前言 医院获得性感染 (HAI) 一直是发病率 死亡率和超额医疗支出增高一个主要原因 美国 : 每年有高达 200 万例医院获得性感染 (HAI), 其中 8 万例是致死的或促进死亡的, 每年会产生 亿美金的额外医疗负担 (WHO 数据, 2005) 欧洲 : 每年有 500 万例 HA

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1 医院获得性感染意义及筛查

2 前言 医院获得性感染 (HAI) 一直是发病率 死亡率和超额医疗支出增高一个主要原因 美国 : 每年有高达 200 万例医院获得性感染 (HAI), 其中 8 万例是致死的或促进死亡的, 每年会产生 亿美金的额外医疗负担 (WHO 数据, 2005) 欧洲 : 每年有 500 万例 HAI, 其中 5 万例 (1%) 是致死的, 135 万例 (27%) 是促进死亡的 (Suetens C, 2006) 英国 : 每年有 32 万例 HAI, 其中 5 千例是致死的, 每年产生 10 亿英镑的额外医疗负担 (WHO 数据, 2005) 法国 : 每年有 75 万例 HAI, 其中 9 千例是致死的 (4,200 例直接归因于 HAI), 每年产生 亿欧元的额外医疗负担 (Rapport de l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, 2006) 每时每刻都有 140 万人正在罹患 HAI (WHO 数据, 2005) 涉及急症护理医院中 5 15% 的患者 (ICU 中 15 50%) 引起 HAI 的微生物中高达 70% 对至少一种抗菌药物耐药 ( 无论是社区或医院获得性的 ) 有 20 30% 的 HAI 是可以预防的 耐甲氧西林金黄葡萄球菌 (MRSA) HAI 的代价 - 美国的数据 (Marchaim, 2005): 超额死亡率 : 7.5% 增加住院时间 : 8.5 天 医疗负担 : 24,888 美元 / 感染

3 建议 为阻止多重耐药菌 (MDRO) 传播, 医院应与当地的感 染控制机构合作, 对当地基础设施和 MDRO 的患病率进行评估, 并制定针对医院的措施 为了有效地根除 MDRO, 有三点是必须遵循的 : 政府和医院管理层提供财政和人力的支持 多管齐下, 综合防治 手部卫生 主动监测培养和目标筛查 患者隔离 抗菌药物合理应用 医疗设备的消毒 环境控制 消除携带者菌落定植 信息管理 ( 监测和反馈 ) 针对高危人群的教育项目 防治措施的效果评估

4 信息管理 (= 行政步骤 ) 患者 / 家属 医疗措施 警示功能 筛查 手部卫生 监测 教育项目 患者隔离 消除携带者菌落定植 MRSA 携带者的术前管理 抗菌药物管理 预防 MDRO 传播的加强措施 疾病负担

5 医院获得性感染的预防依赖于 6 个不同领域的感染预防和控制项目 : 医护人员 设备 环境 教育项目 医疗保健设备消毒 环境控制 筛查 和经济影响

6 筛查 为什么? 在患者 医护人员中辨认无症状携带者 可采用严格的隔离屏障预防措施 ( 接触隔离和针对高危人群的卫生措施 ) 阻止交叉感染 其它事实 : 接触传播是 MDRO 增加的一个主要原因 通过有效的预防措施 ( 隔离 + 筛查 ), 可使 ICU 中患者间的交叉感染降低为原来的 1/16 (Jernigan JA, 1995) MRSA 携带者中高达 30% 将成为感染者 在北欧国家 ( 例如丹麦 荷兰和芬兰 ), 以筛查政策和抗菌药物控制为核心的严格干预显著降低了细菌耐药的出现和蔓延 只对有临床症状的感染患者培养鉴定会漏诊 35-85% 的定植菌携带者相反, 主动监测培养能发现 80% 的定植菌携带者 (IHI,2006) 04

