CSC NO

中 国 国 家 留 学 基 金 管 理 委 员 会 CHINA SCHOLARSHIP COUNCIL 中 国 北 京 车 公 庄 大 街 9 号 A3-13 100044 No.9 A3-13 chegongzhuang Street, Beijing P.R.China100044, Tel: 0086-10-66093900 E-mail: laihua@csc.edu.cn Fax:0086-10-66093915 Http://www.csc.edu.cn CSC NO. 派 遣 途 径 : 学 生 类 别 : 经 费 办 法 : 学 习 专 业 : 安 排 院 校 :1. 2. 3. (The above table is only for CSC) 中 国 政 府 奖 学 金 申 请 表 APPLICATION FORM FOR CHINESE GOVERNMENT SCHOLARSHIP 请 申 请 人 认 真 阅 读 本 表 第 四 页 的 填 表 说 明 请 用 中 文 或 英 文 填 写 此 表 格 请 用 电 脑 打 印 或 用 蓝 色 或 黑 色 钢 笔 认 真 书 写 表 格 内 容 请 在 所 选 项 框 内 划 X 表 示 不 按 规 定 填 写 的 表 格 将 视 作 无 效 Please read carefully the important notes on the last page before filling out the form. Please complete the form in Chinese or English. If the form is not filled in on PC, please write legibly in black or blue ink. Please indicate with X in the blank chosen. Any forms that do not follow the notes will be invalid. 1. 申 请 人 情 况 /Personal Information: 护 照 用 名 /Passport Name: 姓 /Family Name: 名 /Given Name: 照 片 Photo 国 籍 /Nationality: 护 照 号 码 /Passport No.: 出 生 日 期 /Date of Birth: 年 /Year 月 /Month 日 /Day 出 生 地 点 /Place of Birth: 国 家 /Country: 城 市 /City: 男 /Male: 女 /Female: 已 婚 /Married: 未 婚 /Single: 其 它 /Other: 母 语 /Native Language: 宗 教 /Religion: 当 前 联 系 地 址 /Present Address: 电 话 /Tel: 传 真 /Fax: E-mail: 永 久 通 信 地 址 /Permanent Address: 2. 受 教 育 情 况 /Education Background: 学 校 Institutions 在 校 时 间 Years Attended (from/to) 主 修 专 业 Fields of Study 毕 业 证 书 及 学 位 证 书 Certificates Obtained or To Obtain 3. 工 作 经 历 /Employment Record: 工 作 单 位 Employer 起 止 时 间 Time (from/to) 从 事 工 作 Work Engaged 职 务 及 职 称 Posts Held

4. 语 言 能 力 /Language Proficiency: a). 汉 语 /Chinese: 很 好 /Excellent: 好 /Good: 较 好 /Fair: 差 /Poor: 不 会 /None: HSK 考 试 等 级 或 其 他 类 型 汉 语 考 试 成 绩 / Level of HSK test or other certificates which can show your Chinese level: b). 英 语 /English: 很 好 /Excellent: 好 /Good: 较 好 /Fair: 差 /Poor: 不 会 /None: 我 的 英 语 水 平 可 以 用 英 语 学 习 /I can be taught in English: 是 /Yes 否 /No c). 其 他 语 言 /Other Languages: 5. 来 华 学 习 计 划 /Proposed Study in China: a). 本 科 生 /Bachelor s Degree Candidate: 硕 士 研 究 生 /Master s Degree Candidate: 博 士 研 究 生 /Doctor s Degree Candidate: 汉 语 进 修 生 /Chinese Language Student: 普 通 进 修 生 /General Scholar: 高 级 进 修 生 /Senior Scholar: b). 申 请 来 华 学 习 专 业 或 研 究 专 题 /Subject or Field of Study in China: c). 申 请 院 校 /Preferences of Institutions of Higher Education in China: Ⅰ. Ⅱ. Ⅲ. d). 申 请 专 业 学 习 时 间 /Duration of the Major Study: 自 /From: 年 /Year 月 /Month 至 /To: 年 /Year 月 /Month e). 是 否 需 要 补 习 汉 语 /Do You Need Elementary Chinese Study prior to the Major Study? 是 /Yes: 请 填 写 申 请 汉 语 补 习 时 间 ( 不 计 在 专 业 学 习 时 间 内 )/ If Yes, please indicate the duration of your elementary Chinese study(not included in the length of the major study). 否 /No: 自 /From: 年 /Year 月 /Month 至 /To: 年 /Year 月 /Month 6. 拟 在 华 学 习 或 研 究 的 详 细 内 容 ( 可 另 附 纸 )/ Please Describe the Details of your Study or Research Plan in China (an extra paper can be attached if this space is not enough): 7. 曾 发 表 的 主 要 学 术 论 文 著 作 及 作 品 /Academic Papers, Writing & Art Works Published: 8. 申 请 奖 学 金 类 别 /Scholarship Applied: A. 全 额 奖 学 金 /Full Scholarship: B. 部 分 奖 学 金 /Partial Scholarship: 学 费 /Tuition: 住 宿 费 /Accommodation: 医 疗 费 /Medical Care: 教 材 费 /Learning Materials: 9. 推 荐 您 申 请 中 国 政 府 奖 学 金 的 机 构 或 个 人 /Please Specify the Organization or Person Recommending you for this Scholarship: 10. 申 请 人 在 华 事 务 联 系 人 或 机 构 /The Guarantor Charging Your Case in China: 名 称 /Name: 电 话 /Tel: 传 真 /Fax: 地 址 /Address:

