标题

Size: px

Start display at page:

Download "标题"

衣问禹
7 years ago
Views:

1 1 诊疗方案特殊人群普通感冒规范用药的专家共识特殊人群普通感冒规范用药专家组编者按 : 普通感冒是人类最常见的上呼吸道感染性疾病, 大部分由病毒引起, 虽呈自限性, 但其各种上呼吸道及全身症状会给患者带来身体不适感, 影响工作和生活若不及时恰当治疗, 严重者甚至会因鼻黏膜水肿咽喉部水肿导致呼吸不畅和气短等症状或者出现合并症 2012 年中国医师协会呼吸医师分会在中华内科杂志上发表了普通感冒规范诊治的专家共识 [1], 就普通感冒的临床特点及诊治要点做了详细的阐述, 但主要针对的是一般人群在临床工作中, 老年人妊娠妇女儿童药物易过敏者, 以及患有肝肾功能不全心脑血管疾病消化道溃疡或出血等基础疾病者不在少数, 我们将这部分患者定义为特殊人群, 其药物使用安全和合理的用药剂量非常值得关注因此, 国际呼吸杂志编委会相关专家反复讨论斟酌, 参考国内外有关特殊人群感冒诊治和用药专家意见以及相关文献, 起草了本共识, 以规范特殊人群普通感冒的诊治, 指导正确合理用药, 从而提高临床医师对于特殊人群普通感冒的诊治水平, 避免因不规范用药给患者带来严重的危害普通感冒以打喷嚏鼻塞流涕等卡他症状为主, 咳嗽亦是临床常见症状, 可伴或不伴有咽痛发热或肌肉疼痛等症状大部分是由病毒引起, 鼻病 [2] 毒是引起普通感冒最常见的病原体, 其他病毒包括冠状病毒副流感病毒呼吸道合胞病毒等常在季节交替和冬春季节发病, 起病较急, 早期症状主要以鼻部卡他症状为主, 可有喷嚏鼻塞流清水样涕, 初期也可有咽部不适或咽干, 咽痒或烧灼感 2~3d 后变为稠涕, 可有咽痛或声嘶, 有时由于咽鼓管炎可出现听力减退, 也可出现流泪味觉迟钝呼吸不畅咳嗽少量咳痰等症状一般无发热及全身症状, 或仅有低热严重者除发热外, 可感乏力不适畏寒四肢酸痛和头痛及食欲不振等全身症状无并发症的普通感冒一般 5~7d 可痊愈老年人 DOI: /cma.j.issn X 通信作者 : 宋元林, ylsong70@163.com; 白春学, bai.chunxue@zs-hospital.sh.cn 和儿童容易出现感冒并发症临床上一般不进行普通感冒的病毒学检查, 通常外周血白细胞总数不高或偏低, 淋巴细胞比例相对增加, 重症患者可有白细胞总数和淋巴细胞数下降体检可见鼻腔黏膜充血水肿有分泌物, 咽部轻度充血, 胸部体检多无异常伴有基础疾病或出现并发症者可以查到相应体征诊断主要依据典型的临床症状, 并排除其他相关疾病通常需要鉴别的疾病有 : 流行性感冒急性细菌性鼻窦炎过敏性鼻炎链球菌性咽炎疱疹性咽峡炎等在流行性感冒流行季节需要注意流行性感冒的诊断与鉴别诊断, 并对可疑的患者及时行鼻拭子咽拭子采样检查流行性感冒通常表现为起病急, 具有较强的传染性, 以全身中毒症状为主, 可有发热全身肌肉酸痛咳嗽, 严重者可出现呼吸困难目前治疗感冒尚无特效的抗病毒药物, 因此对于普通感冒临床以对症治疗缓解感冒症状为主, 并嘱患者尽量加强休息, 适当补充水分, 保持室内空气流通, 避免继发细菌感染针对各种感冒症状, 常用的感冒药成分如下 : 一解热镇痛药主要针对普通感冒患者的发热咽痛和全身酸痛等症状 1. 对乙酰氨基酚 : 属苯胺类, 是该类最早使用的非那西丁的体内代谢产物, 能够抑制中枢神经系统前列腺素合成和释放, 起到解热镇痛作用为环氧化酶 2(COX-2) 选择性抑制剂, 无明显胃肠刺激, 口服吸收快且完全, 主要经肝脏代谢, 形成葡萄糖醛酸结合物形式从尿中排出按说明书推荐剂量服用 [3-4] 对乙酰氨基酚未发现肝肾毒性, 且对孕妇而言是最安全的退热药 (FDA 推荐 B 类用药 ) 2. 阿司匹林 : 属水杨酸类, 通过作用于下视丘体

