商 人壽

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1 三商美邦人壽保險股份有限公司 ( 以下稱本公司 ) 三商美邦人壽特定傷病終身健康保險附約 ( 附加本附約者始有效力 ) 主要給付項目 : 特定傷病保險金 92 年 03 月 17 日台財保字第 號函核准 年 07 月 01 日依 103 年 01 月 22 日金管保壽字第 號函修正 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基樣 本險無解約金 於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險 商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時 效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 本險之特定傷病等待期間為生效日起三十日以內 保險公司免費申訴電話 : 傳真 : 電子信箱 ( ) : callcenter@mail.mli.com.tw 第一條 保險附約的構成 本特定傷病終身健康保險附約 ( 以下簡稱本附約 ) 依主終身保險契約 ( 以下簡稱主契約 ) 要保 人之申請, 經本公司同意附加於主契約訂定之 本保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本附約的構成部分 本 本附約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於 被保險人的解釋為原則 第二條 定義 本附約所稱 特定傷病 係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所開始發生, 並經醫院診斷確定第一次罹患符合下列定義之傷病, 但因非由疾病引起之外來突發意外事故所致之下列第五款 嚴重燒傷 者, 不受前述 持續有效三十日以後 之限制 : 一 心臟瓣膜手術 : 係指心臟瓣膜病變, 經開心手術以矯正或更換瓣膜的手術 二 主動脈外科置換術 : 係指主動脈疾病而已施行主動脈切除和置換手術, 以矯正胸主動脈或腹主動脈的病變, 但不包括主動脈之分枝血管手術 三 阿爾茲海默氏病 : 係指慢性進行性腦變性所致的失智, 導致無法自理日常生活活動中其中三項以上者 阿爾茲海默氏病須有精神科或神經科專科醫師診斷, 並經腦斷層掃描或核磁共振檢查確認有廣泛的腦皮質萎縮, 但神經官能症及精神病除外 所謂無法自理日常生活者, 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等, 皆不能自己為之, 經常需要他人加以扶助之狀態 四 帕金森氏症 : 係指因腦幹神經內黑質的黑色素消失或減少而造成中樞神經漸進性退行性的一種疾病, 須經教學醫院神經科專科醫師診斷確定, 其診斷須同時具有下列情況 : 1. 藥物治療一年以上無法控制病情 2. 有進行性機能障礙的臨床表現 3. 患者無法自理三項或以上的日常生活, 包括食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等日常生活不能自己為之, 經常需要他人加以扶助之狀態 因藥物或是毒性所引起的帕金森氏症除外 SDR5 第五版 - 1

2 五 嚴重燒傷 : 係指第三度燒燙傷, 至少百分之二十的身體表面積受損, 經教學醫院診斷確定者 其計算方法如附表 六 良性腦腫瘤 : 係指經開顱手術切除及經病理切片檢查證實之良性腫瘤, 或經腦斷層掃描或核磁共振檢查證實, 合併下列四項永久神經機能障礙之一, 經教學醫院神經科專科醫師診斷確定 1. 植物人狀態 2. 一肢以上機能完全喪失者 所謂機能完全喪失是指三大關節中之兩關節以上完全僵硬或關節不能隨意識活動 3. 兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者 所謂無法自理日常生活者, 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等日常生活不能自己為之, 經常需要他人加以扶助之狀態 4. 喪失言語或咀嚼機能者 言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症 咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙, 以致不能做咀嚼運動, 除流質食物以外不能攝取之狀態 樣所謂永久是指經過六個月治療仍有神經障礙者 本款所稱之良性腫瘤不包括 : 腦下垂體腺瘤 腦囊腫 肉芽腫 腦血腫 腦動靜脈畸型 血管瘤和脊髓腫瘤 七 慢性肝病 : 係指慢性肝病合併有下列三種情況, 經教學醫院胃腸科專科醫師診斷確定者 1. 黃疸 ( 總膽紅素 2mg% 以上 ) 2. 腹水 3. 有肝性腦病變臨床症狀, 且經驗血證實確實有此病變 因酒精 藥物濫用及誤用所致的續發性肝病除外 八 再生不良性貧血 : 係指因慢性永久完全性的骨髓造血功能衰竭而導致紅血球 白血球及血小板減少, 經骨髓檢查確認及教學醫院血液專科醫師診斷確定, 並曾接受下列一項以上之治療者 : 1. 經輸血治療達九十天以上, 仍需定期輸血 2. 經骨髓刺激性藥物治療達九十天以上 3. 經免疫抑制劑治療達九十天以上 4. 骨髓移植 本九 脊髓灰質炎 : 係指脊髓灰質炎病毒感染所導致的麻痺性疾病, 合併肢體運動功能障礙或呼吸功能障礙, 經教學醫院神經科專科醫師診斷確定並經治療六個月以上仍殘留下列合併症之一者 1. 需長期使用呼吸器者 2. 一肢以上機能完全喪失者 所謂機能完全喪失是指三大關節中之兩關節以上完全僵硬或關節不能隨意識活動 十 猛暴性肝炎 : 係指肝炎病毒感染造成瀰漫性的肝壞死致肝臟衰竭及肝性腦病變, 診斷需同時符合下列條件, 並經教學醫院胃腸科專科醫師診斷確定者 : 1. 經腹部超音波檢查證實有急速肝臟萎縮 2. 有肝性腦病變臨床症狀, 且經驗血證實確有此病變 3. 肝功能檢查急速惡化 4. 黃疸持續加深 但直接或間接因自殺 中毒 藥物過量 酒精過量等導致者除外 十一 紅斑性狼瘡 : 係指一種自體抗體對抗多種自體抗原的自體免疫性疾病合併腎病變, 經腎臟病理切片之檢查證實符合世界衛生組織 WHO 所定義的狼瘡性腎炎第三級至第五級的病理分類, 合併持續之蛋白尿 (++ 以上 ), 經教學醫院免疫專科醫師診斷確定者 其他類型之紅斑性狼瘡, 如盤性狼瘡, 或只有血液及關節病變者除外 世界衛生組織狼瘡性腎炎之分級 : 第一級微小病變型 ( minimal) 第二級間質組織之狼瘡腎絲球腎炎 ( mesangial) 第三級局部增生性之狼瘡腎絲球腎炎 ( focal segmental) 第四級廣泛增生性之狼瘡腎絲球腎炎 ( diffuse) SDR5 第五版 - 2

