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1 抗菌药物临床应用指导原则 (2015 版 ) -- 背景与管理概要介绍 -- 郑波 北京大学第一医院抗感染病房北京大学临床药理研究所

2 Outline 抗菌药物临床应用指导原则(2015 版 ) 的背景和修改经过 指导原则(2015 版 ) 第二部分 抗菌药物临床应用管理 介绍

3 2004 版指导原则 卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部联合发布 ; 汪复教授任组长 ; 引起医学界空前重视 ; 是抗菌药物合理应用的纲领性文件 ; 有力推动了抗菌药物的规范使用 ; 具有里程碑意义

4 时间推移发生众多变化 感染病流行病学 : 感染病种类, 医疗水平提高, 医院获得性感染 免疫缺陷增加 ; 病原体构成变化 ; 细菌耐药性不断上升, 革兰阴性菌耐药形势尤其极其严峻 ; 流行病学资料逐步丰富 : 连续且逐步扩大范围的耐药监测, 细菌耐药趋势 ; 抗菌药应用监测网, 抗菌药物的应用情况及趋势 ; 专项整治活动收集的数据 ; 各类感染病的流行病学资料 ;

5 全球 MRSA 发生率比较 (2014 年 ) 南非赞比亚尼日利亚阿根廷巴西乌拉圭加拿大墨西哥美国埃及伊朗巴基斯坦沙特比利时丹麦英国法国德国希腊爱尔兰印度泰国日本韩国澳大利亚马兰西亚新加坡中国

6 MRSA 检出率变迁 CARST 研究结果

7 屎肠球菌万古霉素耐药率 7 CARSS 2014 & CARSS 2015

8 全球屎肠球菌万古霉素耐药率 (2014 年 ) 欧洲美国比利时丹麦英国法国德国希腊爱尔兰中国

9 VRE 检出率变迁 CARST 研究结果

10 全球对第三代头孢菌素耐药大肠埃希 菌发生率 (2014 年 ) 伊朗比利时丹麦英国法国德国印度泰国日本韩国澳大利亚马兰西亚新加坡加拿大美国中国

11 大肠埃希菌 ESBL 阳性率变迁 CARST 研究结果

12 全球大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率 欧洲美国中国

13 大肠埃希菌对亚胺培南耐药率变迁 CARST 研究结果

14 全球大肠埃希菌对喹诺酮耐药率 美国丹麦英国法国德国印度泰国印尼日本韩国澳大利亚马兰西亚中国

15 大肠埃希菌对左氧氟沙星耐药率变迁 CARST 研究结果

16 全球肺炎克雷伯菌对三代头孢耐药率

17 全球肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率 (2014 年 )

18 肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率变迁 CARST 研究结果

19 肺炎克雷伯菌 ESBL 阳性率变迁 CARST 研究结果

20 亚太地区肠杆菌科细菌 ESBL 阳性率 2011 年 产 ESBL 肺炎克雷伯菌 产 ESBL 大肠埃希菌 AAC.2013,57: 中国临床药理学杂志,2014,30(3):

21 全球肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率 (2014 年 )

22 肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率变迁 CARST 研究结果

23 亚胺培南耐药铜绿假单胞菌全球状况 35.0% 33.3% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 15.0% 18.0% 17.9% 20.0% 10.0% 5.0% 0.0% 北美洲拉丁美洲欧洲亚太地区中国 Available at Last accessed 5 June,

24 铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率变迁 CARST 研究结果

25 鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变迁 CARST 研究结果

26 亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌全球状况 60.0% 57.0% 50.0% 40.0% 30.0% 33.8% 36.1% 20.0% 10.0% 11.2% 14.8% 0.0% 北美洲拉丁美洲欧洲亚太地区中国 Available at Last accessed 5 June,

