慢性肝炎的辨证论治和常用的中成药 上海中医药大学附属龙华医院 张玮
张玮龙华医院感染科主任医学博士主任医师上海中医药大学特聘教授上海市中医领军人才浦东新区名中医中华中医药学会感染病分会副主委中华中医药学会肝病分会副秘书长上海市中医药学会感染病分会主委上海市中医药学会内科分会副主委兼秘书长 2015 年上海市 十佳 公共卫生工作者 2017 年上海市 五一劳动奖章 获得者 2017 年全国最美中医上海市医务工会先进个人上海中医药大学优秀科主任 研究生导师国自然 3 项主编著作 5 部论文 100 余篇教育部科技成果二等奖
第一章 目录 定 义 第二章第三章第四章第五章第六章 流行病学 病因病理 临床表现 辩证论治 ( 诊断与鉴别诊断 ) 中西医疗治疗 ( 常用中成药 )
Part1 定义
慢性肝炎 (Chronic hepatitis) 是指由不同原因引起的, 病程至少持续 6 个月以上的肝脏坏死和炎症 它包含了一类疾病, 病因不同 症状 治疗方法以及预后有所不同, 但以肝功能反复波动, 肝组织均有不同程度的炎症和坏死, 甚至呈现慢性纤维化, 病情可能发展至肝硬化
Part2 流行病学
流行病学 病毒性药物性代谢性自身免疫性遗传性
流行病学慢性乙型病毒性肝炎 (Chronic hepatitis B,CHB) 全球约有 20 亿人口感染, 其中 3.5 亿为慢性携带者 2010 年肝癌导致死亡的一半与 HBV 感染相关据世界卫生组织 GLOBOCAN 2012 统计, 中国每年新发约肝癌 40 万例我国乙肝感染率高达 7.18%, 大约每 14 个中国人中就有 1 人是乙肝病毒携带者
HBV----Dangerous ----DATE from The global burden of viral hepatitis from 1990 to 2013:findings from the Global Burden of Disease Study 2013 2017/8/4 9
HBV----prevalence rate ----Date from Seroe pidemiology of hepatitis B virus infection in 2 million men aged 21 49 years in rural China: a population-based cross-sectional study
流行病学慢性丙型病毒性肝炎 (Chronic hepatitis C,CHC) 全球 HCV 的感染率约为 2.8%, 估计约 1.85 亿人感染 HCV 我国 1-59 岁人群抗 HCV 流行率为 0.43%, 我国一般人群 HCV 感染者约 560 万, 如加上高危人群和高发地区的 HCV 感染者, 约 1000 万例 HCV 1b 和 2a 基因型在我国较为常见, 其中以 1b 型为主 (56.8%), 其次为 2 型 (24.1%) 和 3 型 (9.1%)
流行病学药物性肝炎 (Drug induced liver injury,dili) 占所有黄疸住院病人的 2%, 占暴发性肝功能衰竭中的 10%~20% 慢性肝炎中的 1/4 到 2/3 属药肝 ( 老年人为多见 ) ----Ohmori S, Shiraki K, Inoue H, Yamanaka T, Deguchi M, Sakai T, et al. Clinical characteristics and prognostic indicators of drug-induced fulminant hepatic failure. Hepato-Gastroenterology 2003;50:1531-1534.
