THE JOURNAL OF PHARMACY 第 24 卷 第 3 期 臨 床 藥 學 查 結 果 懷 疑 為 侵 襲 性 葡 萄 胎, 子 宮 大 小 為 138 47 76 mm 而 有 子 宮 擴 大 情 況 妊 娠 年 齡 約 14 週 ;GOT 和 GPT 值 分 別 為 262 406

妊 娠 滋 養 層 細 胞 疾 病 案 例 報 告 妊 娠 滋 養 層 細 胞 疾 病 案 例 報 告 高 雄 榮 民 總 醫 院 藥 劑 部 藥 師 陳 儷 佳 曾 敏 傑 壹 前 言 妊 娠 滋 養 層 細 胞 疾 病 (gestational trophoblastic disease,gtd) 為 生 物 學 上 獨 特 之 疾 病, 主 要 原 因 為 腫 瘤 標 記 貝 他 人 類 絨 毛 膜 性 腺 激 素 (beta human chorionic gonadotropin, β-hcg) 會 提 高 對 化 學 藥 物 治 療 很 敏 感 對 宿 主 有 獨 特 之 生 物 免 疫 反 應 GTD 為 一 很 少 見 之 疾 病, 而 且 即 使 有 遠 處 轉 移 也 可 能 治 癒, 其 來 自 於 胎 盤 組 織, 在 組 織 學 上 可 分 為 完 全 性 葡 萄 胎 (complete hydatidiform mole,chm) 部 分 性 葡 萄 胎 (partial hydatidiform mole, PHM) 侵 襲 性 葡 萄 胎 (invasive mole,im) 絨 毛 膜 癌 (choriocarcinoma,cca) 和 胎 盤 滋 養 層 細 胞 腫 瘤 (placental site trophoblastic tumor,pstt) 妊 娠 滋 養 層 細 胞 腫 瘤 (gestational trophoblastic neoplasm,gtn) 常 與 GTD 互 換 使 用, 主 要 因 為 病 患 常 在 無 法 確 認 組 織 型 態 下 已 開 始 接 受 治 療, 而 GTN 分 為 局 部 侵 入 和 轉 移 在 移 除 CHM 或 PHM 後 可 能 會 發 生 持 續 性 GTN, 殘 存 的 腫 瘤 在 組 織 學 上 可 分 為 IM CCA 或 很 少 見 之 PSTT; 在 足 月 產 或 流 產 後 發 生 的 腫 瘤 在 組 織 學 上 則 可 分 為 CCA 或 PSTT, 而 在 子 宮 外 孕 後 發 生 的 GTN 在 組 織 學 上 可 分 為 IM CCA 或 PSTT 1 以 下 將 針 對 葡 萄 胎 後 發 生 之 侵 襲 性 葡 萄 胎 和 足 月 產 後 發 生 之 絨 毛 膜 癌 做 二 個 案 例 報 告 及 相 關 文 獻 之 探 討 貳 案 例 報 告 一 3 7 歲 A 女 士, 身 高 1 6 4 公 分 體 重 61 公 斤, 懷 孕 5 次 活 產 3 次 流 產 2 次 (gravida 5,para 3,abortion 2, G5P3A2),2005 年 12 月 因 診 斷 為 葡 萄 胎 (mole), 醫 師 予 以 施 行 子 宮 擴 刮 術 (dilatation and curettage,d&c) 而 其 病 理 診 斷 結 果 為 萎 縮 性 胚 囊 (blighted ovum), 病 患 於 2006 年 2 月 16 日 植 入 子 宮 內 避 孕 器 (intra uterine device,iud) 3 月 17 日 因 不 正 常 陰 道 出 血 和 腹 部 疼 痛 至 某 地 區 醫 院 就 診, 當 時 發 現 左 側 子 宮 附 屬 器 固 體 腫 瘤 大 小 約 7 公 分 而 予 以 移 除 IUD 3 月 17 日 晚 上 因 持 續 腹 痛 而 至 某 區 域 醫 院 就 診,3 月 19 日 和 21 日 β-hcg 值 分 別 為 210,000 和 270,000 miu/ml,3 月 23 日 超 音 波 檢 查 結 果 發 現 左 側 子 宮 附 屬 器 有 蜂 窩 狀 病 灶 大 小 約 8.2 公 分 β-hcg 值 為 391,062 miu/ml, 因 此 懷 疑 為 滋 養 層 細 胞 腫 瘤 (trophoblastic tumor), 當 時 病 患 接 受 肌 肉 注 射 methotrexate (MTX) 100mg 治 療 3 月 27 日 病 患 轉 至 某 醫 學 中 心 就 診, 予 以 安 排 超 音 波 檢 藥 學 雜 誌 96 期 65

