产程管理专家共识和 新标准 南京医科大学第一附属医院孙丽洲 2015-07-26 南京
来自 WHO 的报告 2007-2008 年, 亚洲平均 CSR 为 27.3% WHO(2010) 中国排名第一 46.2% Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal
降低中国 CSR 我们能做什么? 行政手段 孕期教育 营养均衡 控制体重 了解有关分娩知识 严格掌握剖宫产指征 提高自然分娩的安全性 改善产房分娩环境 陪伴分娩 分娩镇痛 难产处理 助产技能
美国国家儿童健康和人类发育研究所 (NICHD) 美国母胎医学会 (SMFM) 美国妇产科医师协会 (ACOG) 联合推荐使用新的产程进展标准管理产程
中华医学会妇产科学分会产科学组专家 倡导在我国产科临床工作中推广使用 : 正常产程和产程异常的新标准
Friedman 于 1954 年提出的产程图协助分娩管理 几十年过去了, 最近一些反映自然产程变化的循证医学研究结果陆续发表, 一致的结论是 Friedman 产程图已经不适合当今的产科临床, 建议废弃
新产程标准 : 能够起到减少不必要的产程干预 降低剖宫产率 保障孕产妇分娩安全的作用
降低产房 CSR 产程中 CS 指征 : 胎儿窘迫 产程异常 FHR 的三级分类及解释系统
FHR 的三级分类及解释系统 Ⅰ 型 : 包含以下各项 基线率 :110-160bpm FHR 基线变异性 : 中度 晚减速或可变减速 : 不存在 早减速 : 存在与否均可 加速 : 存在与否均可
FHR 的三级分类及解释系统 Ⅱ 型 : 除分类 Ⅰ 与 Ⅲ 的所有其他类型的 FHR 图形 基线率 ; 心动过缓不伴有基线变异的消失 ; 心动过速 FHR 基线变异 : 轻度的基线变异 ; 不伴反复减速的基线变异消失 ; 显著的基线变异 加速 : 胎儿受刺激后没有产生 FHR 加速 周期或间断减速 : 反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异 ; 延长减速 ;2~10min 间 ; 反复性晚期减速伴有中度的基线变异 ; 可变减速伴有其他特性如, 恢复至基线缓慢, 尖峰型 或 双峰型
FHR 的三级分类及解释系统 Ⅲ 型 : 包含以下任意一种情况 不存在 FHR 基线变异并伴有以下任意一种情况 : 反复的晚期减速 ; 反复的可变减速 ; 心动过缓 正弦曲线图形
威廉姆斯产科学 ( 第 23 版 ) 建议 : 将产程异常描述为 产程延长 (protractiondisorders ) 即低于正常进度 或 产程停滞 (arrestdisorders ) 即进展完全停止
正常分娩评价的 3 个方面 : (1) 临产时间的确定 ; (2) 衡量产程进展是否正常的标准 ; (3) 影响分娩进程的三大因素 ( 产力 产道 胎儿 ) 的评估
Friedman 产程图有 3 个要点 : (1) 第一产程潜伏期至活跃期的拐点大约位于宫口扩张 3~4cm 时 ; (2) 活跃期时正常宫口扩张的最低速度 : 初产妇为 1.2cm/h, 经产妇为 1.5cm/h; (3) 第二产程延长的诊断分别为初产妇 3h 和经产妇 1h
在产科和麻醉实践中发现, 随着人类社会的发展, 婚育年龄推迟 孕妇体质量增加 胎儿体质量增大, 导致分娩的自然过程发生了变化 ; 按 Friedman 产程标准管理产程, 大量增加了产科干预如人工破膜 硬脊膜外阻滞 缩宫素的广泛使用和器械助产的滥用等
第一产程的研究 Zhang 等通过 1 个安全分娩协作组获得了 62415 例产妇正常分娩的数据, 这些数据是回顾性分析美国 19 个医疗中心的电子病历, 入选标准为单胎头位 自发性临产 顺产 母儿结局良好
Zhang 等创建的新产程标准与 Friedman 产程标准比较, 有以下变化 : (1) 新产程标准表现出潜伏期 活跃期及潜伏期进入活跃期的典型模式, 宫颈扩张曲线呈逐渐上升, 平滑缓慢 50% 以上的产妇宫口扩张至 5~6cm 前, 扩张速度并未达到 1.2cm/h; (2) 活跃期宫口急剧扩张的起始点 ( 拐点 ) 常常在宫口扩张 6cm 以后 ; (3) 没有发现活跃期晚期即宫口由 9cm 扩张至 10cm 阶段出现明显的减速现象 其他研究者 ( 如日本 ) 新构建的产程标准也同样发现了类似的变化
