輔具評估表 _v1_最後定稿_.doc

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紫僖廖
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1 調頻輔具評估表 1. 調頻輔具評估申請表 ( 第一階段 ) 2. 調頻輔具評估紀錄表 ( 第一階段 ) 3. 助聽器 / 人工電子耳評估記要表 ( 第一階段 ) 4. 助聽器 / 人工電子耳效益量表 ( 第一階段 ) 聽力師協助填寫 5. 助聽器待處理提示單 6. 調頻輔具評估申請表 ( 第二階段 ) 7. 調頻輔具評估紀錄表 ( 第二階段 ) 8. 助聽器 / 人工電子耳評估記要表 ( 第二階段 ) 9. 調頻輔具效益量表 ( 第二階段 ) 學生帶回去填寫, 三個月後寄回高師大輔具中心

2 調頻輔具評估申請表 ( 第一階段 ) 姓名 : 身分證字號 : 性別 : 就讀學校 : 系所科年級大學技術學院 ( 二技 ) 技術學院 ( 四技 ) 五專二專高中職住址 : 聽力損失年齡 : 歲出生日期 : / / 聽力損失原因 : 聽力較好的耳朵 : 右耳, 左耳, 兩耳差不多目前使用之助聽器型號 ( 在內打勾, 並寫出廠牌型號及已使用多少年 ) 助聽器人工電子耳耳內式耳掛式體配式耳掛式體配式廠牌左型號已使用多少月月月月月月右功能正常不正常正常不正常廠牌型號已使用多少月月月月月月功能正常不正常正常不正常可以來接受測驗的時間 ( 請多勾幾個時段, 以便輔具評估人員安排時間 ) 時間一二三四五 9:00~10:30 10:30~12:00 1:30~3:00 3:30~4:30 聯絡方式 ( 輔具評估人員聯絡時, 確認學生在評估前, 已先檢查過助聽器程式設定或人工電子耳功能正常, 並且在評估當天要攜帶備用電池 ) 日電話夜手機 ( 傳簡訊 ) 傳真機學校資源教室電話與老師姓名家長電話 * 評估前, 請務必先去做聽覺輔具的保養與維護 ; 如果是助聽器, 請該公司填寫下表 (FM 與 FM+M 各設定在哪個程式 ) FM FM+M 非 DPAI, 無需設定設定之程式 * 從評估建議名單中選取一位聽力師, 以或傳真方式與聽力師聯絡, 並將這份表格傳給聽力師, 安排評估時間請不要直接去掛號, 務必先與聽力師取得聯繫, 依據安排之細節進行下一步驟 * 請將這份評估表的影本交給學校資源教室或輔導室負責此業務的老師, 以便老師掌握輔具申請進度

3 調頻輔具評估紀錄表 ( 第一階段 ) 姓名 : 身分證字號 : 性別 : 男 / 女出生日期 : / / 評估日期 : / / 學校 : 系所科年級大學技術學院 ( 二技 ) 技術學院 ( 四技 ) 五專二專高中職評估者 : 工作單位 : 一聽力檢查聽力圖 ( 包括 unaided 與 aided 純音氣導聽閾及 unaided 骨導聽閾 ) (aided, 刺激音 : 助聽器 narrow band noise, 人工電子耳 Warble tone) 以 A R (aided 右耳 ) A L (aided 左耳 ) 與 C ( 人工電子耳 ) 代表 aided 聽閾二鼓室圖 ( 圖形浮貼此處或畫在下圖中 ) 左耳右耳

