2018 SummaryOfBenefits_Maximum_Preferred_ _CH

VNSNY Preferred 及 Maximum:208 年摘要 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 和醫療補助計劃 ( 白卡 ) 計劃 208 年摘要 紐約探訪護士服務首選健保計劃 VNSNY Medicare Maximum (HMO SNP) 紐約探訪護士服務首選聯邦醫療健保卓越計劃 VNSNY Medicare Preferred (HMO SNP) 紐約探訪護士服務首選聯邦醫療健保優越計劃 H5549_208 SB 002_006 CH AF 0925207

VNSNY Preferred 及 Maximum:208 年摘要 目錄 一覽... 2 摘要介紹... 3 Medicare 選擇... 3 選擇 Medicare 計劃... 3 VNSNY Medicare(HMO SNP) 概觀... 4 資格... 4 服務區域... 4 醫療服務提供者網絡... 5 處方藥概觀... 5 Medicare 及 Medicaid 承保... 5 額外財政援助... 6 有用的聯絡方式... 7 有用的資訊... 8 Medicare 承保摘要... 9 您需要為承保服務支付的每月保費 自付額及限額... 9 承保醫藥及醫院... 處方藥...25 額外承保的醫藥及醫院...27 關於 VNSNY 的更多資訊...29 Medicaid 承保摘要...30 非 Medicaid 承保摘要...49 有用的定義...50 棄權聲明... 5 非歧視性聲明...52

VNSNY Preferred 及 Maximum:208 年摘要 Medicare 計劃會為您提供紐約人應有的額外 計劃選擇包括處方藥 醫生和醫院保險以及額外的, 包括 : $ 0 每月計劃保費 * $ 0 主治醫生上門的共付額 * $ 0 處方藥保險的自付額 * $ 0 年度眼部檢查的共付額不超過 $200 的鏡框費用 OTC( 非處方 ) 用品 不超過 $840/ 每年 以及更多! Medicare Advantage 計劃由紐約 Visiting Nurse Service 提供 * 取決於您的 Medicaid 資格 本資訊並非完整之敘述 如需更多資訊, 請聯絡本計劃 限額 共付額和限制可能適用 每年的 月 日, 保費和 / 或共付額 / 共同保險可能會有所調整 如果 Medicaid 或任何第三方未以其他方式支付您的 Medicare B 部份保費, 那麼您必須繼續繳納您的該部分保費 為可從州和 Medicare 同時獲得醫療輔助的人士提供這些計劃 保費 共付額 共同保險及自付額可視您接受的 Extra Help 程度而異 更多詳細資訊請聯絡本計劃 2

VNSNY Preferred 及 Maximum:208 年摘要 摘要介紹 VNSNY Medicare(HMO SNP) 非常高興能夠為您提供這本 摘 要 手冊, 讓您一覽 208 年的 本冊展示了我們承保的服務以及一 些重要服務的費用 請記住, 本摘要並未包括所有服務 限額或例外說明 如欲瞭解我們承保的所有服務, 請參閱 承保範圍說明書, 可透過 www.vnsnychoice.org 網站或致電會員服務部電話 -866-783-444 (TTY: 7) 獲得 Medicare 選擇 第一種選擇是透過 Original Medicare 按服務收費 Medicare 來獲得您的 Medicare Original Medicare 直接由聯邦政府營運 另一種選擇是透過加入私人企業提供的 Medicare 保健計劃來獲得您的 Medicare, 例如紐約 Visiting Nurse Service 提供的 VNSNY Medicare 選擇一個 Medicare 計劃 本摘要手冊能夠讓您瞭解 VNSNY Medicare Preferred 及 VNSNY Medicare Maximum 的承保範圍和支付費用 您可以透過向其他計劃索取摘要來比較其他 Medicare 保健計劃與我們的區別 或者, 使用 www.medicare.gov 網站提供的 Medicare 計劃搜尋器 欲對比我們的計劃與 Original Medicare, 請參閱您現有的 Medicare & You 手冊, 瞭解更多有關 Original Medicare 保費及費用的資訊 欲瞭解更多資訊, 請參閱本手冊第 8 頁 3

VNSNY Preferred 及 Maximum:208 年摘要 VNSNY Medicare(HMO SNP) 概觀 / 與所有 Medicare 保健計劃一樣,VNSNY Medicare 承保了 Original Medicare 所承保的所有內容 甚至更多 我們的計劃會員可獲得 Original Medicare 承保的所有 對於其中一些, 在我們的計劃裡, 您可能需要支付高於 Original Medicare 的費用 除這些項目以外, 您可能支付較少的費用 我們的計劃會員還可獲得 Original Medicare 承保範圍以外的 本手冊列出了部份額外 我們承保 D 部份藥物 我們還承保 B 類藥品, 例如化療用藥和其他由您的醫療服務提供者管理的藥品 資格 您可以在我們的網站 vnsnychoice.org 上檢視完整的計劃處方藥一覽表 (D 類處方藥清單 ) 及其限制條件 或聯絡我們, 我們將向您寄送一份處方藥一覽表 欲加入 VNSNY Medicare Preferred(HMO SNP) 或 VNSNY Medicare Maximum(HMO SNP), 您必須有資格參保 Medicare A 部分 參保 Medicare B 部分 擁有紐約州 Medicaid 以及居住在我們的服務區域內 服務區域 VNSNY Medicare Preferred 服務區域包括紐約的以下郡縣 :Albany Bronx Kings Nassau New York Queens Rensselaer Richmond Saratoga Schenectady Suffolk 和 Westchester VNSNY Medicare Maximum 服務區域包括紐約的以下郡縣 :Bronx Kings Nassau New York Queens Richmond Suffolk 和 Westchester 4

VNSNY Preferred 及 Maximum:208 年摘要 醫療服務提供者網絡 VNSNY Medicare 擁有由醫生 醫院 藥房及其他醫療服務提供者組成的網絡 您應該知曉, 如果您採用了非我們網絡內的醫療服務提供者, 計劃可能不會為您支付這些服務的費用 一般而言, 您必須使用網絡內藥房才能開具承保 D 類藥物的處方 欲參閱我們計劃內的醫療服務提供者及藥房目錄, 請瀏覽 www.vnsnychoice.org 或者, 電話聯絡我們, 我們將給您寄送一份醫療服務提供者及藥房目錄 處方藥概觀 您支付的費用取決於您服用的藥物和您所處的階段 初始承保 承保缺口及災難承保階段 稍後在本手冊中, 我們將討論在您達到您的自付額後出現的階段 : 初始承保 承保缺口和災難承保 Medicare 及 Medicaid 承保 除了在 Medicare 承保摘要章節中羅列的 Original Medicare 及 VNSNY Medicare 承保服務之外, 滿足 Medicaid 條件的會員, 還能夠享受額外的承保範圍, 獲得某些醫療保健服務 這些會員, 除了獲得 VNSNY Medicare 承保的眾多服務之外,Medicaid 將會繼續承擔自付額及共付額的費用 本章節,Medicaid 承保摘要, 將提供 Medicaid 的承保範圍 會員在結合 Medicaid 和 VNSNY Medicare 之後所享受的服務等有用的資訊 5

