保誠人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱 本公司 ) 保誠人壽一年定期重大疾病健康保險附約 ( 乙型 ) ( 給付項目 : 輕度重大疾病保險金 重大疾病保險金 重大疾病分期保險金 ) 樣本 ( 本附約所稱 輕度重大疾病 或 重大疾病 係指被保險人自本附約生效日起持續有效九十日以後或復效日起第一次罹患, 並經醫師診斷確定符合條款定義之輕度重大疾病或重大疾病者 詳請參閱契約條款 ) 備查文號民國 105 年 04 月 22 日保誠總字第 1050085 號逕行修訂文號民國 1 0 7 年 06 月 11 日依金融監督管理委員會 107 年 04 月 09 日金管保壽字第 10704540701 號令修正民國 107 年 09 月 1 3 日依金融監督管理委員會 107 年 06 月 07 日金管保壽字第 10704158370 號函修正 免費申訴電話 :0809-0809-68 傳真 :(04)3703-3801 電子信箱 (E-Mail):customer.services@pcalife.com.tw 保險契約的構成 第一條本保誠人壽一年定期重大疾病健康保險附約 ( 乙型 )( 以下簡稱本附約 ) 依要保人之申請, 經本公司同意, 附加於主保險契約 ( 以下簡稱主契約 ) 本附約條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本附約的構成部分 本附約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 第一項之要保人係指主契約之要保人 名詞定義 第二條本附約所稱 保險金額 係指本保險單所載明之保險金額 如該保險金額有所變更時, 以變更後之保險金額為準 本附約所稱 被保險人 係指主契約之被保險人或其配偶 子女, 並載明於本附約者為限 本附約所稱 配偶 係指本附約投保當時主契約被保險人戶籍登記之配偶 本附約所稱 子女 係指本附約投保當時主契約被保險人戶籍登記之子女或養子女 本附約所稱 保險年齡 係指按投保時被保險人之足歲計算, 但未滿一歲之零數超過六個月者加算一歲, 之後需每經一個保單年度始加算一歲 若被保險人與主契約之被保險人為同一人時, 則其保險年齡與主契約被保險人之保險年齡相同 本附約所稱 疾病 係指被保險人自本附約生效日起持續有效九十日以後或復效日起所發生之疾病 續保者不受前述九十日等待期間之限制 ; 惟中途加保且加保之當年度附約生效日未滿九十日續保者, 則自附約加保生效日起受九十日之限制 本附約所稱 傷害 係指被保險人於本附約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 本附約所稱 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 本附約所稱 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及醫療法人醫院 本附約所稱 醫師 係指領有醫師執照並合法執業之醫師, 且非被保險人或要保人本人者 本附約所稱 輕度重大疾病 係指被保險人自本附約生效日起持續有效九十日以後或復效日起第一次罹患, 並經醫師診斷確定符合下列定義之疾病或傷害者 但被保險人因遭受意外傷害事故致成之 輕度重大疾病 不受前述九十日等待期間之限制 續保者亦不受前述九十日等待期間之限制 ; 惟中途加保且加保之當年度附約生效日未滿九十日續保者, 則自附約加保生效日起受九十日之限制 一 急性心肌梗塞 ( 輕度 ): 係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死, 其診斷必須同時具備下列至少二個條件 : ( 一 ) 典型之胸痛症狀 ( 二 ) 最近心電圖的異常變化, 顯示有心肌梗塞者 ( 三 ) 心肌酶 CK-MB 有異常增高, 或肌鈣蛋白 T>1.0ng/ml, 或肌鈣蛋白 I>0.5ng/ml ADDNTR1 1/6
