : 在 整 个 补 液 和 维 持 治 疗 的 过 程, 只 要 患 者 想 喝, 提 供 ORS 液 和 洁 净 水 4.3.5 如 果 必 须 中 断 口 服 补 液 治 疗 如 果 患 儿 和 母 亲 必 须 在 用 ORS 液 补 液 完 成 前 离 开 : 让 母 亲 明 白 在 家 可 用 多 少 ORS 液 以 完 成 这 个 4 小 时 的 治 疗 ; 给 她 足 够 的 ORS 包, 按 照 治 疗 方 案 A 完 成 这 4 小 时 的 治 疗, 并 继 续 进 行 两 天 的 口 服 补 液 治 疗 向 她 示 教 如 何 制 备 ORS 液 ; 教 会 她 治 疗 方 案 A 中 在 家 治 疗 的 四 个 原 则 4.3.6 当 口 服 补 液 失 败 时 使 用 旧 配 方 的 ORS 液, 大 约 有 5% 的 患 儿 在 口 服 补 液 治 疗 过 程 中 脱 水 症 状 持 续 16

存 在 或 反 复 用 新 的 低 渗 透 压 ORS 液, 这 样 的 治 疗 失 败 将 会 降 低 至 3% 或 更 少 失 败 的 常 见 原 因 是 : 连 续 快 速 的 排 便 损 失 ( 超 过 15-20ml/kg/ 小 时 ), 如 发 生 在 某 些 患 霍 乱 的 儿 童 ; 因 疲 惫 或 嗜 睡,ORS 液 摄 入 不 足 ; 频 繁 严 重 的 呕 吐 口 服 补 液 失 败 的 患 儿 通 常 应 在 医 院 通 过 鼻 饲 (NG) 管 给 予 ORS 液 或 者 静 脉 (IV) 给 予 林 格 氏 乳 酸 盐 液 (4 小 时 之 内 75ml/kg) 确 定 脱 水 症 状 改 善 后, 通 常 能 够 继 续 口 服 补 液 治 疗 不 能 口 服 补 液 的 情 况 很 少 见 下 列 患 儿 确 实 不 能 口 服 补 液 : 伴 有 麻 痹 性 肠 梗 阻 的 腹 部 膨 隆, 它 可 由 安 眠 药 ( 例 如, 可 待 因 洛 派 丁 胺 ) 和 低 钾 血 症 引 起 ; 葡 萄 糖 吸 收 不 良, 指 证 是 给 予 ORS 液 时 大 便 排 泄 量 显 著 增 加 脱 水 症 状 无 改 善, 以 及 当 给 予 葡 萄 糖 后 大 便 带 有 大 量 葡 萄 糖 这 种 情 况 下, 应 该 静 脉 补 液 (IV) 直 到 腹 泻 停 止 ; 不 应 使 用 鼻 饲 治 疗 4.3.7 补 锌 使 用 治 疗 方 案 A, 最 初 4 个 小 时 补 液 后 不 久 患 儿 能 进 食 时, 开 始 补 锌 4.3.8 给 予 食 物 最 初 4 小 时 补 液 时, 患 儿 可 以 吃 母 乳, 但 是 不 能 吃 其 它 食 物 然 而,4 小 时 后 继 续 治 疗 方 案 B 的 患 儿 应 每 3-4 小 时 进 食 治 疗 方 案 A 中 指 定 的 一 些 食 物 4.4 治 疗 方 案 C: 适 合 重 度 脱 水 的 患 儿 4.4.1 静 脉 补 液 的 原 则 对 重 度 脱 水 患 儿 推 荐 治 疗 方 案 C 进 行 快 速 静 脉 补 液 如 果 可 能, 将 患 儿 转 诊 到 医 院 静 脉 补 液 的 原 则 见 表 3 如 果 患 儿 能 喝 水, 即 使 喝 得 很 少, 在 静 脉 补 液 之 前 应 该 口 服 ORS 液 此 外, 通 常 婴 儿 3-4 小 时 内, 较 大 患 儿 1-2 小 时 内, 患 儿 喝 水 没 有 困 难 之 后, 所 有 的 患 儿 都 应 该 喝 ORS 液 ( 大 约 5ml/kg/h) 这 将 补 充 额 外 的 体 液 和 钾, 补 充 静 脉 输 液 的 不 足 17

表 3: 重 度 脱 水 患 儿 和 成 人 静 脉 治 疗 的 原 则 立 即 开 始 静 脉 补 液 如 果 患 者 能 喝 水, 静 脉 补 液 之 前 口 服 ORS 液 给 予 100ml/kg 林 格 氏 乳 酸 盐 溶 液 a : 年 龄 首 先 给 予 30ml/kg, 在 : 然 后, 给 予 70ml/kg, 在 : 婴 儿 ( 小 于 12 月 龄 ) 1 小 时 b 5 小 时 较 大 患 儿 30 分 钟 b 2.5 小 时 每 隔 1-2 小 时 重 新 评 估 病 人 如 果 补 液 效 果 不 好, 加 快 静 脉 点 滴 速 度 婴 儿 6 小 时 或 较 大 患 儿 3 小 时 以 后, 使 用 评 估 表 重 新 评 估 然 后 选 择 合 适 的 治 疗 方 案 (A,B 或 C) 继 续 治 疗 a 如 果 没 有 林 格 氏 乳 酸 盐 溶 液, 可 以 使 用 生 理 盐 水 ( 见 附 录 2) b 若 桡 动 脉 依 旧 很 微 弱 或 不 能 触 及, 重 复 一 次 4.4.2 监 测 静 脉 补 液 过 程 应 该 每 15-30 分 钟 再 评 估 患 儿, 直 到 出 现 搏 动 有 力 的 桡 动 脉 其 后, 他 们 应 该 至 少 每 小 时 被 再 评 估 以 确 证 补 液 效 果 如 果 不 是 这 样, 静 脉 滴 注 速 度 要 加 快 当 输 完 计 划 的 静 脉 内 滴 注 液 ( 较 大 患 儿 3 小 时, 或 婴 儿 6 小 时 以 后 ), 应 按 照 表 1 彻 底 地 再 次 评 估 患 儿 的 脱 水 状 态 Ø 察 看 和 触 摸 脱 水 的 所 有 症 状 : 如 果 重 度 脱 水 症 状 依 旧 存 在, 重 复 治 疗 方 案 C 中 的 静 脉 输 液 操 作 这 是 很 常 见 的, 然 而, 仅 发 生 在 补 液 期 多 次 大 量 水 样 便 的 儿 童 身 上 如 果 患 儿 状 况 正 在 改 善 ( 能 喝 水 ) 但 仍 然 具 有 有 些 脱 水 的 症 状, 停 止 静 脉 输 液, 并 按 照 治 疗 方 案 B 中 的 详 细 说 明, 连 续 4 小 时 给 予 ORS 液 如 果 患 儿 无 脱 水 症 状, 遵 行 治 疗 方 案 A 可 能 的 话, 对 患 儿 解 除 医 护 前 应 至 少 观 察 其 6 小 时, 同 时 在 此 期 间 母 亲 要 给 患 儿 喝 ORS 液, 这 样 做 的 目 的 是 使 母 亲 相 信 自 己 有 能 力 纠 正 患 儿 脱 水 状 况 请 记 住, 腹 泻 停 止 前, 患 儿 绝 对 需 要 口 服 补 液 治 疗 如 果 患 儿 不 能 在 卫 生 站 接 受 治 疗, 应 教 会 母 亲 怎 样 依 照 治 疗 方 案 A 在 家 中 治 疗, 应 给 她 足 够 两 天 之 用 的 ORS 包 并 且 应 教 会 她 识 别 带 孩 紧 急 复 诊 的 体 征 ( 见 4.2.4 部 分 ) 4.4.3 无 法 提 供 静 脉 疗 法 情 况 下 的 治 疗 18

如 果 医 疗 机 构 无 法 提 供 静 脉 疗 法, 但 附 近 的 其 他 医 疗 机 构 可 提 供 ( 也 就 是, 30 分 钟 内 路 程 ), 应 立 即 转 诊 患 儿 如 果 患 儿 能 够 喝 水, 给 其 母 一 些 ORS 液 并 向 母 亲 示 范 怎 样 在 运 送 途 中 喂 服 患 儿 如 果 附 近 的 医 疗 机 构 也 无 法 提 供 静 脉 疗 法, 受 过 训 练 的 医 护 人 员 应 通 过 鼻 饲 管 给 患 儿 喂 ORS 液, 速 度 为 20ml/kg 体 重 / 小 时, 共 6 小 时 ( 合 计 120ml/kg 体 重 ) 如 果 患 儿 腹 部 膨 胀, 应 更 慢 地 给 予 ORS 液, 直 到 腹 部 膨 胀 减 轻 如 果 无 法 进 行 鼻 饲 管 治 疗, 但 患 儿 能 喝 水, 应 经 口 服 ORS 液, 速 度 为 20 ml/kg 体 重 / 小 时 共 6 小 时 ( 合 计 120ml/kg 体 重 ) 如 果 此 速 度 太 快, 患 儿 可 能 会 反 复 呕 吐 如 果 这 样, 降 低 ORS 液 速 度 直 到 呕 吐 停 止 接 受 NG 管 操 作 或 口 服 治 疗 的 患 儿 应 至 少 每 小 时 被 评 估 一 次 如 果 3 小 时 后, 患 儿 脱 水 症 状 没 有 改 善, 患 儿 应 立 即 被 送 往 最 近 的 能 够 提 供 静 脉 疗 法 的 医 疗 机 构 此 外, 如 果 补 液 效 果 的 进 展 令 人 满 意, 与 静 脉 补 液 患 儿 一 样,6 小 时 后 再 次 评 估 并 确 定 治 疗 方 案 如 果 不 能 进 行 NG 管 操 作 或 口 服 治 疗, 应 立 即 将 患 儿 转 诊 到 最 近 的 能 够 提 供 静 脉 疗 法 的 医 疗 机 构 4.5 电 解 质 紊 乱 血 清 电 解 质 水 平 很 少 能 改 变 腹 泻 儿 童 的 管 理 过 程 实 际 上, 这 些 水 平 值 经 常 被 曲 解, 导 致 了 不 适 当 的 治 疗 血 清 电 解 质 检 查 通 常 是 无 用 的 使 用 ORS 液 能 够 完 全 纠 正 电 解 质 紊 乱 4.5.1 高 钠 血 症 一 些 腹 泻 儿 童 可 发 展 成 高 钠 血 症 性 脱 水, 特 别 是 当 儿 童 口 服 高 渗 性 液 体 时, 高 渗 性 液 体 指 糖 含 量 过 高 ( 例 如, 不 含 酒 精 的 饮 料 市 售 果 汁 过 浓 的 婴 儿 配 方 奶 粉 ) 或 盐 含 量 过 高 它 们 使 儿 童 的 组 织 和 血 液 中 的 水 分 进 入 肠 道, 导 致 细 胞 外 液 的 钠 浓 度 升 高 如 果 饮 料 中 的 溶 解 物 没 有 被 完 全 吸 收, 水 分 就 会 滞 留 肠 中, 致 渗 透 性 腹 泻 伴 高 钠 血 症 性 脱 水 的 患 儿 ( 血 清 Na>150mmol/l) 表 现 出 与 其 脱 水 体 征 不 相 称 的 口 渴 该 类 患 者 的 最 严 重 问 题 是 惊 厥, 通 常 发 生 在 血 清 钠 浓 度 超 过 165mmol/l, 尤 其 在 静 脉 补 液 时 当 用 ORS 液 治 疗 高 钠 血 症 时, 抽 搐 发 作 次 数 很 可 能 会 少 一 些,ORS 液 通 常 可 使 血 清 钠 浓 度 在 24 小 时 内 恢 复 正 常 19

