105.04.25 中泰行字第 1050148 號函備查 107.09.14 依金融監督管理委員會 107.06.07 金管保壽字第 10704158370 號函修正 A 版安達人壽鑫吉利外幣變額萬能壽險要保書 本公司資訊公開說明文件, 請查閱本公司網址 :www.chubblife.com.tw 或洽免付費服務專線 0800-061988 或至本公司 ( 台北市忠孝東路四段 285 號 3 樓 ) 查詢 本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 一 基本資料 以下內容請以正楷清楚填寫, 如有塗改, 請於塗改處簽名確認 被 保 險 人 要 保 人 *308* 姓名性別 男 女身分證字號 ( 統一證號 ) 出生日期民國年月日聯絡電話 (H) (O) 被保險人住所 行動電話 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 否 是 ( 如勾選是者, 請提供文件 ) 被保險人目前是否受有監護宣告? 否 是 ( 如勾選是者, 請提供相關證明文件 ) 關係 ( 係被保險人之 ) 本人 ( 可免填以下粗框欄位 ) 配偶 父母 子女 其他 : 姓名性別 男 女身分證字號 ( 統一證號 ) 出生日期民國年月日聯絡電話 (H) (O) E-mail 要保人住所 ( 聯絡地址 ) 同被保險人住所 戶籍地址 同被保險人住所 同要保人住所 另列如右 : 行動電話 本公司將催告通知書及相關文書送達以要保人住所為準 二 受益人 ( 若指定之受益人有兩人以上者, 請註明分配方式 ) 項目姓名身分證字號與被保險人關係聯絡地址 電話分配方式 同要保人 同被保人身故保險金或 均分喪葬費用保險 其他 順位 ( 請註明順位 ) 金受益人 比例 ( 請註明比例 ) 祝壽保險金受益人 均分 順位 ( 請註明順位 ) 比例 ( 請註明比例 ) 1. 身故保險金或喪葬費用保險金受益人 如係身分別之指定或要保人未填寫該受益人之聯絡地址及電話, 則本公司以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後之通知依據 前述受益人欄位不可空白, 且指定之受益人有兩人以上者, 請務必指定分配方式 身故保險金或喪葬費用保險金受益人 如指定法定繼承人, 其分配比例應依民法繼承編應繼分之相關規定辦理 2. 祝壽保險金受益人 如未指定者, 則以要保人為本契約祝壽保險金受益人 三 投保內容 主約安達人壽鑫吉利外幣變額萬能壽險約定險種名稱 甲型 乙型 丙型 丁型外幣 目標保險費 繳別 彈性繳納 ( 首次繳費 ) 年繳 半年繳 季繳 月繳 ( 首期須繳交 2 個月保險費 ) 繳費方式首期及續期 : 匯款方式繳費 元整 超額定期定額 : 保險費首次單筆追加 : 約定基本保額元 彈性繳之首次繳納保險費總額乘上約定比例 限彈性繳納 ( 首次繳費 ) 勾選 未滿十五足歲之未成年人為被保險人者, 應約定基本保額, 且所訂之基本保額, 不得低於首次繳納保險費總額基本保額約型別年齡 15 足歲 -40 歲 41 歲 -70 歲 71 歲以上定之百分之一百三十 ( 甲 / 丁型 ) 或百分之三十 ( 乙 / 丙型 ), 比甲型 / 丁型 130% 115% 101% 惟該基本保額自被保險人滿十五足歲之日起始生效力 例乙型 / 丙型 30% 15% 1% 指定下列投資標的扣費順序 ; 若無指定, 按右列順序由保單帳戶價值扣除之 : 一 由貨幣帳戶扣除 ; 二 由保單帳戶價值中依當時各投資標的價值所佔比例計算後扣除 投資標的扣費順序標的代碼比例 (%) 扣費順序標的代碼比例 (%) 及保險相關費用收取 1 4 方式 2 5 3 6 本公司依 安達人壽鑫吉利外幣變額萬能壽險保單條款 第十五條規定扣除匯款相關費用後給付 投資標的收益分配或銀行分行帳號 : 提減 ( 撥回 ) 投資資產 若該收益分配或提減( 撥回 ) 金額低於分配當時本公司之規定, 或因要保人未提供帳號 提供之帳號錯誤或帳戶已結指定帳戶 ( 限要保人 ) 清以致無法匯款時, 該次收益分配或提減 ( 撥回 ) 金額將改以投入與該投資標的相同幣別之貨幣帳戶 ; 若本契約未提供相同幣別之貨幣帳戶, 則改以投入美元貨幣帳戶 保單帳戶價值通知方式 書面郵寄 電子郵件 ( 若未指定, 則以書面郵寄 ) 元整 元整 Page- 1 / 3 201809 鑫吉利 VUL 外幣 ( 後收 )VMR_68C-BR
