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仔谓邹
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1 Evaluation of Psychiatric Inpatient Service Mian-Yoon Chong, MD., PhD., FRCPsych Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital Kaohsiung, Taiwan 張明永高雄長庚紀念醫院 Oct 15, Shanghai, China

2 Evaluation of Psychiatric Inpatient Service Patient safety and quality of care 病人安全與醫療品質 Quality indicators 醫療品質指標與訂定 Continuous improvement 持續醫療照顧與改善

3 primum non nocere- Hippocratic Oath First do no harm "prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone

4 Health Professions 醫療 : 強調病人照護之品質與安全核心能力 (core competencies) 之培養 : 以病人為中心之照護 (Patient Centered Care) 醫療團隊之運作 (Interdisciplinary Teams) 實證基礎之訓練 (Evidence-Based Practice) 品質促進 (Quality Improvement) 資訊學 (Informatics) 2002 年 IOM- 醫療教育高峰會

5 Quality in Medicare A Strategy for Quality Assurance (IOM, 1990). "quality of care is the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge 為個人或大眾提供符合現代專業知識所應有的醫療水平, 並獲得所想要的醫療結果以最新的專業知識提供病人照護增進病人期望照護成果的程度降低非期望照護成果的程度

6 Meeting Patients need 醫療品質六大項目標 Equitable 公平 Safe 安全 Personalized 以病人為中心 Effective 有效 Efficient 效率 Timely 及時 IOM,(2001). Crossing The Quality Chasm: A New Health System For the 21 st Century

7 病人安全 (patient safety) Patient safety is defined as the prevention of harm to patients, where harm can occur through errors of commission and omission Safety and quality cannot be separated 在醫療過程中所採取的必要措施, 來避免或預防病人不良的結果或傷害, 包括預防錯誤 (error) 偏誤 (bias) 與意外 (accident) 7

8 醫療品質三問? 過多或不當醫療 : 過多或不必要 X 光及其他檢查不必要的手術或抗生素處置等有效且必要之醫療不足 : 無論預防診斷或治療錯用醫療技術或因個人偏差造成不當醫療 : 包括引用過時技術新技術不熟練與病患解釋病情不足或溝通不良等

9 Quality of Care Assessment 醫療照護品質的評量結構 structure 過程 process 結果 outcome 回饋 (Feedback) 以最適的成本, 達到適當的健康狀態 (Donabedian,1982)

Measures of Quality 醫療品質偵測 Dimension 向度 Content ( 内容 ) 結構面 structural 過程面 process 結果面 outcomes 包括醫療系統之資源, 科部結構, 座落地點, 民眾就醫方便性服務目標與定位人力結構 ( 質與量 ) 儀器設備 ( 質與量及安全性 ) 環境與空間規劃 ( 光線空氣動線寬敞度安全性等 )

10 Measures of Quality 醫療品質偵測 Dimension 向度 Content ( 内容 ) 結構面 structural 過程面 process 結果面 outcomes 包括醫療系統之資源, 科部結構, 座落地點, 民眾就醫方便性服務目標與定位人力結構 ( 質與量 ) 儀器設備 ( 質與量及安全性 ) 環境與空間規劃 ( 光線空氣動線寬敞度安全性等 ) 又稱執行面之偵測 (performance measurement), 主要偵測醫療過程, 包括給藥, 衛教, 診斷之正確性與及時性, 處置之適切, 醫療過程所牽涉之單位協調特色及創新性標準化執行率團隊合作品管機制資源整合包括患者存活, 處置無意間造成之後果, 安全性服務質量病人滿意度正負面效果 :( 例如完治率感染率併發症發生率與不良事件發生率等 ) 社會評價研究成果及應用 ( 包括學術論文發表 ) 創新資源整合效益特色專業與國內世界水準相較之客觀數據