7 哪些微生物可能被检测出来? 病原体筛查范围 MRSA 在出现地方性交叉感染和感染高危的地区强烈推荐 ( 例如 ICU) ESBL* 在出现地方性交叉感染和感染高危的地区强烈推荐 ( 例如 ICU) VRE** 多重耐药不动杆菌 其它多重耐药病原体 艰难梭状芽胞杆菌 根据地方流行病学特点, 特别是有无流行决定 即使在 VRE 散发的地区, 对高危病房的年度散发患病率调查会有帮助 在地方性交叉感染和感染高危的地区强烈推荐 ( 例如 ICU) 依赖于当地流行病学情况 依赖于季节变化, 爆发情况或当地的流行病学特色 *ESBL: 超广谱 β- 内酰胺酶 ( 肠杆菌科产生的 ) **VRE: 耐万古霉素肠球菌 经常检测到 MRSA 时, 就应考虑在所选分离菌株中寻找 VISA ( 或 GISA) 和 VRSA VISA( 或 GISA) : 对万古霉素敏感性降低的金黄葡萄球菌 (MIC = 4 或 8 mg/l) 异源性 VISA( 或异源性 GISA): 对万古霉素敏感性降低的金黄葡萄球菌 (MIC=2mg/L), 有 >10-6 的细胞表现出对万古霉素的中度敏感性 (MIC=4 16mg/L) VRSA: 对万古霉素完全耐药的金黄葡萄球菌 (MIC 16 mg/l) 05

8 筛查 谁? 处于危险中的患者 既往携带或感染过 MDRO 高龄患者 在去年内住过院 去年使用过抗菌药物 ( 控制 MRSA 的氟喹诺酮类 控制 VRE 的 2 代和 3 代头孢菌素 ) 高危患者 ( 革兰阳性菌 ) 特定患者 ( 根据研究的患者群体的改变而改变 ): 转院患者 在 MDRO 感染率高的科住院 开放性伤口 一般状况差 ( 慢性疾病 糖尿病 ) 有创治疗 ( 例如, 血液透析 ) 高危手术 免疫抑制 待筛选患者的选择和基本特征应该由本地的感染控制部门根据医院内 MDRO 的流行病学特点来制定 06

9 既往携带或感染过 MDRO 高龄患者 去年之内住过院或在 ICU 待过 使用过某类抗生素 ( 例如, 头孢菌素 ) 慢性疾病评分 高危患者 ( 革兰阴性菌 ) ESBL 菌感染的危险因素 : 住院的时间长短 在重症监护病房的时间增加 病情加重 使用中央静脉或动脉导管 使用导尿管 呼吸机辅助 血透析 急诊腹部手术 使用胃造口术或空肠造口术管 肠道菌落定植 使用过氧亚氨基 -β- 内酰胺抗生素 任何抗生素的预防给药 (Jacoby GA, 2005) 根据流行病学方法设计危险度评分方法, 对目标人群进行入院时筛查, 是降低 MDRO 感染率的一个好方法 (Harbarth S, 2006) 其它患者 感染爆发期间 依赖于当地患病率和流行病学 在 MDRO 患病率高的机构 检测未知携带者的点患病率研究, 尤其是在康复和长期护理中心中的携带者 在法律限制或医疗事故诉讼的情况下 ( 为证明他 / 她入院治疗时患者的感染状况 ) 国外患者入院时应该进行系统性的筛查 ( 例如, 在荷兰有如此规定 ) 07

10 筛查 工作人员 MRSA 在散发 MRSA 的情况下, 通常不推荐常规筛查, 但是在以下情况下应该考虑筛查 : 虽然进行了积极的感染控制, 但是传播仍然持续 罕见菌群被检出提示工作人员可能携带并传播 对与菌落定植 / 感染患者接触同时又患有慢性损伤性皮肤疾病的医护人员有必要进行经常性的筛查应该在工作开始时 ( 减少一过性携带 ) 从患者相同的部位收集筛查标本每周一次, 连续 3 周筛查试验均为阴性时认为以前阳性的携带者转阴地方政策应该指导工作人员定植清除后的取样 ESBL 一般不推荐筛查 ( 除了产 ESBL 沙门菌传播 ) 以及有流行病学证据显示可疑传染病 ( 如 ICU) 08