四 告知事項 身高 (LBH1) 公分 被保險人告知事項, 請要保人及被保險人親自據實回答, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險之估計者, 本公司得依保險法第六十四條規定解除本保險契約, 其危險發生後亦同 體重 (LBW1) 公斤 服務單位營業性質工作內容 ( 含兼職 ) 請回答第 1-7 項, 是否有告知為 是 之情事? 是 否 1 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) (LY21) 2 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? (LM21) 3 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (LY51) (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 (3) 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 (4) 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GOT GPT 值檢驗值有異常情形者 ) (5) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 (6) 視網膜剝離或出血 視神經病變 (7) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) (8) 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 (9) 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 (10) 紅斑性狼瘡 膠原症 (11) 愛滋病或愛滋病帶原 4 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (LY11) (1) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (2) 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 (3) 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 (4) 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 (5) 痛風 高血脂症 (6) 青光眼 白內障 (7) 乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血 ( 女性被保險人回答 ) 5 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? (LY52) 6 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害? (LD11) 7 女性被保險人回答: 是否已確知懷孕? 如是, 已經 週 (LWP1) 上述若告知為 是, 請詳填下列資料 :(LSD1) 1. 診斷病名 ( 外傷者含受傷部位 ) 2. 就診醫院 3. 就診大約起訖時間自年月至年月 4. 治療方式 ( 手術名稱 / 門診 / 住院 / 服藥 ) 5. 現在狀況 : 無須追蹤治療 繼續追蹤治療 : 最近一次就診年月年月 五 聲明事項 1 本人 ( 被保險人 ) 同意英屬百慕達商安達人壽保險股份有限公司台灣分公司 ( 以下簡稱安達人壽 ) 得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 2 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意安達人壽將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意安達人壽就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 保險業招攬人員合格銷售資格證件 要保書填寫說明 保險契約條款樣本 投保人須知 保險商品說明書 保險商品簡介 及 蒐集 處理及利用個人資料告知書 各乙份 已審閱 ( 與要保人 / 被保險人關係 : ) 要保人簽名 : 被保險人簽名 : 法定代理人簽名 : 簽名欄請親自簽名, 簽名欄若有塗改請重填要保書 申請日期 : 年月日 未滿七足歲者, 請由法定代理人代為簽名 以下欄位由業務單位填寫 業務員聲明 : (1) 本人確認要保人 被保險人之身分 職業及工作內容與要保書填載內容核對無誤 (2) 本要保書各欄及詢問事項, 確經本人當面向要保人 被保險人說明, 並由要保人 被保險人親自簽名無誤 執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時, 請於業務員欄簽名 保單遞送方式 : 郵寄方式寄至 聯絡地址 服務人員轉交無指定者逕由服務人員轉交 保經 / 代分支代號業務員簽名受理編號簽署人章 保經 / 代分支名稱業務員登錄字號聯絡手機或電話及分機 通路代碼 : 專案代碼 : 安達人壽受理章 : Page- 2 / 3 201809 鑫吉利 VUL 外幣 ( 後收 )VMR_68C-BR
