急性上呼吸道感染的诊断和治疗 周新上海交通大学附属第一人民医院
急性上呼吸道感染定义 急性上呼吸道感染 acute upper respiratory tract infections 1 主要是由病原微生物引起的鼻腔 咽或喉部急性炎症的总称 2 病原体中以病毒为主, 主要有鼻病毒 腺病毒 呼吸道合胞 病毒 流感和副流感病毒 冠状病毒等呼吸道常见病毒
急性上呼吸道感染定义 3 细菌感染可以是原发的, 也可以继发于病毒感染 细菌以化脓性链 球菌为最常见, 其次是流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎链球 菌 卡他莫拉菌等, 肺炎支原体和肺炎衣原体较少见 4 急性上呼吸道感染通常分为普通感冒 流行性感冒 ( 归入传染病 ) 急性鼻窦炎 急性咽炎 急性扁桃体炎 急性喉炎 急性会厌炎和 急性中耳炎等疾病, 其中急性鼻窦炎 急性中耳炎通常归入耳鼻喉 科专科处理
危险因素 诊断依据 症状 体征 实验室检查
危险因素 各种可导致全身或呼吸道局部防御功能降低的因素, 如受 凉 气温变化 淋雨 疲劳 与高危人群接触或营养不良 等均可诱发本病
症状 根据病毒或细菌侵犯的部位不同, 症状有所不同 普通感冒以鼻咽部卡他症状为主, 可有打喷嚏 鼻塞 流清水样鼻涕 急性咽炎的主要症状为咽部干燥 灼热感, 咽痛等 ; 急性喉炎的症状主要为声音嘶哑 咳嗽咳痰, 喉部不适等 ; 急性扁桃体炎的症状主要为咽痛 发热 吞咽困难等 ; 急性会厌炎的症状主要为咽喉痛 吞咽困难, 咳嗽 呼吸困难和发热等 急性上呼吸道感染时可伴有不同程度的全身症状, 如肌肉疼痛 头痛 发冷 出汗和疲乏等
体征 普通感冒时鼻腔黏膜充血 水肿 有分泌物 咽部轻度充血 急性咽炎时可见咽部明显充血 水肿 急性扁桃体炎时可见扁桃体肿大 充血 表面有或无脓性分泌物 急性喉炎时可见喉部充血 水肿 有粘液性分泌物或黏膜溃疡 急性会厌炎时见会厌充血 水肿, 也可有脓肿形成 可以出现颌下淋巴 结肿大和触痛
实验室检查 病毒感染时外周血白细胞计数正常或偏低, 淋巴细胞比例升高, 严重病毒 感染时淋巴细胞比例可以降低 细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞比 例升高, 出现核左移现象 病原学检查可根据患者病情程度和当地医院条件合理安排病原学检查, 可 采用 RT-PCR 检测病毒核酸明确病毒类型, 免疫荧光检测病毒抗原, 酶联 免疫法检测病毒抗体水平, 以及从呼吸道标本中分离病毒和细菌 脓性分泌物可作细菌学培养和药物敏感性试验, 有助于细菌感染的诊断和 治疗
临床诊断 诊断 鉴别诊断 并发症
临床诊断 具备上述危险因素及典型症状 体征可临床诊断急性 上呼吸道感染
鉴别诊断 急性上呼吸道感染应与变应性鼻炎相鉴别 百日咳 猩红热 麻疹 脊髓灰质炎 脑炎等急性传染 病的早期常有上呼吸道卡他症状等, 应与本病鉴别 在上述传染病流行季节和流行地区对有急性上呼吸道感 染症状的患者应密切观察, 进行必要的相关实验室检查
普通感冒与急性鼻窦炎 过敏性鼻炎的鉴别诊断 普通感冒急性鼻窦炎过敏性鼻炎 1 以鼻部卡他症状为 1 致病菌多为肺炎链球菌 流 1 分为季节性和常年性, 主, 初期也可有咽部不适或咽干, 咽痒或烧灼感 感嗜血杆菌 葡萄球菌等, 临床多见混和感染 2 多于病毒性上呼吸道感染后 多于接触过敏原后 ( 如花粉等 ) 出现症状, 主要症状为阵发性喷嚏, 2 四肢酸痛和头痛等全身症状较轻 3 诊断主要依据典型 症状无改善或加重 3 主要症状为鼻塞, 脓性鼻涕增多, 嗅觉减退和头痛 流清水样鼻涕, 发作过后如正常人 2 仅表现为鼻部症状或感 的临床症状 4 急性鼻窦炎病人可伴发热及全身不适症状 到疲劳, 一般无发热等症状, 且病程较长, 常年反复发作或季节性加重 2011 年 普通感冒规范诊治的专家共识