二 腦中風後障礙 ( 輕度 ): 係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血 栓塞 梗塞, 於事故發生六個月後經神經科 神經外科或復健科專科醫師認定一上肢肩 肘及腕關節, 或一下肢髖 膝及踝關節, 永久遺存運動障害者 前開 運動障害, 係指肌力 3 分者 ( 肌力 3 分是指可抗重力活動, 但無法抵抗外力 ) 三 癌症 ( 輕度 ): 係指組織細胞有惡性細胞不斷生長 擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症, 經病理檢驗確定符合最近採用之 國際疾病傷害及死因分類標準 版本歸屬於惡性腫瘤之下列疾病 : ( 一 ) 慢性淋巴性白血病第一期及第二期 ( 按 Rai 氏的分期系統 ) ( 二 )10 公分 ( 含 ) 以下之第一期何杰金氏病 ( 三 ) 第一期前列腺癌 ( 四 ) 第一期膀胱乳頭狀癌 ( 五 ) 甲狀腺微乳頭狀癌 ( 微乳頭狀癌是指在甲狀腺內 1 公分 ( 含 ) 以下之乳頭狀癌 ) ( 六 ) 邊緣性卵巢癌 ( 七 ) 第一期黑色素瘤 ( 八 ) 第一期乳癌 ( 九 ) 第一期子宮頸癌 ( 十 ) 第一期大腸直腸癌 下列項目除外 : ( 一 ) 原位癌或零期癌 ( 二 ) 第一期惡性類癌 ( 三 ) 第二期 ( 含 ) 以下且非惡性黑色素瘤之皮膚癌 ( 包括皮膚附屬器癌及皮纖維肉瘤 ) 四 癱瘓 ( 輕度 ): 係指肢體遺留下列機能障礙之一, 且經六個月以後仍無法復原或改善者 : ( 一 ) 兩上肢 或兩下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大關節中之一關節完全不能隨意識活動, 或肌力在 2 分 ( 含 ) 以下者 ( 肌力 2 分是指可做水平運動, 但無法抗地心引力 ) ( 二 ) 一上肢或一下肢, 有三大關節中之兩關節完全不能隨意識活動, 或肌力在 2 分 ( 含 ) 以下者 ( 肌力 2 分是指可做水平運動, 但無法抗地心引力 ) 上肢三大關節包括肩 肘 腕關節, 下肢三大關節包括髖 膝 踝關節 本附約所稱 重大疾病 係指被保險人自本附約生效日起持續有效九十日以後或復效日起第一次罹患, 並經醫師診斷確定符合下列定義之疾病或傷害者 但被保險人因遭受意外傷害事故致成之 重大疾病 不受前述九十日等待期間之限制 續保者亦不受前述九十日等待期間之限制 ; 惟中途加保且加保之當年度附約生效日未滿九十日續保者, 則自附約加保生效日起受九十日之限制 一 急性心肌梗塞 ( 重度 ): 係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死, 其診斷除了發病 90 天 ( 含 ) 後, 經心臟影像檢查證實左心室功能射出分率低於 50%( 含 ) 者之外, 且同時具備下列至少二個條件 : ( 一 ) 典型之胸痛症狀 ( 二 ) 最近心電圖的異常變化, 顯示有心肌梗塞者 ( 三 ) 心肌酶 CK-MB 有異常增高, 或肌鈣蛋白 T>1.0ng/ml, 或肌鈣蛋白 I>0.5ng/ml 二 冠狀動脈繞道手術 : 係指因冠狀動脈疾病而有持續性心肌缺氧造成心絞痛或心臟衰竭, 並接受冠狀動脈繞道手術者 其他手術不包括在內 三 末期腎病變 : 指腎臟因慢性及不可復原的衰竭, 已經開始接受長期且規則之透析治療者 四 腦中風後障礙 ( 重度 ): 係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血 栓塞 梗塞致永久性神經機能障礙者 所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後經神經科 神經外科或復健科專科醫師認定仍遺留下列機能障礙之一者 : ( 一 ) 植物人狀態 ( 二 ) 一上肢三大關節或一下肢三大關節遺留下列機能障礙之一者 : 1. 關節機能完全不能隨意識活動 2. 肌力在 2 分 ( 含 ) 以下者 ( 肌力 2 分是指可做水平運動, 但無法抗地心引力 ) 上肢三大關節包括肩 肘 腕關節, 下肢三大關節包括髖 膝 踝關節 ( 三 ) 兩肢 ( 含 ) 以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者 所謂無法自理日常生活者, 係指食物攝取, 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等, 皆不能自己為之, 經常需要他人加以扶助之狀態 ( 四 ) 喪失言語或咀嚼機能者 言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者 所謂咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙, 以致不能做咀嚼運動, 除流質食物以外不能攝取之狀態 五 癌症 ( 重度 ): ADDNTR1 2/6