3 第五級膜型之狼瘡腎絲球腎炎 ( membranous) 十二 肝硬化症 : 係指肝臟瀰漫性纖維化, 經教學醫院胃腸科專科醫師診斷確定, 合併有下列情形者 : 1. 腹水 2. 食道或胃靜脈曲張 3. 有肝性腦病變臨床症狀, 且經驗血證實確有此病變 因酒精 藥物濫用及誤用所致的續發性肝病變除外 本附約所稱 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及醫療 法人醫院 第三條 附約撤銷權 要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面檢同保險單向本公司撤銷本附約 要保人依前項規定行使本附約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面之意思表示到達翌日零時樣 起生效, 本附約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本附約撤銷生效後所發生的 保險事故, 本公司不負保險責任 但契約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公 司仍應依本附約規定負保險責任 第四條 保險責任的開始及交付保險費 本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保 時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始 前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保 險責任 第五條 保險範圍 被保險人於本附約有效期間內, 符合第十四條者, 本公司依該條款之約定給付保險金 第六條 第二期以後保險費的交付, 寬限期間及附約效力的停止 分期繳納的第二期以後保險費, 應照本保險單所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地本 點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證 第二期以後分期保險費到期未 交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為 催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約 定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事 故時, 本公司仍負保險責任 第七條 保險費的墊繳及附約效力的停止 本附約 ( 含附加條款 ) 之保險費, 超過主契約寬限期間仍未交付時, 應就主契約與本附約 ( 含 附加條款 ) 保險費之合計金額準用主契約有關 保險費的墊繳及契約效力的停止 條款之約定 辦理 第八條 本附約效力的恢復 本附約停止效力後, 要保人得在停效日起二年內, 申請復效 但保險期間屆滿後不得申請復效 ; 主契約停效期間, 本附約不得單獨申請復效 要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請, 並於清償保險費扣除停效期間的危險保 險費後之餘額及按主契約有關 本契約效力的恢復 條款約定之利率計算之利息後, 自翌日上 午零時起, 開始恢復其效力 要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者, 本公司得於要保人之復效申請送 達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明 要保人如未於十日內交齊本公司 要求提供之可保證明者, 本公司得退回該次復效之申請 被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者, 本公司得拒絕其復效 本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明, 或於收齊可保證明後十五日內不為拒 SDR5 第五版 - 3

