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1 老年複視中醫治療病例報告 331 老年複視中醫治療病例報告戴有志 1 黃慧君 2 1 佛教慈濟醫院臺北分院中醫科 2 天主教耕莘醫院中醫科摘要一位 83 歲的男性患者, 視力模糊已半年,95 年 2 月 28 日突然發現看東西變成二個影像, 西醫神經內科及眼科診斷為第六對腦神經麻痺 ( 腦幹梗塞引發 ), 病患至本院中醫科要求診治中醫診斷為視一為二症, 治療以中藥煎劑配合針灸, 治療 2 個月完全治癒關鍵詞..複視第六對腦神經麻痺視一為前言二症中醫治療針灸 (1) 複視乃現代醫學術語, 中醫學屬視一為二症範疇靈樞大惑論謂.. 精散則視歧, 視歧見兩物此病症與由頸動脈粥狀硬化斑所脫落的碎屑, 或是由於心臟病患者瓣膜上的贅生物脫落形成血栓, 亦或因血管狹窄痙攣炎症等等造成視網膜中央動脈阻塞和視網膜中央靜脈阻塞, 中醫稱之為暴盲或視瞻昏渺之狹義眼中風明顯不同本文提出一老年複視病例, 經中醫飲片配合針灸治療的經驗病例報告基本資料..姓名..倪 XX 性別..男年齡.. 83 歲職業..已退休婚姻..已婚身高公分體重.. 63 公斤病歷號碼.. F10165xxxx 初診日期.. 95 年 3 月 17 日主訴..視力模糊已半年,95 年 2 月 28 日突然發現看東西變成二個影像現病史..這是一位 83 歲的男性患者, 因視力模糊自 94 年 8 月 22 日起於本院眼科治療已半年,95 年 2 月 28 日突然發現看東西變成二通訊作者 : 戴有志電話 :(02) 轉 5736 通訊地址 : 臺北縣新店市建國路 289 號接受日期 : tyc5326@yahoo.com.tw 審查修正 : 一次

2 332 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 個影像, 寫書法時無法集中視力, 頭暈, 症狀持續加重, 遂於 95 年 3 月 13 日至本院神經內科及眼科診療, 經檢查診斷為第六對腦神經麻痺 ( 腦幹梗塞引發 ), 病患於 95 年 3 月 17 日至本院中醫科要求診治過去病史..高血壓 (92 年起, 但未規律服藥治療 ) 個人史..生活環境正常 ; 已婚 ; 無抽煙喝酒習慣 ; 無過敏史 ; 生活作息約 10 點多就寢 ; 平日寫書法習慣家族史..無理學與實驗室檢查.. BP:137/74mmHg,HR:60 次 / 分鐘, conjunctiva: not pale; sclera: anicterus; EOM (extraocular muscles): moderate limitation of LR (Lateral Rectus ); VA OD:0.7 OS:0.15, PT 15/13mmHg, Thyroid not enlarged; Heart: RHB, no murmur; Chest : symmetric breath, BS: bil clear; Abd: soft, no tender; L/S: not palpable; BoS: normal active; extremities: no pitting edema; skin : no rash 血液糞便尿液檢查.. 95/02/14 生化檢查.. GLU-AC 血糖 140mg/dL (70-115) 95/03/14 尿液檢查..