THE JOURNAL OF PHARMACY 第 24 卷 第 3 期 臨 床 藥 學 查 結 果 懷 疑 為 侵 襲 性 葡 萄 胎, 子 宮 大 小 為 138 47 76 mm 而 有 子 宮 擴 大 情 況 妊 娠 年 齡 約 14 週 ;GOT 和 GPT 值 分 別 為 262 406 U/L, 經 腹 部 超 音 波 檢 查 肝 膽 部 位 結 果 並 無 異 常 且 病 患 亦 無 B C 型 肝 炎, 因 此 懷 疑 為 病 患 之 前 接 受 MTX 化 學 藥 物 治 療 所 引 起 之 肝 功 能 異 常 病 患 於 3 月 30 日 開 始 接 受 化 學 藥 物 治 療 ( 表 一 ), 其 生 化 檢 驗 值 和 β-hcg 值 ( 表 二 ), 但 在 接 受 過 二 次 MTX 治 療 後 β-hcg 值 仍 偏 高 (4 月 20 日 146,827 miu/ ml), 於 是 5 月 5 日 予 以 施 行 腹 式 全 子 宮 切 除 術 (abdominal total hysterectomy, ATH) 而 其 病 理 診 斷 結 果 為 IM, 但 之 後 β-hcg 值 仍 偏 高 (6 月 1 日 1,870 miu/ml), 於 是 病 患 6 月 1 日 開 始 再 次 接 受 MTX 治 療 8 月 8 日 病 患 因 食 慾 減 退 左 下 腹 持 續 脹 痛 1 個 多 月, 而 予 以 安 排 全 腹 部 電 腦 斷 層 掃 描 結 果 懷 疑 左 下 腹 腸 繫 膜 復 發 病 表 一 A 病 患 接 受 之 化 學 藥 物 治 療 (2006 年 ) 灶 大 小 約 5.5 公 分,8 月 17 日 安 排 超 音 波 檢 查 結 果 為 左 側 卵 巢 囊 腫, 於 是 8 月 18 日 予 以 施 行 左 側 卵 巢 輸 卵 管 切 除 術 (left salpingo-oophorectomy,lso) 沾 粘 分 離 術 (adhesiolysis) 乙 狀 結 腸 壁 腫 瘤 切 除 及 部 分 網 膜 切 除 術 (partial omentectomy) 而 其 病 理 診 斷 結 果 為 轉 移 性 IM, 但 病 患 之 後 β-hcg 值 仍 偏 高 (8 月 30 日 518 miu/ ml), 於 是 8 月 30 日 開 始 改 為 接 受 MTX 加 上 leucovorin(lv) 治 療 11 月 22 日 病 患 β-hcg 值 23.6 miu/ml 仍 無 法 降 至 正 常 範 圍 (< 5 miu/ml) 內, 於 是 11 月 27 日 改 為 接 受 actinomycin D () 治 療, 而 之 前 懷 疑 病 患 接 受 MTX 治 療 所 引 起 之 肝 功 能 異 常 在 改 為 接 受 治 療 後 已 恢 復 正 常, 而 β-hcg 值 也 於 12 月 27 日 降 至 正 常 範 圍 內, 整 個 治 療 期 間 安 排 之 胸 部 X 光 檢 查 和 心 電 圖 檢 查 結 果 皆 為 正 常, 而 目 前 病 患 仍 持 續 回 診 追 蹤 中 3.30 4.13 6.01 6.08 6.15 6.22 methotrexate 50mg 50mg 50mg 50mg 50mg 50mg 6.29 7.06 7.20 7.27 8.10 methotrexate 50mg 50mg 50mg 50mg 50mg 8.30 8.31 9.01 9.02 9.03 9.04 9.05 9.06 methotrexate 50mg 50mg 50mg 50mg leucovorin 5mg 5mg 5mg 5mg 9.07 9.08 9.25 9.26 9.27 9.28 9.29 9.30 methotrexate 50mg 50mg 50mg 50mg leucovorin 5mg 5mg 5mg 5mg 10.02 10.03 10.04 10.05 10.16 10.17 10.18 10.19 methotrexate 50mg 50mg 50mg 50mg leucovorin 5mg 5mg 5mg 5mg 10.20 10.21 10.23 10.24 10.25 10.26 11.06 11.07 methotrexate 50mg 50mg 50mg 50mg leucovorin 5mg 5mg 5mg 5mg 11.08 11.09 11.10 11.11 11.13 11.14 11.15 11.16 methotrexate 50mg 50mg 50mg 50mg leucovorin 5mg 5mg 5mg 5mg 11.27 11.28 11.29 11.30 12.01 actinomycin D 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg 12.11 12.12 12.13 12.14 12.15 actinomycin D 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg 66

妊 娠 滋 養 層 細 胞 疾 病 案 例 報 告 表 二 A 病 患 之 生 化 檢 驗 值 和 貝 他 人 類 絨 毛 膜 性 腺 激 素 (β-hcg) 值 2006 3.27 4.06 5.04 5.06 8.03 8.17 8.29 12.10 12.20 BUN (mg/dl) 7 7 10 10 SCr (mg/dl) 0.7 0.8 0.8 0.8 WBC (10 3 /mm 3 ) 6.27 5.67 5.35 8.18 3.7 4.37 4.59 5.94 5.50 RBC (M/mm 3 ) 4.28 4.13 4.20 2.83 4.35 4.68 4.66 4.15 4.07 Plt (10 3 /mm 3 ) 254 201 261 197 246 261 313 154 274 Seg (%) 68 81 60 65 2006 3.27 3.28 