上肢損傷 勞損 林口長庚醫院中醫針傷科楊宗憲 2017.10.15 1
定義 勞損 : 好發於多動關節及負重部位, 特別是某些長期 單調 反覆的動作 如板機指 腱鞘囊腫 影響範圍 : 筋膜 肌腱 韌帶 皮下組織 肌肉 關節囊 關節軟骨 神經 血管等組織 ( 骨頭以外的部分 ) 2
相關因素 年紀 工作性質 習慣動作 體質強弱 女子七歲, 腎氣盛, 齒更髮長 ; 二七而天癸至, 任脈通, 太衝脈盛, 月事以時下, 故有子 ; 七七, 任脈虛, 太衝脈衰少, 天癸竭 丈夫八歲, 腎氣實, 髮長齒更 ; 二八, 腎氣盛, 天癸至, 精氣溢瀉, 陰陽和, 故能有子 ; 七八, 肝氣衰, 筋不能動 ; 八八, 天癸竭, 精少, 腎藏衰, 形體皆極 3
從病程而言 慢性傷筋 急性傷筋 4
排除內科問題 肩膀 心臟 橫膈 肝膽 背 肺臟 胰臟 腫瘤 結核 帶狀性皰疹 單一關節 局部關節感染 痛風 5
鑑別診斷 慢性傷筋 : 要與骨癆 骨腫瘤等相區別 雖然通過 X 光可觀察到骨癆 骨腫瘤所引起的骨骼破壞, 但不易早期診斷 6
理筋手法 內服藥 外用藥 針灸 拔罐 治療手段 練功活動 可以根據傷筋不同的類型 病程 部位, 分別選擇應用 7
固定和練功活動 傷筋患者既要適當限制受傷局部的活動, 以免加重損傷, 又要督促患者作有益的活動, 以促進血液的流通, 加速功能的恢復 傷筋患者在治療過程中, 也必須貫串動靜結合的原則 8
練功目的 避免關節僵硬 避免肌肉萎縮 ( 加強肌力 ) 促進血液循環 縮短恢復時間 9
手法 中醫外治法 的重要手段 理筋手法 : 治療軟組織損傷 ( 拉傷 扭傷 出槽 ) 內臟功能失調 整骨手法 : 治療骨折 脫臼 錯縫 10
正骨八法 摸 接 端 提 按 摩 推 拿 手摸心會 拔伸牽引 旋轉屈伸 端提擠按 摇擺觸碰 按摩推拿 夾擠分骨 折頂回旋 11
唐代藺道人 仙授理傷續斷秘方 中 凡認損處, 只需揣摸骨頭平正不平正, 便可見 又 凡左右損處, 只相度骨縫, 仔细捻捺, 忖度便見大概 摸法在正復骨折前必須觸摸清楚, 正確了解骨折移位情况, 才能有的放矢, 確定手法步驟, 有序操作, 做到手隨心轉, 法從手出的純熟境界 在正復過程中及正復後, 也可通過摸診, 大致了解骨折復位情况 12
觸診 13
手摸心會 皮 : 潤澤 滑不滑溜膜 : 滑不滑溜 可動性肉 : 緊張度 可動性筋 : 緊張度 可動性骨 : 尖銳? 突出? 圓滑? 活動性? 14
怎麼摸? 對稱性的摸 要面不要點 摸的越輕, 得到越多的感知 不要給予太多壓力 找尋張力最大處 15
摸骨 靜態 : 突出 凹陷 尖銳 動態 : 好的關節活動 摩擦音 16
摸筋 張力大小 ( 膕窩 ) 條索狀 ( 斜角肌前臂屈肌群 ) 軟癱 ( 中風患者 ) 皮膚的緊滯 ( 病位淺表或深層的投射反應 ) 17
觸診的目的與重要性 確定問 題所在 手法 治療 確定問題解決與否 18
觸診 摸 操作 身體力量的延伸操作手 結構的改變與還原 檢查手 看 聽 感知 19
基本手法分類 1. 擺動類 : 一指禪 滾 揉 2. 摩擦類 : 摩 擦 推 搓 抹 3. 振動類 : 抖 振 4. 擠壓類 : 按 壓 點 掐 拿 揑 捻 踩蹺 5. 叩擊類 : 拍 擊 彈 啄 叩 6. 運動關節類 : 搖 扳 背 拔伸 複合手法 20
檢查手 ( 仔細感覺檢查 ) 大腦 ( 傳達命令 ) 操作手 ( 身體反應 ) 基本手法 各家手法 21
手法的目的 根據診斷, 而以某種 力 的形式作用於需要調整的部位 用手或肢體, 依特定動作, 以力的形式在體表進行操作, 稱為推拿手法 手法係根據診斷而來 無一定的手法 ( 法無定法 ) 22
醫者自我保護 形體的要求包括體鬆和體正兩個方面 : 體鬆 : 就是 放鬆, 是指精神和機體放鬆 體鬆要求醫生做到 鬆而不懈, 緊而不僵 ; 體正 : 就是身體正直 做到了體鬆和體正, 就可以保證力量運用的整體性 保證力量可以順暢地傳達 23
用力方式 整體用力是針對手法運用過程中局部用力提出的 强調全身要協同運動, 而不是用掌或指等着力的手法力就單純的出於掌或指 整體用力的意義在於通過全身的協调運動使力量深透, 同時避免局部强力造成醫生的掌指關節等的損傷 用力的具體方法是 : 起於根, 順於中, 發於梢 24