药物性肝损害致病药物 233 例 2010-2015 年龙华医院 西药导致药物性肝炎男性 68 例女性 165 例中药导致药物性肝炎男性 24 例女性 44 例
流行病学非酒精性脂肪肝 (Nonalcoholic fatty liver, NAFLD) 中国大陆成人 NAFLD 的总体流行率大约为 15%(6.3%-27%) 1 北京 31% NAFLD(2010) 2 1. Fan JG, et al. J Gastroenterol Hepatol.2013, 28(Suppl.1): 11-17 2. Yan J, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2013, 28(10):1654-1659 3. 延华, 等. 陕 甘两省酒精性与非酒精性脂肪肝流行病学分析. 胃肠病学和肝病学杂志.2007, 16(4):347-350,353 4. Wang Z, et al. Postgrad Med J. 2007, 83(977):192-195 5. Fan JG, et al. J Hepatol. 2005, 43(3):508-514 6. 马先槎, 等. 绍兴社区人群脂肪肝与肝功能指标关系的调查. 浙江实用医学.2002,7(3):149-150 7. Liao XH, et al. World J Gastroenterol 2013, 19(32):5334-5339 8. Fung J, et al. Liver Int 2014 Jun 12. doi: 10.1111/liv.12619 陕 甘 16.47% (2005) 武汉 3 24.5% 上海 20.82% (2003-2004) 4 (2002-2003) 绍兴 16.84% 5 (2002) 6 广州 26%(2010) 7 香港 42%NAFLD (2010-2012) 8
流行病学非酒精性脂肪肝 (Nonalcoholic fatty liver, NAFLD) NAFLD 在非肥胖人群中的发病率为 10%-20% 体质指数 BMI>25kg/m 2 及 25kg/m 2 <BMI<30kg/m 2 的人群中约为 50% BMI>30kg/m 2 人群中约为 80% NAFLD 在 2 型糖尿病患者中的发病率约为 50% ----NAFLD 危险因素, 如高血脂 高胆固醇 2- 型糖尿病 肥胖 家族 史阳性的人群应该提高警惕
流行病学酒精性肝病 (Alcoholic liver disease,ald) 华北地区流行病学调查显示从 20 世纪 80 年代初到 90 年代初, 嗜酒者在一般人群中的比例从 0.21% 升至 14.3% 本世纪初, 南方及中西部省份流行病学调查显示饮酒人群增至 30.9%-43.4% 成人群体酒精性肝病患病率为 4.3%-6.5%
流行病学自身免疫性肝病 ( Autoimmune liver disease) 自身免疫性肝炎 (AIH) 原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 原发性硬化性胆管炎 (PSC)
流行病学自身免疫性肝炎 ( Autoimmune hepatitis,aih) 男女比例 :1:4. 分布 : 全球性年龄 : 任何年龄段, 但大部分患者年龄大于 40 岁 国内调查 : 峰值年龄为 51 岁 ( 范围 :14-77 岁 ),89% 为女性患者 国外调查 : 北欧白人的平均年发病率为 1.07-1.9/100 000, 患病率为 16.9/100 000 亚太地区的患病率介于 4-24.5/100 000 之间, 年发病率在 0.67-2/100 000 之间
流行病学自身免疫性肝病 ( Autoimmune liver disease) 全球发病率范围为 0.3-5.8/10 万 ; 患病率范围为 1.9-40.2/10 万 ; 在欧洲, 年发病率为 1-2/10 万 [1] 中国南方发病率 49.2/10 万 [2] 上海徐汇区 19012 名体检者的 AMA-M2 筛查结果显示 : 其中共确诊 25 例 (130/10 万 ), 男 2 例, 女 23 例, 男女比为 1:11.5 在龙华医院 1039 例隐源性肝炎患者中 :81 例 (7.9%)M2 抗体 阳性, 其中 57 例为女性,24 例为男性, 比例为 1:2.4 [3] European Association for the Study of the Liver. J Hepatology, 2017. Koulentaki M, et al. Liver Int, 2014, 34(7) : 200-207. 张玮等. 实用肝脏病杂志,2012, 5(3): 238-240.
