中國人壽長期看護健康保險附約保單條款 ( 長期看護保險金 豁免保險費 ) ( 本險種無解約金 ) 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 免費申訴電話 :0800-098-889 傳真 :(02)2712-5966 電子信箱 (E-mail):services@chinalife.com.tw 網址 :www.chinalife.com.tw 核准日期及文號 :94.11.21 金管保二字第 09402125320 號備查日期及文號 :95.01.17 95 中壽商發字第 0089 號備查日期及文號 :95.12.29 中壽商發字第 0950001815 號修正日期及文號 :96.12.03 金管保一字第 09602505610 號修正日期及文號 :96.12.28 金管保一字第 09602505761 號修正日期及文號 :97 年 12 月 31 日依行政院金融監督管理委員會 97 年 11 月 19 日金管保一字第 09702508021 號令修正備查日期及文號 :99.09.01 中壽商發字第 0990901034 號修正日期及文號 :99 年 11 月 01 日依行政院金融監督管理委員會 99 年 09 月 01 日金管保品字第 09902527791 號令修正 附約的訂定與構成 第 一 條本長期看護健康保險附約 ( 以下簡稱本附約 ) 附加於主壽險契約或年金險 ( 以下簡稱主契約 ), 於主契約訂定時, 依要保人之申請, 經本公司同意, 而附加於主契約訂定之 本附約保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本附約的構成部分 本附約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 名詞定義 第 二 條本附約所稱 被保險人 係指主契約保險單所載明的被保險人 本附約所稱 疾病 係指被保險人自本附約生效日 ( 或復效日 ) 起所發生之疾病 本附約所稱 傷害 係指被保險人於本附約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 本附約所稱 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 本附約所稱 全殘廢 係指被保險人於本附約有效期間內, 因疾病或意外傷害事故致成附表中所列殘 廢七項之一者 本附約所稱 長期看護狀態 係指於本附約有效期間內, 符合下列二款情形之一者 : 一 被保險人經醫院專科醫師診斷確定, 且符合下列六種情形中之三種 ( 含 ) 以上者 : ( 一 ) 如無他人協助, 無法自行起床 ( 二 ) 如無他人協助, 無法自己走動 ( 三 ) 如無他人協助, 無法自己進食 ( 四 ) 如無他人協助, 無法自己沐浴 ( 五 ) 如無他人協助, 無法自己穿脫衣服 ( 六 ) 如無他人協助, 無法自己如廁 二 被保險人經醫院專科醫師診斷確定為 認知障礙, 且須他人看護照顧者 前項第二款所謂經診斷確定為 認知障礙, 係指於本附約有效期間內, 經專科醫師診斷判定失去思 考 理解 推理判斷及記憶能力而形成精神耗弱的狀況, 這些的弱體障礙如 : YH YI YJ -1-
一 失去照料自己的能力, 而需要他人的持續的監看護理 二 器質性原因造成的精神或神經疾病 三 非器質性原因造成的衰老或愛茲海默氏症 前項第二款所謂器質性原因造成的精神或神經疾病, 不含下列二款之一者 : 一 精神官能症 (neurosis) 二 精神病 (psychosis) 本附約所稱 醫師 係指領有醫師證書而合法執業者 本附約所稱 專科醫師 係指經醫師考試及格完成專科醫師訓練, 並經中央衛生主管機關甄審合格, 領有專科醫師證書者 本附約所稱 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及財團法人醫院或教學醫院 但不包括專供休養 戒毒 戒酒 護理 養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構 本附約所稱 給付年限 係指要保人與本公司訂立本附約時所選擇之被保險人於有效期間內每次發生符合長期看護狀態之保險金最高給付年限, 分別為 : 一 甲型 : 三年給付型 二 乙型 : 六年給付型 三 丙型 : 十年給付型 本附約所稱 免責期間 係指被保險人經醫院專科醫師診斷確定符合長期看護狀態之日起算, 持續達九十日之期間 附約撤銷權 第 三 條要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面檢同保險單向本公司撤銷本附約 要保人依前項規定行使本附約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面之意思表示到達翌日零時起生效, 本附約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本附約撤銷生效後所發生的保險事故, 本公司不負保險責任 但本附約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公司仍應依本附約規定負保險責任 保險責任的開始及交付保險費 第 四 條本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始 前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任 第二期以後保險費的交付 寬限期間及附約效力的停止 第 五 條分期繳納的第二期以後保險費, 應照本附約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證 第二期以後分期保險費到期未交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 本附約效力的恢復 第 六 條本附約停止效力後, 要保人得在停效日起兩年內, 且主契約仍有效時, 申請復效 但保險期間屆滿後 不得申請復效 要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請, 並經要保人清償保險費扣除停效期間的危險保 險費後之餘額, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 YH YI YJ -2-