11. 申 请 人 是 否 曾 在 华 学 习 或 任 职 /Have you ever Studied or Worked in China? 是 /Yes: 学 习 或 任 职 单 位 /Institution or Employer: 否 /No: 在 华 时 间 /Time in China: 自 /From: 年 /Year 月 /Month 至 /To: 年 /Year 月 /Month 12. 申 请 人 亲 属 情 况 /Family Members of the Applicants: 姓 名 年 龄 职 业 Name Age Employment 配 偶 /Spouse: 父 亲 /Father : 母 亲 /Mother: * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 所 附 材 料 情 况 ( 请 在 所 附 附 件 前 划 X 标 明 )/Materials Attached (Please Indicate with X in the Bracket.): 申 请 表 ( 一 式 两 份 )/ Application Form (in duplicate). 两 封 推 荐 信 /Two Letters of Recommendation. 有 关 中 国 院 校 接 受 函 或 录 取 通 知 书 /Admission Letter or Admission Notice of Chinese Universities. 本 人 最 后 学 历 成 绩 单 复 印 件 ( 须 公 证, 一 式 两 份 )/Transcripts of the Most Advanced Studies (Notarized Photocopy). 本 人 最 后 学 历 证 书 复 印 件 ( 须 公 证, 一 式 两 份 )/Diploma of the Most Advanced Studies (Notarized Photocopy): 本 科 /Bachelor s 硕 士 /Master s 博 士 /Doctor s 其 它 /Others 外 国 人 体 格 检 查 记 录 ( 复 印 件 )/ Foreigner Physical Examination Form (Photocopy). 来 华 学 习 计 划 / Study Plan in China. 所 发 表 的 文 章 等 / Articles or Papers Written or Published. 美 术 作 品 ( 本 人 作 品 彩 照 六 张 ) 音 乐 作 品 ( 本 人 音 乐 作 品 盒 式 录 音 带 一 盘 )( 只 限 申 请 美 术 和 音 乐 专 业 的 申 请 人 )/Examples of Art (6 color pictures) and Music (1 audio tape) Work (Only for the applicants applying for Fine Arts and Music). 其 它 附 件 ( 请 列 出 )/Other Attachments (List Needed): 注 : 每 份 申 请 材 料 最 多 不 超 过 20 页, 请 全 部 使 用 A4 纸 Each set of the complete materials should not exceed 20 pages. Please use DIN A4. 无 论 申 请 人 是 否 被 录 取, 上 述 申 请 材 料 恕 不 退 还 Whether the candidates are accepted or not, all the application materials will not be returned. 申 请 人 保 证 /I Hereby Affirm That: 1. 申 请 表 中 所 填 写 的 内 容 和 提 供 的 材 料 真 实 无 误 ; All information and materials given in this form are true and correct. 2. 在 华 期 间, 遵 守 中 国 的 法 律 法 规, 不 从 事 任 何 危 害 中 国 社 会 秩 序 的 与 本 人 来 华 学 习 身 份 不 符 合 的 活 动 ; During my stay in China, I shall abide by the laws and decrees of the Chinese government, and will not participate in any activities in China which are deemed to be adverse to the social order of China and are inappropriate to the capacity as a student. 3. 来 华 后 服 从 CSC 所 安 排 的 就 读 院 校 和 学 习 专 业, 不 得 无 故 要 求 变 更 学 校 和 所 学 专 业 ; I will agree to the arrangements of my institution and specialty of study in China made by CSC, and will not apply for any changes in these two fields without valid reasons. 4. 在 学 期 间, 遵 守 学 校 的 校 纪 校 规, 全 力 投 入 学 习 和 研 究 工 作 尊 重 学 校 的 教 学 安 排 ; During my study in China, I shall abide the rules and regulations of the host university, and concentrate on my studies and researches, and follow the teaching programs arranged by the university. 5. 按 照 规 定 参 加 中 国 政 府 奖 学 金 年 度 评 审 ; I shall go through the procedures of the Annual Review of Chinese Government Scholarship Status as required. 6. 按 规 定 期 限 修 完 学 业, 按 期 回 国, 不 无 故 在 华 滞 留 ; I shall return to my home country as soon as I complete my scheduled program in China, and will not extend my stay without valid reasons. 7. 如 违 反 上 述 保 证 而 受 到 中 国 法 律 法 规 或 校 纪 校 规 的 惩 处, 我 愿 意 接 受 中 国 国 家 留 学 基 金 管 理 委 员 会 中 止 或 取 消 奖 学 金 及 其 它 相 应 的 处 罚 If I am judged by the Chinese laws and decrees and the rules and regulations of the university as having violated any of the above, I will not lodge any appeal against the decision of CSC on suspending, or withdrawing my scholarship, or other penalties. 申 请 人 签 字 /Signature of the Applicant: 日 期 /Date: ( 无 此 签 名, 申 请 无 效 /The application is invalid without the applicant s signature)

