保險契約的構成

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1 ( 本契約於訂立契約前已提供要保人不低於三日之審閱期間 ) 臺銀人壽守護久久手術醫療終身健康保險 (6) 給付項目 : 手術醫療保險金 重大手術慰問保險金 特定處置保險金 健康增值保險金 祝壽保險金 身故保險金 所繳保險費的退還 本保險因費率計算考慮脫退率致無解約金 本保險 疾病 之定義 : 係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日後或復效日起所發生之疾病 如被保險人投保時之保險年齡為零歲且發生中央衛生主管機關所公告之新生兒先天性代謝異常疾病篩檢之疾病者, 不受三十日之限制 本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 本保險部分年齡可能發生累積所繳保險費超出身故保險金給付之情形 1. 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 2. 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 3. 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 4 年 07 月 日壽險精字第 號函備查 6 年 01 月 03 日壽險精字第 號函備查 免費申訴電話 : 險種代碼 :EU 傳真 :(02) 電子信箱 ( ):[email protected] 當事人資料 : 要保人及保險公司 契約重要內容一 契約撤銷權 ( 第 3 條 ) 二 保險責任之開始與契約效力停止 恢復及終止事由 ( 第 4 條 第 6 條 第 7 條 第 9 條 ) 三 保險期間及給付內容 ( 第 5 條 第 條至第 16 條 ) 四 告知義務與契約解除權 ( 第 8 條 ) 五 醫療保險金給付總額之上限 ( 第 14 條 ) 六 除外責任及受益權之喪失 ( 第 17 條至第 19 條 ) 七 保險金額之變更 ( 第 21 條 ) 八 保險事故之通知 請求保險金應備文件與協力義務 ( 第 25 條 第 27 條至第 30 條 ) 九 受益人之指定 變更與要保人住所變更通知義務 ( 第 26 條 第 31 條 ) 十 請求權消滅時效 ( 第 32 條 ) 保險契約的構成第一條本保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 第 1 頁, 共 44 頁 (EU)

2 名詞定義第二條一 本契約所稱 疾病 係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日後或復效日起所發生之疾病 如被保險人投保時之保險年齡為零歲且發生中央衛生主管機關所公告之新生兒先天性代謝異常疾病篩檢之疾病者, 不受三十日之限制 二 本契約所稱 傷害 係指被保險人於本契約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 三 本契約所稱 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 四 本契約所稱 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及醫療法人醫院 五 本契約所稱 醫師 係指領有醫師證書, 合法執業者 六 本契約所稱 診所 係指依照醫療法規定領有開業執照之診所 七 本契約所稱 保險金額 係指保險單首頁所載本契約之投保金額, 如該金額有所變更時, 則以變更後並批註於保險單之金額為準 八 本契約所稱 保險年齡 係指按投保時被保險人以足歲計算之年齡, 但未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 以後每經過一個保單年度加算一歲 九 本契約所稱 年繳保險費總和 係指本契約繳費期滿或被保險人身故當時之 保險金額 對照之表定年繳保險費費率 ( 不含特別承保所加收之保險費 ) 乘以保單年度數所計得之金額 前開 保單年度數 係指自本契約生效日起至本契約繳費期滿或被保險人身故當時所經過之週年數, 未滿一週年者, 以一週年計 但最多以保險單首頁所載之本契約繳費年期為限 契約撤銷權第三條要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本契約 要保人依前項規定行使本契約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達翌日零時起生效, 本契約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本契約撤銷生效後所發生的保險事故, 本公司不負保險責任 但契約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公司仍應依本契約規定負保險責任 保險責任的開始及交付保險費第四條本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始 前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任 保險範圍第五條被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害接受手術或特定處置治療時, 或身故, 或保險年齡達一百一十一歲之保單週年日仍生存時, 本公司依本契約第十條至第十六條約定給付各項保險金或退還所繳保險費 第 2 頁, 共 44 頁 (EU)

3 第二期以後保險費的交付 寬限期間及契約效力的停止第六條分期繳納的第二期以後保險費, 應照本契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 本公司應開發憑證 第二期以後分期保險費到期未交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 本契約效力的恢復第七條本契約停止效力後, 要保人得在停效日起二年內, 申請復效 但保險期間屆滿後不得申請復效 要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請, 並經要保人清償保險費扣除停效期間的危險保險費後之餘額, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者, 本公司得於要保人之復效申請送達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明 要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可保證明者, 本公司得退回該次復效之申請 被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者, 本公司得拒絕其復效 本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明, 或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者, 視為同意復效, 並經要保人清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人依第三項提出申請復效者, 除有同項後段或第四項之情形外, 於交齊可保證明, 並清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 第一項約定期限屆滿時, 本契約效力即行終止 告知義務與本契約的解除第八條要保人及被保險人在訂立本契約時, 對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本契約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自契約訂立後, 經過二年不行使而消滅 本公司通知解除契約時, 如要保人死亡 居住所不明, 致通知無法送達時, 本公司得將該通知送達受益人 契約的終止第九條要保人得隨時終止本契約 前項契約之終止, 自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知時, 開始生效 要保人依第一項約定終止本契約時, 如有未到期保險費者, 本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後, 將其未到期保險費無息退還要保人 第 3 頁, 共 44 頁 (EU)

4 手術醫療保險金的給付第十條被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害, 經醫師診斷必須接受手術且已於醫院或診所接受手術治療者, 本公司按其 保險金額 乘以該手術項目於 手術倍數表 ( 如附表一 ) 對應的給付倍數所得之金額, 給付 手術醫療保險金 被保險人於同一次手術中, 於同一手術位置接受二項以上手術項目時, 本公司僅按給付倍數最高的一項手術項目計算 如被保險人所接受之手術, 未載明於 手術倍數表 所列之手術項目時, 本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目, 決定給付倍數, 但最高以一百倍為限 若該項手術屬下列情形之一者, 本公司不負賠償之責任 : ( 一 ) 依據本契約除外責任條款之規定不在賠償範圍內 ( 二 ) 不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術者 全民健康保險醫療費用支付標準如有變更或停止適用者, 內容亦將隨之變更或停止適用 重大手術慰問保險金的給付第十一條被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害, 經醫師診斷必須接受手術且已於醫院或診所接受手術治療者, 如該手術項目之給付倍數為五十倍 ( 含 ) 以上, 本公司除給付 手術醫療保險金 外, 另按其 保險金額 的百分之五十乘以該手術項目於 手術倍數表 ( 如附表一 ) 對應的給付倍數所得之金額, 給付 重大手術慰問保險金 被保險人於同一次手術中, 於同一手術位置接受二項以上手術項目, 且其手術給付倍數皆為五十倍 ( 含 ) 以上時, 本公司僅按給付倍數最高的一項手術項目計算 特定處置保險金的給付第十二條被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害, 經醫師診斷必須接受特定處置且已於醫院或診所接受特定處置治療者, 本公司按其 保險金額 乘以該特定處置於 特定處置倍數表 ( 如附表二 ) 對應的給付倍數所得之金額, 給付 特定處置保險金 被保險人於同一次特定處置中, 於同一特定處置位置接受二項以上特定處置時, 本公司僅按給付倍數最高的一項特定處置項目計算 如被保險人所接受之處置, 未載明於附表二所列之特定處置倍數表時, 本公司不負給付特定處置保險金之責任 健康增值保險金第十三條被保險人於本契約有效期間內, 依第十條至第十二條之約定申領保險金時, 若於本次接受手術或特定處置治療發生日前, 在 無理賠紀錄期間 內未曾申領過前述保險金之一者, 本公司按下表中該期間所對應之增額比率乘以本次依第十條至第十二條之約定所申領之保險金總額給付 健康增值保險金 無理賠紀錄期間 增額比率 2 年 ( 含 ) 以上但未滿 3 年 % 3 年 ( 含 ) 以上但未滿 4 年 30% 4 年 ( 含 ) 以上但未滿 5 年 40% 5 年 ( 含 ) 以上但未滿 6 年 50% 6 年 ( 含 ) 以上 60% 第 4 頁, 共 44 頁 (EU)

5 若被保險人於前項接受手術或特定處置治療發生日後之第一個保單週年日前, 再次依第十條至第十二條之約定申領保險金時, 本公司仍按前項約定給付 健康增值保險金, 不受前項 無理賠紀錄期間 之限制 本條所稱 無理賠紀錄期間 之計算係自下列日期中最接近本次接受手術或特定處置治療發生日起算 : 一 本契約生效日 二 前次接受手術或特定處置治療發生日後之第一個保單週年日 三 本契約復效日後之第一個保單週年日 本公司依第一項約定給付 健康增值保險金 後, 如經證實被保險人有不符第一項約定之情形時, 被保險人之 無理賠紀錄期間 及各項保險金均應依實際狀況重新計算並給付之 如受益人有溢領 健康增值保險金 之情形時, 應將溢領之部分返還予本公司 如經本公司通知, 受益人仍不返還者, 本公司得逕於日後應給付之各項保險金中扣除 醫療保險金給付總額之上限第十四條本公司給付第十條至第十二條之各項保險金, 其累計總額最高以 保險金額 之一千五百倍為限 被保險人依第十條至第十二條所申領之各項保險金累計總額達其 保險金額 之一千五百倍時, 本契約效力即行終止 祝壽保險金的給付第十五條被保險人於本契約有效期間且保險年齡達一百一十一歲之保單週年日時, 本契約效力即行終止 本公司按 年繳保險費總和 的一點一五倍扣除依第十條至第十三條累計已給付之各項保險金後之餘額給付 祝壽保險金 前項情形如被保險人依第十條至第十三條之約定所應申領之各項保險金累計總額已達前項所稱 年繳保險費總和 的一點一五倍者, 本公司不再給付 祝壽保險金 身故保險金的給付 所繳保險費的退還第十六條被保險人於本契約有效期間內身故者, 本公司按 年繳保險費總和 的一點一五倍扣除依第十條至第十三條累計已給付之各項保險金後之餘額給付 身故保險金 前項情形如被保險人依第十條至第十三條之約定所應申領之各項保險金累計總額已達前項所稱 年繳保險費總和 的一點一五倍者, 本公司不再給付 身故保險金 如被保險人於本契約有效期間且保險年齡達十六歲之保單週年日前身故者, 本公司改以下列方式處理, 不適用前二項之約定 : 一 被保險人滿十五足歲前身故者, 本公司應退還 所繳保險費 予要保人或應得之人 二 被保險人滿十五足歲後身故者, 本公司按 所繳保險費 給付身故保險金 前項所繳保險費, 係以 保險金額 對照之保險費率表所載金額為基礎 若為特別承保者, 另加計特別承保所加收之保險費 本公司給付 身故保險金 或退還 所繳保險費 後, 本契約效力即行終止 除外責任 ( 一 ) 第十七條有下列情形之一者, 本公司不負給付身故保險金的責任 : 一 要保人故意致被保險人於死 二 被保險人故意自殺 但自契約訂立或復效之日起二年後故意自殺致死者, 本公司仍負 第 5 頁, 共 44 頁 (EU)

6 給付身故保險金之責任 三 被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死 被保險人滿十五足歲前因前項各款原因致死者, 本公司依第十六條約定退還所繳保險費予要保人或應得之人 除外責任 ( 二 ) 第十八條被保險人因下列原因所致之疾病或傷害接受手術或特定處置治療者, 本公司不負給付第十條至第十三條各項保險金的責任 : 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而接受手術或特定處置治療者, 本公司不負給付第十條至第十三條各項保險金的責任 : 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 三 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 四 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1 子宮外孕 2 葡萄胎 3 前置胎盤 4 胎盤早期剝離 5 產後大出血 6 子癲前症 7 子癇症 8 萎縮性胚胎 9 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 0 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7. 者 3 胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確 第 6 頁, 共 44 頁 (EU)

7 定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4 胎位不正 5 多胞胎 6 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明 五 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 受益人受益權之喪失第十九條身故保險金受益人故意致被保險人於死或雖未致死者, 喪失其受益權 前項情形, 如因該受益人喪失受益權, 而致無受益人受領身故保險金時, 其身故保險金作為被保險人遺產 如有其他受益人者, 喪失受益權之受益人原應得之部分, 按其他受益人原約定比例分歸其他受益人 欠繳保險費的扣除第二十條本公司給付各項保險金或退還所繳保險費時, 如要保人有欠繳保險費未還清者, 本公司得先抵銷上述欠繳保險費後給付其餘額 保險金額之減少第二十一條要保人在本契約繳費期間內, 得申請減少保險金額, 但是減額後的保險金額, 不得低於本保險最低承保金額, 其減少部分依第九條契約的終止之約定處理 本契約減少保險金額後, 第十四條醫療保險金給付總額之上限及被保險人依第十條至第十三條所累計申領之各項保險金總額按減少後之保險金額等比例計算 失蹤處理第二十二條被保險人在本契約有效期間內失蹤者, 如經法院宣告死亡時, 本公司根據判決內所確定死亡時日為準, 依第十六條約定給付身故保險金或退還所繳保險費 ; 如要保人或受益人能提出證明文件, 足以認為被保險人極可能因意外傷害事故而死亡者, 本公司應依意外傷害事故發生日為準, 依第十六條約定給付身故保險金或退還所繳保險費 前項情形, 本公司給付身故保險金或退還所繳保險費後, 如發現被保險人生還時, 要保人或受益人應將該筆已領之身故保險金或所繳保險費歸還本公司, 其間若有應給付保險金之情事發生者, 仍應予給付 但有應繳之保險費, 本公司仍得予以扣除 第 7 頁, 共 44 頁 (EU)