您需要額外的財務援助嗎? Medicare 受益人, 在滿足一定收入及資源限制的情況下, 將可能獲得下列財務援助計劃的資助 : Medicaid 由紐約州管理 Medicare Savings Programs(MSP) 由紐約州管理 Extra Help/Low Income Subsidy (LIS) 由社會保障局管理 EPIC 老年人藥房保險計劃 (EPIC) 該計劃如何協助您支付您的醫療保健費用 支付 Medicare A 和 B 部分的共付額和共同保險 支付一些不在 Medicare 承保範圍內的服務, 例如定期牙科 聽力及視力檢查 所有計劃都支付 B 部分保費 部分計劃支付 A 部分保費 ( 如需要 ) 部分計劃支付 Medicare 共付額和共同保險 支付部分或全部的 Medicare D 部分每月保費 協助降低 Medicare D 部分的共付額和共同保險 支付部分 D 部分保費並節省更多處方藥費用 您是否有資格參與其他計劃? Medicare 及 Medicaid 的受益人將自動滿足 Extra Help 的條件 Medicare 及 Medicaid 的部分受益人在收入達標的情況下, 也將滿足 MSP 的條件 MSP 的受益人將自動滿足 Extra Help 的條件 MSP 的部分受益人在收入達標的情況下, 也將滿足 Medicaid 的條件 部分獲得 Extra Help 的受益人, 可能滿足 Medicaid 和 / 或 MSP 的條件 部分獲得 EPIC 的受益人在收入達標的情況下, 也將滿足 Extra Help 的條件 欲瞭解更多資訊, 請致電 VNSNY Medicare (HMO SNP) 電話 NYC Human Resources Administration(HRA) -78-557-399 Westchester 社會服務部 : -94-995-3333 社會保障局 -800-772-23 EPIC -800-332-3742 (TTY:-800-290-938) -866-783-444 (TTY:7) Nassau 社會服務部 : -56-227-859 週一至週五 6

VNSNY Preferred 及 Maximum:208 年摘要 有用的聯絡方式 計劃名稱 計劃生效日期 銷售代表姓名 銷售代表電話號碼 主治醫生 網站 www.vnsnychoice.org 我們的會員服務部 -866-783-444( 聽障和語障人士致電 7) 0 月 日至 2 月 4 日 : 每週七天, 早 8 點至晚 8 點 2 月 5 日至 9 月 30 日 : 週一至週五, 早 8 點至晚 8 點 非會員服務 -866-867-0047( 聽障和語障人士致電 7) 0 月 日至 2 月 4 日 : 每週七天, 早 8 點至晚 8 點 2 月 5 日至 9 月 30 日 : 週一至週五, 早 8 點至晚 8 點 7

VNSNY Preferred 及 Maximum:208 年摘要 有用的資訊醫療服務提供者 / 藥房目錄 在 VNSNY 網絡中尋找醫生或專家及藥房的昀佳方式就是瀏覽 www.vnsnychoice.org 您還可以致電第 7 頁中列出的號碼聯絡會員服務部 處方藥一覽表 處方藥一覽表是一份 VNSNY 承保處方藥的清單 欲搜尋處方藥一覽表, 請瀏覽 www.vnsnychoice.org Medicare & You 瀏覽 www.medicare.gov 網站瀏覽手冊, 或一週 7 天, 每天 24 小時致電 -800-MEDICARE(-800-633-4227) 訂購 聽障和語障人士應致電 -877-486-2048 您還可以透過瀏覽 https://www.medicare.gov/medicare-and-you/medicare-and-you.html 下載手冊 長期護理 如果您滿足 Medicaid 的條件且在日常生活中需要持續的協助, 我們也能為您提供一些計劃 欲瞭解更多資訊請致電會員服務部, 電話號碼 -866-783-444( 聽障和語障人士請致電 7), 工作時間為週一至週五, 早 8 點至晚 8 點 8

摘要 208 年 月 日 - 208 年 2 月 3 日 您需要為承保服務支付的每月保費 自付額及限額 月繳保費是多少? 自付額是多少? 我所需支付承保服務費用是否有任何限制? Preferred 每月 $0 此外, 您必須繼續支付您的 Medicare B 部份保費 該計劃不包含 B 部分自付額 D 類處方藥需每年支付 $0 - $83 是的 像所有的 Medicare 醫療保健計劃一樣, 本計劃對您的自付費用設有年度限額, 以保護您的利益 在此計劃中, 根據您紐約州的 Medicaid 適用資格水準, 您可能不需要支付 Medicare 承保的服務費用 您在本計劃的年度限額 : 您在網絡內醫療服務提供者處所獲得的服務費用為 $6,700 Maximum 每月 $0 該計劃不包含 B 部分自付額 該計劃不包含 D 部分處方藥的自付額 是的 像所有的 Medicare 醫療保健計劃一樣, 本計劃對您的自付費用設有年度限額, 以保護您的利益 在此計劃中, 您將不需要支付 Medicare 承保的服務費用 參閱 Medicare & You 手冊, 瞭解 Medicare 承保的服務 對於紐約州 Medicare 承保的服務, 參閱本手冊的 Medicaid 承保範圍 章節 9

您需要為承保服務支付的每月保費 自付額及限額 我所需支付承保服務費用是否有任何限制?( 續 ) 計劃支付的費用是否有任何限制? Preferred 如您達到自付費用的限額, 可繼續獲得承保的醫院和醫療服務, 我們將全額支付年內剩餘時間的費用 參閱 Medicare & You 手冊, 瞭解 Medicare 承保的服務 對於紐約州 Medicare 承保的服務, 參閱本手冊的 Medicaid 承保範圍 章節 請注意, 您仍需支付您的月繳保費和 D 部份處方藥分攤費用 我們的計劃每年對部份網絡內設有承保限制 聯絡我們, 瞭解適用服務 Maximum 請注意, 您仍需支付您的月繳保費和 D 部份處方藥分攤費用 我們的計劃每年對部份網絡內設有承保限制 聯絡我們, 瞭解適用服務 0