重要事項告知書 1. 保單帳戶價值可能因費用收取或投資績效變動造成損失或為零 2. 稅法相關規定之改變可能會影響本險之投資報酬及給付金額 3. 投資風險 : 本商品所連結之一切投資標的, 其發行或管理機構以往之投資績效不保證未來之投資收益, 除保險契約另有約定外, 本公司 ( 處 ) 不負投資盈虧之責 4. 匯率風險 : 本保險契約之約定外幣與投資標的如需轉換貨幣單位, 則要保人須承擔可能產生之匯兌風險 5. 本公司為協助防制洗錢交易 短線交易及履行相關法規所規定之投資標的交易應遵循事項, 得依主管機關或投資標的發行公司之要求提供要保人之個人資料 6. 要保人選擇連結的投資標的時, 請留意 1 投資型保單所連結標的之配息或資產撥回機制來源可能為本金 2 投資人投資高收益債券基金不宜占其投資組合過高之比重 3 由於高收益債券之信用評等未達投資等級或未經信用評等, 且對利率變動的敏感度甚高, 故可能會因利率上升 市場流動性下降, 或債券發行機構違約不支付本金 利息或破產而蒙受虧損, 請投資人應審慎評估 7. 要保人所繳交之保險費不得低於本公司規定之最低金額, 且每次繳付之保險費金額不得低於本公司當時規定最低金額, 亦不得超過本險報主管機關最高金額 8. 保單帳戶價值之計算 ( 請參閱保單條款第二條 ): 係指以約定外幣為單位基準, 其價值係依本契約所有投資標的之投資標的價值總和加上尚未投入投資標的之金額 ; 但於首次投資配置日前, 係指依保單條款第二條第十二款方式計算至計算日之金額 9. 本契約於要保人投保及每次繳交保險費時應符合保險費交付的限制 ( 請參閱保單條款第十一條 ) 10. 本契約 首次投資配置日 ( 請參閱保單條款第二條 ): 根據保單條款第四條約定之契約撤銷期限屆滿之後的第一個資產評價日 11. 保險單借款之條件 : 本契約有效期間內, 要保人得向本公司申請保險單借款, 其可借金額上限請參閱保單條款第三十五條 12. 投資型壽險保單保險公司收取之相關費用一覽表 ( 請參閱保單條款附表一 ) 費用項目 收取標準 一 保費費用無 二 保險相關費用 每月為 3 美元之等值約定外幣, 若要保人選擇之約定外幣 為人民幣者, 每月為 20 元人民幣, 但符合 高保費優惠 者 ( 註 ), 免收當月保單管理費 註 : 符合 高保費優惠 者, 係指收取保單管理費當時本 契約已繳納總保險費扣除累積之部分提領金額後之餘額 1. 保單管理費達下表約定外幣之金額 ( 含 ) 以上者 約定外幣 美元 日圓 歐元 港幣 澳幣 金額 10 萬 750 萬 7 萬 75 萬 10 萬 約定外幣 英鎊 瑞士法郎 人民幣 南非幣 金額 6.5 萬 10 萬 60 萬 100 萬 根據每月保險成本費率表, 依扣款當時被保險人之保險年 2. 保險成本 齡與淨危險保額計算 其中淨危險保額會因要保人選擇之 保險型態 ( 如甲型 乙型 丙型 丁型 ) 而不同 三 投資相關費用 ( 詳細內容如投資標的之各項費用彙整 ) 申購手續費於申購及轉換時均需收取 1. 申購手續費 (1) 貨幣帳戶 : 無 (2) 指數股票型基金 (ETFs):1% (3) 共同基金 : 無 (4) 全權委託投資帳戶 : 無 指數股票型基金 (ETFs) 及全權委託投資帳戶之管理費於淨值中反映, 本公司不另外收取 指數股票型基金 2. 管理費 (ETFs) 其投資標的單位淨值係由本公司重新計算所得 (1) 貨幣帳戶 : 無 (2) 指數股票型基金 (ETFs):1.4% (3) 共同基金 : 無 (4) 全權委託投資帳戶 :1.3%~1.5% 指數股票型基金 (ETFs) 及全權委託投資帳戶之保管費於淨值中反映, 本公司不另外收取 指數股票型基金 3. 保管費 (ETFs) 其投資標的單位淨值係由本公司重新計算所得 (1) 貨幣帳戶 : 無 (2) 指數股票型基金 (ETFs):0.1% (3) 共同基金 : 無 (4) 全權委託投資帳戶 :0%~0.05% (1) 貨幣帳戶 : 無 (2) 指數股票型基金 (ETFs): 無 4. 贖回費用 (3) 共同基金 : 無 (4) 全權委託投資帳戶 : 無 費用項目收取標準 共同基金 (Mutual Funds) 及全權委託投資帳戶之標的維護費僅於第一保單年度至第五保單年度內收取, 本公司依每保單週月日之前一個資產評價日共同基金 (Mutual Funds) 及全權委託投資帳戶之投資標的單位淨值, 及收取費用當時前一個匯率參考日匯率參考機構之收盤即期匯率買入價格, 5. 標的維護費及收取費用當時共同基金 (Mutual Funds) 及全權委託投資帳戶之投資標的單位數計算標的維護費, 於每保單周月日併同本契約保險相關費用由保單帳戶價值扣除之 (1) 貨幣帳戶 : 無 (2) 指數股票型基金 (ETFs): 無 (3) 共同基金 :1.5% (4) 全權委託投資帳戶 :1.5% 每一保單年度內十二次免費, 超過十二次起每次收取 6. 