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1 1 研 討 論 文 系 列 10-1 自 我 學 習 與 同 儕 團 體 對 於 外 科 醫 師 手 術 績 效 之 影 響 以 子 宮 全 切 除 手 術 為 例 撰 稿 人 : * 簡 毓 寧 陸 怡 蕙 黃 芳 玫 財 團 法 人 中 華 經 濟 研 究 院 編 中 華 民 國 10 年 4 月 * 作 者 分 別 為 台 灣 大 學 農 業 經 濟 學 研 究 所 博 士 候 選 人 台 灣 大 學 農 業 經 濟 學 系 教 授 ( 通 訊 作 者 ), 以 及 台 灣 大 學 農 業 經 濟 學 系 副 教 授 作 者 感 謝 中 華 經 濟 研 究 院 於 01 年 8-9 月 期 間 提 供 補 助, 所 有 文 責 由 作 者 自 行 負 責 1

2 摘 要 本 研 究 使 用 年 之 全 民 健 保 資 料 庫, 以 罹 患 子 宮 肌 瘤 並 進 行 剖 腹 式 子 宮 全 切 除 手 術 之 台 灣 婦 女 作 為 研 究 對 象, 探 討 自 我 學 習 與 同 儕 團 體 對 於 外 科 醫 師 手 術 績 效 之 影 響, 並 著 重 於 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 的 差 異 性 探 討, 以 分 析 層 級 別 與 轉 院 前 後 之 學 習 效 果 差 異 研 究 結 果 顯 示 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 在 自 我 學 習 有 顯 著 之 正 向 效 果, 且 兩 類 醫 師 之 間 並 無 顯 著 差 異 此 外, 不 僅 非 轉 院 醫 師 之 自 我 學 習 效 果 會 因 醫 院 特 約 類 別 不 同 而 有 所 差 異, 轉 院 醫 師 除 了 呈 現 正 向 的 學 習 效 果, 在 進 行 層 級 間 的 移 動 時, 層 級 變 化 對 於 醫 師 自 我 學 習 的 程 度 亦 產 生 增 強 的 效 果, 不 過, 轉 院 之 後 呈 現 顯 著 學 習 效 果 差 異 者, 僅 侷 限 於 向 上 層 級 轉 院 ( 區 域 醫 院 轉 至 醫 學 中 心, 地 方 醫 院 轉 至 醫 學 中 心 ) 的 醫 生 關 鍵 詞 : 轉 院 醫 師 子 宮 肌 瘤 子 宮 完 全 切 除 手 術 醫 師 自 我 學 習 同 儕 影 響

3 3 一 前 言 在 經 濟 學 的 理 論 中, 對 於 經 由 反 覆 練 習 與 操 作 而 使 得 生 產 效 率 提 升 的 現 象, 多 由 做 中 學 習 的 面 向 來 詮 釋 經 濟 理 論 中 所 謂 的 經 驗 曲 線 (experience curve) 或 學 習 曲 線 (learning curve), 強 調 的 是 隨 著 生 產 經 驗 的 累 積, 單 位 生 產 成 本 會 出 現 下 降 的 現 象, 換 句 話 說, 透 過 反 覆 的 練 習 與 操 作 就 能 達 績 效 表 現 的 提 升 經 濟 文 獻 中 對 於 學 習 效 果 的 討 論 始 於 Arrow(196) Arrow(196) 指 出, 生 產 經 驗 的 累 積, 將 會 使 生 產 效 率 獲 得 顯 著 的 改 善, 這 就 是 由 做 中 去 學 習 (learning by doing) 的 一 種 真 實 的 體 現 多 數 對 於 個 別 學 習 者 的 績 效 評 估 並 未 將 知 識 分 享 (knowledge sharing) 所 帶 來 的 效 益 納 入 考 量, 近 年 來 透 過 個 人 企 業 或 產 業 間 的 知 識 分 享 逐 漸 受 到 學 界 的 重 視,Zheng et al.(010) 便 指 出, 在 企 業 文 化 組 織 及 管 理 策 略 的 傳 遞 過 程 中, 知 識 分 享 扮 演 指 重 要 的 媒 介, 並 直 接 或 間 接 地 影 響 著 企 業 的 生 產 效 率 部 分 的 學 者 將 知 識 分 享 的 概 念 應 用 於 醫 療 產 業,Ryu et al.