要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者, 本公司得於要保人之復效申請送達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明 要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可保證明者, 本公司得退回該次復效之申請 被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者, 本公司得拒絕其復效 本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明, 或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者, 視為同意復效, 並經要保人清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人依第三項提出申請復效者, 除有同項後段或第四項之情形外, 於交齊可保證明, 並清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 第一項約定期限屆滿時, 本附約效力即行終止 告知義務與本附約的解除 第 七 條要保人及被保險人在訂立本附約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 要保人或被保險人如有故意隱匿, 或因過失遺漏或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本附約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前項解除附約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自本附約訂立後, 經過兩年不行使而消滅 本公司通知解除附約時, 如要保人死亡致通知不能送達於要保人時, 得將該通知送達於受益人 附約的終止 第 八 條本附約之效力因下列情形而終止 : 一 要保人終止本附約時 但如本附約符合第十二條約定豁免保險費時, 非經被保險人同意, 要保人不得終止本附約 二 本附約之給付年限屆滿 三 主契約辦理展期定期保險 終止或消滅 四 主契約撤銷或解除 五 被保險人未發生長期看護狀態且本附約繳費期間屆滿後 六 繳費期間屆滿前確定被保險人長期看護狀態消滅而要保人未繼續繳交保險費 前項第一款附約之終止, 自本公司收到要保人書面通知時, 開始生效 因第一項第三款約定終止本附約時, 若被保險人全殘廢且符合第二條約定之 長期看護狀態 者, 本公司仍依本附約約定給付各項保險金至給付年限屆滿 被保險人身故或被保險人 長期看護狀態 消滅為止 因第一項第三款及第四款約定終止而本附約已依第十一條約定給付且在給付期間中, 本公司仍依本附約約定給付各項保險金至給付年限屆滿 被保險人身故或被保險人 長期看護狀態 消滅為止 要保人依第一項第一款約定終止本契約時, 本公司應從當期已繳保險費扣除按日數計算已經過期間之保險費後, 將其未滿期保險費退還要保人 遇第一項第三款情形時, 本附約持續至當期已繳之保險費期滿後終止 主契約變更為減額繳清保險時, 本附約仍得繼續有效, 但本附約繳費方式以年繳且轉帳為限, 要保人不得要求變更 保險事故的通知與保險金的申請時間 第 九 條要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 保險範圍 第十條被保險人於本附約有效期間內致成第二條約定之長期看護狀態, 本公司依本附約約定給付長期看護保 YH YI YJ -3-
險金 豁免本附約長期看護期間的保險費 長期看護保險金之給付 第 十 一 條被保險人於本附約有效期間內, 經醫院專科醫師診斷確定符合第二條所約定之長期看護狀態者, 本公司於免責期間屆滿之翌日起按保險金額給付 長期看護保險金, 之後每屆滿三個月給付一次 長期看護保險金 至給付年限屆滿, 本附約效力即行終止 本附約給付期間如超過保險期間屆滿日時, 於保險期間屆滿後, 本附約效力即行終止 但本公司按保險金額給付 長期看護保險金 至年限屆滿 被保險人身故或被保險人 長期看護狀態 消滅為止 被保險人於本附約繳費期間屆滿前, 致成第二條約定之長期看護狀態者, 本公司自免責期間屆滿之翌日起, 除給付本條之長期看護保險金外, 另按日數比例計算返還當期已繳付但尚未經過之保險費 豁免保險費 第 十 二 條被保險人於繳費期間屆滿前, 依本附約第十一條之約定領取 長期看護保險金 時, 要保人免繳本附 約未到期的各期保險費, 本附約繼續有效 但繳費期間屆滿前, 如確定被保險人長期看護狀態消滅, 則自確定消滅之日起, 不再豁免保險費 長期看護保險金的申領 第 十 三 條受益人申領 長期看護保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 最近一個月內經專科醫師所出具之符合長期看護狀態內容的醫師診斷書及病歷摘要 