要保書

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投保人須知

新光人壽富萬利變額壽險(第1期) 新光人壽富萬利變額壽險 注意事項 新光人壽富萬利變額壽險 屬於投資型商品 投資型商品節省您分別選購保險及投資商品的時間 並讓 您在壽險保障的基礎下有機會追求穩健的投資回報 本商品係由新光人壽發行 透過本公司業務員通路 本公司簽約之保險經紀人或保險代理人及多元通路招

( ) A B C D E ( ~ ) 2 5 1,000 ( 90 ) 1,000 ( 90 ) 1~4 1,110 1,850 2,600 3,350 4, ,360 5,660 7,960 X X 50

元大-穩鑽-壽險-v1

全球人壽優利長青還本終身壽險簡易要保書

投保人須知

被保險人保險種及保險金額 契約險種 ( 型別 ) 繳費年期保險金額 富邦人壽智糖人生定期健康保險 (SWI) 74 歲屆滿元 1. 被保險人身故時, 本公司除依照契約條款約定給付保險金外, 若契約條款中有約定退還其他未給付部分之解約金或當期已繳付未經過保險費者, 再依該約定辦理 ; 惟其給付成本之計

要保資料請以正楷填寫, 如有塗改請要保人於塗改處親自簽名確認 / 104 年 11 月 1 日元壽字第 號函備查 108 年 1 月 1 日元壽字第 號函備查 受理序號 ( 僅供保經代通路填寫 ) 保單號碼 姓名身分證 / 居留證號碼 被保險人 性別 男

(Microsoft Word - DD5\255n\253O\256\321-DD-A01.doc)

貳 肆 公司治理報告 一 組織系統 ( 一 ) 組織結構 ( 二 ) 組織系統圖 14 中華民國 98 年中華郵政年報

人壽保險契約審閱期間確認聲明書 *N00311* N00311 一 本人 ( 即要保人, 以下同 ) 因投保下列貴公司之人壽保險, 經 業務人員親送 傳真 郵寄 電子郵件 網路 ( 可複選 ) 之方式取得完整之保險契約條款樣張 台幣商品 元大人壽新帳戶醫療終身健康保險 (A1) 元大人壽健康人生終身


100% 50% 50% 80% 20% 60% 40% 80% 20% 60% 40% 20

( 身故保險金或喪葬費用保險金 全殘廢保險金 祝壽保險金 ) 本保險為分紅保險單 ( 保單紅利部份非本保險單之保證給付項目, 本公司不保證其給付金額 ) 要保人若於會計年度終了日前終止契約 停失效 變更為展期定期保險, 則於次一會計年度起之紅利發放日不發放年度紅利 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內

費率表


3. ( 41 ) 1 ( ) ( ) ( ) 2 (a) (b) ( ) 1 2 負責人是指負責處理保險代理人的保險代理業務的人士 業務代表是指代表保險代理人銷售保險產品的人士 如保險代理人聘用上述人士 ( 例如該保險代理人是法人團體 ), 則其負責人及業務代表須向保險代理登記委員會登記 保險代理

繳費方法 / 保險費躉繳 ( 首筆保險費 ) 核心平台保險費元 衛星平台保險費元 甲型 1. 萬元或 2.( 130% 115% 101% 或 其他 %) 首筆保險費 乙型 1. 萬元或 2.( 30% 15% 1% 或 其他 %) 首筆保險費 主 契 約 型 別 暨 基 本 保 額 丙型 丁型 萬

險別

本保險為保險商品, 依保險法及其他相關規定受保險安定基金保障 ; 本保險非存款商品, 不受存款保險保障 本保險為非保證續保之保險商品 本商品係由美商安達產物保險提供並負擔基於保險契約所生之權利義務, 由台新銀行代理招攬其保險商品 商品文號 : 安達產物三年期安心 123 個人傷害保險 安達產物三年期

(Microsoft Word - YT\261\370\264\332[1].doc)

證券商從業人員違規處分一覽表 發文日期發文字號公司名稱法令依據處分情形 105/02/24 金管證券字第 號元大證券股份有限公司 證券交易法第 56 條 證券商負責人與業務人員管理規則第 18 條第 2 項第 3 款 從業人員停止業務執行 4 個月 105/03/02 金管證券

( ) A B ( ) ( ) 2,000 2,000 2,000 3,000 1,000 1,000 1,000 2,000 ( ) 2,

JV_RPC橫式條款_

康健人壽歡喜防癌二十年定期保險

投資標的選擇 投資標的之詳細資料, 請參閱 商品說明書 投資標的首期單次分配比例名稱或代碼指定金額 ( 首期乃扣除單次保單管理費指定金額之後扣除順序 ) 一年期附約 投資標的名稱或代碼 首期單次分配比例指定金額 ( 首期乃扣除單次保單管理費指定金額之後扣除順序 ) 附加契約附加契約險種繳費年期保險金

