義大醫院中西醫臨床教學病例報告 104.07.10 修訂受訓學員 : Int. 蔡忠漢中醫指導醫師 : 林琬羚醫師西醫指導醫師 : 一 基本資料姓名 : 江 X X 性別 : 女年齡 : 9Y5M 身高 :148 cm 病歷號 : 職業 : 婚姻 : 體重 :52 kg 居住地 : 初診日期 :105/03/08 問診日期 :105/03/08 BMI: 23.7 二 主訴身材矮小, 想長高 三 現病史患者為九歲女童, 過去因乳房提早發育及月經提早來到而至西醫兒科就診, 經診斷為兒童性早熟, 並持續門診追蹤治療中 患童母親希望藉由中藥體質調理幫助其長高而求診中醫 四 過去病史與用藥史無相關慢性病史及手術病史 2015/4 月開始 Leuplin therapy 五 個人史血型 :O 型 飲食 : 葷食, 喜冷飲 甜食 抽煙 : 無 喝酒 : 無 檳榔 : 無 旅遊史 : 無 過敏史 : 鼻過敏, 無藥物食物過敏史 六 家族史無 七 中醫四診 1. 望 : 體格中等, 面色紅黃隱隱, 明潤含蓄 舌略紅朱點苔薄白 2. 聞 : 無特異氣味, 語音無異狀 3. 問 : 素平易怕熱, 喜冷飲 情志易怒 睡眠可 口苦, 鼻部青春痘 食慾亢進, 善飢 大便 1-2 日 1 行, 成形色黃褐量中順暢 小便正常 腰背四肢無不適 初經 8 歲, 週期規律 (28-30 天 ), 行經 4-5 天淨, 經血量多色鮮紅, 無血塊 經前乳房脹痛 無帶下 4. 切 : 四肢觸溫, 脈弦滑 八 西醫理學檢查體溫 :36.5 脈博 :84/min 呼吸 :18/min 血壓 :154/94 mmhg 身高 :148cm 身高百分位 :> 97% 體重 : 52kg 體重百分位 :> 97% Tanner Stage: III 九 實驗室檢驗與影像學檢查 < 血液檢查 > FSH:5.57 LH:4.85 E2:30 T4:6.74 TSH:3.71 1
<腹部超音波檢查> APD of ut; 2.52 cm endometrial thickness: 0.678 cm Rt ova: 1.69 x 1.07 cm Lt ova: 1.63 x 1.13 cm <L t Hand P-A, Bone Age Study> 2015/04/02 2015/10/10 <Finding>: <Finding>: The bone age of hands and wrists is about The bone age is about 13-14 Y/O 13 years old. <MRI: Sella Turcica> 2015/10/11 2
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<Finding>: Focal protrudion of dorsum sellar causing a nodular like filling defect of pitutary gland. No other apparent evidence of pituitary gland tumor. No deviation or thickening, increased enhanceent of pituitary stalk noted. Normal ventricular size & location, no apparent hydrocephalus or external mass compression of ventricles. No midline structure shift, with the interhemispheric fissure at the center and no obliteration of the suprasellar and basal cistern. Normal appearance of cerebral fissure, sulci & cistern. No abnormal signal intensity change of the brain parenchyma noted on the available pulse sequences. On the TOF MRA, no apparent stenosis noted over the vertebrobasilar, bilateral ICA and the major trunks of the Circle of Willis; there is no apparent intracranial aneurysm or 5
