勞工健康保護規則部分條文修正總說明

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1 勞工健康保護規則 內政部六十五年二月十六日台內勞字第六五九二八 號令發布內政部六十九年五月三日台內勞字第二一一八八號令第一次修正內政部七十一年五月五日台內勞字第八二九五號令第二次修正內政部七十四年九月十三日台內勞字第三二八四九一號令第三次修正行政院勞工委員會七十九年四月十六日台七十九勞安三字第 七六八二號令第四次修正行政院勞工委員會八十六年六月二十五日台八十六勞安三字第 二五四五一號令第五次修正行政院勞工委員會八十九年十二月二十七日台八十九勞安三字第 五六八二二號令第六次修正行政院勞工委員會九十一年十一月二十日勞安三字第 九一 五九 二二號令第七次修正行政院勞工委員會九十四年二月十八日勞安三字第 九四 六八七二號令第八次修正行政院勞工委員會一 年一月二十一日勞安三字第 九九 一四六八 五號令第九次修正行政院勞工委員會一 二年一月二十二日勞安三字第一 二 一四五 三六號令第十次修正勞動部一 三年七月三日勞職授字第一 三 二 七五二號令第十一次修正勞動部一 五年三月二十三日勞職授字第一 五 二 八一七號令第十二次修正 第一章總則 第一條本規則依職業安全衛生法 ( 以下簡稱本法 ) 第六條第三項 第二十條第三項 第二十一條第三項及第二十二條第四項規定訂定之 第二條本規則所稱特別危害健康作業, 指本法施行細則第二十八條規定之作業 ( 如附表一 ) 本規則所稱第一類事業 第二類事業及第三類事業, 指職業安全衛生管理辦法第二條及其附表所定之事業 第二章醫護人員資格及健康服務措施 第三條事業單位之同一工作場所, 勞工人數在三百人以上者, 應視該場所之規模及性質, 分別依附表二與附表三所定之人 1

2 力配置及臨廠服務頻率, 僱用或特約從事勞工健康服務之醫師及僱用從事勞工健康服務之護理人員 ( 以下簡稱醫護人員 ), 辦理臨廠健康服務 前項工作場所從事特別危害健康作業之勞工人數在一百人以上者, 應另僱用或特約職業醫學科專科醫師每月臨廠服務一次, 三百人以上者, 每月臨廠服務二次 但前項醫護人員為職業醫學科專科醫師者, 不在此限 雇主僱用或特約前項醫護人員, 應依中央主管機關公告之方式備查 第四條事業分散於不同地區, 設有總機構, 其勞工總人數達三千人以上者, 總機構應視其事業之分布 特性及勞工健康需求, 僱用或特約醫護人員, 綜理全事業勞工之健康服務事務, 規劃與推動勞工健康服務之政策及計畫, 並對所屬各該地區之事業, 提供臨廠健康服務, 必要時得運用視訊等方式為之 前項僱用或特約醫護人員之人力配置及臨廠服務頻率, 準用附表二及附表三之規定 第一項勞工總人數, 包含總機構及所屬各該地區事業之勞工人數 但地區事業已依前條規定配置醫護人員者, 其勞工人數得不併入計算 前項勞工人數之計算, 準用職業安全衛生管理辦法第三條之二之規定 第五條前二條醫師應具下列資格之一 : 一 職業醫學科專科醫師 二 依附表四之課程訓練合格 前二條護理人員應具下列資格之一 : 一 依附表五之課程訓練合格 二 職業安全衛生教育訓練規則第十四條之一訓練合格 第一項第二款及第二項第一款之訓練, 得由各級勞工或衛生主管機關自行辦理, 或由中央主管機關認可之機構辦理 第五之一條前條人員除職業醫學科專科醫師外, 應接受下 2

3 列課程之在職教育訓練, 其訓練時間每三年合計至少十二小時, 且每一類課程至少二小時 : 一 職業安全衛生相關法規 二 職場健康風險評估 三 職場健康管理實務 前項訓練得於中央主管機關建置之網路學習, 其時數之採計, 不超過六小時 前條及第一項所定之訓練, 得由各級勞工或衛生主管機關及勞動檢查機構自行辦理, 或由中央主管機關認可之機構辦理 前項辦理訓練之機關或機構, 應依中央主管機關公告之內容及方式登錄系統 第六條事業單位應參照工作場所大小 分布 危險狀況及勞工人數, 依附表六之規定, 備置足夠急救藥品及器材, 並置合格急救人員辦理急救事宜 但已具有急救功能之醫療保健服務業, 不在此限 前項急救人員不得有失聰 色盲 心臟病 兩眼裸視或矯正視力後均在零點六以下與失能等體能及健康不良, 足以妨礙急救事宜者 第一項備置之急救藥品及器材, 應置於適當固定處所, 至少每六個月定期檢查並保持清潔 對於被污染或失效之物品, 應隨時予以更換及補充 第一項急救人員, 每一輪班次應至少置一人, 勞工人數超過五十人者, 每增加五十人, 應再置一人 急救人員因故未能執行職務時, 雇主應即指定合格之人員, 代理其職務 第七條雇主應使醫護人員臨廠服務辦理下列事項 : 一 勞工之健康教育 健康促進與衛生指導之策劃及實施 二 工作相關傷病之防治 健康諮詢與急救及緊急處置 3

4 三 協助雇主選配勞工從事適當之工作 四 勞工體格 健康檢查紀錄之分析 評估 管理與保存及健康管理 五 職業衛生之研究報告及傷害 疾病紀錄之保存 六 協助雇主與職業安全衛生人員實施工作相關疾病預防及工作環境之改善 七 其他經中央主管機關指定公告者 第八條為辦理前條第三款及第六款之業務, 雇主應使醫護人員配合職業安全衛生及相關部門人員訪視現場, 辦理下列事項 : 一 辨識與評估工作場所環境及作業之危害 二 提出作業環境安全衛生設施改善規劃之建議 三 調查勞工健康情形與作業之關連性, 並對健康高風險勞工進行健康風險評估, 採取必要之預防及健康促進措施 四 提供復工勞工之職能評估 職務再設計或調整之諮詢及建議 五 其他經中央主管機關指定公告者 第九條雇主執行前二條業務時, 應依附表七填寫紀錄表, 並依相關建議事項採取必要措施 前項紀錄表及採行措施之文件, 應保存七年 第三章健康檢查及管理 第十條雇主僱用勞工時, 應依附表八之規定, 實施一般體格檢查 前項檢查距勞工前次檢查未逾第十一條規定之定期檢查期限, 經勞工提出證明者, 得免實施一般體格檢查 第一項體格檢查應參照附表九記錄, 並至少保存七年 第十之一條前條檢查紀錄, 應依下列規定辦理 : 一 附表八之檢查結果, 應依附表九所定格式記錄 檢查紀錄至少保存七年 4

5 二 附表十之各項特殊體格檢查結果, 應依中央主管機關公告之格式記錄 ; 檢查紀錄至少保存十年 但游離輻射 粉塵 三氯乙烯 四氯乙烯作業之勞工及聯苯胺及其鹽類 4- 胺基聯苯及其鹽類 4- 硝基聯苯及其鹽類 β- 及其鹽類 α- 合物 氯乙烯 苯 鉻酸及其鹽類 重鉻酸及其鹽類 砷及其化合物 鎳及其化合物 1,3- 丁二烯 甲醛 銦及其化合物等之製造 處置或使用及石綿之處置或使用作業之勞工, 檢查紀錄至少保存三十年 第十一條雇主對在職勞工, 應依下列規定, 定期實施一般健康檢查 : 一 年滿六十五歲者, 每年檢查一次 二 四十歲以上未滿六十五歲者, 每三年檢查一次 三 未滿四十歲者, 每五年檢查一次 前項一般健康檢查項目及檢查紀錄, 應依前條規定辦理 但經檢查為先天性辨色力異常者, 得免再實施辨色力檢查 第十二條雇主使勞工從事第二條之特別危害健康作業, 應於其受僱或變更作業時, 依附表十規定, 實施各該特定項目之特殊體格檢查 但距上次檢查未逾一年者, 不在此限 ; 對於在職勞工, 應依附表十所定項目, 實施特殊健康檢查 雇主使勞工接受特殊健康檢查時, 應將勞工作業內容 最近一次之作業環境監測紀錄及危害暴露情形等作業經歷資料交予醫師 第一項之檢查應參照附表十一至三十七記錄, 並保存十年以上 但游離輻射 粉塵 三氯乙烯 四氯乙烯作業之勞工及聯苯胺及其鹽類 4- 胺基聯苯及其鹽類 4- 硝基聯苯及 5

6 其鹽類 β- 萘胺及其鹽類 二氯聯苯胺及其鹽類 α- 萘胺及其鹽類 鈹及其化合物 氯乙烯 苯 鉻酸及其鹽類 重鉻酸及其鹽類 砷及其化合物 鎳及其化合物等之製造 處置或使用及石綿之處置或使用作業之勞工, 其紀錄應保存三十年 第十三條雇主使勞工從事第二條之特別危害健康作業時, 應建立健康管理資料, 並依下列規定分級實施健康管理 : 一 第一級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 全部項目正常, 或部分項目異常, 而經醫師綜合判定為無異常者 二 第二級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而與工作無關者 三 第三級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而無法確定此異常與工作之相關性, 應進一步請職業醫學科專科醫師評估者 四 第四級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 且與工作有關者 前項健康管理, 屬於第二級管理以上者, 應由醫師註明其不適宜從事之作業與其他應處理及注意事項 ; 屬於第三級管理或第四級管理者, 並應由醫師註明臨床診斷 雇主對於第一項屬於第二級管理者, 應提供勞工個人健康指導 ; 第三級管理以上者, 應請職業醫學科專科醫師實施健康追蹤檢查, 必要時應實施疑似工作相關疾病之現場評估, 且應依評估結果重新分級, 並將分級結果及採行措施依中央主管機關公告之方式通報 ; 屬於第四級管理者, 經醫師評估現場仍有工作危害因子之暴露者, 應採取危害控制及相關管理措施 6

7 前項健康追蹤檢查之紀錄及保存, 依前條第三項辦理 第十四條特別危害健康作業之管理 監督人員或相關人員及於各該場所從事其他作業之人員, 有受健康危害之虞者, 適用第十二條規定 但臨時性作業者, 不在此限 第十五條雇主於勞工經一般體格檢查 特殊體格檢查 一般健康檢查 特殊健康檢查或健康追蹤檢查後, 應採取下列措施 : 一 參採醫師依附表三十八之建議, 告知勞工, 並適當配置勞工於工作場所作業 二 對檢查結果異常之勞工, 應由醫護人員提供其健康指導 ; 其經醫師健康評估結果, 不能適應原有工作者, 應參採醫師之建議, 變更其作業場所 更換工作或縮短工作時間, 並採取健康管理措施 三 將檢查結果發給受檢勞工 四 將受檢勞工之健康檢查紀錄彙整成健康檢查手冊 前項第二款之健康指導及評估建議, 應由第三條或第四條之醫護人員為之 但依規定免僱用或特約醫護人員者, 得由辦理勞工體格及健康檢查之醫護人員為之 第一項勞工體格及健康檢查紀錄 健康指導與評估等勞工醫療資料之保存及管理, 應保障勞工隱私權 第十六條雇主使勞工從事本法第十九條規定之高溫度 異常氣壓 高架 精密或重體力勞動作業時, 應參採從事勞工健康服務醫師綜合評估勞工之體格或健康檢查結果之建議, 適當配置勞工之工作及休息時間 前項醫師之評估, 依第三條規定免僱用或特約醫師者, 得由辦理勞工體格及健康檢查之醫師為之 第十七條對離職勞工要求提供健康檢查有關資料時, 雇主不得拒絕 但超過保存期限者, 不在此限 第十八條雇主實施勞工特殊健康檢查, 應將辦理期程 作業類別與辦理勞工體格及健康檢查之醫療機構等內容, 登錄於中央主管機關公告之系統 7

8 第四章附則 第十九條事業單位僱用或特約醫護人員之執業登記, 應依醫師法及護理人員法等相關醫事法規辦理 第二十條事業單位之防疫措施, 應依傳染病防治法相關規定辦理 第二十一條依癌症防治法規定, 對於符合癌症篩檢條件之勞工, 於事業單位實施勞工健康檢查時, 得經勞工同意, 一併進行口腔癌 大腸癌 女性子宮頸癌及女性乳癌之篩檢 前項之檢查結果不列入健康檢查紀錄表 前二項篩檢之對象 時程 資料申報 經費及其他規定事項, 依中央衛生福利主管機關規定辦理 第二十二條本規則除第二條及第十條自中華民國一百零四年一月一日施行外, 自一百零三年七月三日施行 8