轉換費用 15 美元之等值約定外幣, 但若要保人選擇之約定外幣為人民幣者, 超過十二次起每次收取 100 元人民幣 7. 其他費用無 四 解約及部分提領費用係指要保人終止本契約或申請保單帳戶價值部分提領時, 本公司於返還保單帳戶價值或給付部分提領金額時所收取之費用 (1) 終止之解約費用 該費用計算方式如下 : 解約費用 = 當時保單帳戶價值乘上解約費用率 (2) 部分提領之解約費用 該費用計算方式如下 : 解約費用 = 提領部分之保單帳戶價值乘上解約 1. 解約費用費用率 (3) 解約費用率如下表 2. 部分提領費用 五 其他費用 保單年度 解約費用率 第 1 年 5% 第 2 年 4% 第 3 年 3% 第 4 年 ( 含 ) 以上 0% 在第一保單年度至第三保單年度內申請保單帳戶價值部分提領時, 免收部分提領費用 自第四保單年度起, 每一保單年度內六次免費, 超過六次起每次收取 30 美元之等值約定外幣, 但若要保人選擇之約定外幣為人民幣者, 超過六次起每次收取 200 元人民幣 1. 短線交易費用由投資標的所屬公司收取, 本公司未另外收取 包括匯出費用 ( 含匯出手續費 郵電費 ) 匯入費用( 匯入手續費 ) 及國外中間行轉匯費用 本公司給付解約金 部分提領金額及現金收益分配或提減 ( 撥回 ) 金額 2. 匯款相關費用時, 若匯入銀行非為本公司指定銀行之中華民國境內分行者, 要保人應自行負擔匯款相關費用, 該費用將於匯款金額中直接扣除 本人已瞭解本保險商品之重要事項 要保人簽名 : 本人已同意投保 被保險人簽名 : 被保險人年齡已達 70 歲 ( 含 ), 且已充分瞭解並願意承擔本商品之投資風險 法定代理人簽名 : Page- 3 / 3 201809 鑫吉利 VUL 外幣 ( 後收 )VMR_68C-BR
客戶適合性分析 *899* 保單號碼 新契約投保時免填此欄位 要保人姓名 下列各項問題係為協助本公司瞭解保戶之財務目標與風險容忍度, 據以分析其需求與評估購買商品之適合度 一 您 ( 要保人 ) 的年齡為 : 166 歲以上 241 歲 ~65 歲 340 歲以下 ( 法人以最低分計算 ) 二 投資經驗 : 1 新手 2 有一些經驗 3 非常有經驗 三 以目前的財務狀況能否支付未來 3 年的日常生活 : 1 很吃緊 2 還可以 3 很充裕 四 財務目標 : 1 避免資產損失 2 資產穩定成長 3 資產迅速成長 五 本金損失承受度 : 15% 以下虧損 26%~10% 虧損 311%~30% 虧損 431% 以上虧損 六 匯率風險承受度 : 15% 以下虧損 26%~10% 虧損 311%~30% 虧損 431% 以上虧損 七 投資偏好 :( 可複選, 以分數較高者計分 ) 1 存款 2 債券 3 股票 基金 4 期貨 選擇權或其它衍生性金融商品 要保人已瞭解 : 所繳付之費用係用以購買安達人壽保險商品, 若為投資型保險其投資損益 ( 含價格和匯率波動 ) 須自行承擔, 且最大可能損失為其原投資金額全部無法回收 有關本人所選定的境外基金之公開說明書中譯本及投資人須知之交付, 確認並勾選如下 : 已取得並充分審閱及了解其相關風險 已自行上網閱讀或由安達人壽官方網站 (https://life.chubb.com/tw-zh/) 或境外基金資訊觀測站 (http://www.fundclear.com.tw/) 或各基金公司網站中下載取得 要保人已由安達人壽提供之商品說明書或官方網站中閱讀及了解基金通路報酬揭露之內容 要保人非中華民國之國民者, 請說明台端是否為中華民國境內居住之個人 ( 註 1) 註 1: 中華民國境內居住之個人係指符合下列條件之一者 :1 在中華民國境內有住所, 並經常居住中華民國境內 ; 或 2 在中華民國境內無住所, 而於一個課稅年度內在中華民國境內居留合計滿 183 天者 註 2: 如於契約有效期間, 台端已非中華民國境內居住之個人時, 請洽保戶服務部辦理變更事宜 要 保 人 簽 名 以下請業務人員填寫並簽名 加總分數 : 法定代理人簽名 分, 以上各項問項計分 1=1 分 2=2 分 3=3 分 4=4 分 財務目標暨投資風險屬性與商品之適合度說明 : 保守型保戶投資態度較為保守, 且無法承擔風險或可承擔投資風險較低, 其投資組合 未滿 8 分 RR1~RR2 僅適合提供穏定收益的投資標的, 適合風險等級為 RR1~RR2 之投資標的 8 分 ~16 分 17 分以上 穏健型 RR1~RR4 積極型 RR1~RR5 保戶投資態度較為穏健, 可承擔投資風險較低, 其投資組合最好配置較多風險較低或穏定收益的投資標的, 適合風險等級為 RR1~RR4 之投資標的 是 否 保戶投資態度較積極, 願意承擔較高投資風險以換取較大的報酬, 其投資組合可配置較多風險等級較高的投資標的, 適合風險等級為 RR1~RR5 之投資標的 本人 ( 業務員 ) 已確實請客戶提供資訊, 以充分了解客戶之財務目標及風險容忍度, 且本人業已提供足以讓客戶瞭解投資型保險商品所連結境外基金內容, 並以清楚 公平 無誤導之方式向客戶說明, 評核客戶現況與需求, 分析結果客戶屬性與商品風險相符, 適合購買本商品 業務員簽名填寫日期年月日 NP02_ 客戶適合性分析 _201707