8 不分紅保險單第二十三條本保險為不分紅保單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 年齡的計算及錯誤的處理第二十四條被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的出生年月日在要保書填明 被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一 真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 本契約無效, 其已繳保險費無息退還要保人 二 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額, 而不退還溢繳部分的保險費 三 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少保險金額 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者, 要保人不得請求補繳短繳的保險費 前項第一款 第二款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按民法第二百零三條法定週年利率計算 保險事故的通知與保險金的申請時間第二十五條要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利率一分加計利息給付 受益人的指定及變更第二十六條本契約第十條至第十三條各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 被保險人身故時, 如有前揭各項保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人 除前二項約定外, 要保人得依下列規定指定或變更受益人, 並應符合指定或變更當時法令之規定 : 一 於訂立本契約時, 經被保險人同意指定受益人 二 於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人, 如要保人未將前述變更通知本公司者, 不得對抗本公司 前項受益人的變更, 於要保人檢具申請書及被保險人的同意書 ( 要 被保險人為同一人時為申請書或電子申請文件 ) 送達本公司時, 本公司應即予批註或發給批註書 祝壽保險金受益人於可申領本契約祝壽保險金前身故者, 除要保人已另行指定受益人外, 以被保險人為本契約祝壽保險金受益人 身故保險金受益人同時或先於被保險人本人身故, 除要保人已另行指定受益人外, 以被保險人之法定繼承人為本契約身故保險金受益人 第二項及第六項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 第 8 頁, 共 44 頁 (EU)

9 醫療保險金的申領第二十七條受益人申領本契約第十條至第十三條之各項保險金時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 醫療診斷書, 須列明手術或特定處置內容 ( 包含名稱 部位及治療日期 ) ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書 ) 四 受益人的身分證明 受益人申領各項保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 祝壽保險金的申領第二十八條受益人申領 祝壽保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 保險金申請書 三 受益人的身分證明 身故保險金的申領第二十九條受益人申領 身故保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本 三 保險金申請書 四 受益人的身分證明 退還所繳保險費的申請第三十條要保人或應得之人依第十六條 第十七條或第二十二條約定申請退還所繳保險費時, 應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本 三 申請書 四 要保人或應得之人的身分證明 變更住所第三十一條要保人的住所有變更時, 應即以書面或其他約定方式通知本公司 要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本契約所載要保人之最後住所發送之 時效第三十二條由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 批註第三十三條本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第二十六條規定者外, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 第 9 頁, 共 44 頁 (EU)

10 管轄法院第三十四條因本契約涉訟者, 同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 第 頁, 共 44 頁 (EU)

11 1 2 3 附表一 : 手術倍數表 給付給付編號倍數倍數 A 皮膚 25 咽部皮瓣手術 顏面皮膚及皮下腫瘤切除術唇部皮瓣手術 - 直徑小於 1 公分 2 26 註 : 唇部皮瓣包括 Abbe flap 及 Exlander flap 顏面皮膚及皮下腫瘤切除術 - 直徑 1~2 公分顏面皮膚及皮下腫瘤切除術 - 直徑超過 2 公分 4 27 口腔粘膜皮瓣手術註 : 口腔粘膜包括齒齦 頰部 顎部及舌部粘膜 7 28 交腳皮瓣移植術 4 皮膚全層植補術 FTSG 29 交掌皮瓣移植術 5 臉 頸部植皮 30 交臂皮瓣移植術 6 手部 會陰 腳植皮 31 顯微血管游離瓣手術 - 皮瓣移植 40 7 管形皮膚移植術 顯微血管游離瓣手術 - 肌肉移植 40 8 肌肉或深部組織腫瘤切除術及異物取出術 3 33 顯微血管游離瓣手術 - 骨移植 50 9 臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術 - 小直徑小於 2 公分 2 34 顯微血管游離瓣手術 - 腸系膜移植 50 臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術 - 中直徑 2~4 公分 3 35 顯微血管游離瓣手術 - 小腸移植 50 臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術 11 - 大直徑大於 4 公分至 公分註 : 直徑超過 公分以 軟組 5 36 顯微血管游離瓣手術 - 游離筋膜織良性腫瘤切除術, 大或深 核瓣移植 40 付 12 交指皮瓣移植術 8 37 顯微血管游離瓣手術 - 游離功能性肌瓣移植 多層皮膚移植 - 小於 25 平方公分 6 38 管型皮片整位術 14 多層皮膚移植 - 大於 25 平方公分 39 微晶 & 一般磨皮術 (5 公分以內 ) 註 : 限皮膚類澱粉症者適用 2 複合移植 5 40 微晶 & 一般磨皮術 (5- 公分 ) 註 : 限皮膚類澱粉症者適用 2 16 Z- 形皮瓣 7 41 微晶 & 一般磨皮術 ( 超過 公分 ) 註 : 限皮膚類澱粉症者適用 3 17 V-Y 形皮瓣 8 42 肌肉切片 3 18 氬氣雷射治療 5 43 局部皮瓣 (1 公分以內 ) 5 19 二氧化碳雷射手術 5 44 局部皮瓣 (1-2 公分 ) 5 腋下汗腺切除術二邊 5 45 局部皮瓣 (2 公分以上 ) 21 皮膚惡性腫瘤切除及植皮術 - 直徑小於 2 公分 手部 V-Y 型皮瓣手術 8 22 皮膚惡性腫瘤切除及植皮術 - 直徑 2-5 公分 47 三角胸皮瓣 23 皮膚惡性腫瘤切除及植皮術 - 直徑超過 5 公分 48 舌瓣 24 肌肉瓣或肌皮瓣 49 肌移位術 第 11 頁, 共 44 頁 (EU)

12 給付倍數 編號 50 皮腱膜移位術 73 骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術 ( 包括 : 頭骨 顱骨 胸部骨頭 股骨 肋骨 脊椎骨 ) 註 : 如係膿瘍切開者, 不適用 51 皮肌移位 74 矯正切骨術 - 肱骨 尺骨 橈骨 股骨 脛骨或腓骨 52 腹股溝皮瓣移植術 75 矯正切骨術 - 其他部位 ; 骨盆除外 53 大胸肌皮瓣 脊椎體矯正切骨術 ( 一節或多節 ) 12 旋轉皮瓣移植術 ( 手部以外 ) 54 註 : 限手部以外之大型皮瓣移植適用 77 骨片切取術 7 55 移前皮瓣移植術 78 鼻骨骨折閉鎖復位術 4 56 腫瘤組織檢查切片術, 部位未明示 2 79 脊椎肋骨突起切除術 6 57 舌再接手術註 : 限舌頭完全斷裂行顯微手術 鎖骨部份摘除術 7 者適用 B 乳房 81 鎖骨全部摘除術 58 部份乳房切除術 - 單側 7 82 鎖骨骨折開放復位術 59 部份乳房切除術 - 雙側 83 鎖骨骨折固定術 3 60 單純乳房切除術 - 單側 84 肋骨骨折固定術 ( 膠布固定法 ) 1 61 單純乳房切除術 - 雙側 85 肋骨切除術 6 62 乳房腫瘤切除術 - 單側 5 86 肋骨部份切除術 4 63 乳房腫瘤切除術 - 雙側 6 87 胸壁無熱性膿瘍根治手術 3 64 術前定位下乳房腫瘤切除術 - 單側 7 88 四肢切斷術 - 大腿 65 乳癌根除術 - 單側 89 四肢切斷術 - 小腿 上臂 前臂 66 乳癌根除術 - 雙側 四肢切斷術 - 腕 踝 7 67 皮下乳房切除術 91 四肢切斷術 - 指 趾 6 68 乳房腫瘤組織檢查切片術 4 92 斷端成形術 - 大腿 小腿 上臂 前臂 7 C 筋骨 93 斷端成形術 - 指 趾 4 69 骨開窗術 7 94 股骨幹骨折開放性復位術 70 骨或軟骨移植術 骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術 ( 包含指骨 掌骨 蹠骨 ) 註 : 如係膿瘍切開者, 不適用 骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術 ( 包含脛骨 腓骨 橈骨 尺骨 膝骨 骨盤 ) 註 : 如係膿瘍切開者, 不適用 96 股骨頸骨折開放性復位術註 : 包含股骨粗隆間或股骨粗隆週邊骨折 股骨頸骨折開放性復位術, 帶肌肉血管骨移植 給付倍數 97 脛骨骨折開放性復位術 第 12 頁, 共 44 頁 (EU)

13 給付給付編號倍數倍數 98 橈骨 尺骨骨折開放性復位術 肩關節脫位開放性復位術 99 橈骨尺骨遠心端骨折經皮穿刺內固定復位手術 肘關節脫位開放性復位術 0 膝蓋骨骨折開放性復位術 膝關節脫位開放性復位術 1 腕 跗 掌 蹠骨骨折開放性復位術 130 腕關節脫位開放性復位術 6 2 指 趾骨骨折開放性復位術 踝關節脫位開放性復位術 6 3 手 足骨摘除術 腓外踝或脛內踝單一骨折開放性復位術 4 大腿骨骨折徒手復位術 足踝關節內 外或後踝之雙踝或三踝骨折開放性復位術 5 脊椎骨 盆骨骨折徒手復位術 指 趾關節脫位開放性復位術 5 6 下腿骨 上臂骨骨折徒手復位術 胸鎖關節脫位開放性復位術 8 7 前臂骨骨折徒手復位術 肩鎖關節脫位開放性復位術 8 腕骨骨折徒手復位術 股關節脫位徒手復位術 4 9 踝骨骨折徒手復位術 肩關節脫位徒手復位術 2 1 掌骨骨折徒手復位術 肘關節脫位徒手復位術 蹠骨骨折徒手復位術 膝關節脫位徒手復位術 指 趾骨骨折徒手復位術 腕關節脫位徒手復位術 膝蓋骨 ( 髕骨 ) 位置重整術 142 踝關節脫位徒手復位術 急性化膿性關節炎切開術 - 股關節 143 指 趾關節脫位徒手復位術 1 急性化膿性關節炎切開術 1 - 肩關節 肘關節 腕關節 膝 144 徒手關節授動術 4 關節 踝關節 116 滑膜切除術或關節囊切除術 - 股關節 145 板機指手術 滑膜切除術或關節囊切除術 - 膝關節 肌炎手術 - 腰肌炎 臂肌炎或大腿肌炎 6 滑膜切除術或關節囊切除術 肩關節 肘關節 腕關節或踝 147 肌炎手術 - 其他部位 5 關節 119 滑膜切除術或關節囊切除術 - 指趾 斜角肌切斷術 6 1 指 趾關節固定術 斜頸手術 肘關節截斷術 0 頸部瘻管 頸部囊腫摘出術 腕關節截斷術 8 1 腱鞘囊摘出術 液囊腫瘤摘出術 膝關節截斷術 2 腱 韌帶皮下斷裂縫合術 踝關節截斷術 8 3 腱 韌帶皮下切斷手術 指 趾關節截斷術 6 4 肌腱修補術 股關節脫位開放性復位術 5 指關節側韌帶切除術 7 第 13 頁, 共 44 頁 (EU)

14 給付給付編號倍數倍數 6 Gillie 氏手術 ( 瞼外翻手術 ) 臀大肌, 肩三角肌纖維化 ( 攣縮 ) 鬆弛術 8 7 顴骨, 封閉性復位 肩峰成形術 6 8 顴骨, 開放性復位 - 簡單 脛骨粗隆結節切除術或骨融合術 8 9 顴骨, 開放性復位 - 複雜 186 臏骨半脫位外側放鬆術 顎骨 口蓋 舌良性腫瘤摘除術 臏骨軟骨軟化症造孔術 顎骨骨折開放手術 - 單一骨折 足踝韌帶修補術 顎骨骨折開放手術 - 複雜骨折 189 大腳趾外翻 下顎骨斷離術 190 大腳趾外翻 ( 截骨術 ) 下顎骨切除術 - 邊緣切除 拇指基關節韌帶成形術 165 下顎骨切除術 - 部份切除 192 拇指基關節韌帶植入術 166 下顎骨切除術 - 半切除註 : 全切除者比照 193 掌骨肌膜植入術 167 下顎骨脫位復位術 手部根蒂皮瓣移植術 下顎骨骨折開放性復位 ( 簡單 ) 195 根蒂皮瓣分離術 上顎骨懸掛式鋼絲 甲床與手指重建術 上顎骨簡單開放性復位 一般瘢痕攣縮鬆弛術註 : 限有顯著運動限制者適用 171 上顎骨複雜開放性復位 198 臉 頸部瘢痕攣縮鬆弛術註 : 限有顯著運動限制者適用 172 眼眶底開放性復位術 - 矽板植入 199 手 腳 會陰瘢痕攣縮鬆弛術註 : 限有顯著運動限制者適用 173 眼眶底開放性復位術 - 自體植入 0 骨瘻抑制術 上下顎間鋼絲固定 1 骨關節腫瘤摘除術 175 顎關節強直解除術 2 脊椎椎體搔爬術或切除術 176 頸部良性腫瘤切除, 簡單 6 3 骨盤半切斷術 跟腱斷裂縫合術 4 上顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除 178 臏骨韌帶斷裂縫合術 8 5 上顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除術 雙頭肌腱斷裂縫合術 8 6 下顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除 180 四頭肌腱斷裂縫合術 7 下顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除 肩旋轉袖破裂修補術 - 輕度 斷指再接手術 - 一隻手指 8 註 : 限於有顯微手術能力之醫院 25 實施者適用 182 肩旋轉袖破裂修補術 - 重度 斷指再接手術 - 二隻手指 9 註 : 限於有顯微手術能力之醫院實施者適用 40 第 14 頁, 共 44 頁 (EU)