4 1 三助聽器 / 人工電子耳評估在內打勾, 並寫出目前使用之助聽器具廠牌型號及已使用多少個月耳填寫項目助聽器人工電子耳耳內式耳掛式體配式耳掛式體配式樣式廠牌型號序號免填已使用多少月月月左每天使用多少小時 8 小時以上 4~8 小時 1~4 小時幾乎不用助聽器 / 人工電子耳之幫助很大尚可很差幾乎沒有幫助是否屬於 DPAI 類型是 (Yes) 否 (No) 免填專用的 FM 程式或頻道 FM only, FM+M P1 P2 P3 P4 電子耳麥克風與 FM 的 mixing 1:1 (50:50) 免填 ratio( 使用 FM 的程式 ) 2:1 其它樣式廠牌型號序號免填已使用多少月月月右每天使用多少小時 8 小時以上 4~8 小時 1~4 小時幾乎不用助聽器 / 人工電子耳之幫助很大尚可很差幾乎沒有幫助是否屬於 DPAI 類型是 (Yes) 否 (No) 免填專用的 FM 程式或頻道 FM only, FM+M P1 P2 P3 P4 電子耳麥克風與 FM 的 mixing ratio( 使用 FM 的程式免填四實耳測量 / 聲電特性 ( 根據各單位現有的設備執行下列項目 ) 本單位的設備 1. 有完整的設備 (HA 選配軟體聲電分析儀 ) 2. 只有聲電分析儀 ( 填寫廠牌型號 : ) 3. 只有 HA 選配軟體 4. 沒有上述各項設備 1:1 (50:50) 2:1 其它本次執行的項目 ANSI( user setting) 處方法驗證 ( 2cc 連結器實耳 ) Output 測量 ( 65dBSPL 90dBSPL) 無相關儀器, 故無法執行請將實耳測量 / 聲電特性測量結果貼在此處反面或空白紙張上, 與評估表格一起寄回輔具中心謝謝! 11

5 五同調號雙字詞聽閾 ( 請勾選測驗項目並填入測驗結果 ) 未助聽 ( 耳機 ) 左耳 db, SDT, SRT, CNT 右耳 db, SDT, SRT, CNT 戴個人助聽器左耳 db, SDT, SRT, CNT, DNT 或人工電子耳 ( 聲場 ) 右耳 db, SDT, SRT, CNT, DNT 六語詞聽辨 ( 將測驗記錄紙附在這份評估表後面, 一併寄回輔具中心 ) 子音母音未助聽 ( 耳機 ) 人工電子耳 ( 聲場安靜情境 ) 個人助聽器或人工電子耳 ( 聲場噪音情境 ) 測試耳音箱 55 dbhl 語音測試耳音箱 55 dbhl 語音對側音箱 50 dbhl speech noise 最舒適之音量左 dbhl 右 dbhl 測試耳音箱 55 dbhl 語音測試耳音箱 55 dbhl 語音對側音箱 50 dbhl speech noise 七助聽效益量表已當面測完, 且已附量表在這份評估紀錄表後面未測八總結 1. 聽覺輔具 ( 助聽器人工電子耳 ) 評估 ««評估後發現輔具適當不適當 ( 建議 : 需調整需重配需維修 ) 原本不適當, 但目前已無問題, 因為 ( 已調整已重配已維修 ) 2. 建議事項 : «如果評估後發現輔具不恰當, 請告訴學生務必調整 / 重配 / 維修, 之後才來評估

6 2. 調頻輔具 (1) 聽力損失學生以前是否使用過調頻輔具使用的類型與滿意度如何 ( 請勾選 ) 調頻輔具左耳右耳無線式 o 是 o 否 o 是 o 否 Logicom o 是 o 否 o 是 o 否感應線圈式 o 是 o 否 o 是 o 否耳機式 o 是 o 否 o 是 o 否口袋式 o 是 o 否 o 是 o 否桌上音箱式 o 是 o 否 o 是 o 否滿意度非常不滿意不滿意滿意非常滿意 (2) 聽力損失學生目前想要的調頻輔具型式 ( 請勾選 ) 調頻輔具左耳右耳無線式 o 是 o 不需要 o 是 o 不需要感應線圈式 o 是 o 不需要 o 是 o 不需要耳機式 o 是 o 不需要 o 是 o 不需要口袋式 o 是 o 不需要 o 是 o 不需要桌上音箱式 o 是 o 不需要 o 是 o 不需要 (3) 如果聽力損失學生想要的調頻輔具與他現有的助聽器或人工電子耳不相容, 他是否願意接受輔具中心依據他的助聽器相容性質為他選擇其它型式? ( 願意不願意 ) (4) 依據聽力損失學生的意願在下列二項中擇一簽名如果我想要的調頻輔具型式與我的助聽器 / 人工電子耳不相容, 而我也不想要選擇其它型式 1 我放棄申請調頻輔具 / / ( 姓名 ) ( 日期 ) 2 我願意接受其他型式的調頻輔具 / / ( 姓名 ) ( 日期 ) 九將這份評估紀錄表連同下列資料寄回大專校院與高中職聽語障學生學習輔具中心高雄市 802 苓雅區和平一路 116 號高雄師範大學 ( 一 ) 調頻輔具評估申請表及聲電特性測量結果 ( 第一階段 ) ( 二 ) 語詞聽辨紀錄 ( 子音和母音聽辨測驗各情境記錄紙 ) ( 三 ) 助聽器 / 人工電子耳效益量表 ( 第一階段 ) ( 四 ) 助聽器 / 人工電子耳評估紀要表 ( 第一階段 )