填 表 说 明 ( 每 一 项 数 字 与 申 请 表 中 每 一 项 序 号 相 对 应 ): GUIDELINES FOR FILLING IN THIS FORM (NUMBERS REFERRING TO THE VARIOUS BLOCKS): 1. 本 项 所 有 内 容 申 请 人 必 须 如 实 填 写 Personal information about the applicant must be filled in truly and correctly. 2. 请 列 出 申 请 人 已 经 完 成 或 即 将 完 成 的 各 级 教 育, 包 括 中 学 职 业 教 育 及 高 等 教 育 各 项 请 随 材 料 附 上 经 公 证 的 最 高 级 教 育 的 学 历 证 明 毕 业 证 书 或 学 位 证 书 的 原 件 复 印 件 和 英 文 翻 译 件 ( 均 一 式 两 份 ) Please provide the following information for all completed secondary, vocational, technical, undergraduate or post graduate training and qualifications. Any incomplete courses should also be listed. One notarized copy of your official transcripts certificates and notarized copies of English translations of your highest education must be included with each application form. 3. 请 列 出 申 请 人 曾 经 从 事 和 现 在 从 事 的 工 作 Please clarify your work experiences and you current post. 4. 本 项 将 表 明 申 请 人 的 语 言 情 况, 对 申 请 人 来 华 后 的 课 程 安 排 及 授 课 语 言 非 常 重 要 请 随 材 料 附 上 有 关 证 明 材 料 Please state your knowledge of languages, especially Chinese and English. If you have passed a language test, please include a copy of the results in your application materials. This is very important because it will decide your teaching language in China. 5. 请 申 请 人 按 本 项 提 示 选 择 来 华 后 的 学 习 计 划,CSC 有 权 作 相 应 调 整 The applicant will choose the detailed information concerning his study in China according to the clues given in this cell. CSC is entitled to make any necessary adjustment according to the applicant s preferences. a. 请 选 择 你 申 请 来 华 学 习 的 类 别 Please choose what level of study you want to be engaged in in China. b. 请 详 细 写 出 你 申 请 来 华 学 习 的 专 业 或 从 事 研 究 的 专 题 Please specify your subject or field of study in China. c. 请 从 接 受 中 国 政 府 奖 学 金 留 学 生 的 高 等 学 校 中 选 择 三 所 并 填 写 在 本 栏 中, 你 的 选 择 仅 作 为 CSC 安 排 学 校 时 的 参 考 如 果 你 已 经 被 某 所 中 国 高 校 录 取, 请 附 上 该 校 的 录 取 通 知 书 或 接 受 函 的 复 印 件 Please choose three preferences of Chinese institutions among the Chinese universities which can accepted Chinese Government Scholarship students and list them in the blanks here. The final arrangement of institution is subject to the adjustment of CSC with your choices as references. If you have been accepted by a Chinese university, please attach the copy of their admission notice to your application materials. d. 请 标 明 你 所 申 请 的 来 华 学 习 时 间 Duration of the major study applied in China. e. 由 于 中 国 高 校 的 主 要 授 课 语 言 为 汉 语, 所 以 来 华 后 的 汉 语 补 习 非 常 重 要 请 在 该 项 标 明 你 是 否 需 要 汉 语 补 习 及 所 希 望 的 汉 语 补 习 时 间 Since the teaching language of Chinese universities is Chinese, it s very important for you to tell us in this cell whether you need elementary Chinese study prior to your major study or not. If Yes, please indicate the duration of the Chinese study (not included in the length of major study). 6. 请 认 真 填 写 此 项, 它 对 于 学 校 确 定 申 请 人 的 学 习 专 业 及 授 课 教 师 非 常 重 要 请 说 明 你 从 事 研 究 的 题 目 或 基 本 内 容, 亦 可 以 列 出 你 希 望 的 一 些 课 程 可 另 附 纸 Please illustrate the subject of your research or the main content of your study, you can also give some courses you want to attend in China. It is crucial for the university to decide your major and arrange the professor for you. 7. 请 列 出 申 请 人 曾 经 发 表 的 或 曾 写 过 的 论 文 著 作 作 品 Please list here your academic papers, writing and artwork published or written, if any. 8. 中 国 政 府 奖 学 金 有 全 额 奖 学 金 和 部 分 奖 学 金 两 种, 请 选 择 你 申 请 的 一 种 Choose the Scholarship you applied between the two offered by Chinese government full scholarship or partial scholarship. 9. 你 的 推 荐 人 和 推 荐 机 构 The person or organization that recommend you for this scholarship. 10. 在 华 联 系 人 或 联 系 机 构, 关 于 申 请 人 在 华 的 有 关 事 务, 我 们 将 与 其 联 系 The guarantors charging your case in China, we will contact them for your case when necessary. 11. 如 果 你 曾 在 中 国 学 习 或 工 作 过, 请 告 知 你 在 华 的 学 习 院 校 或 工 作 单 位 If you had ever been to China for study or work, please specify your institution, employer and time in China. 12. 申 请 人 亲 属 的 基 本 情 况 General information about the applicant s family members.

