肺结核 Pulmonary Tuberculosis 概述 结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病, 各脏器均可受累, 以肺结核最常见
2017 全球结核病报告 (WHO) 仅有 1/5 的耐药结核患者得到治疗治疗成功率约为 54%
结核病疫情 全球范围内结核病疫情严重 我国是世界上第三结核病大国 潜伏感染人群庞大 快速 准确地诊断结核, 并筛选潜伏性结核是结核病防控的关键 3
病因及发病机理 一 结核菌 : 1882 年 Koch 发现, 属分枝杆菌, 需氧, 生长慢 对外界抵抗力强, 染色具有抗酸性, 主要含类脂, 多糖及蛋白质 结核菌分四型 : 人型 牛型 鸟型及鼠型 前两型为人结核的主要病原菌 ( 标准菌株 H37Rv)
二 感染途径 : 呼吸道传播 : 带菌者飞沫 健康人 吸入 尘埃 消化道进入 : 牛结核菌 ( 牛奶 ),( 少见 ) 皮肤 泌尿生殖道传播 ( 极少见 )
结核菌传播的主要途径
三 人体的反应性 : ( 一 ) 免疫力 : 自然免疫 (innate immunity): 非特异性 获得免疫 (acquired immunity): 接种卡介苗 结核菌感染后特异性的, 结核免疫属细胞免疫
( 二 ) 变态反应 ( 过敏反应 ): 感染结核菌后 4-8 周, 机体对结核菌及代谢产物所发生敏感反应 结素试验阳性 未种卡介苗或未感染者, 结素试验阴性 具有变态反应者, 再遇结核菌, 致敏 T 细胞淋巴细胞释放各种因子, 病灶出现炎症, 坏死等全身症状 ( 迟发型 )
( 三 ) 变态反应与免疫反应的关系 : Koch 感染细菌反应时间局部表现淋巴引流免疫力 I 初次 慢 (10~14 天 ) 红肿溃烂 ( 经久不愈 ) 有全身播散 ( 死亡 ) 无 II 再感染 ( 初感 4~8W) 快 (2~3 天 ) 红肿溃烂 ( 易愈 ) 无 有
变态反应对免疫有有利和不利面 : 有利面 : 对结核菌产生特异免疫力 不利面 : 反应过强 组织损伤 ( 渗 坏 洞 ) 综上述 : 入侵结核菌数量 毒力 人体免疫力 变态反应的高低, 决定感染后结菌的发生 发展与转归
病理 一 基本病理改变 渗出 (exudation): 病灶处充血水肿 细胞浸润 以增殖 (proliferation) 为主 : 细胞吞噬 消化结核菌, 形成结核结节 以变质 (alteration) 为主 : 组织呈干酪样坏死 上述三种病理改变存在同一病灶中, 但以一种为主
二 结核变转归 : 如图 变质 部分吸收 结核菌渗出干酪坏死液性空洞支气管播散 增殖纤维化钙化重新活动 吸收 消散
三 结核病灶播散 其它肺 结核感染 肺 肺门 LN 结核 全身播散 胸膜结核消化道肠肠系膜 LN 腹膜 隐性菌血症 全身粟粒性肺结核 综上述 : 肺结核演变过程主要是人体与结核菌相互斗争后果的反映, 当人体抵抗力强, 合理治疗, 病变愈合, 反之则恶化
临床表现 肺结核多数起病缓慢, 病程长, 症状可轻, 可重, 有的体检发现 ( 不典型表现 ) 一 症状 : 全身表现 : 乏力 潮热 (hectic fever) 盗汗(night sweating) 胃纳差 发热 月经不调 呼吸道 : 咳 痰少 咯血 (hemoptysis) 胸痛 呼吸困难
二 体征 : 病变小, 或位于肺深部可无异常体征 病变范围大可有 : 患侧呼吸动度低, 叩浊 呼吸音, 管样呼吸音 罗音 广泛纤维化, 可见胸廓塌陷及脏器移位
实验室检查 一 痰菌检查 : 确诊肺结核的主要依据 ; 抗结核治 疗的主要指标 痰涂片 (sputum smear) ( 集菌或厚涂片 ) 痰培养 (sputum culture): 罗氏及改良罗氏培养基 Bactec 快速培养仪 儿童胃液检查聚合酶链反应 (PCR):
涂片查抗酸杆菌
二 影像学检查及各型 X 线特点 : I 型 : 原发型肺结核 (primary tuberculosis); 多见儿童 ; 部位 : 上叶下部 下叶上部 肺门 LN 肿大转归 : 吸收 钙化 ; 干酪肺炎 血播 II 型 : 血行播散型肺结核 (miliary tuberculosis): 来源 : 原发 ( 儿 ); 继发 ( 成人 ) 特点 : 双肺弥漫结节影呈三均匀 ( 急性 ) ( 结节大小 密度 分布 ) 亚急性特点 : 上中为主, 结节大小不等 融合密度不均