承保醫療和醫院 注 : 有 的服務可能需要預先授權 住院治療 您應該瞭解的 VNSNY Preferred 內容 根據您的收入與 Medicaid 適用資格水準, 您將為每個週期支付以下費用 : 207 年度每個週期為 $0 或 : 每個週期的自付額為 $,36 第 -60 天 : 每個週期的共同保險為 $0 第 6-90 天 : 每個週期的共同保險為 $329 9 天及以上 : 每個週期超過 90 天終生儲備住院天數後每日共同保險為 $658( 昀多 60 天終生儲備住院天數 ) 超過終生儲備住院天數後 : 全部費用 這些金額在 208 年可能會有變更 受益期 從您進入醫院或專業護理機構當天開始, 到您連續 60 天都不用接受醫院或專業護理機構護理時結束 您應該瞭解的 VNSNY Maximum 內容 我們的計劃承保不限制天數的住院治療

承保醫療和醫院 注 : 有 的服務可能需要預先授權 您應該瞭解的 VNSNY Preferred 內容 您應該瞭解的 VNSNY Maximum 內容 住院護理 ( 續 ) 到醫生辦公室看病 主治醫生及專家 您享有的受益期的數量沒有限制 如果您的緊急情況穩定下來後, 您在一家網絡外醫院得到授權住院治療, 您的費用將是您在網絡內醫院中所支付的共付額 我們的計劃還承保 60 天 終生儲備住院天數 此為我們的 額外 承保天數 如果您的住院天數多於 90 天, 則可使用這些額外天數 但當您用完這額外的 60 天後, 您的住院治療承保範圍將限制在 90 天 * 適用授權條例 聯絡 VNSNY Medicare 瞭解更多資訊 0% 或 20% 的費用 您的費用取決於您的 Medicaid 資格 2

承保醫療和醫院 注 : 有 的服務可能需要預先授權 預防性護理 您應該瞭解的 VNSNY Preferred 內容 我們的計劃承保許多預防性服務, 包括 : 年度體檢 酒精濫用戒除諮詢 骨質測量 乳腺癌篩檢 ( 乳腺照影 ) 宮頸癌和陰道癌篩檢結腸直腸癌篩檢 ( 結腸鏡檢查 糞便隱血檢查 軟式乙狀直腸內視鏡檢查 ) 憂鬱症篩檢糖尿病篩檢 HIV 篩檢 用低劑量電腦斷層掃描 (LDCT) 進行肺癌篩檢 肥胖症篩檢和諮詢 疫苗, 包括流感疫苗 B 型肝炎疫苗 肺炎球菌疫苗 腹主動脈瘤篩檢 心血管疾病 ( 行為治療 ) 心血管篩檢 您應該瞭解的 VNSNY Maximum 內容 我們的計劃承保許多預防性服務, 包括 : 年度體檢 酒精濫用戒除諮詢 骨質測量 乳腺癌篩檢 ( 乳腺照影 ) 宮頸癌和陰道癌篩檢結腸直腸癌篩檢 ( 結腸鏡檢查 糞便隱血檢查 軟式乙狀直腸內視鏡檢查 ) 憂鬱症篩檢糖尿病篩檢 HIV 篩檢 用低劑量電腦斷層掃描 (LDCT) 進行肺癌篩檢 肥胖症篩檢和諮詢 疫苗, 包括流感疫苗 B 型肝炎疫苗 肺炎球菌疫苗 腹主動脈瘤篩檢 心血管疾病 ( 行為治療 ) 心血管篩檢 3

承保醫療和醫院 注 : 有 的服務可能需要預先授權 預防性護理 ( 續 ) 您應該瞭解的 VNSNY Preferred 內容 醫學營養治療服務 前列腺癌篩檢 (PSA) 性傳播感染篩檢和諮詢 吸煙和煙草使用的戒煙諮詢 ( 諮詢僅適用未帶有煙草相關疾病症狀的人群 ) 歡迎加入 Medicare 預防性診斷 ( 一次性 ) 健康年檢 我們還將承擔任何在合約年度被 Medicare 承認的額外預防性服務費用 本計劃還承保以下附加教育 / 健康計劃 : 營養補充, 包括 3 次由註冊營養師 (RD) 提供的一對一電話營養諮詢 健康俱樂部會員 / 健身課程 護理熱線 - 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 您應該瞭解的 VNSNY Maximum 內容 醫學營養治療服務 前列腺癌篩檢 (PSA) 性傳播感染篩檢和諮詢 吸煙和煙草使用的戒煙諮詢 ( 諮詢僅適用未帶有煙草相關疾病症狀的人群 ) 歡迎加入 Medicare 預防性診斷 ( 一次性 ) 健康年檢 合約期內 Medicare 批准的任何額外預防性服務將獲承保 本計劃還承保以下附加教育 / 健康計劃 : 營養補充, 包括 3 次由註冊營養師 (RD) 提供的一對一電話營養諮詢 健康俱樂部會員 / 健身課程 護理熱線 - 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 4

承保醫療和醫院 注 : 有 的服務可能需要預先授權 您應該瞭解的 VNSNY Preferred 內容 您應該瞭解的 VNSNY Maximum 內容 緊急護理 全球保險承保任何美國以外的國家和地區 保險包括急診和急症護理, 每年限制在 $50,000 之內 如需更多資訊, 請聯絡本計劃 急症治療服務 全球保險承保任何美國以外的國家和地區 保險包括急診和急症護理, 每年限制在 $50,000 之內 如需更多資訊, 請聯絡本計劃 費用的 0% 或 20% ( 昀高每次看診 $75) 如果您在 24 小時內入院, 您將不需要支付急診護理費用中您分擔的部分 詳見本手冊 住院治療 一節, 瞭解其他費用 您的費用取決於您的 Medicaid 資格 費用的 0% 或 20% ( 昀高每次看診 $65) 您的費用取決於您的 Medicaid 資格 5

承保醫療和醫院 注 : 有 的服務可能需要預先授權 您應該瞭解的 VNSNY Preferred 內容 您應該瞭解的 VNSNY Maximum 內容 診斷測試 實驗室和放射服務及 X 光 ( 此類服務的費用可能會根據服務地點有所變化 ) 放射線診斷服務 ( 如 MRI CT 掃描 ): 0% 或 20% 的費用 診斷檢查和程序 : 0% 或 20% 的費用 化驗服務 : 門診 X 光檢查 : 0% 或 20% 的費用 放射線治療服務 ( 如癌症的放射治療 ): 0% 或 20% 的費用 您的費用取決於您的 Medicaid 資格 放射線診斷服務 ( 如 MRI CT 掃描 ): 診斷檢查和程序 : 化驗服務 : 門診 X 光檢查 : 放射線治療服務 ( 如癌症的放射治療 ): 6