9 附表一特別危害健康作業 項次作業名稱一高溫作業勞工作息時間標準所稱之高溫作業 二勞工噪音暴露工作日八小時日時量平均音壓級在八十五分貝以上之噪音作業 三游離輻射作業 四異常氣壓危害預防標準所稱之異常氣壓作業 五鉛中毒預防規則所稱之鉛作業 六四烷基鉛中毒預防規則所稱之四烷基鉛作業 七粉塵危害預防標準所稱之粉塵作業 八有機溶劑中毒預防規則所稱之下列有機溶劑作業 : ( 一 )1,1,2,2- 四氯乙烷 ( 二 ) 四氯化碳 ( 三 ) 二硫化碳 ( 四 ) 三氯乙烯 ( 五 ) 四氯乙烯 ( 六 ) 二甲基甲醯胺 ( 七 ) 正己烷 九製造 處置或使用下列特定化學物質或其重量比 ( 苯為體積比 ) 超過百分之一之混合物之作業 : ( 一 ) 聯苯胺及其鹽類 ( 二 )4 - 胺基聯苯及其鹽類 ( 三 )4 - 硝基聯苯及其鹽類 ( 四 )β- 萘胺及其鹽類 ( 五 ) 二氯聯苯胺及其鹽類 ( 六 )α- 萘胺及其鹽類 ( 七 ) 鈹及其化合物 ( 金時, 以之重量比超過百分三者為限 ) 鈹及其化合物 ( 金時, 以之重量比超過百分三者為限 ) ( 八 ) 氯乙烯 ( 九 )2,4- 二異氰酸甲苯或 2,6- 二異氰酸甲苯 ( 十 )4,4 - 二異氰酸苯甲烷 ( 十一 ) 二異氰酸佛爾酮 ( 十二 ) 苯 ( 十三 ) 石綿 ( 以處置或使用作業為限 ) ( 十四 ) 鉻酸及其鹽類或重 ( 十五 ) 砷及其化合物 ( 十六 ) 鎘及其化合物 ( 十七 ) 錳及其化合物 ( 一氧三除外 ) 錳及其化合物 ( 一氧三除外 ) ( 十八 ) 乙基汞化合物 ( 十九 ) 汞及其無機化合物 ( 二十 ) 鎳及其化合物 ( 二十一 ) 甲醛十黃磷之製造 處置或使用作業 十一聯吡啶或巴拉刈之製造作業 十二其他經中央主管機關指定公告之作業 9

10 ( 一 ) 製造 處置或使用下列化學物質其重量比超過百分之五混合製造 處置或使用下列化學物質其重量比超過百分之五混合製造 處置或使用下列化學物質其重量比超過百分之五混合製造 處置或使用下列化學物質其重量比超過百分之五混合之作業 : 1. 溴丙烷 2.1,3 - 丁二烯 3. 銦及其化合物 10

11 附表二從事勞工健康服務之醫師人力配置及臨廠服務頻率表 事業性質分類 第一類 第二類 第三類 勞工人數 人力配置或臨廠服務頻率 備註 人 1 次 / 月 勞工人數超過 6000 人者, 其 人 3 次 / 月 人 6 次 / 月 人 9 次 / 月 人 12 次 / 月 人 15 次 / 月 人力配置或服務頻率, 應符合下列之一之規定 : 一 每增 6000 人者, 增專任從事勞工健康服務醫師 1 人 6000 人以上專任職業醫學科專科醫師一人二 每增勞工 1000 人, 依下 人 1 次 /2 個月列標準增加其從事勞 人 1 次 / 月工健康服務之醫師臨 人 3 次 / 月廠服務頻率 : 人 5 次 / 月 ( 一 ) 第一類事業 :3 次 / 月 人 7 次 / 月 ( 二 ) 第二類事業 :2 次 / 月 人 9 次 / 月 ( 三 ) 第三類事業 :1 次 / 月 6000 人以上 12 次 / 月 人 1 次 /3 個月 人 1 次 /2 個月 人 1 次 / 月 人 2 次 / 月 人 3 次 / 月 人 4 次 / 月 6000 人以上 6 次 / 月 11

12 附表三從事勞工健康服務之護理人員人力配置表 勞工人數 勞工作業別及人數 特別危害健康作業勞工人數 以上 專任 1 人 專任 1 人專任 1 人專任 2 人 專任 2 人專任 2 人專任 2 人 專任 3 人專任 3 人專任 4 人 6000 以上專任 4 人專任 4 人專任 4 人 備註 一 所置專任護理人員應為全職僱用, 不得兼任其他與勞工健康服務無關之工作 二 勞工總人數超過 6000 人以上者, 每增加 6000 人, 應增加專任護理人員至少 1 人 三 事業單位設置護理人員數達 3 人以上者, 得置護理主管一人 12

13 附表四從事勞工健康服務之醫師訓練課程與時數表 項次課程名稱課程時數 1 職業衛生及健康檢查相關法規 2 2 醫療相關法規 1 3 勞工健檢概論及健檢品質管控 2 4 噪音作業及聽力檢查 2 5 職業醫學概論 2 6 特別危害健康作業健康檢查指引與管理分級簡介 3 7 職業性腎臟危害及腎臟功能判讀 2 8 各種常見製造程序之健康危害簡介 2 9 鉛作業 砷作業 鎘作業等生物偵測及健康危害 2 10 職業性血液 造血系統危害及血液常規檢查結果 (CBC) 判讀 2 11 職業性肝危害及肝功能判讀 2 12 職業性神經系統危害及神經理學檢查 2 13 塵肺症及職業性肺部疾病 2 14 職業性皮膚疾病及皮膚理學檢查 2 15 從事勞工健康服務之醫師的角色與功能簡介 1 16 職場健康管理 2 17 職場健康促進與教育 2 18 健康風險評估 1 19 台灣職業病鑑定及補償簡介 1 20 肌肉骨骼系統傷病及人因工程 2 21 職場心理衛生 2 22 職場常見非職業性疾病之健康管理 - 代謝症候群 心血管疾病及肝功能簡介 23 配工的原則與實務 2 24 失能管理及復工 2 25 工廠訪視與工業衛生 3 26 事業單位之預防醫學與疫情管理 2 合計 50 備註 :1. 除 50 小時學分課程外, 需另與職業醫學科專科醫師至事業單位臨廠服務實習二次並交付臨廠服務報告書, 經考試及報告書審核通過, 方為訓練合格 2. 曾接受勞工體格及健康檢查指定醫療機構職業醫學訓練合格之醫師, 可抵免 1-14 項次 28 小時學分課程 2 13

14 附表五從事勞工健康服務之護理人員訓練課程與時數表項次課程名稱課程時數 1 勞工健康保護相關法規 2 2 職業傷病補償相關法規 2 3 職業安全衛生概論 4 4 工作現場巡查訪視 2 5 工作場所毒性傷害概論 2 6 職業傷病概論 4 7 職業傷病預防策略 2 8 人因性危害預防概論 4 9 職場心理衛生 2 10 勞工健康服務工作 4 11 健康監測與檢資料之分析運用 4 12 職場健康管理 ( 含實作四小時 ) 8 13 職場健康促進與衛生教育 ( 含實作三小時 ) 6 14 勞工健康服務計畫品質管理與稽核 2 15 職場健康危機事件處理 2 16 勞工選 配及復概論 2 合計 52 附註 : 實作課程需撰寫一份計畫或實務作法報告書, 並經該授課講師審核通過 14

15 附表六急救藥品及器材 一 藥品 : 優點棉片或優碘液 酒精棉片或酒精液等必需藥品 二 器材 : 體溫測量器 血壓計 彈性紗繃或彈性繃帶 ( 大 中 小 ) 三角巾 無菌手套 無齒鑷子 棉棒 ( 大 中 小 ) 紗布 紙膠 止血帶 剪刀 安全別針 壓舌板 咬合器 外科口罩等必需器材 15

16 附表七勞工健康服務執行紀錄表一 作業場所基本資料部門名稱 : 作業人員 行政人員 : 男人 ; 女人 ; 現場操作人員 : 男 人 ; 女 人 作業類別與人數 一般作業 : 人數 : 特別危害健康作業 : 類別 : 人數 : 二 作業場所概況 : 工作流程 ( 製程 ) 工作型態 人員及危害特性概述 三 臨廠健康服務執行情形 ( 本規則第七條及第八條事項 ): 四 改善及建議採行措施 : 五 執行人員及日期 勞工健康服務之醫師, 簽章 勞工健康服務之護理人員, 簽章 職業安全衛生人員, 簽章 其他, 部門名稱, 職稱, 簽章 執行日期 : 年 月 日時間 : 時分迄時分 16

17 附表八一般體格檢查 健康檢查項目表 體格檢查項目 (1) 作業經歷 既往病史 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 身高 體重 腰圍 視力 辨色力 聽力 血壓及身體各系統或部位之理學檢查 (3) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (4) 尿蛋白及尿潛血之檢查 (5) 血色素及白血球數檢查 (6) 血糖 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 肌酸酐 (creatinine) 膽固醇 三酸甘油酯 高密度脂蛋白膽固醇之檢查 (7) 其他經中央主管機關指定之檢查 健康檢查項目 (1) 作業經歷 既往病史 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 身高 體重 腰圍 視力 辨色力 聽力 血壓及身體各系統或部位之理學檢查 (3) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (4) 尿蛋白及尿潛血之檢查 (5) 血色素及白血球數檢查 (6) 血糖 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 肌酸酐 (creatinine) 膽固醇 三酸甘油酯 高密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇之檢查 (7) 其他經中央主管機關指定之檢查 17

18 附表九勞工一般體格及健康檢查紀錄 一 基本資料 1. 姓名 : 2. 性別 : 男 女 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 4. 出生日期 年 月 日 5. 受僱日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 二 作業經歷 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 3. 過去 1 個月, 平均每週工時為 : 小時 ; 過去 6 個月, 平均每週工時為 : 小時 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 定期檢查 四 既往病史您是否曾患有下列慢性疾病 :( 請在適當項目前打勾 ) 高血壓 糖尿病 心臟病 癌症 白內障 中風 癲癇 氣喘 慢性氣管炎 肺氣腫 肺結核 腎臟病 肝病 貧血 中耳炎 聽力障礙 甲狀腺疾病 消化性潰瘍 胃炎 逆流性食道炎 骨折 手術開刀 其他慢性病 以上皆無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸支, 已吸菸年 已經戒菸, 戒了年個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼年 已經戒食, 戒了年個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了年個月 4. 請問您於工作日期間, 平均每天睡眠時間為 : 小時 六 自覺症狀 : 您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 咳嗽 咳痰 呼吸困難 胸痛 心悸 頭暈 頭痛 耳鳴 倦怠 噁心 腹痛 便秘 腹瀉 血便 上背痛 下背痛 手腳麻痛 關節疼痛 排尿不適 多尿 頻尿 手腳肌肉無力 體重減輕 3 公斤以上 其他症狀 以上皆無 填表說明一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業 18

19 單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 ======== 以下由醫護人員填寫 ======== 七 檢查項目 1. 身高 : 公分 2. 體重 : 公斤, 腰圍 : 公分 3. 血壓 : / mmhg 4. 視力 ( 矯正 ): 左右 ; 辨色力測試 : 正常 辨色力異常 5. 聽力檢查 : 正常 異常 6. 各系統或部位理學檢查 : (1) 頭頸部 ( 結膜 淋巴腺 甲狀腺 ) (2) 呼吸系統 (3) 心臟血管系統 ( 心律 心雜音 ) (4) 消化系統 ( 黃膽 肝臟 腹部 ) (5) 神經系統 ( 感覺 睡眠 ) (6) 肌肉骨骼 ( 四肢 ) (7) 皮膚 7. 胸部 X 光 : 8. 尿液檢查 : 尿蛋白尿潛血 9. 血液檢查 : 血色素白血球 10. 生化血液檢查 : 血糖 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 肌酸酐 (creatinine) 膽固醇 三酸甘油脂 高密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇 11. 其他經中央主管機關規定之檢查 八 應處理及注意事項 ( 可複選 ) 1. 檢查結果大致正常, 請定期健康檢查 2. 檢查結果部分異常, 宜在 ( 期 限 ) 內至醫療機構 科, 實施健康追蹤檢查 3. 檢查結果異常, 建議不適宜從事 作業 ( 請說明原因 : ) 4. 檢查結果異常, 建議調整工作 ( 可複選 ): 縮短工作時間 ( 請說明原因 : ) 更換工作內容 ( 請說明原因 : ) 變更作業場所 ( 請說明原因 : ) 其他 : ( 請說明原因 : ) 5. 其他 : 健檢機構名稱 電話 地址 : 健檢醫師姓名 ( 簽章 ) 及證書字號 : 備註 : 1. 各系統或部位理學檢查, 健檢醫師應依各別員工之實際狀況, 作詳細檢查 2. 低密度脂蛋白膽固醇, 體格檢查時不需檢測 19