個人資料蒐集 處理及利用告知書 *821* 英屬百慕達商安達人壽保險股份有限公司台灣分公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 人身保險 (00 一 ) ( 二 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 ( 一八一 ) 二 蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 國籍 住址 電話 身分證統一編號 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況 ) ( 三 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 四 ) 保險契約所需填載及保險契約變更申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 ( 個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用 ) ( 一 ) 要保人 被保人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 中華民國產物保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 財團法人保險犯罪防治中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 與本公司合作推廣保險契約之保險代理人 / 保險經紀人 與本公司合作辦理銀行保險業務之銀行及依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面 電子郵件 傳真等方式 ( 連絡方式詳保險單首頁 ) 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付 NP06_ 個人資料蒐集 處理及利用告知書 _201809
*823* 申請項目新契約變更要保人生存 / 滿期金理賠年金給付 立聲明書人要保人新要保人受益人要保人 法定繼承人 年金受益人被保險人 安達人壽遵循美國外國帳戶稅收遵從法 (FATCA) 聲明書 ( 個人件 ) 立聲明書人姓名 : 身分證字號 : 一 您是否有義務在美國繳稅, 即屬於美國稅務居民? 美國公民 美國綠卡持有者或美國長期居民 ( 當年度在美國境內停留天數 31 天, 且 ( 當年在美國境內停留天數 *1+ 去年在美國境內停留天數 *1/3+ 前年在美國境內停留天數 *1/6) 183 天 ) 是, 請檢附 W-9 表單 ( 英文填寫 ), 免填第 2 3 題 否, 請續填第 2 題 二 您的出生地是否為美國 ( 含美國屬地 )? 是, 請檢附相關文件 (1) W-8BEN 表單 (2) 非美國護照或身分證明文件 (3) 棄籍證明, 免填第 3 題 否, 請續填第 3 題 三 您是否具有下列任一項美國指標, 但非美國納稅義務人? 1. 出生地為美國 /2. 美國公民 /3. 美國永久居民 ( 持有綠卡 ) 美國長期居民 /4. 具美國住址或連絡地址 ( 含郵政信箱 )/5. 具美國電話號碼 /6. 代理人具美國地址 /7. 持續指示將資金轉入於美國的帳戶 /8. 委託或簽署授權予具有美國地址之人 轉交郵件地址或代存郵件地址為客戶唯一的地址 是, 請檢附相關文件 (1) W-8BEN 表單 (2) 非美國護照或身分證明文件 否 遵循美國外國帳戶稅收遵從法 (Foreign Account Tax Compliance Act, FATCA ) 之相關規定說明 : 安達人壽為履行 FATCA 及與之相關的條約 國際協議及美國國家稅務局 (Internal Revenue Service) 所發布之行政命令 指引及申報表單等義務, 安達人壽需蒐集客戶的國籍與稅籍資料及將客戶的稅籍資料和帳戶資訊揭露予中華民國政府及美國聯邦政府 安達人壽為遵循 FATCA 義務, 需將客戶的稅籍資料及帳戶資訊揭露予中華民國政府及美國聯邦政府 此等揭露可能透過安達人壽之總公司或關係企業完成 若客戶的國籍 稅務身分或稅籍地有任何變更時, 客戶需於變更之日起 30 日內通知安達人壽並提供稅務聲明或表格 若客戶未提供安達人壽所需之國籍與稅籍資訊或文件, 或所提供之資訊或文件並非最新 正確或完整時, 安達人壽將依 FATCA 