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底刀
7 years ago
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1 内容提要从指南到实践耐药阳性球菌诊治策略及进展第二军医大学长征医院修清玉 11 IDSA MRSA 指南简介 ZEPHyR 研究介绍 (11) 全球 MRSA 检出率呈逐年增加趋势 ZAAPS 耐药监测结果显示 :MRSA 检出率呈逐年上升趋势, 由 6 年 MRSA 占金黄色葡萄球菌百分比 39.8% 升至 8 年的 41.9%1-3 我国 MRSA 检出率较高我国 8 年 CHNET 监测结果显示 : 金黄色葡萄球菌中 - MRSA 菌株检出率高达 55.9% MSSA MRSA 55.9% MRSA 其他 1 6 年对 16 个国家 4216 株 G+ 球菌进行的耐药监测结果 2 7 年对 23 个国家 5591 株 G+ 球菌进行的耐药监测结果 3 8 年对 24 个国家 64 所医学中心收集到的 6121 株 G+ 球菌进行的耐药监测结果 1 Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 7;59: Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 9;61: Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 9;65: 自 8 年 1 月 1 日至 8 年 12 月 31 日, 中国 CHINET 细菌耐药性监测网共收集到 12 所医院临床分离的 1152 株 G + 菌菌株, Fu Wang et al.chin J Infect Chemother,9;9(5): MRSA 感染带来巨大挑战疾病控制与预防中心 (CDC) 数据显示 :MRSA 等耐药菌所致感染的发病率上升 MRSA 感染患者发病率显著增加 MRSA 感染患者病死率较高 MRSA 感染 : 初始经验治疗初始经验性抗菌治疗应及时 5 ATS/IDSA: 在获得细菌培养结果之前, 诊断院内肺炎后的 4 小时内即给予经验性抗菌治疗 8 年 IDSA ICU 发热患者诊治指南 : 对危重度患者初始治疗常为经验性给药, 待获细菌药敏报告后再根据患者治疗后反应和药敏结果调整用药 11 IDSA MRSA: 对于复杂性 SSTI, 手术清创以及培养结果得出前, 行 MRSA 经验性治疗 MRSA 同时增加了患者的负担

2 初始适当抗菌治疗显著降低死亡风险死亡率 (%) % p< % 延误适当治疗 p=.1 院内死亡率 VAP 死亡率 28.4% 1.8% 立即适当治疗一项对 ICU 17 例延误初始适当抗菌治疗的 VAP 患者进行的前瞻性研究, 旨在分析延误初始适当治疗患者的死亡率研究中 3.8% 的患者抗菌治疗时间延误 24h. MRSA 感染 : 初始经验性抗菌治疗的原则初始经验选择抗菌药物应覆盖 G + 菌和 G - 菌初始经验性选择抗菌药物时应兼顾 : 抗菌活性强对常见病原体保持强度活性, 是有效抗菌的保证组织穿透率高组织穿透率高, 在感染部位达到有效抗菌浓度安全性良好, 药物相互作用少无肾毒性, 能与多种药物联合使用 Iregui M et al. Chest 2; 122: 肾功能不全使抗 G+ 菌治疗趋于复杂内容提要与不伴慢性肾病的患者相比, 伴发慢性肾病者 : 患者肺炎发生危险增加 2-3 倍患者死亡率增加倍伴有肾功能不全的患者治疗时需考虑剂量调整问题 : 剂量过大发生肾毒性剂量不足降低疗效 1 MRSA 感染患者治疗指南指出 : 对于肾功能不全或分布容积波动且病态肥胖的重症感染者, 推荐监测血药谷浓度 (A Ⅱ) 11 IDSA MRSA 指南简介 ZEPHyR 研究简介 Salomon L,et al. Int J Qual Health Care. 3;15(4): Kumar S. Inflammation and infection: implications for chronic and end stage kidney disease. Accessed October 12, 1. 鉴于当前 MRSA 感染的挑战,IDSA 标准和临床指南委员会 (SPGC) 组织成人及儿童感染性疾病专家讨论并制定了 MRSA 感染临床治疗指南 11 年 IDSA 指南为临床常见成人或儿童 MRSA 感染性疾病提出诊治建议, 以指导临床合理用药 11 年 IDSA 指南针对 MRSA 所致肺炎 SSTI 败血症心内膜炎骨和关节感染中枢神经系统感染等疾病分别给予相应推荐建议专家组 7 年首次会议制定背景通过 PUBMED 检索对 1961 至 1 年的文献进行回顾 : 大多数为临床试验, 但也有少量动物实验以及体外研究美国儿科感染性疾病学会 (Pediatric Infectious Diseases Society ) 美国儿科学会 (American Academy of Pediatrics ) 美国急救医师学会 (American College of Emergency Physicians) 共同起草和审阅