感冒与季节性流感的鉴别诊断 流感起病急, 具有较强的传染性, 以全身中毒病状为主, 呼吸道症状较轻 症状普通感冒季节性流感 发热少见常见 鼻塞很常见, 且通常在 1 周内症状自然缓解. 常见 打喷嚏常见常见 咽痛常见常见 头痛少见非常常见 咳嗽 通常为间断的 排痰性 ( 有黏液产生 ) 咳嗽 通常为间断性干咳 寒战少见有轻 - 中度恶寒症状 疲倦疲倦症状较轻微通常为中度疲倦, 且常伴有乏力 胸部不适轻 - 中度中度胸部不适. 2011 年 普通感冒规范诊治的专家共识
并发症 通过问诊和查体, 必要时进行胸部影像学等检查, 以 评估是否并发肺炎等 最主要的并发症为肺炎, 少数 患者可并发风湿病 肾小球肾炎和病毒性心肌炎等
对症治疗 治疗 抗菌治疗 抗病毒治疗
治疗原则 本病的治疗原则应以对症治疗为主 首选口服药物, 一般不需要静脉补液 对于急性上呼吸道病毒感染不应用抗菌药物, 可选用口服 制剂的中成药
休息 对症治疗 发热 病情较重或年老体弱的患者应卧床休息, 多饮水, 保持室内空气流通, 防止受寒 解热镇痛 有头痛 发热 周身肌肉酸痛症状者, 可酌情应用解热 镇痛药如对乙酰氨基酚, 布洛芬等
常用解热镇痛药的种类 主要针对普通感冒患者的发热 咽痛和全身酸痛等症状 对乙酰氨基酚是其中较为常用的药物 2011 年 普通感冒规范诊治的专家共识
缓解鼻塞 对症治疗 有鼻塞, 鼻黏膜充血, 水肿, 咽痛等症状者, 可应用盐酸 伪麻黄碱等选择性收缩上呼吸道黏膜血管的药物, 也可用 1% 麻黄碱滴鼻 抗过敏 有喷嚏频繁, 流涕量多等症状的患者, 可酌情选用马来酸 氯苯那敏或苯海拉明等抗过敏药物 为了减轻这类药物引 起的头晕 嗜睡等不良反应, 宜在临睡前服用
减充血剂的药理作用与临床应用 伪麻黄碱作用机制 感冒病毒 释放扩血管的生物活性物质 鼻咽部 伪麻黄碱收缩血管具有一定的选择性, 主要收缩鼻粘膜血管 鼻粘膜血管扩张 鼻道通畅 鼻窦充血 肿胀鼻道阻塞 减轻鼻粘膜充血 肿胀, 使呼吸通畅 该类药物可以使感冒患者肿胀的鼻黏膜和鼻窦的血管收缩鼻窦的, 有助于缓解感冒引起的鼻塞 流涕和打喷嚏等症状 2011 年 普通感冒规范诊治的专家共识 Teri Woo, et al. Journal of Pediatric Health Care. 2008; 22, 73-79.
常用抗组胺药的种类 中国医师协会呼吸医师分会中国医师协会急诊医师分会. 普通感冒规范诊治的专家共识
第一代和第二代抗组胺药的作用差异 代表药物 第一代抗组胺药马来酸氯苯那敏苯海拉明 第二代抗组胺药西替利嗪氯雷他啶 药理作用 中枢抑制导致嗜睡抑制前庭治疗晕动 有 有 无 无 临床应用感冒抗过敏 第一代抗组胺药因其具有一定程度的抗胆碱作用, 有助于减少分泌物 减轻咳嗽症状 因此被推荐作为普通感冒的首选药物 2011 年 普通感冒规范诊治的专家共识
对症治疗 镇咳 对于咳嗽症状较为明显者, 可给予右美沙芬 喷托维林和 可待因等镇咳药
右美沙芬中枢镇咳 咳嗽中枢 ( 延髓 ) 中枢性镇咳药 传入 传出 肌肉系统 ( 咽 胸 横膈 ) 受体 各类刺激物 清除 咳嗽 Teri Woo. Pharmacology of Cough and Cold Medicines. J Pediatr Health Care.(2008).22,73-79
WHO 推荐右美沙芬取代可待因作为中枢镇咳药 世界卫生组织 (WHO) 推荐 : 右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药 1 英国胸科学会 (BTS) 指南指出 : 阿片类镇咳药可待因和福尔可定疗效并不优于右美沙芬, 且不 良反应更多, 不推荐用于咳嗽治疗 www.1ppt.com 1. 李建明, 临床医药实践,2009,18(6):456-458 2. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adults[j].thorax 2006;61(Suppl I):i1 i24.
