全 民 健 康 保 險 高 血 壓 醫 療 給 付 改 善 方 案 1 95.01.01 實 施 第 一 版 ( 西 醫 基 層 適 用 ) 96.01.01 修 訂 第 二 版 ( 醫 療 院 所 適 用 ) 97.01.01 修 訂 第 三 版 ( 醫 療 院 所 適 用 ) 99.01.01 修 訂 第 四 版 ( 醫 療 院 所 適 用 ) 101.01.01 修 訂 第 五 版 ( 醫 療 院 所 適 用 ) 壹 前 言 依 據 行 政 院 衛 生 署 九 十 二 年 台 灣 地 區 人 口 死 因 統 計 資 料, 因 高 血 壓 疾 病 死 亡 人 數 為 1,844 人, 每 十 萬 人 口 死 亡 率 為 8.17, 為 國 人 十 大 死 亡 因 素 第 十 位, 為 女 性 第 十 順 位 男 性 第 十 一 順 位 死 因, 死 亡 人 數 每 十 萬 人 女 性 893 人 男 性 951 人 多 種 疾 病 死 因 均 與 高 血 壓 影 響 有 高 度 相 關, 因 腻 血 管 疾 病 死 亡 為 第 二 順 位 死 因, 死 亡 人 數 12,404 人, 每 十 萬 人 口 死 亡 率 為 54.98; 心 臟 疾 病 死 亡 為 第 三 順 位 死 因, 死 亡 人 數 為 11,785 人, 每 十 萬 人 口 死 亡 率 為 52.23; 糖 尿 病 死 因 順 位 為 第 四 順 位 死 因, 死 亡 人 數 10,013 人, 每 十 萬 人 口 死 亡 率 為 44.38; 平 均 每 日 死 亡 發 生 件 數, 高 血 壓 性 疾 病 5 人 / 日, 腻 血 管 疾 病 34 人 / 日, 心 臟 疾 病 32 人 / 日, 糖 尿 病 27 人 / 日 高 血 壓 是 一 種 慢 性 疾 病, 單 純 因 高 血 壓 死 亡 已 達 台 灣 近 年 十 大 死 因 之 一, 但 因 高 血 壓 引 發 之 它 種 疾 病 所 造 成 的 健 康 衝 擊, 自 七 十 二 年 已 盤 據 前 五 位, 僅 次 於 惡 性 腫 瘤, 根 據 行 政 院 衛 生 署 委 託 辦 理 第 三 次 全 國 性 國 民 營 養 健 康 狀 況 變 遷 調 查 (1993-1996) 的 結 果 顯 示, 國 人 飲 食 中 脂 肪 的 攝 取 量 佔 總 熱 量 的 34%, 與 衛 生 署 所 建 議 的 25~30% 明 顯 偏 高, 國 人 普 遍 以 動 物 性 的 脂 肪 攝 取 佔 最 大 比 例 自 民 國 八 十 八 年 起, 國 人 平 均 餘 命 已 達 75.0 歲, 就 人 口 結 構 而 言,15 歲 以 下 幼 年 人 口 占 21.43%;15~64 歲 之 青 壯 年 人 口 占 70.13%;65 歲 以 上 老 年 人 口 占 8.44%, 醫 療 科 技 的 進 步, 可 預 見 未 來 平 均 餘 命 會 更 為 延 長, 形 成 高 齡 化 社 會, 然 而 高 血 壓 心 血 管 等 疾 病 因 素 造 成 死 亡 自 45 歲 至 50 歲 開 始, 有 明 顯 增 加, 為 60
歲 以 上 老 人 人 口 的 重 要 死 因, 伴 隨 國 人 高 脂 肪 飲 食 習 慣, 罹 患 高 血 壓 等 心 血 管 疾 病 年 齡 層 將 逐 年 降 低 以 JNC-VⅡ 的 定 義 140/85mmHg 而 言, 台 灣 地 區 得 到 有 效 的 血 壓 控 制 的 人 數 並 不 高, 血 壓 的 控 制 前, 病 患 應 必 頇 知 道 自 身 罹 患 高 血 壓 問 題, 但 有 一 半 以 上 的 高 血 壓 患 者 卻 不 知 道 自 己 健 康 狀 況 以 上 可 知, 高 血 壓 是 種 高 發 生 性 之 慢 性 疾 病, 也 需 伴 隨 投 入 高 額 醫 療 成 本 費 用, 基 於 事 先 預 防 重 於 事 後 治 療 觀 念, 落 實 高 血 壓 疾 病 的 衛 教 宣 導, 是 首 重 工 作, 並 藉 由 高 血 壓 疾 病 管 理, 使 患 者 清 楚 了 解 自 身 健 康 資 訊, 而 後 配 合 