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1 # 美国牙科保险的历史 现状及启示 瞿星 1, 王萌 1, 周学东 1,2** (1. 四川大学商学院医院管理专业, 成都, ; 2. 四川大学华西口腔医学院, 牙体牙髓教研室. 成都,610041) 摘要 : 本文对美国牙科保险的发展历史 现状和作用做了介绍, 并提出对我国口腔保险发展的启示 美国牙科保险发展至今已有近 60 年的历史, 根据付费方式不同, 主要分为管理式牙科保险和按服务项目牙科保险, 这两大类又因患者需求不同分别包含了不同的牙科保险计划 本文比较了美中不同牙科治疗模式下的患龋率和牙科卫生服务利用情况, 并且通过美国牙科保险研究的简要回顾, 说明牙科保险对促进口腔健康的重要作用, 以期对中国发展多层次的牙科保险起到启示作用 关键词 : 中国牙科保险 ; 美国牙科保险 ; 管理式牙科保险中图分类号 :R197 History and development of dental insurance in US and its enlightenment QU Xing 1, WANG Meng 1, ZHOU Xuedong 1,2 (1. Hospital Management, Business School, Sichuan University; 2. Dental School, Sichuan University. Chengdu, ) Abstract: IThis article comprehensively introduced the history, current development and effect of dental insurance in US. Dental insurance had about 60 years history and it plays an important role to enhance oral health in US. According to the paying way, dental insurance was divided into 2 types: Managed Dental Insurance and Fee-for-service dental insurance. Each type has different dental insurance plans for different dental demand. This research also compared the difference of caries rate and dental health utilization between China and US. And we also listed some dental insurance researches in US to demonstrated the effect on dental health with dental insurance. We hope this analysis can make enlightenment to develop a professional and multilevel dental insurance in China. Key words: Dental insurance in China; Dental insurance in US; Managed dental insurance 0 背景 随着中国经济的快速发展, 健康保险在中国得到迅速发展 与美国相比, 中国的健康险种与美国几乎相同, 但缺乏专业眼科保险 专业口腔保险也只在北京 上海等地试点开展 研究证明, 牙科保险可以加强对口腔疾病的预防干预, 有效的降低口腔疾病发病率, 减少非预防性口腔疾病的治疗次数和经济负担 [1-5], 且独立的牙科保险可以使受益人获得更好质量的口腔卫生服务 [6] 经过检索学术文献库 (CNKI 数据库, 万方数据库, 维普资讯 ), 只有为数不多的几位 [7] 学者介绍了国外专业牙科保险 : 李枫提出了牙齿保险可以改善牙病医疗服务的需求, 他从口腔疾病发病特点和经济负担等方面论述了建立口腔保险的必要性, 并提出了以预防为主的 [8] 全民牙科保险方案设计的模式 李刚则主要从美国国家口腔卫生制度和口腔卫生习惯入手, 介绍了美国的牙科保险 除此而外, 尚缺乏更深入的研究 基金项目 : 卫生部卫生行业科研专项项目, 城乡居民牙病综合防治模式的推广应用研究 作者简介 : 瞿星 (1982-), 女, 主要研究方向 : 医院管理, 口腔保险通信联系人 : 周学东 (1957-), 女, 教授, 主要研究方向 : 口腔疾病防治, 医院管理 @qq.com - 1 -