III 型 : 继发性肺结核 (secondary tuberculosis): 浸润型肺结核 : 上中为主 ( 上叶尖后段 下叶背段 ) 病变不对称, 密度不均匀, 多灶性, 多形性 慢性纤维空洞型肺结核 : 胸廓塌陷, 气管偏移, 膈肌上移, 纵隔移位等 干酪肺炎 : 结核球 : IV 型 : 结核性胸膜炎 (tuberculous pleurity): 肋膈角消失, 可见弧形液面, 纵隔移位 V 型 : 肺外结核 (extrapulmoary tuberculosis)
三 结核菌素试验 (tuberculin skin test): 结核培养液中提取结核蛋白 1:2000 稀释液 (5 u 0.05ml) 皮内注射, OT 试验 (+) 表示结核 菌感染 +++ 或 ++++ 示活动性肺结核. 结素 纯化蛋白衍化物 (PPD) 更为精制 试项检查对婴幼儿结核诊断有意义
结核菌素实验
结素阴性见于 : 结核感染早期 4-8W; 严重结核患者及危重病者 ; 使用各种免疫抑制剂者 ; 淋巴细胞免疫缺陷病 ( 肿瘤 结节病 )AIDS 营养不良及老年患者
四 γ- 干扰素释放分析技术 (Interferon-gamma Release Assay,IGRA ) 最新的用于结核杆菌感染的体外免疫诊断方法 具有较高的敏感性及特异性 诊断迅速 30
γ- 干扰素释放试验原理 结核分枝杆菌感染机体后, 释放出大量的特异性抗原 抗原被加工呈递给特异性 T 淋巴细胞 特异的记忆性 T 细胞再次遇到结核抗原刺激时, 释放 γ- 干扰素 31
γ- 干扰素释放试验 特异性 32
试验结果解释 阴性结果提示患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应 T 细胞 假阴性 : 1 感染阶段不同 2 少数免疫系统功能不全 / 基础疾病, 如重症 HIV 患者 肿瘤患者 婴幼儿等 3 样本不正常保存与运输, 实验非正常操作 33
试验结果解释 阳性结果 提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应 T 细胞, 患者存在结核感染 但是否是活动性结核病, 需结合临床症状和其它检测指标综合判断 假阳性 : 4 种环境分枝杆菌感染时 :M.kansasii M.szulgai M.marinum M.gordonae
五 其它检查 : ( 一 ) 酶联免疫吸附试验 (ELISA): 测 1gG 抗 PPD 抗体 ( 二 ) 血象 : 大多数正常 II 型肺结核可出现 Hb WBC PLT 值的减少 ( 三 )SR: 增快 六 纤支镜 经皮肺穿
诊断与鉴别诊断 一 诊断 : 重要依据 : 痰菌检查 其次是 :X-Ray 综合指标 诊断程序 : 类型 病变部位 ( 空洞 ) 痰菌及活动与转旧
结核病 肺结核 原发性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核气管支气管结核结核性胸膜炎 肺外结核 淋巴结结核 骨关节结核 其他部位结核 : 皮肤, 肝脏, 肾脏,
范围及空洞部位 : 分二侧上中下六部分, 一侧无病表变用 (-) 表示, 有空洞在相应肺野处以 0 表示 痰菌检查 : 涂 集 培 DNA 阳性 (+) 阴性 (- ) 表示 是否耐药 : 敏感 or 耐药 治疗情况 : 初治 : 复治 :
二 鉴别诊断 : 肺炎 ; 支气管扩张症 ; 肺脓肿 : 肺 Ca: 血行播散型肺结核与肺泡癌 矽肺及发热性疾病如 : 败血症 伤寒等鉴别
肺部空洞 : 空洞性肺结核? 26 岁男性, 咳嗽 咳痰 痰中带血伴胸痛 10+ 月 予 HREZ2 月治疗无效, D1321ThOCLr 治疗 8 月 抗痨前 线索 : 血嗜酸性粒细胞 纤支镜病检 ( 左下叶基底段支气管 ) 支气管粘膜重度慢性炎, 活动 (+), 较多嗜酸性粒细胞浸润, 纤维组织增生, 伴上皮样肉芽肿形成 ; 另见出血 炎性渗出物和较多真菌 ( 倾向曲菌 ) 抗酸染色 : 未查见抗酸杆菌,PAS (+) 及六胺银 (+), 查见真菌 诊断 : 肺真菌病 抗痨 10 月后