係指組織細胞有惡性細胞不斷生長 擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症, 經病理檢驗確定符合最近採用之 國際疾病傷害及死因分類標準 版本歸屬於惡性腫瘤, 且非屬下列項目之疾病 : ( 一 ) 慢性淋巴性白血病第一期及第二期 ( 按 Rai 氏的分期系統 ) ( 二 )10 公分 ( 含 ) 以下之第一期何杰金氏病 ( 三 ) 第一期前列腺癌 ( 四 ) 第一期膀胱乳頭狀癌 ( 五 ) 甲狀腺微乳頭狀癌 ( 微乳頭狀癌是指在甲狀腺內 1 公分 ( 含 ) 以下之乳頭狀癌 ) ( 六 ) 邊緣性卵巢癌 ( 七 ) 第一期黑色素瘤 ( 八 ) 第一期乳癌 ( 九 ) 第一期子宮頸癌 ( 十 ) 第一期大腸直腸癌 ( 十一 ) 原位癌或零期癌 ( 十二 ) 第一期惡性類癌 ( 十三 ) 第二期 ( 含 ) 以下且非惡性黑色素瘤之皮膚癌 ( 包括皮膚附屬器癌及皮纖維肉瘤 ) 六 癱瘓 ( 重度 ): 係指兩上肢 或兩下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大關節中之兩關節 ( 含 ) 以上遺留下列機能障礙之一, 且經六個月以後仍無法復原或改善者 : ( 一 ) 關節機能完全不能隨意識活動 ( 二 ) 肌力在 2 分 ( 含 ) 以下者 ( 肌力 2 分是指可做水平運動, 但無法抗地心引力 ) 上肢三大關節包括肩 肘 腕關節, 下肢三大關節包括髖 膝 踝關節 七 重大器官移植或造血幹細胞移植 : 重大器官移植, 係指因相對應器官功能衰竭, 已經接受心臟 肺臟 肝臟 胰臟 腎臟 ( 以上均不含幹細胞移植 ) 的異體移植 造血幹細胞移植, 係指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤, 已經接受造血幹細胞 ( 包括骨髓造血幹細胞 周邊血造血幹細胞和臍帶血造血幹細胞 ) 的異體移植 本附約所稱 診斷確定日 係指下列之日期 : 一 急性心肌梗塞 ( 重度 ): 係指發病 90 天 ( 含 ) 後, 始開立符合前述急性心肌梗塞 ( 重度 ) 定義之相關檢驗報告所載的診斷確定日 二 冠狀動脈繞道手術 : 係指符合前述冠狀動脈繞道手術定義之手術施作的日期 三 末期腎病變 : 係指符合前述末期腎病變定義之初次透析治療之日期 四 腦中風後障礙 ( 重度 ): 係指事故發生日起, 經六個月治療後, 始開立符合前述腦中風後障礙 ( 重度 ) 定義之診斷證明書所載的診斷確定日 五 癌症 ( 重度 ): 係指經相關檢查確認後, 始開立符合前述癌症 ( 重度 ) 定義之相關病理切片檢驗報告或其他足以證明為惡性腫瘤之檢驗報告所載的診斷確定日 六 癱瘓 ( 重度 ): 係指事故發生日起, 經六個月治療後, 始開立符合前述癱瘓 ( 重度 ) 定義之診斷證明書所載的診斷確定日 七 重大器官移植或造血幹細胞移植 : 係指符合前述重大器官移植或造血幹細胞移植定義之移植日期 附約撤銷權 第三條要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本附約 要保人依前項規定行使本附約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達翌日零時起生效, 本附約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本附約撤銷生效後所發生之保險事故, 本公司不負保險責任 但附約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公司仍應依本附約規定負保險責任 保險責任的開始及交付保險費 第四條本附約如係與主契約同時投保, 自本公司同意承保, 以主契約保險期間之始日為本附約始日, 以主契約當年度保單週年日為本附約到期日 ; 如係中途申請附加者, 以保險單上所批註之日期為始日, 以主契約當年度保單週年日為本附約到期日 中途加保保費依主契約繳別計算之保費按日數比例計算 本附約的保險費, 在主契約繳費期間內, 應與主契約的保險費一併交付 本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費時開始 前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任 ADDNTR1 3/6
保險範圍 第五條被保險人於本附約有效期間罹患第二條約定之 輕度重大疾病 或 重大疾病 時, 本公司依本附約約定給付各項保險金 第二期以後保險費的交付 寬限期間及附約效力的停止 第六條分期繳納的第二期以後保險費, 應與主契約之保險費, 依照主契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證 第二期以後分期保險費到期未交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 本附約效力的恢復 第七條本附約停止效力後, 要保人得在停效日起二年內且主契約仍有效時, 申請復效 