other vascular anomalies. <Impression>: No apparent pituitary tumor noted. 十 整體回顧含三種主要鑑別診斷此 9 歲患者自 104 年 2 月 (8 歲 ) 因乳房發育 陰毛生長及月經來潮而至義大醫院小兒科就診, 經醫師診斷於 104 年 4 月開始施打 Leuplin 延遲其生長板愈合的時間, 並持續追蹤診療至今, 現因患童骨齡以至 13-14 歲, 生長板也快愈合了, 使用 Leuplin 無發幫助其長高, 建議施打生長激素 患童母親希望藉由中醫介入治療幫助患童可以再長高一點, 經陳利旻醫師評估後, 納入中西合治診療計劃 十一 理西醫 ( 診斷四要素 ) 1. 流行病學 ( 易罹病之危險因子或族群 ): 性早熟發生率大約 5000 至 10000 就有 1 位孩子發生性早熟, 且女性是男性 10 倍以上, 而且確診病例數呈上升趨勢 多數情況下為中樞性性早熟 (CPP), 由下丘腦 - 垂體 - 性腺 (HPG) 軸的破壞造成 在少數情況下, 是由週邊病因造成, 如卵巢或腎上腺腫瘤或囊腫或外源雌激素暴露 在極少數情況下, 則是因中樞神經系統 (CNS) 腫瘤 腦積水 中樞神經系統損傷 甲狀腺功能減退, 而造成 HPG 軸的破壞 此外, 外週邊性性早熟和中樞性性早熟也與基因體異常有關, 如 McCune Albright syndrome 在大多數情況下, 性早熟是特發性 ( 沒有可識別的原因 ) 目前國內尚缺乏性早熟相關流行病學調查, 但從長期投入兒童內分泌問題的醫師門診狀況來看, 確實有愈來愈熱門的趨勢, 而且不只台灣, 性早熟更是全球性議題, 其盛行率, 在不同人種及不同地區上有不同的差異 2. 時序發展 : 快速生長荷爾蒙分泌刺激 骨骼成長期往前移 骨齡增加 生長板提早愈合 長不高, 身材矮小 兒童心理負擔, 影響心理健康 3. 症狀與徵兆 : 女孩在 8 歲前, 男孩在 9 歲前出現性徵 這些孩童由於青春期提早到來, 性荷爾蒙開始大量分泌, 男孩可能有睪丸 陰莖變大 聲音變粗等現象 女孩可能在學齡前出現胸部隆起 出現陰毛, 甚至初經來潮等性徵 ; 性早熟無論男女都同時伴隨有身高快速增加情形 4. 致病幾轉 : 中樞性性早熟是指腦下垂體因某些原因開始分泌, 例如 : 腦下垂體腫瘤, 促使性腺激素變得異常亢進, 而造成性徵提早出現 周邊性性早熟是指睪丸 卵巢的分泌出現問題, 例如 : 先天性腎上腺增生 卵巢腫瘤 睪丸腫瘤, 而使得性荷爾蒙大量分泌, 或因雄性素 動情素的外因來源而造成性徵提早出現 近年來, 世界各地兒童性發育提前明顯增加, 最主要原因為濫用藥物, 兒童無意中接觸了使用不當的藥物, 而干擾內分泌, 然而環境污染, 或食用的牛肉和禽肉受到雌激素污染, 還有一些日用化學品也可能會導致發育失調 女生的性早熟有百分之七十到八十是不明原因 體質性的, 男生則有一半以上都是可以找到病因的 中醫 ( 臟腑病機四要素分析 ) 1. 病因 : 素問 上古天真論 記載 : 女子七歲, 腎氣盛, 齒更發長, 二七而天癸至, 任脈通, 6
太衝脈盛, 月事以時下, 故有子 反映本病病在衝任, 根源是腎 患兒因飲食不當或過食膏粱厚味, 加之陰虛內熱體質易感, 內外因互動, 致陰陽失衡, 相火妄動, 從而表現患兒發育提前 2. 病位 : 西醫解剖定位 : 內分泌 ; 下丘腦 - 垂體 - 性腺 (HPG) 軸 中醫臟腑定位 : 肝 腎 3. 病性 : 主證 : 月經早到, 身材矮小 次證 : 情緒易怒 怕熱 嗜涼飲冷 4. 病勢 : 醫宗金鑒 刪補名醫方論 中認為 : 陰常不足, 陽常有餘, 宜常養其陰, 陰與陽齊, 則水能制火, 斯無病矣 小兒乃稚陰稚陽之體, 陰常不足, 陽常有餘, 腎常虛 長期營養過剩 過食膏梁厚味或長期大量攝入含有性激素的藥物 食物易導致腎的陰陽失衡, 常為腎陰不足, 不能制陽, 相火偏亢則天癸早至, 生長發育加速, 第二性徵提前出現 再者, 肝常有餘, 情志因素可導致肝氣鬱結, 鬱而化火 肝腎同源, 腎主閉藏, 肝主疏洩, 乳房乃肝經之分野, 喉嚨陰器又為肝經所繞, 若腎陰不足, 水不涵木, 則易出現肝失疏洩之證 十二 病因病機分析圖 十三 診斷 1. 西醫診斷 ( 病名 ):E30.1 Precocious puberty 2. 中醫診斷 ( 證型 ):ATE301 青春期過早 證屬腎陰不足虛火內生, 肝氣鬱結 十四 法 ( 治則 ) 滋陰降火, 疏肝解鬱 十五 處方 ( 方藥 針灸 推拿 ) 或治療 1. 自擬方 : 大補陰丸 3.0g, 柴胡疏肝湯 3.0g, 香附 1.0g, 知母 1.0g, 黃柏 1.0g 7