2 45 美国牙科保险距今已经有接近 60 年的历史, 发展较为完善, 对促进美国人民的口腔健康起到了不容忽视的作用 本研究通过国外文献检索 查询美国牙科保险公司的内部刊物等多种方式, 全面地从中美牙科卫生服务的特点 牙科保险定义 牙科保险福利计划的种类 美国牙科保险建立的历史 美国牙科保险研究现状等方面介绍了美国牙科保险, 对我国口腔卫生经济研究, 建立和发展多层次且适合国情的牙科保险能有一定的启示作用 1 牙科卫生服务的特点 为什么要独立设置牙科保险, 而不是与普通医疗保险合并, 首先应从牙科卫生服务与普通医疗卫生服务的不同特点分析入手 普通医疗卫生服务的特点是 : 不可预知性 剧烈性和服务质量难以衡量 [9], 但牙科疾病独有一些特点 [10] : 首先, 大部分的牙科疾病是可预知的, 它的发病因素与一些固定因素有关, 比如刷牙习惯 对糖的摄入等 ; 其次, 除了牙伤与牙齿剧烈疼痛, 牙科疾病不是一种 紧急 疾病, 即使不治疗也很少有致死性 ; 第三, 一个人在一生中可能因一种牙科疾病多次就诊, 他可以较容易地比较这些诊疗的服务质量 ; 第四, 对于同一种牙科疾病, 可以选择多种治疗方法, 导致价格的巨大差异 ; 第五, 大多数牙科疾病比较容易诊断, 可以通过牙科影像学等方法进行确诊 ; 第六, 牙科疾病对预防措施非常敏感, 预防干预可以有效的减少牙科疾病的发生 正因为牙科卫生服务具有的上述特点, 患者可以有更多的自由度来选择牙科服务提供者, 从理论上说增加了牙科卫生服务的价格弹性 另外, 牙科疾病不同于传染病, 它不具有外部性, 即牙科疾病主要产生个体损害, 即使个体选择不治疗, 也不会对他人或者社会产生明显有害影响 基于这种个体性, 市场机制的作用在牙科卫生服务和牙科保险领域就会比普通疾病及其保险领域要强的多 牙科疾病风险可控程度较高, 更适于开发保险产品 美国牙科保险的历史与现状 3.1 美国牙科保险的历史 50 多年前的美国也没有牙科保险 [11] 牙缺失和牙周疾病非常普遍, 很多 50 岁以上的人使用假牙, 大部分的人不是每年进行常规检查, 只有在牙齿发生急性疼痛时才寻求医治 当时的保险公司认为只有需要牙科治疗的人才会购买牙科保险, 牙科保险发生逆向选择的风险很大, 所以它不会盈利 消费者对这种保险也毫无兴趣, 他们觉得牙科疾病非常常见以至于可以忽略 直到国际码头工人和仓库工会 (International Longshoremen's and Warehousemen's Union, ILWU) 以及太平洋海事协会 (pacific maritime association, PMA) 的 联合劳工与管理者的基金 出现, 这种情况才有所改变 这个基金在 1949 年根据 Taft-Hartley 劳动法案成立, 目的在于为工会成员提供额外福利 1954 年初, 该基金的受托人根据对工会成员的调查, 同意出资为工会成员的孩子们提供一个牙科福利项目, 用固定的预付费用给孩子们提供必要的定期牙科常规检查 预防性治疗和基本的补牙服务 华盛顿州 俄勒冈州和加利福利亚州的牙科协会都被邀请来参与这个项目 牙科协会的牙医们对这个项目的初期反应各有不同 有的牙科担心第三方机构的介入会破坏牙医与患者之间的关系, 甚至会认为这是是牙医社会化的突破口, 让牙医的行为受到过多的束缚 但仍有一些牙医认为此举可能开创一个新的时代, 使牙医们可以对更多的人提供更有规律的牙科服务, 这不仅对患者有好处, 对牙医也同样有好处 在 1954 年末, 华盛顿的部分牙医们决定加入这个项目, 为工会的孩子们提供每年一次的牙科检查, 并成立了华盛 - 2 -

3 顿州立牙科服务公司, 即现在华盛顿牙科服务公司 (Washington Dental Service, WDS) 的前身 这个项目在成立之初, 牙医们都预计这个项目只会持续 1-2 年, 但事实是华盛顿牙科服务公司成为了这个新产业的先驱者, 它彻底改变了美国牙科医疗服务的模式, 标志着牙科保险的正式成立 1957 年,WDS 在美国不同的州都陆续有了业务, 他们意识到应该有一个统一的牙科保险福利 记录 报告和理赔的流程, 于是华盛顿州 俄勒冈州和加州的分公司成立了 牙科保险计划西部会议, 这是 1965 年成立的 国家牙科保险计划协会 的前身,1969 年更名为 Delta 牙科保险协会 (Delta Dental Plans Association, DDPA), 它为处于不同州的牙科保险公司提供统一的牙科福利计划 Delta Dental 