1015進階傷科護理學（一）

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苑陶
7 years ago
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1 下肢損傷之推拿手法及練功療護恩主公醫院中醫部針傷科主任周彥瑢醫師

2 大綱常見下肢損傷介紹下肢解剖學的骨格肌肉肌腱韌帶血管, 配合中醫經筋理論運用相對應的手法緩解下肢損傷所造成的不適症狀梨狀肌臀上皮神經外傷性髖綜合症損傷綜合症股骨頸骨折踝關節扭傷關節脫位 PART ONE PART TWO PART THREE PART FOUR PART FIVE

3 梨狀肌綜合症 PART ONE

4 梨狀肌綜合症病因梨狀肌症候群容易發的族群有學上班族司機裝潢師傅建築, 性是男性的 6 倍發的原因有運動傷害外傷姿勢不良 ( 如翹郎腿性疊腿坐 ), 或作須時蹲坐久坐硬椅久站等, 皆可能造成梨狀肌受傷發炎腫肥厚纖維化, 攣缩的梨状肌構成坐神經經盆腔出處狭窄, 刺激或壓迫坐神經, 造成臀部疼痛, 甚放射傳導到下肢梨狀肌綜合症症狀 * 坐姿站姿或躺姿超過分鐘會有疼痛產 * 疼痛或感會從臀部向下延伸到腿後側 * 變換姿勢或伸展臀部肌時疼痛加劇, 如 : 從坐姿或蹲姿站起 * 患側下肢無, 嚴重時路會有困難, 如 : 跛腳 * 患側梨狀肌有可觸摸到的腫塊或壓痛點

5 解剖與經絡

6 推拿手法

7 練功療法 : 梨狀肌伸展 ( 拉筋法 ) 梨狀肌綜合症 -1

8 臀上皮神經區損傷綜合症 PART TWO

臀上神經損傷綜合症病因本病多因勞動或運動時, 腰骶部過度扭傷伸屈, 或腰臀部受到直接暴的撞擊, 致局部深淺筋膜和肌損傷受傷組織反應性充滲出腫脹, 繼機化, 傷處肌與筋膜發粘連攣縮, 壓迫營養管, 使流不暢, 代謝發障礙, 擠壓牽拉於該部的臀上神經, 或使其在中離位, 產疼痛臀上神經損傷合症症狀 *

9 臀上神經損傷綜合症病因本病多因勞動或運動時, 腰骶部過度扭傷伸屈, 或腰臀部受到直接暴的撞擊, 致局部深淺筋膜和肌損傷受傷組織反應性充滲出腫脹, 繼機化, 傷處肌與筋膜發粘連攣縮, 壓迫營養管, 使流不暢, 代謝發障礙, 擠壓牽拉於該部的臀上神經, 或使其在中離位, 產疼痛臀上神經損傷合症症狀 * 典型的臨床症狀是傷側腰臀部疼痛, 多為刺痛撕裂樣痛或酸痛不適, 疼痛不畏不過膝疼痛部位較深, 區域模糊 * 急性損傷有劇烈疼痛, 腰腿部活動受限, 需雙扶持它物才能翻起坐 * 慢性的臀上神經損傷疼痛呈持續性, 性質有酸脹痛, 也有刺痛 * 慢性的臀上神經損傷常可引起急性發作發作的誘因往往在些常動作即可誘發, 如曬服咳嗽打噴嚏等, 有些騎時就會發作

10 解剖與經絡

11 推拿手法 1. 原則舒筋筋絡, 活祛瘀, 解痙痛 2. 施術部位以傷側腰臀部為主, 下肢為輔 3. 取腰臀部痛點環跳居繆殷委中市陽陵泉急性者加的腰臀點及對側上肢的扭傷 4. 主要法推揉撥按 5. 治療時間與刺激量急性損傷, 每次治療分鐘左右, 隔次 ; 慢性者, 每次治療分鐘左右, 次刺激量以病能耐受為度

12 股骨頸骨折 PART THREE

13 髖關節的解剖 1. 髖 : 髂恥坐會合成 2. 股上端 :femoral head femoral neck greater and lesser trochanters 13

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16 3. 關節囊 :femoral neck 部分位於關節囊內 4. 韌帶 : ileofemoral ligament ( 倒 V, 分成兩部分, 分別到股粗隆跟粗隆上 ) pubofemoral ligament Ischiofemoral ligament 5. 肌 16