0401優活年年

於被保險人的解釋為原則 第二條定義本契約所稱 保險金額, 係指本契約保險單首頁所載之壽險主契約保額, 倘爾後該保額有所變更, 則以變更後並批註於保險單之金額為 保險金額 本契約所稱 保險年齡, 係以被保險人之投保年齡加計自本契約生效日起經過之週年數計之, 但未滿一週年者不計入 本契約所稱 繳費期間,

保單契約條款

中國信託人壽人身保險附約要保書 要保書文號 : 中華民國 98 年 8 月 1 日 98 大商發字第 079 號函備查中華民國 101 年 1 月 1 日依 100 年 12 月 23 日金管保理字第 號函辦理公司更名 ( 本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給

(Microsoft Word - E1\261\370\264\332[1].doc)

完全照護手冊

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V2 & V2S 1 B2C B2C V2 V2S 5 ~() ()

要保人依前項規定行使本契約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人親自送達時起或郵寄郵戳當日零時起生效, 本 契約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本契約撤銷生效後所發生的保險事故, 本公司不負保險 責任 但契約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公司仍應依本契約規定負保險責任

各公司對人壽保險單示範條款修訂建議意見表

友邦人壽老當醫壯定期健康保險

條款

注入新能量明確新方向

本欄由慶豐人壽填寫

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富邦人壽分紅人壽保險要保書

四 告知事項 身高 (LBH1) 被保險人告知事項, 請要保人及被保險人親自據實回答, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險之估計者, 本公司得依保險法第六十四條規定解除本保險契約, 其危險發生後亦同 投保健康險者, 依保險法第一百二十七條規定 : 保險契約訂立

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本欄由慶豐人壽填寫

康健人壽保障輕鬆配一年定期癌症健康保險

( 八 ) 保險單借款 ( 第 28 條 ) ( 九 ) 受益人之指定 變更與要保人住所變更通知義務 ( 第 31 條 第 32 條 ) ( 十 ) 請求權消滅時效 ( 第 33 條 ) 第一條保險契約的構成本保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構

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※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令,惟為確保權益,基於保險公司與消費者衡平對等原則,消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件,審慎選擇保險商品

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遠雄人壽保單契約條款

收件人姓名:

( ) (1) (2) (3) (4) 2

Microsoft Word - 03人身保險單要保書(S0403B)

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條款

中期 12 中期 % 報告期 報告 44 中期 報 年中期報告 中國鋁業股份有限公司

SKI-DM _樂安康

ESB /5 二 扣除要保人依第十一條申請減少之金額 三 每日依前二目之淨額加計按宣告利率以單利法計算之金額 第二保單年度及以後 : 一 保單年度初之年金保單價值準備金 二 扣除要保人依第十一條申請減少之金額 三 每日依前二目之淨額加計按宣告利率以單利法計算之金額 年金給付的開始 第

保誠人壽誠心防癌2.0健康保險_條款樣本

貳 告知事項 為確保您的權益, 請務必親自詳實填寫 告知事項, 否則本公司得依保險法第六十四條解除契約 ; 保險事故發生後亦同 訂約時如被保險人已在疾病或妊娠情況中者, 本公司對是項疾病或分娩, 得依保險法第一百二十七條不負給付保險金之責 被保險人 身高 (cm) 體重 (kg) 服務單位詳細工作內

吉時-安達Chubb-BR DM泰鑫安

ISA500

業績 簡明綜合收益表 截至六月三十日止六個月 人民幣千元 ( 未經審核 ) 3 11,202,006 9,515,092 (7,445,829) (6,223,056) 3,756,177 3,292, , ,160 (2,995,823) (2,591,057) (391,


國寶人壽○○○○增額終身壽險

保德信國際終身壽險

新 險

Microsoft Word - FWX_排版條款 _總統令文字

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遠雄人壽保險商品條款

遠雄人壽商品條款

EM_p10

,256 1,363 1,907 2,944 4,490 6,105 8,368 11,358 15,212

FDA /10 本契約於訂立契約前已提供要保人不低於三日之審閱期間 富邦人壽鍾愛美年外幣終身健康保險 給付項目 : 所繳保險費加計利息的退還 身故保險金或喪葬費用保險金 完全殘廢保險金 重大疾病保險金 祝壽保險金 本保險為外幣保單, 本公司所收付之款項均以美元計價, 且不得與任何外幣

第 一 金 人 壽 RPE 保 險

富邦人壽多保倍多重重大疾病終身健康保險

保險公司應負責任的開始第三條本公司應自同意承保且收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 本公司如於同意承保前預收第一期保險費時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收第一期保險費時開始 但本公司同意承保前而被保險人身故時, 本公司無息退還要保人所繳保險費 本公司自預收第一期

【保險契約的構成】

生存保險金受益人 ( 若未指定受益人, 則以要保人本人為生存保險金受益人 ) 姓名與被保險人之關係身分證統一編號受益順位分配比率第順位 % 銀行 分行帳號 SWIFT Code 姓名與被保險人之關係身分證統一編號受益順位分配比率第順位 % 銀行 分行帳號 SWIFT Code 被保險人告知事項 :

條款

(Microsoft Word - 0FS101_\274\313\261i_.doc)