系统目前是美国最大的牙科保险计划系统, 它的主要任务是改进牙科保险福利计划, 以促进牙科服务利用率, 该系统的牙科保险计划通过与它合作的牙科保险公司来进行销售 3.2 美国牙科保险发展现状目前, 全美已经有超过 360 家牙科保险公司 [12] 最主要的有 United Concordia,Ameritas Group Dental,Delta Dental,eHealth Insurance,Guardian Dental Care,MetLife 等 据美国医疗保险服务中心 (Center for Medicare and Medicaid service, CMS) 数据显示,2010 年全美的牙科保险赔付额达到 628 亿美元, 占牙科总消费的 60% [13] 有 62% 的雇主认为提供牙科保险是该公司提供的福利中非常重要的一部分, 比 2007 年增加了 9 个百分点 到 2010 年为止有大约 1.76 亿美国人参加了不同种类的牙科保险, 占全美人口的 57% [14] 绝大多数的牙科保险注重预防, 为个人 牙医 社会各自带来利益 以美国最大的牙科保险系统 Delta dental 为例, 可看出美国牙科保险的覆盖范围和盈利模式 Delta dental 在美国 15 个州有 39 家独立的子公司, 加入保险计划的人员超过 5400 万, 有大约 名牙科医师与 Delta Dental 签订协议, 占全美牙科医师的 4/5, 给参保者提供了更广泛的选择医生的权利 保险公司提供针对个人 家庭 公司 ( 企业 ) 的保险计划, 参保者可以根据自己的需要选择不同的保险方案, 同时 Delta Dental 开展了与政府 社区合作的牙科基本保险计划, 旨在使每个人都获得有质量的牙科服务 该公司的保险范围包含从牙科检查 预防性治疗 牙科修复 牙体牙髓病 牙周病等常规治疗以及头颈肿瘤手术等的住院治疗 如果患者在保险公司签约的牙医处接受治疗, 保险公司可以报销目录内项目 75% [11, 的医疗费用, 大大减轻了患者的经济负担 15] 该公司通过开展基本的牙齿检查 定期洁牙 患者教育等措施减少参保者发生牙科疾病的风险, 从而达到盈利的目的, 而这种盈利模式有较为显著的外部效应 4 美国牙科保险和牙科福利计划简介 4.1 牙科保险根据美国牙科协会 (America Dental Association, ADA) 的定义, 牙科保险 (Dental insurance, oral insurance), 也叫口腔保险 牙科医疗保险, 大部分独立于医疗保险, 是专门针对因牙科疾病就诊或预防性牙科疾病的防治项目的保险, 在患者使用牙科医疗服务之前或之后, 由保险公司以一定比例偿付病人或者医生医疗费用的一种健康险 [16] 美国大部分的牙科保险公式属于私营性质,97% 的牙科保险独立于普通医疗保险 [12] 4.2 牙科福利计划 (Dental Benefit Plan) 牙科福利计划是指在投保人参加了牙科保险, 因需求不同 报销方式不同或者针对人群 - 3 -

4 不同而参与的不同报销程度的福利计划 一些牙科计划针对个人, 有的针对团体 ; 有的可以覆盖大多数的牙科医疗项目, 但对特殊的项目会要求个人支付比例更高 ; 有一些牙科计划会覆盖牙科手术 种植牙 正畸等项目, 但保费更高, 主要针对有高端牙科需求的人 这些牙科福利计划主要分为两种, 一种是 管理式牙科医疗计划 (Managed Care dental plans), 这是一种基于医疗成本控制的计划, 其最大的好处就是可以有效的降低医疗成本, 主要针对收入不高或者由雇主提供保险的人群, 通过限制医疗的类型 层次和频率, 限制获得医疗服务的途径和控制报销率来控制成本 另外一种是 按项目付费计划 (Fee-for-Service dental plans, FFS), 这是一种典型的自由选择计划, 属于后付制, 它按比例对患者实际支付的价格付费 下面就这两种主要类型分别做介绍 ( 表 1) 表 1 不同牙科保险计划比较 管理式牙科计划 牙医费计划 牙科计划 保费 投保范围 选择牙医自由度 优先提供者组织牙 较低 较大 可以选择网 医计划 络内外牙医 牙科健康维护组织 低 小, 提供基础性 只能选择网 治疗, 如洁牙 络内初诊牙 补牙等 医 按人头付费 最低 很小, 只提供预 防性治疗, 如检 查 洁牙 只能选择网络内牙医 牙科费报销计划 较高 大 可选择网络内外牙医 牙科折扣计划 个人 大 可选择网络 无需 内外牙医 缴纳 保费 直接报销 雇主缴纳 小 只能选择网络内初诊牙医 自付率 网络外牙医自付率高网络内牙医自付率低 无 根据保险公司评估付费只需根据保险合同折扣付费 