中華民國頂尖大學策略聯盟選送博士生赴美國 柏克萊加州大學一年研修申請文件 ( 封面 ) 申請推薦學校 : ( 請蓋申請推薦學校關防 )
中華民國頂尖大學策略聯盟選送博士生赴 美國柏克萊加州大學一年研修申請表件 ( 標示 者為必填欄位資料 ) PART 1: 申請學校資料 壹 學校申請表 ( 本表可由線上系統產製 ) 學校名稱聯絡人聯絡電話 (O) E-mail 學校屬性 服務單位 聯絡電話 (M) 第一期第二梯次計畫學校 第二期計畫學校 申請人名單 人員一 人員二 人員三 人員四 姓名 E-mail 系所 身分 博士班在學學生 年級 欲訪問之學系 ( 所 ) 或研究中心 姓名 E-mail 系所 身分 博士班在學學生 年級 欲訪問之學系 ( 所 ) 或研究中心 姓名 E-mail 系所 身分 博士班在學學生 年級 欲訪問之學系 ( 所 ) 或研究中心 姓名 E-mail 系所 身分 博士班在學學生 年級 欲訪問之學系 ( 所 ) 或研究中心 申請人數超過 4 名不敷使用時, 請自行新增欄位 1
PART 2: 申請人資料 ( 標示 者為必填欄位資料 ) 壹 申請表 一 個人基本資料 ( 本表可由線上系統產製 ) 中文姓名英文姓名 ( 請填寫護照上英文姓名 ) 身分證字號 出生年月日 性別 役別 出生地 大頭照 ( 需於線上系統 共同申請資料 相關附件區 上傳 ) 聯絡電話 ( 日 ) 手機 聯絡電話 ( 夜 ) E-mail 聯絡地址 ( 現居地 ) ( 郵遞區號 : ) 聯絡地址 ( 永久 ) ( 郵遞區號 : ) 緊急聯絡人 姓名 緊急聯絡人 聯絡方式 電話 : 地址 :( 郵遞區號 : ) 2
二 共同申請資料 ( 本表可由線上系統產製 ) 就讀學校 身分別 學院 系所 研究所博士班在學生 ( 年級 ) 入學身分 : 一般生 非一般生 ( 在職生 ) 曾發表之學術性著作 ( 至多 3 篇 ) ( 需於線上系統 共 同申請資料 相關 附件區 上傳 ) (1) (2) (3) 現階段是否已取得我國政府所資助之其他赴國外出國研修公費 國外研修獎助學金或出席國際會議相關費用 否 是, 核發單位及項目名稱 ( 選擇 是 者, 需於線上系統 共同申請資料 相關附件區 上傳相關證明 ) 是否有在國外短期研修經驗 ( 選擇 是 者, 需於線上系統 共同申請資料 相關附件區 上傳相關證明 ) 否 是, 研修大學系所 / 機構 : 研修時間 : 年月至年月 3
英語語文能力 ( 請於線上系統 共同申請資料 相關附件區 上傳相關證明 ) 托福網路化測驗 (New Internet-based TOEFL) 成績 分 測驗日期 准考證號碼 成績 :Section 1: Section 2: Section 3: Section 4: Total: 英國文化協會之國際英文語文測試 (IELTS) 成績 測驗日期 准考證號碼 成績 :Listening: Reading: Writing: Speaking: 其他留美測驗 ( 請於線上系統 共同申請資料 相關附件區 上傳相關證明 ) GRE 普通測驗 (GRE General Test) 測驗日期 准考證號碼 成績 :Verbal: ( %) Quantitative: ( %) Analytical Writing: ( %) GRE 學科測驗 (GRE Subject Test) 測驗日期 准考證號碼 成績 :Verbal: ( %) Quantitative: ( %) Analytical Writing: ( %) GMAT 測驗日期 准考證號碼 成績 :Verbal: ( %) Quantitative: ( %) Total: ( %) Analytical Writing: ( %) Integrated Resoning: ( %) LSAT 測驗日期 准考證號碼 成績 : 4
二 共同申請資料 相關附件區 需檢附文件如下, 表必備文件 文件項目 提交方式 大頭照 請於線上系統 共同申請資料 相關附件區 上傳圖片檔或 PDF 檔 CV 已發表之學術性著作 ( 至多 3 篇 ) 英語語文能力證明或成績單 國外短期研修期間成績單或國外學位證明 請以英文撰寫, 一頁為限, 並於線上系統 共同申請資料 相關附件區 上傳請於線上系統 共同申請資料 相關附件區 上傳請合併各項語言能力證明或成績單為單一 PDF 檔, 並於線上系統 共同申請資料 相關附件區 上傳 ( 含 ibt IELTS GRE GMAT 等各項語文測驗 ) 請注意成績時效合併於國外短期研修期間之成績單或國外學位證明等為單一 PDF 檔, 並於線上系統 共同申請資料 相關附件區 上傳 請依實際情形提供資料, 若無則免上傳 現階段取得其他出國研修獎助學金或出席國際會議相關補助證明文件 證件上傳區 請合併相關證明文件為單一 PDF 檔, 並於線上系統 共同申請資料 相關附件區 上傳請依實際情形提供資料, 若無則免上傳 在學證明文件 (PDF) 學生證未加蓋 註冊 章者, 請檢附學校提供之其他在學證明文件 ( 依各校校內規定 ) 身分證正反面 (PDF) 其他申請相關資料 1. 請於線上系統 共同申請資料 相關附件區 上傳圖片檔或 PDF 檔 2. 需實體檢附者, 請於線上系統 共同申請資料 相關附件區 詳列附 件清單 5
三 個別學校申請資料 ( 本表可由線上系統產製 ) 欲訪問之學系 ( 所 ) 或研究中心 University of California, Berkeley (http://www.grad.berkeley.edu/programs/list.shtml) Proposed department/research center: ( 請填寫國外學校網站確定名稱 ) 柏克萊共同指導教授 姓名 : 單位 : 職稱 : E-mail: 國內指導教 授或所長推薦人 資訊表 姓名 : 單位 : 職稱 : 地址 :( 郵遞區號 : ) 電話 : E-mail: 6
三 個別學校申請資料 相關附件區 需檢附文件如下, 表必備文件 文件項目 提交方式 訪問研修計畫請於線上系統 個別學校申請資料 相關附件區 上傳 PDF 檔以英文撰寫, 以不超過十頁為限, 內容須包含 : A. 研修計畫摘要 ( 一頁為限 ) B. 博士論文研究主題 主題說明 研究方法 目前進度及其他相關研究發展 ( 如尚未決定論文題目, 則請說明擬進行之研究主題方向及想法 ) C. 赴柏克萊期間擬進行之研究工作和修課規劃 D. 本次研修成果對日後學術生涯相關性與預期助益 推薦函請檢附國內指導教授或所長親筆簽名並彌封之推薦函一份, 中英文皆可 柏克萊研修同意函 柏克萊之教授或系所研究中心同意接受赴柏克萊研究 修課或與台灣指導教授共 同指導同意函, 信函出具人須簽名 ( 非必要, 但具備本項文件者將獲優先補助考慮 ) 申請人聲明書請於線上系統 個別學校申請資料 相關附件區 下載格式撰寫並簽名後上傳 PDF 檔 ( 格式如後 ) 四 申請人聲明書 ( 請依此格式填寫 簽名, 並於線上系統上傳 PDF 檔 ) 本人申請 2015 年赴美國柏克萊加州大學短期研修一年, 已審閱所提供之各項資 訊, 並且所提供的資訊是最真實且完整的 簽名 : 日期 : 7