竭 慢性肾脏病与 慢性肾功能衰 四川大学华西医院 肾内科 陶冶
概述 慢性肾脏病 (Chronic Kidney Disease,CKD) 指任何持续时间超过 3 个月的肾脏结构和功能异常 相对应的传统疾病概念是慢性肾功能衰竭 (Chronic Renal Failure,CRF), 是指患者已经出现肾功能减退, 伴有明显的实验室指标改变和临床症状
慢性肾病的定义. 分期和发病率 期 GFR 人数 ( 1000) 发病率 (%) 总发病率 1 90 5900 3.2 2 60 89 5300 3.0 3 a 45-59 b30-44 7600 4.3 10.8% 4 15 29 400 0.2 5 <15 300 0.1 CKD 定义 : 存在肾损伤或 GFR 60ml/min/1.73m2 3 个月, 肾脏损伤定义为病理学异常或存在损伤标志, 包括血 尿液检查或影像学检查异常
2012 年最新流调数据显示, CKD 已经成为中国人健康的重要问题 中国 CKD 发病率高达 10.8%, 全国共有 1.195 亿 CKD 患者 Lancet 2012; 379: 815 822
我国 CKD 替代治疗人数呈快速上升趋势 我国非透析患者年治疗费用一般在 2-6 万元之间, 透析患者年治疗费用应在 10-13 万元左右
1. 病因 肾疾患 ( 慢性肾小球肾炎最多, 累及肾脏的全身性疾病, 药物性肾损害, 肾外伤 ) 肾血管疾患 尿路慢性梗阻
2. 发病机制 (1) 肾小球高滤过 高灌注 肾实质减少后, 残余肾单位肾小球毛细血管内压力和流量增加, 导致肾小球的高滤过和高灌注 造成肾小球毛细血管的一系列损伤, 微血拴和微血管瘤的形成, 系膜基质的增加和内皮下透明样物质沉积, 最终引起肾小球硬化
(2) 肾小球滤过屏障的损伤 ( 包括足突细胞 基底膜和 内皮细胞 ) 使肾小球滤过物质的选择性丧失, 表现为大量 蛋白尿, 结果导致和加重肾小球硬化和间质纤维化 (3) 氧自由基学说慢性肾衰竭时残余肾单位肾小管代谢亢进, 引起残余肾单位内氧自由基生成增多, 自由基清除剂生成减少, 脂质过氧化反应增强, 引起肾单位损害进行性加重
(4) 细胞因子血管紧张素 Ⅱ 内皮素 转化生长因子 β 以及 白介素 -1 等均加重肾小球硬化, 肾小管损伤和间质纤维化 (5) 其它尿毒症毒素, 如甲基胍, 甲状旁腺激素 (PTH) 等 对肾组织的损害作用以及基因多态性的影响
3. CKD 加重的可逆性危险因素 1 血容量异常 : 特别是低血容量 ( 如休克 脱水和低血压 ) 2 感染 : 泌尿系或其他器官系统的感染 ; 3 肾毒性药物或其它理化因素 :NSAIDs 抗生素等药物; 4 泌尿道梗阻 ; 5 血压波动 : 特别是未控制的高血压 ; 6 电解质紊乱 : 低钙血症 高磷血症 低钾血症等 ;
7 未控制的基础疾病 : 特别是大量蛋白尿 ; 8 内分泌和代谢异常 : 高血糖 高血脂 高尿酸血症 肥胖 继发性甲状旁腺功能亢进症等; 9 不良生活方式 : 吸烟 嗜酒 过度劳累等 ; 10 肾血管疾病 : 肾动脉狭窄 肾动静脉血栓等
病理改变 CKD 早期病理改变与原发疾病相关 肾小球肾炎患者可出现系膜细胞 系膜基质 基底膜 内皮细胞不同程度的增生 新月体形成 纤维化 炎症细胞浸润等表现 ; 间质性肾炎患者则表现为肾间质的炎症 纤维化和萎缩等 ; 糖尿病肾病患者则表现为肾小球内结节状增生等 CKD 晚期大多数患者肾脏体积缩小, 病理改变显示为肾小球硬化和肾间质小管萎缩纤维化
临床表现 消化系统并发症 CKD 随着肾功能恶化患者常并发消化道溃疡和粘膜炎 症改变 心血管系统并发症 高血压 心力衰竭 心包炎 心肌病 心律失常
肾脏疾病 GFR 肾血流量 肾实质破坏 钠水排出 血容量 心输出量 肾素分泌 血管紧张素 Ⅱ 外周阻力 PGA 2 PGE 2 高血压