承保醫療和醫院 注 : 有 的服務可能需要預先授權 您應該瞭解的 VNSNY Preferred 內容 您應該瞭解的 VNSNY Maximum 內容 聽力服務 診斷和治療聽力和平衡問題的檢查 : 0% 或 20% 的費用 您的費用取決於您的 Medicaid 資格 診斷和治療聽力和平衡問題的檢查 : 常規聽力檢查 ( 每年昀多 次 ): 助聽器驗配 / 評估 ( 每三年昀多 2 次 ): 助聽器 : 我們助聽器的計劃保費上限是 $,000, 每三年限制在一隻耳朵 ( 一左一右 )$500 驗配 / 評估限制在每 3 年一隻耳朵 ( 一左一右 ) 7

承保醫療和醫院 注 : 有 的服務可能需要預先授權 牙科服務 您應該瞭解的 VNSNY Preferred 內容 有限的牙科服務 ( 這不包括與護理 治療 補牙 拔牙或換牙有關的服務 ): 預防性牙科服務 : 洗牙 ( 昀多每六個月 次 ): 牙科 X 光檢查 ( 昀多每六個月 次 ): 氟化物治療 ( 昀多每六個月 次 ): 口腔檢查 ( 昀多每六個月 次 ): 綜合牙科服務包括 :( 非常規 診斷 修復 牙髓治療 / 牙周病治療 / 拔牙 假牙修復 其他口腔 / 頜面外科手術或其他服務 ) 昀多每年 $500 需要授權 您應該瞭解的 VNSNY Maximum 內容 有限的牙科服務 ( 這不包括與護理 治療 補牙 拔牙或換牙有關的服務 ): 預防性牙科服務 : 洗牙 ( 昀多每年 次 ): 牙科 X 光檢查 ( 昀多每年 次 ): 氟化物治療 ( 昀多每年 次 ): 口腔檢查 ( 昀多每年 次 ): Medicaid 的額外保費 參閱本手冊第四章節 Medicaid 承保摘要 8

承保醫療和醫院 注 : 有 的服務可能需要預先授權 您應該瞭解的 VNSNY Preferred 內容 您應該瞭解的 VNSNY Maximum 內容 視力服務 診斷和治療眼部疾病的檢查 ( 包括年度青光眼篩檢 ): 常規眼科檢查 ( 每年昀多 次 ): 隱形眼鏡或眼鏡 ( 鏡框和鏡片 ) 昀多每年 副 : 白內障手術後所需的眼鏡或隱形眼鏡 : 一副眼鏡或隱形眼鏡的標準鏡片和鏡框的費用限制在 $200, 但不能同時購買兩者 標準鏡片包括單 雙 三焦點 ; 不包括特殊鏡片 ( 即光致變色鏡片 染色鏡片 漸進鏡片 聚碳酸酯鏡片 ) 標準隱形眼鏡包括 : 長戴型 可拋型 標準日戴型 環面或高透氧鏡片 一副眼鏡或隱形眼鏡的標準鏡片和鏡框的費用限制在 $200, 但不能同時購買兩者 標準鏡片包括單 雙 三焦點 ; 不包括特殊鏡片 ( 即光致變色鏡片 染色鏡片 漸進鏡片 聚碳酸酯鏡片 ) 標準隱形眼鏡包括 : 長戴型 可拋型 標準日戴型 環面或高透氧鏡片 9

承保醫療和醫院 注 : 有 的服務可能需要預先授權 您應該瞭解的 VNSNY Preferred 內容 您應該瞭解的 VNSNY Maximum 內容 精神健康護理 根據您的收入與 Medicaid 適用資格水準, 您將為每個週期支付以下費用 : 207 年度每個週期為 $0 或 : 每個週期的自付額為 $,36 第 -60 天 : 每個週期的共同保險為 $0 第 6-90 天 : 每個週期的共同保險為 $329 9 天及以上 : 每個週期超過 90 天終生儲備住院天數後每日共同保險為 $658( 昀多 60 天終生儲備住院天數 ) 超過終生儲備住院天數後 : 全部費用 在您住院時, 您從醫生和其他醫療服務提供者處獲得的心理健康服務費用的 20%, 這些服務須為 Medicare 許可的 這些金額在 208 年可能會有變更 住院就診 : 我們的計劃承保 90 天的住院治療 門診團體治療就診 : 門診個人治療就診 : 20

承保醫療和醫院 注 : 有 的服務可能需要預先授權 專業護理機構 (SNF) 您應該瞭解的 VNSNY Preferred 內容 我們的計劃提供昀多 00 天的專業護理機構住院服務 207 年度每個週期為 $0 或 : 第 至 20 天期間, 您無需支付任何費用 第 2 至 00 天期間, 每天支付 $64.50 的共付額 週期內, 超過 00 天之後, 您需要每天支付所有費用 這些金額在 208 年可能會有變更 您應該瞭解的 VNSNY Maximum 內容 我們的計劃提供昀多 00 天的專業護理機構住院服務 門診康復服務 心臟康復服務 ( 每天昀多 2 次, 每次一小時,36 週內昀多 36 次 ): 0% 或 20% 的費用 職業治療就診 : 0% 或 20% 的費用 物理治療和語言治療就診 : 0% 或 20% 的費用 您的費用取決於您的 Medicaid 資格 心臟康復服務 ( 每天昀多 2 次, 每次一小時,36 週內昀多 36 次 ): 職業治療就診 : 物理治療和語言治療就診 : 2

承保醫療和醫院 注 : 有 的服務可能需要預先授權 您應該瞭解的 VNSNY Preferred 內容 您應該瞭解的 VNSNY Maximum 內容 門診藥物濫用戒除服務 救護車 急救及非急救 交通接送服務 團體治療就診 : 0% 或 20% 的費用 個人治療就診 : 0% 或 20% 的費用 您的費用取決於您的 Medicaid 資格 0% 或 20% 的費用 您的費用取決於您的 Medicaid 資格 您的保險中包含每年每三個月 4 次前往計劃核准地點的單程 ( 或 2 次往返 ) 費用 總計每年 6 次單程費用 接送方式為車輛服務或救護車 欲安排接送, 請提前 48 小時致電會員服務部 團體治療就診 : 個人治療就診 : 無限制 您的 Medicare 和 Medicaid 承保了必要的預約接送, 確保您獲得所需的醫療護理及其他健康相關的服務 承保範圍包括救護車 車輛服務及公共交通 欲安排接送, 請提前 48 小時致電會員服務部 22