7 助聽器 / 人工電子耳評估記要表 ( 第一階段 ) 學生姓名 : 身分證字號 : 出生年月日 : 就讀學校 : 系所科施測日期 : 大學技術學院 ( 二技 ) 技術學院 ( 四技 ) 五專二專高中職評估人員 : 評估單位 : 測驗名稱情境完成評估情形未做施測時間 ( 分 ) 純音聽閾未助聽助聽器 / 人工電子耳同調號雙字詞察覺未助聽助聽器 / 人工電子耳中耳鼓室圖未助聽 ( 耳機, 安靜 ) 子音人工電子耳 ( 安靜 ) 語詞助聽器 / 人工電子耳 ( 噪音 ) 未助聽 ( 耳機, 安靜 ) 母音人工電子耳 ( 安靜 ) 助聽器 / 人工電子耳 ( 噪音 ) 音效分析 2cc 連結器 ( 助聽器 ) 實耳測量 ( 助聽器 ) 量表助聽效益戴助聽器 / 人工電子耳諮商資料輸入電腦總計 ( ) 時 ( ) 分

8 助聽器 / 人工電子耳效益量表 ( 第一階段 ) ( 余思儀陳小娟 ) 聽力師協助填寫何時檢查出有聽力問題 : 三歲前三歲後現在戴的助聽器 / 人工電子耳是第一次配的嗎? 是否每天使用助聽器 / 人工電子耳的時數大約個小時整體而言, 對助聽器 / 人工電子耳的滿意度分 ( 最低 0 分, 最高 100 分 ) * 您覺得在以下各種不同的情境中, 助聽器 / 人工電子耳提供您多少幫助? 將合適的選項圈起來 ( 如果該題情形您沒經歷過, 請在內打勾, 不需再圈 3210) 助聽器 / 人工電子耳提供多少幫助例 : 講電話例 : 唱卡拉 OK 在吵雜的地方 ( 像市場街道上 ) 和人說話聽垃圾車的音樂聲聽東西 ( 像錢幣或鑰匙 ) 掉下去的聲音電視開在家人平常習慣聽的音量家人或親友小聲的說話聲在寬廣的地方, 像公園廣場或體育館看晚會表演或聽演講正常音量下, 聽熟悉親友說話和朋友在風很大的戶外對話旁邊有人在大聲說話, 而我和別人用正常音量交談車站或大賣場有廣播宣佈注意事項家人對我大聲說話沒經歷過 R 幫助很多 3 3 有一些幫助 2 2 幫助很少 1 1 沒有幫助 0 0

9 助聽器 / 人工電子耳提供多少幫助 12. 正常音量下, 近距離說話在人多吵雜的地方聽聲音聽別人覺得不會很吵的聲音, 像敲門聲或說話聲正常音量下, 對方說話句子很短聽大家用一般音量聊天的內容聽傾盆大雨的聲音聽有人走近的腳步聲聽別人打噴嚏或咳嗽的聲音聽電話鈴聲或門鈴聲在電話中, 聽對方說話聽哨子的聲音聽摩托車從後面騎過來的聲音聽一些大自然聲音, 像鳥叫聲水流聲等聽女生或小孩用正常音量說話聽車子的喇叭聲聽救護車消防車或警車經過的聲音在安靜的地方聽人家說話配合對方說話時的表情口型或動作聽人家以正常音量說話在車站售票口或郵局窗口聽裡面的人說話沒經歷過幫助很多有一些幫助幫助很少沒有幫助原始分數百分比分數 %