3 分类 / 级别推荐强度 A B C 证据级别 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 推荐和证据级别定义支持证据充分支持证据一般正确理解指南, 更应重视并且关注证据级别支持证据较少和万古霉素等药物在指南中同属一线选择, 在众多疾病同等证据级别证据来源 : 1 项严格的随机对照研究证据来源 : 1 项设计良好的非随机临床研究 ; 多中心队列或病例对照分析研究 ; 多重时间序列研究 ; 或值得关注的非对照试验结果证据来源 : 权威机构的意见 ; 临床经验 ; 描述性研究 ; 专家委员会报告 IDSA MRSA 诊治指南推荐意见 (1) SSTI 脓肿疖痈切开引流化脓性蜂窝织炎非化脓性蜂窝织炎复杂性皮肤软组织感染 TMP-SMX 多西环素米诺环素 β 内酰胺类 ( 如 : 头孢菌素和双氯西林 ) β 内酰胺类和 / 或 TMP-SMX 或四环素替拉泛星 A-II A I/A II A I/A II A I/ND A I/ND I/A II IDSA MRSA 诊治指南推荐意见 (2) IDSA MRSA 诊治指南推荐意见 (3) 疾病推荐治疗方案推荐等级肺炎 I/A II 菌血症及感染性心内膜炎菌血症 A I/C III 感染性心内膜炎, 原瓣膜与菌血症推荐一致感染性心内膜炎, 假瓣膜 + 庆大霉素 + 利福平 I 持续菌血症当万古霉素治疗失败后, 尚无有效治疗方案骨关节感染骨髓炎脓毒性关节炎 TMP SMX 及利福平 TMP SMX /A II /C III /C III I/A II /ND /A II /C III /C III I/A II /ND IDSA MRSA 诊治指南推荐意见 (4) 内容提要中枢神经系统感染脑膜炎脑脓肿, 硬膜下脓肿, 脊硬膜外脓肿海绵体脓毒性血栓及硬脑膜静脉瘘 TMP SMX TMP SMX C III/ND C III/ND 11 IDSA MRSA 指南简介及其解读 ZEPHyR 研究简介