僅潛血一項稍異常 OB 1+ 生化檢查.. GLU-AC 血糖 129mg/dL (70-115) HbA1c 糖質 7.0% ( ) 95/04/18 生化檢查.. GLU-AC 血糖 143mg/dL (70-115) 95/11/28 尿液檢查.. OB 1+ 生化檢查.. GLU-AC 血糖 137mg/dL (70-115) GLU 2hr 91mg/dl (75-125) HbA1c 糖質 6.9% ( ) 中醫四診..望診..體格正常偏瘦高 ; 面色稍紅 ; 指甲質正常, 色偏淡 ; 皮膚冬天易乾燥脫屑 ; 毛髮無異常 ; 舌質淡紅中裂紋苔薄白聞診..氣味無異常 ; 語音可問診..易口乾舌燥, 喜溫水 ; 口齒無異常 ; 飲食正常 ; 稍淺眠, 夜間起床小便後不易再睡 ; 自述記憶力有漸漸變差, 小便色量味無異常, 夜間要起床上 1~2 次 ; 正常排便日 1 次切診..脈弦, 一息五至西醫診斷複視第六對腦神經麻痺 ( 腦幹梗塞引發 ) 中醫診斷..複視視一為二症 ( 陰血不足, 脈絡瘀阻 ) 治療..中藥煎劑..補陽還五湯加減 95 年 3 月 17 日 ( 因藥局缺藥, 故去地

3 老年複視中醫治療病例報告 333 龍 ) 黃耆二兩桃仁一錢紅花一錢當歸一錢半川芎一錢白芍三錢天麻二錢雙鉤藤一錢川牛膝二錢續斷一錢半山楂二錢山茱萸三錢杭菊花二錢羌活一錢半, 五帖 BID 95 年 3 月 23 日黃耆二兩桃仁三錢紅花二錢當歸一錢半川芎一錢白芍三錢天麻二錢雙鉤藤三錢川牛膝二錢續斷一錢半山楂二錢山茱萸三錢杭菊花二錢羌活一錢半補骨脂三錢決明子五錢丹參三錢玉竹三錢, 五帖 BID 95 年 3 月 27 日黃耆三兩桃仁二錢紅花一錢半當歸一錢半川芎一錢白芍三錢天麻二錢雙鉤藤三錢川牛膝二錢續斷一錢半山楂二錢山茱萸三錢杭菊花二錢羌活一錢半補骨脂三錢決明子五錢丹參三錢玉竹三錢, 六帖 BID 95 年 4 月 3 日黃耆三兩桃仁二錢紅花一錢半當歸一錢半川芎一錢白芍三錢天麻二錢雙鉤藤三錢川牛膝二錢續斷一錢半山楂二錢山茱萸三錢杭菊花二錢羌活一錢半補骨脂三錢決明子五錢丹參三錢玉竹三錢, 六帖 BID 95 年 4 月 12 日黃耆三兩桃仁二錢紅花一錢半當歸一錢半川芎一錢白芍三錢天麻二錢雙鉤藤三錢川牛膝二錢續斷一錢半山楂二錢山茱萸三錢杭菊花二錢羌活一錢半補骨脂三錢決明子五錢丹參三錢玉竹三錢, 六帖 BID 95 年 4 月 22 日黃耆三兩桃仁二錢紅花一錢半當歸一錢半川芎一錢白芍三錢天麻二錢雙鉤藤三錢川牛膝二錢續斷一錢半山茱萸三錢杭菊花二錢補骨脂三錢決明子五錢丹參三錢夏枯草三錢荊三稜二錢, 六帖 BID 95 年 5 月 24 日為鞏固療效再以補陽還五湯加減六帖 BID 黃耆三兩桃仁二錢紅花一錢半當歸一錢半川芎一錢白芍三錢天麻二錢雙鉤藤三錢續斷一錢半山茱萸三錢杭菊花二錢補骨脂三錢決明子五錢丹參三錢夏枯草三錢升麻二錢針灸.. 95 年 3 月 17 日至 95 年 5 月 8 日共 24 次主穴.. (1) 太陽攢竹透睛明 (2) 光明風池三陰交配穴..陽白魚腰頭維上星絲竹空合谷太沖足三里平補平瀉為主, 輕刺激, 每周治療 2~3 次療效評估..定期至眼科追蹤治療後主訴頭痛, 頭暈, 視物重影消失, 眼科複診測試正常, 追蹤 1 年未復發討論複視可區分成 : 生理性複視..正常人建立深度覺與立體視覺之必備條件病理性複視..其又可區隔成..