流行病学胆汁淤积性肝病 (CLD) 研究对象来源于上海市 2005 年 4 月至 2014 年 9 月期间首次住院的慢性肝病患者, 共入组 5146 例, 因诊断不明或数据缺项过多剔除 486 例, 最终纳入研究 4660 例 2009 年欧洲肝病学会 (EASL) 发布了胆汁淤积性肝病的临床实践指南, 将生 化指标界定为 ALP 水平高于 1.5 倍正常值上限 (ULN), 且 GGT 水平高于 3 倍 ULN
原发性硬化性胆管炎 原发性胆汁性肝硬化 肝肿瘤 自身免疫性肝炎 药物性肝病 酒精性肝炎 隐源性肝硬化 血吸虫性肝硬化 酒精性肝硬化 混合性肝硬化 病毒性肝硬化 慢性病毒性肝炎 非酒精性脂肪性肝病 百分比 (%) 各慢性肝病中胆汁淤积性肝病 (CLD) 的发生率 80 60 40 20 0 发生率
百分比 (%) 各年龄段胆汁淤积性肝病 (CLD) 的发生率 25 20 15 10 男性女性总人群 5 0 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71
56% 的病毒性肝炎患者出院时肝内胆汁淤积 (IHC) 特异性指标仍未恢复正常 我国慢性病毒性肝炎患者肝内胆汁淤积的横断面研究表明,56% 的慢性病毒性肝炎患者出院时,ALP 或 GGT 仍然异常 AKP 25.58% GGT 46.44% AKP 或 GGT 56.17% AKP 且 GGT 15.85% 0.00% 25.00% 50.00% 75.00% Cheng Jun A Cross-Sectional Study on Intrahepatic Cholestasis Indicators of Viral Hepatitis Patients, 2015 APASL. AKP 且 GGT AKP 或 GGT GGT AKP
胆汁淤积 PSC(75%) 各种原因肝硬化 (47.76%) PBC(42.86% 肝肿瘤 (35.97%) 自身免疫性肝炎 (30.77%) 药物性肝病 (28.31%) 酒精性肝炎 (16.46%) 病毒性肝炎 (5.22%) 非酒精性脂肪性肝病 (2.7%)
Part3 病因病理
病因病理 西医病因病理 : 慢性肝炎的病因主要为 : 肝炎病毒 代谢性 自身免疫 酒精性 药物和原因不明 ( 隐源性 ), 依据病情轻重, 可以将慢性肝炎分为轻 中 重度以及慢性重型肝炎, 慢性肝炎的共同病理特点存在不同程度的肝组织坏死和炎症反应, 随后发生肝纤维化, 最终可发展为肝硬化 中医病因病机 : 正虚邪实为慢性肝炎的基本病机 正虚多为禀赋薄弱, 素体不强, 饮食失宜, 损及肝脏 ; 或药治不当, 克伐正气 ; 或劳逸失度, 气耗血虚, 五志内伤, 神气暗消 邪实多因祛邪未清, 余毒残留 ; 或苦寒伤中, 湿热难化, 误补留邪, 胶结不解, 最终导致阴阳气血不足, 肝 脾 肾三脏俱虚 湿 热 痰 瘀 毒 虚 黄疸 胁痛 郁证 积聚
Part4 临床表现
临床表现 症状 : 慢性肝炎的早期症状轻微且缺乏特异性, 轻重不一, 可毫无症状 也可有轻微不适 重者甚至可以出现肝功能衰竭 常见症状有体倦乏力, 胃部不适, 右季肋部或两季肋部不适或疼痛, 食欲减退 慢性重型肝炎可表现为高度乏力, 高度腹胀, 高度黄疸以及高度食欲不振, 可出现低蛋白血症, 腹水胸水, 腹腔感染, 凝血功能下降, 上消化道出血, 肝性脑病等 体征 : 肝病面容, 面色晦暗, 亦或可触及肿大的肝脏, 可伴或不伴黄疸, 若黄疸呈持续性或进行性加深提示预后不良
Part5 辩证论治 诊断与鉴别诊断
诊断 肝功能 : 包括血清 ALT,AST, 总胆红素, 直接胆红素, 间接胆红素, 白蛋白, 球蛋白, 胆碱酯酶, 碱性磷酸酶, 转肽酶等 病原学检测 : 肝炎病毒学指标 ( 乙肝五项,HBV-DNA, 丙肝抗体, HCV-RNA, 抗 HDV) 自身抗体检测 : 抗核抗体 (ANA) 抗平滑肌抗体(ASMA) 抗肝肾微粒体抗体 (LKM) 抗肝细胞胞浆抗原 1 型抗体 (LC-1) 抗线粒体抗体 (AMA) Sp100 抗体 抗可溶性肝抗原抗体 (SLA/LP) 等 影像学 : 腹部肝胆脾彩超, 肝脏瞬时弹性波扫描 (Fibroscan), 必要时行腹部增强 CT 或核磁 肝组织活检 : 仍然是评估患者肝脏损害程度的金标准, 包括炎症分级与纤维化分期两个方面