(003) 指 出 醫 師 願 意 分 享 知 識 的 態 度, 顯 著 影 響 了 醫 師 進 行 知 識 分 享 的 行 為 而 Gabbay and le May(004) 則 認 為 無 論 是 正 規 或 非 正 規 的 知 識 分 享 網 絡, 皆 為 臨 床 經 驗 重 要 的 重 要 途 徑 Yang et al.(011) 由 同 儕 影 響 的 角 度 切 入, 探 討 同 儕 效 果 對 於 醫 師 開 藥 行 為 的 影 響, 其 結 果 發 現 穩 定 或 大 規 模 的 同 儕 團 體, 將 可 對 醫 師 產 生 持 續 性 的 同 儕 影 響 醫 師 跨 院 執 業 所 產 生 的 學 習 效 果, 僅 Huckman and Pisano(006) 曾 進 行 探 討 Huckman and Pisano(006) 指 出 儘 管 醫 師 手 術 經 驗 的 累 積 有 助 於 促 進 手 術 績 效 的 提 升, 然 而, 不 同 醫 院 間 的 手 術 經 驗 累 積 卻 無 法 產 生 跨 院 移 轉 的 效 果 換 言 之, 醫 療 品 質 的 提 升 僅 能 透 過 原 醫 院 的 手 術 累 積, 醫 師 在 其 他 醫 院 所 累 積 的 手 術 經 驗, 並 無 法 提 升 原 醫 院 的 手 術 績 效, 因 此 醫 師 經 驗 在 組 織 間 無 法 攜 帶 (un-portable) 由 於 醫 師 個 人 經 驗 的 累 積, 例 如 : 自 我 學 習 效 果 (learning by doing) 同 儕 的 知 識 分 享, 例 如 : 同 儕 學 習 (learning from others) 以 及 其 他 內 生 或 外 生 的 影 響 因 素, 可 視 為 醫 師 的 手 術 績 效 的 綜 合 呈 現 (Luh et al, 01) 然 而, 在 Huckman and Pisano(006) 的 研 究 中, 僅 針 對 醫 師 自 身 手 術 經 驗 累 積 對 於 手 術 績 效 的 影 響 進 行 實 證 研 究, 並 未 考 量 同 儕 團 體 對 於 手 術 績 效 的 影 響 但 由 過 去 諸 多 產 業 相 關 的 研 究 可 以 發 現, 知 識 分 享 對 績 效 提 升 具 有 重 要 且 顯 著 的 影 響 而 對 於 跨 院 移 轉 的 醫 師 而 言, 同 儕 間 知 識 外 溢 的 效 果, 很 可 能 透 過 知 識 外 溢 的 特 質, 擴 散 到 不 同 醫 院, 進 而 增 進 醫 師 手 術 績 效 的 增 長, 換 言 之, 即 推 翻 Huckman 3

4 4 and Pisano(006) 所 提 出 的 不 可 攜 帶 的 研 究 結 果, 反 之, 呈 現 出 經 驗 可 攜 的 現 象 因 此, 本 研 究 主 要 貢 獻 在 於 透 過 非 轉 院 醫 師 同 院 外 科 醫 師 之 移 進 移 出, 以 及 轉 院 醫 師 移 出 原 醫 院 並 移 進 新 醫 院 時 面 對 另 一 個 同 儕 團 體, 來 捕 捉 同 儕 團 體 對 於 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 在 手 術 績 效 上 所 產 生 的 影 響, 並 利 用 醫 師 的 手 術 次 數 累 積 來 捕 捉 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師, 探 討 醫 師 自 我 學 習 對 於 其 手 術 績 效 的 影 響 在 Huckman and Pisano(006) 文 中 曾 針 對 醫 師 經 驗 在 組 織 間 不 可 攜 帶 性 提 出 解 釋, 其 指 出 組 織 間 經 驗 累 積 的 不 可 攜 帶 性 可 能 來 自 於 手 術 成 果 的 表 現, 除 了 受 到 醫 師 自 身 經 驗 累 積 外, 醫 師 對 於 手 術 室 的 熟 悉 程 度 以 及 醫 護 團 隊 間 的 默 契 皆 可 能 影 響 病 人 的 手 術 成 果 然 而, 該 篇 文 章 以 心 臟 手 術 做 為 研 究 對 象, 手 術 的 成 果 除 了 受 到 醫 師 自 身 經 驗 外, 正 如 Huckman and Pisano(006) 所 指 出 的, 手 術 設 備 的 熟 悉 度 以 及 醫 護 團 