10 助聽器 / 人工電子耳是否音量太大而造成不舒適 31. 聽吹風機吸塵器或果汁機運轉的聲音聽打破杯子或碗的聲音聽取突然發生的大聲響, 像狗叫聲鞭炮聲或火災警笛聲聽持續的大聲響, 像工程施工交通繁忙的聲音聽大雷雨的聲音沒經歷過音量很大, 非常不舒服音量很大, 不太舒服音量很大, 只有一點點不舒服音量很大, 但是不會不舒服原始分數百分比分數 % 36.( ) 戴上助聽器或人工電子耳使用情形 (1 沒有使用 2 很少使用 3 偶爾使用 4 經常使用 5 總是使用 ) 37.( ) 戴上助聽器或人工電子耳得到的幫助 (1 沒有幫助 2 幫助非常小 3 有一點幫助 4 有相當大的幫助 5 幫助非常大 ) 38.( ) 戴上助聽器或人工電子耳滿意度 (1 非常不滿意 2 有點不滿意 3 還好 4 相當滿意 5 非常滿意 )

11 助聽器待處理提示單 ( 第一階段時, 交給學生帶去助聽器公司 ), 您好! 學生欲向高雄師範大學大專校院與高中職聽語障學習輔具中心申請 FM 系統, 我們在評估過程時發現學生聽能輔具有以下問題為了申請 FM 系統, 請貴公司協助處理以下事項, 以利進行接下來的評估流程需處理事項由於學生的助聽器為 DAPI=Yes 助聽器, 因此需要請貴聽力師協助設定 FM+M 及 FMonly 頻道以利進行 FM 申請的評估流程第一階段 FM 評估時, 發現學生助聽器增益不適當, 請依據附件中的聽力圖協助調整助聽器增益第一階段 FM 評估時, 發現學生的助聽器有以下問題 : ANSI 結果異常已完成事項已完成設定 FM+M 程式設在程式 FM only 程式設在程式已根據附件中的聽力圖調整助聽器未調整無法調整, 因為已維修無法微修其它, 謝謝協助! 聽力師 : 聯絡電話 :

12 調頻輔具評估申請表 ( 第二階段 ) 姓名 : 身分證字號 : 性別 : 出生日期 : / / 就讀學校 : 系所科年級大學技術學院 ( 二技 ) 技術學院 ( 四技 ) 五專二專高中職住址 : 可以來接受測驗的時間 ( 請多勾幾個時段, 以便輔具評估人員安排時間 ) 時間一二三四五 9:00~10:30 9:30~11:00 10:00~11:30 10:30~12:00 11:00~12:30 11:30~13:00 12:00~13:30 12:30~14:00 13:00~14:30 13:30~15:00 14:00~15:30 14:30~16:00 15:00~16:30 15:30~17:00 16:00~17:30 16:30~18:00 17:00~18:30 聯絡方式電話日夜手機 ( 傳簡訊 ) 傳真機學校資源教室電話與老師姓名家長電話 ( 輔具評估人員聯絡時, 提醒學生來接受評估時務必要帶自己的助聽器或人工電子耳及備用電池 ; 如果學生有人工電子耳監聽耳機, 請他務必在第二階段評估時帶來 )