无 起付线 较低 低 无起付线 有 无 无 注 : 表 1 由本研究整理 管理式牙科计划 (1) 优先提供者组织牙医计划 (Preferred Provider Network dental plans, PPO) 牙科 PPO 计划是最常见的管理式牙科计划, 保费通常较便宜 大多数的 PPO 计划设置了起付线, 对于特殊的治疗项目, 投保人会有 10 美元 30 美元的共付额 参加了 PPO 计划的投保人, 通常会从保险公司签约医生那里获得牙科服务, 这些签约医生会给投保人一定比例的折扣, 投保人只需要支付一定比例的钱就可以获得服务 对 PPO 的投保人来说, 可以要求非保险公司签约牙医 ( 也叫网络外牙医 ) 进行治疗, 但是保险公司只会按照网络内牙医的服务价格来进行付费, 如果网络外的牙医价格高于网络内牙医的价格, 这额外部分就只能有投保人自己承担 投保人都会被鼓励使用网络内的牙医, 因为网络内的牙医会得到更多的支付比例, 所以投保人通常在就诊之前, 一般要确定该牙医是否是 PPO 的签约牙医 (2) 牙科健康维护组织 (Dental Health Maintenance Organization, DMO or DHMO) 或按人头 付费 (Capitation Plan,CP) DHMO 或者 CP 是一种预付制, 保险公司会按照参加的人数提前支付给签约牙医一定的费用 ( 通常是一个月 ) 牙医则要对这些人提供一定的牙科诊疗项目, 如果使用了额外的服 - 4 -

5 务, 则需要投保人按一定比例付费 理论上来说,DHMO 会奖励那些保持投保人牙齿健康的牙医, 因为他们使保险公司的支付成本降低了 这种保险计划是最便宜最基础的一种 如果患者想使用网络外的牙医, 就必须个人负担全部的费用 HMO 的覆盖范围包括基本的牙科服务, 比如常规诊断 一年一次的洁牙和照牙片, 这些项目在 HMO 计划里都是免费的 有的保险公司对参与了 HMO 但没有进行一年一次诊断 洁牙的人会进行惩罚, 会在下一年提高保费或者提高自付比例 对于做假牙 牙冠等项目, 投保人都会有一定比例的自付额 按项目付费计划 (Fee-for-Service dental plans, FFS) (1) 牙科费用报销计划 (Dental Indemnity Plan) 这个计划中, 投保人可以不用通过转诊, 自由选择医生和医院 这个计划设有起付线, 对于超过起付线的部分, 保险公司才进行理赔 投保人有时会被要求先垫付, 再向保险公司进行索赔 保险公司会根据 通常的 习惯的和合理的费用 (usual, customary and reasonable (UCR) fee guide) 标准来对患者的治疗项目进行评估, 再决定支付多少钱 比如投保人实际支付了 80 美元, 但是保险公司根据 UCR 原则, 认为只能支付 50 美元, 那么剩下的 30 美元就必须由投保人自己支付 (2) 牙科折扣计划 (dental discount plans) 牙医会根据事先与牙科保险公司签约的合同对参与者提供固定的折扣 投保人在接受完牙科治疗之后直接给牙医付费 这个计划适合个体投保人 对牙科有高需求的人和希望省钱的人, 但严格来说这个计划并非保险 (3) 直接报销 (Direct Reimbursement) 这种方式是一种自筹资金式, 一般由雇主提供, 雇主会根据患者所必需的治疗花费来直接报销 DR 允许参保人自由选择任何牙医 雇主不用每月支付保费, 但即使雇员没有看牙医, 雇主也会支付以往看牙医的实际费用 雇主也避免了由于选择不同的牙科计划而影响牙科治疗的潜在责任 这种应用情况相对较少 以上的牙科保险计划中, 最常见的是 DHMO PPO 牙科报销计划和折扣计划 根据美国口腔保险协会的报告,2008 年美国不同保险福利计划的使用率如下图所示 ( 图 1), 参加 PPO 的人最多, 其次是牙科费用报销计划,DHMO 在 2001 年到 2008 年呈下降趋势, 这与人们追求就医自由度有关 图 1 美国各种牙科福利计划趋势 数据来源 : American's oral health, the state of dental benefit, Delta Dental,