20 3. 先天性辨色力異常者, 定期健康檢查時不需檢測 4. 辦理口腔癌 大腸癌 女性子宮頸癌及女性乳癌之篩檢者, 得經勞工同意執行, 其檢查結果不列入健康檢查紀錄表, 認可醫療機構應依中央衛生福利主管機關規定之篩檢對象 時程 資料申報 經費及其他規定事項辦理檢查與申報資料, 篩檢經費由國民健康署支付 20

21 附表十特殊體格檢查 健康檢查項目表 編號 檢查對象 1 從事高溫作業勞工作息時間標準所稱高溫作業之勞工 2 從事噪音暴露工作日八小時日時量平均音壓級在八十五分貝以上作業之勞工 3 從事游離輻射 特殊體格檢查項目 定期檢查期限 特殊健康檢查項目 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 症狀之調查 (2) 高血壓 冠狀動脈疾病 肺 (2) 高血壓 冠狀動脈疾病 肺部疾病 糖尿病 腎臟病 皮部疾病 糖尿病 腎臟病 皮膚病 內分泌疾病 膠原病及膚病 內分泌疾病 膠原病及生育能力既往病史之調查 生育能力既往病史之調查 (3) 目前服用之藥物, 尤其著重 (3) 目前服用之藥物, 尤其著重利尿劑 降血壓藥物 鎮定劑利尿劑 降血壓藥物 鎮定劑 抗痙攣劑 抗血液凝固劑及 抗痙攣劑 抗血液凝固劑及抗膽鹼激素劑之調查 抗膽鹼激素劑之調查 (4) 心臟血管 呼吸 神經 肌 (4) 心臟血管 呼吸 神經 肌肉骨骼及皮膚系統 ( 男性加作肉骨骼及皮膚系統 ( 男性加作睪丸 ) 之理學檢查 睪丸 ) 之理學檢查 (5) 飯前血糖 (sugar AC) 血中 (5) 飯前血糖 (sugar AC) 血中尿素氮 (BUN) 肌酸酐尿素氮 (BUN) 肌酸酐 (creatinine) 與鈉 鉀及氯電 (creatinine) 與鈉 鉀及氯電解質之檢查 解質之檢查 (6) 血色素檢查 (6) 血色素檢查 (7) 尿蛋白及尿潛血之檢查 (7) 尿蛋白及尿潛血之檢查 (8) 肺功能檢查 ( 包括用力肺活 (8) 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量量 (FVC) 一秒最大呼氣量 (FEV 1.0) 及 FEV1.0/ FVC) (FEV 1.0) 及 FEV1.0/ FVC) (9) 心電圖檢查 (9) 心電圖檢查 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 服用傷害聽覺神經藥物 ( 如水楊酸或鏈黴素類 ) 外傷 耳部感染及遺傳所引起之聽力障礙等既往病史之調查 (3) 耳道理學檢查 (4) 聽力檢查 (audiometry) ( 測試頻率至少為五百 一千 二千 三千 四千 六千及八千赫之純音, 並建立聽力圖 ) (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 服用傷害聽覺神經藥物 ( 如水楊酸或鏈黴素類 ) 外傷 耳部感染及遺傳所引起之聽力障礙等既往病史之調查 (3) 耳道理學檢查 (4) 聽力檢查 (audiometry) ( 測試頻率至少為五百 一千 二千 三千 四千 六千及八千赫之純音, 並建立聽力圖 ) 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 備考 21

22 作業之勞工 4 從事異常氣壓危害預防標準所稱異常氣壓作業之勞工 (2) 血液 皮膚 胃腸 肺臟 眼睛 內分泌及生殖系統疾病既往病史之調查 (3) 頭 頸部 眼睛 ( 含白內障 ) 皮膚 心臟 肺臟 甲狀腺 神經系統 消化系統 泌尿系統 骨 關節及肌肉系統之理學檢查 (4) 心智及精神檢查 (5) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (6) 甲狀腺功能檢查 (T3 T4 TSH) (7) 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量 (FEV1.0) (8) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及肌酸酐 (Creatinine) 之檢查 (9) 紅血球數 血色素 血球比容值 白血球數 白血球分類及血小板數之檢查 (10) 尿蛋白 尿糖 尿潛血及尿沉渣鏡檢 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 自發性氣胸 耳部手術 活動性氣喘 酒癮 毒癮 癲癇 胰臟炎 精神病 糖尿病 高血壓 開胸手術 偏頭痛 肱骨或骰骨曾有骨折及長期服用類固醇等既往病史之調查 (3) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (4) 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量 ( FEV1.0) 及 FEV1.0 / FVC) (5) 年齡在四十歲以上或懷疑有心臟疾病者, 應做心電圖檢查 (6) 耳道 心臟血管 呼吸系統 骨骼 關節 神經精神及皮膚之理學檢查 (2) 血液 皮膚 胃腸 肺臟 眼睛 內分泌及生殖系統疾病既往病史之調查 (3) 頭 頸部 眼睛 ( 含白內障 ) 皮膚 心臟 肺臟 甲狀腺 神經系統 消化系統 泌尿系統 骨 關節及肌肉系統之理學檢查 (4) 心智及精神檢查 (5) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (6) 甲狀腺功能檢查 (T3 T4 TSH) (7) 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量 (FEV1.0) (8) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及肌酸酐 (Creatinine) 之檢查 (9) 紅血球數 血色素 血球比容值 白血球數 白血球分類及血小板數之檢查 (10) 尿蛋白 尿糖 尿潛血及尿沉渣鏡檢 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 自發性氣胸 耳部手術 活 動性氣喘 酒癮 毒癮 癲癇 胰臟炎 精神病 糖尿病 高血壓 開胸手術 偏頭痛 肱骨或骰骨曾有骨折及長期服用類固醇等既往病史之調查 (3) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (4) 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量 ( FEV1.0) 及 FEV1.0 / FVC) (5) 年齡在四十歲以上或懷疑有心臟疾病者, 應做心電圖檢查 (6) 耳道 心臟血管 呼吸系統 骨骼 關節 神經精神及皮膚之理學檢查 22

23 5 從事鉛中毒預防規則所稱鉛 (lead) 作業之勞工 6 從事四烷基鉛中毒預防規則所稱四烷基鉛 (tetraa lkyl lead) 作業之勞工 7 從事 1,1,2,2- 四氯乙烷 (1,1,2, 2-tetra chloroe t-hane) 之製造或處置作業之勞工 8 從事四氯化碳 (carbon tetrach (7) 抗壓力檢查 (8) 耐氧試驗 23 (7) 從事異常氣壓作業經驗達 5 年, 且肩 髖關節有問題者, 應做關節部之長骨 X 光檢查 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 症狀之調查 (2) 生育狀況與消化道症狀 心 (2) 生育狀況與消化道症狀 心臟血管症狀及神經症狀等既臟血管症狀及神經症狀等既往病史之調查 往病史之調查 (3) 齒齦鉛緣之有無與血液系統 (3) 齒齦鉛緣之有無與血液系統 消化系統 腎臟系統及神 消化系統 腎臟系統及神經系統之理學檢查 經系統之理學檢查 (4) 血球比容量值 血色素及紅 (4) 血球比容量值 血色素及紅血球數之檢查 血球數之檢查 (5) 尿蛋白及尿潛血之檢查 (5) 尿蛋白及尿潛血之檢查 (6) 血中鉛之檢查 (6) 血中鉛之檢查 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 神經 精神及心臟血管疾病既往病史之調查 (3) 神經 精神 心臟血管及皮膚之理學檢查 (4) 尿蛋白及尿潛血之檢查 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 神經 肝臟及皮膚疾病等既往病史之調查 (3) 神經 肝臟 腎臟及皮膚之理學檢查 (4) 尿蛋白及尿潛血之檢查 (5) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 腎臟及肝臟疾病既往病史之調查 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 神經 精神及心臟血管疾病既往病史之調查 (3) 神經 精神及心臟血管及皮膚之理學檢查 (4) 尿蛋白及尿潛血之檢查 (5) 尿中鉛檢查 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 神經 肝臟及皮膚疾病等既往病史之調查 (3) 神經 肝臟 腎臟及皮膚之理學檢查 (4) 尿蛋白及尿潛血之檢查 (5) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 腎臟及肝臟疾病既往病史之調查

24 lo-ride ) 之製造或處置作業之勞工 9 從事二硫化碳 (carbon disulfi de) 之製造或處置作業之勞工 從事三氯乙烯 (trichl oroethy lene) 四氯乙烯 (tetrac hloroet h-ylene ) 之製造或處置作業之勞工 從事二甲基甲醯胺 (dimeth yl formami de) 之製造或處置作業之勞 (3) 腎臟 肝臟及皮膚之理學檢查 (4) 尿蛋白及尿潛血之檢查 (5) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 神經系統 心臟血管 腎臟 肝臟 皮膚及眼睛疾病既往病史之調查 (3) 神經系統 心臟血管 腎臟 肝臟 皮膚及眼睛之理學檢查 (4) 尿蛋白及尿潛血之檢查 (5) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 (6) 心電圖檢查 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 神經 肝臟 腎臟 心臟及皮膚疾病既往病史之調查 (3) 神經 肝臟 腎臟 心臟及皮膚之理學檢查 (4) 尿蛋白及尿潛血之檢查 (5) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 酗酒及肝臟疾病既往病史之調查 (3) 肝臟 腎臟 心臟血管及皮膚之理學檢查 (4) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 24 (3) 腎臟 肝臟及皮膚之理學檢查 (4) 尿蛋白及尿潛血之檢查 (5) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 神經系統 心臟血管 腎臟 肝臟 皮膚及眼睛疾病既往病史之調查 (3) 神經系統 心臟血管 腎臟 肝臟 皮膚及眼睛之理學檢查 (4) 尿蛋白及尿潛血之檢查 (5) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 (6) 心電圖檢查 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 神經 肝臟 腎臟 心臟及皮膚疾病既往病史之調查 (3) 神經 肝臟 腎臟 心臟及皮膚之理學檢查 (4) 尿蛋白及尿潛血之檢查 (5) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 酗酒及肝臟疾病既往病史之調查 (3) 肝臟 腎臟 心臟血管及皮膚之理學檢查 (4) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查

25 工從事正己烷 (n-hexa ne) 之製造或處置作業之勞工 從事聯苯胺及其鹽類 (benzid ine & its s alts) 4- 胺基聯苯及其鹽類 (4-amin odiphen yl & its salts) 4- 硝基聯苯及其鹽類 (4-nitr odiphen yl & its salts) β- 萘胺及其鹽類 (β -naphth ylamine & its salts) 二氯聯苯胺及其鹽類 (dichlo robenzi dine & (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 皮膚 呼吸器官 肝臟 腎臟及神經系統疾病既往病史之調查 (3) 神經及皮膚之理學檢查 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 藥品服用狀況 腎臟疾病及家族史既往病史之調查 (3) 泌尿系統及皮膚之理學檢查 (4) 尿蛋白 尿潛血及尿沈渣鏡檢 醫師認有必要時, 得實施細胞診斷檢查 25 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 皮膚 呼吸器官 肝臟 腎臟及神經系統疾病既往病史之調查 (3) 神經及皮膚之理學檢查 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 藥品服用狀況 腎臟疾病及家族史既往病史之調查 (3) 泌尿系統及皮膚之理學檢查 (4) 尿蛋白 尿潛血及尿沈渣鏡檢 醫師認有必要時, 得實施細胞診斷檢查

26 its salts) α- 萘胺及其鹽類 (α -naphth ylamine & its salts) 之製造 處置或使用作業之勞工 從事鈹及其化合物 (beryll ium & its compoun ds) 之製造 處置或使用作業之勞工 從事氯乙烯 (vinyl chloride ) 之製造 處置或使用作業之勞工 從事苯 (benzen e) 之製造 處置 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 咳嗽 呼吸困難等呼吸器官症狀 體重減輕 皮膚炎 肝及關節病變既往病史之調查 (3) 呼吸系統 肝臟 腎臟及皮膚之理學檢查 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (5) 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量 (FEV 1.0) 及 FEV1.0/FVC) (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 肝炎 輸血 服用肝毒性藥物及接觸肝毒性之化學物等既往病史之調查 (3) 肝臟 脾臟 腎臟 手部皮膚及呼吸系統之理學檢查 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (5) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 血液疾病 腎臟疾病 肝臟疾病及長期服藥等既往病史 26 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 咳嗽 呼吸困難等呼吸器官症狀 體重減輕 皮膚炎 肝及關節病變既往病史之調查 (3) 呼吸系統 肝臟 腎臟及皮膚之理學檢查 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (5) 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/FVC) 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 肝炎 輸血 服用肝毒性藥物及接觸肝毒性之化學物等既往病史之調查 (3) 肝臟 脾臟 腎臟 手部皮膚及呼吸系統之理學檢查 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (5) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 血液疾病 腎臟疾病 肝臟疾病及長期服藥等既往病史