2 2 国际呼吸杂志 2015 年 1 月第 35 卷第 1 期 IntJRespir,January2015,Vol.35,No.1 温调节中枢引起外周血管扩张, 皮肤血流增加, 出汗, 使散热增加而起解热作用, 同时通过抑制前列腺素及其他能使痛觉对机械性或化学性刺激敏感物质的合成, 属于外周性镇痛药阿司匹林抑制 COX-1 通路, 干扰前列腺素合成, 因此有诱发或加重溃疡和出血的风险, 特异性体质者还会出现荨麻疹血管神经性水肿及阿司匹林哮喘等过敏反应阿司匹林应用于儿童流感或水痘治疗时可能引起瑞氏综合征 ( 严重肝损害和脑病 ), 故临床上不用于儿童感冒治疗 3. 布洛芬 : 非选择性 COX 抑制剂, 有明显的抗炎解热镇痛作用常规剂量使用时, 不良反应低, 耐受性与对乙酰氨基酚相似, 是儿童最常使用的解热镇痛药物, 但孕妇禁用不良反应与非甾体抗炎药 (nonsteroidalanti-inflammatorydrug,nsaid) 相似, 与阿司匹林有交叉过敏 4. 双氯酚酸 : 属灭酸类化合物, 非甾体强效抗炎镇痛药, 通过改变脂肪酸的释放或摄取, 降低白细胞间游离花生四烯酸的浓度较为常见的不良反应是胃肠道反应 ( 上腹部不适胃肠出血或穿孔转氨酶升高等 ) 可通过胎盘, 孕期不推荐使用有肝肾功能损害者慎用, 老年人慎用 5. 吲哚美辛 ( 消炎痛 ): 属吲哚衍生物类, 是一种很强的非选择性 COX 抑制剂不良反应发生率高, 最常见的是中枢神经系统反应, 其次是消化道反应, 皮肤黏膜过敏及哮喘发作也时有发生若必须使用, 应遵医嘱在达到治疗效果的最低剂量下使用, 通常是 50~200mg/d 6. 安乃近 : 为氨基比林和亚硫酸钠相结合的化合物因其严重不良反应 ( 致命性粒细胞减少症 ), 已于 1997 年被美国停止临床应用在我国还有部分医院和患者自行购买使用, 从安全性考虑建议不要使用该药物 7. 氨基比林 : 作用机制与阿司匹林相似, 因易引起骨髓抑制以及能形成亚硝胺致癌物质, 故单用制剂已淘汰常用的多为复方制剂, 可引起白细胞减少复方针剂每 2ml 内含氨基比林 0.143g 及巴比妥钠 0.057g, 皮下或肌注氨基比林可透过胎盘和乳汁分泌, 不推荐孕妇及哺乳期妇女使用 3 岁以下儿童因其肝肾功能发育不全, 应避免使用老年患者肝肾功能发生减退, 易发生不良反应, 应慎用或适当减量使用二鼻减充血剂主要用于缓解普通感冒患者鼻塞流涕以及打喷嚏等症状 1. 伪麻黄碱 : 是最常用的鼻减充血剂主要通过促进去甲肾上腺素的释放, 间接发挥拟交感神经作用 ; 作用于呼吸道黏膜 α- 肾上腺素受体, 收缩黏膜血管及选择性地收缩上呼吸道毛细血管, 消除鼻咽部黏膜充血肿胀, 从而减轻鼻塞等症状, 对全身其他脏器的血管无明显收缩作用, 通常对心率心律血压和中枢神经无明显影响 55%~75% 以原形自尿中排泄, 其半衰期随尿 ph 值改变而异有较轻的兴奋作用失眠和头痛 2. 