15 斷指再接手術 - 三隻手指註 : 限於有顯微手術能力之醫院實施者適用 斷指再接手術 - 四隻手指註 : 限於有顯微手術能力之醫院實施者適用 斷指再接手術 - 五隻手指註 : 限於有顯微手術能力之醫院實施者適用 斷肢再接手術註 : 限有顯微手術能力特約醫院實施者適用 趾至指斷指再接手術, 一指, 包括趾切斷及受植部位準備註 : 限有顯微手術能力之醫院實施者試用 給付倍數 編號 膝關節整型術註 : 不含關節置換手術的關節整型術 全指 趾關節 全掌指及蹠趾成型術註 : 不含關節置換手術的關節整型術 給付倍數 股關節固定術 肩關節固定術 膝關節固定術 2 脊椎骨折開放性復位術 236 肘關節固定術 216 骨盆骨折開放性復位術 237 腕關節或腕骨 掌骨關節固定術 217 全股關節置換術 踝關節固定術 218 全肩關節置換術 239 股關節截斷術 219 全膝關節置換術 肩關節截斷術 2 全肘關節置換術 241 顎關節授動術 全腕關節置換術 242 十字韌帶重建術 222 全踝關節置換術 243 十字韌帶修補術 223 全指 趾關節置換術 肌腱移植術 12 部份關節置換術併整型術 只置換股骨髁或脛骨高丘或半膝關節或只換髕骨 肌腱轉移或移位 12 註 : 全人工膝蓋骨置換術比照 部份關節置換術併整型術 只置換髖臼或股骨或半股關 肌腱放長術 6 節或半肩關節 股關節整型術 226 註 : 不含關節置換手術的關節整 247 肌腱黏連分離術 6 型術 肘關節整型術 227 註 : 不含關節置換手術的關節整 248 肌腱或韌帶完全切斷修補 8 型術 肩關節整型術 228 註 : 不含關節置換手術的關節整 249 肌腱或韌帶不完全切斷修補 6 型術 腕關節整型術 229 註 : 不含關節置換手術的關節整 250 肌腱或韌帶修補, 囊內 型術 踝關節整形術 230 註 : 不含關節置換手術的關節整型術 251 肌腱切開或筋膜切開 8 第 頁, 共 44 頁 (EU)

16 給付給付編號倍數倍數 252 人工關節移除 - 股 肩 膝 278 人工肌腱植入術 人工關節移除 - 腕 踝 遠端橈尺關節重建術 254 人工關節移除 - 指 趾 近關節肩岬骨骨折開放性復位術 255 人工全髖關節再置換 髖臼骨折開放性復位術 256 人工全膝關節再置換 40 骨骼外固定器裝置術註 :1. 未作開放復位手術逕行裝 282 置者, 依此項目核付 7 2. 如併行開放復位手術者, 依各開放復位手術項目核付 257 髖關節切除成形術 283 股骨頭壞死鑽洞手術 258 惡性骨瘤廣泛切除 ( 一次 ) 開放性或閉鎖性肱骨粗隆或骨幹或踝部骨折, 開放性復位術 259 惡性骨瘤二次廣泛切除 骨整形術 - 縮短 良性骨瘤刮除術及骨移植 286 骨整形術 - 延長 軟組織惡性腫瘤廣泛切除 橈骨頭切除術 軟組織良性腫瘤切除術 - 大或深 關節鏡手術 - 關節鏡探查手 288 術, 併施行滑膜切片, 灌洗, 清創 5 註 : 以上皆含鏡檢費用 263 上肢廣泛性肩關節截除術 40 關節鏡手術 - 關節鏡下關節面 289 磨平成形術, 打洞, 游離體或骨軟骨碎片取出手術 註 : 以上皆含鏡檢費用 264 跟腱斷裂重建術 骨內固定物拔除術 - 骨盆, 髖 290 骨, 肱骨, 股骨, 尺骨, 橈骨, 脛骨 臏骨韌帶斷裂重建術 291 骨內固定物拔除術 - 脊椎 266 膝內外側韌帶修補術 292 骨內固定物拔除術 - 其他部位 膝內外側韌帶重建術 293 尾胝骨骨折及脫位徒手復位術 踝前脛腓韌帶重建術 294 膝蓋骨切除術 半月軟骨部分切除或修補術註 : 含內視鏡費在內 295 杵狀足解除術 復發性肩關節前脫臼, 開放性復位及關節囊成形術 296 貝克氏囊腫截除術 拇指基關節置換術 297 人工半髖關節再置換術 區域筋膜切除術 半肩關節成形術 273 島狀根帶蒂皮瓣移植 299 三重骨盆股骨切開加股骨縮短術 274 游離骨骼肌肉移植術 肌腱固定術 拇指重建手術 肌肉修補術 ( 四肢 ) 手指移位以重建手指 膝關節半月軟骨修補術註 : 不含內視鏡之費用 277 掌側板關節成形術 303 肌切開術 5 第 16 頁, 共 44 頁 (EU)

17 給付給付編號倍數倍數 304 內視鏡腕道減壓術 口腔鼻腔瘻管修補術 305 脊椎骨全部切除術 下鼻甲成型術 舟狀骨骨折開放性復位術 335 經鼻外篩竇切除術 12 D 呼吸器 336 鼻中膈穿孔縫合術 7 D-1 鼻 337 鼻中膈造形術 鼻息肉切除術 - 孤立性 一般鼻甲黏膜切除術 鼻息肉切除術 - 多發性鼻成形術註 : 多處切除比照 註 : 限外傷引起之鼻變形者適用 309 鼻甲電燒灼 - 單側 翼管神經切除術 3 粘膜下中膈矯正術 (S.M.R) 鼻腫瘤切除並植皮 311 全部或部份鼻甲切除 前額竇切除術 312 上頷竇造口術 上頷骨切除術 - 部份 冷凍手術 上頷骨切除術 - 全部 鼻咽切片 經軟顎鼻咽探查術 3 上頷竇切開術 - 單側註 : 上額開窗術比照 鼻內惡性腫瘤切除術 316 上頷竇與篩竇切開術 347 後鼻孔閉鎖症開放術 317 竇瘻管修復術 上頷篩竇骨蝶骨根本手術 318 鼻內篩骨竇手術 腫瘤切除從額竇 319 多竇副鼻竇手術 350 腫瘤切除從上額竇 3 全副鼻竇切除術註 : 含鼻外及口內徑路 351 腫瘤切除從篩竇 321 術後頰囊腫摘出術 352 鼻後孔成形術 - 經鼻 322 淚囊鼻腔造瘻術 353 鼻後孔成形術 - 經口 323 鼻粘連解除術 Denker's 手術 324 鼻中膈鼻道成形術 - 單側 355 鼻咽腫瘤切除術 鼻中膈鼻道成形術 - 雙側 356 副咽腫瘤 - 經下顎骨切開 鼻部軟組織切片 Killian 手術 ( 額竇前壁切除術 ) 327 鼻中膈膿瘍或血腫引流 蝶竇手術 鼻內膿瘍或鼻側軟骨血腫引流 鼻與顎囊腫切除註 : 鼻帆腫瘤比照 329 粘膜下鼻甲切除術 (SMT)- 單側 經鼻鼻後孔閉塞修補 330 粘膜下鼻甲切除術 (SMT)- 雙側 經鼻中膈鼻後孔閉塞修補 331 鼻竇探查術 經上顎鼻後孔閉塞修補 332 萎縮性鼻炎手術 - 單側 顱顏合併手術 40 第 17 頁, 共 44 頁 (EU)

18 給付給付編號倍數倍數 364 脫手套法正中顏面手術併顏面骨復位術 388 喉切開術 365 脫手套法正中顏面手術不合併顏面骨復位術 389 全喉切除術不含頸淋巴腺根除術 鼻骨折開放性復位術 390 全喉切除術併行頸淋巴腺根除術 經外側篩竇切除修補腦脊髓液鼻漏 391 全喉切除術同時併行氣管食道分路手術 內視鏡功能鼻竇手術 - 單側 水平式喉部份切除術 內視鏡功能鼻竇手術 - 雙側 393 垂直式 ( 側方或前方 ) 喉部份切除術 經外側前額竇及篩竇切除術 394 頸淋巴腺根除術 經外側前額竇及篩竇切除術及粘膜骨膜瓣重建術 395 杓狀軟骨截除術或杓狀軟骨固定術 372 前額竇骨成形術 396 經內視鏡做杓狀軟骨切除 373 前額竇骨成形術及脂肪填塞 397 聲帶上部份喉切除術 前額竇開窗術 398 氣管膺復重建 鼻鈕扣放置術 399 喉膺復重建 376 側鼻切開腫瘤摘除術併顏面骨復位術 喉咽切除術 側鼻切開腫瘤摘除術不合併顏面骨復位術 401 機能性喉頭軟骨整形術 - 兩型性 378 鼻雷射手術 懸壅顎咽成形術 379 黏膜下透熱法 環咽肌切開術 D-2 喉 404 氣管造口整形術 380 單純性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤切除或剝去 甲狀舌骨囊腫切除 複雜性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤切除或剝去 406 腮弓囊腫切除 382 聲帶內 Teflon 注射 407 喉部腫瘤雷射手術 383 喉成形術 - 單純性 D-3 胸腔 384 喉成形術 - 複雜性 胸壁切除術 ( 小於 公分 ) 408 註 : 胸壁切除至少應含蓋二個以上不同之組織 ( 如骨骼, 肌肉 等 ) 385 氣管永久造孔術 8 胸壁切除術 ( 公分 ) 409 註 : 胸壁切除至少應含蓋二個以上不同之組織 ( 如骨骼, 肌肉 等 ) 386 喉軟骨整形術 - 單純性 惡性腫瘤胸壁切除 4 註 : 胸壁切除至少應含蓋二個以上不同之組織 ( 如骨骼, 肌肉 30 等 ) 387 喉軟骨整形術 - 複雜性 開胸探查術 411 註 : 如即時實施手術, 按各該手術項目核付 第 18 頁, 共 44 頁 (EU)

19 給付給付編號倍數倍數 412 胸骨或肋骨骨折開放復位手術 440 重次開胸手術 經胸迷走神經切斷術 441 門脈減壓術 414 胸腺切除術 支氣管鏡併做腫瘤切 ( 摘 ) 除 4 廣泛性胸腺切除 胸膜固定 ( 黏合 ) 術 416 密閉式引流術 肺膿瘍切開術 417 開放式引流術 445 支氣管內擴張術 簡單胸廓擴創術 < 公分註 : 包括傷口縫合 氣管內腔置管術 419 複雜胸廓擴創術 公分註 : 包括傷口縫合 447 胸腔鏡肺膜剝脫術 40 探查式肺切開術 4 註 : 如即時實施手術, 按各該手 胸腔鏡肋膜黏合術 術項目核付 421 肺單元切除術 胸腔鏡全肺切除術註 : 包括肺膜剝脫術在內 肺楔狀或部份切除術 胸腔鏡肺葉切除術 氣管 支氣管 細支氣管異物除去術 - 氣管鏡 胸腔鏡肺楔狀或部分切除術 氣管 支氣管 細支氣管異物除去術 - 開胸術 30 E 循環器 425 氣管支氣管傷修補術 25 E-1 心臟與心包膜 426 氣管支氣管再造術 探查性心包膜切開術 427 胸壁切除術及肌肉移植術 心包膜穿刺放液術 胸腔成形術合併肌肉移植或人工網膜修補術 心包膜切除術 肺膜剝脫術 心臟縫補術 胸膜內 ( 外 ) 肺鬆解術 ( 剝離術 ) 探查性開心術 : 包括移除異物註 : 併或不併行繞道手術 30 全肺切除及胸廓成形術或支氣管 431 成形術 人工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法 30 註 : 包括肺膜剝脫術在內 432 一葉肺葉切除 人工 A.S.D. Rashkind 法註 : 經靜脈或氣球法 433 二葉肺葉切除 人工 A.S.D. 血流進口阻斷法 肺全切除術註 : 包括肺膜剝脫術在內 心內腫瘤切除及繞道手術 球填充術 461 經胸切開術裝置或置換永久性心內節律器及心肌電極 436 空洞成形術註 : 球取出術比照 462 插入或置換永久性節律器 單導線 支氣管瘻管閉鎖術 插入或置換永久性節律器 多導線 438 肺合併臟器切除 經靜脈插入暫時性電極 肺袖式切除 瓣膜成形術 50 第 19 頁, 共 44 頁 (EU)