力量的大小 治療的效果不在於力道的大小 25
用力 明代張介賓 : 今見按摩之流, 不知利害, 專用剛強手法, 極力困人, 開人關節, 走人元氣, 莫此為甚 多見強者致弱, 弱者不起, 非唯不能去病, 而適已增害 26
手法柔和不全然與用力大小相對等力量小不全然就是輕柔的手法力量大不全然是剛強 粗暴的手法重點在於手法應用時的剛柔轉換與時機 巧勁 27
出力的 CP 值 醫者自身出一分力, 達到欲改變部位剩幾成? 如何開啟省力模式? 力線的傳遞 28
治療原則 錯縫 / 出槽的 翻正 歸位 太硬的 弄鬆太軟的 使有彈性不動的 讓它動起來 了解自己的極限 29
X, Y, Z 擺位, 牽引, 推擠 平順的位置 30
不局限於局部病灶 往鄰近關節延伸 確認張力來源 處理代償性問題 尋找真正問題所在 31
常見疾病 落枕肩痛網球肘媽媽手腕隧道症候群扳機指 32
失枕 ( 落枕 ) 20 歲以後發病較多 冬春兩季多發 起病快, 病程短, 一週內多能痊癒 病因病理 : 枕頭過高過低過硬, 姿勢不良 ( 平時 睡覺時 ) 頸背部遭受風寒侵襲也是常見因素 33
診斷要點 睡眠後頸部出現疼痛, 頭常歪向患側, 活動欠利, 不能自由旋轉後顧, 如向後看時, 須整個軀幹向後轉動 頸項部肌肉痙攣壓痛, 觸之如條索狀 塊狀, 斜方肌及大小菱形肌部位亦常有壓痛 34
小兒失枕 大多因為外感造成咽喉部發炎, 局部影響到頸項部肌肉而誘發疼痛及活動不利 35
手法治療 ( 一 ) 傳統理筋手法 : 點壓 拿捏 按摩法 先於痛點及鄰近穴位做點穴壓法, 以痠脹感為宜 再於痛處肌筋做拿捏法 局部肌肉僵凝者, 可做彈撥法 按摩法 36
手指點按法 ( 壓痛點或穴位 ) 常見點按部位 37
頸項平推理筋 38
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治療手法 ( 二 ) 牽引手法 囑咐患者盡量放鬆肌肉 40
頸部拔伸手法 41
手法治療 ( 三 ) 在基礎理筋手法後, 視患者配合程度考慮進行 如患者無法配合, 以下手法將不進行 頸椎搖晃法 頸椎旋扳法 42
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治療手法 ( 四 ) 左右轉動受限 肩帶 低頭抬頭受限 腰背 44
治療原則 胸椎及胸廓 活動度 頸椎 上肢張力 膀胱經及 華佗夾脊 45
衛教 46
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肩部傷筋 岡上肌腱炎 二頭肌肌腱炎 二頭肌長頭斷裂 肩關節周圍炎 48
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Neurologic Cervical nerve root compression (C5, C6) Supraspinatus nerve compression Brachial plexus lesions Herpes zoster Spinal cord lesion Cervical spine disease Abdominal Hepatobiliary disease Diaphragmatic irritation (eg, splenic injury, ruptured ectopic pregnancy, perforated viscus) Cardiovascular Myocardial ischemia Axillary vein thrombosis Thoracic outlet syndrome Thoracic Upper lobe pneumonia Apical lung tumor Pulmonary embolus 50