麻黄碱 : 对 α 和 β 受体均有激动作用, 一般药理作用与肾上腺素相似, 但作用相对较弱可兴奋心脏, 使心肌收缩力加强, 心率加快, 心排出量增加, 因此有心血管疾病患者不建议使用含有麻黄碱成分的感冒药三抗组胺药通过阻断组胺受体 (H1) 抑制小血管扩张, 降低血管通透性, 有助于消除或减轻打喷嚏和流涕等症状第一代抗组胺药具有不同程度中枢抑制作用, 表现为镇静嗜睡作用, 且有一定程度的抗胆碱作用, 有助于减少分泌物减轻咳嗽症状 ; 第二代抗组胺药则不具备中枢镇静作用, 也无抗胆碱的作用, 故不能镇咳, 不推荐在感冒治疗中使用 1. 氯苯那敏 ( 扑尔敏 ): 第一代抗组胺药, 与苯海拉明相似, 但中枢抑制作用较轻, 已被广泛用于抗感冒复方制剂中可诱发癫痫, 故禁用于癫痫患者, 且婴儿哺乳期妇女禁用, 高空作业或机械操作者禁用, 甲亢及高血压患者慎用 2. 苯海拉明 : 第一代抗组胺药, 中枢抑制现象明显, 故驾驶员或高空作业者工作期间禁用, 孕妇禁用四镇咳药主要分为中枢性和外周性镇咳药, 前者直接抑制延脑咳嗽中枢, 后者则抑制咳嗽反射弧中的感受器传入神经传出神经或效应器中任何一环节而发挥镇咳作用儿童一般应少用镇咳药, 多痰或肺瘀血患儿禁用对于剧烈咳嗽或伴有胸痛和高张性气胸患儿, 可给予镇咳药, 但必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药物, 如可待因及含有可待因成分的复方 [5] 制剂 1. 右美沙芬 : 非依赖性中枢性镇咳药, 作用与可待因相似, 但无镇痛和催眠作用多种非处方性复

3 3 方镇咳药物中均含有本品, 主要用于干咳一般治疗剂量不抑制呼吸, 长期服用无成瘾性和耐受性 FDA 推荐 C 类用药, 妊娠 3 个月以内的妇女有精神病史者哺乳期妇女禁用服用单胺氧化酶制剂停药 2 周内禁用 2. 可待因 : 依赖性中枢性镇咳药, 可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽大剂量时有明显抑制呼吸中枢, 并可发生烦躁不安等中枢兴奋症状可通过胎盘屏障和自乳汁排出, 故孕妇哺乳期妇女和儿童均禁用老年人和肝肾功能不全者慎用 3. 那可丁 : 外周性镇咳药, 能解除支气管平滑肌痉挛, 抑制肺牵张反射引起的咳嗽, 无镇痛和镇静作用, 不抑制呼吸, 无依赖性, 适用于刺激性干咳五中枢镇静药有些制剂中含有咖啡因和人工牛黄, 目的是为了加强解热镇痛药的疗效, 同时也可以部分抵消抗组胺药所引起的嗜睡作用牛黄有清热解毒和定惊作用六祛痰药祛痰药是指使痰液变稀黏稠度降低而易于咳出, 或能加速呼吸道黏膜纤毛运动改善痰液转运功能的药物根据其药理作用机制, 分为黏液分泌促进药和黏液溶解药 1. 愈创甘油醚 : 口服后刺激胃黏膜, 反射性引起支气管分泌增加, 使痰液稀释肺出血急性胃肠炎和肾炎患者禁用, 妊娠 3 个月内禁用 2. 氨溴索 : 使痰液中的酸性糖蛋白纤维断裂, 并通过抑制糖蛋白的合成而降低痰液黏稠度妊娠初始 3 个月妇女及胃溃疡患者慎用 3. 乙酰半胱氨酸 : 为黏液溶解剂, 通过药物结构中的巯基与黏蛋白的二硫键互换作用, 使黏蛋白分子裂解而产生降低痰液黏稠度的效果可引起呛咳支气管痉挛, 故哮喘患者禁用, 老年人伴有呼吸功能不全者慎用 4. 羧甲司坦 / 厄多司坦 : 均为黏液溶解剂, 作用机制与乙酰半胱氨酸相似, 前者对于有出血倾向的消化道溃疡患者及孕妇禁用, 后者不足 15 岁儿童严重肝肾功能不全者禁用需注意避免与中枢性镇咳药物同时使用 5. 