隊 的 合 作 狀 態, 皆 可 能 大 幅 影 響 病 人 的 手 術 成 果 因 此, 本 研 究 挑 選 手 術 規 模 相 對 較 小, 手 術 成 果 受 到 醫 院 設 備 與 醫 護 團 隊 影 響 程 度 可 能 相 對 較 小, 醫 師 經 驗 對 於 醫 療 成 果 影 響 想 對 較 大 的 手 術 進 行 實 證 估 計, 進 一 步 檢 視 轉 院 與 非 轉 院 醫 師 的 自 我 學 習 以 及 同 儕 團 體 影 響 是 否 能 在 組 織 間 產 生 外 溢 效 果 根 據 美 國 疾 病 管 制 局 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 研 究 報 告 指 出, 子 宮 切 除 手 術 目 前 為 美 國 婦 女 第 二 大 常 見 手 術 該 文 指 出 004 年 美 國 婦 女 子 宮 切 除 率 為 0.51%, 其 中 因 罹 患 子 宮 肌 瘤 而 進 行 子 宮 切 除 的 病 患 約 占 38.7%(Whiteman et al, 008) 依 據 台 灣 中 中 央 健 保 局 (the National Health Insurance Bureau, NHIB) 所 公 布 的 統 計 資 料 顯 示,1997 年 至 008 年 間 我 國 因 罹 患 子 宮 肌 瘤 而 進 行 剖 腹 式 子 宮 切 除 的 病 患 高 達 53.71%, 顯 見 其 為 台 灣 常 見 的 重 要 婦 女 手 術 之 一 因 此, 本 研 究 使 用 年 之 全 民 健 保 資 料 庫, 以 罹 患 子 宮 肌 瘤 並 進 行 剖 腹 式 子 宮 全 切 除 手 術 之 台 灣 婦 女 作 為 研 究 對 象, 探 討 外 科 醫 師 之 自 我 學 習 與 同 儕 團 體 學 習 對 於 醫 師 手 術 績 效 的 影 響, 並 轉 眼 於 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 的 差 異 性 探 討, 分 析 層 級 別 與 轉 院 前 後 之 影 響 差 異 分 別 為 :(1) 探 討 移 轉 醫 師 與 非 移 轉 醫 師 醫 師 的 自 我 學 習 差 異 ;() 非 轉 院 醫 師 在 不 同 醫 院 層 級 下 的 學 習 差 異 ; 以 及 (3) 不 同 醫 院 層 級 移 轉 形 態 下, 醫 師 轉 院 前 後 的 自 我 學 習 與 同 儕 團 體 影 響 變 化 對 於 醫 師 手 術 績 效 之 影 響 本 研 究 第 二 節 為 資 料 與 變 數 說 明, 第 三 節 為 實 證 模 型 說 明, 第 四 節 為 實 證 結 果, 第 五 節 為 結 論 4

5 5 二 資 料 與 變 數 說 明 ( 一 ) 資 料 來 源 與 基 本 統 計 量 本 研 究 主 要 選 擇 罹 患 子 宮 肌 瘤 並 進 行 子 宮 完 全 切 除 手 術 之 台 灣 婦 女, 利 用 國 家 衛 生 研 究 院 全 民 健 康 保 險 研 究 資 料 庫 進 行 實 證 研 究 表 1 為 罹 患 子 宮 肌 瘤 疾 病 並 進 行 子 宮 肌 瘤 切 除 或 子 宮 切 除 手 術 之 歷 年 手 術 病 例 個 數 整 理 透 過 住 院 醫 療 費 用 醫 令 清 單 明 細 檔 (DO) 的 醫 令 代 碼, 可 以 發 現 1997 年 至 008 年 間 曾 因 罹 患 子 宮 肌 瘤 就 診 的 婦 女, 其 去 除 病 兆 而 接 受 手 術 類 型 大 致 可 區 分 為 子 宮 肌 瘤 切 除 與 子 宮 切 除 手 術 兩 大 類 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 依 其 手 術 方 式 與 複 雜 程 度 之 不 同, 可 區 分 為 剖 腹 式 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 (8040B 8040C) 複 雜 性 剖 腹 式 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 (8040C) 3 子 宮 鏡 