3.30 4.06 4.13 4.20 5.04 6.01 6.08 酶 GOT (U/L) 262 188 76 105 27 59 15 18 酶 GPT (U/L) 406 319 204 314 97 124 91 18 22 2006 6.15 6.22 6.29 7.06 7.13 7.20 7.27 8.03 8.10 酶 GOT (U/L) 21 18 31 68 94 18 82 104 55 酶 GPT (U/L) 23 25 50 101 174 59 157 239 139 2006 8.17 8.21 8.28 8.29 9.01 9.06 9.14 9.20 9.28 酶 GOT (U/L) 17 27 22 30 41 17 24 酶 GPT (U/L) 172 53 53 63 28 47 94 36 30 2006 10.04 10.11 10.18 10.25 11.01 11.08 11.15 11.22 11.29 酶 GOT (U/L) 24 19 31 43 16 31 50 17 11 酶 GPT (U/L) 52 33 40 86 40 37 84 50 19 2006-2007 12.06 12.10 12.27 1.03 1.10 1.17 酶 GOT (U/L) 15 22 16 15 16 16 酶 GPT (U/L) 20 22 21 19 14 16 2006 3.28 3.29 4.06 4.13 4.20 -Hcg (miu/ml) 326,373 243,226 144,226 176,556 146,827 2006 5.08 5.12 5.18 5.25 6.01 -Hcg (miu/ml) 32,678 2,700 1,140 1,246 1,870 2006 6.08 6.15 6.22 6.29 7.06 -Hcg (miu/ml) 1,364 951 520 371 327 2006 7.13 7.20 7.27 8.03 8.10 -Hcg (miu/ml) 254 648 441 248 603 2006 8.21 8.25 8.28 8.30 9.01 -Hcg (miu/ml) 313 546 603 518 450.9 2006 9.06 9.14 9.20 9.28 10.04 -Hcg (miu/ml) 234.7 63.4 134.4 212 85.38 2006 10.11 10.18 10.25 11.01 11.08 -Hcg (miu/ml) 44.5 83.6 36.7 35.6 64.2 2006 11.15 11.22 11.29 12.06 12.11 -Hcg (miu/ml) 30.7 23.6 49.1 31.04 8.5 2006-2007 12.15 12.20 12.27 1.03 1.17 -Hcg (miu/ml) 8.9 3.8 <2 <2 <2 2007 1.24 2.07 2.27 3.28 4.25 -Hcg (miu/ml) <2 <2 <2 <2 <1.2 2007 5.30 6.27 7.30 8.30 -Hcg (miu/ml) <1.2 <1.2 <1.2 <1.2 藥 學 雜 誌 96 期 67

THE JOURNAL OF PHARMACY 第 24 卷 第 3 期 臨 床 藥 學 參 案 例 報 告 二 30 歲 B 女 士, 身 高 153 公 分 體 重 49.8 公 斤 體 表 面 積 body surface area, BSA) 1.45 平 方 公 尺,G2P1A1 於 2005 年 9 月 生 產 病 患 於 2007 年 2 月 因 連 續 三 個 月 月 經 週 期 出 現 經 血 量 過 多 情 況 而 至 地 區 醫 院 就 診, 當 時 予 以 口 服 避 孕 藥 使 用, 雖 然 之 後 症 狀 有 所 緩 解 但 一 個 月 後 又 復 發 而 後 病 患 至 某 診 所 就 診, 安 排 超 音 波 檢 查 結 果 發 現 子 宮 頸 有 腫 塊,3 月 15 日 轉 介 至 某 區 域 醫 院 就 診, 醫 師 予 以 施 行 D&C 而 其 病 理 診 斷 結 果 為 CCA, 當 時 β-hcg 值 為 30 miu/ml, 之 後 病 患 回 某 診 所 就 診, 治 療 期 間 接 受 5 次 MTX 化 學 藥 物, 追 蹤 其 β-hcg 值 分 別 為 55 94 92 104 65.2 43.7 82.5 miu/ml, 因 懷 疑 病 患 對 MTX 有 抗 藥 性 而 治 療 失 敗 5 月 8 日 轉 介 至 某 醫 學 中 心 就 診, 因 病 患 依 世 界 衛 生 組 織 (world health organization,who) 預 後 評 估 系 統 ( 表 三 2 ) 總 分 為 8 分 : 先 前 懷 孕 型 態 (antecedent pregnancy) 足 月 產 (term) 為 2 分 先 前 妊 娠 終 止 至 開 始 接 受 化 學 藥 物 治 療 期 間 大 於 13 個 月 為 4 分 之 前 接 受 單 一 化 學 藥 物 治 療 失 敗 為 2 分, 而 屬 於 高 危 險 群, 故 接 受 EMA/CO (etoposide MTX vincristine) 