肺部斑片 : 干酪性肺炎? 30 岁男性, 发现肺部阴影 4+ 月, 抗痨治疗 3 月无效, 发热 痰中带血 1+ 月 线索 : 血 LDH 抗痨前 肺穿刺活检 : 镜下见片状生长异型细胞伴坏死 ; 免疫组化呈 LCA(+) CD30(+/- );S-100(-) HMB45( -) CD34(-) CD31(- ) desmin(-) SMA(- ) CK(-) EMA(-) PLAP(-) CAIX(-); 原位杂交呈 EBER1/2(+), 提示为淋巴造血组织肿瘤 抗痨 3 月后
并发症 : Ⅲ 型肺结核可并发肺气肿, 肺大泡, 自发性气胸 肺心病, 继发性支扩 IV 型结核 : 结核性脓胸 内膜结核常并发肺不张 治疗 一 抗结核化学药物治疗 : ( 化疗 ) ( 一 ) 目的 : 消灭传染源 : 治愈病变, 防止耐药菌产生 防止复发
( 二 ) 原则 : 早期 : 利于病灶吸收, 减少传播 联合 : 防止或减少耐药菌产生 ; 药物协同作用 适量 : 发挥最大动力, 产生最小副作用 规律 : 避免耐药性产生, 治疗成功关键 全程 : 减少复发 坚持上述治疗 : 痰菌阴转率可达 95% 以上,5 年内复发率 <2%
( 三 ) 治疗方法 : 顿服疗法 : 间隙疗法 : 结核菌的延缓生长期 两阶段疗法 : 强化阶段 :1~2 月, 每日用药 巩固阶段 : 续至全程, 每日或间隙用药
标准疗法 :1~1.5 年 ( 过去 ) 短程疗法 :6~9 月, 强化阶段有两种以上杀菌药 DOTS (Directly Observed Therapy Short course ): 全程督导下的短程化疗 ( 四 ) 化疗药物 : INH EMB RFP(RFD,RFT,RFBt) PAS 德拉马尼 SM(KM,CPM) 1321Th 利奈唑胺贝塔喹啉 PZA 环丝氨酸氯法其明
( 五 ) 化疗方案选择 : 初治菌阳者 : 2HRZE(S)/4HR 2HRZE(S)/4H3R3 2HSE(P)/10HE(P) 初治菌阴者 : 2HRZ/4HR 2HRZ/2H3R3 1SH/11HP(E) 耐药者 : 根据疾病培养药敏选药
二 对症治疗 : ( 一 ) 一般处理 : 止咳祛痰 抗炎 抽胸水 ( 明确性质 减压 ) ( 二 ) 咯血处理 : 绝对休息 适当镇静 止血等
(1) 垂体后叶素 : 缩肺小 A, 促 plt 凝集, 血栓止血 5~10 u +GS20ml 静推 5~10 u +GS500ml 静滴 注 :Bp, 孕妇 冠心病禁用 (2) 催产素 : 用法同上 (3) 立止血 :1 u 静滴, 肌注,1~2 次 / 日 (4) 安络血 :10mg Tid 或 10mg m q8~12h (5) 云南白药 :0.5 tid
大咯血并发症处理 : (1) 失血性休克 : 补充血容量 输血 (2) 窒息抢救 : 畅通呼吸道 ( 休位引流, 导管吸出, 必要时气管切开 ) 三 手术治疗 : ( 一 ) 萎疗 ; 人工气胸 气腹 目前很少用 ( 二 ) 肺叶切除 :
1. 适应症 : (1) 病变局限一侧 ( 空洞 结球 反复大咯血 经内科治疗无效者 ) (2) 活动性肺结核伴支气管胸膜瘘 2. 禁忌症 : (1) 支气管粘膜活动性结核病变, 而又不在切除范围内 (2) 对侧肺内病变不稳定 (3) 全身情况差, 或重要脏器功能不全 四 中医中药治疗 :
预防 一 防痨措施 : ( 一 ) 防治系统 : 建立 健全各级防痨机构 流调 规化 及卫生宣传 ( 二 ) 早期发现 :X-Ray 胸片 症状 痰菌 ( 三 ) 登记管理 : 掌握疫情 管理 随访 观察 监督化疗 ( 四 ) 彻底治疗 :
二 卡介苗预防 : 产生获得性免疫力 卡介苗 : 无毒牛型结核菌苗 对象 : 新生儿 青少年 OT(-) 方法 : 液体菌苗 冰干 0.1cc 左上臂三角肌外缘 下端皮内注射或划痕 (#) 局部红 肿 溃 愈
功效 : 降低患病率 死亡率 II 型 V 型肺结核 三 化学预防 : 儿童 : 有结核接触史 +OT(+++) 1NH 半年 ~1 年预防