11 Medical Quality Assurance Depends on the identification and continual monitoring of: Important parameters or indicators 醫療品質之保障必需依靠 : 發掘及長期監控 - 重要的特徵指標或參數 Coleman & Hunter (1995). Contemporary quality management in mental health. Am J Med Qual 10 (3):

12 醫療品質量化 Quality of care should and must be: 醫療照護品質可以, 也必須量化 (Measureable) 監測 (Monitor) 持續改善 (Continuous improvement) If you cannot measure it, you cannot improve it. Horatio Nelson IOM, 1994

13 品質的定義可以量化 Q= P E Q (Quality) P (Performance) E (Expectation)

14 Evaluation of Psychiatric Inpatient Service Patient safety and quality of care 病人安全與醫療品質 Quality indicators 醫療品質指標與訂定 Continuous improvement 持續醫療照顧與改善

15 Measurable Indicators 偵測指標 Indicators: 一般指標 measurable clinical variables, often related to high volume, high risk, or problem-prone area of medical care 高發生率高風險問題多 Sentinel event indicators: 警哨事項指標 High risk events that require review each time they occur 每件都需討論的高風險事件 Rate indicators: 頻率指標 Events that are reviewed in the context of trends and patterns Coleman & Hunter (1995). Contemporary quality management in mental health. Am J Med Qual 10 (3):

16 操作指標對於某一特定人口群的某一種特定的治療過程 ( 或措施 ) 的比率加以評估這種方法不在於評估個別病人的療效, 而是透過指標資料的收集與分析, 瞭解醫療機構的整體醫療品質重要的假設 : 照護品質越好的話, 治療效果越好.

17 Choosing and Developing Indicators Identification of the indicator topic 如何選擇 The monitoring objectives 偵測目的 Data collection mechanisms 如何受集資料 Responsible staff 誰來負責

18 Selection of Indicators APA (1997) The indicator concerns an important aspect of care The indicator is useful in identifying opportunities for improving care The indicator is practically quantifiable When possible, the indicator can be documented by evidence-based practice guidelines The indicator minimizes the potential for gaming the measure or for unintended adverse consequences

19 精神科照護品質的測量結構面 (structure) 過程面 (process) 結果面 (outcome)

20 結構面評估人力 / 床位比床位 / 單位面積治療環境的安排 -- 舒適, 通風等

21 醫病關係技術的品質過程面接受評估或治療的人數比 : 心理衡鑑職能治療家庭治療病人的遵醫囑性病人的滿意度

22 結果面精神症狀是否減少? 功能是否恢復? 生活品質是否提高? 死亡率是否下降?

23 Common indicators used in psychiatric care 自傷 / 自殺約束 / 隔離暴力 / 逃跑跌倒計畫性 ( 非計劃性 ) 出入院 / 再住院 Self-harm Restrain/ seclusion Violence/ elopement fall unplanned admissions/ discharged

24 精神科急性照護指標 Psychiatric Care Indicators-Acute care 9 類 126 個指標指標 1: 指標 2: 指標 3: 指標 4: 指標 5: 指標 6: 傷害的行為非計畫性的離院導致出院轉介 / 轉出至非精神科的急性住院照護精神科住院病人再住院非自願性約束的使用隔離的使用指標 7: 日間留院 ( 部分住院 ) 指標 8: 指標 TW1: 有紀錄的跌倒藥物的使用

25 指標 1. 傷害的行為 1.1 成人自傷事件 1.2 成人企圖自殺事件 1.3 成人自殺成功事件 1.4 成人自傷事件 1.5 發生一次或多次自傷事件的成人住院人日 1.9 青少年自傷事件 1.6 成人身體攻擊事件 1.10 青少年企圖自殺事件 1.7 成人身體攻擊事件 1.11 青少年自殺成功事件 1.8 發生一次或多次身體攻擊事件的成人住院人日 1.12 青少年自傷事件 1.13 發生一次或多次自傷事件的青少年住院人日 1.14 青少年身體攻擊事件 1.15 青少年身體攻擊事件 1.16 發生一次或多次身體攻擊事件的青少年住院人日