要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請, 並經要保人清償按日數比例計算當期欠繳的未到期保險費後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者, 本公司得於要保人之復效申請送達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明 要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可保證明者, 本公司得退回該次復效之申請 被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者, 本公司得拒絕其復效 本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明, 或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者, 視為同意復效, 並經要保人清償第二項約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人依第三項提出申請復效者, 除有同項後段或第四項之情形外, 於交齊可保證明, 並清償第二項約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 第一項約定期限屆滿時, 本附約效力即行終止 附約有效期間 第八條本附約保險期間為一年, 保險期間屆滿時, 要保人得依續保當時被保險人保險年齡交付續保保險費, 以逐年使本附約繼續有效, 本公司不得拒絕續保 本附約續保年齡最高以保險年齡七十五歲為限 ; 若本附約之被保險人為主契約之被保險人子女, 其續保年齡最高以保險年齡二十三歲為限 本附約續保時, 按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費, 但不得針對個別被保險人身體狀況調整之 告知義務與本附約的解除 第九條要保人或被保險人在訂立本附約時, 對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本附約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前項解除附約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自附約訂立後, 經過二年不行使而消滅 附約的終止 第十條要保人得隨時終止本附約 前項附約之終止, 自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知時, 開始生效 要保人依第一項約定終止本附約時, 倘終止後有未到期之保險費者, 本公司應按日數比例計算未到期之保險費退還要保人 有下列情形之一時, 本附約效力持續至該期已繳之保險費期滿後終止 : 一 主契約辦理展期定期保險 二 主契約終止契約時 被保險人身故時, 本附約效力即行終止 ; 倘終止後有未到期之保險費者, 本公司應按日數比例退還未到期之保 ADDNTR1 4/6
險費給要保人, 若要保人身故則退還未到期之保險費予主契約身故保險金之受益人 本附約於主契約辦理減額繳清保險時, 繳費方式改採年繳方式, 本附約繼續有效, 但不適用主契約墊繳條款之約定 ; 若主契約係於保單年度中辦理減額繳清保險時, 本附約應繳保險費則以年繳保險費, 依該保單年度未繳保險費之剩餘日數比例計算, 要保人並應於主契約辦理減額繳清保險當時繳納 保險事故的通知與保險金的申請時間 第十一條要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 輕度重大疾病保險金之給付 第十二條被保險人於本附約有效期間內因疾病或意外傷害事故第一次罹患, 並經醫師診斷確定符合第二條定義之 輕度重大疾病 時, 本公司按保險金額給付 輕度重大疾病保險金, 本項給付終身以給付一次為限 重大疾病保險金之給付 第十三條被保險人於本附約有效期間內因疾病或意外傷害事故第一次罹患, 並經醫師診斷確定符合第二條定義之 重大疾病 時, 本公司按保險金額之十一倍給付 重大疾病保險金, 給付後本附約之效力即行終止 被保險人同時罹患二項以上第二條定義之 重大疾病 者, 本公司僅給付一次 重大疾病保險金 被保險人若曾申領 輕度重大疾病保險金 者, 第一項給付金額將扣除已申領之 輕度重大疾病保險金 重大疾病分期保險金之給付 第十四條被保險人於本附約有效期間內因疾病或意外傷害事故第一次罹患, 並經醫師診斷確定符合第二條定義之 重大疾病, 且自 診斷確定日 及以後每年之相當日仍生存者 ( 無相當日者為該月之末日 ), 