鉴别诊断 慢性胃炎 : 表现为胃胀, 胃部不适, 可以累及胁肋, 纳食改变 但化验肝功能正常, 彩超肝脏无慢性损伤影像改变, 无肝炎病毒感染标志 必要时做胃镜检查 慢性胆囊炎 : 表现为肝区不适, 往往在进食油腻食物后发作等, 彩超检查可以发现有慢性胆囊炎改变, 肝脏影像正常 化验肝功通常为正常或轻度异常, 无肝炎病毒感染标志 ; 当合并胆囊结石, 发生梗阻时会出现黄疸, 血清胆红素升高, 碱性磷酸酶 (AKP, ALP) 和转肽酶 (r-gt, GGT) 升高 常与慢性肝炎合并存在, 需注意鉴别
Part6 中西医治疗 常用中成药
治疗 ---- 西医治疗原则 保肝治疗 : 药物种类比较多, 包括水飞蓟素类制剂 甘草酸类制剂 谷胱甘肽 多稀磷脂酰胆碱 五味子类制剂等 适用于所有的慢性肝炎病人 抗病毒治疗 : 1 注射干扰素 : 长效和短效干扰素, 适用于慢性乙肝以及慢性丙肝患者, 慢性丙肝标准治疗方案需联合利巴韦林 2 口服核苷类似物 : 适用于治疗慢性乙型肝炎, 包括拉米夫定 (lamivudine, LAM) 阿德福韦酯(adefovir dipivoxil, ADV) 替比夫定 (telbivudine,ldt) 恩替卡韦(entecavir, ETV) 替诺福韦 (tenofovir disoproxil fumarate,tdf) 作为抗病毒治疗的特殊药品, 必须在医生的指导下, 定期随访, 不可随意停药, 以免病情加重, 甚至导致死亡
治疗 ---- 西医治疗原则 免疫抑制剂 : 自身免疫性肝炎在保肝药物难以控制的肝功能反复时, 行肝穿若提示肝内炎症活动明显, 则需要使用糖皮质激素, 或合并使用另一种免疫抑制剂硫唑嘌呤, 可促进病情的恢复 退黄制剂 : 门冬氨酸钾镁 腺苷蛋氨酸 硫酸镁 熊去氧胆酸等, 其中熊去氧胆酸也是治疗原发性胆汁性肝硬化的唯一有效药物 提高免疫制剂 : 细胞免疫功能低下的慢性肝炎患者可以注射胸腺肽提高免疫功能, 有利于疾病恢复, 也有利于增强预防肿瘤的能力 祛除病因 : 禁酒对于酒精性肝病, 停止服用损伤肝脏的药物对于药物性肝病患者尤为重要
中成药用药方案 基本原则 分清虚实 实证多采用理气 化瘀 清热 利湿等法, 虚证以温肾 健脾 滋阴 柔肝为治, 补泻兼施 急黄热毒炽盛, 邪入心营, 当清热解毒, 凉营开窍
肝郁脾虚证 症状体征 胁肋胀痛疼痛, 胸闷太息, 精神抑郁, 性情急躁, 纳食减少, 口淡乏味, 脘痞腹胀, 午后为甚, 少气懒言, 四肢倦怠, 面色萎黄, 大便溏泄或食谷不化, 每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重, 舌质淡有齿痕, 苔白, 脉沉弦 辨证要点 胁肋胀痛, 抑郁烦闷, 身倦乏力, 腹胀便溏, 舌淡有齿痕 治法 疏肝健脾
肝郁脾虚证
肝郁脾虚证
肝郁脾虚证
肝郁气滞证 症状体征 胁肋胀痛, 胸闷不舒, 善太息, 情志抑郁, 不欲饮食, 或口苦喜呕, 头晕目眩, 脉弦, 苔白滑 ; 妇女月经不调, 痛经或经期乳房作胀 辨证要点 胁肋胀痛, 头晕目眩, 不欲饮食, 情志抑郁, 脉弦 治法 疏肝理气
肝郁气滞证
肝郁气滞证
肝肾阴虚证 症状体征 右胁隐痛, 腰膝酸软, 四肢拘急, 筋惕肉瞤, 头晕目眩, 耳鸣如蝉, 两目干涩, 口燥咽干, 失眠多梦, 潮热或五心烦热, 形体消瘦, 面色黧黑, 毛发不荣, 牙龈出血, 鼻衄, 男子遗精, 女子经少经闭, 舌体瘦, 舌质红, 少津, 有裂纹, 花剥苔或少苔, 或光红无苔, 脉细数无力 辨证要点 胁肋隐痛, 腰膝酸软, 头晕目眩, 五心烦热, 舌红少津, 脉细数 治法 补益肝肾
肝肾阴虚证
肝肾阴虚证
脾肾阳虚证 症状体征 畏寒喜暖, 四肢不温, 精神疲惫, 面色不华或晦黄, 少腹腰膝冷痛, 食少脘痞, 腹胀便溏, 或晨泄, 完谷不化, 甚则滑泄失禁, 下肢或全身浮肿, 甚则水臌, 阴囊湿冷或阳痿, 舌淡胖, 有齿痕, 苔白或腻或滑, 脉沉细弱或沉迟 辨证要点 畏寒肢冷, 神疲脉弱, 少腹腰膝冷痛, 食少便溏甚至晨泄, 下肢浮肿 治法 健脾补肾
脾肾阳虚证
瘀血阻络证 症状体征 面色晦暗, 或见赤缕红丝, 两胁刺痛, 肝脾肿大, 质地较硬, 蜘蛛痣, 肝掌, 女子行经腹痛, 经水色暗有血块, 舌质暗或有瘀斑, 脉沉细涩 辨证要点 面色晦暗或见赤缕红丝, 两胁刺痛, 蜘蛛痣, 肝掌, 肝脾肿大, 质地较硬, 舌质暗或有瘀斑 治法 祛瘀通络
瘀血阻络证