一 0 六年度年報 中華民國一 0 七年四月十二日刊印 查詢本年報之網址如下 : (1) 主管機關指定之公開資訊觀測站 :newmops.twse.com.tw (2) 本公司網址 :

本附約所稱 住院, 係指被保險人因意外傷害事故蒙受傷害, 經醫師診斷, 必須入住醫院診療時, 經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 本附約所稱 醫院, 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立醫院及財團法人醫院 第三條保險期間的始日與終日 本附約的保險期間, 以本附約保險單上所

不分紅非金控

華南產物癌症住院醫療費用健康保險_日額型_條款

中國人壽萬事如意利率變動型終身保險保單條款 ( 身故保險金或喪葬費用保險金 完全失能保險金 生存保險金 祝壽保險金 退還所繳保險費 ( 並加計利息 ) 海外意外身故保險金或喪葬費用保險金 海外交通運輸意外身故保險金或喪葬費用保險金 增值回饋分享金 ) 本保險為不分紅保險單 本保險為不分紅保險單, 不

萬 / 元 / 單位附加附約主被保險人要保人保險費保險附約 主契約被保險人 / 要保人投保事項 主契約險種名稱 / 代號 主約 (1) 主約 (2) 繳費期 / 保險金額 萬 / 元 / 單位 險種名稱 / 代號繳費期保險金額繳費期保險金額 豁免 險種名稱險種別險種代號險種別險種代號 第 2 頁,

遠雄人壽商品條款

保德信國際人壽傷害醫療險附約

添添旺審閱期聲明書

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選擇學校午膳供應商手冊適用於中、小學 (2014年9月版)

Transcription:

要保人 : 孕婦 元大人壽要保書(業務通路 / 保經代通路專用) 104 年 11 月 1 日元壽字第 1040001428 號函備查 106 年 7 月 17 日元壽字第 1060001680 號函備查 姓名 : 出生日期 : 民國年月日年齡 : 歲國籍 : 中華民國 其他 身分證 / 居留證號碼 : Email: 住所地址 :( 約定為文件送達地址 ) 電話 :( 公 ) ( 宅 ) 行動電話 : 被保險人 : 指要保孕婦本次懷孕分娩產下之活產嬰兒 受益人 : 已於契約條款約定各項保險金給付之受益人, 本公司不受理指定或變更 保險計畫 : 險種保額保險 ( 本商品為不分紅保險 ) 保額 : 萬, 保費 : 元 首期繳費方式 匯款 (IN2) 劃撥 (PS) 信用卡 (CD) 自動轉帳 (ET) 其他 繳費方法 : 年繳 半年繳 季繳 月繳 續期繳費方式 自行繳費 (PS) 信用卡 (CD) 自動轉帳 (ET) ( 使用信用卡或自動轉帳繳費請另附授權書 ) 是 否 * 是否同意第二期以後的分期保險費 ( 或續保保險費 ) 於超過寬限期間仍未交付者, 本保險單以本契約當時的全部保單價值準備金 ( 如有保險單借款者, 以扣除其借款本息後的餘額 ) 自動墊繳其應繳的保險費及利息, 使本契約繼續有效 但要保人亦得於次一墊繳日前以書面或其他約定方式通知本公司停止保險費的自動墊繳 保單價值準備金自動墊繳保險費之餘額不足墊繳一期之保費時應逐日墊繳, 當保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費且經催告到達後逾三十日仍不交付時, 本契約效力停止 保險費自動墊繳利息計算方式 : 墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按墊繳當時本公司公告的保險單借款利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息, 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 告知事項 : 請要保人親自據實說明並填寫, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 保險公司得依保險法第六十四條解除契約 1. 職業欄 (1) 服務機構名稱 : 職稱 : 工作性質 : (2) 有無兼業? 無 有兼職機構 : 工作性質 : 2. 健康告知事項 (1) 目前懷孕週又天? 或最後一次月經日期年月日, 本次懷孕為 ( 單 多 ) 胞胎 (2) 產前檢查之醫院名稱 : 是否 (3) 本次懷孕是否為人工受孕? (4) 產前檢查時是否曾有異常現象發現?( 含安胎 住院 ) (5) 產前曾否作羊膜穿刺 絨毛採檢或胎兒先天性疾病血液篩檢? 若是, 請在說明欄詳述原因 項目 結果 (6) 本次懷孕期間是否有梅毒 感染過德國麻疹或注射過德國麻疹疫苗? (7) 過去五年內, 是否曾因患有下列疾病, 而接受醫師治療 診療或用藥? 糖尿病 高血壓 ( 指收縮壓 140mmHg 以上或舒張壓 90mmHg 以上 ) 腎臟病 心臟病 癌症 肝硬化 癲癇或精神病障礙 (8) 過去一年內是否曾經因酒精或藥物濫用成癮, 而接受醫師治療 診療或用藥? (9) 是否有智能障礙 雙眼失明 聾啞症 愛滋病或愛滋病帶原? (10) 本人曾否患有先天性心臟病 唐氏症 巴陶氏症 愛德華氏症 腦膨出 脊柱裂 脊髓或脊髓膜膨出 苯酮尿症 半乳糖症 高胱胺酸尿症 黏多醣症 肝醣儲積症 軟骨發育不全症 成骨不全症 地中海型貧血 血友病 唇顎裂 纖維性囊腫 生殖器性別不明? 若是, 請在說明欄詳述姓名 稱謂 病名 說明欄 (3) 至 (10) 項若告知 是, 請說明就診醫療院所與就診大約日期 治療期間及診斷病名 聲明事項 : 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意元大人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱貴公司 ) 得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 2. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意貴公司將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意貴公司就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 注意事項 : 1. 本人已了解不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 銷售人員已確實告知上述情事 2. 本人於投保前是否已收到 保險單條款樣本 及 投保人須知 及 要保書填寫說明 及 個人資料蒐集 處理 利用告知事項 是 否 要保人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 與要 / 被保險人關係 : ) ( 請親自簽正楷中文全名, 若要保人未滿 20 足歲, 需其法定代理人簽名 ) 申請日期 : 民國年月日警語 : 元大人壽保險股份有限公司資訊公開說明文件, 依法登載於公司網站 <http://www.yuantalife.com.tw> 供大眾查閱下載, 或可電詢 0800-088008 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 要保人及被保險人應充分了解投保新保單以取代所有或部分現有保單 ( 保單置換 ), 可能對要保人與被保險人權益有所影響 經代公司分支代號 保險業務員 / 經紀人 / 代理人填寫欄 執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時, 請於業務人員欄簽名 業務員簽名 : / 登錄字號 執業證號 : / 連絡電話 / 手機 : / 保代 / 保經簽署人章經代公司受理章保單號碼 *N00204* *201707006* N00204 1 AGBR-201707006