对症治疗 鉴于本病患者常常同时存在上述多种症状, 可用由上述数种 药物组成的复方制剂 为了避免抗过敏药物引起的嗜睡作用对白天工作和学习的影 响, 有一些复方抗感冒药物分为白片和夜片, 仅在夜片中加 入了抗过敏药 对于无发热的患者应该使用不含解热镇痛药成份的复方制剂
常用抗感冒药物
急性细菌性呼吸道感染 抗菌药物应用原则 - 抗菌药物临床应用指导原则 (2015 年版 )
急性细菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是多由鼻病毒 冠状病毒 流感病毒 副流感病毒 腺病毒所致, 有时也由肠道病毒所致, 病程 多为自限性, 一般不需要使用抗菌药物, 予以对症治疗即 可痊愈 少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染, 抗 菌药物仅限于出现细菌感染症状, 如咳脓痰或流脓涕 白 细胞增高等时才应用
急性细菌性咽炎及扁桃体炎 病原菌 : 主要为 A 组溶血性链球菌, 少数为 C 组或 G 组溶血性 链球菌 治疗原则 : 1. 针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物 2. 必要时给药前先留取咽拭子培养, 有条件者可做快速 抗原检测试验 (RADT) 作为辅助病原诊断
治疗原则 : 急性细菌性咽炎及扁桃体炎 3. 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症 ( 急性风 湿热和肾小球肾炎 ), 因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目 的, 疗程需 10 天
急性细菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现, 不需用抗菌 药物, 但如表现为急性起病的耳部疼痛 听力下降 发热 鼓膜进行性充血和膨隆, 或已有鼓膜穿孔伴黄色渗液时, 则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断, 可予以抗菌治 疗 急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 和卡他莫拉菌最为常见, 三者约占病原菌的近 80%; 少数 为 A 组溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌等
急性细菌性中耳炎 治疗原则 1. 抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌 流感嗜血杆菌和卡他莫拉 菌等 2. 疗程 7~10 天, 以减少复发 3. 中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验
抗菌药物的选择 急性细菌性中耳炎 1. 初治可口服阿莫西林 如当地流感嗜血杆菌 卡他莫拉 菌产 β- 内酰胺酶菌株多见时, 也可口服阿莫西林 / 克拉维酸 2. 其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素 3. 用药 3 天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感 染可能, 可选用大剂量阿莫西林 / 克拉维酸口服或头孢曲松静 脉滴注 4. 青霉素过敏患者慎用头孢菌素类 ( 有青霉素过敏性休克 史者除外 )
急性细菌性鼻窦炎 常继发于病毒性上呼吸道感染, 以累及上颌窦者为多见 病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见, 两者约占 病原菌的 50% 以上 ; 卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病 原菌的 10% 和 20%; 尚有少数为厌氧菌 金黄色葡萄球菌 A 组溶血性链球菌及革兰阴性杆菌
急性细菌性鼻窦炎 治疗原则 1. 初始治疗应覆盖肺炎链球菌 流感嗜血杆菌和卡他莫拉 菌, 如阿莫西林 / 克拉维酸, 而后根据治疗反应和细菌培养及 药敏试验结果调整用药 2. 局部用血管收缩药, 以利于鼻窦内脓液引流 3. 疗程 10~14 天, 以减少复发 抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同
急性气管 支气管炎 本病以病毒感染多见, 多数病例为自限性 治疗原则 1. 以对症治疗为主, 不应常规使用抗菌药物 2. 少数病例可由肺炎支原体 百日咳博德特菌或肺炎衣 原体引起, 此时可给予抗菌药物治疗 3. 以下情况可予抗菌药物治疗 :75 岁以上的发热患者 ; 心力衰竭患者 ; 胰岛素依赖性糖尿病患者 ; 严重 神经系统疾病患者
抗菌药物选择 急性气管 支气管炎 1. 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者, 可采 用大环内酯类 四环素类或氟喹诺酮类 诺酮类 2. 肺炎衣原体感染可用多西环素 大环内酯类或氟喹
抗病毒治疗 急性上呼吸道病毒感染 ( 除流行性感冒病毒外 ) 目前尚无 特效的抗病毒药物 利巴韦林虽然在体外有广谱的抗病毒活性, 但临床疗效不 确定, 吸入该药后仅对婴幼儿呼吸道合胞病毒引起的呼吸 道感染有治疗效果 因此, 不推荐利巴韦林用于治疗急性 上呼吸道病毒感染
中医中药治疗 急性上呼吸道感染尤其是病毒感染可以选用中成药治疗, 有较好的临床疗效 中医药治疗可按国家中医药管理局颁 布的相关规范执行
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