4 334 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 生複視單眼複視..極為少見, 即單眼視物及產雙眼複視..常見, 單眼視物較雙眼清晰 (2,3) 而舒適, 遮蓋一眼後, 複視症狀消失, 此患者即屬此類複視之病因可由一些古籍中瞭解, 如審視謠函曰 : 視一為二症, 此症謂目視一物而為二也靈樞口問 : 目者, 宗脈之所聚也, 上液之道也乃光華耗衰, 偏隔敗壞矣病在膽腎, 膽腎真精不足, 而陽光失其主倚, 故錯亂而渺視為二故本病以本虛為主, 病位在肝膽腎 ; 若以中醫經絡基礎上來觀察, 則可屬經筋病範疇, 與足少陽膽經手太陽小腸經手少陽三焦經陽維脈關係密切其致病多與風邪夾寒夾熱, 外襲經筋或痰濁內壅, 風邪相引, 遏阻筋脈, 或外傷絡脈瘀阻, 氣血不通, 使經筋失養, 弛緩不收而致, 或合併有肝腎虧虛, 精血不足, 筋脈失養而成 (4) 老年人的雙眼複視一般都和眼球運動障礙有關, 檢查這些患者發現均有不同程度的眼外肌麻痺, 其病因多為中老年人易患動脈硬化高血壓糖尿病, 以及其他血管疾病, 在此一基礎上易發生血管內膜增厚血管狹窄血栓形成血管梗塞及出血, 引起供血障礙, 嚴重者將引起血管供應的神經組織缺血壞死軟化及變性, 以及更特殊之腦部多重神經病變, 引發暫時性腦缺血或神經幹壓迫, 其發病原因與青年人和兒童大不相同, 臨床診斷並不困難, 多數是由系統疾病引起, 但要明確病因卻不容易, 需透過仔細詢問病史詳細眼科和全身檢查 ( 如 CT,MRI 和血生化檢查 ), 才能確定病因 (5,6) 在臨床上, 我們一般把眼外肌麻痺分為三類..神經源性肌源性機械性 (5,6) 神經源性.. 臨床上占多數, 其中血管性疾病是其主要原因根據其發生頻率, 依次為第 VI,IV,III 腦神經常見原因有外傷炎症腫瘤中毒高血壓及糖尿病導致營養神經纖維的小血管的阻塞, 還有少部分 (7) 特殊原因或原因不明者中老年人易患動脈硬化高血壓病高脂血症糖尿病, 在此基礎上易發血管內膜增厚血管狹窄血栓形成血管梗塞及出血, 引起供血障礙, 嚴重者將引起血管供應的神經組織缺血壞死軟化及變性, 因支配眼球運動之第 III,IV,VI 腦神經核都靠近較大的動脈, 特別是椎基底系統動脈, 若暫時性腦缺血或硬化的動脈對神經幹壓迫, 發生在腦幹部位會造成眼外肌麻痺而引發視覺症狀, 或僅出現複視單一症狀由此可見, 中老年人因麻痺性引起的複視與血管疾病密切相關除血管疾病引起神經源性眼外肌麻痺外, 病毒可侵犯周遭神經及中樞神經, 如侵犯 III,IV,VI 腦神經後, 引起的眼外肌麻痺可導致較嚴重的複視 (8-13) 肌源性.. 包括重症肌無力甲狀腺相關性免疫疾病眼外肌肌炎和慢性進行性眼外肌麻痺肌源性眼外肌麻痺也是中老年複視不容忽視的原因, 常見於 Graves 病和重症肌無力機械性.. 眼眶鈍挫傷引起眶內軟組織, 包括眼

5 老年複視中醫治療病例報告 335 外肌的水腫出血或眼眶內側壁及眶底骨折引起的眼外肌嵌塞機械性眼外肌麻痺臨床較少見, 多為外傷造成眶骨骨折, 眼外肌嵌頓造成複視對常規病因檢查無異常發現的複視者的診斷, 尤其是部分性單神經功能障礙時, 臨床應注意鑑別神經病變與眼部血管病性眼外肌複視的區別, 後者常有血管病變的臨床特點, 症狀發生與眼部微血管功能支配相關, 即呈部分性單神經功能障礙和非神經解剖關係的定位體徵特點應加強眼肌及其神經支配的認識之診斷鑑別能力, 以提升眼外肌麻痺複視的診斷治療水準例如複視是水平性的, 眼外肌麻痺是局限於兩對內直肌和外直肌中 ; 如果複視是垂直性的, 眼外肌麻痺則就局限在兩對上下直肌和兩對上下斜肌中 (14) 西醫治療主要以大量維生素類藥物, 血管擴張藥, 神經血管營養劑, 及部分患者以類固醇治療外 ( 有研究指出療效達 77.8%) (4), 同時最好針對不同病因治療, 如糖尿病高血壓高脂血症等治療期間可遮蓋單眼, 以減少患者的複視頭暈等不適症狀, 待病情穩定 6-12 個月後, 仍然殘留斜視者可 (1,6,8) 以採取手術治療中醫認為病在膽腎, 膽腎真精不足, 而陽光失其主倚, 故錯亂而渺視為二故本病以本虛為主, 病位在肝膽腎等臟腑, 並與足少陽膽經手太陽小腸經手少陽三焦經陽維脈關係密切治宜滋補肝腎, 填 (4) 精益髓, 濡養筋脈在中藥服用方面, 根據氣為血帥, 血隨氣行, 醫宗金鑒血之凝結, 必先由於氣, 治宜益氣活血, 化瘀通絡補陽還五湯以益氣活血通絡解痙緩急立法方中重用黃耆補氣, 輔以活血化瘀通經活絡, 共奏氣旺則血行瘀祛則絡通之效有人認為補陽還五湯有降低血管通透性減少組織 (15,14) 