4.5.2 低 钠 血 症 主 要 喝 水 或 含 盐 很 少 的 淡 饮 料 的 腹 泻 儿 童 可 能 会 发 展 成 低 钠 血 症 ( 血 清 钠 130mmol/l) 在 患 志 贺 氏 细 菌 性 痢 疾 或 严 重 营 养 不 良 的 水 肿 儿 童 中, 低 钠 血 症 尤 其 普 遍 存 在 严 重 的 低 钠 血 症 的 患 儿 表 现 为 呆 滞 漠 然, 很 少 抽 搐 对 于 几 乎 所 有 低 钠 血 症 的 患 儿,ORS 液 是 安 全 和 有 效 的 对 水 肿 的 患 儿 例 外 ( 见 8 部 分 ), 因 为 对 他 们 来 说 ORS 液 提 供 钠 太 多 4.5.3 低 钾 血 症 如 果 没 有 充 分 补 足 腹 泻 期 的 钾 损 失, 患 儿, 特 别 是 营 养 不 良 患 儿, 能 够 发 生 钾 缺 乏 和 低 钾 血 症 ( 血 清 钾 K + <3mmol/l) 这 将 引 起 肌 无 力 麻 痹 性 肠 梗 阻 肾 功 能 减 弱 和 心 律 失 常 当 用 碱 ( 碳 酸 氢 盐 或 乳 酸 盐 ) 治 疗 酸 中 毒 但 同 时 没 有 补 钾 时, 低 钾 血 症 恶 化 腹 泻 期 间 和 腹 泻 停 止 后 使 用 ORS 液 给 患 儿 富 含 钾 的 食 物 ( 见 4.2 部 分 ), 能 够 预 防 低 钾 血 症, 纠 正 钾 缺 乏 5. 疑 似 霍 乱 的 管 理 霍 乱 与 其 它 病 因 的 急 性 腹 泻 在 三 个 方 面 不 同 : 霍 乱 发 生 在 累 及 儿 童 和 成 人 的 大 流 行 中 ; 大 量 的 水 样 便 很 快 导 致 重 度 脱 水 伴 低 血 容 量 性 休 克 ; 对 于 重 度 脱 水 的 霍 乱 病 例, 合 理 使 用 抗 生 素 能 缩 短 病 程 8 5.1 什 么 情 况 下 怀 疑 霍 乱 5 岁 以 上 儿 童 或 成 人 因 急 性 水 样 腹 泻 ( 通 常 伴 呕 吐 ) 发 展 成 重 度 脱 水, 或 2 岁 以 上 病 人 在 该 地 区 正 在 发 生 霍 乱 时 患 有 急 性 水 样 腹 泻 时, 应 该 怀 疑 其 患 霍 乱 的 可 能 年 龄 更 小 儿 童 也 可 能 患 霍 乱, 但 此 时 很 难 与 其 它 病 因, 特 别 是 轮 状 病 毒 引 起 的 急 性 水 样 腹 泻 相 鉴 别 5.2 脱 水 的 治 疗 霍 乱 所 致 脱 水 的 初 期 治 疗 依 据 前 面 介 绍 的 有 些 脱 水 或 重 度 脱 水 病 人 的 治 疗 指 导 原 则 对 有 重 度 脱 水 并 休 克 的 病 人, 最 初 应 该 快 速 静 脉 给 液 以 扩 容, 血 容 量 恢 复 正 常 的 体 征 是 正 常 的 血 压 和 有 力 的 桡 脉 搏 通 常, 体 重 50kg 的 重 度 脱 水 的 成 年 人 估 计 体 液 缺 失 5 升 因 此, 应 在 30 分 钟 内 给 完 2 升 液 体, 剩 余 的 3 升 液 体 则 限 8 霍 乱 爆 发 : 评 估 爆 发 应 急 和 改 进 准 备 状 况 WHO/CDS/CPE/ZFK/2004.4 20

定 在 3 小 时 内 9 为 恢 复 水 样 便 所 致 持 续 的 体 液 损 失, 霍 乱 病 例 的 脱 水 状 态 被 纠 正 后 需 要 给 予 大 大 超 出 常 规 量 的 ORS 液 在 患 病 最 初 24 小 时 内, 排 便 量 非 常 多, 并 且 常 见 于 重 度 脱 水 患 者 在 此 期 间, 患 者 平 均 液 体 需 求 量 是 200ml/kg 体 重, 但 是 有 些 患 者 需 要 350ml/kg 或 更 多 腹 泻 量 在 此 范 围 或 更 高 的 患 者 通 常 需 要 使 用 林 格 氏 乳 酸 盐 溶 液 和 氯 化 钾 进 行 静 脉 补 液 一 旦 病 人 能 喝 水, 也 可 通 过 ORS 液 补 钾 补 液 后, 至 少 每 1-2 小 时 再 次 评 估 脱 水 症 状, 并 且 对 排 便 量 继 续 增 多 的 患 者, 再 次 评 估 的 间 隔 应 该 缩 短 若 再 次 出 现 脱 水 症 状, 给 予 ORS 液 速 度 加 快 如 果 患 者 变 得 疲 乏 频 繁 呕 吐 或 腹 部 逐 渐 膨 隆, 停 止 ORS 液, 给 予 用 林 格 氏 乳 酸 盐 溶 液 (50ml/kg,3 小 时 内 ) 加 氯 化 钾 行 静 脉 内 输 液 这 样 做 后, 通 常 可 以 恢 复 口 服 补 液 治 疗 如 果 可 能, 密 切 关 注 疑 似 霍 乱 患 者 的 治 疗 过 程, 直 到 腹 泻 停 止 或 者 腹 泻 次 数 或 量 少 时 这 点 对 重 度 脱 水 的 患 者 特 别 重 要 5.3 抗 生 素 疗 法 所 有 伴 重 度 脱 水 的 疑 似 霍 乱 患 者 应 该 服 用 对 治 疗 本 地 区 霍 乱 弧 菌 菌 株 已 知 有 效 的 口 服 抗 生 素 ( 附 录 7) 这 将 会 减 少 腹 泻 排 出 量, 使 腹 泻 48 小 时 内 停 止, 并 且 缩 短 大 便 携 带 霍 乱 弧 菌 的 时 间 通 常 在 开 始 补 液 治 疗 4-6 小 时 后, 呕 吐 停 止, 此 时 应 立 即 开 始 给 予 抗 生 素 10 6. 急 性 出 血 性 腹 泻 ( 痢 疾 ) 的 管 理 6.1 初 期 治 疗 和 随 访 23 页 的 图 1 总 结 了 出 血 性 腹 泻 患 儿 的 门 诊 管 理 23 页 的 出 血 性 腹 泻 伴 严 重 营 养 不 良 儿 童 应 立 即 被 送 至 医 院 评 估 其 它 出 血 性 腹 泻 患 儿, 给 予 其 合 适 液 体 预 防 或 治 疗 脱 水, 还 可 给 予 食 物, 以 上 措 施 在 3 和 4 部 分 介 绍 9 对 成 年 和 儿 童 霍 乱 患 者 来 说, 以 米 汤 为 基 的 ORS 好 于 标 准 ORS, 当 它 的 制 备 快 捷 时, 用 来 治 疗 这 样 的 病 例 以 米 汤 为 基 的 ORS 包 装 形 式 可 为 含 预 煮 米 粉 的 小 包 另 外 的 选 择 是 : 未 煮 过 的 米 粉 加 水, 煮 5 分 钟, 放 凉 后 加 盐 使 其 浓 度 适 合 ORS 之 用 然 而, 对 急 性 非 霍 乱 性 腹 泻 儿 童, 此 种 做 法 无 益 10 这 个 问 题 更 被 充 分 地 讨 论 在 : 幼 儿 出 血 性 腹 泻 的 管 理.WHO 文 件 WHO/CDD/94.49 和 对 志 贺 氏 细 菌 性 痢 疾 包 括 因 志 贺 氏 痢 疾 杆 菌 1 型 引 发 的 流 行 的 控 制 指 南. WHO/FCH/CAH/05.3. 21