20 給付給付編號倍數倍數 466 主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置換手術 肺臟移稙 - 雙肺, 連續性或同時性 兩個瓣膜換置 肺臟摘取 468 三個瓣膜換置 四合群症之繞道手術 心室動脈瘤之修補註 : 併或不併行繞道手術 經皮穿腔心臟中膈肌切除術 470 A.S.D. 修補註 : 併或不併行繞道手術 胸腔鏡心包膜開窗術 心內膜墊缺陷之修補手術 心房切割隔間之不整脈手術 Valsalva-sinus 瘻管之修補手術 心室輔助裝置植入 冠狀動脈繞道手術 - 一條血管 50 E-2 動脈與靜脈 474 冠狀動脈繞道手術 - 二條血管 動脈栓塞物切除術 475 冠狀動脈繞道手術 - 三條血管 經動脈導管之栓塞物切除術 476 腔靜脈回流右心房異常之修補手術 靜脈血栓切除術 477 室中隔缺損 (VSD) 修補手術 動脈內膜切除術註 : 併或不併行繞道移植 四合群症之修補 (T.F) 70 血管探查 501 註 : 如併行手術, 按各該手術項目核付 二尖瓣擴張術註 : 肺動脈瓣狹窄擴張術比照 血液透析用之血管插管 ( 自靜脈到靜脈 ) 2 動靜脈之血管插管 :Scribner 型 480 心內膜切片 註 :1. 包括 A-V shunt 4 2.Gimino 型血管插管比照 481 心外膜切片 7 血管吻合術 504 註 : 本項係指主動脈或主靜脈之 吻合 482 主動脈轉位症手術 75 動脈縫合 505 註 :1. 本項係指主動脈之縫合 2. 主靜脈縫合比照 483 心房 - 肺動脈迴路成形術 ( 六歲以上 ) 頸動脈之結紮 心房 - 肺動脈迴路成形術 ( 六歲以下 ) 股靜脈結紮 心臟摘取註 : 心臟捐贈者, 不適用 心臟植入 體外循環維生系統 (ECMO) 建立 ( 第一次 ) 體外心肺循環 肺臟移稙 - 單肺 下腹動脈或子宮動脈結紮與分離註 : 骼靜脈的結紮與分離及內腸骨動脈結紮比照 長隱靜脈於隱 - 股交接處的結紮和分離長或短隱靜脈的結紮, 分離和完全剝出 - 單側長或短隱靜脈的結紮, 分離和完全剝出 - 雙側長及短隱靜脈的結紮, 分離和完全剝出 - 單側 8 第 頁, 共 44 頁 (EU)

21 給付給付編號倍數倍數 513 長及短隱靜脈的結紮, 分離和完全剝出 - 雙側 536 脾臟切除術 514 頸靜脈結紮 脾臟修補術 5 根除性筋膜下剝出 ( 如 Luinton 法 ) 有或無皮膚移植 538 部份脾切除術 516 小隱靜脈在隱 - 膝膕靜脈交接處的結紮和分離 自體脾再植 517 其他小靜脈曲張之縫合, 結紮或剝除 脾腎靜脈分流術 ( 包含脾摘除 ) 518 肺動脈栓塞切除術 腹腔鏡脾切除術 頸 ( 肢體 ) 動靜瘻管之切除移植 519 及直接修補, 右繞道手術 F-2 淋巴結 註 : 動脈瘤切除比照 胸 ( 腹 ) 部動靜瘻管之切除移植 5 及直接修補手術 升主動脈註 : 動脈瘤切除比照 淋巴腺活體切片 1 胸 ( 腹 ) 部動靜瘻管之切除移植 521 及直接修補手術 主動脈弓 結核性淋巴腺炎瘻管切除 - 淺註 : 動脈瘤切除比照 部 胸 ( 腹 ) 部動靜瘻管之切除移植及直接修補手術 降主動脈註 : 動脈瘤切除比照 結核性淋巴腺炎瘻管切除 - 深部 523 肺動脈結紮 腋下淋巴腺腫切除術 4 主動脈 - 肺動脈開窗之修補手 524 術 頸淋巴腺腫切除術 4 註 : 主動脈弓畸型比照 525 主動脈狹窄之修補 腋窩淋巴腺清除術 526 頸動脈體瘤切除術 548 腹股溝淋巴腺腫切除術 術後出血或栓塞探查術 - 頸部 腹股溝淋巴腺腫根治清除術 528 術後出血或栓塞探查術 - 胸部 骨盆腔淋巴腺切除術 529 存開性動脈導管手術 551 後腹膜腔淋巴腺切除術註 : 主動脈旁淋巴切除術比照 530 末稍血管修補及吻合術註 : 動靜脈瘻管成形術比照 552 縱膈腔或胸腔內淋巴根除術 531 末稍血管修補及吻合術併血管移植 553 髖鼠蹊部淋巴根除術 - 單側 532 肺動脈瓣氣球擴張術 髖鼠蹊部淋巴根除術 - 雙側 533 動靜脈造瘻術合併人工血管使用 ( 兩處吻合 ) 555 淋巴囊腫去除術 534 剝離性主動脈瘤斑氏術 根除性淋巴切除術 ( 肺葉切除或全肺切除時 ) 535 內頸靜脈切開, 永久導管放置術 F-3 縱膈與橫膈膜 F 造血與淋巴系統 557 良性簡單縱膈腔腫瘤切除 (<5 公分 ) 25 F-1 脾 558 良性複雜縱膈腔腫瘤切除 ( 5 公分 ) 30 2 第 21 頁, 共 44 頁 (EU)

22 給付給付編號倍數倍數 559 惡性縱膈腔腫瘤切除 口腔或口咽腫瘤切除, 並頸淋巴腺根除術 縱膈膜切開術 587 舌癌摘出術, 包括淋巴節切除及頸部清除術 由胸部穿過肋膜進入取出異物 588 舌骨上區清除術 橫膈摺疊術 589 耳下腺腫瘤切除術 563 經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補 舌半切除術 564 經胸廓進入橫膈赫尼亞之修補 591 舌全切除術 外傷性急性橫膈赫尼亞之修補註 : 不分術式 592 內上頷動脈結紮 由頸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流 593 腮腺切除術, 全葉摘除 由胸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流 594 腮腺切除術, 切除 568 由胸骨切開進入縱膈腔切開術合併探查或引流 595 口腔底部整體切除術 由頸部進入取出異物 口腔複合性切除術 由胸骨切開進入取出異物 597 深頸部切開引流術 571 由胸腹部合併進入橫膈赫尼亞之修補 30 G-2 食道 572 胸腔鏡縱膈腔腫瘤切除術 (<5 公分 ) 食道肌切開術註 :Heller type 為限 573 胸腔鏡縱膈腔腫瘤切除術 (>5 公分 ) 食道憩窒切除術 腹腔鏡 Nissen 氏胃摺疊術 600 食道內腔置管術 12 G 消化器 601 食道胃底改道術 45 G-1 口 唇及扁桃腺 602 食道胃底吻合術 口腔或口咽腫瘤切除 603 食道胃改道術 蝦蟆腫切開術 逆行食道擴張術 蝦蟆腫切除術 食道 胃瘻管縫合術 578 舌部份 / 楔狀切除術 606 食道切除術 舌修補術註 : 唇修補者, 不適用 食道切除再造術 顎扁桃摘出術註 : 兩側 食道切開術註 : 經頸或經胸 581 舌扁桃切除術 食道瘤及囊腫切除術 582 咽扁桃切除術 8 6 食道再造術 - 以胃管重建 冷凍扁桃腺手術 食道再造術 - 以大腸重建 下頷腺切除術 612 食道再造術 - 以小腸重建 口腔黏膜切片 食道裂傷修補術 25 第 22 頁, 共 44 頁 (EU)

23 一般性食道癌摘除術 ( 含淋巴節清掃 ) 註 : 癌症病期一 二期為一般性 ( 依病理報告 ) 複雜性食道癌摘除術 ( 含淋巴節清掃 ) 註 : 癌症病期二期以上為複雜性 ( 依病理報告 ) 食道靜脈瘤曲張結紮, 經胸或經腹食道靜脈瘤曲張結紮, 脾臟切除併近心端胃血管去除 - 經胸食道靜脈瘤曲張結紮, 脾臟切除併近心端胃血管去除 - 經腹胃食道內管留置 ( 胃賁門癌或食道癌 ) 給付倍數 編號 6 胸腔鏡食道瘤及囊腫切除術 643 給付倍數 胃空腸造口吻合術 胃小腸造口吻合術 639 胃空腸造口吻合術 ( 伴有迷走神經切斷術 ) 胃造口術 十二指腸縫合術 ( 十二指腸潰瘍穿孔的縫合 ) 642 胃縫合術 ( 胃潰瘍穿孔及胃部傷口的縫合 ) 胃十二指腸造口再修正併或不併迷走神經切除 621 胸腔鏡食道切除術 胃切除後因出血而再剖開 622 胸腔鏡食道肌肉切開術註 :Heller type 為限 645 胃造口閉口 G-3 胃 646 十二指腸造口術 623 胃切開術 - 探查性 647 十二指腸腫瘤切除 624 胃切開術 - 異物移除 648 十二指腸憩室切除或內翻 625 胃切開術 - 潰瘍縫合及止血 649 十二指腸瘻管閉合 626 幽門肌肉切開術 (Fredet- Ramstedt 型手術 ) 650 十二指腸阻塞 627 胃潰瘍或腫瘤的局部切除 651 高度選擇性迷走神經切斷術 628 胃全部切除術註 : 胃大塊切除術比照 迷走神經切斷術 胃造瘻術及幽門成形術 653 胃賁門及食道切除再造術 次全或半胃切除術及胃十二指腸吻合術 - 無迷走神經切除 胃全部切除術併行脾或部份胰切除 次全或半胃切除術及胃空腸吻合術 - 無迷走神經切除 全胃切除及淋巴清除及腸胃重建 40 次全或半胃切除術及胃空腸吻 632 合術 Roux-en-Y 型 - 無迷走神經切除 % 胃切除及淋巴清除及腸胃重建 次全或半胃切除術 - 伴有迷走神經切除 次全胃切除及淋巴清除及腸胃重建 迷走神經切斷術加幽門成形術 658 胃空腸造口再修正 635 幽門成形術 659 殘留胃竇切除術 636 胃十二指腸造口吻合術註 :Braum 氏手術比照 660 胃隔間術 25 第 23 頁, 共 44 頁 (EU)

24 給付給付編號倍數倍數 661 經十二指腸括約肌成形術 單純性結腸造口或腸造口矯正 胃折疊術 687 複雜性 ( 進入腹腔 ) 結腸造口或腸造口矯正 663 胃固定術 ( 胃扭結 ) 688 蹄形小腸或結腸造瘻管關閉 664 消化道華達壺腹切開術 EPT 經由剖腹術行小腸或結腸造瘻 689 管關閉及吻合註 : 關閉 Hartmann colostomy 比 照 665 抗胃食道逆流術 690 腸造口術 ( 包括結腸 空腸 永久性小腸 ) 666 腹腔鏡胃隔間手術 小腸瘻管關閉術 - 小腸與皮膚 667 腹腔鏡胃造瘻術 692 小腸瘻管關閉術 - 小腸與結腸 ( 或與小腸 ) 668 腹腔鏡胃亞全切除術 小腸瘻管關閉術 - 其他器官或包括合併症 669 腹腔鏡胃迷走神經切斷術合併引流術 694 結腸瘻管關閉術 - 結腸與皮膚 G-4 腸 695 結腸瘻管關閉術 - 胃與結腸 ( 不包括胃切除 ) 670 腸粘連分離術 696 結腸瘻管關閉術 - 胃與結腸 ( 包括胃切除 ) 671 腸粘連分離術 併行腸減壓 697 結腸瘻管關閉術 - 結腸與其他器官或合併症 672 腸粘連分離術 併有腸切除及吻合 698 腸吻合術 - 小腸與小腸 ( 十二指腸 ) 吻合術 673 腸外置術 (Mikulicz 切除 ) 699 腸吻合術 - 迴腸與結腸吻合術, 有間路法 674 腸套疊之還原註 : 剖腹治療腸軸扭轉比照 700 腸吻合術 - 由小腸閉鎖或狹窄引起 675 腸套疊還原及腸切除和吻合 701 小腸穿孔縫補術 676 腸套疊還原及腸造口或結腸造口 702 腸系膜之縫合及修補 677 良性腸病灶切除術 703 小腸瘜肉切除術 678 邁克氏憩室切除術 704 小腸折瘻術 679 小腸切除術加吻合術 705 管腸造口或管盲腸造口 結腸部分切除術加吻合術 706 腸吻合處切除, 吻合重建術 根治性半結腸切除術加吻合 681 術, 升結腸註 : 根治性橫行結腸切除術比 迴腸尿液引流袋修正術 照 682 降結腸或乙狀結腸切除術加吻合術 腸反逆流合術 降結腸或乙狀結腸切除術併行吻合術及淋巴節清掃 腹腔鏡腸粘連剝離術 684 結腸全切或次全切除術 30 7 腹腔鏡空腸造瘻術 685 結腸全切除術併行直腸切除術及迴腸造口 經腹腔鏡右側大腸切除術加吻合術 45 第 24 頁, 共 44 頁 (EU)