26 指標 1. 傷害的行為 1.1 成人自傷事件 1.2 成人企圖自殺事件 1.3 成人自殺成功事件 1.4 成人自傷事件 1.5 發生一次或多次自傷事件的成人住院人日 1.6 成人身體攻擊事件 1.7 成人身體攻擊事件 1.8 發生一次或多次身體攻擊事件的成人住院人日

27 指標 1. 傷害的行為 1.9 青少年自傷事件 1.10 青少年企圖自殺事件 1.11 青少年自殺成功事件 1.12 青少年自傷事件 1.13 發生一次或多次自傷事件的青少年住院人日 1.14 青少年身體攻擊事件 1.15 青少年身體攻擊事件 1.16 發生一次或多次身體攻擊事件的青少年住院人日

28 指標 1. 傷害的行為在精神科醫院內約有 4% 的病人曾經割傷自己, 而在精神科病人當中自傷的發生率高達一般人的 50 倍除了可能潛在的自傷行為之外, 病人也可能有針對他人的侵犯性或暴力的行為這些行為包括言語的攻擊, 在極端的狀況下, 則可能對其他病人工作人員或甚至訪客, 進行身體攻擊

29 指標 1. 傷害的行為本指標是用來統計自傷或是身體攻擊的事件透過這些統計所得到的資料, 可以協助機構處理許多問題, 包括對精神科病患的處置安全的政策與規範, 以及人員的配置等

30 指標 1. 傷害的行為身體攻擊事件 : 精神科住院病人造成他人受傷或傷害的事件, 嚴重到需要醫療處置或是診斷的服務自傷事件 : 精神科住院病人造成自己受傷或傷害的事件, 嚴重到需要醫療處置或是診斷的服務自殺成功 : 蓄意, 造成死亡的事件企圖自殺 : 蓄意, 並未導致死亡的事件

31 指標 1. 傷害行為 - 名詞解釋住院人日意指特定時間點住在精神科病床的病人數大部分機構是利用午夜點來計算住院人日, 但是每個機構都可以任選時間來統計這個數字, 重要的是每天都要在同一個時間

32 指標 1. 傷害行為 - 名詞解釋自傷事件的住院人日數是指在提報的期間, 至少發生一個自傷事件的住院人日總數. 任何個別病人若是發生至少一次自傷事件的那一天就要列入統計. 例如明與何大中在三月一日同時住在精神, 王小科第一病房. 在三月一日, 小明有一次自傷行為, 大中有兩次. 統計中要列兩個有一次或多次自傷事件的住院人日, 一個人日是小明的, 一個人日是大中的. 要計算單一病人發生自傷行為的日數, 而不是計算自傷事件的次數

33 指標 1. 傷害行為 - 定義 1.1/1.9 自傷事件數 / ( 以出院人次計算 ) 1.4/1.12 ( 以住院人日計算 ) 1.6/1.14 身體攻擊事件 /( 以出院人次計算 ) 1.7/1.15 ( 以住院人日計算 ) 分子 : 自傷事件數 / 身體攻擊事件數分母 : 出院人次 / 住院人日

34 指標 1. 傷害行為 - 定義 1.5/1.13 發生一次或多次自傷事件的住院人日 1.8/1.16 發生一次或多次身體攻擊的住院人日 ( 以住院人日計算 ) 分子 : 有一次或多次自傷事件 / 身體攻擊的住院人日數 *100 分母 : 住院人日數

35 處理攻擊性行為的三角選擇第一選擇參與活動洗澡撕紙打枕頭畫畫數到十看電視正面思考運動深呼吸閱讀寫字聽音樂吃東西與別人說話改變環境以溫暖物如毛毯包裹等第二選擇謝絕訪客房間第三選擇要求藥物鼓勵選擇用最好的方法處理您的憤怒第四選擇隔離第五選擇約束當您生氣悲傷時須要協助時, 請找工作人員一起解決