27 1 7 或使用作業之勞工 從事 2, 4- 二異氰酸甲苯 (2,4-to luene diisocy -anate; TDI) 或 2,6- 二異氰酸甲苯 (2,6-to luene diisocy anate; TDI) 4,4- 二異氰酸二苯甲烷 (4,4-met hylene bisphen yl diisocy anate; MDI) 二異氰酸異佛爾酮 (isopho rone diisocy anate; IPDI) 之製造 處 之調查 (3) 血液系統 皮膚黏膜 ( 含口腔 ) 及結膜之理學檢查 (4) 血球比容量值 血色素 紅血球數 白血球數及血小板數之檢查 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 氣喘 慢性氣管炎及過敏既往病史之調查 (3) 呼吸系統及皮膚之理學檢查 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (5) 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量 (FEV 1.0) 及 FEV1.0/ FVC) 27 之調查 (3) 血液系統 皮膚黏膜 ( 含口腔 ) 及結膜之理學檢查 (4) 血球比容量值 血色素 紅血球數 白血球數及血小板數之檢查 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 氣喘 慢性氣管炎及過敏既往病史之調查 (3) 呼吸系統及皮膚之理學檢查 (4) 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/FVC)

28 置或使用作業之勞工 從事石綿 (asbest os) 之處置或使用作業之勞工 從事砷及其化合物 (arseni c & its compoun ds) 之製造 處置或使用作業之勞工 從事錳及其化合物 ( 一氧化錳及三氧化錳除外 ) (mangan ese & its compoun (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 呼吸系統症狀既往病史之調查 (3) 呼吸系統 ( 含杵狀指 ) 及皮膚之理學檢查 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (5) 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/ FVC) (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 呼吸系統症狀既往病史之調查 (3) 鼻腔 皮膚 呼吸道 腸胃及神經系統之理學檢查 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (5) 尿蛋白 尿潛血及尿沈渣鏡檢之檢查 (6) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 (7) 血球比容量值 血色素 紅血球數及白血球數之檢查 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 酗酒 精神 神經 肝臟及腎臟疾病既往病史之調查 (3) 肺臟 神經 ( 含巴金森症候群 ) 及精神之理學檢查 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 28 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 呼吸系統症狀既往病史之調查 (3) 呼吸系統 ( 含杵狀指 ) 及皮膚之理學檢查 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (5) 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/ FVC) 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 呼吸系統症狀既往病史之調查 (3) 鼻腔 皮膚 呼吸道 腸胃及神經系統之理學檢查 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (5) 尿蛋白 尿潛血及尿沈渣鏡檢之檢查 (6) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 (7) 血球比容量值 血色素 紅血球數及白血球數之檢查 (8) 尿中無機砷檢查 ( 包括三價砷 五價砷 單甲基砷 雙甲基砷及尿液肌酸酐 ) 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 酗酒 精神 神經 肝臟及腎臟疾病既往病史之調查 (3) 肺臟 神經 ( 含巴金森症候群 ) 及精神之理學檢查 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查

29 ds(exce pt mangane se monooxi de,mang an-ese trioxid e)) 之製造 處置或使用作業之勞工 從事黃磷 (phosph orus) 之製造 處置或使用作業之勞工 從事聯吡啶或巴拉刈 (paraqu at) 之製造作業之勞工 從事鉻酸及其鹽類 (chromi c acid and chromat (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 倦怠 貧血 食慾不振 胃部 肝臟 腎臟 眼睛及呼吸系統疾病既往病史之調查 (3) 眼睛 呼吸系統 肝臟 腎臟 皮膚 牙齒及下顎之理學檢查 (4) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 (5) 血球比容量值 血色素 紅血球數 白血球數及白血球分類之檢查 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 皮膚角化 黑斑及疑似皮膚癌症病變既往病史之調查 (3) 皮膚及指甲之理學檢查 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 咳嗽 咳痰 胸痛 鼻腔異常 皮膚症狀等既往病史之調查 (3) 呼吸系統 ( 鼻黏膜異常 鼻中膈穿孔 ) 及皮膚 ( 皮膚炎 潰 29 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 倦怠 貧血 食慾不振 胃部 肝臟 腎臟 眼睛及呼吸系統疾病既往病史之調查 (3) 眼睛 呼吸器官 肝臟 腎臟 皮膚 牙齒及下顎之理學檢查 (4) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 (5) 血球比容量值 血色素 紅血球數 白血球數及白血球分類之檢查 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 皮膚角化 黑斑及疑似皮膚癌症病變既往病史之調查 (3) 皮膚及指甲之理學檢查 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 咳嗽 咳痰 胸痛 鼻腔異常 皮膚症狀等既往病史之調查 (3) 呼吸系統 ( 鼻黏膜異常 鼻中膈穿孔 ) 及皮膚 ( 皮膚炎

30 es) 重瘍 ) 之理學檢查 鉻酸及 (4) 從事工作四年以上者, 應實其鹽類施胸部 X 光攝影檢查 (di chromic acid and chromat es) 之製造 處置或使用作業之勞工 從事鎘及其化合物 (cadmiu m and its compoun ds) 之製造 處置或使用作業之勞工 從事粉塵危害預防標準所稱之粉塵作業 從事鎳及其化合物 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 鎘或其化合物引起之呼吸系統症狀 胃腸症狀等既往病史之調查 (3) 體重測量 (4) 門齒或大齒鎘黃色環 鼻黏膜及貧血之理學檢查 (5) 尿蛋白檢查 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 肺結核 哮喘 塵肺症 心臟疾病等既往病史之調查 (3) 呼吸系統及心臟循環之理學檢查 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (5) 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/ FVC) (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 呼吸系統 皮膚系統等既往 30 潰瘍 ) 之理學檢查 (4) 從事工作四年以上者, 應實施胸部 X 光攝影檢查 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 鎘或其化合物引起之呼吸器官症狀 胃腸症狀等既往病史之調查 (3) 體重測量 (4) 門齒或大齒鎘黃色環 鼻黏膜及貧血之理學檢查 (5) 尿蛋白檢查 (6) 尿中鎘檢查 (7) 呼吸器官有自覺症狀時, 應實施胸部理學檢查及肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/ FVC) 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 肺結核 哮喘 塵肺症 心臟疾病等既往病史之調查 (3) 呼吸系統及心臟循環之理學檢查 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (5) 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/ FVC) 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 呼吸系統 皮膚系統等既往

31 (Nickel 病史之調查 & its (3) 鼻腔 皮膚 呼吸道 腸胃 compoun 及神經系統之理學檢查 ds) 之製 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查造 處置 或使用 (5) 尿蛋白 尿潛血及尿沉渣鏡作業之檢之檢查 勞工 (6) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 (7) 血球比容量値 血色素 紅血球數及白血球數之檢查 (8) 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/ FVC) 病史之調查 (3) 鼻腔 皮膚 呼吸道 腸胃及神經系統之理學檢查 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (5) 尿蛋白 尿潛血及尿沉渣鏡檢之檢查 (6) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 (7) 血球比容量値 血色素 紅血球數及白血球數之檢查 (8) 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/ FVC) (9) 尿中鎳檢查 2 7 從事乙基汞化合物 (Ethyl mercury compoun ds) 汞及其無機化合物 (Mercur y & its compoun ds) 之製造 處置或使用作業之勞工 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 酗酒 精神 神經 肝臟及腎臟疾病等既往病史之調查 (3) 口腔鼻腔 皮膚 呼吸系統 腸胃 腎臟 眼睛 神經系統及精神之理學檢查 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (5) 尿蛋白 尿潛血及尿沉渣鏡檢之檢查 (6) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 (7) 血球比容量値 血色素 紅血球數及白血球數之檢查 一年 (1) 作業經歷 生活習慣及自覺症狀之調查 (2) 酗酒 精神 神經 肝臟及腎臟疾病等既往病史之調查 (3) 口腔鼻腔 皮膚 呼吸系統 腸胃 腎臟 眼睛 神經系統及精神之理學檢查 (4) 胸部 X 光 ( 大片 ) 攝影檢查 (5) 尿蛋白 尿潛血及尿沉渣鏡檢之檢查 (6) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 及加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 之檢查 (7) 血球比容量値 血色素 紅血球數及白血球數之檢查 (8) 尿中汞檢查 ( 限汞及其無機化合物作業 ) (9) 血中汞檢查 ( 限乙基汞化合物作業 ) 31

32 附表十一高溫作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 基本資料 1. 姓名 : 2. 性別 : 男 女 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 4. 出生日期 年 月 日 5. 受僱日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 二 作業經歷 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史您是否曾患有下列慢性疾病 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 心臟血管 : 高血壓 缺血性心臟病 心絞痛 心肌梗塞 無 2. 呼吸系統 : 氣喘 無 3. 內分泌 : 糖尿病 甲狀腺亢進 無 4. 腎臟泌尿 : 腎功能異常 腎結石 無 5. 生殖系統 : 不孕 無 6. 皮膚系統 : 紅疹 無 7. 免疫性疾病 : 無 8. 長期服用藥物 : 利尿劑 降血壓藥物 鎮定劑 抗痙攣劑 抗血液凝固劑 抗膽鹼激素劑 其他 無 9. 其他 10. 以上皆無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸支, 已吸菸年 已經戒菸, 戒了年個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼年 已經戒食, 戒了年個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了年個月 六 自覺症狀您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 心臟血管 : 運動時胸悶 胸痛 2. 呼吸系統 : 呼吸不順, 喘不過氣來 3. 內分泌 : 口乾 多尿 體重下降 心悸 手部顫抖 其他 4. 腎臟泌尿 : 水腫 血尿 5. 皮膚系統 : 紅疹 32

33 6. 其他 7. 以上皆無 填表說明一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 ================== 以下由醫護人員填寫 ================== 七 檢查項目 1. 基本項目 : 身高 公分 ; 體重 公斤 ; 腰圍 公分 ; 血壓 / mmhg; 視力 ( 矯正 ): 左 右 辨色力測試 : 正常 辨色力異常 2. 各系統或部位理學檢查 : (1) 心臟血管 (2) 呼吸系統 (3) 神經系統 (4) 肌肉骨骼 (5) 皮膚系統 (6) 睪丸 ( 男性加作 ) 3. 心電圖 : 4. 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量(FEV1.0) 及 FEV1.0 /FVC): 5. 生化血液檢查 : 飯前血糖 (sugar AC) 血中尿素氮 (BUN) 肌酸酐 (creatinine) 鈉 鉀 氯 6. 血液檢查 : 血色素 7. 尿液檢查 : 尿蛋白 尿潛血 八 健康追蹤檢查 1. 檢查日期 年 月 日 2. 檢查項目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作業環境資料 : 1. 事業單位有無提供作業環境監測紀錄? 有 無 2. 健康管理為第三級管理以上, 請註明影響判定結果之作業環境測定數據 十 健康管理 第一級管理 33

34 第二級管理 第三級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 第四級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 十一 應處理及注意事項 ( 可複選 ) 1. 檢查結果大致正常, 請定期健康檢查 2. 檢查結果異常, 宜在 ( 期限 ) 內至醫療機構科, 實施健康追蹤檢查 3. 檢查結果異常, 不適宜從事 作業 4. 檢查結果異常, 應在 ( 期限 ) 內至聘有職業醫學科專科醫師之門診實施健康追蹤檢查 5. 檢查結果異常, 應考量調整工作 ( 請說明原因 : ) 6. 其他 : 健檢機構名稱 電話 地址 : 健檢醫師姓名 ( 簽章 ) 及證書字號 : 備註 : 1. 在職勞工年齡達本規則第十一條規定者, 一般健康檢查項目依附表八規定增列辦理 2. 第九項作業環境資料請填寫事業單位提供之作業環境監測資料或描述現場作業環境概況 3. 依據本規則第十三條規定, 屬於第二級管理以上者, 應由醫師註明其不適宜從事之作業與其他應處理及注意事項 ; 屬於第三級管理或第四級管理者, 應由醫師註明臨床診斷 ; 第三級管理以上者, 應由職業醫學科專科醫師實施健康追蹤檢查, 必要時應實施疑似工作相關疾病之現場評估, 且應依評估結果重新分級 ; 屬於第四級管理者, 經醫師評估現場仍有工作危害因子之暴露者, 應採取危害控制及相關管理措施 4. 健康管理級數之說明 : (1) 第一級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 全部項目正常, 或部分項目異常, 而經醫師綜合判定為無異常者 (2) 第二級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而與工作無關者 (3) 第三級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而無法確定此異常與工作之相關性, 應進一步請職業醫學科專科醫師評估者 (4) 第四級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 且與工作有關者 34