17 髖關節的功能連接盆和下肢的鉸鍊, 靈活度僅次於肩關節類由爬到直的進化過程中, 髖關節發了最明顯的變化主要功能 : 運動負重緩解震盪爬到直的進化過程中, 髖關節發了最明顯的變化若喪失負重功能將無法直 17

18 髖關節的運動運動過程 : 股頭在髖內滑動, 圍繞股頭旋轉中的轉動, 可以在空間三維向運動前屈 (flexion): 可達 150 後伸 (extension): 可達 15 內收 (adduction):45 18

19 外展 (abduction):60 內旋 (internal or medial rotation):45 外旋 (external or lateral rotation):60 19

20 股骨頸骨折佔全折約 3.6% 好發於年種發病率, 種次之, 最低正法左股壓碎者屬不治證, 說明本病預後不佳臨床治療難題 : 股頸折不癒合股頭壞死全併發症 20

21 臨床表現及診斷骨質疏鬆 : 老年人更年期後的婦女, 輕微外力即可發生,ex. 滑倒外來暴力 : 青壯年病人或兒童,ex. 交通事故高處跌落症狀 : -- 患側髖部疼痛, 功能障礙, 不能站立行走外旋短縮畸形 -- 臀部大腿上端外側有瘀血斑 -- 患肢呈外旋短縮畸形 -- 腹股溝略飽滿, 腹股溝中點壓痛, 患肢縱軸扣擊痛, 可觸及大粗隆上移 21

22 股骨頸骨折分類按部位基底型 ( 囊外折 ): 循豐富, 折癒合能好頸中型 : 如果位移嚴重, 常使折近端運斷絕, 發折不癒合及股頭缺壞死頭下型 : 液循環最差, 不癒合及股頭壞死發率最國外學者認為, 後兩型均在關節囊內, 是否癒合 or 發壞死決定因素在循破壞程度 22

23 股骨頸骨折分類按移位程度 (Garden Classification) 較常使明確判斷折預後不完全折 (Garden I): 股頸折, 折線未及整個股頸, 部分梁仍保持連續 23

24 股骨頸骨折分類按移位程度 (Garden Classification) 無移位折 (Garden II): 股頸完全折, 梁的連續性全部中斷, 但折沒有移位 24

25 股骨頸骨折分類按移位程度 (Garden Classification) 輕度移位折 (Garden III): 股頸折, 兩折端有較的移位, 運遭到定程度的破壞, 預後較上兩型差 25

26 股骨頸骨折分類按移位程度 (Garden Classification) 完全移位折 (Garden IV): 折端移位較, 運破壞嚴重, 復位困難, 為預後最差的折 26

27 治療. 復位時間 : 股頸折癒合過程緩慢, 如未超過 4 週, 可及早予以復位式 : 1 屈髖及 90, 沿股幹縱軸向上牽引 2 內旋外展患肢 3 保持內旋外展, 將下肢伸直 4 折復位后, 下肢不外旋 27

28 治療 invasive therapy 外固定 : 般多採患肢牽引或抗外旋鞋 8~12 周, 防患肢外旋和內收, 約需 3~4 個癒合膏外固定已很少應, 僅限於較的兒童內固定 : 內固定術之前先法復位, 證實折斷端解剖復位後再內固定術關節置換術 : 適應於年的頭下型股頸折陳舊性股頸折, 折不癒合, 或股頭缺性壞死, 如病變局限在頭或頸部, 可股頭置換術, 如病變已損壞髖, 需全髖置換術 28

29 預後股骨頸骨折不癒合股頸折癒合較慢, 平均需 5~6 個, 且折不癒合率較, 平均為 15% 左右影響折癒合的因素和年齡折部位折類型折和移位程度復位品質以及內固定堅強度有關股頸折不癒合在臨床上表現為患部疼痛, 患肢無和不敢負重已發現有不癒合現象的病, 經過適當保護和處理, 如限制患肢負重, 減少患肢活動等, 折仍有癒合可能 29

30 預後. 股骨頭缺血性壞死無論折是否癒合, 均可發壞死根據獻統計, 壞死率般在 20~35% 股頭壞死出現的時間最早在傷後 2~3 個, 最遲可達 5 年, 般認為術後繼續觀察的時間不得少於兩年股頭是否會發缺性壞死, 主要決定於股頭管的破壞程度, 和側枝循環的代償能 30