4 万古霉素于 6 月在美国上市 1976 上市至今已有 35 年的历史 Stevene 研究 Weigelt 研究 Wunderink 研究 DongFangLin 研究利奈唑胺被指南推荐为治疗众多 MRSA 感染的一线药物, 证据级别与万古霉素相当 IDSA MRSA 治疗指南推荐利奈唑胺用于治疗 MRSA 感染, 源于大量循证医学证据 : 利奈唑胺年被 FDA 批准 Rubinstein 研究 Kaplan 研究 S.Kohno 研究 Wlocox 研究上市至今 1 余年指南对于利奈唑胺 1 年循证以及万古霉素 35 年循证医学检索 : 针对众多感染性疾病, 两者证据级别相当, 均被推荐为一线用药皮肤软组织感染 (A-II) 肺炎 (A-I/A-II) 骨关节炎感染中枢神经系统感染对常见 G + 菌保持良好的抗菌活性治疗 MRSA 感染具有显著的临床疗效具有良好的安全性利奈唑胺 : 指南推荐的治疗 MRSA 感染一线选择 IDSA MRSA 感染诊治指南推荐, 利奈唑胺可用于下列 MRSA 感染性疾病 : 适应症推荐为一线用药肺炎皮肤软组织感染非适应症, 需要临骨关节炎感染床合理判断中枢神经系统感染大量循证医学证据支持利奈唑胺治疗 MRSA 感染具有显著临床疗效及良好的安全性委员会专家认为, 临床中关于 MRSA 感染的其他问题还有待进一步研究利奈唑胺全面覆盖 G + 菌 8 年 ZAAPS 监测结果显示 : 利奈唑胺对常见 G + 菌和耐药 G + 菌均有良好抗菌活性敏感率 (%) 百分比 (%) % 金葡菌 MRSA MSSA 肺炎链球菌草绿色链球菌 β- 溶血凝固酶阴性肠球菌 VRE 性链球菌葡萄球菌利奈唑胺对 MRSA 的 MIC 值更为稳定 1 3 5( 年 ) 99.6% 99.3% 97.7% Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 9;65: Steinkraus G et al. J Antimicrob Chemother. 7;6: (mg/l) 利奈唑胺在肺组织中具有较高的浓度且在各种组织中均具有良好的穿透率平均浓度 (ug/ml) 在 12h 给药期间, 利奈唑胺在肺组织中浓度始终高于对金葡菌 MIC 9 利奈唑胺在各种组织中均具有良好的穿透率 Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2 ;46 : 肺上皮细胞衬液浓度血浆浓度金葡菌 MIC 组织 / 体液万古霉素利奈唑胺骨 7-13% 6% 脑脊液 -18% 7% 上皮细胞衬液 11-17% 45% 炎性渗出液 - 14% 肌肉 3% 94% 腹透液 % 61% 汗液 - 55% (h) 临床治愈率 (%) 利奈唑胺治疗肺部感染疗效显著治疗院内 MRSA 肺炎, 利奈唑胺临床治愈率较万古霉素提高 23.5% 1 59 利奈唑胺 P < MRSA 肺炎 (36/61) (22/62) 万古霉素一项对两个比较斯沃与万古霉素治疗 MRSA 院内肺炎患者临床疗效的前瞻性随机双盲多中心对照研究进行的回顾分析斯沃给予 6mg q12h, 万古霉素给予 1g q12h, 治疗 7-21 天, 考虑 G 菌感染时同时联合应用氨曲南治疗院内 MRSA VAP, 利奈唑胺临床治愈率较万古霉素提高 41% 2 1 Wunderink R, et al. Chest. 3;124: Kollef MH, et al. Intensive Care Med. 4;3: 临床治愈率 (%) 利奈唑胺 62.2 万古霉素 P = MRSA VAP (n = 7) 一项对两个比较斯沃与万古霉素治疗 MRSA 院内肺炎患者临床疗效的前瞻性随机双盲多中心对照研究进行的回顾分析斯沃给予 6mg q12h, 万古霉素给予 1gq12h, 治疗 7-21 天, 考虑 G 菌感染时同时联合应用氨曲南