35 附表十二噪音作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 基本資料 1. 姓名 : 2. 性別 : 男 女 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 4. 出生日期 年 月 日 5. 受僱日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 二 作業經歷 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 3. 為進一步瞭解您的作業經歷, 請填答下列題目 ( 體格檢查請填寫 3.1~3.2; 定期健康檢查請填寫 3.2~3.3) 3.1 你曾從事過以下工作嗎? 紡織 開礦 造船 重工業 築路 砲兵 射擊隊 航空地勤 必須大聲呼叫才能超過噪音量的其他工作 如果從事上面的任何工作 : (1) 有聽力保護措施嗎? 有 無 (2) 有戴上聽力保護設備嗎? 有 無 (3) 什麼類型的保護設備? 耳罩 耳塞 二者都有 如果從事上面的任何工作, 其工作時數與噪音之存在時間 : (1) 平均一天工作時數 : 10 小時 8 小時 6 小時 4 小時 (2) 噪音存在時間 : 所有工作時間 一半時間 偶而 3.2 您 14 小時內曾至噪音區嗎? 有 無 3.3 當你在噪音工作區, 你戴聽力保護設備嗎? 有 ( 請回答下二題 ) 無 (1) 若戴, 是什麼類型的? 耳罩 耳塞 二者都有 (2) 佩戴時間? 全時間佩戴 一半時間佩戴 都不戴 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查四 既往病史請勾選 1. 您是否曾去醫院請專家檢查耳朵或聽力? 有 無 2. 您是否曾經 : (1) 暴露於爆炸狀況? (2) 暴露於巨大的聲音? (3) 耳朵直接受傷? (4) 經常性暴露於實際的槍響? (5) 暴露於經常性的大聲音樂?( 熱門樂 平劇 ) 有 有 有 有 有 無 無 無 無 無 35

36 3. 你曾有過以下情況嗎? (1) 耳朵受傷 (2) 動過耳朵手術 (3) 耳部感染 (4) 耳鳴 (5) 鼓膜穿孔 (6) 因爆破引起耳痛 (7) 使用耳毒性藥物, 如阿斯匹靈 鏈黴素 (8) 腦膜炎 (9) 結核病 (10) 腦震盪或昏迷 4. 您的家族是否有遺傳性聽力障礙的疾病史? 如果有, 請詳細說明 : 有 有 有 有 有 有 有 有 有 有 有 無 無 無 無 無 無 無 無 無 無 無 五 生活習慣 1. 你有以下嗜好嗎? 去迪斯可舞廳 卡啦 OK 或流行音樂會 賽車 ( 競賽或看 ) 在銅管樂隊 管弦樂隊或流行樂隊演出 經常使用電動手工具, 如電鋸 電鑽等 用機械進行庭園維護 射擊 戴隨身聽或類似的設備聽音樂 2. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸 支, 已吸菸 年 已經戒菸, 戒了 年 個月 3. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼年 已經戒食, 戒了 年 個月 4. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝 次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了 年 個月 六 自覺症狀 ( 體格檢查請填寫題號 1; 定期健康檢查請填寫題號 2~4) 1. 您是否有下列症狀? (1) 聽力困難現象 有 無 (2) 耳鳴 有 無 (3) 眩暈如果有, 您知道是什麼原因造成的嗎? 請詳細描述 有 無 2. 上次你的聽力檢查後, 你的聽力 ( 自覺 ) 是 : 沒改變 好轉 更差 3. 自從上次聽力檢查後 ( 去年至今 ), 您是否 : (1) 暴露於爆炸狀況? 有 無 (2) 暴露於巨大的聲響? 有 無 (3) 暴露於實際的槍響? 有 無 36

37 (4) 暴露於經常性大聲音樂如隨身聽 熱門音樂? 有 無 (5) 曾去醫院請專家檢查耳朵或聽力? 有 無 (6) 至噪音區工作時大多會使用耳塞或耳罩? 有 無 4. 上次聽力檢查後, 你有過以下情況嗎? (1) 耳朵受傷 有 無 (2) 耳朵手術 有 無 (3) 耳朵流膿或液狀分泌物 / 耳部感染 有 無 (4) 耳鳴 有 無 (5) 鼓膜穿孔 有 無 (6) 因爆破引起耳痛 有 無 (7) 使用耳毒性藥物 有 無 (8) 腦膜炎 有 無 (9) 結核病 有 無 (10) 腦震盪或昏迷 有 無 填表說明一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 ================== 以下由醫護人員填寫 =================== 七 檢查項目 1. 基本項目 : 身高公分 ; 體重公斤 ; 腰圍公分 ; 血壓 / mmhg 視力 ( 矯正 ): 左右 ; 辨色力測試 : 正常 辨色力異常 2. 聽力檢查 : ( 測試頻率至少為五百 一千 二千 三千 四千 六千 八千赫之純音, 並建立聽力圖及註明施測時各音頻之背景噪音測定值 ) 3. 各系統或部位理學檢查 : (1) 耳道 八 健康追蹤檢查 1. 檢查日期 年 月 日 2. 檢查項目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作業環境資料 : 1. 事業單位有無提供作業環境監測紀錄? 有 無 37

38 2. 健康管理為第三級管理以上, 請註明影響判定結果之作業環境測定數據 十 健康管理 第一級管理 第二級管理 第三級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 第四級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 十一 應處理及注意事項 ( 可複選 ) 1. 檢查結果大致正常, 請定期健康檢查 2. 檢查結果異常, 宜在 ( 期 限 ) 內至醫療機構 科, 實施健康追蹤檢查 3. 檢查結果異常, 不適宜從事 作業 4. 檢查結果異常, 應在 ( 期 限 ) 內至聘有職業醫學科專科醫師之門診實施健康 追蹤檢查 5. 檢查結果異常, 應考量調整工作 ( 請說明原因 : ) 6. 其他 : 健檢機構名稱 電話 地址 : 健檢醫師姓名 ( 簽章 ) 及證書字號 : 備註 : 1. 在職勞工年齡達本規則第十一條規定者, 一般健康檢查項目依附表八規定增列辦理 2. 第九項作業環境資料請填寫事業單位提供之作業環境監測資料或描述現場作業環境概況 3. 依據本規則第十三條規定, 屬於第二級管理以上者, 應由醫師註明其不適宜從事之作業與其他應處理及注意事項 ; 屬於第三級管理或第四級管理者, 應由醫師註明臨床診斷 ; 第三級管理以上者, 應由職業醫學科專科醫師實施健康追蹤檢查, 必要時應實施疑似工作相關疾病之現場評估, 且應依評估結果重新分級 ; 屬於第四級管理者, 經醫師評估現場仍有工作危害因子之暴露者, 應採取危害控制及相關管理措施 4. 健康管理級數之說明 : (1) 第一級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 全部項目正常, 或部分項目異常, 而經醫師綜合判定為無異常者 (2) 第二級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而與工作無關者 (3) 第三級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而無法確定此異常與工作之相關性, 應進一步請職業醫學科專科醫師評估者 (4) 第四級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 且與工作有關者 38

39 附表十三游離輻射作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 基本資料 1. 姓名 : 2. 性別 : 男 女 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 4. 出生日期 年 月 日 5. 受僱日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 二 作業經歷 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史您是否曾患有下列慢性疾病 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 甲狀腺疾病 : 甲狀腺結節 腫瘤 甲狀腺功能異常 ( 亢進或低下 ) 無 2. 血液疾病 : 缺鐵性貧血 海洋性貧血 其他 無 3. 肝臟疾病 : B 型肝炎 C 型肝炎 脂肪肝 酒精性肝炎 藥物性肝炎 無 4. 其他 : 生殖系統疾病 ( 不孕 女性月經異常 ) 眼疾 ( 白內障 ) 皮膚病 高血壓 糖尿病 慢性腎臟病 心臟病 呼吸疾病 腸胃疾病 其他 5. 以上皆無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸支, 已吸菸年 已經戒菸, 戒了年個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼年 已經戒食, 戒了年個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了年個月 六 自覺症狀您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 甲狀腺疾病 : 體重增加或減輕 3 公斤以上 心悸 便秘或腹瀉 2. 血液疾病 : 倦怠 頭暈 3. 呼吸系統 : 咳嗽 胸痛 呼吸困難 4. 其他 : 視力模糊 噁心 嘔吐 皮膚紅斑 女性月經異常 其他 5. 以上皆無填表說明一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可 39

40 不必請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 =================== 以下由醫護人員填寫 ==================== 七 檢查項目 1. 基本項目 : 身高公分 ; 體重公斤 ; 腰圍公分 ; 血壓 / mmhg 視力 ( 矯正 ): 左右 ; 辨色力測試 : 正常 辨色力異常 2. 各系統或部位理學檢查 : (1) 頭 頸部 眼睛 ( 含白內障 ) 甲狀腺結節 腫瘤 淋巴結 (2) 心臟 (3) 肺臟 (4) 神經系統 (5) 消化系統 (6) 泌尿系統 (7) 骨骼 關節 肌肉 (8) 皮膚 ( 紅斑 ) 3. 心智及精神狀況 4. 胸部 X 光 : 5. 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量(FEV1.0)) 6. 甲狀腺功能檢查 :T3 T4 TSH 7. 生化血液檢查 : 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 肌酸酐 (creatinine) 8. 血液檢查 : 紅血球數 血色素血球比容值 白血球數 白血球分類 血小板數 9. 尿液檢查 : 尿糖尿蛋白尿潛血尿沉渣鏡檢 ( 細胞學診斷 ) 八 健康追蹤檢查 1. 檢查日期 年 月 日 2. 檢查項目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作業環境資料 : 1. 事業單位有無提供作業環境監測紀錄? 有 無 2. 健康管理為第三級管理以上, 請註明影響判定結果之作業環境測定數據 十 健康管理 第一級管理 第二級管理 第三級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 第四級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 40

41 十一 應處理及注意事項 ( 可複選 ) 1. 檢查結果大致正常, 請定期健康檢查 2. 檢查結果異常, 宜在 ( 期限 ) 內至醫療機構科, 實施健康追蹤檢查 3. 檢查結果異常, 不適宜從事 作業 4. 檢查結果異常, 應在 ( 期限 ) 內至聘有職業醫學科專科醫師之門診實施健康追蹤檢查 5. 檢查結果異常, 應考量調整工作 ( 請說明原因 : ) 6. 其他 : 健檢機構名稱 電話 地址 : 健檢醫師姓名 ( 簽章 ) 及證書字號 : 備註 : 1. 在職勞工年齡達本規則第十一條規定者, 一般健康檢查項目依附表八規定增列辦理 2. 第九項作業環境資料請填寫事業單位提供之作業環境監測資料或描述現場作業環境概況 3. 依據本規則第十三條規定, 屬於第二級管理以上者, 應由醫師註明其不適宜從事之作業與其他應處理及注意事項 ; 屬於第三級管理或第四級管理者, 應由醫師註明臨床診斷 ; 第三級管理以上者, 應由職業醫學科專科醫師實施健康追蹤檢查, 必要時應實施疑似工作相關疾病之現場評估, 且應依評估結果重新分級 ; 屬於第四級管理者, 經醫師評估現場仍有工作危害因子之暴露者, 應採取危害控制及相關管理措施 4. 健康管理級數之說明 : (1) 第一級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 全部項目正常, 或部分項目異常, 而經醫師綜合判定為無異常者 (2) 第二級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而與工作無關者 (3) 第三級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而無法確定此異常與工作之相關性, 應進一步請職業醫學科專科醫師評估者 (4) 第四級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 且與工作有關者 41

42 附表十四異常氣壓作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 基本資料 1. 姓名 : 2. 性別 : 男 女 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 4. 出生日期 年 月 日 5. 受僱日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 二 作業經歷 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史您是否曾患有下列慢性疾病 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 心臟血管 : 高血壓 心臟病 中風 無 2. 神經精神 : 偏頭痛 癲癇 精神病 無 3. 呼吸系統 : 自發性氣胸 氣喘 無 4. 手術 : 開胸手術 耳部手術 肱骨或股骨骨折, 其他骨折 無 5. 長期服用藥物 : 類固醇藥物 酒癮 毒癮 其他 無 6. 其他 : 胰臟炎 糖尿病 7. 以上皆無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸支, 已吸菸年 已經戒菸, 戒了年個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼年 已經戒食, 戒了年個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了年個月 六 自覺症狀您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 心臟血管 : 心悸 胸悶 2. 神經系統 : 倦怠 頭痛 頭暈 記憶力變差 耳鳴 手腳麻痛 手腳肌肉無力 步態異常 3. 呼吸系統 : 咳嗽 胸痛 呼吸困難 4. 肌肉關節 : 肌肉酸痛 關節痛 5. 皮膚系統 : 皮膚癢 皮膚紅疹 6. 其他 7. 以上皆無 42

