肾 小 球 肾 炎 (Glomerulonephritis)

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1 继发性肾小球肾炎 武汉大学中南医院肾内科李晓宁

2 继发性肾小球疾病 指继发于其他脏器系统疾病的肾小球疾病 代谢性 免疫介导性 血流动力学异常 中毒性 异常蛋白沉积 感染和遗传性疾病

3 第一节代谢性疾病引起的肾小球疾病 糖尿病肾病 (diabetic kidney disease, DKD) 脂蛋白肾病 Fabry 病 ( 遗传性溶酶体缺乏 )

4 糖尿病肾病 (diabetic kidney Disease, DKD) 糖尿病重要的死亡原因 1 型和 2 型糖尿病肾脏受累率 20%-30% 欧美慢性肾衰的 30%-50%, 中国 10% 肾小球内高压 高灌注 高滤过 GBM 增厚系膜基质增多 肾小球硬化 DN 所致慢性肾衰预后差

5 发病机制 mechanism ( 一 ) 高血糖及相关的糖代谢紊乱 氧化应激造成肾小球系膜细胞和平滑肌细胞细胞骨架破坏 葡萄糖与氨基酸和蛋白质发生非糖基化反应 晚期糖基化终末产物 (AGEs) 葡萄糖醛糖还原酶山梨醇 细胞内高渗 高浓度血糖可通过促使甘油三脂生成增多刺激细胞外基质堆积 激活己糖途径, 促使糖基化, 影响 TGFβ 和 PA-1 的表达

6 ( 二 ) 血流动力学改变 肾小球内高压 高灌注 高滤过 肾小球滤过率升高 (>125ml/min) 是发生 DN 的重要预测指标 2 型糖尿病常合并高血压 DN 时常出现肾小球性蛋白尿, 早期系电荷屏障异常, 白蛋白滤过增多, 而后滤过膜结构破坏导致非选择性蛋白尿

7 ( 三 ) 遗传和环境因素 与血管转换酶的基因多肽性有关 环境因素 : 肥胖 高血压 高脂血症 吸烟 男性

8 病理 Pathology 肾小球病变 : 是 DN 的主要病理改变, 早期为基底膜增厚和系膜基质增多, 晚期则为硬化性改变, 不伴明显细胞增生 特征 : 结节硬化 ( Kimmelstiel-Wilson) 结节 纤维素帽 肾小管 - 间质病变 : 肾小管基底膜增厚和间质增多 血管病变 : 常见肾小球入球和出球小动脉管壁透明样物质沉积

9 临床表现 Clinical manifestations Ⅰ 期 : 肾脏增大和超滤 GFR 增加 (30%-50%) Ⅱ 期 : 基底膜增厚和系膜基质增多, 可逆 Ⅲ 期 : 微量白蛋白尿期或隐性期 持续微量白蛋白尿 (30-300mg/24h) GFR 开始下降亚临床期 Ⅳ 期 : 显性蛋白尿期或显性 DN 期 常规尿化验蛋白阳性 GFR 下降 高血压 年 临床 DN 期 Ⅴ 期 :CRF, 但尿蛋白不减少 终末期

10 糖尿病肾病分期 Mogensen 分期 分期病理血压 UAER GFR(ml/min) 出现时间 Ⅰ 期肾小球肥大,GBM 正常正常 >140 诊断时已存在 及系膜基质正常 Ⅱ 期 GBM 增厚及系膜基质增多正常可逆性升高仍高糖尿病 5-15 年 Ⅲ 期 GBM 增厚及系膜基质可升高 μg/min 高或正常糖尿病 6-15 年 增多更明显 或 mg/24h Ⅳ 期 GBM 增厚及系膜基质明显升高 > 200μg/min 下降糖尿病 年 进一步增加,K-W 结节 或 > 300mg/24h Ⅴ 期大多数肾小球硬化明显升高蛋白尿减少 <10 糖尿病 >15 年

11 诊断和鉴别诊断 diagnosis and differential diagnosis 病程 : 糖尿病病史 10 年以上 尿蛋白 : 以蛋白尿为主要表现 血压 : 常伴高血压 糖尿病眼底视网膜改变 肾活检 鉴别其他原发性肾小球疾病 鉴别其他继发性肾脏疾病