治 療 ( 表 四 ) 病 患 在 治 療 期 間 出 現 輕 微 噁 心 嘔 吐 情 況,6 月 6 日 出 現 較 嚴 重 之 噁 心 嘔 吐, 但 在 投 予 granisetron 後 已 改 善, 其 生 化 檢 驗 值 和 β-hcg 值 ( 表 五 ), 治 療 期 間 安 排 之 胸 部 X 光 檢 查 和 心 電 圖 檢 查 結 果 皆 為 正 常 超 音 波 檢 查 結 果 為 左 側 卵 巢 囊 腫, 而 目 前 病 患 仍 持 續 治 療 追 蹤 中 肆 妊 娠 滋 養 層 細 胞 疾 病 一 流 行 病 學 GTD 的 發 生 率 因 地 理 位 置 而 異, 亞 洲 發 生 葡 萄 胎 懷 孕 之 機 率 為 歐 洲 或 北 美 之 7-10 倍 3, 台 灣 葡 萄 胎 懷 孕 之 機 率 為 125 位 孕 婦 中 有 1 位, 而 美 國 則 為 1000-1200 分 之 1 4 而 整 體 IM 的 發 生 率 為 15,000 分 之 1, 約 有 15-29% 葡 萄 胎 後 會 導 致 IM; 整 體 CCA 的 發 生 率 則 為 40,000 分 之 1, 約 有 3-5% 葡 萄 胎 後 會 導 致 CCA; 葡 萄 胎 以 手 術 處 置 後 發 生 的 CCA 約 佔 CCA 之 50%, 而 其 餘 25% 來 自 於 流 產 或 卵 管 懷 孕 ( 發 生 率 為 15,000 分 之 1) 和 25% 來 自 於 足 月 產 ( 發 生 率 為 50,000 分 之 1) 1 CHM 的 危 險 性 可 能 和 低 攝 取 胡 蘿 蔔 素 及 動 物 性 脂 肪 相 關, 這 也 可 解 釋 其 發 生 率 會 因 地 理 位 置 而 異 之 原 因 5 ; 另 外,CHM 的 危 險 性 會 隨 母 親 的 年 齡 上 升 而 增 加, 大 於 40 歲 以 上 母 親 其 危 險 性 約 增 加 5-10 倍, 但 與 父 親 的 年 齡 並 無 明 顯 相 關 性 6 PHM 的 危 險 性 可 能 和 使 用 口 服 避 孕 藥 及 不 規 則 經 期 相 關, 而 與 飲 食 或 母 親 的 年 齡 並 無 明 顯 相 關 性 7 二 臨 床 症 狀 陰 道 出 血 為 C H M 病 患 最 常 見 之 症 狀 約 佔 89-97%, 而 有 46-50%CHM 病 患 具 卵 囊 黃 體 囊 腫 (theca lutein cyst, TLC) 且 其 直 徑 超 過 5 公 分, 雖 然 一 般 TLC 的 直 徑 約 為 6-12 公 分, 但 在 葡 萄 胎 以 手 術 處 置 68

妊 娠 滋 養 層 細 胞 疾 病 案 例 報 告 2 表 三 WHO 妊 娠 滋 養 層 腫 瘤 依 預 後 因 子 之 評 分 系 統 ( ) <40 40 表 四 B 病 患 接 受 之 化 學 藥 物 治 療 (score) * 0 1 2 4 (mole) (abortion) (term) ( ) -Hcg (miu/ml) ( ) <4 4 <7 7 <13 13 <1000 1000-<10,000 10,000-<100,000 100,000-3-<5 5 - - 1-4 5-8 >8 - - * 6 7 (IV) 5.14 5.15 5.23 6.05 6.06 6.12 etoposide 145mg 145mg 145mg 145mg actinomycin D 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg methotrexate 145mg 145mg + 290mg + 290mg leucovorin 15mg q6h*4 15mg q6h*4 vincristine 1.5mg 1.5mg 900mg 900mg (IV) 8.02 8.03 8.09 8.24 8.25 8.31 etoposide 145mg 145mg 145mg 145mg actinomycin D 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg methotrexate 145mg 145mg + 290mg + 290mg leucovorin 15mg q6h*4 15mg q6h*4 vincristine 1.5mg 1.5mg 900mg 900mg (IV) 9.14 9.15 9.22 etoposide 145mg 145mg actinomycin D 0.5mg 0.5mg methotrexate 145mg + 290mg leucovorin 15mg q6h*4 vincristine 1.5mg 900mg 藥 學 雜 誌 96 期 69