43 填表說明一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 =============== 以下由醫護人員填寫 =============== 七 檢查項目 1. 基本項目 : 身高公分 ; 體重公斤 ; 腰圍公分 ; 血壓 : / mmhg 視力 ( 矯正 ): 左 右 ; 辨色力測試 : 正常 辨色力異常 2. 各系統或部位理學檢查 : (1) 耳道 (2) 心臟血管 (3) 呼吸系統 (4) 神經系統 (5) 骨骼 關節 (6) 皮膚 ( 紅疹 ) (7) 精神狀態 3. 胸部 X 光 : 4. 肺功能檢查 ( 包括用力肺活量 (FVC) 一秒最大呼氣量(FEV1.0) 及 FEV1.0 /FVC) 歲以上或懷疑有心臟疾病者 : 心電圖 6. 抗壓力檢查 7. 耐氧試驗 8. 從事異常氣壓作業經驗達 5 年, 且肩 髖關節有問題者 : 關節部之長骨 X 光檢查 八 健康追蹤檢查 1. 檢查日期 年 月 日 2. 檢查項目 (1) (2) (3) (4) 九 作業環境資料 : 1. 事業單位有無提供作業環境監測紀錄? 有 無 2. 健康管理為第三級管理以上, 請註明影響判定結果之作業環境測定數據 十 健康管理 第一級管理 第二級管理 第三級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 43

44 第四級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 十一 應處理及注意事項 ( 可複選 ) 1. 檢查結果大致正常, 請定期健康檢查 2. 檢查結果異常, 宜在 ( 期限 ) 內至醫療機構科, 實施健康追蹤檢查 3. 檢查結果異常, 不適宜從事 作業 4. 檢查結果異常, 應在 ( 期限 ) 內至聘有職業醫學科專科醫師之門診實施健康追蹤檢查 5. 檢查結果異常, 應考量調整工作 ( 請說明原因 : ) 6. 其他 : 健檢機構名稱 電話 地址 : 健檢醫師姓名 ( 簽章 ) 及證書字號 : 備註 : 1. 抗壓力檢查 耐氧試驗為特殊體格檢查項目, 特殊健康檢查時不需列入 2. 關節 X 光檢查為特殊健康檢查項目, 特殊體格檢查時不需列入 3. 在職勞工年齡達本規則第十一條規定者, 一般健康檢查項目依附表八規定增列辦理 4. 第九項作業環境資料請填寫事業單位提供之作業環境監測資料或描述現場作業環境概況 5. 依據本規則第十三條規定, 屬於第二級管理以上者, 應由醫師註明其不適宜從事之作業與其他應處理及注意事項 ; 屬於第三級管理或第四級管理者, 應由醫師註明臨床診斷 ; 第三級管理以上者, 應由職業醫學科專科醫師實施健康追蹤檢查, 必要時應實施疑似工作相關疾病之現場評估, 且應依評估結果重新分級 ; 屬於第四級管理者, 經醫師評估現場仍有工作危害因子之暴露者, 應採取危害控制及相關管理措施 6. 健康管理級數之說明 : (1) 第一級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 全部項目正常, 或部分項目異常, 而經醫師綜合判定為無異常者 (2) 第二級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而與工作無關者 (3) 第三級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而無法確定此異常與工作之相關性, 應進一步請職業醫學科專科醫師評估者 (4) 第四級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 且與工作有關者 44

45 附表十五鉛作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 基本資料 1. 姓名 : 2. 性別 : 男 女 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 4. 出生日期 年 月 日 5. 受僱日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 二 作業經歷 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史您是否曾患有下列慢性疾病 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 心臟血管 : 缺血性心臟病 心絞痛 心肌梗塞 貧血 高血壓 無 2. 神經系統 : 手部運動神經病變 腳踝以下運動神經病變 無 3. 消化系統 : 逆流性食道炎 消化性潰瘍 胃炎 間歇性腹痛 無 4. 生殖系統 : 男 不孕 性功能障礙 無女 不孕 流產 早產 胎兒神經系統或發育問題 無 5. 其他 : 糖尿病 腎臟疾病 6. 以上皆無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸 支, 已吸菸 年 已經戒菸, 戒了 年 個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼年 已經戒食, 戒了 年 個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝 次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了 年 個月 六 自覺症狀您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 心臟血管 : 運動時胸悶 胸痛 頭暈 ( 尤其是久站或坐 蹲姿勢改為站立時 ) 2. 神經系統 : 手腕以下肌肉無力, 扣鈕釦感覺吃力 腳踝以下肌肉無力, 穿拖鞋容易掉落 3. 腎臟泌尿 : 尿量減少 水腫 4. 消化系統 : 腹痛 便秘 腹瀉 噁心 嘔吐 食慾不振 5. 生殖系統 : 男 性功能障礙女 經期不規則 6. 其他 7. 以上皆無 45

46 填表說明一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 =================== 以下由醫護人員填寫 ==================== 七 檢查項目 1. 基本項目 : 身高 公分 ; 體重 公斤 ; 腰圍 公分 ; 血壓 / mmhg 視力 ( 矯正 ): 左右 ; 辨色力測試 : 正常 辨色力異常 2. 各系統或部位理學檢查 : (1) 齒齦鉛線 (2) 血液系統 ( 貧血 ) (3) 消化系統 (4) 神經系統 (5) 腎臟系統 3. 血中鉛檢查 4. 血液檢查 : 紅血球數 血色素 血球比容值 5. 尿液檢查 : 尿蛋白 尿潛血 八 健康追蹤檢查 1. 檢查日期 年 月 日 2. 檢查項目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作業環境資料 : 1. 事業單位有無提供作業環境監測紀錄? 有 無 2. 健康管理為第三級管理以上, 請註明影響判定結果之作業環境測定數據 十 健康管理 第一級管理 第二級管理 第三級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 第四級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 十一 應處理及注意事項 ( 可複選 ) 1. 檢查結果大致正常, 請定期健康檢查 2. 檢查結果異常, 宜在 ( 期限 ) 內至醫療機構科, 實施健康追蹤檢查 46

47 3. 檢查結果異常, 不適宜從事 作業 4. 檢查結果異常, 應在 ( 期限 ) 內至聘有職業醫學科專科醫師之門診實施健康追蹤檢查 5. 檢查結果異常, 應考量調整工作 ( 請說明原因 : ) 6. 其他 : 健檢機構名稱 電話 地址 : 健檢醫師姓名 ( 簽章 ) 及證書字號 : 備註 : 1. 在職勞工年齡達本規則第十一條規定者, 一般健康檢查項目依附表八規定增列辦理 2. 第九項作業環境資料請填寫事業單位提供之作業環境監測資料或描述現場作業環境概況 3. 依據本規則第十三條規定, 屬於第二級管理以上者, 應由醫師註明其不適宜從事之作業與其他應處理及注意事項 ; 屬於第三級管理或第四級管理者, 應由醫師註明臨床診斷 ; 第三級管理以上者, 應由職業醫學科專科醫師實施健康追蹤檢查, 必要時應實施疑似工作相關疾病之現場評估, 且應依評估結果重新分級 ; 屬於第四級管理者, 經醫師評估現場仍有工作危害因子之暴露者, 應採取危害控制及相關管理措施 4. 健康管理級數之說明 : (1) 第一級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 全部項目正常, 或部分項目異常, 而經醫師綜合判定為無異常者 (2) 第二級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而與工作無關者 (3) 第三級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而無法確定此異常與工作之相關性, 應進一步請職業醫學科專科醫師評估者 (4) 第四級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 且與工作有關者 47

48 附表十六四烷基鉛作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 基本資料 1. 姓名 : 2. 性別 : 男 女 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 4. 出生日期 年 月 日 5. 受僱日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 二 作業經歷 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史您是否曾患有下列慢性疾病 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 心臟血管 : 缺血性心臟病 中風 高血壓 無 2. 神經精神 : 精神疾病 腦病變 ( 中樞神經疾病 ) 周圍神經病變 無 3. 其他 : 糖尿病 腎臟疾病 4. 以上皆無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸 支, 已吸菸 年 已經戒菸, 戒了 年 個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼年 已經戒食, 戒了 年 個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝 次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了 年 個月 六 自覺症狀您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 心臟血管 : 心悸 胸痛 2. 神經精神 : 頭痛 記憶力變差 失眠 情緒不穩 感覺異常 手腳肌肉無力 3. 皮膚系統 : 暴露部位皮膚發炎 4. 其他 : 倦怠 食慾不振 噁心 嘔吐 腹痛 水腫 5. 以上皆無 填表說明一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 48

49 =================== 以下由醫護人員填寫 ==================== 七 檢查項目 1. 基本項目 : 身高 公分 ; 體重 公斤 ; 腰圍 公分 ; 血壓 / mmhg 視力 ( 矯正 ): 左 右 ; 辨色力測試 : 正常 辨色力異常 2. 各系統或部位理學檢查 : (1) 心臟血管 (2) 神經系統 (3) 皮膚 (4) 精神狀態 3. 尿液檢查 : 尿蛋白 尿潛血 4. 尿中鉛檢查 : 八 健康追蹤檢查 1. 檢查日期 年 月 日 2. 檢查項目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作業環境資料 : 1. 事業單位有無提供作業環境監測紀錄? 有 無 2. 健康管理為第三級管理以上, 請註明影響判定結果之作業環境測定數據 十 健康管理 第一級管理 第二級管理 第三級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 第四級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 十一 應處理及注意事項 ( 可複選 ) 1. 檢查結果大致正常, 請定期健康檢查 2. 檢查結果異常, 宜在 ( 期 限 ) 內至醫療機構 科, 實施健康追蹤檢查 3. 檢查結果異常, 不適宜從事 作業 4. 檢查結果異常, 應在 ( 期 限 ) 內至聘有職業醫學科專科醫師之門診實施健康 追蹤檢查 5. 檢查結果異常, 應考量調整工作 ( 請說明原因 : ) 6. 其他 : 健檢機構名稱 電話 地址 : 健檢醫師姓名 ( 簽章 ) 及證書字號 : 49

50 備註 : 1. 尿中鉛檢查為特殊健康檢查項目, 特殊體格檢查時不需列入 2. 在職勞工年齡達本規則第十一條規定者, 一般健康檢查項目依附表八規定增列辦理 3. 第九項作業環境資料請填寫事業單位提供之作業環境監測資料或描述現場作業環境概況 4. 依據本規則第十三條規定, 屬於第二級管理以上者, 應由醫師註明其不適宜從事之作業與其他應處理及注意事項 ; 屬於第三級管理或第四級管理者, 應由醫師註明臨床診斷 ; 第三級管理以上者, 應由職業醫學科專科醫師實施健康追蹤檢查, 必要時應實施疑似工作相關疾病之現場評估, 且應依評估結果重新分級 ; 屬於第四級管理者, 經醫師評估現場仍有工作危害因子之暴露者, 應採取危害控制及相關管理措施 5. 健康管理級數之說明 : (1) 第一級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 全部項目正常, 或部分項目異常, 而經醫師綜合判定為無異常者 (2) 第二級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而與工作無關者 (3) 第三級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而無法確定此異常與工作之相關性, 應進一步請職業醫學科專科醫師評估者 (4) 第四級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 且與工作有關者 50

51 附表十七 1,1,2,2- 四氯乙烷作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 基本資料 1. 姓名 : 2. 性別 : 男 女 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 4. 出生日期 年 月 日 5. 受僱日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 二 作業經歷 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史您是否曾患有下列慢性疾病 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 神經系統 : 周圍神經病變 無 2. 肝臟疾病 : B 型肝炎 C 型肝炎 脂肪肝 酒精性肝炎 藥物性肝炎 無 3. 皮膚系統 : 刺激性皮膚炎 過敏性皮膚炎 化學性灼傷 無 4. 其他 : 高血壓 心臟病 糖尿病 腎臟疾病 呼吸系統疾病 5. 以上皆無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸支, 已吸菸年 已經戒菸, 戒了年個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼年 已經戒食, 戒了年個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了年個月 六 自覺症狀您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 神經系統 : 頭暈 頭痛 記憶力變差 手腳肌肉無力 酸麻 顏面神經異常 2. 腎臟疾病 : 尿量減少 眼瞼 下肢水腫 3. 消化系統 : 食慾不振 噁心 倦怠 腹痛 體重下降 3 公斤以上 4. 皮膚系統 : 暴露部位皮膚發炎 ( 紅腫 水泡 乾燥 脫皮 ) 5. 其他 : 眼睛 喉嚨刺激感 胸悶 咳嗽 呼吸困難 6. 以上皆無 填表說明一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必 51