31 外傷性髖關節脫位 PART FOUR

32 外傷性髖關節脫位髖關節為杵關節, 其解剖特點是 : 髖深, 韌帶堅強, 肌肥厚因此關節穩定, 僅在強暴下發脫位, 多發於青壯年 32

33 髖關節後脫位髖關節在屈曲內收時, 受到來股軸向的暴, 最常患肢呈內收內旋屈曲的彈性固定位畸形, 有明顯短縮, 患側臀部隆起, 臀部可觸及脫出的股頭 33

34 後脫位手法復位. 問號法病仰臥, 助固定盆, 髖膝屈曲 90 度術者握住患肢踝部, 另前臂放在膕窩處向上牽引開始先使髖關節屈曲內收內旋 ( 使股頭離開髂 ) 持續牽引, 將關節外旋外展伸直使股頭滑髖復位 ( 助可協助將股頭推髖 ) 34

35 後脫位手法復位. 屈髖拔伸法患者仰臥, 助的動作和術者的位置同上法復位時術者先將患側髖和膝關節屈 90, 使髂股韌帶和膝屈肌鬆弛握住腿向下壓, 另前臂套住膝後部向上牽拉, 使股頭向前移位接近關節囊後壁破同時向內外旋轉股幹, 使股頭滑髖, 助可同時將股頭向髖推擠復位復位時常可聽到或感到明顯響聲 35

36 髖關節前脫位 : 髖關節處於外展位, 暴沿股頭軸衝擊發, 如在下蹲位, 兩腿外展時患肢呈外展外旋屈曲的彈性固定位畸形, 腹股溝隆起, 可在隆起部觸及脫出的股頭 36

37 前脫位手法復位前脫位治療原則同前, 僅法向相反 37

38 復位後固定 : 復位後可單側髖字膏固定 4~5 周, 以後可架拐早期活動, 但患側不能負重, 待 6~8 周後, 進 X 線檢查, 顯無股頭壞死時再負重路 38

39 踝關節扭傷 PART FIVE

40 傷害機轉內翻損傷般損傷外側韌帶的前距腓韌帶後距腓韌帶和跟腓韌帶外翻損傷則損傷內側的三韌帶, 但由於三韌帶堅韌, 不易撕裂常常發內踝的撕脫折 40

41 41 踝關節內側三角韌帶 (medial deltoid ligament)

42 後距腓韌帶 talofibular 跟腓韌帶 calcaneifibular 前距腓韌帶 talofibular 42

43 診斷 X 光..拍攝踝關節的正側位 X 光, 可以排除撕脫折 43

44 治療急性期應先以冰敷處置, 待疼痛稍, 再施以各種外治法 1. 針刺 : 急性期先以遠端取為主 2. 理筋法 : 3. 藥物 : 宜敷消淤退腫類 4. 其他 : 急性腫脹初期可放治療, 以消除局部腫脹之痛感 44

45 手法治療與練功療法緩解期則應早期活動, 避免粘連形成, 產活動障礙結合選基礎法, 加強局部指按點壓指推法彈法搖掌趾關節拔伸趾端踝旋轉揉法, 操作時著重均勻, 柔和, 持久, 深透有 45

46 配合中藥與護理衛教藥物 : 外敷舒筋活絡, 祛除濕衛教 : 腫脹已消, 以熱敷為主, 紅外線照射熱浴均可如腫脹仍, 則使冷熱交替之三溫暖療法 46

47 47 Thanks for your attention!!

圖一髖部的解剖構造及血流供應資料來源 : 參考資料 1 ) Garden ( ) (femoral neck fracture) (avascular necrosis) (nonunion or malunion) (intertrochanteric fracture) 表一髖部骨折依解剖位置

$圖一髖部的解剖構造及血流供應資料來源 : 參考資料 1 ) Garden ( ) (femoral neck fracture) (avascular necrosis) (nonunion or malunion) (intertrochanteric fracture) 表一髖部骨折依解剖位置$ 家庭醫業 1 2 前言 1 9 9 5 2001 8. 2 x 1 0-4 6 5 7.56x10-3 (74.1±14.9 ) (66.8±19.0 ) 1/5 (morbidity and mortality) 15-20% 髖部解剖構造 1 臺北榮民總醫院家庭醫學部住院醫師 2 臺北榮民總醫院家庭醫學部主治醫師 hip fracture, femoral neck fracture, elderly