25 712 經腹腔鏡乙狀結腸切除術加吻合術 給付倍數 編號 直腸膀胱瘻管切除術註 : 經腹腔做的直腸陰道瘻管比照 給付倍數 G-5 闌尾 732 直腸癌腹部會陰聯合切除術 闌尾膿瘍之引流 733 乙狀結腸及直腸切除後 Pull through 方法行直腸肛門吻合術 闌尾切除術 乙狀結腸及直腸切除後 Pull 734 through 方法行結腸造袋及結腸袋肛門吻合術 45 經尾骨由直腸後部切開行良性 7 闌尾瘻管關閉 735 病灶切除方法註 : 含 Kraske 和 Mason 手術方式 716 腹腔鏡闌尾切除術 13 經尾骨由直腸後部切開行直腸 736 癌切除方法註 : 含 Kraske 和 Mason 手術方式 G-6 直腸 G-7 肛門 717 直腸周圍膿瘍之切開引流 皮下瘻管切開術或切除術註 : 指低位之括約肌間瘻管 4 複雜性皮下瘻管切開術或切除 718 直腸活體組織切片術註 : 針刺切片比照 註 : 指如高位之括約肌間瘻管, 穿括約肌間瘻管, 馬蹄形瘻管, 6 括約肌上及提肛肌上瘻管 直腸裂傷或損傷之修補註 : 直腸瘻管修補比照 肛門括約肌切開術 2 7 直腸固定術 740 肛門裂縫切除術或潰瘍切除術註 : 併或不併肛門括約肌切開 根治性直腸切除術 ( 含骨盆腔淋巴腺切除術 ) 隱窩切除術 - 單一 Hartmann 氏直腸手術 隱窩切除術 - 多數 經直腸大腸息肉切除術 743 外痔完全切除術 直腸脫出根治手術 ( 經會陰接近及吻合 ) 744 內外痔部份切除術 直腸脫出手術 ( 腹部接近 ) 註 :Ripstein 方式比照 745 肛門乳突切除術 - 單一 2 薦骨與尾骨腫瘤切除, 良性 726 註 : 肛門周圍與直腸周圍腫瘤比 746 肛門乳突切除術 - 多數 2 照 727 直腸上皮絨毛腺腫廣泛性切除術或癌症局部切除註 : 直腸後惡性腫瘤比照 747 內外痔完全切除術註 : 含脫肛治療 肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除 728 直腸狹窄整形術 復原性直腸切除以及直腸 肛門 729 吻合術註 : 本項不含加做之大腸或小腸 外痔血栓切除 2 造口 復原性大腸直腸切除迴腸儲存 730 袋以及迴腸肛門吻合術註 : 本項不含加做之小腸造口 肛門狹窄整形術 第 25 頁, 共 44 頁 (EU)

26 給付給付編號倍數倍數 751 肛門括約肌失禁整形術 膽囊切除術 752 APR 術後 Karlex 海棉除去術 總膽管空腸吻合術 753 結腸肛門止血術 膽囊消化管吻合術 754 內痔結紮 總膽管全切除術 755 肛門重建或整形術以 S 形蒂狀移植 783 總膽管切開及 T 形管引流 756 提肛肌折疊術註 : 直腸突出修補比照 784 總膽管切開摘石術及 T 形管引流 30 G-8 肝 785 膽管成形術 楔狀活體切片 ( 剖腹探查術 ) 786 膽道組織檢查切片術 肝部分切除術 總膽管十二指腸吻合術 759 肝區域切除術 - 一區域 肝外膽管成形術 肝區域切除術 - 二區域 肝瘻管縫合術 761 肝區域切除術 - 三區域 腹腔鏡膽囊切除術 762 肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術 791 ROUX-EN-Y 總肝管腸吻合術 763 縫肝術 ( 肝損傷縫合, 小於 5 公分 ) 792 腹腔鏡膽管截石術註 : 經 T-tube 者比照 縫肝術及總膽管或膽囊之引流術 G- 胰臟 765 縫肝術 ( 複雜肝損傷之縫合或大於 5 公分 ) 793 胰臟膿瘍或胰炎引流術 766 肝動脈結紮 794 胰組織檢查切片 767 肝腸吻合 胰臟腫瘤或囊腫切除或摘除術 768 肝門靜脈分流術 胰臟尾端部分切除術 769 Warren 氏分流術 胰臟尾端部分切除術 - 脾臟保留 770 右肝葉切除術 胰臟體部分切除術 771 左肝葉切除術 胰臟體部分切除術 - 脾臟保留 772 擴大右肝葉切除術 胰瘻切除術 773 擴大左肝葉切除術 胰囊腫至腸胃道之內部直接引流吻合術 774 切肝取石術 802 胰囊腫至腸胃道之 Y 型內部吻合術 775 肝臟移植註 : 肝臟捐贈者, 不適用 胰臟結石去除術 776 腹腔鏡肝臟囊腫去頂術 804 胰臟次全切除術註 :Puestow procedure G-9 膽道 805 胰臟全切除術 (95%) 膽囊造瘻術 806 Whipple 氏胰 十二指腸切除術註 : 包括部份胃切除 膽管截石術 ( 經十二指腸 ) 807 Whipple 氏胰 十二指腸切除術幽門保留式 55 第 26 頁, 共 44 頁 (EU)

27 給付倍數 編號 給付倍數 胰臟空腸吻合術 808 註 : 以 end to end 或 side to side 後腹腔良性腫瘤切除術 術式實施 809 胰囊腫造袋術 832 腹腔內異物卻除術 G-11 腹壁 833 後腹腔剖腹探查術 8 腹壁膿瘍引流術 腹腔惡性腫瘤切除術 811 腹壁腫瘤切除術 - 良性 後腹腔惡性腫瘤切除術併後腹腔淋巴腺摘除術 腹壁腫瘤切除術 - 惡性 836 腹腔靜脈分流術 813 腹壁疝氣修補術 - 併腸切除 837 臍尿管或瘻管切除術與部分膀胱切除術 814 腹壁疝氣修補術 - 無腸切除註 : 割口疝氣修補術比照 838 腹壁損傷修復術 - 簡單 8 腹壁疝氣修補術, 嵌頓性 - 無腸切除 839 腹壁損傷修復術 - 廣泛性 816 腹壁疝氣修補術, 復發性 - 無腸切除 840 腹壁縫合裂開剜臟術, 第二次縫合 817 鼠蹊疝氣修補術 - 併腸切除 H 尿 性器 818 鼠蹊疝氣修補術 - 無腸切除 H-1 腎臟 819 鼠蹊疝氣修補術, 嵌頓性 - 無腸切除 841 腎周圍或腎臟腫瘤之引流術 8 鼠蹊疝氣修補術, 復發性 - 無腸切除 842 腎盂切開探查引流或切除 821 股疝氣修補術 - 無腸切除 843 腎臟切片手術 822 腰椎疝氣修補術 844 腎切除術註 : 受腎者腎切除術比照 823 腹腔膿瘍灌洗 腎輸尿管切除術, 不包括輸尿管膀胱袖口切除術 腹腔鏡疝氣修補術 846 腎輸尿管切除術, 包括輸尿管膀胱袖口切除術 30 G-12 其他腹部手術 847 腎部份切除術註 : 腎半切除術比照 腹腔內膿瘍引流術治療急性穿 825 孔性腹膜炎註 : 腸曲膿瘍引流術比照 848 腎囊切除術 - 單側 膈下膿瘍引流術根治性腎切除術併行淋巴清掃 826 註 : 後腹腔或肝上膿瘍引流術比 849 照 術或合併局部淋巴切除術 827 骨盆腔膿瘍引流術 - 經腹 850 根治性腎切除術 828 骨盆腔膿瘍引流術 - 經肛門 剖腹探查術註 : 如即時手術, 按各該手術項目核付 根治性腎切除術合併下腔靜脈瘤栓切除術註 : 併或不併行局部淋巴切除術 852 腎袋狀成形術 830 腹腔良性腫瘤切除術 853 腎臟固定術 : 固定式懸掛 30 第 27 頁, 共 44 頁 (EU)

28 給付給付編號倍數倍數 854 腎臟造瘻術 ( 手術 ) 881 輸尿管和輸尿管吻合術 855 腎內取石及腎盂取石術 882 輸尿管及對側輸尿管吻合術 856 腎鹿角石取石術 883 輸尿管膀胱重建術 - 單側 857 腎縫合術 884 輸尿管膀胱重建術 - 雙側 腎盂成形術 885 輸尿管小腸吻合術 - 單側 859 腎盂造瘻術 886 輸尿管小腸吻合術 - 雙側 860 經皮腎結石取石術 (PCNSL) 註 : 限泌尿科專科醫師施行 887 輸尿管乙狀結腸造口吻合術 經 PCN 腎臟鏡術 861 註 :1. 第二次 PCNSL 比照 888 以腸管取代全部或部分輸尿 2. 限泌尿科專科醫師施行 管, 包括腸管吻合術 - 單側 862 腎臟移植 以腸管取代全部或部分輸尿管, 包括腸管吻合術 - 雙側 863 腹腔鏡腎切除術 890 輸尿管皮膚吻合術 - 單側 864 腎血管肌脂肪瘤摘除術 891 輸尿管皮膚吻合術 - 雙側 865 萎縮性腎結石截除術 892 表皮輸尿管瘻管閉合術 866 內視鏡腎盂切開術 893 輸尿管膀胱瘻管閉合術 867 ( 後 ) 腹腔鏡腎臟囊腫除頂術 894 輸尿管迴腸皮膚吻合術 868 ( 後 ) 腹腔鏡腎臟輸尿管切除術 輸尿管插管術 ( 後 ) 腹腔鏡部分腎臟切除術註 : 腎半切除術比照 輸尿管狹窄內擴張術 ( 後 ) 腹腔鏡腎盂取石術 897 輸尿管鏡取石術及碎石術 - 單純內視鏡操作方式 871 ( 後 ) 腹腔鏡腎盂成形術 輸尿管鏡取石術及碎石術 - 併用超音波或電擊方式 872 ( 後 ) 腹腔鏡腎臟固定術 899 輸尿管鏡取石術及碎石術 - 併用雷射治療方式 H-2 輸尿管 900 腹式會陰尿道懸吊術 (APUS) 873 輸尿管除 ( 取 ) 石術 - 上或下 1/3 輸尿管 901 腹腔鏡輸尿管取石術 874 輸尿管除 ( 取 ) 石術 - 中 1/3 輸尿管 902 輸尿管膀胱波氏瓣接合術 875 輸尿管切除術, 包括膀胱袖口 903 輸尿管迴腸經皮分流術 - 單側 876 輸尿管成形術 - 單側 904 輸尿管迴腸經皮分流術 - 雙側 877 輸尿管成形術 - 雙側 905 經內視鏡輸尿管切開術 878 輸尿管剝離術 - 單側 906 經尿道輸尿管憩室切開術 879 輸尿管剝離術 - 雙側 907 腹腔鏡高位輸尿管皮膚吻合術 輸尿管腎盂造口吻合術或重建術 單側腹腔鏡高位輸尿管皮膚吻合術 - 雙側 第 28 頁, 共 44 頁 (EU)

29 給付給付編號倍數倍數 H-3 膀胱 931 膀胱成形術或膀胱尿道成形術 909 膀胱抽吸併用導管 膀胱尿道成形術併單側或雙側輸尿管膀胱吻合術 9 膀胱造口術 -Open method 膀胱頸尿道前固定術或尿道固定術 膀胱造口術 -Trocar method 膀胱縫合術 膀胱造口閉合 膀胱陰道瘻管閉合術, 由腹部開刀 913 膀胱取石術 膀胱子宮瘻管閉合術, 包含子宮切除術 914 單純膀胱頸切開術 膀胱腸管成形術, 包含腸吻合 9 膀胱憩室之切除 ( 單個或多發性者 ) 938 皮膚膀胱造口術 916 膀胱腫瘤之切除 - 內視鏡下 939 膀胱尿道鏡伴有輸尿管切開術 膀胱腫瘤之切除 - 手術 940 膀胱尿道鏡及輸尿管取石 膀胱部分切除術 941 經尿道膀胱頸切開術 膀胱全切除術 碎石取出術 簡單 ( 在膀胱內壓 942 碎並除去 ) 7 註 : 結石 1 公分 9 膀胱攝護腺根除術 碎石洗出術複雜性或大結石註 : 結石 >1 公分 8 膀胱全切除術合併尿道全切除 921 術註 : 併或不併行攝護腺根除術 腹式尿失禁手術 膀胱全切除術合併原位新膀胱重建術 陰道式尿失禁手術 ( 含 Kelly placation) 膀胱攝護腺根除術合併原位新膀胱重建術 陰道懸吊術 924 膀胱攝護腺根除術合併骨盆腔淋巴切除 間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術 4 膀胱全切除術及尿道全切除術 925 合併禁尿膀胱重建術註 : 併或不併行攝護腺根除術 膀胱憩室電燒 926 膀胱全切除術合併骨盆腔淋巴切除術 部份膀胱及膀胱憩室切除術 膀胱全切除術及尿道全切除術 927 合併骨盆腔淋巴切除術註 : 併或不併行攝護腺根除術 膀胱破裂修補術 928 膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術合併原位新膀胱重建術 小腸膀胱增大術 膀胱攝護腺根除術及骨盆腔淋 929 巴切除術合併原位新膀胱重建 膀胱懸吊術 術 膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切 930 除術及尿道全切除術合併禁尿膀胱重建術註 : 併或不併行攝護腺根除術 KELLY 手術 6 第 29 頁, 共 44 頁 (EU)