血液系统并发症 最常见是贫血, 其最主要原因是促红细胞生成素 (EPO) 产生不足和铁的缺乏 红细胞破坏增加 毒素抑制骨髓增生 继发性甲状腺功能亢进 机体炎症状态 失血等也是非常重要的因素
CKD 晚期患者白细胞 ( 特别是中性粒细胞 ) 趋化能 力 吞噬能力 杀菌力全面受损 CKD 晚期 ( 特别是 ESRD 患者 ) 常存在血小板功能降 低和血小板 - 血管壁相互作用减弱和凝血 纤溶系统的 异常, 因此 CKD 患者常有凝血机制异常
呼吸系统并发症 早期肺活量降低, 限制性通气障碍和氧弥散能 力下降, 可出现肺淤血, 称之为 尿毒症肺 可伴有尿毒症性胸膜炎及肺转移性钙化
神经系统并发症 中枢神经系统 : 早期淡漠 疲乏 记忆力减退 加重时出现记忆力 判断力 定向力及计算力障碍, 并可出现欣快感或抑郁症 妄想和幻觉, 可有扑翼样震颤 嗜睡和昏迷, 称之为 尿毒症脑病
周围神经系统 : 下肢疼痛 灼痛和痛觉过敏, 运动后消失, 称为不宁腿综合征
矿物质骨代谢异常 (CKD-MBD) 1 高转化性骨病, 临床表现为纤维囊性骨炎, 伴有骨质疏松和骨硬化 ; 2 低转化性骨病, 早期为骨软化症, 后期为无力型骨病 CKD 患者骨病和钙磷代谢紊乱又被称为慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常 (CKD-MBD)
钙磷代谢紊乱 Disturbances of Calcium & Phosphate Metabolism 磷代谢 : 高磷血症 转移性钙化和组织损害 高磷血症还可以导致继发性甲状旁腺功能亢, 引起骨营养不良 钙代谢 : 常并发低钙血症 与钙摄入不足 ; 小 肠吸收钙降低 ; 磷在体内蓄积以及微生素 D 3 肾 25 羟化障碍等 临床可出现手足抽搐等表现 镁代谢 : 主要表现为高镁
骨质钙化障碍1,25-(OH) 2 D 3 肠道吸收钙 低钙血症 PTH 分泌 CRF GFR 排磷 血磷 溶骨 代谢性酸中毒 骨质脱钙 肾性骨营养不良
肾性骨营养不良时动脉钙化 肾性骨营养不良时肺组织钙化
肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成
皮肤改变 面色苍白或呈黄褐色, 常伴有难治性皮肤 瘙痒, 皮肤可见抓痕 部分患者可出现皮 肤溃疡及软组织坏死等
内分泌系统并发症 促红素生成素减少致贫血 ; 维生素 D 3 的 25 羟化障碍, 致 1,25(OH)2D 3 缺乏导致肾性骨病 ; 甲状腺激素代谢异常, 常有甲状腺功能减退症状 生长激素的产生和 ( 或 ) 分泌调节异常 性激素异常致男性性功能减退, 女性可出现闭经 不育 ; 糖耐量异常酸中毒 甲状旁腺功能亢进,CKD 患者常出现胰岛素抵抗致糖耐量异常
水 电解质 酸碱平衡紊乱 水钠平衡 : 夜尿增多 少尿, 容量超负荷 钾平衡 : 合并感染 酸中毒 创伤 脱水 顽固性便秘 溶血或进食富钾食物 保钾利尿剂 含钾或影响血钾的药物 输血以及少尿 无尿等情况时易发生高血钾 仅少数 CKD 患者出现低钾血症, 其原因主要是钾摄入不足 腹泻 大量出汗 肾失钾 (Fanconi 综合征 Batter 综合征等 )
代谢性酸中毒 : 由于 GFR 下降及肾小管功能障碍, 患者不能有效的排泄蛋白质代谢产生的酸性产物, 因此从早期开始就合并不同程度的代谢性酸中毒 酸中毒对肾性骨病 蛋白质代谢 糖代谢都有影响 急性酸中毒最主要的危害是导致心血管系统和中枢神经系统功能障碍, 可产生致死性室性心律失常 心肌收缩力下降以及对儿茶酚胺反应性降低
糖 脂肪 蛋白质及氨基酸代谢障碍 糖代谢障碍 1 正常的糖耐量, 正常血糖但伴高胰岛素血症 ;2 轻度空腹高血糖 糖耐量可以正常 3 胰岛素灭活障碍致自发性低血糖发生 脂代谢障碍 CKD 患者常有脂质代谢障碍, 表现为高脂血症, 以甘油三脂血症为主, 总胆固醇水平一般正常 这使动脉粥样硬化的危险性增高