人壽保險契約審閱期間確認聲明書 *N00311* N00311 一 本人 ( 即要保人, 以下同 ) 因投保下列貴公司之人壽保險, 經 業務人員親送 傳真 郵寄 電子郵件 網路 ( 可複選 ) 之方式取得完整之保險契約條款樣張 台幣商品 元大人壽新帳戶醫療終身健康保險 (A1) 元大人壽健康人生終身醫療健康保險 (A2) 元大人壽真安心保本防癌保險 (C2) 元大人壽真心保護保本防癌終身保險 (C3) 元大人壽祝扶年年失能照護終身保險 (DE) 元大人壽幸扶一生雙重照護終身保險 (DI) 元大人壽珍愛貝比還本保險 (JB) 元大人壽永愛終身壽險 (LW) 元大人壽金安鑫還本型重大傷病保險 (RS) 元大人壽新加值定期壽險 (TM) 元大人壽安鑫 333 終身保險 (RB) 元大人壽真心豁免保險費附約 (WD) 元大人壽幸扶一世雙重照護終身保險 (DJ) 元大人壽安家定期壽險 (FI) 元大人壽新終身醫療還本保險 (H1) 外幣商品 元大人壽美心美元豁免保險費附約 (WI) 二 本人就上述人壽保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下 ( 請擇一勾選 ): 本契約條款樣張已於民國 年 月 日提供本人審閱 ( 審閱期間至少三日 ) 其他 : 此致元大人壽保險股份有限公司要保人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 要保人未成年, 須經法定代理人簽名 ) 聲明日期 : 民國 年 月 日 本人確認此份聲明書係由要保人簽自簽名無誤 保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 201809 經代版

FATCA *N00315* N00315 Compliance Act) (Foreign Account Tax ( SSN) Foreign Account Tax Compliance Act 1. 2. 3. ( (Internal Revenue Service) 4. 1. 2. 3. ( ) (Recalcitrant Account)

* * FATCA

元大人壽瞭解要保人及被保險人之需求及其適合度分析評估暨業務員報告書 要保人 : 被保險人 : 一 招攬經過 : 業務員本人 配偶 / 親屬 朋友 銀行客戶 客戶介紹 主動投保 二 要保人與被保險人投保目的及需求 : 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他 三 要保人與被保險人財務狀況 ( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) 1. 家中主要經濟來源為 要保人 被保險人 其他 2. 被保險人要保人 ( 與被保險人同一人無須填寫 ) 個人工作年收入 新台幣約 萬元 新台幣約 萬元 其他收入 ( 非工作收入 ) 新台幣約 萬元 新台幣約 萬元 家庭年收入新台幣約萬元新台幣約萬元 資產 ( 含動產與不動產 ) 新台幣約萬元新台幣約萬元 * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 ) * 若要保人 / 被保險人為未成年人 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人之工作內容 ) * 若累計同業保費支出超過被保險人家庭年收入 30%, 或累計同業投保金額超過被保險人家庭年收入 20 倍或保費負擔 保障需求有顯不相當之情形, 請說明原因及保費來源 * 若要保人為公司行號時, 請於個人工作年收入欄填入公司前一年營業收入四 要保人或被保險人是否已投保其他商業保險? 是 否五 本保單之規劃要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的, 綜合考量保戶之保險需求 收入 職業及財務狀況, 評估投保險種 保險金額及保險費支出與其實際需求具相當性? 是 否六 招攬時, 是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人, 及被保險人與受益人之關係及身分? 是 否七 身故受益人是否指定配偶 直系親屬或法定繼承人且其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定? 是 否若否, 請說明關係及原因? 八 招攬時, 是否已確認要保人 被保險人及受益人身分? 有關要保人與被保險人所提供之身分證明文件 ( 身份證 護照 駕 照或其他足資證明其身份之文件等 ) 是否與要保書填載之內容相符? 是 否 九 招攬時, 是否確認要保人已確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品? 是 否十 是否於招攬時已親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認同意投保且此文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤? 是 否十一 過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上? 否 是, 請說明居住國家 ( 地區 ): 十二 要保人或被保險人是否是現任 ( 或曾任 ) 國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士 ( 如 : 中央或地方民意代表 公務機關首長 )? 否 是, 請說明任職內容 : 十三 要保人購買保險商品時, 是否對於保障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於具高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保險商品, 僅關注保單借款 解約或變更受益人等程序? 否 是, 原因 : 分支代號 中華民國年月日 保險業務員 / 經紀人 / 代理人填寫欄 執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時, 請於業務人員欄簽名 保經 / 保代簽署人章元大人壽受理章 業務員簽名 : / 登錄字號 : / 執業證號 *N00600* N00600 10609 經代版 1