相關規定採取必要之處置 本人 ( 立聲明書人 ) 聲明 : 本人已詳細閱讀本聲明書內所載之訊息, 並同意配合貴公司遵循美國外國帳戶稅收遵從法之相關規定 本人係據實填寫本聲明書資料, 如有填寫不實, 本人願負擔相關法律責任 立聲明書人簽名 業 務 員 簽 名 法定代理人簽名 填寫日期民國年月日 請依以上聲明內容確認保戶身分並提供所需文件 ( 如已檢具, 請業務員打勾 ) 特定美國人士 ( 美國納稅義務人 ): 出生地為美國 / 美國屬地或有在美國報稅 非特定美國人士 ( 非美國納稅義務人但具有美國指標 ) W-9 表單 W-8BEN 表單非美國籍之身分證件影本美國棄籍證明 ( 視情況檢附 ) NP01_FATCA 聲明暨同意書 ( 個人件 )_201809
瞭解要保人及被保險人之需求及其適合度分析評估暨業務員報告書 *815* 要保單號碼要保人被保險人 一 招攬經過 : 是經由何種關係認識本契約要 / 被保險人?( 若勾選為 D 或 E 時, 請一併提供要 / 被保險人身分證影本 ) A. 既有客戶 B. 原已相識 ( 本人或親友 ) C 轉介紹 D. 陌生拜訪 E 要 / 被保險人主動投保, 原因 二 家中主要經濟來源者 : 要保人 被保險人 其他 ( 請說明 ) 三 要保人與被保險人投保目的及需求 ( 可複選 ): 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他 ( 請說明 ) 四 要保人與被保險人財務狀況 ( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) 要保人被保險人 ( 與要保人同一人無須填寫 ) 個人年收入 ( 含工作 + 其他收入 ) 新台幣約萬元新台幣約萬元 家庭年收入新台幣約萬元新台幣約萬元 資產 ( 含動產與不動產 ) 新台幣約萬元新台幣約萬元 服務單位 / 工作內容 ( 含兼職 ) / / 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 請敘明配偶之工作內容 若要保人 / 被保險人為未成年人 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和 請敘明父母或法定代理人之工作內容 若累計同業保險費支出超過被保險人家庭年收入 30%, 或累計同業投保金額超過被保險人家庭年收入 20 倍或保險費負擔 保障需求有顯不相當之情形, 請於說明原因及保險費來源 五 招攬時, 是否已確認要保人 被保險人及受益人之關係與身分? 有關要保人與被保險人所提供是否之身分證明文件 ( 身份證 護照 駕照, 或其他足資證明其身份之文件等 ) 是否與要保書填載之內容相符? 六 招攬時, 是否已向要保人說明本次購買保險商品內容 繳納保險費方式 繳費年期 領取各種給付項目與解約金內容? 七 招攬時, 是否已明確告知保戶該等基金配息或全權委託帳戶之收益分配機制運作? 八 招攬時, 是否於已親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認要保文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤? 九 身故受益人是否指定為配偶 直系親屬, 或指定為法定繼承人, 且其順位及應得比例適用民法繼承篇相關規定? 若否, 請說明原因十 本保單之規劃, 要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的 保險需求, 綜合考量財務狀況以及付費能力, 分析與評估保險費 保額及保障需求間之適當性 ( 適合度 )? 十一 要保人及被保險人是否投保其他商業保險? 十二 本保單付款人是否為要保人或被保險人? 若否, 請說明付款人之姓名 / 身分證號 / 與要保人關係 / 居住國家 / / / 十三 過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上? 若是, 請說明居住國家十四 要保人或被保險人是否是現任 ( 或曾任 ) 國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士 ( 如 : 中央或地方民意代表 公務機關首長 )? 若是, 請說明其職務十五 要保人購買保險商品時, 是否對保障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於具高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保險商品, 僅關注保單借款 解約或變更受益人等程序? 十六 其他有利於核保之資訊 : 招單 攬位 業務員簽名 日期年月日 註 : 執業之保險經紀人或保險代理人, 為業務招攬時, 請於業務員簽名欄簽名 簽署人章 N02_ 業務員報告書 ( 投資型 )_201809