本公司每年按保險金額給付 重大疾病分期保險金, 總共給付十次, 不受本附約終止之限制 被保險人身故時, 如領取 重大疾病分期保險金 未達十次時, 本公司按未給付次數之總餘額, 給付予主契約身故保險金之受益人, 若主契約無身故保險金或主契約身故保險金之受益人已身故, 則給付予本附約被保險人之法定繼承人 保險金的申領 第十五條受益人申領 輕度重大疾病保險金 或 重大疾病保險金 或首次 重大疾病分期保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 診斷證明書 如有接受外科手術者, 請檢附手術醫療證明書 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷證明書 ) 四 相關檢驗報告 若為癌症, 則須檢具醫院出具之病理切片檢驗報告或其他足以證明為惡性腫瘤之檢驗報告 五 受益人的身分證明 受益人於 診斷確定日 以後之每年相當日申領 重大疾病分期保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 可資證明被保險人生存之文件 若受益人依第十四條第二項約定申領 重大疾病分期保險金 未給付次數之總餘額時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本 三 受益人的身分證明 受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 除外責任 第十六條被保險人因下列原因所致之 輕度重大疾病 或 重大疾病 者, 本公司不負給付各項保險金的責任 : 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 ADDNTR1 5/6
三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 保險金額之減少 第十七條要保人在本附約有效期間內, 得申請減少保險金額, 但是減額後的保險金額, 不得低於本保險最低承保金額, 其減少部分依第十條附約終止之約定處理 投保年齡的計算及錯誤的處理 第十八條被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的出生年月日在要保書填明 本附約為中途加保者, 若被保險人與主契約之被保險人為同一人時, 則其投保年齡與主契約被保險人申請投保本附約時之保險年齡相同 被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列約定辦理 : 一 真實投保年齡高於本附約最高承保年齡者, 本附約無效, 其已繳保險費無息退還要保人 二 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額, 而不退還溢繳部分的保險費 三 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少保險金額 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者, 要保人不得要求補繳短繳的保險費 前項第一款 第二款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按給付當時本公司訂定之保險單借款利率與民法第二百零三條法定週年利率兩者取其大之值計算 受益人 第十九條本附約各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 被保險人身故時, 如本附約保險金尚未給付或未完全給付, 則以主契約身故保險金之受益人為該部分保險金之受益人, 若主契約無身故保險金或主契約身故保險金之受益人已身故, 則以本附約被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 變更住所 第二十條要保人的住所有變更時, 應即以書面或其他約定方式通知本公司 要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本附約所載要保人之最後住所發送之 時效 第二十一條由本附約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 批註 第二十二條本附約內容的變更, 或記載事項的增刪, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 管轄法院 第二十三條因本附約涉訟者, 同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 ADDNTR1 6/6