11 哪些病房的患者需要筛查? 根据当地的流行病学特点, 可以考虑在 ICU 中对新收病人进行筛查 通常推荐 ICU 无菌手术移植病房心血管手术 MRSA ESBL VRE MRSA MRSA ESBL VRE MRSA ESBL VRE 选择性骨外科 MRSA 疾病爆发时 老年病学长期护理机构 MRSA ESBL MRSA ESBL 什么时候? 什么时间筛查? 入院时或择期手术术前访问门诊期间 对高危患者 遵循当地规定 住院期间 与携带者的接触史 对住院很久的患者 对高患病率病房 (ICU) 中的患者 当危险因素有所改变时 出院时 当患者转到 MDRO 患病率低的医院时 09

12 筛查 多长时间筛查一次? 对以下患者每周一次 : 住院时间长以及应用了广谱抗菌药物 在患病率高 交叉感染风险大的重点病房住院 ( 例如 ICU) 如何筛查? 什么标本? 病原体筛查内容 MRSA 鼻前庭标本 其它标本 ( 增加诊断率 ): 会阴 腹股沟 或咽喉 多部位采集标本可以集中到同一平板上培养, 这会提高检测阳性率 如果存在, 应该采集皮肤破损 ( 伤口 湿疹 ) 和异物插入部位 ( 例如导管 ) 的标本 排痰性咳嗽的痰 ESBL 单独的直肠 / 肛周标本或与咽口 气管内 腹股沟或伤口培养物 尿液合并的标本 VRE 粪便标本或直肠 / 肛周标本 不同部位的检出率如何? 对 MRSA 而言, 最易检出的部位是鼻前庭 ; 腋窝检出率为 15 25%, 会阴 30 40%; 手和手臂 40% (IHI Campaign, 2006) 10

13 应用哪些微生物检测技术? 用培养的方法鉴定 MRSA ESBL 和 VRE ( 产色培养基 ) 用分子学方法鉴定 MRSA 和 VRE 为增加敏感性, 应该缩短运输时间并立即进行接种 对 MRSA 和 VRE 而言, 经过肉汤增菌之后敏感性增加 其它生物学技术 敏感性检测, 特别用莫匹罗星或其他外用药物时 (SHEA 指南, 2003) 用分子分型方法进行流行病学调查 筛查结果解释 如果出现以下情况, 携带者可以认为是阴性的并且接触预防措施也可以终止 : 每周一次 连续 3 次 ( 或者在高危情况下 5 次 ) 筛查试验的结果均为阴性 ( 抗菌治疗结束后至少 48 小时后开始 ) 或者最近几周未接受抗菌素治疗的患者, 两次筛查试验的结果均为阴性 11

14 疾病负担和经济学收益 流行病学收益 MRSA 在流行程度低的国家 : 在荷兰, 严格的筛查和隔离措施已经应用了数年 它使金黄葡萄球菌的耐药率控制在 0.5% 以下 通过对患者的筛查和隔离, MRSA 的传播频率会低至 1/38 (Vriens MR, 2002) 在中度流行的国家没有预防措施时, 52.4 HAI/1000 名患者 / 天采取预防措施后, 34 HAI/1000 名患者 / 天 (Eggimann P, 2000) 进行系统性筛查后, MRSA 率降低了 50% (Harbarth S, 2000) 进行有效的预防计划后, MRSA 血流感染 (BSI) 降低了 60% (Adeyemi-Doro FA, 1997) 在爆发的情况下 : 通过监测培养鉴定菌落定植患者, 并将新检测出来的病例进行接触隔离,MRSA 的患者间传播降低至 1/16 (Jernigan JA, 1995) 在地方流行的情况下 : 即使 M R S A 的流行率很高, 筛查和处置也是正确的 (Rubinovitch B, 2001) 12