此 外, 这 些 患 儿 应 用 环 丙 沙 星 治 疗 3 天, 或 用 对 本 地 区 绝 大 多 数 志 贺 氏 杆 菌 敏 感 的 其 它 口 服 抗 生 素 治 疗 5 天 ( 附 录 7) 这 是 因 为 志 贺 氏 杆 菌 是 绝 大 多 数 儿 童 出 血 性 腹 泻 的 病 因, 而 且 病 情 都 很 严 重 有 必 要 检 测 当 地 志 贺 氏 杆 菌 菌 株 的 敏 感 性, 因 为 耐 药 性 经 常 发 生 并 且 耐 药 模 式 不 可 预 测 不 考 虑 当 地 菌 株 的 敏 感 性, 表 4 列 出 了 对 治 疗 志 贺 氏 杆 菌 无 效 的 抗 生 素, 它 们 绝 对 不 应 用 于 治 疗 临 床 怀 疑 的 志 贺 氏 细 菌 性 痢 疾 最 近, 不 再 推 荐 奈 啶 酮 酸 用 于 治 疗 志 贺 氏 杆 菌 感 染 11 表 4: 对 治 疗 志 贺 氏 细 菌 性 痢 疾 无 效 的 抗 生 素 灭 滴 灵 硝 基 呋 喃 ( 例 如, 呋 喃 妥 英 呋 喃 唑 酮 ) 链 霉 素 四 环 素 氯 霉 素 磺 胺 药 物 羟 氨 苄 青 霉 素 氨 基 甙 类 抗 生 素 ( 例 如, 庆 大 霉 素 卡 那 霉 素 ) 第 一 和 第 二 头 代 孢 菌 素 ( 例 如, 头 孢 氨 苄 头 孢 孟 多 ) 如 果 患 儿 两 天 后 出 现 以 下 情 况, 应 再 次 就 诊 : 开 始 出 现 脱 水 小 于 1 岁 过 去 6 周 内 患 有 麻 疹 目 前 没 有 好 转 症 状 的 改 善 包 括 发 热 消 退 便 血 量 减 少 更 少 的 大 便 量 食 欲 改 善 和 正 常 活 动 恢 复 如 果 两 天 后 病 情 很 少 或 没 有 改 进, 符 合 所 列 前 三 条 的 患 儿 应 该 转 诊 去 医 院, 因 为 他 们 处 于 可 能 发 生 的 严 重 并 发 症 或 死 亡 的 危 险 之 中 对 其 他 患 儿, 换 用 另 一 种 被 推 荐 用 于 本 地 区 志 贺 氏 杆 菌 的 抗 生 素 给 予 第 二 种 抗 生 素 两 天 后 状 况 没 有 改 善 的 患 儿 也 应 转 诊 去 医 院 如 果 患 儿 症 状 正 在 改 善, 使 用 该 抗 生 素 完 成 5 天 的 治 疗 11 志 贺 氏 细 菌 性 痢 疾 管 理 中 的 抗 生 素. 疫 情 周 报, 2004; 79:355-356. 22

稀 便 带 血 的 儿 童 严 重 营 养 不 良? 是 前 去 前 医 去 院 就 医 诊 否 b 服 用 能 杀 灭 志 贺 氏 杆 菌 的 抗 生 素 2 天 内 好 转 是 继 续, 完 成 3 天 疗 程 否 起 病 就 脱 水,<1 岁, 或 过 去 6 周 内 有 麻 疹 史? 是 前 去 前 医 去 院 就 就 医 诊 否 改 用 第 二 种 能 杀 灭 志 贺 氏 杆 菌 的 抗 b 生 素 2 天 内 好 转 是 继 续, 完 成 3 天 疗 程 否 c 前 去 就 医 或 治 疗 阿 米 巴 痢 疾 a 图 1 5 岁 以 下 儿 童 出 血 性 腹 泻 的 门 诊 管 理 a. 在 此 期 间 的 治 疗 还 应 包 括 (i) 预 防 或 治 疗 脱 水 的 口 服 补 液 法 ;(ii) 持 续 进 行 的 包 括 母 乳 喂 养 在 内 的 少 量 多 次 喂 养 b. 口 服 使 用 能 有 效 杀 灭 本 地 志 贺 氏 杆 菌 的 抗 生 素 ( 参 见 附 录 7), 足 量,3-5 天 c. 若 检 验 医 师 发 现 大 便 标 本 中 存 在 痢 疾 阿 米 巴 滋 养 体, 可 考 虑 据 此 进 行 阿 米 巴 痢 疾 的 治 疗 6.2 何 时 考 虑 阿 米 巴 痢 疾 阿 米 巴 痢 疾 是 幼 儿 出 血 性 腹 泻 少 见 的 病 因, 发 病 率 通 常 小 于 3% 出 血 性 腹 泻 的 幼 儿 不 应 常 规 治 疗 阿 米 巴 痢 疾 仅 在 可 靠 实 验 室 所 做 的 新 鲜 粪 便 显 微 镜 检 查 显 示 存 在 吞 噬 红 血 球 的 痢 疾 阿 米 巴 滋 养 体 时, 或 给 予 通 常 在 本 地 区 对 志 贺 氏 杆 菌 有 效 的 两 种 抗 生 素 后 没 有 临 床 效 果 时 ( 此 项 抉 择 被 总 结 在 图 1), 才 应 该 考 虑 阿 米 巴 痢 疾 的 治 疗 7. 迁 延 性 腹 泻 的 管 理 迁 延 型 腹 泻, 指 大 便 带 血 或 不 带 血 的 腹 泻, 急 性 起 病 并 且 持 续 至 少 14 天 它 通 常 出 现 体 重 减 轻 和 经 常 伴 有 严 重 的 非 肠 道 感 染 许 多 发 展 成 迁 延 性 腹 泻 的 儿 童 在 开 始 腹 泻 前 营 养 不 良 迁 延 性 腹 泻 几 乎 不 侵 犯 纯 母 乳 喂 养 的 婴 儿 应 该 仔 细 检 查 病 史 以 确 定 腹 泻 的 存 在, 而 对 母 乳 喂 养 的 婴 儿 来 说 每 天 排 便 数 次 软 便 或 稀 便 是 正 常 的 23

治 疗 的 目 的 是 恢 复 体 重 增 长 和 正 常 的 肠 功 能 迁 延 性 腹 泻 的 治 疗 包 括 给 予 : 预 防 或 治 疗 脱 水 的 合 适 的 液 体 ; 不 会 引 起 腹 泻 恶 化 的 富 有 营 养 的 膳 食 ; 补 充 的 维 生 素 和 矿 物 质 ( 包 括 锌 ),10-14 天 ; 治 疗 已 明 确 存 在 感 染 的 抗 生 素 有 迁 延 性 腹 泻 和 严 重 营 养 不 良 的 儿 童 应 该 按 照 8 部 分 ( 见 脚 注 3) 介 绍 的 进 行 住 院 治 疗 下 面 介 绍 迁 延 性 腹 泻 但 没 有 严 重 营 养 不 良 的 患 儿 的 治 疗 7.1 在 哪 里 治 疗 绝 大 多 数 迁 延 性 腹 泻 的 患 儿 能 够 进 行 家 庭 治 疗, 并 得 到 精 心 随 访 以 确 保 病 情 改 善 也 有 一 些 患 儿 需 要 在 医 院 接 受 治 疗, 直 到 他 们 状 态 稳 定 腹 泻 减 轻 和 体 重 增 加 这 类 儿 童 包 括 : 有 严 重 系 统 性 感 染, 诸 如 肺 炎 或 脓 血 症 的 儿 童 ; 有 脱 水 症 状 的 儿 童 ; 小 于 4 个 月 的 婴 儿 由 于 这 些 儿 童 的 营 养 状 况 恶 化 和 死 亡 的 危 险 高, 应 采 取 一 切 努 力 说 服 患 儿 父 母 在 医 院 治 疗 的 必 要 性 7.2 预 防 或 治 疗 脱 水 评 估 患 儿 脱 水 症 状 并 按 照 合 适 的 治 疗 方 案 A,B 或 C 补 液 ORS 液 对 绝 大 多 数 迁 延 性 腹 泻 儿 童 有 效 然 而, 有 些 葡 萄 糖 吸 收 减 弱 的 患 儿, ORS 液 效 果 不 好 当 这 样 的 患 儿 服 用 ORS 液 后, 大 便 量 显 著 增 加 口 渴 加 重 出 现 脱 水 症 状 或 恶 化, 并 且 大 便 中 含 较 多 的 未 消 化 的 葡 萄 糖 这 样 的 患 儿 需 要 静 脉 补 液 直 到 患 儿 能 服 用 ORS 液 不 会 导 致 腹 泻 恶 化 为 止 7.3 鉴 别 和 治 疗 特 殊 的 感 染 抗 生 素 常 规 治 疗 迁 延 性 腹 泻 无 效, 不 应 使 用 然 而, 有 一 些 儿 童 需 要 用 特 殊 的 抗 生 素 治 疗 非 肠 道 ( 或 肠 道 ) 感 染 这 些 患 儿 的 感 染 被 正 确 诊 断 和 治 疗 后, 才 能 改 善 迁 延 性 腹 泻 7.3.1 非 肠 道 感 染 24

应 该 检 查 每 个 迁 延 性 腹 泻 的 患 儿 是 否 存 在 非 肠 道 感 染, 比 如 : 肺 炎 脓 毒 症 尿 路 感 染 和 中 耳 炎 对 这 些 感 染 的 抗 生 素 治 疗 应 该 遵 循 标 准 治 疗 指 南 7.3.2 肠 道 感 染 大 便 带 血 的 迁 延 性 腹 泻 应 该 使 用 第 6 部 分 ( 和 附 录 7) 推 荐 的 的 对 志 贺 氏 杆 菌 有 效 的 口 服 抗 生 素 治 疗 仅 当 满 足 6.2 部 分 的 诊 断 标 准 时, 才 能 进 行 阿 米 巴 痢 疾 的 治 疗 ( 附 录 7) 仅 当 看 见 粪 便 中 有 十 二 指 肠 贾 第 虫 的 滋 养 体 或 包 囊 时, 才 能 进 行 贾 第 鞭 毛 虫 病 的 治 疗 ( 附 录 7) 7.3.3 医 源 性 感 染 在 医 院 经 常 会 获 得 严 重 感 染, 包 括 肺 炎 轮 状 病 毒 性 腹 泻 和 霍 乱 任 何 患 儿 入 院 两 天 后 嗜 睡 喝 水 或 进 食 差 ( 但 没 有 脱 水 ), 或 者 出 现 发 热 咳 嗽 进 行 性 恶 化 的 腹 泻 或 严 重 性 疾 病 的 某 些 症 状 时, 应 考 虑 医 源 性 感 染 的 可 能 对 它 们 的 治 疗 应 遵 循 有 关 的 治 疗 指 南 7.4 给 予 富 有 营 养 的 膳 食 这 是 对 所 有 迁 延 性 腹 泻 儿 童 的 基 本 治 疗 因 为 这 些 患 儿 日 常 饮 食 经 常 是 不 令 人 满 意 的, 治 疗 是 一 个 重 要 的 机 会 去 教 会 母 亲 们 正 确 地 喂 养 她 们 的 孩 子 应 该 给 予 门 诊 患 儿 适 合 他 们 年 龄 的 膳 食, 但 应 该 限 制 其 中 乳 糖 含 量 在 医 院 就 诊 的 患 儿 在 腹 泻 减 轻 和 体 重 增 加 前 需 要 特 殊 膳 食 在 日 常 或 特 殊 饮 食 的 情 形 下, 每 日 的 摄 入 最 少 达 到 110 卡 路 里 /kg 7.4.1 门 诊 患 儿 的 喂 养 应 给 予 患 方 下 列 喂 养 推 荐 : 继 续 母 乳 喂 养 如 果 条 件 允 许, 用 酸 奶 代 替 患 儿 通 常 饮 用 的 牛 奶 ; 酸 奶 中 乳 糖 含 量 少, 患 儿 的 耐 受 性 好 此 外, 限 制 牛 奶 饮 用 量 在 50ml/kg/ 天 ; 过 量 的 牛 奶 可 加 重 腹 泻 将 牛 奶 和 加 工 过 的 儿 童 米 粉 混 合 不 要 稀 释 牛 奶 给 予 4.2.3 部 分 介 绍 的 适 合 患 儿 年 龄 的 其 它 食 物 应 该 保 证 这 些 食 物 的 数 量, 以 确 保 患 儿 得 到 足 够 的 能 量 6 个 月 以 上 仅 吃 动 物 乳 汁 的 婴 儿 应 开 始 食 用 固 体 食 物 频 繁 进 食, 每 日 至 少 6 次 25