THE JOURNAL OF PHARMACY 第 24 卷 第 3 期 臨 床 藥 學 表 五 B 病 患 之 生 化 檢 驗 值 和 貝 他 人 類 絨 毛 膜 性 腺 激 素 (β-hcg) 值 5.08 5.21 6.04 6.11 6.20 7.30 BUN (mg/dl) 7 12 14 16 8 SCr (mg/dl) 0.6 0.7 0.7 0.6 0.7 酶 GOT (U/L) 25 酶 GPT (U/L) 17 21 18 24 15 WBC (10 3 /mm 3 ) 5.74 8.88 4.60 5.63 2.48 6.86 RBC (M/mm 3 ) 4.02 4.03 3.74 3.98 3.71 4.01 Plt (10 3 /mm 3 ) 200 231 384 300 214 222 Band (%) Seg (%) 63 72 41 65 29 69 8.08 8.23 8.30 9.14 9.21 BUN (mg/dl) 13 6 12 8 10 SCr (mg/dl) 0.6 0.7 0.6 0.9 0.6 酶 GOT (U/L) 酶 GPT (U/L) 19 20 22 16 15 WBC (10 3 /mm 3 ) 4.74 4.98 4.57 5.55 4.50 RBC (M/mm 3 ) 4.03 3.80 4.01 3.82 3.86 Plt (10 3 /mm 3 ) 178 409 260 503 297 Band (%) 2 3 Seg (%) 61 61 75 53 71 5.09 5.22 5.29 6.05 6.12 6.20 6.27 7.05 7.12 7.19 -Hcg (miu/ml) 235 34.8 <1.2 <1.2 <1.2 <1.2 <1.2 <1.2 7.56 17.91 7.26 7.31 8.09 8.16 8.23 8.31 9.06 9.17 9.24 -Hcg (miu/ml) 34.16 48.16 5.76 2.04 4.56 2.35 <1.2 <1.2 <1.2 後 可 能 擴 大 至 20 公 分 而 出 現 腹 部 腫 痛 呼 吸 困 難 等 明 顯 症 狀 有 35-50%CHM 病 患 會 出 現 子 宮 異 常 擴 大 情 況 且 伴 隨 β-hcg 值 大 於 100,000 miu/ml, 而 其 餘 症 狀 則 包 括 : 妊 娠 劇 吐 (hyperemesis gravidarum) 子 癇 前 症 (pre-eclampsia) 甲 狀 腺 機 能 亢 進 (hyperthyroidism) 或 呼 吸 功 能 不 足 PHM 的 症 狀 與 CHM 並 無 法 予 以 區 別, 雖 然 陰 道 出 血 仍 為 最 常 見 之 症 狀, 但 其 嚴 重 度 較 CHM 低, 因 此 通 常 建 議 經 由 超 音 波 檢 查 和 病 理 報 告 來 確 立 診 斷 1 葡 萄 胎 以 手 術 處 置 後 約 有 15% 病 患 會 發 生 非 轉 移 性 或 局 部 侵 入 性 GTN, 而 很 少 會 發 生 於 其 他 方 式 懷 孕 後, 非 轉 移 性 或 局 部 侵 入 性 GTN 的 臨 床 症 狀 包 括 : 陰 道 出 血 TLC 子 宮 復 舊 不 全 (subinvolution) 或 無 症 狀 擴 大 β-hcg 值 上 升 葡 萄 胎 以 手 術 處 置 後 約 有 5% 病 患 會 發 生 轉 移 性 GTN, 而 很 少 會 發 生 於 其 他 方 式 懷 孕 後, 雖 然 IM 亦 會 轉 移 至 其 他 器 官, 但 大 部 分 轉 移 性 GTN 通 常 和 CCA 較 為 相 關 且 容 易 造 成 早 期 血 管 侵 犯 與 遠 處 轉 移, 轉 移 病 灶 通 常 會 有 出 血 之 臨 床 表 徵, 而 最 常 轉 移 之 部 位 分 別 為 肺 部 ( 約 佔 80%) 陰 道 ( 約 佔 30%) 腦 部 ( 約 佔 10%) 和 肝 臟 ( 約 佔 10%) 1 70

妊 娠 滋 養 層 細 胞 疾 病 案 例 報 告 三 分 期 依 據 國 際 婦 產 科 聯 盟 (International Federation of Gynecologists Obstetricians, FIGO) 分 期 系 統,GTN 主 要 分 為 四 期 : 第 一 期 為 腫 瘤 侷 限 在 子 宮 內 且 β-hcg 值 上 升, 第 二 期 為 腫 瘤 超 出 子 宮 外 但 仍 侷 限 於 陰 道 或 骨 盆, 第 三 期 為 肺 部 轉 移 或 伴 隨 子 宮 陰 道 骨 盆 侵 犯, 第 四 期 為 所 有 其 他 部 位 之 轉 移 ( 如 : 腦 肝 腎 或 胃 腸 道 ) 另 外, 為 使 病 患 接 受 適 當 之 治 療 方 式 而 依 WHO 預 後 評 估 系 統 ( 表 三 ) 將 GTN 分 為 高 危 險 群 及 低 危 險 群, 總 分 為 7 以 上 屬 於 高 危 險 群, 這 類 病 患 通 常 對 單 一 治 療 藥 物 具 抗 藥 性 而 需 要 接 受 合 併 化 學 藥 物 治 療 ; 反 之, 總 分 為 6 以 下 屬 於 低 危 險 群, 這 類 病 患 通 常 接 受 單 一 化 學 藥 物 治 療 2 四 治 療 前 評 估 為 達 理 想 治 療 GTN 的 目 標 而 須 在 治 療 前 作 一 系 列 的 評 估, 包 括 : 病 患 完 整 病 史 身 體 檢 查 全 血 球 計 數 肝 腎 功 能 和 甲 狀 腺 功 能 骨 盆 超 音 波 檢 查 可 偵 測 是 否 有 子 宮 附 屬 器 侵 犯 殘 存 組 織 或 深 部 子 宮 肌 層 侵 犯, 胸 部 X 光 檢 查 可 確 認 病 患 