13 調頻輔具評估紀錄表 ( 第二階段 ) 姓名 : 身分證字號 : 性別 : 出生日期 : / / 評估日期 : / / 學校 : 系所科年級大學技術學院 ( 二技 ) 技術學院 ( 四技 ) 五專二專高中職評估者 : 工作單位 : 第二階段若更換 HA, 而學生自己有音靴且與已拿到的 FM 相容, 可將 FM 輔具發給學生, 但聽力師要用新的 HA 補做 aided 數據 (SRT, 聲場聽閾, 子音與母音聽辨 ) 一鼓室圖 ( 圖形浮貼此處或畫在下圖中 ) 左耳右耳二調頻輔具廠牌與型號耳朵發射器接收器左右三助聽器連結 FM 之聲電驗證 ( 印出之圖形貼在本頁背後 ) o 評估單位無聲電分析儀, 故無法驗證 o 以 ASHA(2002) 模式驗證 ( 適合傳統線性程控型助聽器及低階數位助聽器 ) 在的輸出 (output) 查看是否有 10dB Advantage o 以 AAA(2008) 及 POP/iPOP 模式驗證 ( 適合數位助聽器 ) 在 FM+M 模式做下列測量 (1)Transparency : 比較 HA 和 HA+FM 在 65dBSPL 的差異需在 +/-2dB 內 (2)FM Advantage: 比較 HA+FM 在 80dBSPL 和 65dBSPL 的差異 (3)MPO safty: 比較 HA alone 與 HA+FM 在 90dBSPL 的差異要確定連接 FM 後不能超過原先 HA 的 MPO

14 四語詞聽辨 ( 將記分表附在這份評估表後面寄回學習輔具中心 ) 測試情境子音母音人工電子耳 + 調頻輔具 ( 安靜情境,FM+M) 測試耳音箱 55dBHL 語音測試耳音箱 55dBHL 語音人工電子耳連接 FM 接受器, 但 FM 人工電子耳連接 FM 接受器, 但 FM 發射器麥克風打開發射器麥克風打開助聽器 + 調頻輔具 (FM only) 測試耳音箱 70dBHL 語音對側音箱 50dBHL speech noise 測試耳音箱 70dBHL 語音對側音箱 50dBHL speech noise CI 或 HA+ 調頻輔具 ( 噪音情境,FM+M) 測試耳音箱 55dBHL 語音對側音箱 50dBHL speech noise 測試耳音箱 55dBHL 語音對側音箱 50dBHL speech noise 註 : 1. FM only: 調頻輔具接收器設定在 FM, 不給視覺線索個案坐在聽力師旁邊, 調頻發射器離左右音箱各一公尺, 以 45 0 接收語音測右耳時, 語音, speech noise 測左耳時則是相反設定 2. 調頻輔具接收器設定在 FM+M, 不給視覺線索個案坐在聲場音箱中線, 離左右音箱各一公尺, 以 45 0 接收語音測右耳時, 發射器放在右側音箱前 15 公分處, 架高至與音箱聲音出口同高, 右側音箱 55dBHL 語音, 左側音箱 50dBHL speech noise 左側則相反設定五 FM 調整記錄及聲電驗證結果如果聽力師有改變原先輔具中心的設定, 請將改變後的資料填寫於下 : ( 一 ) 頻道 : 發射器及接受器頻道號碼 ( 二 ) 接收器設定值 1. FM only 音量 : db 2. FM+M 音量 : db

15 ( 三 ) 請將三的助聽器連結 FM 之聲電驗證數據填入表一如果聽力師在驗證過程中發現需要調整接受器增益, 也請調整後重新做聲電驗證, 並將重新驗證後的數據填入表二 ( 請列印報表, 影印後寄一份到輔具中心 ) 1. 如果是配戴 Inspiro 發射器 + MLxi 接受器, 做聲電驗證前, 請務必將 inspiro 設在 Verification mode, 之後才做聲電驗證 2. 如果是配戴 Oticon/Amigo T20 發射器 + R2 或 R1 接受器, 做聲電驗證前, 請務必將 Amigo T20 的 Advanced DSP 關掉, 之後才做聲電驗證表一輔具中心原始設定的聲電驗證結果 (FM+M 增益為 db) FM 原先設定施測音 750Hz 1000Hz 2000Hz 平均 1. 助聽器 +FM 接受器 +2cc coupler 放在測試音箱外, FM 發射器打開 ( 全方位麥克風 ) 放在測試音 65dBSPL 箱內 2. 助聽器連接 2cc coupler, 並連接 FM 接受器, 但發射器音量靜音 65dBSPL FM offset =1 減 2 的結果 (offset 需在 +/-2dB 之內 ) 表二聽力師調整設定後的聲電驗證結果 (FM+M 增益為 db) FM 原先設定施測音 750Hz 1000Hz 2000Hz 平均 3. 助聽器 +FM 接受器 +2cc coupler 放在測試音箱外, FM 發射器打開 ( 全方位麥克風 ) 放在測試音 65dBSPL 箱內 4. 助聽器連接 2cc coupler, 並連接 FM 接受器, 但發射器音量靜音 65dBSPL FM offset =1 減 2 的結果 (offset 需在 +/-2dB 之內 ) ( 四 ) 如果有更改輔具中心原先的設定, 請由電腦中印出這位學生 FM 接收器設定的相關資料 ( 附在第二階段評估紀錄表中寄回 ) 六調頻輔具效益量表已向學生說明, 並發問卷給學生, 請他三個月後寄回輔具中心七輔具使用與維護之說明 ( 已說明 ) 八請聽力師將這份評估紀錄表連同下列資料寄回大專校院與高中職聽語障學生學習輔具中心高雄市 802 苓雅區和平一路 116 號高雄師範大學 ( 一 ) 調頻輔具評估申請表 + 聲電驗證結果 ( 第二階段 ) ( 二 ) 語詞聽辨紀錄紙 ( 各種測試情境的子音母音聽辨測驗結果記錄紙 ) ( 三 ) 調頻輔具評估紀要表 ( 第二階段 )