蛋白质和氨基酸代谢障碍 CKD 患者常表现为蛋白质 氨基酸合成下降 分解代谢增加及负氮平衡, 儿童可出现发育迟缓, 成人则出现营养不良, 严重影响患者康复和伤口愈合, 并增加感染机会
实验室检查和影像学检查 血常规正细胞 正色素性贫血, 并与患者的 GFR 水平同步 患者白细胞和血小板计数一般正常 尿液检查 1 尿比重和渗透压下降固定 ; 2 肾功能恶化可出现夜尿增多, 晚期随着 GFR 下降, 尿量逐渐减少, 甚至出现少尿或无尿 ;
3 尿蛋白的量与基础疾病相关, 若为肾小球疾病则通常合并大量蛋白尿, 肾小管和间质疾病则蛋白尿较少 (<2g/24h), 糖尿病肾病患者也常合并大量蛋白尿 ; 4 尿沉渣异常红细胞和管型 白细胞 蜡样管型 5 肾小管功能不全时可检出尿糖 氨基酸或尿 ph 值异常
肾功能检查 1 放射性核素检测,SPECT 常用于评估 GFR, 可准确的检测肾有效血浆流量和 GFR, 是目前临床评价 GFR 的 金标准 ; 2eGFR,; 3 血清肌酐 (Scr) 和尿素氮 (BUN) 是临床最常用的反应肾功能的指标, 但敏感性低, 不能反应早期肾功能减退, 一般于 GFR 降低 50% 以上时才升高 ; 4 胱抑素 C(CysC) 是一种检测肾功能的新指标, 血清 CysC 与 GFR 有良好的相关性, 敏感度高, 肾功能轻度受损 Scr 无升高时 CysC 即可升高
血生化及其他检查检查 血生化异常尿酸升高 低钙血症 高磷血症 二氧化碳 结合力降低等 血 PTH 升高, 活性维生素 D 降低 高转化骨 病的患者血清碱性磷酸酶 (AKP) 水平升高 影像学检查 CKD 早期影像学检查多无异常, 晚期肾脏缩小
肾活检 CKD 早期, 特别是肾小球疾病所致者, 应及时进行肾活检 明确病理诊断以确定最佳治疗方案 若晚期肾脏体积已经缩小则失去肾活检机会 对于 CKD 合并 AKI 的患者, 肾功能恶化原因不清若无禁忌证, 也应尽快行活检, 以免错过最佳治疗时机
诊断和鉴别诊断 (1) 鉴别 CKD 和 AKI:CKD 与 AKI 鉴别可根据病史 肾功能 小便常规 B 超双肾大小 指甲肌酐 高血压 贫血和肾活检进行鉴别 (2) 明确 CKD 的原发疾病 : 可根据患者的病史 临床表现 实验室检查 影像学结果和肾活检病理进行诊断 (3) 分析 CKD 的分级 : 根据肾功能损伤的程度 CKD 分为 5 期
(4) 寻找引起 CKD 进展的可逆因素 : (5) 明确有无并发症 : CKD 常见的并发症包括 : 1 感染 2 心血管并发症 3 肾性贫血 4 继发性甲状旁腺功能亢进症和 CKD-MBD 5 尿毒症脑病 6 电解质紊乱和代谢性酸中毒
治疗原则 治疗积极治疗原发疾病及去除疾病进展的可逆性危险因素, 尽量延缓患者肾功能恶化的进展速度 当患者进入 CKD 晚期以后则要考虑进行肾替代治疗包括血液透析 腹膜透析及肾移植 ------ 一体化治疗
一体化治疗的概念 CKD 从单纯治疗到重视其早期诊断 干预进展 预防合并症的方向发展 针对 CKD 的这个合理 有效的整体计划, 称 为肾脏疾病的一体化治疗 (integrated therapy)
一体化治疗的原则 包括生活方式的调整 饮食和营养治疗 原发疾病的治疗 并发症的处理 肾替代治疗
CKD 不同分期的治疗策略 分期 GFR[ml/(min m2)] 治疗策略 1 90 病因诊断和治疗治疗并发症延缓疾病进展减少心血管事件风险 2 60~89 评估疾病是否进展和进展速度 3 30~59 评估和治疗并发症 4 15~29 准备肾脏替代治疗 5 < 15 或肾替代治疗 肾脏替代治疗
慢性肾脏病一体化治疗的内容 人群普查 ( 流行病调查 ) 易感人群监测与防护 肾脏疾病的早期诊断与治疗 肾脏疾病慢性化过程的治疗 肾脏替代治疗 ( 透析 移植 )
肾脏替代治疗目的 血液净化电介质 酸硷平衡液体平衡营养维持合并症的处理身体状态的恢复治疗的顺应性和耐受性社会活动和工作能力的恢复