是 否 有 肺 部 方 面 疾 病 另 外, 安 排 胸 部 和 腹 部 電 腦 斷 層 檢 查 腦 部 核 磁 共 振 檢 查 等 則 可 進 一 步 確 認 病 患 是 否 有 遠 處 轉 移 1 五 治 療 葡 萄 胎 的 主 要 治 療 方 式 為 手 術 移 除, 若 病 患 之 後 不 想 再 生 育 可 考 慮 接 受 子 宮 切 除 術 (hysterectomy), 若 欲 生 育 則 考 慮 接 受 真 空 吸 引 刮 除 術 (suction curettage), 這 二 種 方 式 在 手 術 後 皆 須 追 蹤 β-hcg 值 1 CHM 病 患 若 術 前 β-hcg 值 大 於 100,000 miu/ml 且 其 子 宮 有 過 度 擴 大 情 況 則 會 增 加 40% 發 展 成 持 續 性 GTN 之 危 險 性 8, 這 類 病 患 在 手 術 時 需 接 受 預 防 性 化 學 藥 物 治 療 以 減 少 發 生 持 續 性 GTN 之 危 險 性, 接 受 預 防 性 化 學 治 療 藥 物 MTX 或 Act D 可 減 少 葡 萄 胎 後 腫 瘤 的 發 生 率 分 別 由 47% 降 至 14% 及 50% 降 至 14%, 而 且 接 受 預 防 性 化 學 藥 物 治 療 後 並 無 病 患 發 生 轉 移 性 病 灶 1 在 任 何 方 式 懷 孕 後 皆 可 能 造 成 持 續 性 GTN, 其 治 療 方 式 包 括 手 術 和 化 學 藥 物 治 療, 而 後 者 則 區 分 為 單 一 化 學 藥 物 治 療 及 合 併 化 學 藥 物 治 療 單 一 化 學 藥 物 治 療 可 用 於 治 療 非 轉 移 性 及 低 危 險 群 轉 移 性 GTN 病 患, 在 接 受 不 同 化 學 藥 物 治 療 準 則 之 MTX 或 ( 表 六 ) 後 其 完 全 緩 解 率 分 別 達 70-100% 及 50-70% 1 雖 然 MTX 或 在 美 國 為 治 療 GTN 最 常 使 用 之 單 一 化 學 治 療 藥 物, 但 在 中 國 則 為 fluorouracil(5-fu), 第 一 期 和 第 二 期 GTN 病 患 接 受 5-fu 治 療 之 完 全 緩 解 率 分 別 達 93% 及 86% 9 而 合 併 三 種 化 學 治 療 藥 物 MTX/LV (MAC)( 表 七 ) 可 用 於 治 療 高 危 險 群 GTN 病 患, 但 其 成 功 率 低,MAC 對 於 高 危 險 群 轉 移 性 GTN 病 患 其 完 全 緩 解 率 只 有 51% 對 於 高 危 險 群 轉 移 性 GTN 病 患 目 前 建 議 之 化 學 藥 物 治 療 為 合 併 五 種 化 學 治 療 藥 物 etoposide MTX/LV vincristine (EMA/ 藥 學 雜 誌 96 期 71

THE JOURNAL OF PHARMACY 第 24 卷 第 3 期 臨 床 藥 學 CO), 其 完 全 緩 解 率 可 達 83%; 若 病 患 對 EMA/CO 具 抗 藥 性 可 在 第 8 天 改 為 接 受 etoposide cisplatin(ema/ep) 治 療, 其 完 全 緩 解 率 則 達 76% 若 非 轉 移 性 及 低 危 險 群 轉 移 性 GTN 病 患 對 於 單 一 化 學 治 療 藥 物 具 抗 藥 性 則 建 議 改 為 接 受 MAC 治 療, 主 要 不 優 先 選 擇 EMA/CO 之 原 因 為 etoposide 會 增 加 罹 患 次 發 性 腫 瘤 ( 包 含 骨 髓 性 白 血 病 惡 性 黑 色 素 瘤 大 腸 直 腸 癌 和 乳 癌 ) 之 危 險 性, 因 此 建 議 優 先 選 擇 改 為 接 受 不 含 etoposide 之 MAC 治 療 1 表 六 單 一 化 學 藥 物 治 療 準 則 MTX regimens MTX 0.5 mg/kg IV or IM daily for 5 5-day MTX days Pulse MTX MTX 50 mg/m 2 IM weekly MTX 1 mg/kg IM or IV on days 1, 3, MTX/LV 5, 7 LV 0.1 mg/kg PO on days 2, 4, 6, 8 MTX 100 mg/m 2 IV bolus MTX 200 mg/m 2 12 hr infusion High-dose MTX/LV LV 15 mg q 12 hrs 4 doses IM or PO beginning 24 hours after starting MTX regimens 12 µg/kg IV push daily for 5 5-day days Pulse 1.25 mg/m 2 IV push q 2 wks G T N 病 患 在 治 療 期 間 應 每 週 監 測 β-hcg 值, 而 所 謂 緩 解 (remission) 之 定 義 為 連 續 3 次 β-hcg 值 於 正 常 範 圍 內 ( 即 低 於 5 miu/ml), 對 於 每 週 或 每 二 週 接 受 單 一 化 學 治 療 藥 物 之 病 患 應 持 續 治 療 至 連 續 3 次 β-hcg 