滲出及水腫的作用可見補陽還五湯能切中病機, 此患者用之加減立方, 收到了良好的治療效果中醫針灸本身有通經脈鬆弛肌肉促進眼睛周遭血液循環效果, 針灸治療若能遵循靈樞九針十二原 : 神在秋毫, 屬意病者和靈樞官能 : 用針之要, 勿忘其神, 以及經脈所過, 主治所及之訓, 法宜權變, 通曉醫理, 更可收到滿意的療效針灸治療以疏通經絡, 祛風化痰, 疏散風熱, 祛風散寒, 調節氣血, 舒筋活血為大法以局部取穴為主, 配合循經取穴和辨證取穴如球後瞳子髎絲竹空太陽四穴, 能有效地疏通局部經氣, 改善局部微循環和營養代謝尤其球後穴因其特殊的解剖位置, 只要操作得法, 能有效地刺激到外展神經分支及外直肌後端, 有事半功倍之效操作時需謹慎細致, 切勿傷及眼神經眼動靜脈海綿竇頸內動脈及腦垂體等重要組織架構配穴血海有活血化瘀之效, 適於外傷所致者 ; 外關能祛風清熱, 疏散風寒, 適宜於感染類配穴 ; 足三里百會相配能調整腦動脈的舒縮狀態, 改善腦組織的血液循環和腦細胞的氧代謝, 並能有效降低血脂 ; 足三里太溪相配可調整血糖水準, 並對糖尿病患的糖代謝失常有良好的調節作用 ; 風池乃足少陽膽經之要穴, 且鄰近病位, 足少陽膽經之脈入目系, 故風池除有祛風清熱疏散

6 336 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 風寒平肝降逆作用外, 還常用治目疾, 針刺時針尖應朝患側目外眦方向, 並注意深度光明穴是治療眼疾的要穴, 為足少陽膽經絡穴, 且足少陽經起目銳眦, 至銳眦後風池穴亦為少陽經穴, 可補髓養血, 通利眼竅 ; 三陰交可補益肝腎, 諸穴合用, 相 (15-23) 得益彰若加上考量特定肌肉麻痺, 如內直肌麻痺複視者, 取睛明攢竹, 針刺攢竹時針尖向外下方淺刺 ; 外直肌麻痺複視者, 取太陽瞳子髎絲竹空, 刺絲竹空時針尖向內下方淺刺上直肌麻痺複視者, 取陽白魚腰 ; 下直肌麻痺複視者, 取球後四白, 並配印堂此外, 根據病情和所累及的眼外肌神經, 加刺上迎香頭維上星, 並配合遠端穴位合谷風池手三里, 或丘墟解溪光明公孫等 (22) 有研究指出加上電針療效可達 94.5% (24,25) 結論老年人複視之病因複雜, 且大多由其他全身疾病引起患者出現複視後常直接到眼科就診, 眼科醫師多建議轉診至神經內科作仔細檢查, 而部分患者亦可能直接至中醫科求治, 雖然中醫治療操作簡便, 起效迅速, 療效穩定, 可重複性強, 可避免西藥治療的毒副作用, 但為了避免造成誤診或貽誤病情, 在進行中醫治療前, 最好向病患說明全身檢查之重要性, 以免延誤病情參考文獻 ( 投稿日期 :2008 年 9 月 6 日 ) Alberto O. Ciancia, Horacio A. Garcia, Roberto Lavin: Treatment of the lateral rectus palsy, Documenta Ophthalmologica, 1984; 58(1): 張方華..複視診斷中的一些問題, 中國斜視與小兒眼科雜誌, 大陸,1996;4(1) 周群..中老年人複視的臨床特徵, 中國斜視與小兒眼科雜誌, 大陸, 2002;10(1) 李義, 冷鈺玲, 楊廷輝等..電針治療外展神經麻痺性複視臨床對比研究, 中國針灸雜誌, 大陸,2004;24(9) 常敏, 張麗軍, 馮雪亮等.. 64 例複視病因分析, 中國斜視與小兒眼科雜誌, 大陸, 2005;13(2) 李養軍, 嚴宏, 王為農, 高黎梅..以複視為首發症狀的急性眼外肌麻痺病因分析及治療, 國際眼科雜誌, 大陸, 2004;4(6) 張艷, 張黎明..復發性 Tolosa Hunt 綜合征 1 例報告並文獻複習, 腦與神經疾病雜誌, 大陸,2006;14(5) Christoph S, Kaftan H, Gemeinhardt S, Draf W: Abducens paralysis from the viewpoint of the ENT physician and skull base surgeon, Laryngorhinootologie, 2000; 79(12): 江萍, 莫純堅..中老年人複視 38 例病因分析, 國際眼科雜誌, 大陸, 2005;5(4) 林志洪..以雙眼複視為首診的糖尿病 12 例臨床分析, 國際醫藥衛生導報, 大陸,