7.4.2 在 医 疗 机 构 的 喂 养 只 要 患 儿 愿 意, 必 须 坚 持 母 乳 喂 养 对 按 照 治 疗 方 案 B 或 C 补 液 的 患 儿, 应 推 后 4-6 小 时 给 予 其 它 食 物 小 于 6 月 婴 儿 鼓 励 纯 母 乳 喂 养 帮 助 非 纯 母 乳 喂 养 婴 儿 的 母 亲 重 新 哺 乳 ( 见 附 录 6) 如 果 必 须 给 予 牛 奶, 用 酸 奶 代 替 ( 用 勺 子 喂 ) 如 果 没 有 酸 奶, 给 予 无 乳 糖 的 母 乳 代 用 品 ( 用 杯 子 喂 ) 较 大 婴 儿 和 幼 儿 使 用 当 地 食 物 资 源 制 做 患 儿 饮 食 一 种 是 乳 糖 含 量 低 的 饮 食 ; 另 一 种 是 不 含 乳 糖 淀 粉 含 量 少 的 饮 食, 适 用 于 食 用 第 一 种 饮 食 后 病 情 没 有 改 善 的 患 儿 第 一 食 谱 : 乳 糖 含 量 低 患 儿 一 旦 能 进 食, 就 应 开 始 给 予, 每 日 6 次 然 而, 许 多 严 重 感 染 患 儿 在 治 疗 24-48 小 时 内 进 食 很 少 这 样 的 患 儿 最 初 应 该 鼻 饲 第 一 种 饮 食 应 含 热 量 至 少 70Kcal/100g, 将 奶 或 酸 奶 酪 作 为 动 物 蛋 白 质 的 一 个 来 源, 但 不 要 超 过 3.7 克 乳 糖 /kg 体 重 / 天, 并 且 应 提 供 至 少 10% 的 蛋 白 质 形 式 的 热 量 最 好 是 牛 奶 烹 调 过 的 米 粉 植 物 油 和 蔗 糖 的 混 合 物 按 照 以 上 原 则, 也 可 选 用 当 地 食 物 制 作 患 儿 食 物 下 面 示 例 的 配 方 提 供 83kcal/100g 热 量 3.7g 乳 糖 /kg 体 重 / 天 和 蛋 白 质 供 能 占 11% 全 脂 奶 粉 11g ( 或 全 脂 液 奶 :85ml) 米 15g( 未 烹 调 ) 植 物 油 3.5g 蔗 糖 3.0g 水 制 成 200ml 饮 食 这 种 饮 食 130ml/kg 提 供 热 量 110Kcal/kg 第 二 食 谱 : 不 含 乳 糖 和 淀 粉 含 量 低 约 65% 的 采 用 第 一 种 饮 食 的 患 儿 病 情 得 到 改 善 第 二 食 谱 用 蛋 类 烹 调 过 的 谷 物 植 物 油 和 葡 萄 糖 制 成, 蛋 白 质 供 能 至 少 10% 服 用 第 一 种 食 谱 后 没 有 改 善 26

的 患 儿 中 的 一 半 身 体 状 况 将 会 得 到 改 善 下 面 的 示 例 配 方 供 热 75kcal/100g: 全 蛋 米 植 物 油 葡 萄 糖 水 64g 3g 4g 3g 制 成 200ml 饮 食 这 种 饮 食 145ml/kg 提 供 热 量 110 卡 路 里 /kg 捣 磨 得 很 细 的 熟 鸡 肉 12g 可 以 代 替 全 蛋, 这 种 膳 食 提 供 热 量 70kcal/100g 7.5 补 充 多 种 维 生 素 和 矿 物 质 所 有 迁 延 性 腹 泻 的 患 儿 应 该 每 天 补 充 多 种 维 生 素 和 矿 物 质, 共 补 充 两 周 通 常 可 以 在 当 地 获 得 所 需 药 品 ; 可 以 碾 碎 和 食 物 一 起 服 用 的 药 片 价 格 比 较 低 这 些 补 充 剂 ( 商 品 ) 应 该 尽 可 能 地 提 供 多 种 维 生 素 和 矿 物 质, 包 括 叶 酸 维 生 素 A 锌 镁 和 铜 一 岁 儿 童 的 各 种 营 养 素 每 日 推 荐 允 许 量 (RDA): 叶 酸 50 µg 锌 维 生 素 A 铜 镁 10mg 400ug 1mg 80mg 7.6 监 测 治 疗 反 应 7.6.1 门 诊 治 疗 的 患 儿 七 天 后 再 次 评 估 患 儿, 如 果 腹 泻 恶 化 或 出 现 其 它 问 题, 应 提 前 评 估 那 些 体 重 增 加 的 和 稀 便 每 天 少 于 3 次 的 患 儿 可 以 恢 复 适 合 其 年 龄 的 正 常 饮 食 那 些 体 重 没 有 增 加 的 或 其 腹 泻 没 有 改 善 的 患 儿 应 该 被 送 进 医 院 7.6.2 住 院 治 疗 的 患 儿 用 标 准 的 方 法, 至 少 每 日 测 量 和 记 录 : (i) 体 重, (ii) 体 温, (iii) 食 物 摄 入 量, 和 (iv) 稀 便 次 数 无 论 采 用 哪 一 种 饮 食, 治 疗 成 功 的 表 现 是 : 足 够 的 食 物 摄 入 ; 27

体 重 增 加 腹 泻 大 便 量 减 少 没 有 发 热 很 多 患 儿 的 体 重 在 1-2 天 里 减 轻, 其 后, 感 染 控 制 和 腹 泻 停 止 后, 体 重 会 稳 定 增 加 必 须 有 连 续 三 天 的 体 重 增 加 才 能 确 定 为 体 重 增 加 ; 对 绝 大 多 数 患 儿 来 说, 第 7 天 的 体 重 高 于 入 院 时 的 体 重 饮 食 治 疗 失 败 主 要 表 现 为 : 大 便 次 数 增 多 ( 通 常 超 过 每 天 10 次 水 样 便 ), 经 常 再 次 出 现 一 些 脱 水 症 状 ; 开 始 新 的 饮 食 后, 这 种 情 况 通 常 存 在 时 期 很 短 ; 或 不 能 达 到 如 上 所 述 的 连 续 7 天 日 体 重 增 加 除 非 饮 食 失 败 迹 象 提 前 出 现, 第 一 种 饮 食 应 连 续 给 予 7 天, 如 果 提 前 出 现, 停 止 第 一 种 饮 食, 开 始 第 二 种 饮 食, 也 连 续 给 予 7 天 一 旦 确 认 患 儿 身 体 状 况 改 善, 对 饮 食 表 示 满 意 的 患 儿 就 应 得 到 额 外 的 新 鲜 水 果 和 精 心 烹 制 的 蔬 菜 ;7 天 的 治 疗 配 合 有 效 饮 食 后, 应 该 给 患 儿 提 供 至 少 110Kcal/kg/ 天 的 适 合 其 年 龄 的 包 括 奶 类 在 内 的 合 适 膳 食 有 时, 需 要 限 制 奶 类 摄 入 7 天 以 上 患 儿 可 以 回 家, 但 应 定 期 随 访 以 确 保 体 重 持 续 增 加 和 遵 从 喂 养 建 议 8. 腹 泻 伴 严 重 营 养 不 良 的 管 理 腹 泻 对 有 严 重 营 养 不 良 的 儿 童 是 一 种 严 重 的 并 经 常 致 死 的 疾 病 尽 管 对 脱 水 的 治 疗 和 预 防 是 必 不 可 少 的, 对 这 些 患 儿 的 照 料 也 必 须 包 括 对 他 们 的 营 养 不 良 和 其 它 感 染 的 精 心 治 疗 12 ( 为 做 好 严 重 营 养 不 良 的 诊 断, 见 3.2 的 脚 注 4) 8.1 脱 水 的 评 估 对 补 液 状 态 的 评 估 是 困 难 的, 因 为 许 多 常 用 的 体 征 不 可 靠 由 于 皮 下 脂 肪 缺 乏, 瘦 弱 的 儿 童 很 少 出 现 水 肿 ; 他 们 可 能 出 现 眼 窝 凹 陷 恶 性 营 养 不 良 的 水 肿 也 可 能 掩 盖 已 减 轻 的 皮 肤 水 肿 两 种 类 型 的 营 养 不 良 患 儿 的 易 激 惹 或 淡 漠 都 使 精 神 状 态 的 评 估 非 常 困 难 对 评 估 补 液 状 态 依 然 有 用 的 体 征 包 括 : 喝 水 急 ( 有 些 脱 水 的 一 个 体 征 ) 和 嗜 睡 四 肢 潮 冷 桡 动 脉 微 弱 或 缺 失 和 尿 液 减 少 或 无 ( 重 度 脱 12 28 也 可 参 见 : 严 重 感 染 或 严 重 营 养 不 良 儿 童 的 管 理. WHO/FCH/CAH/00.1