6 牙科保险的作用与美国牙科保险研究 通过文献检索与回顾, 美国有许多学者从不同方面对牙科保险进行了实证研究, 这些研究较全面地覆盖了牙科保险的各个方面 通过这些研究, 我们可以了解牙科保险的作用 本文将牙科保险的作用归纳为以下 4 个 : 5.1 对个人来说, 在未发生牙科疾病时, 促使投保人采取预防措施, 降低牙科疾病的发生率 Bailit(1985) 和他的同事第一次通过大样本的随机控制实验的研究告诉我们牙科保险的 [17, 作用 18] 调查结果显示牙科保险的降低医疗成本的作用会促进青少年的牙科健康, 特别是本来牙科健康不良的人群 这说明牙科保险如果覆盖儿童 青少年和年轻人, 对他们牙科健康的改善是非常显著的, 对牙科健康进行投资是值得的花费 Richard J. Manski [2, 4, 19-21] 与他在美国马里兰大学的研究团队应用 1996 年 2002 年 年的相关健康数据进行了分析, 研究结果显示, 使用了预防性牙科治疗的人在牙科医疗花费上要比治疗性的花费要少的多, 而牙科保险则会直接影响预防性牙科治疗的使用 在发生牙科疾病时, 保证保险参与者可以优先获得治疗的机会 David Grembowski [22] 认为牙科保险降低了价格障碍, 而且刺激了牙科保健的需求 他在 1985 年通过数据调查, 得出了量化的结论 他对比了 120 万参加了蓝盾牙科保险人群的牙科卫生服务利用率和没有参加牙科保险的全美国人群对牙科卫生服务利用率, 研究结果认为牙科保险增加了牙科卫生服务的利用, 而最大的受益者来自于低收入和父母文化程度不高家庭的儿童 [23] D. Locker [24] 研究了收入 牙科保险和成本对牙科服务利用的联合影响 对加拿大年满 18 岁的 2027 位成人进行了随机电话访问 研究认为牙科保险虽然并不能完全消除对成本的顾虑, 特别是低收入人群, 但是可以降低因考虑治疗成本所带来的减少使用牙科治疗的机会 对于公共卫生来说, 显著增加牙科卫生服务的利用率, 保持人群的牙科健康 Tonya R. Stancil [5] 等人使用了美国在 开展的第三次美国健康与营养调查 (The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)) 的数据, 分析结果显示有私人牙科保险的人牙科就诊率明显较高, 其牙科健康程度也较另一组高 牙科保险与牙科健康程度有正相关关系 Moffet [25] 对美国南加州已经有了医疗保险的糖尿病患者在其牙科保险覆盖率和牙科卫生服务利用率进行了比较, 得出拥有牙科保险的人每年进行牙科检查的占 82%, 而没有牙科保险的占 61%, 牙科保险可以促进口腔卫生服务的利用 Mary Beth Kaylor [26] 研究了影响怀孕妇女的牙科保险拥有率和牙科卫生服务利用的相关因素, 并在 2003 年 年的国家健康与营养调查中随机选取了 1071 名女性进行研究 研究者认为牙科保险的缺失与牙科卫生服务利用有显著的相关性 5.4 对于提供了牙科保险的雇主来说, 增加了员工的忠诚度 在美国, 大多数牙科保险由雇主提供 人力资源管理者都知道, 雇员如果因为牙疼而请 - 6 -

7 220 假或者导致工作效率低下, 意味着人力成本的增加和收益的减少 牙科福利计划可以减少这种情况的发生, 也会提高员工的满意度和忠诚度, 对于招聘来说, 这也是一个有力的条件, 因为牙科保险被认为是雇员最希望得到的福利之一 [27], 有 62% 的雇主认为提供牙科保险是该公司提供的福利中非常重要的一部分 中美牙科卫生服务的现状比较美国的牙科治疗模式主要针对预防性治疗, 在 60 多年的发展中取得了一定的成绩, 而 我国目前还停留在被动治疗阶段, 对口腔疾病的防治做的工作很少 从以下的数据我们可以看出两种模式的结果 我国在 2005 年 年进行了全国第三次牙科健康流行病学调查, 该调查的目的是了解我国城乡居民的牙科健康状况及其变化趋势 该调查的有效样本量为 人, 覆盖全国 30 个省市自治区 直辖市, 调查结果充分反映了我国牙科健康状况 牙科卫生服务利用率 牙科相关支出等信息 有报告指出, 我国口腔医疗机构和口腔医师人数大量增长, 但健康产 [28, 出结果却没有得到改善, 甚至有的年龄组较以前有所退步 29] 美国的医疗费用调查 (Medical Expenditure Panel Survey,MEPS) 是由美国健康研究与质量机构 (Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ) 组织, 以家庭为单位进行调查, 目的在于了解美国的医疗费用 利用率 付费方式 健康状况 健康保险覆盖率等信息 Richard J. Manski [30] 等人报告了 2004 年的牙科利用方面的调查报告 该报告将人群按照年龄, 收入等分为不同组, 对各组之间的牙科保险覆盖率 牙科费用 牙科治疗类型等进行了描述性统计分析 我们将 2005 年中国的牙科流行病学调查报告成人组的数据与 MEPS 的 岁组的结论进行了对比 虽然中美的两个调查在调查年份 年龄组别和治疗构成比上有一定的区别, 