终末期肾病肾脏替代治疗手段 肾脏替代 - 血液净化治疗 血液透析 腹膜透析 肾脏替代 - 肾脏移植治疗 美国肾脏病数据系统 2000 年统计 72% 患者进行透析治疗 28% 进行肾移植
何时开始 RRT 患者开始透析时的临床状态, 对预后好坏的影响尤其关键 RRT 的主要指征是在急诊状态下改善患者的临床症状及体征 如体内容量负荷超载 肺水肿, 或无法控制的高血压, 以及氮质血症所致厌食及其由此引发的营养不良等 此时,RRT 只是作为维持生命的一种手段, 而不是治疗疾病的一种常规措施
加重肾功能损伤的危险因素 有效循环血容量不足 ; 急性感染 ; 严重高血压未能控制 心力衰竭 组织创伤和大出血 ; 肾毒性药物及造影剂的不当应用 ; 泌尿系梗阻 ; 其他 : 高钙血症 高凝 / 高粘状态 酸碱平衡失调及电解质紊乱 严重肝功能不全等等
何时开始 RRT: 适时而非尽早 肾功能衰竭 代谢及内分泌失衡 饮食和药物治疗 肾脏替代治疗
健康教育 自我管理 熟练监测体重 血压 血糖 出入量及疾病相关的各种症状变化掌握饮食 运动和其他各种活动的规律深知预防并发症的重要性和相应方法学会简单的药物调整和急救方法 内行患者!
RRT 方案的选择
非糖尿病, 年龄小于 50 岁的 患者存活情况比较 1 year 2 year 5 year HD 优先 93% 87% 82% PD 优先 97% 93% 86% 尸肾移植 * 96% 93% 87% 活体移植 * 98% 98% 98% *2001 RR data
腹膜透析 --- 利用腹膜作为半透膜来完成血 浆与腹膜透析液间的溶质交换
腹膜透析基本原理透析膜 面积 体表面积 半透膜特性 结构包括 毛细血管内静止液层 (1 ~3um) 内皮细胞层 (0.5um) 毛细血管基底膜 (0.2~0.5um) 间质 (0.1 ~100) 间皮细胞层 (0.9 um) 腹腔内静止液层 ( 不定 )
腹膜透析的方式 持续非卧床腹膜透析 CAPD continuous ambulatory peritoneal dialysis 间歇性腹膜透析 IPD intermittent peritoneal dialysis 自动腹膜透析 APD automated peritoneal dialysis 其它方式
腹膜透析的优点 操作简单方便 不需机器 无需穿刺 透析时间灵活 自由程度高 无需每周数次往返于医院 生活自主性高 治疗为连续性, 更接近生理过程, 心血管系统改变小
腹膜透析的优点 可在任何清洁的地方进行透析, 便于出行 更有利于残存肾功能保护 对血压控制 贫血改善较血透优越 移植后肾功能恢复快 费用较血液透析低
腹透在血液动力学方面优于血透 无需动静脉瘘 酸碱电解质平稳 对尿毒症毒素清除稳定持续 ( 一些毒素可能是尿毒症心肌病的致病原因 ) 腹膜透析无透析中及透析之间的心脏充盈 心肌收缩力及氧需求的波动
血液透析 需要透析机 透析器血管通路 : 动静脉瘘 人造血管 静脉插管需要在医院进行治疗, 依赖医务人员
血液透析的优点 医护人员为你操作 一周透析三次, 其余时间可自由活动 症状解除速度快 透析过程中可于其他病人交流 不用担心贮存透析用品的空间
血液透析的不足 依赖机器 由他人为你操作 必须遵守透析中心的规章制度 透析时间由透析中心决定, 每周三次往返透析中心 治疗非连续性, 不符合生理过程, 心血管系统改变大 血源性感染 饮食的限制大
影响透析质量和病人生存率的相关因素 透析技术 透析剂量 - 低分子量溶质清除 - 高分子量溶质清除 透析时间及透析方式 透析膜 - 通透性 - 相容性 - 重复使用 透析用水及透析液 - 成份 - 纯洁度 病人因素 透析时机 贫血 酸中毒 钙磷乘积 血压 血脂 社会回归状态 微炎症状态 营养不良 心血管并发症
肾脏移植 肾脏移植而是肾脏替代治疗的一种 肾移植是将健康人 ( 供体 ) 的健康肾移入肾衰竭病人 肾移植类型 : 有血缘关系的活体肾移植, 无血缘关系的活体肾移植和尸体肾移植
谢谢