30 給付給付編號倍數倍數 954 尿道人工擴約肌植入術 982 陰莖切片 ( 後 ) 腹腔鏡膀胱頸懸吊術 983 陰莖部份切除術 ( 後 ) 腹腔鏡膀胱憩室切除術 ( 單個或多發性者 ) 984 陰莖全部切除術 H-4 尿道 985 陰莖癌陰莖全部切除術 957 尿道結石 ( 異物 ) 除去術 陰莖癌陰莖全部切除合併會陰部尿道造口術 958 尿道狹窄修補手術 - 前段尿道 987 陰莖癌陰莖部份切除合併鼠蹊淋巴切除術 959 尿道狹窄修補手術 - 後段尿道 陰莖癌陰莖全部切除合併鼠蹊 988 淋巴切除術及會陰部尿道造口 25 術 960 尿道整形術 - 包括陰莖或陰囊轉換 989 陰莖重度創傷修補術 961 尿道整形術 - 重複 990 陰囊水腫切除術 外尿道口息肉切除術 陰囊異物移除 尿道造瘻術 陰囊切除術 尿道憩室手術 - 前 ( 後 ) 部尿 芮斯比式治療陰莖彎曲術 965 尿道內切開術 陰囊修補術 直視下尿道切開術 陰囊膿瘍切開引流術 尿道破裂手術 - 後段尿道 996 睪丸切片 - 單側切開 尿道破裂手術 - 前段尿道 睪丸切片 - 雙側切開 尿道下裂手術 -glandular type 998 睪丸切除術 - 單側註 : 睪丸病灶切除比照 尿道下裂手術 -others 999 睪丸切除術 - 雙側註 : 睪丸病灶切除比照 971 經尿道前列腺切開術 TUI 00 睪丸固定術 - 單側註 : 併或不併疝氣修補 972 尿道腫瘤切除術 8 01 睪丸固定術 - 雙側註 : 併或不併疝氣修補 973 修補尿道皮瘻術 7 02 睪丸受傷之縫合或修補 尿道瘻管修補術 - 前段 7 03 睪丸惡性腫瘤高位切除術 尿道瘻管修補術 - 後段 04 睪丸惡性腫瘤高位切除術併後腹腔淋巴切除術 976 雙側海棉體破裂修復術 05 腹腔鏡睪丸切除術 單側海棉體破裂修復術 6 06 副睪丸切除術 - 單側 尿道下裂重建術及陰莖痛性勃起矯正 07 副睪丸切除術 - 雙側 979 尿道下裂第一次重建術 08 輸精管副睪丸吻合術 - 單側 980 全尿道切除術 09 輸精管副睪丸吻合術 - 雙側 981 尿道周膿瘍切開引流術 3 副睪丸膿瘍切開引流 5 H-5 性器 11 輸精管切開單側或雙側註 : 輸精管切除比照 4 第 30 頁, 共 44 頁 (EU)

31 給付給付編號倍數倍數 12 精囊全摘除術 33 女陰白斑切除術 2 13 精索切除 5 34 廣泛性外陰膿瘍引流術 3 14 精索靜脈瘤手術 7 35 巴氏腺囊腫造袋術 3 精索靜脈高位結紮術 8 巴氏腺囊切除術 36 註 : 巴氏腺管或前庭大腺囊腫切 3 除比照 16 腹腔鏡精索靜脈曲張結紮 5 女陰切除術或廣泛性外陰癌組 37 織切除 ( 未合併皮膚或皮下組織 重建 ) 17 前列腺切片 - 控取式 3 38 女陰切除術 ( 合併皮膚或皮下組織重建 ) 18 前列腺切片 - 切開式 5 陰蒂切除術 39 註 : 適應症 : 陰蒂表皮性病灶, 如上皮內腫瘤或陰蒂腫瘤 2 陰蒂整形術 19 攝護腺癌根除性攝護腺切除術註 : 適應症 : 因腎上腺增生 或註 : 含精囊摘除術 性染色體異常所造成之女性外陰發育異常, 發生陰蒂肥大者所 3 行之陰蒂整型手術 攝護腺癌根除性攝護腺切除術 處女膜切開術 1 併雙側骨盆腔淋巴切除術被膜下前列腺切除術註 : 前列腺結石切除術比照 根治女陰切除術註 : 合併淋巴清掃 恥骨下前列腺切除術 43 陰道切開探查術或骨盆腔膿腫引流 3 23 經尿道攝護腺切除術 - 切除之攝護腺重量 5 至 公克 44 陰道囊腫切除術 5 24 經尿道攝護腺切除術 - 切除之攝護腺重量 至 50 公克 45 陰道中膈切除術 4 25 經尿道攝護腺切除術 - 切除之攝護腺重量大於 50 公克 陰道後穹窿切開術 2 26 經尿道前列腺切片術 7 47 陰道縫合術 ( 縫合陰道損傷, 非產科 ) 5 27 前列腺膿瘍切開引流 6 48 陰道會陰縫合術 : 縫合陰道及會陰損傷,( 非產科 ) 6 28 經腹腔前列腺囊腫切除術 4 49 前側陰道縫合術 5 29 會陰膿腫切開引流 ( 非產科 ) 2 50 後側陰道縫合術註 : 併會陰縫合 4 30 會陰修補 3 51 前後側陰道縫合術 7 31 會陰修補及肛門損傷修補 6 52 前後側陰道縫合術 : 包含腸膨出修補術 經陰道骨盆底重建手術 ( 陰道懸 吊術, 陰道前後壁修補, 不含尿 失禁手術 ) 32 會陰修補及括約肌修補 5 53 註 : 手術包含 :(1) 陰道前後壁 修補及腸膨出修補 (2) 穹窿懸吊術 (SSVS)/ 子宮懸 吊術 (SSUS) 第 31 頁, 共 44 頁 (EU)

32 給付倍數 編號 給付倍數 54 從腹腔進入陰道固定術 66 人工陰道重建術 ( 陰道狹窄或陰道缺失 )- 有皮膚及大腸等移植 經腹腔及陰道合併之骨盆底重建術 ( 含子宮切除術, 陰道懸吊術, 陰道前後壁修補但不含尿失 55 禁手術 ) 註 : 手術包含一次執行經腹部子 67 初次直腸陰道瘻管修補術 宮全切除及骨盆底的重建手術 - 即陰道前後壁修補, 或併同施行穹窿懸吊術 經陰道骨盆底重建手術 ( 含子宮切除術, 陰道懸吊術, 陰道前後壁修補含子宮切除術 56 但不含尿失禁手術 ) 註 : 手術包含一次執行經陰道子 68 再次直腸陰道瘻管修補術 宮全切除及骨盆底的重建手術 - 即陰道前後壁修補, 或併同施行穹窿懸吊術 57 麻醉下之陰道擴張術 1 69 尿道陰道瘻管修補術 腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切除 輕度 ( 子宮內膜異位症分級指數小於或等於 5 58 分 ) 8 70 膀胱陰道瘻管修補術 註 : 子宮內膜異位症分級指數依照美國不孕症醫學會 1985 年之分級標準 腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切除 中度 ( 子宮內膜 59 異位症分級指數 6 至 40 分 ) 註 : 子宮內膜異位症分級指數依照美國不孕症醫學會 1985 年之分級標準 71 從陰道進入之陰道固定術 60 腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切除 重度 ( 子宮內膜異位症分級指數大於 40 分 ) 註 : 子宮內膜異位症分級指數依照美國不孕症醫學會 1985 年之分級標準 61 陰道切除術 - 陰道部份切除 腹腔鏡陰道懸吊術 經腹腔之骨盆底重建術註 : 手術包含同時執行經腹腔做子宮懸吊術 ( 或陰道懸吊 ) 陰道旁缺損修補與道格拉凹整型術 H-6 子宮頸與子宮體 62 陰道切除術 - 陰道全部切除, 陰道式 63 陰道切除術 - 陰道全部切除, 腹式合併陰道式 74 陰道式子宮頸切除術 4 64 陰道閉合術 8 75 腹式子宮頸切除術 8 65 人工陰道重建術 ( 陰道狹窄或陰道缺失 )- 無皮膚移植 76 根除式子宮頸切除術 40 第 32 頁, 共 44 頁 (EU)

33 給付給付編號倍數倍數 77 子宮頸整形術註 :shirodker or lash type 4 96 子宮縫合術 78 子宮頸縫合術註 :McDonald's cerclage 比照 4 97 子宮整形術註 :Jone's 或 Tompkin's op. 比照 79 子宮頸殘餘部擴張刮除術 2 98 Spalding-Richardson 氏子宮脫出手術 子宮頸楔狀切除術 80 註 : 雷射 ( 或 CO2) 錐形切除術比 4 99 廣泛性全子宮切除術 30 照 81 子宮頸切斷術 3 10 子宮頸癌全子宮根除術註 : 不含淋巴結切除 子宮頸蒂瘤切除術 1 11 陰道式子宮根治手術 (Schauta 式手術 ) 陰道式殘餘子宮頸切除術 5 12 子宮鏡切除子宮腔隔膜或子宮肌瘤 84 腹式殘餘子宮頸切除術 8 13 子宮鏡移除異物或息肉 85 經陰道子宮懸吊合併子宮頸部份切除術 86 診斷性或治療性子宮擴張刮除術 ( 非產科 ) 87 一般子宮肌瘤切除術 複雜性子宮肌瘤切除術註 : 限肌瘤大於 8 公分 數目大於 5 個 子宮頸或子宮旁韌帶內肌瘤 或子宮與腸組織間有粘黏且足以妨礙手術者適用 一般全子宮切除術註 : 經陰道或經腹部 複雜性全子宮切除術註 :1. 經陰道或經腹部 2. 限肌瘤大於 8 公分 數目大於 5 個 子宮頸或子宮旁韌帶內肌瘤 或子宮與腸組識間有粘黏且足以妨礙手術者適用 14 子宮鏡剝離子宮腔粘黏或子宮內膜電燒 3 腹腔鏡全子宮切除術 30 婦癌分期手術 手術範圍含 : (BSO + omentectomy + ATH + 35 retroperitoneal lymphadenectomy) 17 腹腔鏡式婦癌分期手術 第 33 頁, 共 44 頁 (EU) 婦癌減積手術手術範圍含 : (BSO + omentectomy + ATH + retroperitoneal lymphadenectomy) + radical dissection for debulking 19 婦癌二次剖腹探查術 91 次全子宮切除術 11 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 骨盆腔粘連分離術 5 H-7 輸卵管與卵巢 子宮懸吊術 93 註 :Spalding-Webster method 輸卵管整形術 比照 94 子宮廣韌帶裂傷修補或切除術 輸卵管剝離術 7 95 子宮輸卵管造口吻合術 1113 輸卵管吻合術註 : 結紮後重建者, 不適用 45