52 請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 =================== 以下由醫護人員填寫 ==================== 七 檢查項目 1. 基本項目 : 身高 公分 ; 體重 公斤 ; 腰圍 公分 ; 血壓 / mmhg 視力 ( 矯正 ): 左 右 ; 辨色力測試 : 正常 辨色力異常 2. 各系統或部位理學檢查 : (1) 神經系統 (2) 肝膽系統 (3) 腎臟系統 (4) 皮膚 3. 生化血液檢查 : 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 4. 尿液檢查 : 尿蛋白 尿潛血 八 健康追蹤檢查 1. 檢查日期 年 月 日 2. 檢查項目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作業環境資料 1. 事業單位有無提供作業環境監測紀錄? 有 無 2. 健康管理為第三級管理以上, 請註明影響判定結果之作業環境測定數據 十 健康管理 第一級管理 第二級管理 第三級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 第四級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 十一 應處理及注意事項 ( 可複選 ) 1. 檢查結果大致正常, 請定期健康檢查 2. 檢查結果異常, 宜在 ( 期限 ) 內至醫療機構科, 實施健康追蹤檢查 3. 檢查結果異常, 不適宜從事 作業 4. 檢查結果異常, 應在 ( 期限 ) 內至聘有職業醫學科專科醫師之門診實施健康追蹤檢查 5. 檢查結果異常, 應考量調整工作 ( 請說明原因 : ) 6. 其他 : 健檢機構名稱 電話 地址 : 52

53 健檢醫師姓名 ( 簽章 ) 及證書字號 : 備註 : 1. 在職勞工年齡達本規則第十一條規定者, 一般健康檢查項目依附表八規定增列辦理 2. 第九項作業環境資料請填寫事業單位提供之作業環境監測資料或描述現場作業環境概況 3. 依據本規則第十三條規定, 屬於第二級管理以上者, 應由醫師註明其不適宜從事之作業與其他應處理及注意事項 ; 屬於第三級管理或第四級管理者, 應由醫師註明臨床診斷 ; 第三級管理以上者, 應由職業醫學科專科醫師實施健康追蹤檢查, 必要時應實施疑似工作相關疾病之現場評估, 且應依評估結果重新分級 ; 屬於第四級管理者, 經醫師評估現場仍有工作危害因子之暴露者, 應採取危害控制及相關管理措施 4. 健康管理級數之說明 : (1) 第一級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 全部項目正常, 或部分項目異常, 而經醫師綜合判定為無異常者 (2) 第二級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而與工作無關者 (3) 第三級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而無法確定此異常與工作之相關性, 應進一步請職業醫學科專科醫師評估者 (4) 第四級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 且與工作有關者 53

54 附表十八四氯化碳作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 基本資料 1. 姓名 : 2. 性別 : 男 女 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 4. 出生日期 年 月 日 5. 受僱日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 二 作業經歷 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史您是否曾患有下列慢性疾病 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 神經系統 : 周圍神經病變 無 2. 肝臟疾病 : B 型肝炎 C 型肝炎 脂肪肝 酒精性肝炎 藥物性肝炎 無 3. 皮膚系統 : 刺激性皮膚炎 過敏性皮膚炎 化學性灼傷 無 4. 其他 : 高血壓 心臟病 糖尿病 腎臟疾病 呼吸系統疾病 5. 以上皆無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸支, 已吸菸年 已經戒菸, 戒了年個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼年 已經戒食, 戒了年個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了年個月 六 自覺症狀您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 神經系統 : 頭暈 頭痛 記憶力變差 手腳肌肉無力 酸麻 顏面神經異常 2. 腎臟疾病 : 尿量減少 眼瞼 下肢水腫 3. 消化系統 : 食慾不振 噁心 倦怠 腹痛 體重下降 3 公斤以上 4. 皮膚系統 : 暴露部位皮膚發炎 ( 紅腫 水泡 乾燥 脫皮 ) 5. 其他 : 眼睛 喉嚨刺激感 胸悶 咳嗽 呼吸困難 6. 以上皆無 填表說明一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必 54

55 請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 =================== 以下由醫護人員填寫 ==================== 七 檢查項目 1. 基本項目 : 身高公分 ; 體重公斤 ; 腰圍公分 ; 血壓 / mmhg 視力 ( 矯正 ): 左右 ; 辨色力測試 : 正常 辨色力異常 2. 生化血液檢查 : 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) ; 加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 3. 尿液檢查 : 尿蛋白尿潛血 4. 各系統或部位理學檢查 : (1) 腎臟系統 (2) 肝膽系統 (3) 皮膚八 健康追蹤檢查 1. 檢查日期 年 月 日 2. 檢查項目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作業環境資料 1. 事業單位有無提供作業環境監測紀錄? 有 無 2. 健康管理為第三級管理以上, 請註明影響判定結果之作業環境測定數據 十 健康管理 第一級管理 第二級管理 第三級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 第四級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 十一 應處理及注意事項 ( 可複選 ) 1. 檢查結果大致正常, 請定期健康檢查 2. 檢查結果異常, 宜在 ( 期 限 ) 內至醫療機構 科, 實施健康追蹤檢查 3. 檢查結果異常, 不適宜從事 作業 4. 檢查結果異常, 應在 ( 期 限 ) 內至聘有職業醫學科專科醫師之門診實施健康 追蹤檢查 5. 檢查結果異常, 應考量調整工作 ( 請說明原因 : ) 6. 其他 : 健檢機構名稱 電話 地址 : 健檢醫師姓名 ( 簽章 ) 及證書字號 : 55

56 備註 : 1. 在職勞工年齡達本規則第十一條規定者, 一般健康檢查項目依附表八規定增列辦理 2. 第九項作業環境資料請填寫事業單位提供之作業環境監測資料或描述現場作業環境概況 3. 依據本規則第十三條規定, 屬於第二級管理以上者, 應由醫師註明其不適宜從事之作業與其他應處理及注意事項 ; 屬於第三級管理或第四級管理者, 應由醫師註明臨床診斷 ; 第三級管理以上者, 應由職業醫學科專科醫師實施健康追蹤檢查, 必要時應實施疑似工作相關疾病之現場評估, 且應依評估結果重新分級 ; 屬於第四級管理者, 經醫師評估現場仍有工作危害因子之暴露者, 應採取危害控制及相關管理措施 4. 健康管理級數之說明 : (1) 第一級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 全部項目正常, 或部分項目異常, 而經醫師綜合判定為無異常者 (2) 第二級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而與工作無關者 (3) 第三級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而無法確定此異常與工作之相關性, 應進一步請職業醫學科專科醫師評估者 (4) 第四級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 且與工作有關者 56

57 附表十九二硫化碳作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 基本資料 1. 姓名 : 2. 性別 : 男 女 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 4. 出生日期 年 月 日 5. 受僱日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 二 作業經歷 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史您是否曾患有下列慢性疾病 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 心臟血管 : 高血壓 心臟病 中風 無 2. 神經系統 : 巴金森氏症 腦病變 ( 中樞神經疾病 ) 周圍神經病變 無 3. 肝臟疾病 : B 型肝炎 C 型肝炎 脂肪肝 酒精性肝炎 藥物性肝炎 無 4. 皮膚系統 : 刺激性皮膚炎 過敏性皮膚炎 化學性灼傷 無 5. 其他 : 糖尿病 腎臟疾病 眼睛疾病 不孕症 6. 以上皆無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸 支, 已吸菸 年 已經戒菸, 戒了 年 個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼年 已經戒食, 戒了 年 個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝 次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了 年 個月 六 自覺症狀您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 心臟血管 : 胸痛 心悸 呼吸困難 2. 神經系統 : 手腳肌肉無力 手腳麻痛 手顫抖 步態異常 3. 其他 : 頭暈 頭痛 失眠 視力模糊 呼吸黏膜刺激感 皮膚發炎 4. 以上皆無 填表說明一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必 57

58 請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 =================== 以下由醫護人員填寫 ==================== 七 檢查項目 1. 基本項目 : 身高 公分 ; 體重 公斤 ; 腰圍 公分 ; 血壓 / mmhg 視力 ( 矯正 ): 左 右 ; 辨色力測試 : 正常 辨色力異常 2. 各系統或部位理學檢查 : (1) 神經系統 (2) 心臟血管 (3) 肝臟 (4) 腎臟 (5) 皮膚 (6) 眼睛 3. 心電圖 4. 生化血液檢查 : 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 5. 尿液檢查 : 尿蛋白 尿潛血 八 健康追蹤檢查 1. 檢查日期 年 月 日 2. 檢查項目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作業環境資料 1. 事業單位有無提供作業環境監測紀錄? 有 無 2. 健康管理為第三級管理以上, 請註明影響判定結果之作業環境測定數據 十 健康管理 第一級管理 第二級管理 第三級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 第四級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 十一 應處理及注意事項 ( 可複選 ) 1. 檢查結果大致正常, 請定期健康檢查 2. 檢查結果異常, 宜在 ( 期限 ) 內至醫療機構科, 實施健康追蹤檢查 3. 檢查結果異常, 不適宜從事 作業 4. 檢查結果異常, 應在 ( 期限 ) 內至聘有職業醫學科專科醫師之門診實施健康追蹤檢查 58

59 5. 檢查結果異常, 應考量調整工作 ( 請說明原因 : ) 6. 其他 : 健檢機構名稱 電話 地址 : 健檢醫師姓名 ( 簽章 ) 及證書字號 : 備註 : 1. 在職勞工年齡達本規則第十一條規定者, 一般健康檢查項目依附表八規定增列辦理 2. 第九項作業環境資料請填寫事業單位提供之作業環境監測資料或描述現場作業環境概況 3. 依據本規則第十三條規定, 屬於第二級管理以上者, 應由醫師註明其不適宜從事之作業與其他應處理及注意事項 ; 屬於第三級管理或第四級管理者, 應由醫師註明臨床診斷 ; 第三級管理以上者, 應由職業醫學科專科醫師實施健康追蹤檢查, 必要時應實施疑似工作相關疾病之現場評估, 且應依評估結果重新分級 ; 屬於第四級管理者, 經醫師評估現場仍有工作危害因子之暴露者, 應採取危害控制及相關管理措施 4. 健康管理級數之說明 : (1) 第一級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 全部項目正常, 或部分項目異常, 而經醫師綜合判定為無異常者 (2) 第二級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而與工作無關者 (3) 第三級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而無法確定此異常與工作之相關性, 應進一步請職業醫學科專科醫師評估者 (4) 第四級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 且與工作有關者 59

60 附表二十三氯乙烯. 四氯乙烯作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 基本資料 1. 姓名 : 2. 性別 : 男 女 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 4. 出生日期 年 月 日 5. 受僱日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 二 作業經歷 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史您是否曾患有下列慢性疾病 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 神經系統 : 周圍神經病變 無 2. 肝臟疾病 : B 型肝炎 C 型肝炎 脂肪肝 酒精性肝炎 藥物性肝炎 無 3. 皮膚系統 : 刺激性皮膚炎 過敏性皮膚炎 化學性灼傷 無 4. 其他 : 高血壓 心臟病 糖尿病 腎臟疾病 呼吸系統疾病 無 5. 以上皆無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸 支, 已吸菸 年 已經戒菸, 戒了 年 個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼 年 已經戒食, 戒了 年 個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝 次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了 年 個月 六 自覺症狀您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 神經系統 : 頭暈 頭痛 記憶力變差 手腳肌肉無力 酸麻 顏面神經異常 2. 腎臟疾病 : 尿量減少 眼瞼 下肢水腫 3. 消化系統 : 食慾不振 噁心 倦怠 腹痛 體重下降 3 公斤以上 4. 皮膚系統 : 暴露部位皮膚發炎 ( 紅腫 水泡 乾燥 脫皮 ) 5. 其他 : 眼睛 喉嚨刺激感 胸悶 咳嗽 呼吸困難 6. 以上皆無 填表說明一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必 60