*N00600* N00600 財務狀況告知書 保單號碼 : 要保人 : 被保險人 : 一 要 / 被保險人之工作狀況 :(* 要 / 被保險人為學生或家管, 請填法定代理人或配偶之工作狀況 ) 項目要保人被保險人 ( 同要保人免填 ) * 法定代理人或配偶 1. 公司名稱 / 營業項目 / / / 2. 職位及工作性質 / 年資 / 年 / 年 / 年 3. 是否為股東? 持有股份? / / / 4. 公司營業額及稅前利潤 (1) 過去 2 年平均營業收入 萬元 萬元 萬元 (2) 過去 2 年平均稅前利潤 萬元 萬元 萬元 5. 總資產 / 負債總額萬元 / 萬元萬元 / 萬元萬元 / 萬元二 要 / 被保險人之財務狀況 :(* 要 / 被保險人為學生或家管, 請填法定代理人或配偶之財務狀況 ) 項目要保人被保險人 ( 同要保人免填 ) * 法定代理人或配偶 1. 動產 ( 如定存 股票 存款 ) 萬元萬元萬元 2. 不動產之市價及地點萬元 / 萬元 / 萬元 / 3. 年薪資收入 ( 含紅利奬金 ) 萬元萬元萬元 4. 其他收入 ( 房租 利息 ) 萬元萬元萬元 5. 往來銀行名稱 6. 借貸種類及負債總額 / 萬元 / 萬元 / 萬元 三 被保險人之居所狀況 : 自有 租賃 其他 ; 坪數為坪 ; 屋齡年 四 投保目的 : 保障需求 退休規劃 子女教育經費 其他 五 其他是否有與本件投保有關之財務資料 :( 若有必要可補充說明 ) 本人 ( 要保人及被保險人 ) 已盡可能的提供完整且真實之資料, 做為貴公司審核本人投保保險契約的依據 本人保 證以上所陳述之資料並無隠瞞或不實而足以影響貴公司對此報告書之評估及接受性 元大人壽依 個人資料保護法 之相關規定, 對本人之個人資料, 不得透露予不相關之第三者 要保人簽名 : 被保險人簽名 : 法定代理人簽名 : 業務人員簽名 : 填寫日期 : 民國年月日 201706 經代版

Foreign Account Tax Compliance Act ( SSN) 1. ) 2. (Internal Revenue Service) ( 1. 2. 3. ) (Recalcitrant Account) 第 1 頁 / 共 1 頁 106 03