34 給付給付編號倍數倍數 1114 輸卵管造口術 1134 死胎之引產 ( 超過 24 週 ) 註 : 治療性引產比照 11 輸卵管補植術 1135 死胎破取術 卵巢切除術附加大網膜切除術 1136 骨盤腔臟器摘除術註 : 含人造膀胱 直腸造口 子宮附屬器部份或全部切除 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除 輕度 ( 子宮內膜異位症分 1137 級指數小於或等於 5 分 ) 註 : 子宮內膜異位症分級指數依 7 照美國不孕症醫學會 1985 年之分級標準 1118 卵巢膿瘍切開引流術 8 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除 中度 ( 子宮內膜異位症分 1138 級指數 6 至 40 分 ) 註 : 子宮內膜異位症分級指數依 照美國不孕症醫學會 1985 年之分級標準 1119 卵巢部份切片術 4 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除 重度 ( 子宮內膜異位症分級指數大於 40 分 ) 1139 註 : 子宮內膜異位症分級指數依 照美國不孕症醫學會 1985 年之分級標準 11 腹腔鏡子宮附屬器部分或全部切除術 1140 薦骨前神經截斷術 卵巢癌再次手術探查術 腹腔鏡式薦骨前神經截斷術 H-8 生產與流產 1142 腹腔鏡子宮外孕手術 ( 含腹腔鏡子宮外孕藥物注射 ) 1122 葡萄胎或絨毛膜癌除去術 骨盆腔惡性腫瘤消滅術 1123 子宮外孕手術 1144 敗血性流產 剖腹產術 1145 子宮內膜電燒及切除術 前置胎盤或植入性胎盤之剖腹產 I 內分泌器 1126 剖腹產合併次全子宮切除術 1146 單側次全甲狀腺切除術 剖腹產合併全子宮切除術 1127 註 : 合併非治療性闌尾切除不另 1147 雙側次全甲狀腺切除術 給付 1128 妊娠前十二週流產刮宮術 D&C( 12 週 ) 甲狀腺囊腫切除術 1129 妊娠超過十二週流產或死胎刮宮術 D&C(>12 週 ) 單側甲狀腺全葉切除術 1130 引產無效後之流產或死胎刮宮術 7 10 單側甲狀腺全葉切除術及另一側次全甲狀腺切除術 1131 子宮內管刮除術 1 11 雙側甲狀腺全葉切除術 1132 子宮切開流產術 12 頸部淋巴腺刮除術 - 單側 1133 死胎之引產 (12-24 週 ) 註 : 治療性引產比照 7 13 頸部淋巴腺刮除術 - 雙側 30 第 34 頁, 共 44 頁 (EU)

35 給付給付編號倍數倍數 凹陷性顱骨骨折之手術 - 簡單 14 副甲狀腺切除術 1173 骨折註 : 限神經外科專科醫師施行 15 再次副甲狀腺切除術 凹陷性顱骨骨折之手術 - 開放 1174 骨折註 : 限神經外科專科醫師施行 16 根治性甲狀腺切除術 ( 含單側頸部淋巴腺切除術 ) 腎上腺切除術, 單側 1176 腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤 18 切除 - 單側註 : 腎上腺腫瘤切除術比照 1177 腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤 19 切除 - 雙側註 : 腎上腺腫瘤切除術比照 副甲狀腺再植術 副甲狀腺切除加上自體 腹腔鏡腎上腺切除 1181 J 神經外科 1182 頭顱穿洞術 ( 止血引流 穿刺檢查 ) 註 : 如以顱骨穿孔術實施其他神 8 經外科手術, 按各該手術項目核付 顱骨切除術註 : 包括異物移除或減壓或神經 切斷 頭顱成形術註 : 限神經外科專科醫師施行 腦瘤切除 - 手術時間在 4 小時以內註 : 限神經外科專科醫師施行 50 腦瘤切除 - 手術時間在 4~8 小時 註 : 限神經外科專科醫師施行 50 腦瘤切除 - 手術時間在 8 小時以上註 : 限神經外科專科醫師施行 50 脊髓切斷術註 :1. 脊索切斷術比照 2. 限神經外科及骨科專科醫師施行 後根切斷術註 : 限神經外科及骨科專科醫師施行 1163 腦微血管減壓術註 : 限神經外科專科醫師施行 椎間盤切除術 - 頸椎 椎弓切除術 ( 減壓 )- 二節以內 1184 椎間盤切除術 - 胸椎 椎弓切除術 ( 減壓 )- 超過二節 椎間盤切除術 - 腰椎 1166 顳下減壓術 - 單側註 : 限神經外科專科醫師施行 1186 頸交感神經切除術 1167 顳下減壓術 - 雙側註 : 限神經外科專科醫師施行 1187 胸交感神經切除術 1168 正中神經或尺神經腕部減壓術 - 單側 腰交感神經切除術 1169 正中神經或尺神經腕部減壓術 - 雙側 經內視鏡胸交感神經切斷術註 : 係指兩側手術 側股皮下神經或後脛神經減壓術 - 單側 神經切斷術 1171 側股皮下神經或後脛神經減壓術 - 雙側 1191 神經分離術 肩 臀關節以上, 包括臂神經叢, 坐骨神經 腦組織活體切片神經分離術 上臂 前臂 大 1172 註 : 限神經外科專科醫師施行 1192 腿 小腿處之神經 第 35 頁, 共 44 頁 (EU)

36 給付給付編號倍數倍數 1193 神經分離術 手 足的神經 1212 脊椎融合術 - 後融合 ( 有固定物 ) 神經移植 肩 臀關節以上, 包腦膜或脊髓膜突出修補術括臂神經叢, 坐骨神經 註 : 限神經外科及骨科專科醫師施行 神經移植 上臂 前臂 大腿 頭皮腫瘤小腿處之神經 註 :1. 包括頭皮縫合 2. 僅一般頭皮縫合者, 不適用 神經移植 手 足的神經 腦室腹腔分流手術註 : 限神經外科專科醫師施行 1197 椎弓整形術 水腫症腦室心房分流手術註 : 限神經外科專科醫師施行 1198 神經修補 肩 臀關節以上, 包括臂神經叢, 坐骨神經 1217 腦室體外引流註 : 限神經外科專科醫師施行 神經修補 上臂 前臂 大腿 小腿處之神經 1218 歐氏貯囊置放手術註 : 限神經外科專科醫師施行 7 腰椎蜘蛛網膜下 腹腔分流手 10 神經修補 手 足的神經 1219 術註 : 限神經外科專科醫師施行 顏面舌下神經吻合術腰椎腦脊髓液池體外引流 11 註 : 限神經外科專科醫師施行 12 註 : 限神經外科專科醫師施行 5 12 硬腦膜外血腫清除術 腦脊髓液分流管重置 1221 註 :1. 包含移除及再置 2. 限神經外科專科醫師施行 癲癇症腦葉切除術註 :1. 手術範圍包括腦皮質及深 13 急性硬腦膜下血腫清除術部腦波圖 (EEG) 在內 註 : 限急診患者適用 腦葉切斷術 胼胝體切斷術, 焦點切除或破壞, 腦下垂體切除 60 術及大腦半球切除術比照 3. 限神經外科專科醫師施行 14 慢性硬腦膜下血腫清除術 1223 經由蝶竇之腦下垂體瘤切除註 : 限神經外科專科醫師施行 腦內血腫清除術註 : 限神經外科專科醫師施行 頸動脈栓塞術 良性脊髓腫瘤切除術 16 註 : 限神經外科及骨科專科醫師施行 頸動脈結紮術 - 急性結紮 8 惡性脊髓腫瘤切除術 17 註 : 限神經外科及骨科專科醫師 頸動脈結紮術 - 漸進性, 血流遮施行 斷器置入 8 18 脊椎內脊髓內腫瘤切除術註 : 限神經外科及骨科專科醫師施行 19 脊椎融合術 - 前融合 ( 無固定物 ) 12 脊椎融合術 - 前融合 ( 有固定物 ) 1211 脊椎融合術 - 後融合 ( 無固定物 ) 頸動脈結紮術 - 漸進性, 血流遮斷器取出 顱內外血管吻合術註 : 限神經外科專科醫師施行 35 開顱術摘除血管病變 - 腦血管瘤 ( 無病徵的 ) 60 開顱術摘除血管病變 - 腦血管瘤 ( 有病徵的 ) 60 第 36 頁, 共 44 頁 (EU)

37 給付給付編號倍數倍數 1231 開顱術摘除血管病變 - 腦血管瘤 ( 巨大的 ) 神經移轉手術 - 上肢肩 下肢臀關節以上, 包括腦神經的轉移 開顱術摘除血管病變 - 動靜脈畸型, 小型 (D 2.5 公分 ), 表淺 神經移轉手術 - 上肢腕 下肢足踝關節以上, 神經的轉移 1233 開顱術摘除血管病變 - 動靜脈畸型, 小型 (D 2.5 公分 ), 深部 神經移轉手術 - 上肢腕 下肢足踝關節以下, 神經的轉移 6 開顱術摘除血管病變 - 動靜脈 1234 畸型, 中型 (2.5 公分 <D 5 公 65 K 聽器 分 ), 表淺 開顱術摘除血管病變 - 動靜脈 1235 畸型, 中型 (2.5 公分 <D 5 公 耳介膿瘍或血腫切開引流術 4 分 ), 深部 1236 開顱術摘除血管病變 - 動靜脈畸型, 大型 (D>5 公分 ) 外耳道異物除去術, 使用耳道鏡 脊椎腔內動靜脈畸型切除術 - 二節以內 外耳道異物除去術, 使用耳道鏡, 並有麻醉 2 脊椎腔內動靜脈畸型切除術 超過二節註 : 限神經外科專科醫師施行 T.D. 傳統耳膜切開術 面神經痙攣 - 酒精阻斷註 : 限神經外科專科醫師施行 耳前瘻管或囊腫切除術 5 面神經痙攣 - 選擇性神經切除 1240 術 外耳道普通創傷縫合術 1 註 : 限神經外科專科醫師施行 1241 顱骨縫線早期封閉症手術 - 簡單的縫合線顱骨咬除 1260 顯微鏡 / 內視鏡下鼓膜切開術 顱骨縫線早期封閉症手術 - 顱骨分割法 1261 外耳道腫瘤顯微鏡切除術 6 高頻熱凝療法 1243 註 : 同一手術野內同時施行多點處置, 視為單一處置核付 外耳道惡性腫瘤切除術 1244 顱內壓監視置入註 : 限神經外科專科醫師施行 1263 外耳道閉鎖症手術 立體定位術 - 切片 1245 註 : 限神經外科及耳鼻喉科專科 外傷性耳成形術 醫師施行 立體定位術 - 抽吸 1246 註 : 限神經外科及耳鼻喉科專科醫師施行 外耳道成形術 立體定位術 - 放射同位素置放 1247 註 : 限神經外科及耳鼻喉科專科 耳膜成形術醫師施行 註 : 不分手術方式 1248 立體定位術 - 功能性失調註 : 限神經外科及耳鼻喉科專科醫師施行 中耳耳茸摘出術 顏面神經減壓術 1268 顯微鏡下鼓膜切開術, 併鼓室通氣管插入 6 顱底瘤手術 1250 註 : 適應症 : 腫瘤必須大於 3 公分以上, 或是位於肋橫膈隱窩部位之腫瘤大於 4 公分以上 鼓室探查術 8 第 37 頁, 共 44 頁 (EU)

38 給付給付編號倍數倍數 1270 鼓膜成形術註 : 包括植皮在內 1295 角膜切開術 4 鼓室成形術 - 不包括乳突鑿開 1271 術註 : 包括植皮在內 1296 角膜穿刺 鼓室成形術 - 包括乳突鑿開術翼狀贅肉簡單切除合併角膜切註 : 包括植皮在內 除註 : 包括粘膜或皮膚移植在內 聽小骨重建術 翼狀贅肉複雜切除合併角膜切 1298 除註 : 包括粘膜或皮膚移植在內 乳突鑿開術 - 簡單式 1299 角膜縫線拆除術 ( 顯微鏡下 ) 乳突鑿開術 - 修正式 1300 角膜縫合術 耳性顱內合併症手術 1301 角膜周邊結膜切開術 耳性硬腦膜外膿瘍切開術 1302 角膜鞏膜緣環鑽術 鐙骨截除及修補 1303 角膜崁頓異物摘除 鐙骨鬆動術 角膜切除術 耳後瘻孔縫合術 表層角膜晶體移植術 1281 內耳全摘除術 1306 板層角膜移植術 1282 內淋巴囊減壓術 1307 穿透性角膜移植術 1283 迷路開窩術 1308 輪部移植術 迷路切除術註 : 包括乳突鑿開術在內 1309 前房異物取出術 聽神經腫瘍切除術 ( 經耳的 ) 診斷性前房水抽吸 顳骨錐部切除術 1311 前房穿刺治療玻璃體脫出 顳骨全切除術併乳突鑿開術 前房隅角穿刺 耳病性暈眩手術 1313 前房角切開術 半規管造窗術 1314 前房空氣注入術 2 耳再接手術 1290 註 : 限外耳完全斷裂行顯微手術者適用 眼前房血塊清除 5 L 視器 1316 青光眼鞏膜切開術 眼球剜出術 1317 艾利阿特氏手術 眼球內容物剜除術 1318 後鞏膜切開術併液體吸出 眼球傷口之修補 - 鞏膜穿孔 後鞏膜切開術, 合併磁鐵吸除眼異物 1294 眼球傷口之修補 - 角 鞏膜穿孔 8 13 後鞏膜切開術, 非磁性吸除眼異物 第 38 頁, 共 44 頁 (EU)