的 体 征 ) 对 严 重 营 养 不 良 的 儿 童 而 言, 我 们 经 常 无 法 可 靠 地 区 分 有 些 脱 水 和 重 度 脱 水 状 态 同 样 需 要 注 意 的 是, 区 分 重 度 脱 水 和 败 血 症 休 克 也 是 很 困 难 的, 因 为 两 者 都 反 映 了 低 血 容 量 症 和 流 向 重 要 脏 器 的 血 流 量 减 少 一 个 重 要 的 区 别 是 重 度 脱 水 需 要 有 水 样 腹 泻 史 一 个 严 重 营 养 不 良 伴 有 重 度 脱 水 症 状 但 没 有 水 样 腹 泻 史 的 患 儿 应 该 得 到 败 血 症 休 克 的 治 疗 8.2 脱 水 的 管 理 应 该 在 医 院 进 行 补 液 通 常 应 口 服, 鼻 胃 管 仅 用 于 进 食 很 差 的 患 儿 静 脉 输 液 很 容 易 引 起 补 液 过 量 和 心 衰, 通 常 仅 用 于 治 疗 休 克 口 服 补 液 应 该 缓 慢 进 行,12 小 时 内 补 充 70-100ml/kg 最 初 2 小 时 内 按 每 小 时 10ml/kg 补 充, 之 后 根 据 患 儿 口 渴 程 度 和 排 便 情 况 继 续 按 该 速 度 补 液 或 稍 慢 一 些 水 肿 加 重 是 补 液 过 量 的 表 现, 正 如 方 案 A 所 讲 的, 脱 水 后 液 体 的 补 充 应 该 根 据 排 便 量 决 定 不 应 该 经 口 或 鼻 胃 管 给 予 等 张 ORS, 因 为 这 样 提 供 的 钠 太 多 而 钾 太 少 适 宜 的 口 服 溶 液 可 有 两 种 方 法 配 制 当 使 用 新 的 ORS 时 ( 含 钠 75mEq/l): 稀 释 一 袋 ORS 到 2 升 的 纯 水 里 面 ( 配 2 升 而 不 是 原 来 的 1 升 ); 加 45ml 氯 化 钾 (100gKCl/l 的 储 备 液 ); 加 入 50g 蔗 糖 并 溶 解 这 些 经 过 改 良 的 溶 液 含 钠 较 少 (37.5mmol/l), 含 钾 (40mmol/l) 和 糖 (25g/l) 较 多, 每 一 种 成 分 对 于 腹 泻 导 致 的 严 重 营 养 不 良 患 儿 都 是 非 常 适 宜 的 8.3 喂 养 母 亲 应 该 和 孩 子 在 一 起, 以 便 尽 早 母 乳 喂 养 或 进 行 其 它 方 式 喂 养, 一 般 在 开 始 补 液 2-3 小 时 内 食 物 应 该 每 2-3 小 时 给 一 次, 昼 夜 都 喂 8.3.1 第 一 食 谱 第 一 食 谱 应 该 在 从 住 院 开 始 给 予, 直 到 孩 子 的 食 欲 恢 复 正 常 一 些 孩 子 住 院 时 就 正 常 进 食, 但 很 多 孩 子 治 疗 感 染 3-4 天 后 食 欲 才 恢 复 食 谱 包 含 75 Kcal/100 ml 的 热 量, 由 下 列 成 份 构 成 : 脱 脂 奶 粉 25 g 29

植 物 油 糖 米 粉 ( 谷 粉 ) 水 20 g 60 g 60 g 1000 ml 将 这 些 成 份 混 合, 小 火 煮 沸 5 分 钟, 做 成 谷 粉 患 儿 应 该 每 天 进 食 130ml/kg, 达 不 到 最 低 量 的 患 儿 应 该 通 过 鼻 胃 管 进 食 8.3.2 第 二 食 谱 食 欲 恢 复 以 后, 患 儿 按 下 列 食 谱 进 食, 含 100Kcal/100ml 的 热 量 : 脱 脂 奶 粉 植 物 油 糖 水 80 g 60 g 50 g 1000 ml 新 鲜 的 脱 脂 牛 奶 短 时 间 加 热 煮 沸 后, 可 替 代 脱 脂 奶 粉 和 水 应 该 尽 可 能 给 患 儿 提 供 他 们 想 吃 的 食 物, 最 低 量 是 每 天 120ml/kg, 最 高 量 是 每 天 200ml/kg, 或 随 着 食 欲 恢 复 情 况 而 定 8.3.3 维 生 素 矿 物 质 和 盐 下 列 盐 的 混 合 物 应 当 添 加 到 上 述 的 2 升 流 质 食 物 里 面 : KCl 柠 檬 酸 三 钾 MgCl 2 6H 2 O 醋 酸 锌 2H 2 0 CuSO 4 7H 2 O 3.6 g 1.3 g 1.2 g 130 mg 22mg NaSeO 4 10H 2 O 0.44g KI 0.20mg 如 9.3 节 所 讲, 应 该 给 予 维 生 素 A 应 在 食 物 中 加 入 或 单 独 给 予 复 合 维 生 素, 其 量 应 至 少 为 RDAs 的 二 倍 当 体 重 恢 复 后 应 当 补 充 铁 ( 见 7.5) 8.4 抗 生 素 的 使 用 所 有 严 重 营 养 不 良 患 儿 住 院 后 应 当 接 受 数 天 广 谱 抗 生 素 治 疗, 如 庆 大 霉 素 和 氨 苄 青 霉 素 这 种 治 疗 或 其 它 广 谱 抗 菌 治 疗 应 当 给 予 任 何 出 现 脓 毒 性 休 克 的 患 30

儿 应 该 每 天 检 查 患 儿 是 否 有 其 它 的 感 染, 并 给 予 积 极 的 治 疗 9. 腹 泻 相 关 的 其 它 问 题 9.1 发 热 腹 泻 患 儿 发 热 可 能 由 其 它 部 位 感 染 引 起 ( 如 肺 炎 菌 血 症 尿 道 感 染 或 中 耳 炎 ) 年 龄 小 的 患 儿 脱 水 时 可 伴 有 发 热 发 热 提 示 要 查 找 其 它 的 感 染, 当 患 儿 补 液 后 如 果 发 热 持 续 存 在 更 要 查 找 是 否 有 其 它 感 染 发 热 高 于 38 C 或 过 去 5 天 有 发 热 史, 以 及 居 住 在 间 日 疟 热 带 疟 地 区 的 患 儿 应 当 进 行 抗 疟 疾 治 疗, 或 按 照 国 家 疟 疾 控 制 规 划 进 行 治 疗 发 热 超 过 39 C 的 患 儿 应 该 及 时 降 温, 最 好 采 用 广 谱 抗 生 素 及 退 热 剂 ( 如 扑 热 息 痛 ) 降 温 也 能 促 进 食 欲 和 降 低 过 敏 9.2 惊 厥 对 于 患 腹 泻 和 有 惊 厥 史 的 患 儿, 应 当 考 虑 下 列 诊 断 和 治 疗 方 案 : 高 热 惊 厥 : 通 常 在 婴 儿 期 发 生, 特 别 是 在 体 温 超 过 40 C 或 在 体 温 快 速 升 高 时 用 扑 热 息 痛 治 疗 发 热, 如 果 体 温 超 过 39 C 用 海 绵 吸 取 温 水 擦 拭 或 扇 风 降 温 对 可 能 的 脑 膜 炎 做 出 判 断 低 血 糖 症 : 腹 泻 患 儿 偶 尔 发 生, 因 为 糖 原 异 生 不 充 分 如 果 怀 疑 癫 痫 发 作 或 昏 迷 的 患 儿 发 生 低 血 糖 症,5 分 钟 内 给 予 10% 的 葡 萄 糖 5.0ml/kg 如 果 低 血 糖 症 是 原 发, 则 恢 复 知 觉 一 般 很 快, 此 时 应 当 给 予 ORS( 或 在 静 脉 溶 液 中 加 5% 葡 萄 糖 ) 直 到 开 始 喂 养, 以 避 免 低 血 糖 症 复 发 血 钠 过 高 或 血 钠 过 低 : 如 4.5.1 和 4.5.2. 所 述, 用 ORS 治 疗 脱 水 9.3 维 生 素 A 缺 乏 腹 泻 能 减 少 机 体 对 维 生 素 A 的 吸 收, 而 机 体 对 维 生 素 A 的 利 用 却 增 加 在 机 体 贮 存 维 生 素 A 低 的 地 区, 患 急 性 或 迁 延 性 腹 泻 的 年 幼 患 儿 常 很 快 引 起 维 生 素 A 缺 乏 性 眼 睛 损 害 ( 眼 球 干 燥 症 ), 甚 至 引 起 失 明 当 腹 泻 发 生 在 麻 疹 患 病 期 间 或 患 麻 疹 不 久, 或 发 生 于 已 患 营 养 不 良 的 患 儿, 眼 睛 损 害 问 题 尤 为 明 显 在 这 些 地 区, 腹 泻 患 儿 应 常 规 检 查 角 膜 混 浊 和 结 膜 损 伤 (Bitot's 斑 ) 如 果 出 现 这 些 症 状, 应 该 立 刻 给 予 口 服 维 生 素 A, 并 且 第 二 天 重 复 相 同 剂 量 :12 月 到 5 岁,200 000 单 位 / 剂 量 ;6 月 到 12 月,100 000 单 位 ; 小 于 6 月,50 000 单 位 眼 睛 未 出 现 症 状 但 有 严 重 营 养 不 良 或 过 去 一 个 月 患 麻 疹 的 患 儿 应 该 接 受 同 样 的 31