承保醫療和醫院 注 : 有 的服務可能需要預先授權 您應該瞭解的 VNSNY Preferred 內容 您應該瞭解的 VNSNY Maximum 內容 足部護理 ( 足療服務 ) 耐用醫療設備 ( 輪椅 氧氣設備等 ) 義肢裝置 ( 支架 假肢等 ) 如因糖尿病而神經受損和 / 或符合若干條件, 則承保足部檢查和治療 : 0% 或 20% 的費用 您的費用取決於您的 Medicaid 資格 義肢裝置 : 0% 或 20% 的費用 相關醫療用品 : 0% 或 20% 的費用 您的費用取決於您的 Medicaid 資格 如因糖尿病而神經受損和 / 或符合若干條件, 則承保足部檢查和治療 : 常規足部護理 ( 昀多每年 4 次 ): 用 您無需支付任何費 義肢裝置 : 相關醫療用品 : 23

承保醫療和醫院 注 : 有 的服務可能需要預先授權 您應該瞭解的 VNSNY Preferred 內容 您應該瞭解的 VNSNY Maximum 內容 糖尿病用品和服務 糖尿病監測用品 : 0% 或 20% 的費用 Ascensia/Bayer Diabetes Care 是計劃指定可在網絡內零售藥房獲得的糖尿病監測與測試材料品牌 在藥房獲得所有其他品牌的產品時將需要承保許可 糖尿病自我管理培訓 : 治療用鞋或鞋墊 : 0% 或 20% 的費用 您的費用取決於您的 Medicaid 資格 糖尿病監測用品 : Ascensia/Bayer Diabetes Care 是計劃指定可在網絡內零售藥房獲得的糖尿病監測與測試材料品牌 在藥房獲得所有其他品牌的產品時將需要承保許可 糖尿病自我管理培訓 : 治療用鞋或鞋墊 : 24

處方藥 我需要支付多少費用? 初始承保 Preferred 對於化療藥物等 B 部份藥物 : 費用的 0% 或 20% 其他 B 部份藥物 : 費用的 0% 或 20% 根據您的收入狀況及機構狀況, 您須支付下列款項 : 普通藥品 ( 包括視為普通藥的品牌藥 ), 費用為 : $0 的共付額 ; 或 $.25 的共付額 ; 或 $3.35 的共付額 對於所有其他藥物, 則為 : $0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或 $8.35 的共付額 您可以從網絡內零售藥店和郵購藥店獲得藥品 如果您居住在長期護理機構, 您的費用將與零售藥店相同 您可以從網絡外藥店以與網絡內藥店相同的價格購買藥品 Maximum 對於化療藥物等 B 部份藥物 : 其他 B 部份藥物 : 根據您的收入狀況及機構狀況, 您須支付下列款項 : 普通藥品 ( 包括視為普通藥的品牌藥 ), 費用為 : $0 的共付額 ; 或 $.25 的共付額 ; 或 $3.35 的共付額 對於所有其他藥物, 則為 : $0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或 $8.35 的共付額 您可以從網絡內零售藥店和郵購藥店獲得藥品 如果您居住在長期護理機構, 您的費用將與零售藥店相同 您可以從網絡外藥店以與網絡內藥店相同的價格購買藥品 25

處方藥 災難承保 Preferred 您的年度藥物自付費用 ( 包括透過您的零售藥房和郵購服務購買的藥物 ) 達到 $5,000 後, 您無需為任何藥物支付費用 : 滿足 Low income Subsidy (LIS) 計劃的受益人將獲得財務援助, 用於支付自付費用 Maximum 26

額外承保的醫藥及醫院 注 : 有 的服務可能需要預先授權 住院護理 Preferred Maximum 針灸及其他替代療法 脊椎推拿服務 居家護理機構 善終護理 門診手術 每年昀多 2 次就診 : 用於矯正半脫位 ( 塊或多塊脊椎骨移位 ) 的脊椎推拿 : 您無需就 Medicare 認證的善終服務機構提供的善終護理支付任何費用 您可能需支付部份藥物及臨時護理費用 善終服務在我們計劃的承保範圍之外 更多詳細資訊請聯絡我們 門診手術中心 : 0% 或 20% 的費用 醫院門診 : 0% 或 20% 的費用 您的費用取決於您的 Medicaid 資格 每年昀多 2 次就診 : 用於矯正半脫位 ( 塊或多塊脊椎骨移位 ) 的人工脊椎矯治 : 您無需就 Medicare 認證的善終服務機構提供的善終護理支付任何費用 您可能需支付部份藥物及臨時護理費用 善終服務在我們計劃的承保範圍之外 更多詳細資訊請聯絡我們 門診手術中心 : 醫院門診 : 27

額外承保的醫藥及醫院 注 : 有 的服務可能需要預先授權 住院護理 Preferred Maximum 非處方用品 腎臟透析 您無需為承保的非處方 (OTC) 用品付費 我們為承保的非處方 (OTC) 用品承保每月昀高 $70 您的結餘將不會累積至下一個月 請瀏覽我們的網站, 查看承保的非處方用品的清單 0% 或 20% 的費用 您的費用取決於您的 Medicaid 資格 您無需為承保的非處方 (OTC) 用品付費 我們為承保的非處方 (OTC) 用品承保每月昀高 $70 您的結餘將不會累積至下一個月 請瀏覽我們的網站, 查看承保的非處方用品的清單 28

關於 VNSNY 的更多資訊 VNSNY 希望您能夠選擇昀適合自己的計劃, 如果我們的 Preferred 或 Maximum 計劃不能滿足您的需求, 您還可以考慮我們其他的 Medicare 計劃 下面是一些簡要的介紹 : VNSNY Medicare Classic(HMO) 適合收入及資源有限並且已經獲 得財務援助的 Medicare 受益人 VNSNY Total(HMO SNP) 一種 Medicaid Advantage Plus 計劃, 同時 提供 Medicare 和 Medicaid, 包括長期護理 我們能協助您為自己做出昀好的選擇 請致電 -866-867-0047 聯絡 VNSNY, 瞭解更多資訊 聽力障礙電傳 (TTY) 使用者應致電 7 29

MEDICAID 承保摘要以下受 Medicaid 承保 摘要中 承保醫療和醫院 一節所述的受 Medicare 承保 就以下每項而言, 您可以看到紐約州 Medicaid 計劃的承保範圍以及本計劃的承保範圍 您就承保服務支付的費用取決於您的 Medicaid 資格水平 下列的承保範圍取決於您的 Medicaid 資格水準 不論您的 Medicaid 資格水準是什麼, VNSNY Medicare Preferred 和 Maximum(HMO SNP) 都將承保在 摘要 的 承保醫藥及醫院 章節中所羅列的 如果您對自己的 Medicaid 資格水準和能夠獲得的存在疑問, 請致電 : -866-783-444( 聽障和語障人士致電 7) 30