外 国 人 体 格 检 查 表 FOREIGNER PHYSICAL EXAMINATION FORM 姓 名 性 别 男 Male 出 生 日 期 照 片 Name Sex 女 Female Birthday ( 加 盖 检 查 单 位 印 章 ) 现 在 通 讯 地 址 Present mailing address Photo 国 籍 或 地 区 Nationality 出 生 地 Birth 血 型 Blood type (Stamped Official Stamp) (or Area) place 过 去 是 否 患 有 下 列 疾 病 :( 每 项 后 面 请 回 答 否 或 是 ) Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered Yes or No ) 班 疹 伤 寒 Typhus fever No Yes 小 儿 麻 痹 症 Poliomyelitis No Yes 白 喉 Diphtheria No Yes 猩 红 热 Scarlet fever No Yes 回 归 热 Relapsing fever No Yes 菌 痢 Bacillary dysentery No Yes 布 氏 杆 菌 病 Brucellosis No Yes 病 毒 性 肝 炎 Viral hepatitis No Yes 产 褥 期 链 球 Puerperal streptococcus infection 菌 感 染 No Yes 伤 寒 和 付 伤 寒 Typhoid and paratyphoid fever No Yes 流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 Epidemic cerebrospinal meningitis No Yes 是 否 患 有 下 列 危 及 公 共 秩 序 和 安 全 的 病 症 :( 每 项 后 面 请 回 答 否 或 是 ) Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered Yes or No ) 毒 物 瘾 Toxicomania No Yes 精 神 错 乱 Mental confusion No Yes 精 神 病 Psychosis: 躁 狂 型 Manic paychosis No Yes 妄 想 型 Paranoid psychosis No Yes 幻 觉 型 Hallucinatory No Yes 身 高 厘 米 体 重 公 斤 血 压 毫 米 汞 柱 Height CM Weight Kg Blood pressure mmhg 发 育 情 况 营 养 情 况 颈 部 Development Nourishment Neck 视 力 左 L 矫 正 视 力 左 L 眼 Vision 右 R Corrected vision 右 R Eyes 辨 色 力 Colour sense 耳 Ears 心 Heart 皮 肤 Skin 鼻 Nose 肺 Lungs 淋 巴 结 Lymph nodes 扁 桃 体 Tonsils 腹 部 Abdomen

脊 柱 Spine 四 肢 Extremities 神 经 系 统 Nervous system 其 他 所 见 Other abnormal findings 胸 部 X 线 检 查 结 果 ( 附 检 查 报 告 单 ) Chest X-ray exam (attached chest X-ray report) 心 电 图 ECC 化 验 室 检 查 ( 包 括 艾 滋 病 梅 毒 等 血 清 学 检 查 ) Laboratory exam (attached test report of AIDS, Syphilis etc) 未 发 现 患 有 下 列 检 疫 传 染 病 和 危 害 公 共 健 康 的 疾 病 : None of the following diseases of disorders found during the present examination. 霍 乱 Cholera 性 病 Venereal Disease 黄 热 病 Yellow fever 肺 结 核 Lung tuberculosis 鼠 疫 Plague 艾 滋 病 AIDS 麻 风 Leprosy 精 神 病 Psychosis 意 见 检 查 单 位 盖 章 Suggestion Official Stamp 医 师 签 字 Signature of physician 日 期 Date