值 於 正 常 範 圍 內, 而 對 於 每 二 週 接 受 合 併 化 學 治 療 藥 物 之 病 患 應 持 續 治 療 至 β-hcg 值 於 正 常 範 圍 內 後 再 接 受 3 個 週 期 ( 即 6 週 ) 合 併 化 學 藥 物 治 療 對 於 第 一 期 GTN 病 患 ( 非 PSTT) 建 議 接 受 單 一 化 學 藥 物 治 療, 治 療 期 間 若 β-hcg 值 上 1 升 或 連 續 兩 週 β-hcg 值 高 於 正 常 值 且 沒 有 往 下 降, 則 原 本 接 受 MTX 治 療 病 患 則 改 用, 原 本 接 受 治 療 病 患 則 改 用 MTX, 若 對 於 單 一 化 學 治 療 藥 物 具 抗 藥 性 則 改 為 接 受 MAC 治 療 ; 而 對 於 第 一 二 期 PSTT 病 患 則 建 議 接 受 子 宮 切 除 術, 若 屬 於 高 危 險 群 病 患 則 建 議 在 術 後 接 受 EMA/CO 治 療, 若 對 EMA/CO 具 抗 藥 性 則 改 為 接 受 EMA/EP 治 療 對 於 第 二 三 期 低 危 險 群 GTN 病 患 則 建 議 接 受 單 一 化 學 藥 物 治 療, 若 對 於 單 一 化 學 治 療 藥 物 具 抗 藥 性 則 改 為 接 受 MAC 治 療 對 於 第 二 三 期 高 危 險 群 GTN 病 患 則 建 議 接 受 合 併 化 學 治 療 藥 物 EMA/CO, 若 對 EMA/CO 具 抗 藥 性 則 改 為 接 受 EMA/EP 治 療, 而 對 於 第 四 期 GTN 病 患 建 議 則 建 議 接 受 合 併 化 學 藥 物 EMA/CO 治 療 2 六 追 蹤 葡 萄 胎 病 患 在 術 後 應 每 週 監 測 β-hcg 值 直 至 連 續 3 次 β-hcg 值 於 正 常 範 圍 內, 之 後 則 每 月 1 次 持 續 6 個 月 對 於 GTN 病 患 則 應 每 週 監 測 β-hcg 值 直 至 連 續 3 次 β-hcg 值 於 正 常 範 圍 內, 之 後 每 月 1 次 持 續 12 個 月 1 病 患 在 接 受 治 療 與 監 測 β-hcg 值 期 間 應 採 取 避 孕 措 施, 口 服 避 孕 藥 具 低 失 敗 率 安 全 有 效 而 且 較 少 發 生 不 規 則 陰 道 出 血, 因 此 優 先 建 議 採 用 此 避 孕 方 式, 而 子 宮 內 避 孕 器 具 有 子 宮 穿 孔 之 危 險 性 而 不 建 議 採 用 此 避 孕 方 式 2 若 病 患 在 治 療 後 欲 生 育, 葡 萄 胎 病 患 建 議 在 接 受 完 整 治 療 後 6 個 月 ( 即 完 成 β-hcg 值 追 蹤 後 ) 10,GTN 病 患 則 建 議 在 接 受 完 整 治 療 後 12 個 月 2 72

妊 娠 滋 養 層 細 胞 疾 病 案 例 報 告 1 表 七 合 併 化 學 藥 物 治 療 準 則 Protocol for MAC regimen (This regimen is repeated every 2 weeks) Day Drug Dose 1 MTX 1.0 mg/kg IM or IV 12 µg/kg IV push 3 mg/kg IV bolus 2 LV 0.1 mg/kg IM or PO 12 µg/kg IV push 3 mg/kg IV bolus 3 MTX 1.0 mg/kg IM or IV 12 µg/kg IV push 3 mg/kg IV bolus 4 LV 0.1 mg/kg IM or PO 12 µg/kg IV push 3 mg/kg IV bolus 5 MTX 1.0 mg/kg IM or IV 12 µg/kg IV push 3 mg/kg IV bolus 6 LV 0.1 mg/kg IM or PO 7 MTX 1.0 mg/kg IM or IV 8 LV 0.1 mg/kg IM or IV Protocol for EMA/CO regimen (This regimen is repeated every 2 weeks) Day Drug Dose etoposide 100 mg/m 2 by infusion in 200 ml saline over 30 min 0.5 mg IV push 1 100 mg/m 2 IV push MTX 200 mg/m 2 by infusion over 12 hr etoposide 100 mg/m 2 by infusion in 200 ml saline over 30 min 2 0.5 mg IV push LV 15 mg q12 hours 4 doses IM or PO beginning 24 hours after starting MTX 8 600 mg/m 2 by infusion in saline over 30 min vincristine 1.0 mg/m 2 IV push Protocol for EMA/EP regimen (This regimen is repeated every 2 weeks) etoposide 100 mg/m 2 by