治 疗 应 该 教 会 母 亲 定 期 给 孩 子 含 胡 萝 卜 素 丰 富 的 食 物, 包 括 黄 色 或 橘 红 色 蔬 果 墨 绿 色 叶 菜 如 果 可 能, 同 时 补 充 蛋 类 肝 脏 或 全 脂 牛 奶 10. 抗 生 素 和 药 物 10.1 抗 生 素 除 下 列 情 况 外, 腹 泻 患 儿 不 应 常 规 给 予 抗 菌 药 物, 这 种 治 疗 可 能 无 效 或 很 危 险 应 用 抗 生 素 治 疗 的 疾 病 列 举 如 下 ( 治 疗 方 案 见 附 录 7): 血 性 腹 泻 ( 痢 疾 ) 用 治 疗 志 贺 氏 菌 有 效 的 抗 生 素 治 疗 血 性 腹 泻 ( 见 6.1) 对 于 患 细 菌 性 痢 疾 的 患 儿 不 应 该 常 规 治 疗 阿 米 巴 痢 疾, 何 时 治 疗 阿 米 巴 痢 疾 参 见 6.2 严 重 脱 水 的 疑 似 霍 乱 用 抗 V.O1 型 和 O139 型 霍 乱 有 效 的 口 服 抗 生 素 治 疗 ( 见 5.3) 实 验 室 证 实 的 有 症 状 十 二 指 肠 贾 第 鞭 毛 虫 感 染 十 二 指 肠 贾 第 鞭 毛 虫 感 染 多 发, 一 般 无 症 状 只 有 当 患 儿 出 现 腹 泻 和 囊 肿 或 在 粪 便 和 肠 液 中 可 见 贾 第 鞭 毛 虫 的 滋 养 体, 才 需 要 治 疗 贾 第 鞭 毛 虫 急 性 腹 泻 患 儿 不 应 治 疗 贾 第 鞭 毛 虫 当 腹 泻 与 另 一 种 急 性 感 染 有 关 时 ( 如 肺 炎 尿 道 感 染 ), 这 种 感 染 也 需 要 专 门 的 抗 生 素 治 疗 10.2 止 泻 药 这 类 药 尽 管 常 用, 但 对 于 患 儿 没 有 实 际 效 果, 而 且 也 从 未 提 示 可 治 疗 患 儿 急 性 腹 泻 有 些 药 很 危 险, 这 类 药 包 括 : 吸 附 剂 ( 如 高 岭 土 凹 凸 棒 石 膨 润 石 活 性 碳 消 胆 胺 ) 这 类 药 常 用 来 治 疗 患 儿 腹 泻 是 因 为 其 吸 附 细 菌 毒 物 和 其 它 致 泻 性 毒 物 并 使 其 活 性 减 弱 能 保 护 肠 粘 膜 等 然 而 没 有 一 种 药 在 常 规 治 疗 患 儿 急 性 腹 泻 时 被 证 明 有 实 际 价 值 抗 蠕 动 药 物 ( 如 盐 酸 洛 哌 丁 胺 复 方 苯 乙 哌 啶 鸦 片 酊 樟 脑 鸦 片 酊 止 痛 剂 可 待 因 ) 这 些 鸦 片 类 制 剂 ( 或 类 似 药 物 ) 和 其 它 抗 蠕 动 药 物 能 降 低 成 人 产 生 粪 便 的 频 率, 但 不 能 减 少 年 幼 患 儿 的 粪 便 形 成 量 而 且, 这 些 抗 蠕 动 药 能 引 起 严 重 的 麻 痹 性 肠 梗 阻, 非 常 致 命, 由 于 拖 延 了 致 病 因 子 的 清 除 从 而 延 长 了 感 染 的 时 间 常 规 治 疗 剂 量 即 起 镇 静 作 用, 有 报 道 几 种 药 物 出 现 致 命 的 中 枢 神 经 毒 性 这 些 药 物 中 任 何 一 种 都 不 能 用 于 治 疗 婴 儿 或 患 儿 腹 泻 32

碱 式 水 杨 酸 铋 碱 式 水 杨 酸 铋 能 减 少 成 人 旅 行 者 腹 泻 的 腹 泻 量 和 不 适 程 度 当 每 4 小 时 用 药 一 次 时, 有 报 道 能 降 低 患 儿 急 性 腹 泻 的 大 便 量 达 30% 然 而, 这 种 治 疗 方 法 很 少 有 应 用 意 义 联 合 用 药 许 多 药 常 联 合 吸 附 剂 抗 生 素 抗 蠕 动 药 和 其 它 药 厂 商 认 为 这 些 药 适 合 于 治 疗 各 种 不 同 的 腹 泻, 然 而, 这 种 联 合 用 药 是 不 理 智 的, 成 本 和 副 作 用 比 单 独 用 药 要 高 很 多 在 治 疗 患 儿 腹 泻 时 这 种 联 合 用 药 也 无 实 际 效 果 10.3 其 它 药 物 止 吐 药 这 些 药 包 括 普 鲁 氯 嗪 氯 丙 嗪 等, 有 镇 静 作 用, 可 干 扰 ORT 治 疗 因 此, 止 吐 药 绝 不 要 给 予 腹 泻 患 儿 而 且, 当 给 患 儿 补 液 时 也 可 止 吐 强 心 剂 急 性 腹 泻 时 休 克 是 由 于 脱 水 和 血 容 量 减 少 所 致 纠 正 治 疗 就 是 快 速 静 脉 输 液 以 达 到 电 解 液 平 衡 强 心 剂 和 血 管 活 性 药 ( 如 肾 上 腺 素 烟 碱 ) 绝 不 要 使 用 血 液 和 血 浆 血 液 血 浆 或 合 成 血 浆 促 进 剂 绝 不 要 给 腹 泻 脱 水 患 儿 使 用, 这 些 患 儿 需 要 补 充 损 失 的 水 分 和 电 解 质 但 这 些 治 疗 可 用 于 脓 毒 性 休 克 导 致 的 血 容 量 减 少 类 固 醇 类 固 醇 没 有 益 处, 不 要 使 用 泻 剂 泻 剂 也 无 益 处, 不 要 使 用 11. 腹 泻 的 预 防 对 腹 泻 的 正 确 治 疗 能 有 效 防 止 死 亡, 但 对 发 病 没 有 影 响 在 医 院 工 作 的 保 健 人 员 有 责 任 教 会 家 庭 成 员, 促 使 他 们 采 取 预 防 措 施 腹 泻 患 儿 的 母 亲 极 可 能 接 受 这 些 信 息 为 了 防 止 向 母 亲 灌 输 的 太 多, 最 好 强 调 一 两 个 重 点, 为 不 同 的 母 亲 和 患 儿 选 择 最 适 宜 的 内 容 11.1 母 乳 喂 养 在 出 生 后 最 初 6 个 月, 应 该 责 无 旁 贷 地 进 行 母 乳 喂 养 这 意 味 着 健 康 宝 宝 应 该 吃 母 乳, 而 不 必 添 加 其 它 的 食 物 和 液 体, 如 水 茶 果 汁 谷 类 饮 料 动 物 奶 等 纯 母 乳 喂 养 的 孩 子 很 少 患 腹 泻 或 死 于 腹 泻, 而 非 母 乳 喂 养 和 部 分 母 乳 喂 养 的 孩 子 则 不 是 这 样 母 乳 喂 养 也 保 护 孩 子 在 早 期 不 会 过 敏, 在 保 持 生 育 间 隔 和 免 受 除 腹 泻 外 其 它 的 感 染 ( 如 肺 炎 ) 等 方 面 也 有 帮 助 母 乳 喂 养 应 该 至 少 到 2 岁 ; 进 行 母 乳 喂 养 的 最 好 办 法 就 是 孩 子 刚 一 出 生 就 立 刻 用 母 乳 喂 养, 而 不 要 用 其 它 的 液 33

体 食 物 喂 养 母 乳 喂 养 的 好 处 在 表 5 列 出, 用 简 单 的 语 言 向 母 亲 解 释 全 部 或 部 分 内 容 如 果 不 能 进 行 母 乳 喂 养, 可 以 用 杯 子 给 予 牛 奶 ( 经 调 制 给 予 6 个 月 以 下 的 婴 儿 ) 或 配 方 奶 即 使 是 很 小 的 婴 儿 也 可 这 样 喂 不 应 该 用 奶 瓶 和 奶 头, 因 为 很 难 清 洗, 而 且 容 易 携 带 导 致 腹 泻 的 致 病 菌 喂 养 配 方 奶 粉 时 要 正 确 按 照 操 作 规 程, 喂 养 前 要 将 水 烧 开 表 5: 母 乳 喂 养 的 好 处 1. 母 乳 是 一 种 很 完 善 的 食 物 : 它 提 供 了 一 个 健 康 婴 儿 在 最 初 6 个 月 所 需 的 全 部 营 养 和 水 分, 也 提 供 了 下 6 个 月 所 需 的 一 半 营 养 2. 母 乳 的 构 成 对 婴 儿 非 常 理 想 配 方 奶 或 牛 奶 要 么 太 淡 ( 营 养 价 值 下 降 ) 要 么 太 浓 ( 不 能 提 供 足 够 的 水 分 ), 营 养 比 例 不 理 想 3. 母 乳 的 免 疫 特 性 能 保 护 婴 儿 免 受 感 染, 特 别 是 腹 泻 这 种 免 疫 特 性 在 动 物 奶 或 配 方 奶 中 不 存 在 4. 母 乳 喂 养 很 清 洁, 不 需 要 使 用 奶 瓶 吸 头, 不 需 要 易 被 腹 泻 细 菌 污 染 的 水 和 配 方 奶 5. 母 乳 喂 养 能 在 分 娩 后 立 刻 使 母 亲 和 婴 儿 之 间 建 立 一 种 牢 固 的 关 系, 这 种 关 系 对 母 子 都 有 很 重 要 的 情 感 益 处, 有 助 于 确 保 孩 子 在 家 庭 中 的 地 位 6. 母 乳 喂 养 很 少 发 生 牛 奶 不 耐 症 7. 母 乳 喂 养 有 助 于 保 持 生 育 间 隔 : 与 非 母 乳 喂 养 相 比, 母 乳 喂 养 的 母 亲 通 常 在 分 娩 后 有 一 个 长 的 不 育 期 11.2 辅 食 添 加 辅 食 在 婴 儿 6 个 月 时 就 应 该 添 加 但 如 果 孩 子 生 长 不 理 想,4 个 月 后 就 可 以 添 加 好 的 喂 养 方 法 包 括 选 择 有 营 养 的 食 物 采 用 卫 生 的 方 法 选 择 辅 食 依 赖 于 当 地 的 饮 食 作 物 信 仰 等 除 了 母 乳 或 动 物 奶, 也 应 该 补 充 软 的 捣 碎 食 物 ( 如 谷 类 ) 如 果 可 能, 也 应 该 补 充 蛋 类 肉 类 鱼 水 果 其 它 食 物, 如 烹 调 好 的 豆 类 蔬 菜 植 物 油 (5-10ml/ 次 ) 等 也 应 该 补 充 进 去 ( 见 4.2 节 ) 为 了 鼓 励 母 乳 喂 养 和 选 择 正 确 的 喂 养 方 式, 应 该 指 导 保 健 工 作 者 定 期 使 用 生 长 曲 线 图 来 监 测 孩 子 的 体 重 腹 泻 的 孩 子 离 开 保 健 站 之 前, 体 重 应 该 登 记 下 来, 记 录 在 生 长 曲 线 上 ( 附 录 3) 11.3 使 用 安 全 饮 用 水 使 用 清 洁 的 饮 用 水 并 免 受 污 染 可 以 降 低 患 腹 泻 的 危 险 家 庭 应 该 : 从 最 清 洁 的 水 源 取 水 34