桃金娘油 : 通过促溶调节分泌及主动促排作用, 使黏液易于排出不良反应极少, 口服安全性高现有经验表明, 孕期妇女规范使用无危险性, 但因其亲脂性可进入乳汁, 且尚无哺乳期妇女使用资料, 故建议慎用七抗感染药物普通感冒多由鼻病毒感染引起, 为自限性疾病, 目前尚无针对普通感冒的特异性抗病毒药物, 故无需使用抗病毒药物治疗对于临床诊断或确诊为甲型流行性感冒患者, 应及时给予神经氨酸酶抑制剂 [6] 抗病毒治疗为避免耐药及控制药物滥用, 无细菌感染依据者, 不能以预防为目的而使用抗菌药物当明确合并细菌感染时, 如外周血象中白细胞总数中性粒细胞数和 / 或 C 反应蛋白升高, 伴有脓涕或咳黄脓痰听力下降耳部疼痛等症状, 考虑有肺炎鼻窦炎或中耳炎时, 应加用抗菌药物治疗八中医中药中医中药在非处方药中占有较大市场, 剂型包括颗粒冲剂胶囊中药成方等, 依据病因一般分为风寒型风热型和暑湿型风寒型感冒多选用宣肺散寒辛温解表的药物, 如桂枝汤等 ; 风热型感冒多选用宣肺清热辛凉解表的药物, 如莲花清瘟板蓝根银翘散麻杏石甘汤等 ; 暑湿型感冒则选用和中解 [7] 表芬香化浊的药物, 如藿香正气散等由于中医辨证需结合多项临床表现, 且每种冲剂或方剂内成分复杂, 故严重肝肾功能不全者, 孕妇, 老年人及其他 [8] 特殊人群建议参考说明书或在咨询医师后使用除了上述针对症状的单药治疗外, 目前治疗普通感冒以复方制剂居多, 在充分了解所含成分的基础上, 医师应根据患者的临床表现和特点, 选择合适的药物常见复方制剂的成分含量及特殊人群推荐用药详见表肝肾功能不全患者 : 应选择肝肾毒性小的药物成分, 或注意控制用药剂量或酌情减量使用 ; 一般, 肝肾功能不全严重程度, 按丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 和血肌酐升高水平来评估, 由于各复方制剂均未特别针对肝肾功能不全人群分层做药物毒性试验, 暂无相关数据报道根据本次专家讨论意见, ALT 和血肌酐升高在正常上限至 2.5 倍范围之内的患者可考虑减量使用, 并密切监测肝肾功能 ; 若升高 2.5 倍以上, 则不建议使用 2. 妊娠患者 : 重在预防, 但高热会引发致畸流产胎儿中枢神经发育不全以及先天性心血管疾病 [9] 等风险, 故在物理降温充足补水并对因治疗的基础上, 可选择对乙酰氨基酚退热治疗 ; 止咳化痰药

4 4 国际呼吸杂志 2015 年 1 月第 35 卷第 1 期 IntJRespir,January2015,Vol.35,No.1 表 1 治疗普通感冒的常用复方制剂成分含量及特殊人群推荐用药肝功能肾功能药物名称解热镇痛药鼻减充血药镇咳药抗组胺药其他成分老年人孕妇不全者不全者严重心脑血管疾病者消化道溃疡或出血风险者泰诺感冒片对乙酰氨基酚 (325mg) 伪麻黄碱 (30mg) 右美沙芬 (15mg) 氯苯那敏 (2mg) /!! 日夜百服宁 ( 日片 ) 对乙酰氨基酚 (500mg) 伪麻黄碱 (30mg) 右美沙芬 (15mg) / /!!! 日夜百服宁 ( 夜片 ) 对乙酰氨基酚 (500mg) 伪麻黄碱 (30mg) 右美沙芬 (15mg) 氯苯那敏 (2mg) /!!! 白加黑 ( 白片 ) 对乙酰氨基酚 (325mg) 伪麻黄碱 (30mg) 右美沙芬 (15mg) / /!! 白加黑 ( 黑片 ) 对乙酰氨基酚 (325mg) 伪麻黄碱 (30mg) 右美沙芬 (15mg) 苯海拉明 (25mg) /!! 新康泰克 ( 红装 ) 对乙酰氨基酚 (500mg) 伪麻黄碱 (30mg) 右美沙芬 (15mg) 氯苯那敏 (2mg) /!!! 