近年的数据已经清楚地表明, 宫口扩张在 3~6cm 之间时, 最小扩张速度比 Friedman 产程标准描述的 ( 至少 1.2cm/h) 慢得多 活跃期最慢的 5% 的产妇宫口扩张速度仅为 : 0.45~0.70cm/h( 初产妇 ) 0.50~1.10cm/h( 经产妇 )
无论是初产妇或经产妇, 从 4cm 扩张至 5cm 需要 6h 以上, 从 5cm 扩张至 6cm 需要 3h 以上 ; 超过 6cm 后, 无论初产妇还是经产妇, 宫口扩张速度才会加速起来, 一旦宫口扩张 6cm, 临床上可认为已进入活跃期
1998 年,Peisner 和 Rosen 研究了进入活跃期时的宫口扩张情况, 得出结果 : 如果以宫口扩张 4cm 为活跃期起点,50% 的产妇都没有进入活跃期 ; 以 3cm 为活跃期起点,75% 产妇都没有进入 ; 只有宫口扩张至 6cm, 产妇才全部进入了活跃期 NICHD SMFM 和 ACOG 均一致推荐 6cm 作为宫口扩张活跃期的起点
越来越多的研究发现, 正常情况下第一产程的持续时间, 比 Friedman 产程标准描述的时间更长 Zhang 等发现, 宫口从 4cm 扩张至 10cm 的中位时间及第 95 百分位时间分别为初产妇 5.3h 16.4h, 经产妇 3.8h 15.7h 而 Friedman 产程标准中相应的平均持续时间及第 95 百分位时间分别为初产妇 4.6h 11.7h, 经产妇 2.4h 5.2h
第二产程的研究 Zhang 等研究发现 : 硬脊膜外阻滞产妇第二产程中位持续时间及第 95 百分位时间分别为 : 初产妇 1.1h 3.6h, 经产妇 0.4h 2.0h; 没有采用硬脊膜外阻滞产妇中位持续时间及第 95 百分位时间分别为 0.6h 2.8h 和 0.2h 1.3h
引产 妊娠期糖尿病 子痫前期 胎儿大小 绒毛膜羊膜炎 第一产程持续时间 产妇身高均会影响第二产程时间的长短
引产产妇的产程变化 引产产妇潜伏期 ( 宫口扩张 <6cm) 宫口扩张 1cm 所需要的时间比自然临产者明显延长, 甚至可耗费数小时 初产妇宫口自 3cm 扩张至 4cm 的中位时间 ( 第 95 百分位时间 ): 引产者 1.4h(8.1h) 和自然临产者 0.4h(2.3 h), 从 4cm 扩张至 5cm 的中位时间 ( 第 95 百分位时间 ): 引产者 1.3h(6.8h) 和自然临产者 0.5h(2.7h), 从 5cm 至 6cm 的中位时间 ( 第 95 百分位时间 ): 引产者 0.6h(4.3h) 和自然临产者 0.4h(2.7h); 从 6cm 扩张至 10cm, 引产者和自然临产者的所需时间相近, 都非常迅速
产程延长和产程停滞的诊断 1. 第一产程 : (1) 活跃期延长 : 根据新产程标准, 无论产次, 正常分娩宫口扩张从 4cm 到 5cm 可超过 6h, 从 5cm 至 6cm 可超过 3h 宫口扩张的速度低于新产程标准可诊断为产程延长 (2) 活跃期停滞 :NICHD SMFM 和 ACOG 的推荐标准, 现已被广泛认同并使用, 活跃期停滞的诊断标准为 : 破膜后, 宫口扩张 6cm, 宫缩良好但宫口停止扩张 4h; 如宫缩乏力, 宫口停止扩张 6h
第二产程 : 第二产程延长, 既往诊断第二产程延长为初产妇第二产程 2h( 硬脊膜外阻滞者 3h), 经产妇第二产程 1h( 硬脊膜外阻滞者 2h) 新产程标准表明, 阴道分娩的产妇第二产程大部分均超过以上的时间标准 第二产程延长的诊断标准 NICHD SMFM 和 ACOG 的推荐, 即 : 初产妇, 第二产程 3h( 硬脊膜外阻滞者 4h), 产程无进展 ( 胎头下降 旋转 ); 经产妇, 第二产程 2h( 硬脊膜外阻滞者 3h), 产程无进展 ( 胎头下降 旋转 )
关于诊断标准的演变 : (1) 宫口还没有扩张至 6cm, 不能认为产妇已进入了活跃期 (2) 正常情况下, 活跃期宫口扩张速度可低至 0.5cm/h (3) 应用硬脊膜外阻滞的初产妇, 第二产程可长达 4h
我国产程图 ( 基本 50 年前 ) 中华妇产科学 ( 上册 ). 第 2 版 2002 年,279 页 Friedman,EA.Obstet Gynecol, 1955;6:567-589