27 新抗菌药物的上市 ; 2015 版增加一些临床常用的或近年来上市的抗菌 药 : 头霉素类 ( 头孢西丁 头孢美唑 头孢米诺 ) 碳青霉烯类中的厄他培南青霉烯类 : 法罗培南单环 β 内酰胺类 : 氨曲南氧头孢烯类 ( 拉氧头孢和氟氧头孢 ) 甘氨酰环素类 ( 替加环素 ) 环脂肽类 ( 达托霉素 ) 噁唑烷酮类 ( 利奈唑胺 ) 多黏菌素类 ( 多黏菌素 )

28 小标题 万古霉素和去甲万古霉素 改为 糖肽类, 增加替考拉宁小标题 林可霉素和克林霉素 改为 林可酰胺类 小标题 甲硝唑和替硝唑 改为 硝基咪唑类, 增加奥硝唑抗结核分枝杆菌药中加利福喷汀抗真菌药增加吡咯类 ( 伏立康唑 帕沙康唑 ) 棘白菌素类( 卡泊芬净 米卡芬净 ) 制霉菌素增加多黏菌素类删去 抗麻风分枝杆菌药物 在各类抗菌药的叙述中, 增加抗菌药的耐药率数据, 增加 PK/PD 参数

29 时间推移发生众多变化 卫生行政部门对抗菌药物合理应用的有力推动 : 指导原则发布 ; 38 号文 ; 连续三年的专项整治活动 ; 抗菌药物临床应用管理办法 ( 卫生部令 ); 专业团队不断成长 : 感染医师 感染药师 临床微生物专业人员 感控人员 ; 开始众多培训项目 : 星火计划, 烽火计划, 细菌真菌感染诊治培训 ( 培元计划 ), 感染专业临床药师, 抗菌药物应用监测网培训, 耐药监测网培训,SHIP;

30 简要回顾 2004 年 8 月由原卫生部 国家中医药管理局和解放军总后勤部卫生部联合发布了 关于施行 < 抗菌药物临床应用指导原则 > 的通知 ( 卫医发 [2004]285 号 ) ---- 旨在规范临床抗菌药物的合理使用, 尤其是规范围手术期病人预防使用抗菌药物 2009 年 3 月下发了 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 ( 卫办医政 [2009]38 号 ) ---- 在一定程度上进一步加强围手术期病人预防使用抗菌药物, 尤其是 Ⅰ 类切口手术预防用药的管理 ---- 严格控制和规范氟喹诺酮类药物临床应用 ---- 规定了建立和实行抗菌药物分级管理制度

31 抗菌药物临床应用专项整治活动 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2011 年 4 月 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2012 年 3 月 5 日 卫生部 抗菌药物临床应用管理办法 2012 年 4 月 24 日 卫生计生委 关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2013 年 5 月 6 日

32 卫生部对抗菌药物临床应用管理提出了要求 抗菌药物专项整治活动强化了对抗菌药物 六章,59 条 第一章总则第二章组织机构和职责第三章抗菌药物临床应用管理 抗菌药物临床应用管理办法 第四章监督管理第五章法律责任第六章附则 临床用药的 管理与监 督

33 时间推移发生众多变化 抗菌药物管理体系建设长足进步 : 多学科管理团队建立 ; 制度建立 ; 评价标准逐步成熟 ; 以临床指南指导感染病诊治和抗菌药物应用 : 更多医生 药师认可和重视指南 ; 借鉴国际权威指南 ; 制定中国指南 ; 需要一个更贴近当前实际, 基于更新循证证据的指导原则 ;

34 修订过程 2012 年 2 月在广州开启动会 ; 钟南山院士担任组长 ; 各部分牵头人 : 第一部分 ( 原则 ): 张婴元, 胡必杰 ; 第二部分 ( 管理 ): 颜青 ; 第三部分 ( 药物 ): 王明贵 ; 第四部分 ( 疾病 ): 刘又宁 ; 颜青 张婴元 杨帆 李光辉 卓超 郑波 徐英春 胡必杰 肖永红 王选锭等进行反复统稿 修订;