4 絕者, 視為同意復效, 並經要保人清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人依第三項提出申請復效者, 除有同項後段或第四項之情形外, 於交齊可保證明, 並清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 本附約因第七條約定停止效力而申請復效者, 除復效程序依前六項約定辦理外, 要保人清償墊繳保險費及其利息, 其未償餘額合計不得逾主契約約定之保險單借款可借金額上限 第一項約定期限屆滿時, 本附約效力即行終止 第九條 告知義務與本附約的解除 要保人或被保險人在訂立本附約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有故意隱匿, 或因過失遺漏或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司 得解除本附約, 而且不退還所繳保險費, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明樣 或未說明的事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自附約訂立後, 經過二年不行使而消滅 本公司通知解除本附約時, 如要保人死亡 居住所不明, 致通知不能送達時, 本公司得將該通 知送達被保險人或受益人 第十條 附約的終止 ( 一 ) 本附約經要保人申請終止時, 其效力即行終止, 本公司應按日數比例退還未到期之保險費 前項附約之終止, 自本公司收到要保人書面通知開始生效 第十一條 附約的終止 ( 二 ) 本附約有下列情形之一者, 其效力得持續至該期已繳之保險費期滿後終止 : 一 要保人申請終止主契約時 二 主契約變更為展期定期保險時 前項情形, 在本附約已繳費期滿或已達豁免保險費或因保險事故發生保險給付當中者, 不得終 止 第十二條 主契約辦理減額繳清保險或繳費期滿時之處理 本 本附約有下列情形之一者, 其效力得持續有效, 但繳費方式一律改以年繳方式辦理, 本公司不 受理其他繳法繳付保險費 : 一 主契約辦理減額繳清保險時 二 主契約繳費期滿且持續有效時 第十三條 保險事故的通知與保險金的申請時間 要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢 具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限 內為給付者, 應按年利率一分加計利息給付 第十四條 特定傷病保險金的給付 被保險人於本附約繳費期間內罹患特定傷病者, 本公司按下列金額總和給付 特定傷病保險金, 本附約效力終止 : 一 保險金額 二 自確定罹患特定傷病之翌日起, 按日數比例計算之當期已繳付之未到期保險費 被保險人於本附約繳費期間屆滿後罹患特定傷病者, 本公司按保險金額給付 特定傷病保險金, 本附約效力終止 第十五條 特定傷病保險金的申領 受益人申領 特定傷病保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 SDR5 第五版 - 4

5 二 保險金申請書 三 診斷證明書 如有接受外科手術者, 須檢附手術證明文件 四 相關病理檢驗或病理切片報告 五 受益人的身分證明 第十六條 除外責任 被保險人因下列原因所致之特定傷病者, 本公司不負給付保險金的責任 : 一 要保人故意致被保險人成特定傷病者 二 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 三 被保險人之犯罪行為 四 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 第十七條 欠繳保險費或未還款項的扣除 樣 本公司給付各項保險金 解約金 退還保險費或返還保單價值準備金時, 如要保人有欠繳保險 費 ( 包括經本公司墊繳的保險費 ) 或保險單借款未還清者, 本公司得先抵銷上述欠款及扣除其 應付利息後給付其餘額 第十八條 保險金額之減少 要保人在本附約有效期間內, 得申請減少保險金額, 但是減額後的保險金額, 不得低於本保險 最低承保金額, 其減少部分依本附約之附約終止約定處理 第十九條 投保年齡的計算及錯誤的處理 要保人在申請投保時, 應將被保險人出生年月日在要保書填明 被保險人的投保年齡, 以足歲 計算, 但未滿一歲的零數超過六個月者, 加算一歲 被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費 但在發生保 險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高 保險金額, 而不退還溢繳部分的保險費 本 二 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 應補足其差額 但在發生保險事故後始發覺且其 錯誤並非發生在本公司者, 本公司得按原繳保險費與應繳保險費的比例減少保險金額, 而 不得請求補足差額 前項第一款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按 年利 率一分 與 民法第二百零三條法定週年利率 兩者取其大之值計算 第二十條 受益人的指定及變更 本附約各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定及變更 被保險人身故時, 如本附約保險金尚未給付或未完全給付予被保險人, 則以主契約之身故受益 人為該部分保險金之受益人 第二十一條 變更住所 要保人的住所有變更時, 應即以書面通知本公司 要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本附約所載要保人之最後住所發送之 第二十二條 時效 由本附約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 第二十三條 批註 本附約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第二十條規定者外, 應經要保人與本公司雙方書面同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 第二十四條 管轄法院 因本附約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以台灣台北地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事 SDR5 第五版 - 5

6 訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 附表 嚴重燒傷比例計算表 燒傷部位 \ 年齡 0 歲 1 歲 5 歲 10 歲 15 歲 16 歲以上 頭部 19% 17% 13% 11% 9% 7% 頸部 1% 1% 1% 1% 1% 1% 樣 軀體 26% 26% 26% 26% 26% 26% 兩上臂 8% 8% 8% 8% 8% 8% 兩下臂 6% 6% 6% 6% 6% 6% 兩手部 6% 6% 6% 6% 6% 6% 臀部 5% 5% 5% 5% 5% 5% 生殖器 1% 1% 1% 1% 1% 1% 兩大腿 11% 13% 16% 17% 18% 19% 兩小腿 10% 10% 11% 12% 13% 14% 兩足部 7% 7% 7% 7% 7% 7% 註 : 以上燒傷部位係指全部燒傷而言, 比例則係換算後佔總體表面積之百分比 本 U&I 285( ) 客戶服務中心專線電話 : SDR5 第五版 - 6