人壽保險投保人須知 一 投保時, 業務員會主動出示或告知登錄證, 並告知其授權範圍 ; 如未主動出示或告知, 應要求其出示並詳細告知 說明 : 保險業務員管理規則第六條規定 : 業務員於招攬保險時, 應出示登錄證, 並告知授權範圍, 如業務員未主動出示或告知, 要保人應向其提出要求以確保本身之權益 二 告知義務 : 要保人及被保險人應誠實告知, 否則保險公司得解除契約 ; 保險事故發生後亦同 說明 :( 一 ) 保險法第六十四條規定 : 訂立契約時, 要保人對於保險人之書面詢問, 應據實說明 又 要保人有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對於危險之估計者, 保險人得解除契約 ; 其危險發生後亦同 但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自保險人知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或契約訂立後經過二年, 即有可以解除之原因, 亦不得解除契約 ( 二 ) 因保險契約是最大的誠信契約, 所以要保人及被保險人在要保時應將要保書及體檢表內各項, 以及保險公司指定醫師檢查健康狀況時之詢問事項, 都需要實實在在詳詳細細的說明或填寫清楚, 不能有過失遺漏 故意隱瞞或告知不實情事 ( 例如 : 被保險人過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 應據實告知 ) 否則, 保險公司在契約訂定後二年內可以解除契約 ( 不過, 保險公司須在知有解除原因後一個月內行使 ); 即使事故發生後亦不負賠償責任, 除非要保人 ( 或被保險人 ) 能證明保險事故發生原因與未告知事項無關 且因未盡告知義務解除契約時, 其已繳的保險費不須退還, 這一點要保人或被保險人請特別注意以免遭受損失 三 要保人繳費累積達有保單價值準備金而終止契約時, 保險公司於接到通知後, 一個月內償付解約金 說明 :( 一 ) 解約金是要保人按時繳付保險費, 在保險期間內終止契約, 保險公司結算已繳付保險費扣除契約應分攤保險給付成本及各項費用後, 經主管機關核定, 應返還要保人的金額 ( 二 ) 關於歷年的解約金標準, 保險單上面都有記載, 可以作為參考 ( 三 ) 保險契約的終止, 自保險公司收到要保人書面通知開始生效 四 除外責任說明 :( 一 ) 保險公司依照保險法規定, 有下列原因, 可以不負賠償責任 1. 要保人或受益人故意致被保險人於死者 ( 參考保險法第一二一條 ) 2. 被保險人訂約或復效之日起二年內故意自殺, 或因犯罪處死或拒捕或越獄致死者 ( 參考保險法第一 O 九條 ) ( 二 ) 此外在人壽保險單條款通常都有詳細訂明各種除外責任之範圍, 可以參閱 五 保險責任始期及續期保險費過期而未繳付, 保險契約會自動停止效力 說明 :( 一 ) 保險公司的保險責任, 是自保險公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始, 保險公司並應發給保險單作為承保的憑證 若在保險公司簽發保險單前已先行交付相當於第一期的保險費而發生應予給付的保險事故時, 保險公司仍負保險責任 ( 二 ) 第二期以後的分期保險費, 年繳或半年繳者自催告到達翌日起, 月繳或季繳者自保險單所載交付日期之翌日起有 30 天的 寬限期間, 如果超過寬限期間仍不繳付保險費, 保險契約即自動停止效力 ( 三 ) 要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面聲明, 當其繳付保險費累積達有保單價值準備金時, 如果續期保險費超過寬限期間仍未繳付, 保險公司可將保險契約當時的保單價值準備金扣除保險單借款本息之餘額後, 自動墊繳應繳保險費及利息使契約繼續有效, 直到保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費時, 保險契約的效力自寬限期終了翌日起停止 上述保險費的自動墊繳, 要保人亦得於次一墊繳日前以書面通知保險公司停止自動墊繳 保險費自動墊繳利息計算方式 : 墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按墊繳當時本公司公告的保險單借款利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息, 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 ( 四 ) 停止效力之本契約, 於停止效力之日起六個月內清償保險費 本契約約定之利息及其他費用後, 翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人於停止效力之日起六個月後申請恢復效力者, 本公司得於要保人申請恢復效力之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明, 除被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保外, 本公司不得拒絕其恢復效力 本公司未於前項規定期限內要求要保人提供可保證明或於收到前項可保證明後十五日內不為拒絕者, 視為同意恢復效力 本契約停止效力後, 要保人得在停效日起二年內, 申請復效 但保險期間屆滿後不得申請復效 