5 利奈唑胺具有良好的安全性肾功能不全患者无需调整剂量不同程度的肾功能不全患者, 利奈唑胺的药代动力学性质不发生改变轻至中度肝功能不全患者无需调整剂量老年患者 ( 65 岁 ) 无需调整剂量体外研究表明利奈唑胺可能有极低程度的代谢由人类细胞色素酶 P45 介导内容提要 11 IDSA MRSA 指南简介及其解读 ZEPHyR (11) 研究简介斯沃产品说明书概况 IV 期双盲随机对照多中心 \ 非劣效性研究嵌套优效性试验, 共入选 156 个研究中心的 1225 例患者 : 448 例确诊为 MRSA 肺炎 (mitt 人群 ) 348 例在研究结束时可评价 (PP 人群 ) Mark Kunkel, MD, Jean E. Chastre, MD, Marin Kollef, MD, Michael Niederman, MD Andrew F. Shorr, MD, MPH, Richard G. Wunderink, MD, William McGee, MD Stephen Olvey, MD, Arlene Reisman, MPH, Alice Baruch, MD, PhD 1:1 随机治疗 7-14 天 ( 若为菌血症则治疗 21 天 ) EOT 随访 EOT5 天内 EOS 随访 EOT 后 7-3 天评估终点 PP 人群临床疗效 : 利奈唑胺显著优于万古霉素评估每例入选研究的 MRSA 患者 (PP) 在研究结束时 (EOS) 临床疗效 EOS 时 EOT 时 mitt 人群在 EOS 时临床疗效 mitt 及 PP 人群在治疗结束时 (EOT) 时临床疗效 mitt 及 PP 人群在 EOT 及 EOS 时的微生物学疗效患者比例 (%) 治疗后 6 天患者生存率 MRSA 感染的意向治疗人群 (MRSA 及非 MRSA 人群 ) 的安全性分析 * 排除分析敏感率分析不明确, 遗失及不确定是否治疗成功或是失败

6 mitt 人群临床疗效 : 利奈唑胺显著优于万古霉素 EOT 时 PP 人群微生物学疗效利奈唑胺优于万古霉素患者比例 (%) EOS 时 P=.49 95%CI(.1%,19.8%) EOT 时 P=.4 95%CI(4.%,.7%) 结果利奈唑胺 n=182 PP 人群万古霉素 n=188 分析患者数 182 (1) 188 (1) 成功 149 (81.9) 114 (6.6) 根除假定根除失败 33 (18.1) 74 (39.4) 持续存在 16 5 假定持续存在缺失 / 不确定 1 * 排除分析敏感率分析不明确, 遗失及不确定是否治疗成功或是失败 * 缺失或不确定患者不纳入分析 EOT 时成功率 (PP): P <.1,95% CI(12.3%, 3.2%) 利奈唑胺具有良好的安全性不良事件利奈唑胺 n=597 万古霉素 n=587 贫血 3 (5.2) 42 (7.2) 肾衰 / 氮质血症 23 (3.8) 42 (7.2) 心搏骤停 11 (1.8) 13 (2.2) 血小板减少 8 (1.3) 13 (2.2) 胰腺炎 5 (.8) 1 (.2) 多发性神经炎 2 (.3) 中性粒细胞减少 2 (.3) 1 (.2) 全血细胞减少 2 (.3) 1 (.2) 急性心肌梗死 2 (.3) 感觉异常 1 (.2) ZEPHyR 研究小结临床治愈率细菌清除率均优于万古霉素不良事件发生率与万古霉素相似安全性良好在正规疗程 (14 天 ) 内, 血小板减少发生率无显著升高应根据肾功能调节万古霉素用量, 研究发现万古霉素治疗组肾毒性事件发生率高于利奈唑胺治疗组总结 MRSA 感染发生率高 11 年 IDSA MRSA 诊治指南推荐万古霉素和利奈唑胺同为治疗 MRSA 感染 ( 肺炎及皮肤软组织感染等 ) 一线选择由于抗菌作用强, 组织浓度高以及安全性好是治疗 MRSA 的一线选择药物之一迄今为止最大样本关于院内 MRSA 肺炎的研究结果证实利奈唑胺疗效显著优于万古霉素, 安全性好谢谢!

目录一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果二按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5

目录一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果二按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 2014 年安医大一附院病原菌分布及药物敏感性分析编者 : 沈继录编审 : 王中新徐元宏 1 目录一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果二按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 伤口引流液标本病原菌构成及药敏分析