39 給付給付編號倍數倍數 1321 眼球穿傷, 鞏膜任何方式切除及修復 1346 青光眼導管置入術 1322 鞏膜切除併植入或扣壓 1347 膜性白內障切開術 鞏膜覆蓋術 白內障線狀摘出術 鞏膜表面異物除去術 白內障切囊術 鞏膜切除術 水晶體囊切開吸引術 虹膜切開術註 : 虹膜角膜切開術比照 水晶體囊外 ( 內 ) 摘除術註 : 包括虹膜切開術 1327 虹膜粘連分離術 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體置入術 1352 註 :1. 包括虹膜切開術 2.Phacoemulcification+ PCIOL 比照 1328 睫狀體冷凍治療 囊外水晶體超音波乳化術 1329 睫狀體透熱法 坦部水晶體切除術 人工水晶體植入術 - 第一次植 1330 小樑切開術 1355 入 小樑切除術註 : 包括週邊虹膜切除術 1356 人工水晶體植入術 - 第二次植入 光學性虹膜切除術註 : 扇形虹膜切除術比照 人工水晶體植入術 - 調整術 週邊虹膜切除術 玻璃體內注射 虹膜鉗頓術 前玻璃體切除術 角鞏膜虹膜切除術註 : 虹膜鞏膜切除術比照 1360 眼前段再造術 虹膜斷裂之復原 1361 瞳孔遮斷前玻璃體切開術 睫狀體分離術註 : 睫狀體切開術比照 眼坦部玻璃體切除術 - 簡單 1338 全虹膜切除術 眼坦部玻璃體切除術 - 複雜 1363 複雜之定義 : 加上網膜前纖維膜切除 虹膜燒灼 晶體切除術合併玻璃體切除術 1340 虹膜囊腫切除術 移位晶體摘除合併玻璃體切除 1365 術 虹膜牽張術 1366 玻璃體吸引術 虹膜成形術 : 固定戳穿 ( 顯微鏡下手術 ) 玻璃體移植術 ( 包括鞏膜切開 ) 睫狀體脫出部份之切除 原發性玻璃體切除術 1344 睫狀體活體切片 玻璃體內異物除去術 1345 前粘連分離術 矽油排除術 5 第 39 頁, 共 44 頁 (EU)

40 給付給付編號倍數倍數 1371 液氣體交換術 眼瞼惡性腫瘤切除術 磁鐵吸除眼內磁性異物 ( 表面 ) 眼瞼瘤切除術合併眼瞼成形術 1373 網膜透熱或冷凍法再附著術 1398 眼瞼下垂前額懸吊術註 : 美容手術不予給付 網膜再附著術及排液術 1399 眼瞼下垂擴筋膜懸吊術註 : 美容手術不予給付 1375 視網膜變性或裂孔, 冷凍治療法 眼瞼外翻或內翻植皮術註 : 含外翻或內翻矯正手術 磁鐵吸除眼內磁性異物 ( 植床 ) 1401 眼瞼乙狀成形術 網膜剝離之表面鞏膜切除術 5 眼瞼外翻矯正手術 1402 註 : 包括植皮在內, 並限因由合併症引起者適用 光線凝固治療 - 簡單 6 眼瞼內翻矯正手術 1403 註 : 包括植皮在內, 並限因由合併症引起者適用 光線凝固治療 - 複雜 1404 簡單眼瞼內翻手術註 : 包含賀氏手術 斜視矯正手術 - 放鬆及切除 - 一條 眼瞼裂傷之修補 斜視矯正手術 - 放鬆及切除 - 二條以上 眼緣縫合 眼肌移植術註 : 單眼 眥成形術 眼肌腱縫合術註 : 單眼 眼瞼縫合術註 : 限眼瞼緣切除者適用 眼窩剖開探查術 1409 眼瞼腫瘤冷凍術 - 良性 眼窩剖開術 - 併膿瘍引流 14 眼瞼腫瘤冷凍術 - 惡性 眼窩剖開術 - 併異物或良性腫瘤切除 1411 鍉上眼瞼肌切除術註 : 先天性者, 不適用 1387 眼窩腫瘤切除術 - 經前方途徑 眼瞼成形術 1412 註 :1. 限外傷或因病切除者適用 6 2. 包括單 雙側 1388 眼窩腫瘤切除術 - 經側方途徑 1413 眥部切開術 眼窩腫瘤切除術 - 經顱腔途徑 眼瞼皮縫合術 ( 外眼部 ) 眼窩成形術 14 Wheeler 氏手術 眼窩內容剜除術 1416 瞼板腺除術 眼窩減壓術 1417 眼瞼眼球黏連分離術 眼窩底修補術 1418 眼球黏連分離併用粘膜移植 1394 眼窩病變切除併骨移植 1419 霰粒腫手術 眼瞼良性腫瘤切除術 3 14 眼瞼粘連分離術 5 第 40 頁, 共 44 頁 (EU)

41 給付倍數 編號 原發性眼瞼痙攣症之眼肌切除 1421 術註 : 限原發性眼瞼痙攣症者適 1445 淚腺切除術 8 用 眼瞼板之硬顎移植術註 : 適應症 :1. 嚴重上 下眼瞼 1422 切損之重建 2. 嚴重眼瞼攣縮角膜暴露之治 1446 淚囊切除術 6 療 HUGHES 皮瓣 1423 註 : 適應症 :1. 嚴重下眼瞼切損 ( 下眼瞼切損大於 50%) 之重建 2. 下眼瞼惡性腫瘤切除 1447 淚腺或淚囊腫瘤切除術 1424 苗勒氏肌切除及提瞼肌放鬆註 : 限葛瑞夫氏眼病變者適用 1448 淚囊鼻腔造孔術 1425 下眼瞼攣縮併角膜暴露矯正術註 : 限甲狀腺疾病者適用 1449 結膜淚囊鼻腔造孔術 1426 結膜縫合 淚管切開術 結膜切片 淚管瘻管切除術 結膜病灶切除 - 小於 3 公釐 淚小管成形術 結膜病灶切除 - 大於 3 公釐 淚小管縫補 結膜病灶切除惡性, 併粘膜移植 淚器基本性修復 結膜成形術 - 有移植 淚器後繼性修復 1432 結膜成形術 - 無移植 鼻淚管造口術 - 簡單 1433 結膜瓣形成術 鼻淚管造口術 - 複雜 1434 結膜良性腫瘤冷凍術 淚管開口縫合術註 : 限縫合四針以上者適用 結膜惡性腫瘤冷凍術 2 M 治療性先天殘缺手術 1436 翼狀贅肉切除術 - 初發 新生兒壞死性腸炎手術, 含腸切 40 除及吻合術 1437 翼狀贅肉切除術 - 復發 新生兒壞死性腸炎手術, 含腸造口 30 結膜囊部份成形術 1438 註 : 包括粘膜或皮膚移植術在內 胎糞性腹膜炎 30 結膜囊全部成形術 1439 註 : 包括粘膜或皮膚移植術在 總膽管囊腫切除術, 膽管迴腸吻內 合術 皮膚及結膜成形術註 : 包括粘膜或皮膚移植術在內 給付倍數 食道閉鎖及食道氣管瘻管手術 穿透傷或二次性傷口縫合結膜移植 新生兒胃穿孔修補術 結膜縫線拆除術 ( 顯微鏡下 ) 註 : 以療程完成為一次 橫膈疝氣修補術 外眼組織切片 橫膈折疊術 淚腺膿瘍引流註 : 淚囊切開術比照 腸旋轉復形術 第 41 頁, 共 44 頁 (EU)

42 給付給付編號倍數倍數 1468 腸閉鎖, 腸切除及吻合術 顴骨弓骨折整復術 尾骨囊腫切除術 1495 顎骨折整復術 - 單一骨折 尾骨囊腫廣泛性切除術 顎骨折整復術 - 複雜骨折 1471 先天性膽道閉鎖探查術 1497 顎骨切除術 - 邊緣切除 先天性膽道閉鎖, 葛西手術或其他肝腸吻合手術 顎骨切除術 - 部份切除 1473 新生兒臍疝氣修補術 - 單純性 1499 顎骨切除術 半切除註 : 全切除者比照 1474 新生兒臍疝氣修補術 - 複雜性 顎骨重建術 骨移植 1475 膀胱外翻關閉術 顎骨重建術 金屬夾板 囊狀淋巴管瘤切除術 唾液腺切除術 - 表淺或良性 低位肛門成形術 唾液腺切除術 - 惡性 高位肛門成形術 末梢神經抽除術 先天性巨結腸症 下齒槽神經抽除術 先天性無神經巨結腸症 顳顎關節脫臼手術整復 4 嬰兒鼠蹊疝氣 1481 註 : 限一歲以下嬰兒施行手術時適用 1482 矯正尿道纖維黏連 1483 臍尿管或瘻管切除 1484 臍腸系膜瘻管切除 薦尾骨畸胎瘤切除 1486 腦膜或脊髓突出修補術 30 N 牙科開刀房手術 1487 單側髁狀突下截骨術或關節成形術 1488 涎石切除術, 在腺體內 髁狀突切除術 - 單側 造碟術及腐骨清除術 造碟術 髁狀突骨折手術復位術 - 單側 1493 補顎術 5 第 42 頁, 共 44 頁 (EU)

43 附表二 : 特定處置倍數表 編號 特定處置名稱 給付給付編號特定處置名稱倍數倍數 1 食道靜脈瘤硬化治療 6 26 鼻淚管淚道氣球擴張術 2 胃靜脈瘤硬化治療 6 27 內視鏡喉頭異物取出術 2 3 三叉神經阻斷術 1 28 氣管切開造口術 8 4 經內視鏡施行食道擴張術 3 29 內視鏡逆行性膽管引流術 4 食道內金屬支架置放術 5 註 : 限食道或賁門之惡性腫瘤者適用 3 30 內視鏡經鼻膽管引流術 6 治療性導管植入術 希克曼氏導管植入術 5 31 趾甲部分摘除併母組織切除術 1 7 動脈導管置放術 ( 化學治療用 ) 5 32 一般性支氣管鏡雷射切除腫瘤或疤痕 治療性導管植入術 末梢 8 靜脈植入中心導管術註 : 限癌症化學治療及癌 5 33 複雜性支氣管鏡雷射切除症末期之疼痛治療者適腫瘤或疤痕 用 9 治療性導管植入術 Port-A 導管植入術 5 34 經頸靜脈肝臟切片術 14 經內視鏡食道靜脈瘤結紮術 7 35 經內視鏡括約肌切開術 切除 CAPD 導管外袖口及導 5 36 經內視鏡十二指腸括約肌 管擴創術上消化道內視鏡息肉切除術上消化道泛內視鏡異物摘除術 5 37 成形術經內視鏡消化道華達壺腹切開併截石術 膽道鏡及膽道狹窄切開術 深部腦核電生理定位 14 大腸鏡息肉切除術 3 39 註 : 限治療巴金森病深腦刺激電極植入者適用 30 大腸鏡異物取出術 8 40 連續性可攜帶式腹膜透析導管植入術 5 16 內視鏡經肛門取出直腸異物 3 41 黃斑部雷射術 4 17 直腸內視鏡止血術 3 42 全網膜雷射術 4 18 經大腸鏡結腸止血術 6 43 週邊 ( 局部 ) 網膜雷射術 4 經膀胱鏡逆行尿管導管 19 註 : 移除雙 J 輸尿管導比照 3 44 小樑雷射術 ( 青光眼 ) 4 雙 J 輸尿管導管置入術 4 45 睫狀體雷射破壞術 2 21 包莖環切術 3 46 虹膜雷射術 ( 青光眼 ) 4 22 尿路結石體外震波碎石術 3 47 雷射後囊切開術 4 23 治療尿路迴流之膀胱三角下層注射術 7 48 角膜新生血管雷射燒灼術 2 24 腎臟腫瘤冷凍治療 光動力雷射治療 4 25 鼻淚導管裝置術 4 50 經皮穿肝膽管引流術 P.T.C.D. 30 第 43 頁, 共 44 頁 (EU)

44 特定處置名稱 給付給付編號特定處置名稱倍數倍數 51 皮下穿刺腎造廔術 P.C.N. 76 肝腫瘤無線頻率電熱療法 - 直徑大於 5 公分 52 血管整形術 P.T.A. 77 異體骨髓移植術, 一次 53 血管阻塞術 T.A.E. 78 自體骨髓移植術, 一次 54 經皮冠狀動脈擴張術 - 一條血管 心導管一側或二側 55 經皮冠狀動脈擴張術 - 二條血管 經皮冠狀動脈擴張術 - 三條血管 主動脈氣球裝置術 5 58 食道狹窄氣球擴張術 2 59 不整脈經導管燒灼術 經皮輸尿管內管置放術 61 腸胃道出血栓塞治療 經皮穿刺膽囊引流術 5 63 經皮內視鏡胃造瘻管替換術 3 64 經皮內視鏡胃造瘻術 5 65 經頸靜脈肝內門脈系統靜脈分流術 頭頸部血管支撐架置放術 ( 一條血管 ) 67 Amplatzer 心房中膈缺損關閉器治療中膈缺損 經皮穿腔靜脈過濾裝置置放術 經皮導管 \ 心臟內異物移除術 氣管支架置放術 腸骨動脈血管支架置放術 16 三度空間立體定位 X 光刀照射治療註 :1. 電腦刀 海扶刀 72 光子刀立體定位放射手術 30 比照 2. 以上術式限腦瘤病患適用 73 伽馬機立體定位放射手術註 : 限腦瘤病患適用 肝腫瘤無線頻率電熱療法 - 直徑小於 3 公分 75 肝腫瘤無線頻率電熱療法 - 直徑 3~5 公分 第 44 頁, 共 44 頁 (EU)