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 (80415B) 以 及 腹 腔 鏡 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 (8045C); 而 子 宮 切 除 手 術 則 可 區 分 為 剖 腹 式 全 子 宮 切 除 手 術 (80403B) 剖 腹 式 廣 泛 性 全 子 宮 完 全 切 除 手 術 (8041B) 剖 腹 式 複 雜 性 全 子 宮 完 全 切 除 手 術 (8041B) 4 剖 腹 式 次 全 子 宮 完 全 切 除 手 術 (80404B) 以 及 腹 腔 鏡 全 子 宮 完 全 切 除 手 術 (80416B) 等 9 種 手 術 型 態 由 表 1 可 知, 台 灣 在 1997 年 至 008 年 間 因 罹 患 子 宮 肌 瘤 而 進 行 相 關 手 術 之 住 診 病 患 約 19.3 萬 人 次, 其 中 約 13.4 萬 病 患 進 行 子 宮 切 除 手 術 ; 而 在 13.4 萬 住 診 病 患 中, 將 近 8 萬 名 病 患 係 採 用 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 手 術 為 其 主 要 的 手 術 型 態, 比 例 為 59.55% 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 手 術 可 進 一 步 細 分 為 子 宮 完 全 切 除 術 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 以 及 複 雜 性 全 子 宮 切 除 術 其 中, 以 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 術 的 執 行 比 例 最 高, 約 占 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 手 術 住 診 病 患 的 90.0%, 其 次 為 剖 腹 式 複 雜 性 全 子 宮 切 除 術 之 9.70%, 以 及 最 為 稀 少 之 剖 腹 式 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 ( 共 81 筆 占 0.10%) 由 於 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 以 及 複 雜 性 全 子 宮 切 除 術 屬 於 病 情 較 為 嚴 重 的 肌 瘤 病 例, 其 醫 療 支 付 費 用 相 對 較 高, 為 控 制 分 析 對 象 之 疾 病 嚴 重 程 度 在 相 近 的 範 圍 以 內, 本 研 究 選 擇 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 術 作 為 主 要 分 析 對 象, 住 診 病 患 總 樣 本 數 約 為 7. 萬 本 研 究 首 先 依 據 中 央 健 保 局 醫 療 品 質 公 開 資 訊 網 所 提 供 的 子 宮 肌 瘤 疾 病 括 號 內 為 該 手 術 對 應 的 醫 令 代 碼 3 依 據 中 央 健 保 局 醫 療 費 用 支 付 標 準, 複 雜 性 剖 腹 式 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 定 義 為 肌 瘤 大 於 8 公 分 數 目 大 於 5 個 子 宮 頸 或 子 宮 旁 韌 帶 內 肌 瘤 或 子 宮 與 腸 組 織 間 有 粘 黏 且 足 以 妨 礙 手 術 者 4 依 據 中 央 健 保 局 醫 療 費 用 支 付 標 準, 複 雜 性 全 子 宮 完 全 切 除 手 術 (8041B) 定 義 為 (1) 經 陰 道 (transvaginal hysterectomy, TVH) 或 經 腹 部 (transabdominal hysterectomy, TAH) 進 行 之 手 術 () 肌 瘤 大 於 8 公 分 數 目 大 於 5 個 子 宮 頸 或 子 宮 旁 韌 帶 內 肌 瘤 或 子 宮 與 腸 組 識 間 有 粘 黏 且 足 以 妨 礙 手 術 者 5