惠菲宁 / 伪麻黄碱 (6mg/ml) 惠菲芬布洛芬 (20mg/ml; 200mg/ 片 ) 伪麻黄碱 (3mg/ml; 30 mg/ 片 ) 右美沙芬 (2mg/ml) 氯苯那敏 (0.4mg/ml) / 氯苯那敏 (0.2 mg/ml) 阿司匹林过敏者 /!!! /!! 感冒通双氯芬酸 (15 mg) / / 氯苯那敏 (2.5mg) 人工牛黄 (10 mg)!!! 克感敏片对乙酰氨基酚 (126 mg) + 氨基比林 (100 mg) / / 氯苯那敏 (2 mg) 咖啡因 (30 mg)!!!! 快克对乙酰氨基酚 (250 mg) / / 氯苯那敏 (2 mg) 咖啡因 (15 mg)+!!!! 人工牛黄 (10mg)+ 金刚烷胺 (100mg) 速效伤风胶囊对乙酰氨基酚 (250 mg) / / 氯苯那敏 (2.5mg) 咖啡因 (15 mg)+!!! 人工牛黄 (10mg) 注 : 为可使用 ;! 为慎用或减量使用 ; 为禁用表 2 止咳化痰的常用复方制剂成分含量及特殊人群推荐用药药物名称镇咳药化痰药鼻减充血药抗组胺药其他成分老年人孕妇复方磷酸可待因溶液 ( 奥亭 ) 美敏伪麻溶液 ( 惠菲宁 ) 复方甲氧那明胶囊 ( 阿斯美 ) 磷酸可待因 (0.9mg/ml) 右美沙芬 (1mg/ml) 那可丁 (7mg) 复方甘草口服液甘草流浸膏 + 复方樟脑酊愈创木酚甘油醚 (20mg/ml) 盐酸麻黄碱 (1mg/ml) / 盐酸伪麻黄碱 (3mg/ml) 注 : 为可使用 ;! 为慎用或减量使用 ; 为禁用马来酸溴苯那敏 (0.4mg/ml) 马来酸氯苯那敏 (0.2mg/ml) / / 马来酸氯苯那敏 (2mg) 肝功能肾功能不全者不全者严重心脑血管疾病者消化道溃疡或出血风险者 /!!! /!!! 盐酸甲氧那明 (12.5 mg) + 氨茶碱 (25mg)!!! 愈创木酚甘油醚 / / 甘油等辅料!! 物一般不推荐妊娠妇女使用孕期避免使用阿司匹林双氯芬酸苯海拉明和布洛芬等妊娠 3 个月内禁用愈创木酚甘油醚和右美沙芬哺乳期避免使用苯海拉明马来酸氯苯那敏和金刚烷胺等 3. 胃十二指肠溃疡以及曾有消化道出血史患者 : 不建议使用 NSAID 类及阿司匹林药物进行解热镇痛治疗, 会引起胃肠黏膜刺激和再次出血风险研究显示, 对于这部分人群, 对乙酰氨基酚解热镇痛 [10] 则相对安全此外, 部分祛痰药会增加原有胃部疾病不适感, 使用时应特别注意 4. 心脑血管疾病患者 : 心脑血管疾病患者常用阿司匹林作为二级预防药, 故建议使用对乙酰氨基 [11] 酚解热镇痛, 而不建议 NSAID 类鼻部减充血剂中推荐伪麻黄碱, 不建议使用麻黄碱 5. 药物过敏者 : 主要针对阿司匹林过敏者 ( 包括阿司匹林过敏性哮喘及阿司匹林药物过敏 ), 注意禁用与阿司匹林有交叉过敏的药物, 若需退热镇痛可 [12] 考虑对乙酰氨基酚代替 ; 如对复方制剂中某一种药物有明确过敏史者, 则应避免使用含该药物的单独或复方制剂 6. 老年人 : 基础疾病较中青年多, 日常服药较多, 需注意药物间相互作用 ; 若无明确的肝肾功能不全, 严重心脑血管疾病以及消化道溃疡出血病史, 可考虑正常剂量服用 ; 若合并有上述疾病, 则应参考相关人群用药指导 7. 儿童 : 因其器官功能尚未发育完全, 特别是 2 岁以下儿童, 用药需特别谨慎目前认为最适合儿 [5] 童使用的解热镇痛药为对乙酰氨基酚和布洛芬 ; 伪麻黄碱右美沙芬和马来酸氯苯那敏分别是儿科 [13] 最常用的口服鼻减充血剂镇咳药及抗组胺药通常需根据患儿体质量来计算用量, 避免过量使用其常用复方制剂可参考中国儿童普通感冒规范诊治专家共识 (2013 年 ) [13] 值得注意的是, 所有患者在退热过程中, 均应适当增加水分摄入, 以免虚脱休克普通感冒对症治疗 1 周后症状仍无明显好转或消失, 应及时就医, 明确诊断或进一步治疗志谢复旦大学附属中山医院呼吸科陈淑靖医师协助整理资料