我国沿用产程图时间 第一产程 : 初产妇 潜伏期 : 临产 宫口开 3cm, 约 8~16h 平均 2~3h/1cm,>16h 为延长 活跃期 : 宫口开 3cm 10cm, 约 4~8h > 8h 为延长 宫口或儿头 2h 无进展为停滞 潜伏期 活跃期间有 >20o 起始角 第二产程 : 初产妇 2h, 经产妇 1h 初产妇 > 2h, 经产妇 > 1h 为延长 中华妇产科学. 第二版,2004 年,281~2 页妇产科学. 第二版,2010 年,55 59 页
二十世纪六十年代产程图 Level of Evidence Ⅲ 美国 NICHHD(National Institute of Child Health & Human Development) 回顾 1959~1965 年 12 医院 26 838 例孕妇产程图单胎头位 足月 VD, 而围产儿正常者产程图, 并随诊 7 年儿童正常者 : 已不同与 50 年代 Friedman 时! 主要是第一产程变化大 ( 潜伏期长 ) 第二产程因产钳干预太多不能统计 Zhang J, Troendle J, Mikolajczyk R, Sundaram R, Beaver J, Fraser W. The natural history of the normal first stage of labor. Obstet Gynecol 2010;115:705-10.
P0 有最长 弧度相对小的产程曲线 95%P0 在宫口开 <6cm 进展慢, 但仍能阴道分娩, 并围产儿有正常结局 经产妇潜伏期与活跃期区别较 P0 明显, 如 : P2 陡峭点在 5cm,P1 在 5.5cm, 而 P0 在 5.5cm 以后 活跃后没有明显减速期
二十一世纪初产程图 Level of Evidence Ⅲ 2002~2008 年 19 医院共 22 8668 例孕妇 符合上述条件 6 2415 例 其中 87% 在 2005~2007 年分娩者 产程图也相应变化很大 Zhang J, Landy HJ, Branch DW, Burkman R, Haberman S, Gregory K, Hatjis CG, Ramirez MM, Bailit JL, Gonzalez-Quintero VH, Hibbard JU, Hoffman MK, Kominiarek M, Learman LA, Van Veldhuisen P, Troendle J, Reddy U. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010;116:1281-7.
第一产程 : 1 无明显潜伏期及其进入活跃期的典型模式 2 <6cm 时初 经产妇产程进展相似, 而 6cm 以后经产妇加快 3 无减速期
第一产程 : 初产妇自然临产入院时宫颈状态与产程 宫颈 (cm) 2~2.5 3~3.5 4~4.5 5~5.5 达 3 0.9(7.1) 达 4 3.2(11.2) 1.0(6.5) 达 5 5.0(13.9) 2.9(11.0) 0.9(6.5) 达 6 6.0(15.7) 4.2(12.5) 2.2(9.7) 0.6(4.5) 达 7 6.6(16.6) 5.0(13.8) 3.2(11.6) 1.5 (7.7) 达 8 7.1(17.5) 5.6(14.9) 3.9(13.0) 2.4 (9.6) 达 9 7.6(18.3) 6.1(15.7) 4.5(14.3) 3.0 (10.8) 达 10 8.4(20.0) 6.9 (17.4) 5.3(16.4) 3.8(12.7) * 中位数 ( 95% 百分位数 ): 小时 故 P0 第一产程多在 20h 以上
第二程 : 初产妇经产 1 经产 2 有镇痛 ( h) 3.6 2.0 1.6 无镇痛 ( h) 2.8 1.3 1.1 二程延长 诊断要重新考虑! Zhang J,Troendle J, Mikolajczyk R et al. OG 2010; 115:705-10 Zhang J, Landy HJ, Branch DW et al. OG 2010; 116:1281-7
活跃期起点? Peisner 发现 : 自然分娩产妇中宫口扩张 4cm 时处于活跃期的累计人数 50% 5cm 时处于活跃期的累计人数 74% 6cm 时处于活跃期的累计人数 89% 仅根据单纯平均起始点来判断, 可增加潜伏期或活跃期延长的过度诊断 Peisner DB, Rosen MG. Transition from latent to active labor. Obstet Gynecol1986; 68:448 51.