35 修订过程 修订原则 : 在原四个部分基本框架不变的基础上, 结合当前全国抗菌药物临床应用管理整治活动, 根据细菌耐药情况和相关学科研究发展, 增加新进展 更新摒弃过时内容 ; 有更好的学术代表性 ; 由各地 各学科专家分工撰写 ; 很多专家参与了意见但未列名 ; 十余次修改 ; 2015 年 7 月底批准,8 月公布 ;

36 修订过程 广泛征询意见 : 2014 年 8 月 11 日卫生计生委医政医管局在网上征求对 抗菌药物临床应用指导原则 ( 征求意见稿 ) 的意见, 收到了来自 15 个省市区 ( 黑龙江 甘肃 云南 河北 江苏 新疆 吉林 贵州 辽宁 北京 上海 河南 湖南 浙江 天津 ),5 个司局 ( 妇幼健康服务司 综合监督司 基层司 法制司 中医药局 ) 的反馈意见约 118 条修改意见,2014 年 9 月 2 日在广州召开了 专家论证会, 采纳了 50 余条意见并进行了修改 2015 年 4 月中华医学会呼吸病学分会 临床药学分会 感染病学分会和重症医学, 中国药学会抗生素专业委员会, 疾控局也先后提出对 抗菌药物临床应用指导原则 ( 征求意见稿 ) 的修改意见, 专家对建议进行了梳理, 采纳了部分意见

37 2 个版本差别 主要结构 精神不变 ; 更重视循证依据, 文字的表达更为严谨 ; 第一部分 预防用药 内容变化较大, 增加了具体预防方案 ; 第二部分考虑了管理办法要求, 总结了近年实践经验, 变动较多 ; 第三部分增加了部分新抗菌药物 ; 第四部分疾病部分更多参考了国内外指南 ; 但不宜过度 过细解读 2 个版本差异 ( 有些只是作者的写作习惯 思路差异, 而非重大原则变化 );

38 2015 版 抗菌药物临床应用指导原则 主要内容 第一部分第二部分第三部分第四部分原则 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的经验性抗菌治疗

39 如何定位 指导原则 是抗菌治疗和抗菌药物合理应用的纲领性文件 ; 帮助临床医师 药师等专业人员理解 : 抗感染治疗的基本原则 思路, 各类抗菌药物的定位 ; 具体疾病的治疗, 更应依据各部位或各种病原体感染的临床指南 ; 指导原则 与各类指南的关系, 好比宪法与各种下位法的关系 ;

40 Outline 抗菌药物临床应用指导原则(2015 版 ) 的背景和修改经过 指导原则(2015 版 ) 第二部分 抗菌药物临床应用管理 介绍

41 第二部分提纲 增加了 医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 注重综合措施, 预防医院获得性感染 两部分, 强调多部门, 多学科合作, 通过科学化 常态化的管理, 促进抗菌药物合理使用 前言 ( 说明抗菌药物管理的宗旨 ) 一 医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系设立抗菌药物管理工作组建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队制定抗菌药物供应目录和处方集制订感染性疾病诊治指南抗菌药物临床应用监测信息化管理

42 第二部分提纲 二 抗菌药物临床应用实行分级管理 ; 三 病原微生物检测 ; 四 注重综合措施, 预防医院感染 ; 抗菌药物管理工作组应与医院感染管理科密切合作, 制定手术部位感染 导管相关血流感染 呼吸机相关肺炎 导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度, 纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为 通过加强全院控制感染的环节管理, 如手卫生管理 加强无菌操作, 消毒隔离和耐药菌防控 缩短术前住院时间 控制基础疾病 纠正营养不良 低蛋白血症 控制患者术中血糖水平 重视手术中患者保温等综合措施, 降低医院感染的发生率, 减少抗菌药物过度的预防应用五 培训 评估和督查 ;

43 明确抗菌药物管理的宗旨 根据 抗菌药物临床应用管理办法 的要求 ; 通过科学化 规范化 常态化的管理 ; 促进抗菌药物合理使用, 减少和遏制细菌耐药 ; 安全 有效 经济地治疗患者 ;