infusion in 200 ml saline over 30 min 1 0.5 mg IV push MTX 100 mg/m 2 IV push 1000 mg/m 2 by infusion over 12 hr etoposide 100 mg/m 2 by infusion in 200 ml saline over 30 min 2 0.5 mg IV push LV 30 mg q12 hours 6 doses IM or PO beginning 32 hours after starting MTX 8 etoposide 100 mg/m 2 by infusion in 200 ml saline over 30 min cisplatin 60 mg/m 2 with prehydration 藥 學 雜 誌 96 期 73

THE JOURNAL OF PHARMACY 第 24 卷 第 3 期 臨 床 藥 學 伍 結 論 GTN 病 患 之 存 活 率 在 過 去 30 年 有 戲 劇 性 的 進 展, 主 要 原 因 是 由 於 在 診 斷 治 療 與 追 蹤 期 間 使 用 具 敏 感 性 及 特 異 性 之 β-hcg, 再 加 上 以 WHO 預 後 評 估 系 統 區 分 為 高 或 低 危 險 群 而 使 病 患 得 以 接 受 適 當 之 化 學 藥 物 治 療 GTN 是 很 少 見 之 疾 病 且 其 具 高 治 癒 率, 因 此 透 過 早 期 發 現 早 期 就 診 治 療 對 於 有 抗 藥 性 之 GTN 病 患 則 予 以 適 當 的 化 學 治 療 藥 物, 而 能 達 理 想 治 療 之 目 標 參 考 資 料 : 1. Donald Peter Goldstein, Ross Stuart Berkowitz. Chapter 93 Gestational Trophoblastic Disease. Abeloff: Clinical Oncology, 3rd ed. 2. Elizabeth IO Garner. Staging and treatment of malignant gestational trophoblastic disease. UpToDate online 15. 1. 3. Bracken MB. Incidence and aetiology of hydatidiform mole: An epidemiologic review. Br J Obstet Gynecol 1987; 94: 1123. 4. Jeffers MD, O'Dwyer P, Curran B, et study. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:1016. 6. Parazzini F, Mangili G, LaVecchia C, et al. Risk factors for gestational trophoblastic disease: A separate analysis of complete and partial hydatidiform moles. Obstet Gynecol 1991; 78:1039. 7. Berkowitz RS, Bernstein MR, Harlow BL. Case-control study of risk factors for partial molar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:788. 8. Kim DS, Moon H, Kim KT, et al. Effects of prophylactic chemotherapy for persistent trophoblastic disease in patients with complete hydatidiform mole. Obstet Gynecol 1986; 67:690. 9. Sung HC, Wu PC, Yang HY. Reevaluation of 5-fluorouracil as a single therapeutic agent for gestational trophoblastic neoplasms. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:69. 10. The management of gestational trophoblastic neoplasia. Royal collage of Obstericians and Gynaecologists Guideline No.38 Feb 2004. al. Partial hydatitiform mole: A common but undiagnosed condition. Int J Gynecol Pathol 1993; 12:315. 5. Berkowitz RS, Cramer DW, Bernstein MR, et al. Risk factors for complete molar pregnancy from a case-control 74