活跃期宫口扩张速率? 通过统计学模型得到 宫口扩张 4-5cm>6h( 第 95 百分位数 ) 5-6cm 需 >3h 以后开 1cm 需时缩短 建议宫口在 4cm 5cm 6cm 无明显扩张的时间上 限值定为 6h,3h 和 2h Zhang J, Landy HJ, Branch DW et al. OG 2010; 116:1281-
Zhang J, Landy HJ, Branch DW et al. OG 2010; 116:1281-7 孕妇入院时不同宫口状态, 基本 6cm 后迅速进展, 如进展不符合梯形曲线, 停留在右侧, 产程可能停
Friedman 产程图应用已近 60 年 曾作为产程管理的金标准 是否适用于现代产科人群?
新产程的临床处理专家共识 综合国内外相关文献 相关指南和专家共识 美国国家儿童保健和人类发育研究所 (NICHD) 美国妇产科医师学会 (ACOG) 母胎医学会 (SMFM) 中华医学会妇产科学分会产科学组. 中华妇产科杂志,2014,(7):
新产程标准及处理 潜伏期延长 ( 初产妇 >20h, 经产妇 >14h) 不作 为剖宫产指征 破膜后至少给予缩宫素 12-18h, 方可诊断引产失败 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下, 缓慢但仍有进展 ( 包括宫口扩张及先露下降的评估 ) 的第一产程不作为剖宫产指征
新产程标准及处理 活跃期的标志 : 宫口扩张 6cm 活跃期停滞的诊断 : 当破膜且宫口扩张 6cm 后, 如宫缩正常, 则宫口停止扩张 4h 可诊断 如宫缩欠佳, 则宫口停止扩张 6h 可诊断 活跃期停滞可作为剖宫产指征
新产程标准及处理 第二产程延长的诊断标准 : 以下产程无进展 ( 包括胎头下降 旋转 ) 可诊断 初产妇 : 行硬脊膜外麻醉, 第二产程超过 4h 无硬脊膜外麻醉, 第二产程超过 3h 经产妇 : 行硬脊膜外麻醉, 第二产程超过 3h 无硬脊膜外麻醉, 第二产程超过 2h
新产程标准及处理 由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的, 鼓励对阴道助产技术进行培训 当胎头下降异常时, 在考虑阴道助产或剖宫产之前, 应对胎位进行评估, 必要时进行手转胎位
WHO 正常分娩监护实用守则 有用鼓励使用的措施 : 陪伴分娩 全面支持 自由体位 口服营养 非药物性镇痛 心理保健 常用但不适宜的措施 : 饮食控制 常规输液 全身镇痛 硬膜外麻醉 持续电子胎心监护 催产素催产 严格控制二程, 常规侧切 产后冲洗宫腔 家属陪产戴口罩 无效的措施 : 剃毛 灌肠, 强迫体位 肛查 需研究的措施 : 常规人工破膜 加腹压
陪伴分娩 为产妇提供 : 舒适 温馨 安全的环境 全程陪伴 : 提供生理 心理 精神 体力全方位支持
分娩镇痛人人享受 分娩镇痛率 100% 主张以非药物性镇痛方法为主, 如心理诱导暗示 呼吸放松 电磁刺激 (HANS) 水针注射 次疗穴封闭 药物镇痛 : 杜冷丁 安定 硬膜外镇痛等
谢谢!