6 6 ICD-9-CM 診 斷 碼 (18, 18.0, 18.1, 18., 18.9), 由 住 院 醫 療 費 用 清 單 明 細 檔 (DD) 中 挑 選 出 罹 患 子 宮 肌 瘤 疾 病 的 病 人 其 次, 配 合 住 院 醫 療 費 用 醫 令 清 單 明 細 檔 (DO) 中 的 醫 令 代 碼 (ORDER_CODE) 分 離 罹 患 子 宮 肌 瘤 疾 病 病 人 所 進 行 的 手 術 類 型 最 後 再 串 聯 醫 事 機 構 基 本 資 料 檔 (HOSB) 醫 事 人 員 基 本 資 料 檔 (PER) 以 及 專 科 醫 師 證 書 檔 (DOC), 找 出 對 應 之 病 患 醫 師 與 醫 院 特 徵 變 數 以 進 行 實 證 分 析 本 研 究 之 資 料 期 間 為 1997 年 至 008 年, 由 於 本 研 究 探 討 的 重 心 著 眼 於 比 較 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師, 其 自 我 學 習 與 同 儕 團 體 知 識 外 溢 對 於 醫 師 手 術 績 效 影 響 上 之 差 異 性, 為 排 除 沒 有 同 儕 的 醫 師 以 及 手 術 次 數 過 低 的 醫 師 樣 本, 故 刪 除 醫 院 內 只 有 一 位 醫 師 進 行 子 宮 切 除 手 術 的 醫 院 以 及 年 期 間 總 手 術 次 數 10 次 以 下 的 醫 師 此 外, 由 於 本 研 究 研 究 重 心 之 一 著 眼 於 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 的 學 習 效 果 差 異, 因 此, 醫 師 在 醫 院 間 的 移 轉 狀 態 為 本 研 究 另 一 個 資 料 篩 選 的 重 點 在 進 行 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 術 的 住 診 病 患 中, 其 醫 師 的 移 轉 狀 態 可 區 分 為 三 大 類 一 類 為 在 資 料 期 間 皆 留 在 相 同 醫 院 沒 有 移 轉 的 醫 師, 我 們 將 之 歸 類 為 非 轉 院 醫 師, 總 計 513 位 ; 另 一 類 在 醫 師 資 料 期 間 曾 在 不 同 醫 院 間 移 動, 但 並 未 同 時 在 多 家 醫 院 執 業, 本 研 究 將 此 類 醫 師 歸 納 為 轉 院 醫 師, 而 由 於 本 研 究 之 研 究 樣 本 中, 醫 師 移 轉 次 數 介 於 1 至 3 次 不 等, 有 鑑 於 移 轉 多 次 醫 師 同 儕 團 體 發 生 不 止 一 次 的 變 動, 因 此, 相 對 於 僅 移 轉 過 一 次 的 醫 師, 其 同 儕 團 體 變 動 所 產 生 的 影 響 較 為 複 雜, 故 本 研 究 僅 挑 選 移 轉 過 一 次 的 14 位 轉 院 醫 師 作 為 研 究 對 象 ; 三 類 為 在 醫 師 資 料 期 間 曾 先 後 同 時 在 多 家 醫 院 執 業 的 多 院 執 業 醫 師, 共 31 位 由 於 多 院 執 業 醫 師 亦 屬 於 較 複 雜 的 資 料 型 態, 因 此, 本 研 究 僅 針 對 非 轉 院 醫 師 與 轉 院 醫 師 進 行 探 討 最 後 用 來 進 行 分 的 樣 本 資 料 共 計 18 家 醫 院,77 位 醫 師, 樣 本 資 料 為 表 為 年 全 子 宮 切 除 手 術 之 醫 師 與 病 人 統 計 量 在 年 間 進 行 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 手 術 的 住 診 資 料 中, 醫 師 總 計 77 為, 其 中 包 含 513 位 非 轉 院 醫 師 以 及 14 位 轉 院 醫 師 非 轉 院 醫 師 之 病 患 樣 本 共 計 為 筆, 而 轉 院 醫 師 病 患 樣 本 則 為 1390 筆, 總 計 位 住 診 病 患 由 表 可 知, 住 院 超 過 7 天 的 績 效 指 標 中, 轉 院 醫 師 略 高 於 非 轉 院 醫 師, 其 病 患 比 例 分 別 為 轉 院 醫 師 14.73%, 非 轉 院 醫 師 1.69% 在 醫 師 特 性 方 面, 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 皆 以 男 性 醫 師 居 多 ; 手 術 年 資 無 顯 著 差 異, 平 均 手 術 年 資 約 為 4 年 在 病 人 特 性 方 面, 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 之 住 診 病 患 平 均 年 齡 皆 約 為 45 歲, 此 外, 共 病 症 與 輔 助 6