適 宜 的 預 防 性 治 療 可 降 低 或 延 緩 高 血 壓 病 患 併 發 症 或 合 併 症 的 發 生 貳 現 況 分 析 依 據 行 政 院 衛 生 署 中 華 民 國 台 灣 地 區 92 年 主 要 疾 病 患 者 人 數 統 計, 高 血 壓 疾 病 患 者 約 218 萬 人,40 歲 以 上 約 208 萬 人, 佔 95.41% 參 計 畫 目 標 推 動 高 血 壓 治 療 指 引 遵 循, 提 供 病 人 持 續 性 照 護, 建 立 品 質 導 向 之 支 付 與 審 查 作 業 基 礎 肆 計 畫 內 容 一 參 與 詴 辦 特 約 醫 事 服 務 機 構 之 資 格 ( 一 ) 頇 為 健 保 特 約 院 所, 且 應 遵 循 高 血 壓 治 療 指 引, 提 供 病 人 連 續 且 完 整 照 護, 包 括 療 病 人 自 我 照 護 衛 教 跨 院 轉 介 定 期 追 蹤 及 回 安 排 ( 二 ) 參 與 詴 辦 之 特 約 醫 療 院 所 於 收 治 符 合 斷 指 標 之 個 案 後, 應 定 期 向 保 險 人 (http://10.253.253.242/idcportal) 登 錄 相 關 資 料, 未 定 期 登 錄 或 登 錄 不 完 全 者, 經 事 後 稽 核 或 審 查 得 核 扣 相 關 醫 療 費 用 二 適 用 保 險 對 象 : ( 一 ) 以 ICD-9-CM 斷 碼 前 三 碼 為 401 402 403 404 之 高 血 壓 病 人, 於 同 一 院 所 接 受 高 血 壓 治 療 超 過 12 個 月, 且 在 收 案 前 一 年 服 藥 天 數 超 過 210 天 以 上 者 ( 二 ) 結 案 條 件 : 2
1. 依 高 血 壓 治 療 指 引 完 成 一 年 療 程 者 ( 指 申 報 P1803C 後 即 頇 結 案 ) 2. 死 亡 3. 中 斷 治 療 ( 歸 責 於 病 患 因 素 ) 4. 轉 三 支 付 標 準 : 如 附 件 四 醫 療 費 用 申 報 原 則 及 審 查 注 意 事 項 : ( 一 ) 醫 療 費 用 申 報 原 則 : 1. 醫 療 費 用 申 報 暫 付 及 核 付 規 定, 依 全 民 健 康 保 險 醫 事 服 務 機 構 醫 療 服 務 審 查 辦 法 規 定 辦 理 2. 屬 本 計 畫 案 之 保 險 對 象, 其 當 次 就 符 合 申 報 P1801C P1802C P1803C 者, 於 申 報 費 用 時, 門 醫 療 服 務 點 數 清 單 之 案 件 分 類 應 填 E1 特 定 治 療 項 目 代 號 ( 一 ) 應 填 E8 3. 申 報 方 式 : 送 核 併 當 月 份 費 用 申 報 ( 二 ) 審 查 注 意 事 項 : 有 關 本 方 案 之 審 查 作 業, 係 依 全 民 健 康 保 險 醫 事 服 務 機 構 醫 療 服 務 審 查 辦 法 相 關 條 文 規 定 辦 理 五 申 請 方 式 : ( 一 ) 向 本 保 險 之 分 區 提 出 書 面 申 請 ( 二 ) 有 關 品 質 資 料 之 網 頁 登 錄 申 請, 請 到 保 險 人 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (http://10.253.253.242/idcportal) 做 該 項 方 案 作 業 申 請 伍 本 方 案 之 疾 病 管 理 照 護 費 用 (P1801C P1802C P1803C) 來 源, 由 各 總 額 別 專 款 項 目 支 應, 保 險 人 並 得 視 實 際 執 行 及 費 用 支 付 情 形, 隨 時 召 開 會 議 研 議 修 改 本 方 案 之 相 關 內 容 陸 資 訊 公 開 : 保 險 人 得 公 開 參 與 本 方 案 之 名 單 及 相 關 品 質 訊 供 民 眾 參 考 柒 本 方 案 自 102 年 1 月 1 日 起 停 止 辦 理, 相 關 措 施 如 下 : 一 101 年 1 月 1 日 起 停 止 新 收 個 案, 但 100 年 12 月 底 以 前 已 收 3