12 预防和治疗 Prevention and Therapy 早期 严格控制血糖, 纠正其他危险因素 1. 控制血糖 :insulin 2. 降低肾小球高血压和全身高血压 :ACEI 和 ARB 的应用, 首选 保护肾功能 减少蛋白尿 抑制细胞外基质产生和纤维化

13 预防和治疗 Prevention and Therapy 3. 低蛋白饮食 : 4. 其他相关因素的控制 : 降脂 戒烟 避免肾毒性药物 5.CRF 期 DKD 治疗 : 透析指征 : 内生肌酐清除率 <15ml/min, 或有其他不能纠正的并发症 ( 心衰 酸中毒 高钾血症 严重的低蛋白性水肿 )

14 预后 Prognosis 预后不良 血糖 血压和蛋白尿的控制是影响预后的主 要因素

15 第二节免疫介导性肾小球疾病 狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾小球肾炎 乙肝病毒相关性肾小球肾炎

16 狼疮性肾炎 (lupus nephritis, LN) 系统性血管炎, 是 SLE 累及肾脏的表现 是系统性红斑狼疮 (SLE) 最常见和严重的临床表现 SLE 患者中 50-80% 有 LN 临床表现 SLE 患者中 % 有 LN 病理表现 主要是由 Ⅲ 型变态反应 ( 免疫复合物 ) 形成

17 发病机制 mechanism 自身抗原 - 抗体复合物在肾小球 肾小管 - 间质和小血管沉积, 属于免疫复合物型肾小球肾炎 ( 包括 CIC 和原位沉积 ) 抗磷脂抗体 血栓性微血管病变

18 病理 Pathology ( 一 ) 肾小球病变 1. 细胞增殖 2. 免疫复合物沉积特征 : 满堂亮 白金耳环现象 3. 毛细血管袢纤维素样坏死 : 苏木素小体 4. 炎症细胞浸润

19 lupus nephritis typing WHO 狼疮肾炎分型 Ⅰ 型 : 轻微系膜性病变 minor mesengial abnormalities Ⅱ 型 : 系膜增生性 mesengial Ⅲ 型 : 局灶性 focal/segmental proliferation Ⅳ 型 : 弥漫性 suffusion proliferation Ⅴ 型 : 膜性 membrane Ⅵ 型 : 晚期硬化性 glomerular sclerosis;gs

20 狼疮性肾炎分型 III/IV 型局限 - 弥漫型在 I/II 型中病变类型较单一, 除系膜区反应, 可有轻度内膜下沉积 如出现严重广泛的内膜下沉积, 或出现其他的急性期 / 慢性期损伤则因归为 III-IV 型 III/IV 型的主要区别在小球局限 - 弥漫程度 < 50% 小球受累局限 -> III 型 >/=50% 小球受累弥漫 -> IV 型

21 ( 二 ) 肾小管 - 间质病变 50 % ( 三 ) 肾内小血管病变免疫复合物沉积在血管壁 透明样血栓 非炎症性坏死和血管炎

22 狼疮肾炎病理评估 LN pathology evaluation 肾组织活动性病变为 : 1 细胞增生 2 细胞浸润 3 纤维素样坏死 4 细胞性新月体 5 透明血栓 ( 白金耳现象 wire loop) 6 肾小管间质单核细胞浸润

23 狼疮肾炎病理评估 LN pathology evaluation 慢性病变为 : 1 肾小球硬化 2 纤维性新月体 3 肾间质纤维化 4 肾小管萎缩

24 临床表现 Clinical manifestations 特点 : 多种多样, 轻重不等 可表现为各型肾炎综合征

25 临床表现 Clinical manifestations 1. 亚临床型 ( 临床寂静型 ) 2. 轻型 3. 肾炎综合征 4. 肾病综合征 3. 肾病综合征和肾炎综合征 4. 急进性肾炎综合征 5. 肾小管 - 间质受损表现 6. 急性肾功能衰竭 7. 慢性肾功能衰竭