36 指標 2. 非計劃的離院導致出院 2.1 成人非計畫的離院導致出院 2.2 因為自動出院導致的成人非計畫離院 2.3 因為私自離院導致的成人非計畫離院 2.4 青少年非計畫的離院導致出院 2.5 因為自動出院導致的青少年非計畫離院 2.6 因為私自離院導致的青少年非計畫離院

37 指標 3. 轉出 / 出院至急性住院照護成人精神科住院 24 小時內轉出 / 出院至急性住院照護成人精神科住院 24 至 72 小時內轉出 / 出院至急性住院照護成人精神科住院大於 72 小時轉出 / 出院至急性住院照護

38 指標 4. 精神科住院病人再入院 4.1 成人於出院後 <=24 小時再住院 4.2 成人於出院後 >24 但是 <=72 小時再住院 4.3 成人於出院後 >72 小時但是 <=7 天再住院 4.4 成人於出院後第 0~15 天內再住院 4.4a 成人於出院後第 0~15 天內再住院, 且前次精神科住院時間 < 72 小時保留將來可能使用 4.4b 成人於出院後第 0~15 天內再住院, 且前次精 4.10 青少年於出院後第 0~15 天內再住院神科住院時間 >72 小時但 < 15 天 4.4c 青少年於出院後第 0~15 天內再住院, 且成人於出院後第 4.10a 0~15 天內再住院, 且前次精前次精神科住院時間 < 72 小時神科住院時間在 15 天以上青少年於出院後第 0~15 天內再住院, 且 4.5 成人於出院後第 4.10b16 至 31 天內再住院前次精神科住院時間 >72 小時但 < 15 天 4.6 成人於出院後第 32 至 60 天內再住院青少年於出院後第 0~15 天內再住院, 且 4.10c 前次精神科住院時間在 15 天以上 4.11 青少年於出院後第 16 至 31 天內再住院 4.12 青少年於出院後第 32 至 60 天內再住院

39 指標 5. 非自願性約束的使用 5.1 成人非自願性約束事件 / 以 1000 出院人次計算 5.2 成人有一次或多次的非自願性約束事件的出院人次 / 以 100 出院人次計算 5.3 成人非自願性約束事件 / 以 1000 住院人日計算成人有一次或多次的非自願性約束事件住院人日 / 以 100 住院人日計算成人有一次或多次的非自願性約束事件住院人次 / 以 1000 出院人次計算成人有一次或多次的非自願性約束事件住院人次 / 以 1000 住院人日計算成人有一次或多次的非自願性約束事件住院人次 / 以 100 住院人次計算 5.8 成人非自願性約束事件之重覆 ( 平均每人約束事件數 ) 5.9 成人非自願性約束時數 / 以 1000 住院人日計算

40 指標 5. 非自願性約束的使用約束與隔離 : 是精神醫療中, 用來治療與處理崩解與暴力行為消費者人權團體與監察單位對於不適當的約束, 也越來越重視使用身體約束的適當性 : 許多因素, 包括 : 病人的特性, 臨床服務的種類, 替代方式的方便性, 以及最新有效預防病患自傷或傷人行為的相關知識

41 指標 5. 非自願性約束的使用約束 : 限制一個人, 使其無法活動, 或自由的在環境中移動身體的過程病人每天可能會有多次的肢體約束一個約束事件的記錄是指 : 從約束開始到結束為止, 不管約束的時間多長或醫囑更新之數目有多少

42 指標 6. 隔離的使用 6.1 成人隔離事件 / 以 1000 出院人次計算 6.1a 成人 < 1 小時的隔離事件 6.1b 成人 > 1 小時但 < 6 小時的隔離事件 6.1c 成人 > 6 小時但 < 12 小時的隔離事件 6.1d 成人大於 12 小時的隔離事件 6.2 成人隔離事件 / 以 1000 住院人日計算 6.3 成人有一次或多次隔離事件的住院人日 / 以 100 住院人日計算 6.4 成人有一次或多次隔離事件的住院病人 / 以 1000 出院人次計算 6.5 成人有一次或多次隔離事件的住院病人 / 以 1000 住院人日計算 6.6 成人重覆使用隔離