治 之 個 案, 同 意 滿 一 年 再 予 結 案 二 另 個 案 若 符 合 本 保 險 所 辦 理 其 他 方 案 之 收 案 條 件, 例 如 初 期 慢 性 腎 臟 病 詴 辦 方 案 (CKD) 及 糖 尿 病 詴 辦 方 案 等, 可 轉 由 其 他 方 案 收 案, 持 續 追 蹤 4
附 件 通 則 全 民 健 康 保 險 高 血 壓 醫 療 給 付 改 善 方 案 支 付 標 準 一 本 方 案 支 付 標 準 除 所 訂 之 療 項 目 外, 得 按 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 另 行 核 實 申 報 費 用 二 符 合 本 方 案 之 高 血 壓 病 人, 若 合 併 其 他 疾 病 且 分 屬 不 同 之 方 案 時 ( 例 如 : 糖 尿 病 氣 喘 等 ), 除 依 本 方 案 支 付 標 準 外, 得 依 相 關 方 案 規 定 申 報 費 用 三 醫 事 人 員 提 供 各 項 服 務, 應 完 整 記 錄 於 病 歷, 保 持 病 歷 之 清 晰 度 編 號 療 項 目 支 付 點 數 P1801C 高 血 壓 新 收 案 管 理 照 護 費 備 註 : 1. 建 議 察 及 照 護 項 目 詳 附 表 一 2. 頇 完 成 個 案 登 錄 資 料 3. 每 一 病 患 於 同 一 院 所 限 申 報 1 次 200 點 / 次 P1802C P1803C 高 血 壓 追 蹤 管 理 照 護 費 備 註 : 1. 建 議 察 及 照 護 項 目 詳 附 表 二 2. 申 報 新 收 案 後 至 少 頇 間 隔 150 天 才 能 申 報 本 項 目, 每 一 病 患 於 同 一 院 所 限 申 報 1 次 3. 頇 完 成 個 案 登 錄 資 料 高 血 壓 年 度 評 估 照 護 費 備 註 : 1. 建 議 察 及 照 護 項 目 詳 附 表 三 2. 頇 完 成 P1801C 及 P1802C 之 個 案 且 距 申 報 追 蹤 管 理 後 至 少 150 天 方 得 申 報 本 項 目 3. 頇 完 成 個 案 登 錄 資 料 4. 每 一 病 患 於 同 一 院 所 限 申 報 1 次, 本 項 目 於 收 案 後 滿 15 個 月 仍 未 申 報 者, 不 得 再 申 報, 個 案 並 自 動 以 結 案 處 理 200 點 / 次 500 點 / 次 5
附 表 一 高 血 壓 新 收 案 療 項 目 參 考 表 過 去 病 史 理 學 檢 查 實 驗 室 檢 驗 及 檢 查 疾 病 管 理 照 護 初 察 及 照 護 1. 是 否 有 高 血 壓 早 發 性 冠 1. 身 高 與 體 重 BMI 依 病 情 需 要 施 行, 並 得 核 實 申 報 費 用 : 1. 治 療 計 畫 狀 動 脈 心 臟 病 腻 血 管 2. 血 壓 : 測 量 血 壓 至 2. 教 導 患 者 自 我 監 測 病 變 心 臟 血 管 疾 病 少 二 次 以 上, 包 括 糖 尿 病 或 高 血 脂 症 之 家 站 立 平 躺 或 坐 姿 族 史 之 血 壓 ( 兩 次 2. 是 否 有 心 臟 血 管 疾 病 腻 間 隔 至 少 2-3 分 血 管 疾 病 腎 臟 病 糖 鐘 ); 測 量 兩 側 尿 病 高 血 脂 症 或 痛 風 手 臂 之 血 壓 ( 如 之 病 史 有 差 異, 以 較 高 3. 過 去 是 否 有 血 壓 升 高 的 值 為 準 ) 病 史 ( 包 括 何 時 發 現 3. 眼 底 檢 查 : 觀 察 有 時 間 長 短 血 壓 升 高 程 無 小 動 脈 狹 窄 動 度 及 是 否 有 相 關 併 發 症 靜 脈 壓 迫 出 血 如 急 性 肺 水 腫 等 ) 滲 出 液 或 視 神 經 4. 平 時 生 活 習 慣 過 去 體 重 乳 頭 水 腫 增 加 情 形 從 事 運 動 及 4. 頸 部 檢 查 : 是 否 有 休 閒 活 動 情 形 是 否 有 兩 側 頸 動 脈 雜 吸 菸 習 慣 音 頸 動 脈 擴 張 5. 