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 成人日間健康護理 AIDS 成人日間健康護理 某些精神健康護理服務包括 : 強化精神康復治療計劃 日間治療 持續日間治療 嚴重和持續精神疾病的個案管理 ( 由國家或地方精神衛生部門贊助 ) 部份住院治療 主動式社區治療 (ACT) Medicaid 承保本計劃不承保本計劃不承保 Medicaid 承保本計劃不承保本計劃不承保 Medicaid 承保本計劃不承保本計劃不承保 3

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 某些精神健康護理服務包括 : ( 續 ) 面對康復的個性化服務 (PROS) Medicaid 承保本計劃不承保本計劃不承保 消費者指導的個人護理服務 紐約州 Medicaid 承保了個人家庭護理服務, 包括個人護理服務 家庭健康援助服務或專業護理任務 服務由消費者指導的個人助理提供, 在參保人或參保人指定代表的指示 監督和指導下完成 本計劃不承保 本計劃不承保 無須為 Medicaid 承保的服務支付共付額 32

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 牙科 承保了 Medicare 的自付額 共付額和共同保險 Medicaid 承保的牙科服務包括必要的預防性服務和其他常規牙科護理 服務和用品及牙科假肢, 以減輕嚴重的病症 門診或住院外科牙科服務均須獲得預先授權 參閱本手冊 承保醫藥及醫院 章節的 Medicare 承保摘要 部分, 瞭解更多資訊 對於承保的服務, 共付額為 $0 承保的牙科服務包括必要的預防性服務和其他常規牙科護理 服務和用品及牙科假肢, 以減輕嚴重的病症 門診或住院外科牙科服務均須獲得預先授權 33

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 耐用醫療設備 (DME) 及醫療用品 承保了 Medicare 的自付額 共付額和共同保險 Medicaid 承保的耐用醫療設備包括醫療 / 外科用品 腸內配方以及假肢或矯正器等裝置和設備, 這些設備及用品具有以下 參閱本手冊 額外承保的醫藥及醫院 章節的 Medicare 承保摘要 部分, 瞭解更多資訊 對於承保的服務, 共付額為 $0 本計劃承保 Medicaid 耐用醫療設備包括醫療 / 外科用品 腸式配方以及有以下功能的假肢或矯正器等裝置和設備, 這些設備及用品具有以下 34

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 耐用醫療設備 (DME) 及醫療用品 ( 續 ) 特色 ; 能長時間重複使用 ; 主要用於醫療用途 ; 一般來說, 在個人沒有生病或受傷的情況下, 是無作用的, 通常是為某個人專門設計或製作的 DME 必須由執業人士訂購 不存在家庭使用的先決條件, 包括 Medicaid 承保的非 Medicare DME( 例如, 浴凳 扶手桿 ) 醫療 / 外科用品 腸內 / 腸外配方和補充劑及助聽器電池 特色 ; 能長時間重複使用 ; 主要用於醫療用途 ; 一般來說, 在個人沒有生病或受傷的情況下, 是無作用的, 通常是為某個人專門設計或製作的 DME 必須由執業人士訂購 不存在家庭使用的先決條件, 包括 Medicaid 承保的非 Medicare DME( 例如, 浴凳 扶手桿 ) 醫療 / 外科用品 腸內 / 腸外配方和補充劑及助聽器電池 35

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 耐用醫療設備 (DME) 及醫療用品 ( 續 ) 無須為 Medicaid 承保的服務支付共付額 腸內配方及營養補充劑的承保範圍僅限於 : 透過鼻胃管 胃造口管或餵食管進食的人 ; 患有天生代謝障礙的個人 ; 被診斷為 HIV 感染 AIDS HIV 相關疾病或其他疾病的成年人, 用嘴餵食的人, 及需要補充營養, 身體品質指數在 8.5 以下的人, 或需要補充營養, 身體品質指數在 22 以下, 並且在前 6 個月內 無須為耐用醫療設備 (DME) 及醫療用品支付共付額 腸內配方及營養補充劑的承保範圍僅限於 : 透過鼻胃管 胃造口管或餵食管進食的人 ; 患有天生代謝障礙的個人 ; 被診斷為 HIV 感染 AIDS HIV 相關疾病或其他疾病的成年人, 用嘴餵食的人, 及需要補充營養, 身體品質指數在 8.5 以下的人, 或需要補充營養, 身體品質指數在 22 以下, 並且在前 6 個月內 36

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 耐用醫療設備 (DME) 及醫療用品 ( 續 ) 非故意的體重下降 5% 的人, 或在禁止使用餵食管替代物時, 需要完全口腔營養支援的人 非故意的體重下降 5% 的人, 或在禁止使用餵食管替代物時, 需要完全口腔營養支援的人 聽力服務 承保了 Medicare 的自付額 共付額和共同保險 本計劃不承保 承保了 Medicare 的自付額 共付額和共同保險 Medicaid 承保在醫學上必要的減輕因聽力損失或損害而產生的障礙的聽力服務和產品 承保在醫學上必要的減輕因聽力損失或損害而產生的障礙的聽力服務和產品 服務包括 : 服務包括 : 助聽器選配, 助聽器選配, 在分發合格評定後, 在分發合格評定後, 分發助聽器檢查 分發助聽器檢查 及助聽器維修 及助聽器維修 37

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 聽力服務 ( 續 ) 聽力學服務包括試驗和檢測 助聽器評估及助聽器處方 本計劃不承保 聽力學服務包括試驗和檢測 助聽器評估及助聽器處方 助聽器產品包括助聽器 耳模 特殊配件 電池和更換部件 助聽器產品包括助聽器 耳模 特殊配件 電池和更換部件 家庭分派及聚集餐 Medicaid 不承保本計劃不承保本計劃不承保 38

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 家庭健康機構護理 ( 包括醫療必需的間斷性專業護理機構護理 居家健康助理服務及康復服務等 ) 承保了 Medicare 的自付額 共付額和共同保險 承保醫療必需的間斷性專業護理機構護理 居家健康助理服務及康復服務 也承保非 Medicare 承保的家庭健康服務 ( 例如, 針對病情不穩定的個人進行護理監督的家庭衛生援助服務 ) 參閱本手冊 承保醫藥及醫院 章節的 Medicare 承保摘要 部分, 瞭解更多資訊 對於承保的服務, 共付額為 $0 承保醫療必需的間斷性專業護理機構護理 居家健康助理服務及康復服務 也包括非 Medicare 承保的家庭健康服務 ( 例如, 針對病情不穩定的個人進行護理監督的家庭衛生援助服務 ) 39