5 5 特殊人群普通感冒规范用药专家组 ( 按姓氏汉语拼音排序 ) 白春学 ( 复旦大学附属中山医院 ) 蔡柏蔷 ( 中国医学科学院北京协和医院 ) 曹彬 ( 首都医科大学附属北京朝阳医院 ) 陈荣昌 ( 呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所广州医科大学附属第一医院 ) 高占成 ( 北京大学人民医院 ) 贺蓓 ( 北京大学第三医院 ) 胡桂英 ( 国际呼吸杂志编辑部 ) 赖克方 ( 呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所广州医科大学附属第一医院 ) 马壮 ( 沈阳军区总医院 ) 沈华浩 ( 浙江大学医学院附属第二医院 ) 宋元林 ( 复旦大学附属中山医院 ) 孙铁英 ( 北京医院 ) 王立波 ( 复旦大学附属儿科医院 ) 解立新 ( 解放军总医院 ) 许建英 ( 山西医学科学院山西大医院 ) 阎锡新 ( 河北医科大学第二医院河北省呼吸疾病研究所 ) 周建英 ( 浙江大学医学院附属第一医院 ) ( 执笔 : 宋元林 ) 参考文献 [1] 中国医师协会呼吸医师分会, 中国医师协会急诊医师分会. 普通感冒规范诊治的专家共识 [J]. 中华内科杂志,2012,51 (4): [2] Heikkinen T,Järvinen A.Thecommon cold[j].lancet, 2003,361(9351): [3] Temple AR,Lynch JM,Vena J,et al.aminotransferase activitiesinhealthysubjectsreceivingthreeḏaydosingof4, 6,or8gramsperdayofacetaminophen[J].Clin Toxicol, 2007,45(1): [4] PrescotLF,MatisonP,MenziesDG,etal.Thecomparative efectsofparacetamolandindomethacinonrenalfunctionin healthyfemalevolunteers[j].brjclinpharmacol,1990,29 (4): [5] 陈爱欢, 陈慧中, 陈志敏, 等. 儿童呼吸安全用药专家共识 : 感冒和退热用药 [J]. 中国实用儿科杂志,2009,24(6): [6] 中华人民共和国卫生部. 甲型 H1N1 流感诊疗方案 (2009 年第三版 )[J]. 中华临床感染病杂志,2009,2(5): [7] 黄伟, 常征, 肖耀军. 感冒的分类及中成药的合理使用 [J]. 首都医药,2013,20(14): [8] JiaoY,LiuJ,JiangL,etal.Guidelinesoncommoncoldfor traditionalchinese medicinebasedonpaterndiferentiation [J].JTraditChin Med,2013,33(4): [9] BotoLD,PanicheloJD,Browne ML,etal.Congenitalheart