瘀血阻络证
湿热中阻证 症状体征 胁胀脘闷, 恶心厌油, 纳呆, 身目发黄而色泽鲜明, 尿黄, 口粘口苦, 大便粘滞秽臭或先干后溏, 口渴欲饮或饮而不多, 肢体困重, 倦怠乏力, 舌苔黄腻, 脉象弦数或弦滑数 辨证要点 身目发黄, 色泽鲜明, 恶心, 厌油, 纳呆, 胁胀脘闷, 尿黄, 苔黄腻 治法 清热利湿
湿热中阻证
湿热中阻证
肝胆湿热证 症状体征 身目俱黄, 黄色鲜明, 胁肋疼痛, 脘闷腹胀, 食欲不振, 恶心呕吐, 困倦乏力, 皮肤瘙痒, 烦热, 口苦而干, 小便黄赤, 大便秘结或稀溏, 舌质红, 苔黄腻, 脉弦滑数 辨证要点 身目俱黄, 黄色鲜明, 脘闷腹胀, 小便黄赤, 苔黄腻 治法 清利肝胆湿热
肝胆湿热证
肝胆湿热证
肝胆湿热证
寒湿发黄证 症状体征 黄色晦暗, 欠光泽, 腹胀脘闷, 乏力便溏, 神疲畏寒, 舌苔淡胖, 苔薄白或腻, 脉濡缓 辨证要点 身目俱黄, 黄色晦暗, 口淡不渴, 舌质淡苔腻, 脉濡缓或沉迟 治 法 温化寒湿
寒湿发黄证
热毒炽盛证 辨证要点 发病急骤, 黄疸迅速加深, 色黄如金, 小便黄赤, 高热, 烦躁口渴甚则神昏谵语, 脘腹胀满, 大便秘结, 衄血, 便血, 尿血, 舌质红绛, 舌苔黄腻或黄燥, 脉弦数或滑数 辨证要点 发病急骤, 黄疸迅速加深, 色黄如金, 小便黄赤, 高热, 烦躁口渴甚则神昏谵语, 脘腹胀满, 舌质红绛, 舌苔黄腻或黄燥 治法 清热解毒, 凉血开窍
热毒炽盛证
热毒炽盛证
预后 慢性肝炎的预后取决于其病因 疾病的进展 诊断时的病变状态以及治疗是否及时和合理 对于病毒性肝炎, 抗病毒治疗的合理运用, 可以有效的抑制病毒, 减轻炎症反应, 改善预后 类固醇激素对 AIH 疗效较好, 长期治疗可使其自然病程改变, 生存曲线与正常人群区别不大
主要参考文献 [1] 病毒性肝炎中医辨证标准 ( 试行 ), 中国中医药学会内科肝病专业委员会 [J]. 中医杂志,1992,5:39-40. [2] 胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识 2015 年更新专家委员会. 胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识 :2015 年更新 [J]. 中国肝脏病杂志,2015,7(2):1-11. [3] 于乐成, 茅益民, 陈成伟. 药物性肝损伤诊治指南 [J]. 中华肝脏病杂志,2015,23(11):810-820. [4] 董志霞, 陆伦根. 2015JSGE 非酒精性脂肪性肝病 / 非酒精性脂肪性肝炎循证临床实践指南解读 [J]. 中国医学前沿杂志, 2015,7(4):19-22. [5] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南 (2012 年版 )[J]. 中华肝脏病杂志,2013,21(3):177-183. [6]Yun-Fan Liaw,Jia-Horng Kao Teerha Piratvisuth,et al.asian-pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B:a 2012 update[j].hepatol Int(2012)6:531-561. [7]AASLD/IDSA HCV Guidance Panel.Hepatitis C Guidance:AASLD-IDSA Recommendations for Testing,Managing,and Treating Adults Infected With Hepatitis C Virus[J].HEPATOLOGY,2015,62(3):932-945. [8]European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines:Autoimmune hepatitis [J].Journal of Hepatology,2015,63:971-1004. [9] 中国中西医结合学会肝病专业委员会. 肝纤维化中西医结合诊疗指南 [J]. 中国肝脏病杂志 ( 电子版 ),2010,2(4):54-59. [10] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 酒精性肝病诊疗指南 (2010 年修订版 )[J]. 中华肝脏病杂志,2010,18 (3):167-170.
谢谢聆听