肩關節活動度檢查 Adduction External rotation and abduction (normal: T4 spinal process) Internal rotation and adduction (normal: T8 spinal process) 51
岡上肌腱炎 岡上肌起於肩胛岡上窩, 由肩峰下通過, 止於肱骨大結節的外上方 肩峰與岡上肌腱之間有肩峰下滑囊相隔, 以減輕兩者之間的摩擦 岡上肌功用 肩關節初始外展 10-15 度 當肱骨外展到 30 度後即由三角肌逐漸取代外展功能 52
病因病理 當肩外展至 90 時, 肩峰下滑囊完全縮進肩峰下面, 岡上肌腱很容易受到摩擦, 日久形成勞損 中年以後岡上肌退行性變化更易勞損, 呈慢性炎症改變, 即岡上肌腱炎, 臨床比較多見 少數患者的岡上肌腱漸趨粗糙, 甚至鈣化, 或有岡上肌腱的部分斷裂 53
診斷要點 多數緩慢發病, 肩部漸起疼痛, 外展時疼痛較明顯 當自動外展至 60 左右時, 因疼痛不能繼續外展及上舉, 但可被動外展及上舉 岡上肌腱鈣化時,X 線片可見局部有鈣化影 岡上肌斷裂時, 會出現典型的肌力消失, 無力外展上臂 如果幫助患肢外展至 60 以上後, 就能自動抬舉上臂 54
Empty Can Test 岡上肌 55
Drop Arm Test 岡上肌斷裂 56
Impingement syndrome ( 夾擠症候群 ) 57
疼痛弧 是指患肩外展未到 60 時疼痛較輕 外展至 60 ~120 範圍內時, 疼痛較重, 當上舉超過 120 時, 疼痛又減輕, 且可自動繼續上舉 因而對 60 ~120 這個範圍稱為 疼痛弧 58
Hawkins-Kennedy test impingement syndrome 59
肱二頭肌長頭腱鞘炎 起病緩慢, 逐漸加重, 疼痛 壓痛以肱骨結節間溝為主, 肱二頭肌抗阻力屈肘時疼痛加重, 久則亦有功能障礙及肌肉萎縮 60
Target sign 61
Speed s test 二頭肌 62
肱二頭肌長頭斷裂 Popeye sign 63
治療原則 急性期 : 局部無法動 ( 太痛 ) 從鄰近關節著手 外用藥物 ( 如意金黃散 ) 其他 : 內服藥物 針灸 緩解期 : 加強局部結構處理 針灸 練功療法 其他 : 藥物 64
治療原則 肩胛與胸椎 / 胸廓活動度 肩關節 肘 腕 關節 膀胱經及 華佗夾脊 65
肩關節周圍炎 五旬之人, 腎氣不足, 氣血漸虧, 加之長期勞累又因肩部露臥受涼, 寒凝筋膜而引起本症 故風寒濕邪侵襲 勞損為其外因, 氣血虛弱 血不榮筋為其內因 少數患者可因外傷而誘發 66
診斷要點 無外傷史患者, 初時肩周微有疼痛, 常不引起注意,1~2 週後, 疼痛漸增, 肩關節外展 外旋功能開始受限 外傷而誘發者, 外傷後肩關節外展功能遲遲不恢復, 且肩周疼痛持續不癒, 甚至轉見加重 67
檢查肩部並無腫脹, 肩前 後 外側均可有壓痛, 外展功能受限, 被動繼續外展時, 肩部隨之高聳 此時一手觸摸住肩胛骨下角, 一手將患肩繼續外展時, 可感到肩胛骨隨之向外上轉動, 說明肩關節已有粘連 68
重型患者肩臂肌肉萎縮, 尤以三角肌為明顯, 疼痛較重, 夜間尤甚, 外展及內旋 外旋均有嚴重限制 病程一般在一年以內, 較長者可達 1~2 年 部分肩周炎患者可自行痊癒, 但時間長 痛苦大, 功能恢復不全, 積極地治療可縮短病程, 加速痊癒 69
分期 疼痛期 : 休息時會感覺疼痛, 但卻找不到真正的疼痛點 覺得整個肩膀都疼, 尤其夜間疼痛更是劇烈, 此階段持續 2~9 個月不等 僵硬期 : 肩膀仍持續疼痛但逐漸減輕, 肩關節出現僵硬沾黏 此時疼痛跟僵硬並存, 日常活動受限, 且肩部肌肉有萎縮的現象, 此階段約持續 4~12 個月 恢復期 : 肩膀疼痛逐漸緩解, 但肩關節活動度仍受限 之後 5~24 個月逐漸恢復 70
僵硬期 活動手腕 手肘 背部等鄰近關節 在疼痛可忍受情況下, 自我復健 71
恢復期 72
肱骨外上髁炎 因網球運動員較常見, 故又稱網球肘 肱骨外上髁炎多因長期勞累, 伸腕肌起點反覆受到牽拉刺激, 引起部分撕裂和慢性炎症或局部的滑膜增厚 滑囊炎等變化 多見於特殊工種, 如磚瓦工 木工 網球運動員等 局部筋膜勞損 體質較弱, 氣血虛虧, 血不養筋為其內因 73