但将两个报告的主要结论指标进行对比, 可以定性地了解中美在牙科卫生服务利用上的区别 ( 表 2) 从表 2 可以看出, 美国有 85.5% 的 21 岁 -66 岁的人群在最近一年接受了检查或者照牙片等基本牙科卫生服务, 有 78.9% 的人接受了预防治疗 ( 洁牙 涂氟等 ) 相较于美国, 仅有不到 10% 的中国成年人在最近一年利用的牙科卫生服务是诊断或者牙科预防措施 另外, 中国人一年内花费在牙科治疗上的人均费用是 元和 元, 占 2005 年城镇居民人均收入的 1.83% 和 1.97%, 美国人均花费是 560dollar, 占人均收入的 1.60% 在美国, 有 65.7% 的人拥有不同种类的牙科保险, 中国没有完整的牙科保险, 因此在表 2 中对应数据, 我们使用了基本医疗保险 新农合或者商业保险对牙科进行了付费的总人数构成比来进行对比, 仅有 18.6% 的人使用了保险对口腔疾病进行付费, 可见基本医疗保险和商业保险对牙科疾病的保障作用非常有限

8 表 2 中美牙科卫生服务利用对比 中国 (2005 年 ) 美国 (2004 年 ) 35 岁 -44 岁 65 岁 -74 岁 岁 近一年至少看过一次牙医比例 (%) 末次接受的治疗构成比诊断 ( 检查或者照牙片 )(%) 预防 ( 洁牙 涂氟 窝沟封闭 )(%) 镶牙 / 修理义齿 (%) 补牙 (%) 牙科手术 ( 拔牙等 )(%) 拥有牙科保险构成比私人牙科保险 (%) 0.2* 0.2* 60.4 公共牙科保险 (%) 18.4# 20.5# 5.3 无牙科医疗保险 (%) 近一年的牙科花费 $ 注 : * 指个人拥有的商业保险可以报销一部分牙科治疗费用的人群比例 # 指个人拥有的基本医疗保险 新型农村合作医疗等社会保险用于牙科治疗费用的人群比例另据美国国家牙科与颅颌面研究所 (National Institute of Dental and Craniofacial Research, NIDCR)2004 年的统计数据与我国第三次口腔流行病调查数据相比 ( 表 3), 中美患龋率都较高, 但是美国的填充比为 77%, 而中国仅有不到 30% 的充填比, 说明了中国存在大量应该就医而没有就医的现象 表 3 中美患龋率对比 中国 2005 美国 2004 年龄组 DT MT FT DMFT 患龋率 (%) 填充比 (%) 注 DT: 发生龋病的恒牙数 MT: 因龋坏而失去的恒牙数 FT: 因龋坏而做过充填治疗的牙数 DMFT: 一个人牙科中发生龋病的牙数 因龋病失去的牙数与因龋病做填充治疗的牙数的和, 用来表示个体患龋的情况 DMFT=DT+MT+FT 7 美国牙科保险对我国的启示由于口腔疾病较高的发病率和患病率, 且口腔疾病负担通常影响弱势群体和社会边 缘群体, 因此口腔疾病是世界上所有国家和地区一直面对的公共卫生难题 [31], 我国也不例外 我国的口腔健康状况较差的主要原因在于 : (1) 政府投入不足, 口腔公共卫生政策落后 在公共卫生领域, 政府部分的主要关注热点是传染病和严重影响生命的致死性疾病 自 2008 年开始, 我国才第一次由中央财政出资在口腔公共卫生领域投资开展 中西部地区儿童口腔卫生干预项目 [32] 相较于其它的公 - 8 -

9 共卫生疾病, 我国对口腔公共卫生领域的投入经费占卫生总费用的比例也是微乎其微 (2) 口腔公众健康教育不到位 已有研究表明, 口腔健康教育对于社区特定人群口腔 [33, 卫生状况的改善具有重要意义 34] 目前我国口腔健康教育的任务一般是由口腔医院无偿承担或者由牙科相关公司赞助, 其教育模式没有科学 统一的规范, 因此其改善口腔健康观念的效果仍然有限 (3) 口腔疾病保障程度较低 我国的基本医疗保险保障程度低, 很难同时保障一般疾病与口腔疾病 在我国目前基本医疗保险目录中, 只有很少一部分治疗性质的口腔疾病, 可以按指定比例进入基本医保目录, 其他大部分治疗需要患者自付 据第 3 次口腔流行病调查数据显示 : 有 73.5% 的人在牙齿出现急性或慢性疼痛时才去就诊, 而有 76.5% 以上的人治疗口腔疾病是全部自费, 由此可以看中国口腔服务的利用率和口腔疾病的报销比例明显偏低 (4) 口腔医疗模式的滞后, 使口腔疾病的治疗停留在被动治疗阶段 由于口腔疾病的非致死性和传统就诊观念等原因, 口腔健康的预防保健措施往往不被重视, 人们通常在口腔有了严重问题后才去就医, 增加了疾病负担和治疗成本 从美国牙科保险的发展的历史来看, 我国群众的口腔卫生观念 口腔卫生服务状况与美国牙科保险的发展初期有较高的相似之处, 他们的经验可以为我所用 随着我国经济的发展和商业健康险险种的逐步完善, 