43 指標 8. 成人有紀錄的跌倒 8.1 成人有記錄的跌倒 8.1a 成人因病人健康狀況而造成跌倒 8.1b 成人因藥物反應而造成跌倒 8.1c 成人因環境中危險因子而造成跌倒 8.1d 成人因其他因素而造成跌倒 8.2 成人跌倒造成傷害 8.2a 成人跌倒傷害嚴重度 1 級 8.2b 成人跌倒傷害嚴重度 2 級 8.2c 成人跌倒傷害嚴重度 3 級

44 指標 : 藥物使用 TW-1.1 TW-1.2 TW-1.3 TW-1.4 TW-1.5 TW-1.6 TW-1.7 TW-1.8 TW-1.9 TW-1.10 成人住院病患接受五種 ( 含 ) 以上不同處方的住院人日成人住院病患接受二種 ( 含 ) 以上抗精神病藥處方的住院人日成人住院病患接受二種 ( 含 ) 以上抗鬱劑處方的住院人日成人住院病患接受二種 ( 含 ) 以上抗焦慮劑處方的住院人日成人住院病患接受二種 ( 含 ) 以上鎮靜劑或安眠劑處方的住院人日成人住院病患出院時被開立五種 ( 含 ) 以上不同處方的出院人次成人住院病患出院時被開立二種 ( 含 ) 以上抗精神病藥處方的出院人次成人住院病患出院時被開立二種 ( 含 ) 以上抗鬱劑處方的出院人次成人住院病患出院時被開立二種 ( 含 ) 以上抗焦慮劑處方的出院人次成人住院病患出院時被開立二種 ( 含 ) 以上鎮靜劑或安眠劑處方的出院人次

45 Evaluation of Psychiatric Inpatient Service Patient safety and quality of care 病人安全與醫療品質 Quality indicators 醫療品質指標與訂定 Continuous improvement 持續醫療照顧與改善

46 Assessment of Results 結果面評估藥物療效的評估 (medication efficacy measurements) 治療的有效性評估 (effectiveness study) 持續改善品質的措施 (continuous quality improvement, CQI) 操作指標 (performance indicators) 的應用

47 Continuous Improvement Analysis of events: errors, failures, accidents Standards of care: pathway, protocol, guidelines Use of data: access to and use of clinical data at the point of care is necessary to prevent, recognize and recover from events 將過程面與結果面所收集的資料, 詳細的統計與分析, 達到改善品質的目標對於所發現的問題應該深入其根源或核心加以瞭解與探索對於問題的介入或改善措施的成效, 也要從過程面與結果面予以評估

48 操作指標的資料運用與機構本身過去的照護品質比較與同儕團體的照護品質的比較建立一個資料庫, 可確認正常值的範疇提供高階領導階層相關資訊可回饋資訊給資料收集者與同儕討論照護品質的表現質疑自己的照護品質的表現

49 Use of Guidelines

50 Principles of treatment algorithms 5 MUST 5 NOs 5 MUST NOT Safety EPS NMS Efficacy Hyperprolactinemia Neutropenia Cost Polypharmacy Myocarditis Late Prof Wen-He Chang Convenience Anticholinergic drugs Arrhythmia Sequence Weight gain Impair glucose tolerance Chang WH (2005). Taiwanese Journal of Psychiatry 19:

51 Thank You 謝謝聆聽敬請指教

5-2

5-2 Healthcare Matrix 中國醫藥大學陳偉德副校長 1 (Safe) 2 (Timely) 3 (Effective) 4 (Efficient) 5 (Equitable) 6 (Patient-Centered) 76 a (Patient Care) b c (Medical Knowledge and Skills) (Interpersonal and Communication