44 体系建设 抗菌药物管理工作组 : 由医务 感染 药学 临床微生物 医院感染管理 信息 质量控制 护理 ; 多学科 多部门合作 ; 专业队伍建设是科学管理的关键 : 没有专业人才, 抗菌药管理必然成为形式主义 ; 感染 医院感染防控 临床药学 临床微生物 ;

45 体系建设 抗菌药物处方集 : 严格控制品种 品规数量 ; 目标 : 优化结构 确保临床合理需要 ; 保证抗菌药物类别多元化 ; 在同类产品中择优选择 ( 抗菌活性强 药动学特性好 不良反应少 性价比优 循证医学证据多和权威指南推荐的品种 ); 定期评估 调整 ; 近期医政医管局发布的考核标准, 青霉素 G 苄星青霉素 呋喃妥因 SMZco 和氟胞嘧啶不计入品种数 ;

46 体系建设 强调以临床指南指导诊治和点评 ; 临床应用监测内容沿袭近年整治策略 ; 指明信息化的功能和方向 ; 抗菌药物的分级管理与 管理办法 相呼应 : 分级原则 ; 分级目录制订 ; 处方权限 流程管理 ;

47 抗菌药物管理是一种多学科管理 抗菌药物管理工作组由多学科专家组成 感染性疾病临床医师 接受过感染性疾病培训的临床药师 临床微生物学家 抗菌药物管理小组 感染控制专家 院内感染流行病学专家 信息处理专家

48 技术支撑团队建设 管理团队建设 感染性疾病科建设 经感染专业培训的临床药师 临床微生物专家 医院信息技术专家 感染控制专家 来自医院行政部门的支持 职责 制定医院抗菌药物分级目录 建立抗菌药物处方集 制定基于本院耐药数据的抗菌药物使用指南 制定相关培训计划并执行 审查和监测抗菌药物的使用 评估干预效果并监控依从性

49 抗菌药物管理小组包括微生物学家和信息处 理专家, 其中信息化技术及微生物实验室在 抗菌药物管理中发挥了重要作用

50 信息化技术能协助抗菌药物的管理 医生工作站 电子医疗文件 临床决策支持系统 分级授予处方权等限制抗菌药物处方, 合并患者微生物学数据 敏感性 肝肾功能 药物相互作用 变态反应和治疗费用等功能帮助选择抗菌药物利用信息化技术实现抗菌药物用药监测和耐药监测可提高抗菌药物干预的靶向作用, 追踪抗菌药物耐药模式, 鉴别院内感染和药物不良反应, 从而促进抗菌药物的管理用药指南的信息化要依据我国的指南和共识根据各地药品的基础数据和耐药监测数据

51 病原微生物检测 对病原微生物检测和微生物室建设提出更为具体要求 ; 目的 : 促进目标治疗, 减少经验治疗 ; 增加 细菌耐药监测 内容 : 明确监测意义 ; 监测和数据发布要求 ; 耐药菌的重点监测 ; 与抗菌药物管理 院感防控的配合 ;

52 微生物学实验室能协助抗菌药物的管理 临床微生物学实验室能提供患者特定致病菌的培养结果和敏感性数据, 从而优化个体化治疗方案, 耐药菌株和分子流行病学的监测有助于感染的控制微生物学检测 药物敏感性测定 快速筛查致病菌是否诱导产生抗菌药物钝化酶, 如 ESBL AmpC 酶 药物耐药性检测, 监测致病菌是否为 MRSA 或 VRE 帮助临床医生选择 起始治疗药物 ESBL: 广谱 β 内酰胺酶 ; AmpC : 头孢菌素酶 ;MRSA: 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ;VRE: 耐万古霉素肠球菌

53 培训 评估和督察 医疗机构对医务人员的培训 ; 对使用趋势和合理用药的点评 ; 反馈和干预 (PDCA 模式 ); 卫生行政部门的督查 ; 较前一版更加侧重医疗机构内部的管理 ;

54

目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5

目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 2014 年安医大一附院病原菌分布及药物敏感性分析 编者 : 沈继录 编审 : 王中新徐元宏 1 目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 伤口引流液标本病原菌构成及药敏分析

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