2. 醫師處方 : 知柏地黃丸 3.0g, 加味逍遙散 3.0g, 石斛 1.5g, 夏枯草 1.0g, 陳皮 0.5g, 麥芽 1.0g 十六 衛教指導治療性早熟, 最重要的就是飲食與衛教 : 適當控制飲食, 避免營養過剩 : 臨床上詢問性早熟兒童的飲食史, 發現他們經常吃烤炸食物與滋補品, 如藥物燉雞 藥燉羊肉 蛤蠣等等 所以, 未經醫師診斷, 請不要讓小孩長期服用鹿茸 人參 胎盤素 花粉 蜂王漿等物, 一旦補錯了, 生長板提早閉合, 反而長不高這也就是愛之適足以害之的道理 留心孩子的生長狀況 : 若孩子在 10 歲之前, 身高突然加速增長, 往往是性早熟的一個信號 另外也要注意孩子是否過早出現第二性徵 ( 如 : 女孩的胸部發育 內褲沾有分泌物 ; 男孩子變聲 陰莖發育等 ), 若如此, 應帶孩子到醫院檢查 增加體育活動 : 每天應運動 30 分鐘以上, 跑步 爬樓梯和跳繩等均可 充足睡眠 : 每晚應有 8-9 個小時的高品質睡眠 因腦下腺在夜間能分泌生長激素, 對身高成長有重要的促進作用, 所以最好在 9 點前就應就寢 關心病兒的心理發育 : 幫助孩子順利過渡至青春期, 避免因身心發育不平衡而導致情緒障礙 十七 追蹤診療經過病患還在第一個月療程中, 尚未回診 十八 討論中醫古代文獻對於性早熟並無詳細記載 本病病位在腎, 與肝 脾相關 腎陰虛不足以制腎陽, 相火妄動, 衝任失調, 使天癸過早成熟而導致性早熟 因此中西醫學者普遍認為陰虛火旺 陰陽平衡失調是中醫性早熟的病機, 滋陰降火為主要治則 隨著臨床治療範圍的擴大, 臨床證型一般可分陰虛火旺 肝鬱化火 痰熱內結 3 型 在臨床治療過程中發現, 小於 6 歲的性早熟女童以陰虛火旺多見,6 歲以上以肝鬱化火多見, 肥胖兒則以痰熱互結多見, 體弱兒則存在肝鬱脾虛的現象 臨診兒童以 6-8 歲居多, 其中以腎陰虧虛 肝鬱化火較為常見 臨床診療中, 單純乳房發育而子宮 卵巢未見發育異常, 或乳房無發育跡象而子宮 卵巢或陰毛髮育的現象以及其他疾病引起的性早熟非常多見 西醫對女童性早熟目前一般多以曲普瑞林進行治療, 由於直接干擾下丘腦 - 垂體 - 性腺軸, 對第二性徵的控制療效較為確切, 臨床治療中對骨齡的抑制亦較為明顯, 長時間的治療導致生長髮育遲緩的現象較為多見, 即使臨證加用生長激素治療, 由於費用和對肝腎功能的影響, 中途退出治療的患兒不在少數 但如果不進行細緻的實驗室檢查, 單憑醫者的直覺和患兒的外在表現盲目治療, 容易延誤病情 因此, 需借助西醫先進的診斷和觀察手段, 發揮中醫中藥的優勢, 強調個體化治療, 分型論治, 循序漸進, 在保證前期連續治療的前提下間歇治療, 才能減緩生殖系生長髮育的進程, 既不影響身高的增長, 又不抑制或加速骨齡的增長, 避免因性早熟而導致身材過矮 目前有觀點認為, 性早熟不僅重在治已病, 更應注重治未病 研究發現, 小兒體質特點與性早熟的發生關係密切, 患兒本身體質的偏頗使得對相應的病邪有明顯的易感性 因此對易感 亞健康患兒, 應當倡導健康的生活方式 科學的飲食習慣及正確的思想教育, 以防止性早熟的發生, 即 未病先防 ; 另一方面, 需同樣重視性早熟的後期調理, 使偏頗體質及亞健康狀態得到糾正, 防止可能的復發甚至進展, 即 既病防變 病癒防復 以未病先防 既病防變 病愈防復為治療原則, 提早預防, 盡早診斷 盡早治療 綜合治療, 防止復發, 努力挖掘和發揮中醫藥治療的特色, 相信中醫藥治療兒童性早熟具有廣闊的前景 8
十九 參考文獻 [1] 林亦鑫, 中醫辯證治療女童性早熟進展, 醫學綜述,Mar.2014,28(2):1093-1095 [2] 畢美芬, 滋腎疏肝法對性早熟女童第二性徵和生長發育的影響, 中醫兒科雜誌,Nov.2015,11(6): 23-26 [3] 楊麗珍, 從肝論治性早熟, 遼寧中醫雜誌,2013,40(2):232-233 [4] 楊運, 中醫辯證聯合西藥治療女童特發性性早熟的有效研究, 遼寧中醫雜誌,2015,42(6): 1278-1280 9
義大醫院中醫病例討論評量表 (Case-based discussion) 學員職級 : 見習醫師 實習醫師 R1 R2 R3 CR 實施日期 : 年月日 教師職級 : 主治醫師 主任 部長 病人資料 : 年齡 : 性別 : 男 女病歷號碼 : 病情複雜度 : 低度 中度 高度 診斷 : 評量項目 評量結果 教師評語 ( 待加強 )1 2 3 4 5( 優 ) 1. 病歷記錄評估中醫四診 病因病機 辨證論治 處方用藥 2. 臨床能力評估病因病機推演 辨證論治能力 理法方藥分析 典籍期刊應用 以病人為中心 全人醫療照顧 中醫養生禁忌 學習檢討 : 1. 處理這位病人, 讓您學到什麼 ( 包括核心課程 )? 2. 處理這位病人, 您認為有那些須再加強? 教師回饋 : 學員簽名 : 教師簽章 : 10
學員學習回覆及回饋 : 11