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診斷要點 起病緩慢, 初起時在勞累後偶感肘外側疼痛, 延久則有加重, 如提熱水瓶 扭毛巾, 甚至掃地等動作均感疼痛乏力, 疼痛甚至可向上臂及前臂放散, 致影響肢體活動, 但在靜息時多無症狀 檢查肱骨外上髁部大多不紅腫, 急性期或症狀較嚴重時局部可有輕微腫熱, 壓痛明顯, 病程長者偶有肌萎縮 肘關節伸屈旋轉功能雖正常, 但作抗阻力的腕關節背伸和前臂旋後動作可引起患處的疼痛, 說明病變在伸腕肌的起點 75
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治療 77
抓空增力 78
練功 79
腕部傷筋 橈側伸腕肌腱周圍炎 橈骨莖突腱鞘炎 腕隧道症候群 80
橈側伸腕肌腱周圍炎 前臂橈側伸肌群在前臂背側中下 1/3 處外展拇長肌和伸拇短肌從橈側伸腕長肌 橈側伸腕短肌之上面斜行跨過, 該處沒有腱鞘, 僅有一層疏鬆的腱膜覆蓋 由於伸腕肌活動頻繁, 又無腱鞘保護, 故容易引起肌腱及其周圍的勞損 81
病因病理 在橈側伸腕長 短肌將腕關節固定於背伸位的情況下用力握物或提重物, 因與外展拇長肌腱 伸拇短肌腱運動方向不一而互相摩擦, 引起肌腱及其周圍筋膜的損傷 多見於木工 磚瓦工等 較長時間的超乎耐力的勞動也是引起伸腕肌腱周圍炎的原因 例如原為文職人員, 突然改變工種從事緊張的伸肘腕的勞動, 也可發生本病 82
診斷要點 起病較快, 前臂中下段之背橈側腫脹 疼痛 灼熱 壓痛, 腕部活動受限 檢查時用拇指按住腫痛處, 囑患者握拳並作腕關節伸屈時, 即可感覺到捻髮感 症狀輕者, 不易檢查出 83
橈骨莖突腱鞘炎 媽媽手 橈骨莖突部有外展拇長肌腱和伸拇短肌腱的共同腱鞘 在日常的勞動中, 拇指的對掌和伸屈動作較多, 使拇指的外展肌和伸肌不斷收縮, 以致造成該部位發生狹窄性腱鞘炎 84
病因病理 手腕部過度勞累可導致本病的發生 如初產婦 家庭婦女 輕工業工人 鋼板謄寫員等工作, 使外展拇長肌及伸拇短肌的肌腱在共同的腱鞘中過多地來回磨動, 即可使腱鞘發生損傷性炎症 如局部病變遷延日久, 腱鞘纖維化和攣縮, 腱鞘腔越變狹窄, 將使症狀更為頑固 85
診斷要點 多數緩慢發病 自覺腕部橈側疼痛, 提物乏力, 尤其不能作提熱水瓶倒水等動作 患側橈骨莖突處有隆起, 在橈骨莖突及第一掌骨基底部之間有壓痛 86
Finkelstein test 87
治療原則 發病緩慢 代償性肌肉緊繃 關節活動度變差 急性發作 搭配外用藥物 88
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擰拳反掌 90
腕隧道症候群 (Carpal tunnel syndrome) 由於正中神經在腕管中受壓, 而引起以手指麻痛乏力為主的症候群 原因 : 腕部外傷 腕管內各肌腱周圍組織的水腫 增厚 腕管內有脂肪瘤 腱鞘囊腫 慢性勞損 91
診斷要點 主要症狀是第 1 2 3 4 四個手指的麻木和刺痛, 或呈燒灼樣痛, 患手握力減弱, 握物端物時, 偶有突然失手的情況 勞動後 入睡前 局部溫度增高時, 症狀可加重 寒冷季節患指可有發冷 紫紺等改變 檢查時, 按壓腕橫韌帶部或盡量背伸腕關節時, 可使症狀明顯 病程長者可有大魚際肌的萎縮 92
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理學檢查 Tinel sign Phalen s test 94
治療原則 95
屈指肌腱腱鞘炎 又稱 彈響指 扳機指 多發於拇指, 亦有單發於第二 三指, 少數患者為多個手指同時發病 96
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分期 第一期 : 局部疼痛, 活動無困難 第二期 : 晨起關節僵硬, 活動後改善 第三期 : 活動有聲響或伴有疼痛感 第四期 : 無法主動彎曲或伸直, 需藉外力 100
治療 101
治療原則 102
練功 103
104