defectsaftermaternalfever[j].amjobstetgynecol,2014, 210(4):359. [10] Lanza FL,Codispoti JR, Nelson EB. An endoscopic comparisonofgastroduodenalinjury with oveṟthe-counter doses of ketoprofen and acetaminophen [J]. Am J Gastroenterol,1998,93(7): [11] Johnson J, Weinryb J.Safe pharmacologic treatment strategiesforosteoarthritispainin African Americanswith hypertension,andrenalandcardiacdisease[j].jnatl Med Assoc,2006,98(7): [12] Jenkins C,Costelo J,Hodge L.Systematic review of prevalenceofaspirininducedasthmaanditsimplicationsfor clinicalpractice[j].bmj,2004,328(7437):434. [13] 安淑华, 艾涛, 鲍一笑, 等. 中国儿童普通感冒规范诊治专家共识 (2013 年 )[J]. 中国实用儿科杂志,2013,28(9): ( 收稿日期 : ) 简讯结缔组织疾病肺部表现已出版北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷教授主编结缔组织疾病肺部表现一书, 已由人民卫生出版社出版本书作者为呼吸内科免疫内科放射科和病理科的资深专家, 全书共计 53 万字,25 章, 对呼吸内科和免疫内科相关进展进行跨学科论述, 着重阐述结缔组织疾病肺部表现的最新临床进展内容包括结缔组织疾病肺部表现的临床表现胸部影像学病理学以及支气管镜和肺功能临床应用, 同时详细介绍了结缔组织疾病肺部表现的治疗原则对于新发现的疾病, 如免疫球蛋白 G4 相关肺疾病以及新近提出的临床概念肺部优势结缔组织疾病和伴有自身免疫特征的间质性肺疾病等作了重点阐述本书图文并茂深入浅出, 集理论和临床实践为一体, 可作为呼吸内科和免疫内科及其他相关临床医师的实用参考书籍定价 :68.00 元购书热线 :

大连医科大学 2018 年临床医学口腔医学专业学位硕士研究生代码大连市友谊医院 1 大连大学附属中山医院 1 13 青岛市市立医院神经病学 00 不区分神经内科大连医科大学附属第二医院 5 大连市中心医院 4 大连市第三人民医院 3 辽宁省人民医院 3 38 泰州市人民

大连医科大学 2018 年临床医学口腔医学专业学位硕士研究生代码大连市友谊医院 1 大连大学附属中山医院 1 13 青岛市市立医院神经病学 00 不区分神经内科大连医科大学附属第二医院 5 大连市中心医院 4 大连市第三人民医院 3 辽宁省人民医院 3 38 泰州市人民大连医科大学 2018 年临床医学口腔医学专业学位硕士研究生代码 1 中国人民解放军第 210 医院 3 大连市友谊医院 2 大连大学附属中山医院 3 50 青岛市市立医院 11 泰州市人民医院 10 105101 内科学 00 不区分内科 2 大连市中心医院 8 大连市第三人民医院 6 辽宁省人民医院 3 沈阳军区总医院 4 82 泰州市人民医院 8 江苏省苏北人民医院 31 青岛市市立医院