7 老年複視中醫治療病例報告 ;10(12) 盧建香..雙眼複視的臨床特徵及病因分析, 中原醫刊, 大陸, 2005;32(18) 甘世斌, 閔運兵, 劉仕娟..複視與血管病的臨床關係, 中國誤診學雜誌, 大陸, 2005;6(12) 李紅艷, 包煜芝..補陽還五湯治療外傷性複視驗案 2 則, 河北中醫雜誌, 大陸, 2003;25(2) 徐馳, 邵建軍, 劉芳琴..補陽還五湯治療外傷性複視 23 例, 四川中醫雜誌, 大陸, 2000;18(2).. 53 曾恩明, 張九明.. 85 例複視臨床與病因探討, 廣西醫學雜誌, 大陸,2003;25(10) 謝小玲, 譚塔林, 林喜湘.. 21 例眼肌麻痺性複視臨床與病因探討, 中國神經精神疾病雜誌, 大陸, 2000;26(3) 趙貴輝, 王曉飛..隱性糖尿病與眼肌麻痺, 臨床神經病學雜誌, 大陸,1994;7(5) 夏群, 關航, 崔寶華等例老年人複視的臨床分析, 中華眼科雜誌, 大陸, 1996;32(3) 霍則軍, 張文兵..針灸治療雙眼複視 20 例, 上海針灸雜誌, 大陸,2001;20(5).. 27 陳素, 梁棟富, 姚志芳, 林穎..針刺治療複視 48 例療效分析, 福建中醫學院學報, 大陸,1998;8(1) 張鳳琴..針刺治療複視 40 例, 上海針灸雜誌, 大陸,2000;19(6).. 25 Nepp J, Jandrasits K, Schauersberger J, Schild G, et al. Is acupuncture an useful tool for pain-treatment in ophthalmology? Acupunct Electrother Res.2002;27(3-4): 胡爽楊..針刺治療中風後複視症 32 例, 浙江中醫雜誌, 大陸,2005;24(1) 胡元龍..電針治療複視 30 例, 針灸臨床雜誌, 大陸,2002;18(2) 李義, 冷鈺玲, 楊廷輝等..電針治療外展神經麻痺性複視臨床對比研究, 中國針灸雜誌, 大陸,2004;24(9)

8 338 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) The Treatment of Senior s Diplopia with Traditional Chinese Medicine-A Case Report Yu-Chih Tai 1, Hui-Chun Huang 2 1 Department of Chinese medicine, Buddhist Tzu Chi General Hospital, Taipei branch 2 Department of Chinese medicine, Cardinal Tien Hospital Abstract A 83 years old male patient suffered from blurred vision for half a year, and he started to se double images all of a sudden from February 28, He was diagnosed with "paralysis of sixth cranial nerve induced by brain stem infarction" by neurologist and ophthalmologist. The patient visited our Chinese Medical department for treatment. He was diagnosed with "Split Vision" based on TCM theory. The patient fully recovered after acupuncture and TCM herbal treatments for 2 months. Key word: Diplopia (Double Vision), paralysis of sixth cranial, split vision, traditional Chinese Medicine (TCM), Acupuncture

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Microsoft Word - 14-4.V.z.....W.._...^.._.doc 308 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 與中醫經脈循行相關的心肌梗塞臨床病案一則蔡德豐臺北市立聯合醫院忠孝院區中醫科摘要一位 41 歲男性 96 年 8 月因突發性胸痛至某醫學中心急診, 檢查發現為心肌梗塞, 經緊急施行冠狀動