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 住院精神健康服務 ( 超過 90 天終生天數限制 ) 承保了 Medicare 的自付額 共付額和共同保險 承保所有住院精神健康服務, 包括自願或非自願入住的心理健康服務, 超過 Medicare 90 天的終生天數限制 在 Medicare 90 天的限制範圍內, 承保服務的共付額為 $0 對於承保的服務, 共付額為 $0 承保所有住院精神健康服務, 包括自願或非自願入住的心理健康服務, 超過 Medicare 90 天的終生天數限制 醫療社會服務 紐約州 Medicaid 承保的一項評估, 安排和提供與在家護理個人相關的社會問題的援助 本計劃不承保 本計劃不承保 無須為 Medicaid 承保的服務支付共付額 40

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 美沙酮維持治療計劃 Medicaid 承保本計劃不承保本計劃不承保 營養 紐約州 Medicaid 承保營養狀態 / 需求評估, 設計與評估治療方案, 營養教育及諮詢, 在職教育 考慮文化因素 本計劃不承保 本計劃不承保 無須為 Medicaid 承保的服務支付共付額 網絡外計劃生育服務 Medicaid 根據豁免的直接存取條款, 承保網絡外計劃生育服務, 本計劃不承保 本計劃不承保 4

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 門診康復服務 承保了 Medicare 的自付額 共付額和共同保險 職業 物理和語言治療每年的治療次數限制在二十 (20) 次以內, 除非您是 2 歲以下的兒童, 或者您被發育障礙病患辦公室認定為患有發育障礙, 或者您有創傷性腦損傷 參閱本手冊 額外承保的醫藥及醫院 章節的 Medicare 承保摘要 部分, 瞭解更多資訊 對於承保的服務, 共付額為 $0 職業 物理和語言治療每年的治療次數限制在二十 (20) 次以內, 除非您是 2 歲以下的兒童, 或者您被發育障礙病患辦公室認定為患有發育障礙, 或者您有創傷性腦損傷 非處方藥 承保某些非處方藥 參閱本手冊 額外承保的醫藥及醫院 章節的 Medicare 承保摘要 部分, 瞭解更多資訊 參閱本手冊 額外承保的醫藥及醫院 章節的 Medicare 承保摘要 部分, 瞭解更多資訊 42

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 個人護理服務 Medicare 承保本計劃不承保本計劃不承保 個人緊急回應服務 (PERS) 紐約州 Medicaid 承保能夠讓個人在身體 情感或環境緊急情況下尋求協助的電子設備 本計劃不承保 對於 PERS, 共付額為 $0 無須為 Medicaid 承保的服務支付共付額 43

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 處方藥 Medicaid 不承保 D 類處方藥或共付額 州法律允許的 Medicaid 藥房 ( 選擇除 Medicare D 類以外的藥品類別 ) Medicaid 也承保某些 Medicare 不承保的醫療用品和腸內配方 承保大部分處方藥 您的共付額列在 處方藥 章節 Medicaid 不承保 D 類處方藥或共付額 州法律允許的 Medicaid 藥房 ( 選擇除 Medicare D 類以外的藥品類別 ); 也承保某些 Medicare 不承保的醫療用品和腸內配方 承保大部分處方藥 您的共付額列在 處方藥 章節 Medicaid 不承保 D 類處方藥或共付額 州法律允許的 Medicaid 藥房 ( 選擇除 Medicare D 類以外的藥品類別 ); 也承保某些 Medicare 不承保的醫療用品和腸內配方 44

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 私人護理服務 本計劃承保經醫生書面指示和評估的私人護理, 表明個人需要持續性的護理服務, 且該服務超出了認證家庭健康機構 (CHHA) 的護理範圍或通常由 CHHA 提供的間歇型護理服務不可用 醫學上必要的私人護理服務無需共付額 本計劃不承保 本計劃承保經醫生書面指示和評估的私人護理, 表明個人需要持續性的護理服務, 且該服務超出了認證家庭健康機構 (CHHA) 的護理範圍或通常由 CHHA 提供的間歇型護理服務不可用 醫學上必要的私人護理服務無需共付額 義肢裝置 承保了 Medicare 的自付額 共付額和共同保險 Medicaid 承保假肢 矯形器及矯形鞋 參閱本手冊 額外承保的醫藥及醫院 章節的 Medicare 承保摘要 部分, 瞭解更多資訊 對於承保的服務, 共付額為 $0 承保 Medicaid 承保的假肢 矯形器及矯形鞋 45

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 專業護理機構 (SNF) 承保了 Medicare 的自付額 共付額和共同保險 承保超過 Medicare 00 天上限的額外天數 參閱本手冊 承保醫藥及醫院 章節的 Medicare 承保摘要 部分, 瞭解更多資訊 在 Medicare 00 天的限制範圍內, 承保服務的共付額為 $0 無須事先住院 社會和環境支持 Medicaid 不承保本計劃不承保本計劃不承保 社會日間護理 Medicaid 不承保本計劃不承保本計劃不承保 46

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 接送服務 ( 非緊急情況 ) 承保獲得必要醫療護理及服務的必要接送 包括救護車 大巴 公共交通或其他符合參保人健康狀況的方式, 如需要, 還提供參保人陪同人員的接送服務 參閱本手冊 承保醫藥及醫院 章節的 Medicare 承保摘要 部分, 瞭解更多資訊 對於前往計劃核准地點的行程, 共付額為 $0 承保範圍包括救護車 車輛服務及公共交通 欲安排接送, 請提前 48 小時致電會員服務部 視力服務 承保了 Medicare 的自付額 共付額和共同保險 承保驗光師 眼科醫生和眼科藥劑師的服務, 包括眼鏡 醫學必要的隱形眼鏡和聚碳酸酯眼鏡 人造眼 參閱本手冊 承保醫藥及醫院 章節的 Medicare 承保摘要 部分, 瞭解更多資訊 對於承保的服務, 共付額為 $0 承保驗光師 眼科醫生和眼科藥劑師的服務, 包括眼鏡 醫學必要的隱形眼鏡和聚碳酸酯眼鏡 人造眼 ( 現貨或客戶自訂 ), 47

MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 視力服務 ( 續 ) ( 現貨或客戶自訂 ), 低視力輔助工具和低視力服務 承保範圍包括部件的修理及更換 承保範圍還包括檢查診斷和治療視力缺陷和 / 或眼病 除非在醫學上需要, 否則對眼球折射率的檢查僅限於每兩 (2) 年一次 眼鏡更換頻率無須大於兩 (2) 年一次, 除非醫學上需要, 或者眼鏡遺失 損壞或被損毀 低視力輔助工具和低視力服務 承保範圍包括部件的修理及更換 承保範圍還包括檢查診斷和治療視力缺陷和 / 或眼病 除非在醫學上需要, 否則對眼球折射率的檢查僅限於每兩 ( 2) 年一次 眼鏡更換頻率無須大於兩 (2) 年一次, 除非醫學上需要, 或者眼鏡遺失 損壞或被損毀 48

非 MEDICAID 承保摘要 紐約州 Medicaid 計劃 Preferred Maximum 肺結核病的直接觀察治療 HIV COBRA 個案管理 發育障礙人群辦公室 (OPWDD) 提供的服務 為精神健康社區辦公室 (CRs) 的居民和家庭治療專案提供的康復服務 Medicaid 承保 本計劃不承保 本計劃不承保 Medicaid 承保 本計劃不承保 本計劃不承保 Medicaid 承保 本計劃不承保 本計劃不承保 Medicaid 承保 本計劃不承保 本計劃不承保 49

有用的定義 善終護理 臨終關懷通常在您的家裡或其他您住的地方, 例如養老院, 進行 要獲得資格, 您的醫生和臨終關懷醫生必須證明您的預期壽命少於 6 個月 此項目還包括在一項在 Medicare 認可的機構內不超過 5 天的住院臨時護理, 這樣您的照顧者 ( 家庭成員或朋友 ) 能夠獲得休息 家庭健康服務 包括各種各樣可以在您的家裡為疾病或受傷提供的服務 此服務的範例包括, 專業護理和 / 或物理 語言或職業治療和醫療社會服務 必須由醫生證明您需要在家裡接受這些服務 專業護理機構 在出院後, 您可能需要家人或朋友無法提供的專業護理 您可以在一個專業護理機構中接受額外的專業護理和 / 或康復服務 要獲得資格, 您的醫生必須證明您需要日常的專業護理, 例如, 靜脈注射或物理治療 緊急服務 當您嚴重受傷 突然生病或疾病迅速惡化時, 您應該去急診室 急症護理 如果您受輕傷或生病, 且不是緊急情況, 不能及時與您的主治醫生預約, 緊急護理中心是個不錯的選擇 50

VNSNY Medicare 是一家簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 能否在 VNSNY Medicare 註冊參保視合約續訂情況而定 本文件免費提供西班牙文和中文版本 ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al -866-783-444 (TTY: 7). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 -866-783-444 (TTY:7) 本文件可提供盲文和大字印刷等其他格式 本資訊並非完整之敘述 如需更多資訊, 請聯絡本計劃 限額 共付額和限制可能適用 每年的 月 日, 保費和 / 或共付額 / 共同保險可能會有所調整 如果 Medicaid 或任何第三方未以其他方式支付您的 Medicare B 部份保費, 那麼您必須繼續繳納您的該部分保費 為可從州和 Medicare 同時獲得醫療輔助的人士提供這些計劃 保費 共付額 共同保險及自付額可視您接受的 Extra Help 程度而異 更多詳細資訊請聯絡本計劃 5

禁止歧視通知 紐約探訪護士服務首選計劃 ( VNSNY ) 保健計劃遵守聯邦民權法 紐約探訪護士服務首選計劃不會基於種族 宗教信仰 膚色 原國籍 年齡 殘障 性別 性取向 性別認同或性別表現排除任何人或以不同的方式對待任何人 紐約探訪護士服務首選計劃提供以下服務 : 向殘障人士提供免費協助和服務, 幫助他們與我們交流, 例如 : o 合格手語翻譯 o 用其他格式 ( 大印刷體 音頻 無障礙電子格式 其他格式 ) 提供的書面資訊 向母語不是英語的人提供免費語言服務, 例如 : o 合格口譯員 o 用其他語言編寫的資訊 如果您需要接受此類服務, 請電洽 -888-634-558, 如需接受 TTY 服務, 請撥打 7 號碼 如 果您認為紐約探訪護士服務首選計劃因種族 宗教信仰 膚色 原國籍 年齡 殘障 性別 性取向 性別認同或性別表現未向您提供此類服務, 或以不同的方式對待您, 您可以透過以下方式向紐約探訪護士服務首選計劃提出投訴 : 郵件 :VNSNY Health Plans, 250 Broadway th Floor, New York, New York 000 電話 :-888-634-558, 如需接受 TTY 服務, 請撥打 7 號碼 th 親自來訪 :250 Broadway Floor, New York, New York 000 傳真 :646-459-7729 電子郵件 :CivilRightsCoordinator@vnsny.org 網站 :http://www.vnsny.ethicspoint.com 您還可以透過以下方法向美國衛生與公眾服務部 (U.S. Department of Health and Human Services) 民權辦公室 (Office for Civil Rights) 提出民權申訴 : 網站 : 民權辦公室申訴網站 : https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf 郵件 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC 2020 可從以下網站下載申訴表 : http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 電話 : -800-368-09 (TTY/TDD 800-537-7697) 52

ATTENTION: Language assistance services, free of charge, are available to you. Call -866-783-444 (TTY: 7). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al -866-783-444 (TTY: 7). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 -866-783-444 (TTY: 7) ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните -866-783-444 (телетайп: 7). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele -866-783-444 (TTY: 7). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. -866-783-444 (TTY: 7) 번으로전화해주십시오. ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero -866-783-444 (TTY: 7). אויפמערקזאם : אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. 7). (TTY: -866-783-444 רופט UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer -866-783-444 (TTY: 7). ملحوظة : ا ذا كنت تتحدث اذكر اللغة فا ن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم - 866-783-444 (رقم هاتف الصم والبكم: ). 7 ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le -866-783-444 (ATS : 7). خبردار : اگر ا پ اردو بولتے ہيں تو ا پ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں کال کريں -866-783-444 (TTY: 7). PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa -866-783-444 (TTY: 7). 53

ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε -866-783-444 (TTY: 7). KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në -866-783-444 (TTY: 7). CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số -866-783-444 (TTY: 7). ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: -866-783-444 (TTY: 7). ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para -866-783-444 (TTY: 7). 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます -866-783-444 (TTY: 7) まで お電話にてご連絡ください 54

有問題嗎? 請撥打我們的免費電話 : -866-783-444 ( 為聽力障礙準備聽障電訊設備 7) 週一至週五, 上午 8 點到晚上 8 點 250 Broadway, th Floor, New York, NY 000 www.vnsnychoice.org 208 VNSNY