26 诊断和鉴别诊断 diagnosis and differential diagnosis ( 一 ) SLE 诊断 : ARA 年 4 项 /11 项 ( 二 ) 肾脏病变肾受累的临床表现肾活检 - 病理肾活动病变

27 ARA 1982 年修订的 SLE 诊断标准 (1) ⑴ 颊部红斑扁平或皮面的固定红斑 常不累及鼻唇沟 ⑵ 盘状红斑隆起红斑上具有角化鳞屑及毛囊角质栓, 旧皮损呈萎缩性癍痕 ⑶ 光过敏阳光照射引起过敏 ( 皮肤 ) ⑷ 口腔溃疡口腔 鼻腔 咽部无痛性溃疡 ⑸ 关节炎 2 个或以上的周围性非侵蚀性关节炎 ⑹ 浆膜炎 1 胸膜炎胸痛 胸膜摩擦音或胸膜腔渗液 2 心包炎心电图异常 心包摩擦音或心包渗液 ⑺ 肾病变 1 持续性蛋白尿 >0.5g/d 2 细胞管型尿 ⑻ 神经病变 1 癫痫发作排除药物或代谢紊乱原因 2 精神障碍排除药物或代谢紊乱原因

28 ARA 1982 年修订的 SLE 诊断标准 (2) ⑼ 血液异常 1 溶血性贫血 2WBC 减少 3 淋巴细胞减少 4 血小板减少随机检查 2 次以上除外药物影响 ⑽ 免疫异常 1 狼疮细胞阳性 2 抗 ds-dna 抗体阳性 3 抗 Sm 抗体阳性 4 梅毒血清试验假阳性 ⑾ 抗核抗体滴度异常排除药物诱发的狼疮综合征以上 11 项中有 4 项或以上阳性者则可确诊

29 诊断和鉴别诊断 diagnosis and differential diagnosis 原发病诊断 肾脏病理 肾穿刺指征 : 病情进展迅速 狼疮活动 APL 阳性 LN 不能确诊 LN 的诊断可依据 : 1. 特异性的免疫学指标 2. 多系统损害 3. 病理学改变

30 治疗 Therapy 根据临床表现和病理类型 Ⅰ 型和 Ⅱ 型 Ⅲ 型和 Ⅳ 型 : 糖皮质激素 免疫抑制剂诱导治疗和维持治疗 Ⅴ 型 :50% 可自行缓解 预后 Prognosis

31 过敏性紫癜性肾炎 (Henoch-Schonlein purpura nephritis, HSPN) 过敏性紫癜性肾炎 (HSPN) 是 HSP 的并发症, 常表现为血尿 蛋白尿, 可伴高血压和肾功能不全 HSPN 可因致敏原 个体反应性 累及的器官和病变程度不同, 有不同的临床和肾脏病理改变, 对治疗的反应和预后亦不同

32 病因 感染 : 有 1/3 病例起病前 1-4 周有上感史病毒 : 柯萨奇 EB 腺病毒水痘风疹等细菌 : 沙门氏菌军团菌溶血性链球菌等其他 : 支原体阿米巴原虫蛔虫药物 : 抗生素磺胺异烟肼卡托普利食物 : 鱼虾蟹等理化因素 : 冷刺激植物花粉虫卵蚊虫疫苗接种动物羽毛油漆

33 发病机理 HSPN 属免疫复合物性肾炎 参与因素 : 体液免疫细胞免疫细胞因子和炎症介质凝血机制有种族倾向, 可能与遗传有关

34 临床表现 肾外症状 1 皮肤 : 皮肤紫癜, 血管神经性水肿 2 腹部症状 : 腹痛 胃肠道出血, 少见肠套叠 肠坏死 穿孔 3 关节疼痛 肾脏受累 : 1 临床轻重不一 2 病理改变多样化 3 临床与病理不完全一致

35 诊断 1 过敏性紫癜 + 肾脏病变 2 明确病理类型

36 乙肝病毒相关性肾小球肾炎 乙肝病毒感染的标志阳性 肾脏疾病表现 肾组织有乙肝病毒抗原的标记

37 病理 膜性肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜增生性肾小球肾炎 其他

38 临床表现 有血尿的大量蛋白尿 肾病综合征

39 谢谢

WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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