国际口腔学术交流的进一步扩大, 我们认为我国的牙科保险将会很快发展起来, 成为转变我国口腔医疗模式的突破口, 从经济手段上促使人群注重预防性口腔治疗, 并通过保险的运行机制和筹资能力, 开展更多的公益项目, 改善人群口腔健康, 也使整个口腔行业处于良性的发展之中 300 [ 参考文献 ] (References) [1] Taichman, L.S., et al., Assessing Patterns of Restorative and Preventive Care Among Children Enrolled in Medicaid, by Type of Dental Care Provider. The Journal of the American Dental Association, (7): p [2] Moeller, J.F., H. Chen, and R.J. Manski, Investing in preventive dental care for the Medicare population: a preliminary analysis. Am J Public Health. 100(11): p [3] Mueller, C.D., C.L. Schur, and L.C. Paramore, Access to dental care in the United States. J Am Dent Assoc, (4): p [4] Manski, R.J., et al., Dental insurance visits and expenditures among older adults. Am J Public Health, (5): p [5] Stancil, T.R., et al., Dental insurance and clinical dental outcomes in NHANES III. J Public Health Dent, (4): p [6] Smilack, Z., Abolish dental insurance? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, (4): p [7] 李枫, 建立牙齿健康保险, 促进牙病早期治疗. 中国卫生经济, : p [8] 李刚, 美国牙科保险制度和口腔卫生服务. 上海保险, : p [9] Arrow, K.J., Uncertainty and the welfare economics of medical care J Health Polit Policy Law, (5): p [10] Sintonen, H. and I. Linnosmaa, Chapter 24 Economics of dental services Review Article, Handbook of Health Economics, ed. A.J. Culyer and J.P. Newhouse. Vol : Elsevier Science B. V. [11] Delta Dental. Service with a smile, Dental History of Washington Dental Service [12] NADP/DDPA Joint Dental Benefits Report: Enrollment, June [13] Center for medicare and medicaid service. National Health expenditure 2010 highlights [14] America's Oral Health The State of Dental Benefits [15] Delta Dental. Corporate Profile [16] Wikipedia, Dental insurance [17] Bailit, H., et al., Does more generous dental insurance coverage improve oral health? J Am Dent Assoc, (5): p [18] Bailit, H.L., et al., Dental insurance and the oral health of preschool children. J Am Dent Assoc, (5): p

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