16 調頻輔具評估記要表 ( 第二階段 ) 學生姓名 : 身分證字號 : 出生年月日 : 就讀學校 : 系所科施測日期 : 大學技術學院 ( 二技 ) 技術學院 ( 四技 ) 五專二專高中職評估人員 : 評估單位 : 戴上調頻輔具做下列各測驗語詞子音母音測驗名稱中耳鼓室圖 FM only(ha, 噪音 ) FM+M(CI, 安靜 ) FM+M(HA/CI, 噪音 ) FM only(ha, 噪音 ) FM+M(CI, 安靜 ) FM+M(HA/CI, 噪音 ) 評估情形施測時間 ( 分 ) 完成音效分析 2cc 連結器 ( 助聽器連結 FM) REM 量表調頻輔具效益已交給學生說明及示範 FM 之使用與維護諮商資料輸入電腦已說明未做總計 ( ) 時 ( ) 分

17 調頻輔具效益量表 ( 第二階段 ) 學生帶回去填寫, 三個月後寄回高師大聽語輔具中心姓名 : 性別 : 就讀學校 : 系所科年級大學技術學院 ( 二技 ) 技術學院 ( 四技 ) 五專二專高中職住址 : 填表日期 : 評估人員 : 1 每週使用調頻輔具大約節課 ( 每週上課節 ) 2 ( ) 調頻輔具使用情形 (1 沒有使用 2 很少使用 3 偶爾使用 4 經常使用 5 總是使用 ) 3 整體而言, 對調頻輔具的滿意度分 ( 最低 0 分, 最高 100 分 ) 4 從調頻輔具得到的幫助分 ( 最低 0 分, 最高 100 分 ) 5 學校老師對調頻輔具的接受度分 ( 最低 0 分, 最高 100 分 ) ( 如果不同老師的接受度不一樣, 可把各老師的接受度都寫出來, 例如 :50,80,100) 6 請問你在使用 FM 時, 大都將 FM 系統與個人聽覺輔具開在 1FM+M( 個人聽覺輔具和 FM 系統的麥克風都打開, 同時收聽老師及同學的聲音 ) 2FM only( 只打開 FM 系統的麥克風, 只收聽老師的聲音, 不接收同學的聲音 ) 戴上輔具三個月後填寫, 填好寄到下列地址大專校院與高中職聽語障學生學習輔具中心, 高雄市 802 苓雅區和平一路 116 號高雄師範大學

聲電分析

1. 大專輔具 FM 評估中的助聽器聲電分析 2.FM 系統的聲電驗證方式婦聯聯聽障文教基金金會邱文貞聽力力師 107-06-24 助聽器聲電分析目的 : 學生所配戴的助聽器是否適當? 執行行內容 : 1 ANSI 2 處方法驗證確認學生輔具評估前 : 完成聽覺輔具的保養與維護評估當日 : 電子耳攜帶電子耳設定報告助聽器攜帶助聽器規格書聲電分析報表與設定報告,