靠 近 水 源 处 禁 止 洗 澡 洗 物 排 放 粪 便 厕 所 应 该 建 在 水 源 下 游 10 米 以 外 的 地 方 动 物 要 远 离 水 源 用 清 洁 容 器 取 水 和 盛 水, 每 天 排 空 清 洗 容 器 用 盖 子 盖 住 容 器, 禁 止 小 孩 和 动 物 饮 用 用 长 把 勺 取 水, 不 用 手 接 触 水 开 水 可 用 于 做 饭 和 供 幼 儿 引 用 水 只 需 烧 开 即 可, 不 需 大 火 或 持 续 烧 开, 那 样 只 会 浪 费 燃 料 家 庭 的 用 水 量 和 水 的 质 量 一 样 都 对 腹 泻 患 病 有 很 大 的 影 响, 这 是 因 为 大 量 的 水 可 以 改 进 卫 生 条 件 假 如 可 以 用 两 处 水 源, 质 量 好 的 水 应 当 单 独 存 放, 可 以 用 来 饮 用 和 做 饭 11.4 洗 手 所 有 腹 泻 病 菌 都 可 以 经 手 传 播, 因 为 手 容 易 被 排 泄 物 污 染 当 家 庭 每 个 人 都 有 规 律 地 洗 手, 腹 泻 的 危 险 就 会 大 大 降 低 所 有 的 家 庭 成 员 便 后 都 应 该 洗 手, 而 且 在 照 顾 好 便 后 的 小 孩 清 除 小 孩 的 粪 便 后 也 要 洗 手 在 准 备 食 物 前 饭 前 也 要 洗 手 洗 手 需 要 有 香 皂 或 替 代 品, 如 土 灰, 再 用 足 够 的 水 彻 底 将 手 冲 净 11.5 食 品 安 全 食 品 在 生 产 加 工 的 各 环 节 都 能 被 污 染, 包 括 : 在 生 长 期 间 ( 使 用 肥 料 ) 在 公 共 场 所 ( 如 市 场 ) 在 家 庭 或 餐 馆 的 制 备 过 程 中 以 及 饭 菜 准 备 好 后 无 冰 箱 冷 藏 等 各 环 节 应 该 强 调 个 人 的 食 品 安 全 卫 生 对 人 群 的 健 康 教 育 应 该 强 调 以 下 关 键 内 容, 涉 及 餐 前 准 备 和 食 品 消 费 等 不 要 吃 生 食 品, 但 去 皮 的 马 上 就 吃 的 水 果 蔬 菜 可 以 生 吃 便 后 餐 前 要 用 香 皂 彻 底 洗 手 烹 调 食 品 要 彻 底 食 品 要 趁 热 吃, 或 餐 前 重 新 加 热 餐 具 用 后 要 彻 底 清 洗 干 燥 将 熟 食 和 干 净 餐 具 与 生 食 和 可 能 污 染 的 餐 具 分 开 通 过 防 蝇 罩 保 护 食 品 免 受 苍 蝇 污 染 35

11.6 厕 所 的 使 用 与 粪 便 的 安 全 处 理 不 卫 生 的 环 境 可 导 致 腹 泻 病 菌 的 传 播 因 为 腹 泻 病 菌 潜 藏 在 受 感 染 者 或 动 物 的 粪 便 中, 正 确 处 理 粪 便 能 阻 断 感 染 的 传 播 粪 便 常 污 染 水 质, 在 患 儿 玩 耍 母 亲 洗 衣 家 庭 用 水 的 地 方 都 会 被 污 染 每 个 家 庭 都 应 有 干 净 功 能 完 好 的 厕 所, 如 果 没 有, 则 需 要 一 个 专 门 设 计 的 地 方 排 便, 并 立 刻 埋 掉 这 些 排 泄 物 小 孩 的 粪 便 很 可 能 含 腹 泻 病 菌, 应 该 及 时 清 除 并 扔 进 厕 所 或 埋 掉 11.7 麻 疹 免 疫 接 种 麻 疹 免 疫 接 种 能 极 大 降 低 腹 泻 的 发 病 和 严 重 程 度 每 个 婴 儿 都 应 该 在 推 荐 年 龄 接 种 麻 疹 疫 苗 36

附 录 1: 婴 幼 儿 急 性 腹 泻 的 主 要 病 菌 致 病 菌 发 病 率 发 病 机 理 注 释 病 毒 轮 状 病 毒 细 菌 大 肠 埃 希 杆 菌 在 就 诊 的 6-24 月 龄 的 患 儿 中, 轮 状 病 毒 占 腹 泻 的 15-25%, 而 在 社 区 中, 同 年 龄 组 只 占 5-10% 普 遍 易 感, 通 过 粪 - 口 途 径 或 空 气 飞 沫 传 播 发 病 高 峰 在 寒 冷 或 干 燥 季 节 在 发 展 中 国 家 可 引 起 1/4 的 腹 泻 通 常 通 过 污 染 的 食 品 ( 尤 其 是 婴 幼 儿 食 品 ) 和 水 传 播 轮 状 病 毒 可 引 起 小 肠 上 皮 细 胞 的 斑 样 损 伤, 导 致 肠 绒 毛 变 硬 乳 糖 酶 和 二 糖 酶 的 活 性 可 下 降, 可 导 致 碳 水 化 合 物 的 吸 收 下 降, 但 通 常 没 有 临 床 症 状 小 肠 形 态 和 吸 收 功 能 在 2-3 周 内 恢 复 正 常 轮 状 病 毒 可 引 起 水 样 腹 泻, 伴 有 呕 吐 轻 度 发 热 ( 低 于 101 F) 严 重 程 度 为 从 无 症 状 感 染 到 可 致 死 的 急 性 脱 水 腹 泻 轮 状 病 毒 的 五 种 血 清 型 有 非 常 重 要 的 流 行 病 学 意 义 大 肠 杆 菌 有 五 个 亚 型 : 肠 毒 性 局 部 附 着 弥 漫 附 着 侵 袭 性 出 血 性 a. 肠 毒 性 大 肠 杆 菌 (ETEC) ETEC 是 发 展 中 国 家 患 儿 和 成 人 急 性 水 样 腹 泻 的 主 要 病 因, 特 别 是 在 温 暖 湿 润 的 季 节 ETEC 的 两 个 致 命 因 素 是 :(1) 定 居 因 子 使 ETEC 附 着 到 小 肠 的 肠 上 皮 细 胞 ;(2) ETEC 可 产 生 热 变 性 和 ( 或 ) 热 稳 定 性 的 肠 毒 素, 引 起 体 液 和 电 解 液 的 分 泌, 最 终 导 致 水 样 腹 泻 ETEC 并 不 破 坏 刷 状 缘 或 侵 犯 粘 膜 ETEC 是 发 展 中 国 家 和 发 达 国 家 旅 游 者 腹 泻 最 常 见 的 病 因 这 种 腹 泻 有 自 限 性 b. 局 部 附 着 性 大 肠 杆 菌 (LA-EC) 在 一 些 城 区, 幼 儿 急 性 腹 泻 的 30% 是 由 LA-EC 所 致 许 多 感 染 是 在 医 院 托 儿 所 得 的 LA-EC 可 通 过 局 部 附 着 到 HeLa 细 胞 或 通 过 专 门 的 基 因 探 针 检 测 出 来 潜 在 细 胞 毒 素 的 肠 粘 着 及 其 毒 素 是 导 致 腹 泻 的 重 要 机 制 疾 病 一 般 有 自 限 性, 但 常 很 严 重 (LA-EC), 可 导 致 迁 延 性 腹 泻, 尤 其 是 6 个 月 以 下 婴 儿 进 行 配 方 喂 养 时 更 是 如 此 c. 弥 漫 附 着 性 大 肠 杆 菌 (DA-EC). DA-EC 广 泛 传 播, 可 引 起 一 小 部 分 幼 儿 急 性 腹 泻 的 发 生 DA-EC 通 过 典 型 扩 散 附 着 到 HeLa 细 胞 作 出 检 测 37

致 病 菌 发 病 率 发 病 机 理 注 释 EIEC 在 发 展 中 国 EIEC 与 志 贺 氏 菌 在 家 并 不 常 见 可 引 生 化 和 血 清 学 上 都 起 散 在 的 食 源 性 中 相 似 和 志 贺 氏 菌 一 毒 爆 发, 可 影 响 患 样,EIEC 在 移 植 的 儿 和 成 人 疾 病 症 上 皮 细 胞 上 渗 透 增 状 与 志 贺 氏 菌 相 殖 似 d. 侵 袭 性 大 肠 杆 菌 (EIEC) 抗 志 贺 氏 菌 的 抗 生 素 可 能 对 EIEC 有 效 菌 株 易 感, 但 效 果 未 在 对 照 研 究 中 证 实 e. 出 血 性 大 肠 杆 菌 (EHEC) EHEC 见 于 欧 洲 和 南 美 北 美 的 部 分 地 区, 这 些 地 方 的 爆 发 可 能 是 由 于 未 煮 熟 的 肉 引 起 最 近 南 美 的 爆 发 是 由 于 牛 的 尸 体 污 染 河 水 所 致 EHEC 产 生 志 贺 样 毒 素, 可 引 起 结 肠 水 肿 和 弥 漫 性 出 血, 有 时 会 引 起 患 儿 溶 血 性 尿 毒 综 合 征 疾 病 的 特 征 是 出 现 急 性 痉 挛 无 发 热 或 轻 度 发 热, 以 及 出 现 可 迅 速 转 为 血 性 的 水 样 腹 泻 O157:H7 是 与 溶 血 性 尿 毒 综 合 征 相 联 系 的 最 常 见 的 血 清 型 2. 志 贺 氏 菌 志 贺 氏 菌 可 占 5 岁 以 下 患 儿 急 性 腹 泻 的 10-15%, 是 患 儿 出 血 性 腹 泻 最 常 见 的 原 因 由 于 感 染 剂 量 可 很 低 (10-100 个 病 原 体 ), 因 此 通 过 人 与 人 的 接 触 可 广 泛 传 播 食 源 性 和 水 源 性 传 播 均 可 发 生, 温 暖 季 节 是 发 病 高 峰 志 贺 氏 菌 可 侵 犯 结 肠 上 皮 细 胞 并 增 殖, 引 起 细 胞 死 亡 和 黏 膜 溃 疡 志 贺 氏 菌 有 时 侵 入 血 液 致 病 因 素 包 括 : 平 滑 型 脂 多 糖 细 胞 壁 抗 原 有 利 于 细 胞 入 侵 的 抗 原, 以 及 可 引 起 细 胞 毒 神 经 毒 及 可 能 引 起 水 样 腹 泻 的 志 贺 氏 毒 素 志 贺 氏 菌 分 4 种 血 清 型 : 福 氏 志 贺 菌 - 发 展 中 国 家 最 常 见 的 血 清 型 ; 宋 内 氏 菌 - 发 达 国 家 最 常 见 ; 志 贺 氏 痢 疾 杆 菌 1 型 - 引 起 高 致 死 性 严 重 疾 病 的 流 行 ; 鲍 氏 菌 - 不 常 见 感 染 志 贺 氏 菌 可 引 起 发 热 水 样 腹 泻, 或 伴 有 发 热 腹 部 痉 挛 里 急 后 重 等 的 痢 疾, 以 及 频 繁 的 少 量 出 血 性 伴 很 多 白 细 胞 的 粘 样 便 抗 药 性 经 常 存 在 志 贺 氏 菌 病 在 营 养 不 良 和 非 母 乳 喂 养 的 婴 儿 身 上 非 常 严 重 3. 空 肠 弯 曲 杆 菌 空 肠 弯 曲 杆 菌 引 起 全 世 界 婴 儿 腹 泻 的 5-15%, 但 由 于 经 常 没 有 腹 泻 时 也 可 见 到 此 菌, 因 此 其 所 占 的 比 例 并 未 知 空 肠 弯 曲 杆 菌 可 能 通 过 侵 犯 回 肠 和 大 肠 而 导 致 腹 泻 可 产 生 两 种 类 型 的 毒 素 : 细 胞 毒 素 和 热 敏 性 肠 毒 素 腹 泻 可 能 是 水 样 便, 但 1/3 的 病 例 在 一 两 天 后 出 现 痢 疾 样 大 便 呕 吐 并 不 常 见, 发 热 一 般 较 低 38