15 VRE 爆发期间, 感染 VRE 最重要的风险因素是接近未隔离的患者 (Byers KE, 2001) 主动监测培养降低 VRE 传播 39% ( 相对于不做筛查 ), 抢先隔离加主动监测培养将其传播降低了 65% (Perencevitch EN, 2004) 经济学收益 通过一项投入 6 万欧元的项目将感染 HAI 人数降低 6 9%, 节省了 800 万欧元 (133 倍的收益 成本比 ) (Durand-Zaleski I, 2001) 估计 VRE 血流感染的治疗支出比主动监测培养和接触隔离的成本多 3 倍 (Muto CA, 2002) 51 个月期间在 2 家相似医院之间进行比较, 结果显示进行监测培养和接触预防措施的医院中 MRSA 血流感染比对照少 75 例, 收益 成本比为 倍 (Karchmer T.B., 2002) 13

16 缩写词定义 在本手册中, 术语医院相关感染 (HAI) 已经被更常用的医院内感染或医院获得性感染所替代, 因为它更加通用并且涉及各类医疗保健机构 CA-MRSA: 社区获得性 MRSA BSI: 血流感染 ESBL: 超广谱 β- 内酰胺酶 ( 肠杆菌科产生 ) MDRO: 多重耐药菌 HAI: 医院获得性感染 HCW: 医护人员 MRSA: 耐甲氧西林金黄葡萄球菌 GISA: 糖肽类中介金黄葡萄球菌 VRE: 耐万古霉素肠球菌 VISA: 万古霉素中介体金黄葡萄球菌 VRSA: 耐万古霉素金黄葡萄球菌 本手册的目的是为医疗护理工作者提供实际建议以预防 HAI, 尤其是那些涉及多重耐药菌 (MDRO) 的感染 本手册中提到的措施与以下建议相符 : 医院感染协会 (HIS), 发表在 医院感染杂志 上, 2006 美国医疗保健流行病学协会 (SHEA), 2003 WHO 手卫生指南 (HICPAC), 2005 CDC 指南 (HICPAC), 2006 使 500 万生命远离痛苦 由 IHI, USA 发起的一项运动 : 打开急救箱 : 降低耐甲氧西林金黄葡萄球菌 (MRSA) 感染, 2006 家庭卫生国际科学论坛, 2006 带有超广谱 β- 内酰胺酶肠杆菌科的最佳感染控制方法 ( 国际感染控制委员会 ) 14

17 多重耐药菌筛查 ( 预防院感爆发!) chromid VRE 耐万古霉素肠球菌筛查培养基 chromid C.difficile 难辨梭菌筛查培养基 chromid CARBA 产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌筛查培养基 chromid ESBL 产超广谱 β- 内酰胺酶肠杆菌筛查培养基 chromid MRSA 耐甲氧西林金黄葡萄球菌筛查培养基 15

18 一站式细菌 DNA 指纹图谱分析系统 ( 领先的菌种分型平台 ) 从核酸提取到基因分型仅需 4 小时 16

19 生物梅里埃产品展示 * 筛查培养基 ( 产色培养基 ): chromid MRSA, chromid ESBL, chromid VRE. 环境监测 : Count-Tact, airideal, 3P. 鉴定 / 敏感性试验 : API, ATB New, VITEK, VITEK 2, VITEK 2 Compact, Etest. 造成 HAI 的主要病毒及其他微生物的鉴定 : VIDAS CDAB, VIDAS Rotavirus, VIKIA Rota Adeno, NucliSENS EasyQ RSV. 菌株分型 : DiversiLab. 监测软件 : Vigi@ct, STELLARA. * 获取更多信息, 请咨询生物梅里埃当地代理商 17

20 成功决策, 抗击院感 文件号 : CM025D2014 梅里埃公司保留该文件的最终解释权 LOGO 及图片均为梅里埃公司版权所有 梅里埃诊断产品 ( 上海 ) 有限公司 上海市浦东新区康桥工业区浦三路 4633 号邮编 : 电话 : (021) 传真 : (021) 客户服务热线 : 北京分公司电话 : (010) 传真 : (010) 成都分公司电话 : (028) 传真 : (028) 广州分公司生物梅里埃中国有限公司电话 : (020) 电话 : (852) 传真 : (020) 传真 : (852) market@biomerieux.com * Healthcare-Associated Infection: 医院获得性感染

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