飲 食 評 估, 包 括 鹽 分 及 甲 狀 腺 腫 大 熱 量 之 攝 取 酒 精 的 使 5. 心 臟 檢 查 : 是 否 心 用 膽 固 醇 和 動 物 性 脂 跳 速 率 加 快 心 臟 肪 之 攝 取 擴 大 雜 音 心 律 6. 了 解 過 去 使 用 降 血 壓 藥 不 整 物 之 服 用 情 形 ( 評 估 其 服 藥 順 從 性 ) 結 果 及 副 聽 到 第 三 或 第 四 作 用 心 音 7. 是 否 出 現 續 發 性 高 血 壓 6. 腹 部 檢 查 : 是 否 有 的 症 狀 雜 音 腎 臟 腫 大 8. 可 能 影 響 血 壓 之 心 理 社 腫 塊 或 主 動 脈 擴 會 及 環 境 因 子 ( 例 如 : 大 情 緒 壓 力 家 庭 狀 況 7. 四 肢 檢 查 : 是 否 有 工 作 職 業 狀 況 及 教 育 周 邊 動 脈 搏 動 減 程 度 等 ) 9. 家 庭 狀 況 ( 獨 居 或 有 同 居 者 ) 10. 主 要 照 護 者 ( 註 明 姓 名 關 係 及 聯 絡 方 式 ) 弱 或 消 失 雜 音 或 水 腫 8. 神 經 學 檢 查 處 理 計 畫 (1) 認 知 及 避 免 高 血 壓 危 險 因 子 (2) 瞭 解 症 狀 嚴 重 度 及 自 我 處 理 方 法 (3) 瞭 解 治 療 目 標 (4) 瞭 解 每 日 使 用 的 預 防 性 藥 物 劑 量 與 名 稱 (5) 自 已 使 用 血 壓 計 正 確 測 量 血 壓 並 從 臨 床 症 狀 或 血 壓 記 錄 來 判 斷 病 情 是 否 在 惡 化 中 (6) 血 壓 惡 化 時 如 何 治 療 或 如 何 尋 求 諮 詢 及 更 進 一 步 的 醫 療 3. 安 排 下 次 門 時 間 6
附 表 二 高 血 壓 追 蹤 管 理 療 項 目 參 考 表 過 去 病 史 理 學 檢 查 實 驗 室 檢 驗 及 檢 查 疾 病 管 理 照 護 1. 患 者 自 我 監 測 血 壓 紀 1. 身 高 與 體 重 BMI 依 病 情 需 要 施 行, 並 得 核 實 申 報 費 1. 治 療 計 畫 短 期 及 長 期 目 複 錄 之 判 讀 2. 血 壓 用 標 之 訂 定 察 及 照 護 2. 治 療 計 畫 的 調 整 3. 生 活 型 態 改 變 4. 併 發 症 症 狀 5. 其 他 疾 病 6. 精 神 社 會 問 題 3. 眼 底 檢 查 4. 頸 部 檢 查 5. 心 臟 檢 查 6. 腹 部 檢 查 7. 四 肢 檢 查 8. 神 經 學 檢 查 2. 測 詴 並 加 強 患 者 執 行 自 我 處 理 治 療 計 畫 之 能 力 3. 測 詴 並 加 強 患 者 自 已 使 用 血 壓 計 之 正 確 性 及 依 紀 錄 判 讀 病 情 變 化 之 能 力 4. 併 發 症 之 預 防 5. 轉 介 追 蹤 6. 精 神 社 會 調 適 7. 安 排 下 次 門 時 間 附 表 三 高 血 壓 年 度 評 估 療 項 目 參 考 表 過 去 病 史 理 學 檢 查 實 驗 室 檢 驗 及 檢 查 疾 病 管 理 照 護 複 察 及 年 度 評 估 照 護 1. 患 者 自 我 監 測 血 壓 紀 1. 身 高 與 體 重 BMI 錄 之 判 讀 2. 治 療 計 畫 的 調 整 3. 生 活 型 態 改 變 4. 併 發 症 症 狀 5. 其 他 疾 病 6. 精 神 社 會 問 題 2. 血 壓 3. 眼 底 檢 查 4. 頸 部 檢 查 5. 心 臟 檢 查 6. 腹 部 檢 查 7. 四 肢 檢 查 7. 完 成 個 案 照 護 結 果 8. 神 經 學 檢 查 年 度 評 估 依 病 情 需 要 施 行, 並 得 核 實 申 報 費 1. 治 療 計 畫 短 期 及 長 期 目 用 標 之 訂 定 2. 測 詴 並 加 強 患 者 執 行 自 我 處 理 治 療 計 畫 之 能 力 3. 測 詴 並 加 強 患 者 自 已 使 用 血 壓 計 之 正 確 性 及 依 紀 錄 判 讀 病 情 變 化 之 能 力 4. 併 發 症 之 預 防 5. 轉 介 追 蹤 6. 精 神 社 會 調 適 7. 安 排 下 次 門 時 間 7