7 7 手 術 的 比 例 在 兩 個 群 組 間 亦 十 分 接 近, 顯 示 病 人 特 性 在 轉 院 與 非 轉 院 醫 師 兩 群 組 間 並 無 顯 著 差 異 表 3 為 轉 院 醫 師 移 轉 前 後 之 醫 療 品 質 病 例 個 數 以 及 醫 師 人 數 統 計 量 第 一 欄 標 示 醫 師 轉 院 前 所 處 的 醫 院 層 級, 第 一 列 標 示 醫 師 轉 院 後 所 處 的 醫 院 層 級, 表 格 中 沒 有 括 弧 的 值 為 醫 師 轉 院 前 的 統 計 量, 括 弧 內 則 為 醫 師 轉 院 後 的 統 計 量 由 表 3 可 知, 多 數 轉 院 醫 師 為 同 級 移 轉, 且 以 區 域 醫 院 轉 區 域 醫 院 之 醫 師 人 數 最 多, 其 次 為 地 方 醫 院 間 的 移 轉, 再 次 為 醫 學 中 心 ; 上 轉 醫 院 層 級 的 醫 師, 以 地 方 醫 院 上 轉 一 個 醫 院 層 級 進 入 區 域 醫 院 的 人 數 較 多, 由 區 域 醫 院 轉 入 醫 學 中 心 或 由 地 方 醫 院 轉 入 醫 學 中 心 的 醫 師 人 數 則 相 對 較 為 稀 少 ; 下 轉 醫 院 層 級 的 醫 師, 以 醫 學 中 心 轉 入 地 方 醫 院 或 區 域 醫 院 轉 入 地 方 醫 院 人 數 較 多, 醫 學 中 心 轉 入 區 域 醫 院 的 人 數 則 相 對 較 少 整 體 而 言, 轉 院 醫 師 共 1 位 為 同 級 移 轉,56 位 為 下 轉 醫 院 層 級 的 醫 師,36 位 為 上 轉 醫 院 層 級 的 醫 師 由 表 3 的 資 料 來 看, 無 論 何 種 層 級 的 轉 換 型 態, 轉 院 後 病 患 住 院 超 過 7 天 的 比 例 皆 低 於 轉 院 前 的 比 例, 而 上 轉 醫 院 層 級 的 醫 師, 其 比 例 下 降 的 幅 度 較 下 轉 醫 院 層 級 的 醫 師 更 為 明 顯 儘 管 非 移 轉 醫 師 在 其 職 業 期 間 皆 沒 有 轉 換 醫 院, 但 其 手 術 績 效 也 可 能 因 為 醫 院 特 約 類 別 不 同 而 有 所 差 異, 因 此, 表 4 我 們 針 對 非 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效, 進 行 醫 院 層 級 的 假 設 檢 定, 檢 定 結 果 顯 示 除 了 區 域 醫 院 相 對 於 地 方 醫 院 的 醫 師 手 術 績 效 沒 有 顯 著 差 異 外, 醫 學 中 心 對 應 區 域 醫 院, 以 及 醫 學 中 心 對 應 地 方 醫 院, 在 手 術 績 效 上 皆 有 顯 著 的 不 同 對 於 移 轉 醫 師 而 言, 我 們 將 t 檢 定 區 分 為 轉 院 前 與 轉 院 後 兩 部 分, 分 別 檢 定 轉 入 醫 學 中 心 區 域 醫 院 以 及 地 方 醫 院 醫 師, 其 轉 院 前 的 手 術 績 效 是 否 會 因 為 醫 院 層 級 而 有 所 差 異, 此 外, 亦 針 對 由 醫 學 中 心 區 域 醫 院 以 及 地 方 醫 院 轉 出 之 醫 師, 檢 定 其 轉 院 後 的 手 術 績 效 是 否 會 因 為 醫 院 層 級 而 有 所 不 同 檢 定 結 果 顯 示, 無 論 為 轉 院 前 或 轉 院 後 的 檢 定 結 果, 醫 師 的 手 術 績 效 皆 存 在 醫 院 層 級 別 的 差 異 ( 二 ) 重 要 變 數 說 明 1. 手 術 績 效 衡 量 指 標 在 行 政 院 衛 生 署 全 民 健 康 保 險 醫 療 品 質 資 訊 公 開 網 中, 針 對 台 灣 罹 患 子 宮 肌 瘤 疾 病 並 進 行 子 宮 切 除 手 術 之 婦 女, 共 建 議 四 類 的 醫 療 品 質 指 標, 由 於 其 他 指 標 在 資 料 取 得 上 之 困 難, 本 研 究 選 擇 住 院 超 過 7 天 的 手 術 績 效 衡 量 指 標 基 於 進 行 子 宮 切 除 手 術 的 病 患 不 一 定 是 由 於 子 宮 肌 瘤 的 病 兆 而 接 受 手 術, 我 們 針 對 子 宮 肌 瘤 診 7