致 病 菌 发 病 率 发 病 机 理 注 释 在 发 展 中 国 家 大 部 分 患 儿 在 1 岁 以 内 获 得 免 疫, 病 原 经 常 在 健 康 幼 儿 的 大 便 中 发 现 传 播 途 径 是 通 过 鸡 和 其 它 动 物 4.O1 和 O139 群 霍 乱 弧 菌 霍 乱 在 非 洲 亚 洲 和 拉 丁 美 洲 的 许 多 国 家 呈 地 方 性 流 行, 流 行 通 常 每 年 都 会 发 生, 一 般 在 湿 热 季 节 这 些 地 方 霍 乱 常 发 生 于 2-9 岁 的 患 儿, 许 多 病 例 常 很 严 重 在 新 近 感 染 地 区, 成 人 也 受 感 染 受 污 染 的 水 和 食 物 传 播 霍 乱, 人 与 人 传 播 不 常 见 霍 乱 弧 菌 粘 附 到 小 肠 并 增 殖, 产 生 肠 毒 素 导 致 腹 泻 霍 乱 毒 素 与 ETEC 的 热 敏 毒 素 紧 密 相 关 霍 乱 由 O1 和 O139 群 霍 乱 弧 菌 引 起 O1 霍 乱 弧 菌 有 两 种 生 物 型 ( 埃 尔 托 型 和 古 典 型 ) 和 两 种 血 清 型 ( 小 川 和 稻 叶 型 ) 生 物 型 和 血 清 型 对 于 治 疗 和 控 制 霍 乱 并 不 重 要 O1 型 霍 乱 弧 菌 的 抗 四 环 素 菌 株 在 很 多 国 家 出 现 过 5. 沙 门 氏 菌 ( 非 伤 寒 性 ) 原 生 动 物 1. 贾 第 鞭 毛 虫 在 多 数 发 展 中 国 家 沙 门 氏 菌 引 起 的 胃 肠 炎 占 1-5% 感 染 通 常 来 自 食 入 污 染 的 动 物 制 品 贾 第 鞭 毛 虫 在 世 界 上 广 泛 分 布, 幼 儿 感 染 率 在 一 些 地 区 几 乎 达 100% 1-5 岁 幼 儿 占 感 染 的 绝 大 多 数 沙 门 氏 菌 侵 犯 回 肠 上 皮 细 胞 肠 毒 素 可 引 起 水 样 腹 泻 发 生 粘 膜 损 伤 时, 腹 泻 可 能 是 血 样 可 能 会 发 生 菌 血 症 导 致 其 它 组 织 的 局 部 感 染, 如 骨 脑 膜 贾 第 鞭 毛 虫 感 染 小 肠, 发 病 机 制 未 知 严 重 病 例 可 见 扁 平 的 肠 上 皮 细 胞 贾 第 鞭 毛 虫 感 染 可 通 过 食 物 水 或 粪 口 途 径 传 播, 居 住 在 拥 挤 有 超 过 2000 种 血 清 型, 约 有 6-10 种 引 起 多 数 男 性 沙 门 氏 菌 胃 肠 炎 沙 门 氏 菌 通 常 引 起 水 样 腹 泻, 伴 有 呕 吐 痉 挛 和 发 热 抗 菌 治 疗 可 能 会 延 长 便 中 病 原 体 的 排 出 时 间 抗 氨 苄 青 霉 素 氯 霉 素 复 方 新 诺 明 的 菌 株 目 前 在 世 界 上 广 泛 存 在 贾 第 鞭 毛 虫 可 引 起 急 性 和 迁 延 性 腹 泻, 有 时 吸 收 不 良, 伴 有 脂 性 便 腹 痛 和 腹 胀 然 而, 感 染 的 大 多 数 是 无 症 状 的, 因 此, 很 难 确 定 贾 第 鞭 毛 虫 39

致 病 菌 发 病 率 发 病 机 理 注 释 环 境 或 参 加 日 托 的 何 时 引 起 腹 泻 患 儿 特 别 容 易 经 粪 口 途 径 传 播 2. 溶 组 织 内 阿 米 巴 溶 组 织 内 阿 米 巴 的 患 病 率 差 异 很 大, 但 全 球 广 泛 分 布 发 病 率 随 着 年 龄 增 加 而 增 加, 成 年 男 性 最 高 溶 组 织 内 阿 米 巴 侵 犯 大 肠 粘 膜, 分 泌 神 经 液 物 质, 引 起 肠 分 泌 和 损 伤, 导 致 炎 症 型 腹 泻 发 生 至 少 90% 的 感 染 是 无 症 状 的, 由 非 致 病 性 病 原 体 引 起, 不 用 治 疗 侵 袭 性 疾 病 的 诊 断 要 求 确 认 在 粪 便 中 或 结 肠 溃 疡 的 食 血 性 滋 养 体 有 症 状 阿 米 巴 病 情 从 持 续 轻 微 腹 泻 到 痢 疾 暴 发 性 到 肝 脓 肿 3. 隐 孢 子 虫 在 发 展 中 国 家, 隐 孢 子 虫 病 可 能 占 患 儿 腹 泻 的 5-15% 通 过 粪 口 途 径 传 播 隐 孢 子 虫 粘 附 到 肠 道 细 胞 的 微 绒 毛 表 面, 引 起 粘 膜 损 伤, 导 致 吸 收 不 良 和 液 体 分 泌 疾 病 的 特 征 是 急 性 水 样 腹 泻 迁 延 性 腹 泻 发 生 于 严 重 营 养 不 良 或 免 疫 低 下 的 患 儿 和 成 人, 特 别 AIDS 然 而, 隐 孢 子 虫 所 致 的 腹 泻 在 非 免 疫 缺 陷 的 人 身 上 是 有 自 限 性 的 40

附 录 2: 口 服 或 静 脉 补 液 1. ORS 溶 液 25 年 来,WHO 和 UNICEF 一 直 推 荐 采 用 单 一 配 方 的 葡 萄 糖 ORS 来 预 防 和 治 疗 腹 泻 引 起 的 脱 水, 而 不 必 考 虑 原 因 和 年 龄 这 个 方 案 实 施 以 来 极 大 降 低 了 全 球 腹 泻 的 死 亡 率, 尽 管 取 得 的 成 功 很 大, 但 改 良 的 ORS 一 直 在 开 发 研 究 原 则 是 改 良 的 方 案 在 预 防 治 疗 所 有 类 型 的 腹 泻 时, 与 标 准 ORS 相 比 也 必 须 至 少 同 样 安 全 有 效, 同 时 还 应 可 以 减 少 排 便 量 或 有 其 它 的 临 床 疗 效 一 种 办 法 是 减 少 ORS 的 渗 透 浓 度, 避 免 高 渗 液 影 响 净 液 体 吸 收 可 能 产 生 的 副 作 用, 方 法 是 通 过 降 低 ORS 中 的 葡 萄 糖 和 盐 (NaCl) 的 浓 度 来 实 现 13 评 价 此 种 方 法 的 研 究 显 示 通 过 把 盐 的 浓 度 降 到 75mEq/l, 葡 萄 糖 的 浓 度 降 到 75mmol/l, 总 渗 透 浓 度 降 到 245mOsm/l,ORS 治 疗 患 儿 急 性 非 霍 乱 腹 泻 的 效 果 得 以 改 进 与 标 准 ORS (311mOsm/l) 相 比, 额 外 补 充 静 脉 输 液 治 疗 的 比 例 下 降 了 33% 和 其 它 的 低 渗 ORS 研 究 ( 渗 透 浓 度 210-268mOsm/l, 钠 50-75mEq/l) 综 合 分 析 显 示, 排 便 量 也 降 低 了 大 约 20%, 呕 吐 发 生 率 下 降 了 30% 似 乎 也 显 示 与 标 准 ORS 相 比, 浓 度 245mOsm/l 用 于 霍 乱 患 儿 也 是 安 全 有 效 的 由 于 低 渗 ORS 的 效 果 更 好, 特 别 是 针 对 急 性 非 霍 乱 患 儿,WHO 和 UNICEF 目 前 推 荐 广 大 国 家 采 用 以 下 方 案 来 替 代 以 前 的 标 准 ORS 补 液 表 A: 按 照 质 量 体 积 浓 度 和 摩 尔 浓 度 区 分 的 低 渗 ORS 浓 度 比 较 低 渗 ORS 浓 度 g/l 低 渗 ORS 浓 度 mmol/l NaCl 2.6 Na 75 无 水 葡 萄 糖 13.5 Cl 65 氯 化 钾 1.5 无 水 葡 萄 糖 75 柠 檬 酸 三 钠 2.9 钾 20 柠 檬 酸 10 总 渗 透 浓 度 245 低 渗 口 服 补 液 盐 配 方 UNICEF / WHO 联 合 专 家 会 议 报 告 UNICEF House, New York, USA, 18 July 2001 (WHO/FCH/CAH/01.22). 13 41