61 請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 =================== 以下由醫護人員填寫 ==================== 七 檢查項目 1. 基本項目 : 身高 公分 ; 體重 公斤 ; 腰圍 公分 ; 血壓 / mmhg 視力 ( 矯正 ): 左 右 ; 辨色力測試 : 正常 辨色力異常 2. 各系統或部位理學檢查 : (1) 神經系統 (2) 心臟 (3) 肝臟 (4) 腎臟 (5) 皮膚 3. 生化血液檢查 : 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 4. 尿液檢查 : 尿蛋白 尿潛血 八 健康追蹤檢查 1. 檢查日期 年 月 日 2. 檢查項目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作業環境資料 1. 事業單位有無提供作業環境監測紀錄? 有 無 2. 健康管理為第三級管理以上, 請註明影響判定結果之作業環境測定數據 十 健康管理 第一級管理 第二級管理 第三級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 第四級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 十一 應處理及注意事項 ( 可複選 ) 1. 檢查結果大致正常, 請定期健康檢查 2. 檢查結果異常, 宜在 ( 期限 ) 內至醫療機構科, 實施健康追蹤檢查 3. 檢查結果異常, 不適宜從事 作業 4. 檢查結果異常, 應在 ( 期限 ) 內至聘有職業醫學科專科醫師之門診實施健康追蹤檢查 5. 檢查結果異常, 應考量調整工作 ( 請說明原因 : ) 6. 其他 : 61

62 健檢機構名稱 電話 地址 : 健檢醫師姓名 ( 簽章 ) 及證書字號 : 備註 : 1. 在職勞工年齡達本規則第十一條規定者, 一般健康檢查項目依附表八規定增列辦理 2. 第九項作業環境資料請填寫事業單位提供之作業環境監測資料或描述現場作業環境概況 3. 依據本規則第十三條規定, 屬於第二級管理以上者, 應由醫師註明其不適宜從事之作業與其他應處理及注意事項 ; 屬於第三級管理或第四級管理者, 應由醫師註明臨床診斷 ; 第三級管理以上者, 應由職業醫學科專科醫師實施健康追蹤檢查, 必要時應實施疑似工作相關疾病之現場評估, 且應依評估結果重新分級 ; 屬於第四級管理者, 經醫師評估現場仍有工作危害因子之暴露者, 應採取危害控制及相關管理措施 4. 健康管理級數之說明 : (1) 第一級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 全部項目正常, 或部分項目異常, 而經醫師綜合判定為無異常者 (2) 第二級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而與工作無關者 (3) 第三級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而無法確定此異常與工作之相關性, 應進一步請職業醫學科專科醫師評估者 (4) 第四級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 且與工作有關者 62

63 附表二十一二甲基甲醯胺作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 基本資料 1. 姓名 : 2. 性別 : 男 女 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 4. 出生日期 年 月 日 5. 受僱日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 二 作業經歷 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史您是否曾患有下列慢性疾病 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 神經系統 : 周圍神經病變 無 2. 肝臟疾病 : B 型肝炎 C 型肝炎 脂肪肝 酒精性肝炎 藥物性肝炎 無 3. 皮膚系統 : 刺激性皮膚炎 過敏性皮膚炎 化學性灼傷 無 4. 其他 : 高血壓 心臟病 糖尿病 腎臟疾病 呼吸系統疾病 5. 以上皆無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸支, 已吸菸年 已經戒菸, 戒了年個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼年 已經戒食, 戒了年個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了年個月 六 自覺症狀您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 神經系統 : 頭暈 頭痛 記憶力變差 手腳肌肉無力 酸麻 顏面神經異常 2. 腎臟疾病 : 尿量減少 眼瞼 下肢水腫 3. 消化系統 : 食慾不振 噁心 倦怠 腹痛 體重下降 3 公斤以上 4. 皮膚系統 : 暴露部位皮膚發炎 ( 紅腫 水泡 乾燥 脫皮 ) 5. 其他 : 眼睛 喉嚨刺激感 胸悶 咳嗽 呼吸困難 6. 以上皆無 填表說明一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必 63

64 請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 =================== 以下由醫護人員填寫 ==================== 七 檢查項目 1. 基本項目 : 身高 公分 ; 體重 公斤 ; 腰圍公分 ; 血壓 : / mmhg 視力 ( 矯正 ): 左 右 辨色力測試 : 正常 辨色力異常 2. 各系統或部位理學檢查 : (1) 心臟血管 (2) 肝臟 (3) 腎臟 (4) 皮膚 3. 生化血液檢查 : 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT) 加瑪麩胺醯轉移酶 (r-gt) 八 健康追蹤檢查 1. 檢查日期 年 月 日 2. 檢查項目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作業環境資料 1. 事業單位有無提供作業環境監測紀錄? 有 無 2. 健康管理為第三級管理以上, 請註明影響判定結果之作業環境測定數據 十 健康管理 第一級管理 第二級管理 第三級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 第四級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 十一 應處理及注意事項 ( 可複選 ) 1. 檢查結果大致正常, 請定期健康檢查 2. 檢查結果異常, 宜在 ( 期限 ) 內至醫療機構科, 實施健康追蹤檢查 3. 檢查結果異常, 不適宜從事 作業 4. 檢查結果異常, 應在 ( 期限 ) 內至聘有職業醫學科專科醫師之門診實施健康追蹤檢查 5. 檢查結果異常, 應考量調整工作 ( 請說明原因 : ) 6. 其他 : 健檢機構名稱 電話 地址 : 健檢醫師姓名 ( 簽章 ) 及證書字號 : 64

65 備註 : 1. 在職勞工年齡達本規則第十一條規定者, 一般健康檢查項目依附表八規定增列辦理 2. 第九項作業環境資料請填寫事業單位提供之作業環境監測資料或描述現場作業環境概況 3. 依據本規則第十三條規定, 屬於第二級管理以上者, 應由醫師註明其不適宜從事之作業與其他應處理及注意事項 ; 屬於第三級管理或第四級管理者, 應由醫師註明臨床診斷 ; 第三級管理以上者, 應由職業醫學科專科醫師實施健康追蹤檢查, 必要時應實施疑似工作相關疾病之現場評估, 且應依評估結果重新分級 ; 屬於第四級管理者, 經醫師評估現場仍有工作危害因子之暴露者, 應採取危害控制及相關管理措施 4. 健康管理級數之說明 : (1) 第一級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 全部項目正常, 或部分項目異常, 而經醫師綜合判定為無異常者 (2) 第二級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而與工作無關者 (3) 第三級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而無法確定此異常與工作之相關性, 應進一步請職業醫學科專科醫師評估者 (4) 第四級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 且與工作有關者 65

66 附表二十二正己烷作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 基本資料 1. 姓名 : 2. 性別 : 男 女 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 4. 出生日期 年 月 日 5. 受僱日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 二 作業經歷 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史您是否曾患有下列慢性疾病 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 神經系統 : 周圍神經病變 無 2. 肝臟疾病 : B 型肝炎 C 型肝炎 脂肪肝 酒精性肝炎 藥物性肝炎 無 3. 皮膚系統 : 刺激性皮膚炎 過敏性皮膚炎 化學性灼傷 無 4. 其他 : 腎臟疾病 呼吸系統疾病 5. 以上皆無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸支, 已吸菸年 已經戒菸, 戒了年個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼年 已經戒食, 戒了年個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了年個月 六 自覺症狀您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 神經系統 : 頭暈 頭痛 記憶力變差 手腳肌肉無力 酸麻 顏面神經異常 2. 腎臟疾病 : 尿量減少 眼瞼 下肢水腫 3. 消化系統 : 食慾不振 噁心 倦怠 腹痛 體重下降 3 公斤以上 4. 皮膚系統 : 暴露部位皮膚發炎 ( 紅腫 水泡 乾燥 脫皮 ) 5. 其他 : 眼睛 喉嚨刺激感 胸悶 咳嗽 呼吸困難 6. 以上皆無 填表說明一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必 66

67 請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 =================== 以下由醫護人員填寫 ==================== 七 檢查項目 1. 基本項目 : 身高 公分 ; 體重 公斤 ; 腰圍 公分 ; 血壓 / mmhg 視力 ( 矯正 ): 左 右 辨色力測試 : 正常 辨色力異常 2. 各系統或部位理學檢查 : (1) 神經系統 (2) 皮膚 八 健康追蹤檢查 1. 檢查日期 年 月 日 2. 檢查項目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作業環境資料 1. 事業單位有無提供作業環境監測紀錄? 有 無 2. 健康管理為第三級管理以上, 請註明影響判定結果之作業環境測定數據 十 健康管理 第一級管理 第二級管理 第三級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 第四級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 十一 應處理及注意事項 ( 可複選 ) 1. 檢查結果大致正常, 請定期健康檢查 2. 檢查結果異常, 宜在 ( 期限 ) 內至醫療機構科, 實施健康追蹤檢查 3. 檢查結果異常, 不適宜從事 作業 4. 檢查結果異常, 應在 ( 期限 ) 內至聘有職業醫學科專科醫師之門診實施健康追蹤檢查 5. 檢查結果異常, 應考量調整工作 ( 請說明原因 : ) 6. 其他 : 健檢機構名稱 電話 地址 : 健檢醫師姓名 ( 簽章 ) 及證書字號 : 備註 : 67

68 1. 在職勞工年齡達本規則第十一條規定者, 一般健康檢查項目依附表八規定增列辦理 2. 第九項作業環境資料請填寫事業單位提供之作業環境監測定資料或描述現場作業環境概況 3. 依據本規則第十三條規定, 屬於第二級管理以上者, 應由醫師註明其不適宜從事之作業與其他應處理及注意事項 ; 屬於第三級管理或第四級管理者, 應由醫師註明臨床診斷 ; 第三級管理以上者, 應由職業醫學科專科醫師實施健康追蹤檢查, 必要時應實施疑似工作相關疾病之現場評估, 且應依評估結果重新分級 ; 屬於第四級管理者, 經醫師評估現場仍有工作危害因子之暴露者, 應採取危害控制及相關管理措施 4. 健康管理級數之說明 : (1) 第一級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 全部項目正常, 或部分項目異常, 而經醫師綜合判定為無異常者 (2) 第二級管理 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而與工作無關者 (3) 第三級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 而無法確定此異常與工作之相關性, 應進一步請職業醫學科專科醫師評估者 (4) 第四級管理之定義 : 特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果, 部分或全部項目異常, 經醫師綜合判定為異常, 且與工作有關者 68

69 附表二十三聯苯胺及其鹽類 4- 胺基聯苯及其鹽類 4- 硝基聯苯及其鹽類 β- 萘胺及其鹽類 二氯聯苯胺及其鹽類 α- 萘胺及其鹽類及其鹽類作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 基本資料 1. 姓名 : 2. 性別 : 男 女 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 4. 出生日期 年 月 日 5. 受僱日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 二 作業經歷 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史您是否曾患有下列慢性疾病 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 腎臟 : 腎臟疾病 泌尿道結石 無 2. 癌症 : 泌尿道癌症 ( 膀胱癌 輸尿管癌 腎臟癌 ) 其他癌症 無 3. 長期服用藥物 無 4. 其他 : 高血壓 糖尿病 5. 以上皆無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸支, 已吸菸年 已經戒菸, 戒了年個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼年 已經戒食, 戒了年個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了年個月 六 自覺症狀您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 腎臟 : 排尿不適 多尿 頻尿 血尿 背痛 2. 皮膚系統 : 暴露部位皮膚發炎 3. 其他 : 頭暈 頭痛 眼睛刺激 手腳肌肉無力 呼吸困難 體重減輕 3 公斤以上 4. 以上皆無 填表說明一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若 69

70 事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必 請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 =================== 以下由醫護人員填寫 ==================== 七 檢查項目 1. 基本項目 : 身高 公分 ; 體重 公斤 ; 腰圍 公分 ; 血壓 / mmhg 視力 ( 矯正 ): 左 右 ; 辨色力測試 : 正常 辨色力異常 2. 各系統或部位理學檢查 : (1) 腎泌尿系統 ( 腰側擊痛 ) (2) 皮膚 ( 暴露部位接觸性皮膚炎 ) 3. 尿液檢查 : 尿蛋白 尿潛血 尿沉渣鏡檢 ( 細胞學檢查 ) 八 健康追蹤檢查 1. 檢查日期 年 月 日 2. 檢查項目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作業環境資料 1. 事業單位有無提供作業環境監測紀錄? 有 無 2. 健康管理為第三級管理以上, 請註明影響判定結果之作業環境測定數據 十 健康管理 第一級管理 第二級管理 第三級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 第四級管理 ( 應註明臨床診斷 ) 十一 應處理及注意事項 ( 可複選 ) 1. 檢查結果大致正常, 請定期健康檢查 2. 檢查結果異常, 宜在 ( 期 限 ) 內至醫療機構 科, 實施健康追蹤檢查 3. 檢查結果異常, 不適宜從事 作業 4. 檢查結果異常, 應在 ( 期 限 ) 內至聘有職業醫學科專科醫師之門診實施健康 追蹤檢查 5. 檢查結果異常, 應考量調整工作 ( 請說明原因 : ) 6. 其他 : 健檢機構名稱 電話 地址 : 健檢醫師姓名 ( 簽章 ) 及證書字號 : 70