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書及其他相關證明文件 爾後每次領取 長期看護保險金 時, 仍須檢附最近一個月內經專科醫師所出具之符合長期看護狀態內容的醫師診斷書 本公司認為有調查必要向醫院查證時, 被保險人或受益人應同意醫院提供門診或住院診療的全部病歷抄 ( 影 ) 本 受益人申領保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 其費用由本公司負擔 長期看護保險金之停止給付及豁免保險費之停止 第 十 四 條本附約若有下列情形之一者, 本公司停止給付 長期看護保險金 : 一 被保險人死亡 二 被保險人之 長期看護狀態 消滅 三 被保險人未依本附約第十三條之約定檢送醫師診斷書及病歷摘要 四 本附約之給付年限屆滿 前項第二款 第三款之情形, 於本公司停止給付長期看護保險金後, 要保人於繳費期間屆滿前得繼續繳交保險費, 使本附約繼續有效 欠繳保險費或未還款項的扣除 第十五條本公司給付各項保險金時, 如要保人有欠繳保險費未還清者, 本公司得先抵銷上述欠款後給付其餘額 保險金額之減少 第十六條要保人在本附約有效期間內, 得申請減少保險金額, 但是減額後的保險金額, 不得低於本保險最低承 保金額, 其減少部分依第八條附約終止之約定處理 YH YI YJ -4-
除外責任 第 十 七 條被保險人有下列情形之一者, 本公司不負給付保險金的責任 一 被保險人故意自成長期看護狀態 二 被保險人因犯罪行為或拒捕或越獄致成長期看護狀態者 被保險人直接因下列原因所致之疾病而需長期看護時, 本公司不負給付長期看護保險金的責任 一 要保人 被保險人之故意行為 二 因酒精中毒 吸 ( 服 ) 食或施打違禁藥物及施用防制毒品相關法令所稱之毒品而致成長期看護狀態者 被保險人直接因下列原因所致之傷害而需長期看護時, 本公司不負給付長期看護保險金的責任 一 要保人 被保險人之故意行為 二 被保險人之犯罪行為 投保年齡的計算及錯誤的處理 第 十 八 條要保人在申請投保時, 應將被保險人出生年月日在要保書填明 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月者, 加算一歲 被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額, 而不退還溢繳部分的保險費 二 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 應補足其差額 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤並非發生在本公司者, 本公司得按原繳保險費與應繳保險費的比例減少保險金額, 而不得請求補足差額 前項第一款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按主契約辦理保單借款之利率與民法第二百零三條法定週年利率兩者取其大之值計算 受益人的指定及變更 第 十 九 條長期看護保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 被保險人身故時, 如本附約保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 變更住所 第二十條要保人的住所有變更時, 應即以書面通知本公司 要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本附約所載要保人之最後住所發送之 時效 第二十一條由本附約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 批註 第二十二條本附約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第十九條規定者外, 應經要保人與本公司雙方書面同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 管轄法院 第二十三條因本附約涉訟者, 同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 YH YI YJ -5-
附表附表 殘廢程度表 項別 殘 廢 程 度 一 雙目均失明者 ( 註 1) 二三四五六七 兩上肢腕關節缺失者或兩下肢足踝關節缺失者 一上肢腕關節及一下肢足踝關節缺失者 一目失明及一上肢腕關節缺失者或一目失明及一下肢足踝關節缺失者 永久喪失咀嚼 ( 註 2) 或言語 ( 註 3) 之機能者 四肢機能永久完全喪失者 ( 註 4) 中樞神經系統機能遺存極度障害或胸 腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能 從事任何工作, 經常需醫療護理或專人周密照護者 ( 註 5) 註 : 1. 失明的認定 (1) 視力的測定, 依據萬國式視力表, 兩眼個別依矯正視力測定之 (2) 失明係指視力永久在萬國式視力表零點零二以下而言 (3) 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 2. 喪失咀嚼之機能係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼運動, 除流質食物外, 不能攝取者 3. 喪失言語之機能係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 4. 所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者 5. 因重度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助者 YH YI YJ -6-