前項所規定之二年期限屆滿後, 本契約即行終止 前項契約終止時, 保險費已付足二年以上, 如有保單價值準備金者, 本公司應返還其保單價值準備金 本契約約定由本公司墊繳保險費者, 於墊繳之本息超過保單價值準備金時, 其停止效力及恢復效力之申請準用第一項至第四項規定 六 保險費繳付累積達有保單價值準備金時, 方可以申請保險單借款 說明 :( 一 ) 繳付保險費達有保單價值準備金時 ( 參考保險契約歷年解約金的開始年度 ), 要保人可以在保單價值準備金範圍內, 向保險公司申請保險單借款 ( 二 ) 不是投保後馬上就可申請借款, 也不是可以借得已繳的全額保險費 七 投保時, 要保書應親自填寫及簽章, 如本人不能書寫, 得授權由家屬為之, 但應註明其經過 ; 業務員及保險公司會主動提供保險單條款, 並於要保人交付保險費後, 出具正式收據 為知道你投保的內容, 及維護你的權益, 如業務員及保險公司未主動提供時, 請務必要求其提供 八 契約撤銷權 : 要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面檢同保險單向保險公司撤銷本契約 要保人依前項規定行使本契約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面之意思表示到達翌日零時起生效, 本契約自始無效, 保險公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本契約撤銷生效後所發生的保險事故, 保險公司不負保險責任 但契約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 保險公司仍應依契約規定負保險責任 九 被保險人為未滿十五足歲之未成年人, 或受監護宣告尚未撤銷者, 其身故保險金給付之限制 說明 :( 一 ) 訂立本契約時, 以未滿十五足歲之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 ; 被保險人滿十五足歲前死亡者, 本公司應無息退還所繳保險費 ( 二 ) 訂立本契約時, 以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人, 其喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數, 其超過部分本公司不負給付責任, 本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費 ( 三 ) 前開內容在保單條款都有詳細規定, 可以參閱 十 本保險商品受保險安定基金之保障 說明 :( 一 ) 保險安定基金之保障適用於依我國法律設立許可之本 ( 外 ) 國人壽保險業在我國境內銷售之有效保險契約, 但不包括下列契約 : 1. 未經我國法令許可之保險業在國內所銷售之保險契約 2. 國內壽險業之國外 ( 總 ) 分支機構在國外銷售之保險契約 3. 保險商品之專設帳簿部分 4. 依據勞工退休金條例年金保險實施辦法規定銷售之勞退企業年金保險契約及勞退個人年金保險契約 ( 人身保險安定基金動用範圍及限額第二點 ) ( 二 ) 該基金對每一保險公司單一動用事件依據本法第一百四十三條之三第一項第三款墊付之範圍及限額如下 : 1. 身故 失能 滿期 重大疾病 ( 含確定罹患 提前給付等 ) 保險金 : 以每一被保險人計, 每一保險事故 ; 或每一被保險人之所有滿期契約 ( 含主附約 ), 為得請求金額之百分之九十, 最高以新台幣三百萬元為限 2. 年金 ( 含壽險之生存給付部分 ): 以每一被保險人計, 所有契約為得請求金額之百分之九十, 每年最高以新台幣二十萬元為限 3. 醫療給付 ( 包含各項主附約之醫療給付 ): 以每一被保險人計, 每一保險事故之墊付, 每年最高以新台幣三十萬元為限 4. 解約金給付 : 以每一被保險人計, 為得請求金額之百分之二十, 最高以新台幣一百萬元為限 5. 未滿期保險費 : 以每一被保險人計, 為得請求金額之百分之四十 6. 紅利給付 : 以每一被保險人計, 為得請求金額之百分之九十, 最高以十萬元為限 前項各款之得請求金額, 為扣除欠繳保險費 自動墊繳保險費本息及未償還之保險單借款本息後之餘額 本基金動用當時若累積之總額如有不足支應墊付之虞時, 得於墊付開始前經財團法人保險安定基金董事會決議並報主管機關核准後, 調降第一項各款之墊付比例及限額 ( 人身保險安定基金動用範圍及限額第三點 ) 十一 因投保契約所生紛爭之處理方式及申訴之管道 : 說明 : 要保人 被保險人或受益人因保險契約發生爭議時, 可依金融消費者保護法規定先向保險業提出申訴, 保險業應於收受申訴之日起三十日內為適當之處理, 並將處理結果回覆申訴人 ; 申訴人不接受處理結果者或保險業逾上述期限不為處理者, 申訴人得於收受處理結果或期限屆滿之日起六十日內, 向爭議處理機構申請評議 警語 :(1) 人壽保險之死亡給付及年金保險之確定年金給付於被保險人死亡後給付於指定受益人者, 依保險法第一百十二條規定不得作為被保險人之遺產, 惟如涉有規避遺產稅等稅捐情事者, 稽徵機關仍得依據有關稅法規定或稅捐稽徵法第十二條之一所定實質課稅原則辦理 相關實務案例說明請至元大人壽網站查詢 (2) 保險契約屬於強制執行法規定之可執行之財產標的, 債權人仍得對保險契約向法院聲請強制執行 第 1 頁 / 共 1 頁 壽險 -201809 版

要保書填寫說明例示 1. 業務員登錄證? 業務員登錄證係業務員所屬之保險公司依財政部公佈之 保險業務員管理規則 核發, 為具有招攬保險之資格證件, 業務員招攬保險時, 應出示登錄證, 並詳細告知授權範圍 2. 什麼是要保書? 要保書是指要保人向保險公司申請投保時所填寫的書面文件 主要內容包括 : 要保人與被保險人之姓名 出生年月日 職業 地址 電話 身分證字號 ; 受益人姓名 ; 要保事項 ; 要保人 被保險人告知及聲明事項 要保人與被保險人簽章等 3. 誰來填寫要保書? 要保書應由要保人及被保險人本人就有關內容親自填寫並簽章, 未經契約當事人同意或授權, 保險經紀人 代理人及業務員均不得代填寫或簽章 若要保人或被保險人為未成年人, 需經其法定代理人的同意, 並於要保書上簽章 4. 什麼是 要保人? 要保人是指對保險標的具有保險利益, 向保險人申請訂立保險契約, 並負有交付保險費義務之人, 其權利及義務為 : (1) 權利 :1. 指定各類保險金之受益人 2. 申請契約變更 3. 申請保單貸款 4. 終止契約 (2) 義務 :1. 繳納保險費 2. 被保險人職業或職務變更及保險事故發生之通知 3. 告知義務 5. 什麼是 被保險人? 所謂被保險人, 指保險事故發生時, 遭受損害, 享有賠償請求權之人 另依保險法第一百零七條規定, 以十五足歲以下之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 ; 被保險人滿十五足歲前死亡者, 本公司應無息退還所繳保險費或返還投資型保險之保單帳戶價值 以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人之喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數 6. 要保人 與 被保險人 之間必須有什麼關係? 要保人對於被保險人須有保險利益, 才可以訂立保險契約, 而依保險法第十六條之規定, 要保人對於下列各人之生命或身體, 有保險利益 (1) 本人或其家屬 (2) 生活費或教育費所仰給之人 (3) 債務人 (4) 為本人管理財產或利益之人 7. 什麼是 受益人? (1) 所謂 受益人 係指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人 (2) 受益人通常除有請求保險金之權利外, 並可基於利害關係人之身分代繳保險費 (3) 受益人之義務則應於知悉保險事故發生後通知保險公司 8. 受益人怎麼指定? 受益人由要保人指定, 人數無限制, 中途得以變更, 次數亦無限制 9. 要保書上要填寫什麼 地址? 有何重要性? (1) 要保人住所地址及戶籍地址 被保險人住所地址及戶籍地址 (2) 要保人住所地址乃要保書上約定保險公司收取第二期以後保險費及本契約所生權利 義務相關文件之寄送地址, 住所地址如不正確或變更未通知保險公司, 要保人的權益將受到影響 10. 要保書上的 年齡 如何計算? 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月的加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的真實出生年月日, 在要保書填明 11. 什麼是 主契約 或 主約? 要保人可向保險公司單獨購買之保險商品, 該商品通稱為主契約或主約 12. 什麼是 附加契約 或 附約? 附加契約係指附加在主契約, 用以保障特定事故的保險商品, 一般稱 附約 附約 是不單獨販賣的 13. 保險費繳付的方式有幾種? 保險費之交付方式, 分一次交付及分期交付二種 採用一次交付方式繳交總保費者為 躉繳 ; 而採用分期交付方式者分年繳 半年繳 季繳 月繳, 保戶可視個人之經濟狀況及需要作選擇, 事後仍可申請變更 14. 什麼是 保單紅利? 領取的方式有哪些? (1) 保單紅利 : 保險公司依各項預定率向保戶收取的金額與實際支付金額的差額產生盈餘時, 將盈餘依保險種類 保險經過期間 保險金額等計算返還保戶, 謂之 保單紅利 (2) 保單紅利領取方式 : 原則上有下列四種, 可自行選取 1. 現金給付 : 以現金支付保單紅利 2. 抵繳保費 : 以保單紅利扣抵保險費 3. 儲存生息 : 將保單紅利積存至契約終止為止, 或保戶有請求時支付 依本公司核定之紅利分配利率以複利計息 ( 本公司核定之利率不得低於臺灣銀行股份有限公司 第一商業銀行股份有限公司及合作金庫銀行股份有限公司之三家行庫局每月第一個營業日牌告二年期小額定期儲蓄存款之固定利率之平均值 ) 4. 增加保險金額 : 將保單紅利移做增購保險契約, 以增加保險金額 15. 什麼是 保險費自動墊繳? 依保單條款規定, 要保人若未依規定繳納保險費時, 保險公司在取得要保人同意後, 得以該保險單所有之現金價值墊繳應繳保險費的制度, 即為保險費自動墊繳制度 16. 什麼是 告知事項? 告知事項主要為要保書中有關被保險人身體狀況等之詢問事項 應據實說明, 如有故意隱匿 或過失遺漏, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對危險之估計者, 保險人得解除契約 ; 其危險發生後亦同 17. 要保書中對健康狀況的告知義務年期或期間 ( 過去兩年 最近兩個月 過去五年 等期間 ) 如何認定? 以要保人填寫要保書所載之申請日期起回溯計算兩個月 兩年 五年稱之 18. 什麼是 健康檢查有異常情形? (1) 健康檢查結果異於檢查標準的正常值或參考值者 (2) 醫師要求或建議作進一步追蹤 檢查或治療者 19. 什麼是 治療 診療或用藥? (1) 治療 : 針對疾病 傷害等異常現象直接加以手術 用藥或物理治療 心理治療等 (2) 診療 : 對於身體狀況有異常之問診 檢查或治療 (3) 用藥 : 服用 施打或外敷藥品 20. 住院七日以上 怎麼認定? (1) 自辦理住院手續當日至辦理出院手續當日止 (2) 前述計算方式, 中間如遇有轉院等中斷住院之情形時, 需連續計算在內 21. 對要保書中告知事項所列疾病名稱有疑問時, 該怎麼辦? (1) 詢問診斷醫師 (2) 請洽本公司客戶服務專線詢問 電話號碼為 : ( 0800) 0 8 8 0 0 8 22. 要保書還有什麼附件? 除了要保書本身之外, 尚有人壽保險投保人須知 要保書填寫說明及保險單條款樣張或影本等附件, 提供給要保人及被保險人於填寫要保書參考 23. 什麼時候需要法定代理人簽章? 未滿二十足歲者訂立保險契約時, 須經其法定代理人簽章同意 但已婚者, 不在此限 附註 : 本填寫說明僅供填寫參考, 有關之權利義務, 仍請詳閱契約條款之約定 第 1 頁 / 共 1 頁 201809 版