8 8 斷 與 手 術 發 生 於 同 一 清 單 之 案 件 ( 即 擁 有 相 同 案 件 分 類 與 流 水 號 ), 當 次 住 院 急 診 病 床 天 數 加 上 當 次 住 院 慢 性 病 床 天 數, 床 天 數 大 於 7 天 者 設 為 1, 住 院 天 數 小 於 7 天 者 設 為 0. 醫 師 自 我 學 習 之 變 數 處 理 本 研 究 之 主 要 目 的 在 於 分 析 醫 師 的 自 我 學 習 效 果 與 同 儕 團 體 變 異 對 其 手 術 績 效 之 影 響, 在 醫 師 手 術 績 效 方 面, 我 們 利 用 手 術 成 本 以 及 住 院 超 過 7 天 之 病 患 比 例 兩 項 績 效 指 標 進 行 衡 量, 在 此 不 再 贅 述 ; 而 在 醫 師 自 我 學 習 方 面, 主 要 是 以 醫 師 的 經 驗 累 積 來 衡 量 醫 師 的 自 身 學 習 效 果, 亦 即 利 用 醫 師 手 術 次 數 的 累 積 來 補 捉 醫 師 的 工 作 經 驗 影 響, 並 假 設 隨 著 手 術 次 數 的 增 加, 醫 師 的 經 驗 亦 隨 之 增 加, 藉 此 衡 量 外 科 醫 師 之 做 中 學 習 效 果 (learning by doing) 依 此, 本 研 究 定 義 醫 師 累 積 手 術 次 數 為 TRL 變 數, 該 變 數 為 該 位 醫 師 至 本 次 手 術 所 累 積 的 手 術 次 數 3. 醫 師 是 否 轉 院 的 認 定 方 式 由 於 本 研 究 著 眼 於 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 的 探 討, 因 此, 本 研 究 針 對 醫 師 是 否 轉 換 到 新 醫 院 進 行 定 義, 首 先 建 立 三 個 衡 量 指 標 指 標 1 為 計 算 每 位 醫 師 手 術 次 數 間 的 間 隔 天 數 (index1), 指 標 為 計 算 每 位 醫 師 平 均 手 術 間 隔 天 數 加 上 六 倍 標 準 差, 指 標 3 為 半 年 共 180 年 為 期 透 過 以 上 三 種 指 標, 我 們 定 義 兩 種 判 斷 醫 師 是 否 離 開 原 醫 院, 並 移 動 到 新 醫 院 的 衡 量 標 準 定 義 1 為 如 果 指 標 1 大 於 指 標, 即 醫 師 手 術 次 數 間 的 間 隔 天 數 超 過 醫 師 平 均 手 術 間 隔 天 數 加 上 六 倍 標 準 差 ; 定 義 為 如 果 指 標 1 大 於 指 標 3, 即 醫 師 手 術 次 數 間 的 間 隔 天 數 超 過 180 天 因 此, 若 醫 師 在 原 醫 院 的 最 後 一 次 手 術 與 移 動 到 新 醫 院 的 第 一 次 手 術 間 隔 天 數 滿 足 定 義 1 或 定 義 的 衡 量 標 準, 則 我 們 認 定 醫 師 由 原 醫 院 離 開, 並 移 動 到 新 醫 院 由 於 定 義 1 與 定 義 界 定 醫 師 是 否 離 開 醫 院 的 認 定 方 式 在 我 們 的 分 析 資 料 中 並 無 明 顯 的 差 異, 因 此, 本 研 究 採 用 定 義 的 認 定 方 式 進 行 認 定 4. 病 人 特 徵 變 數 過 去 文 獻 指 出, 隨 著 病 患 年 齡 的 增 加, 醫 療 成 本 會 隨 之 提 高 (Woods et al., 199; Beaver et al., 1998;Kreder et al., 003), 故 為 控 制 病 人 的 健 康 狀 態 差 異, 本 研 究 將 病 患 年 齡 納 入 實 證 模 型 之 中, 作 為 一 重 要 控 制 變 數 而 在 病 人 個 別 特 徵 部 分, 除 了 年 齡 之 外, 亦 包 含 可 以 反 映 個 人 健 康 狀 況 的 住 院 天 數 以 及 接 受 手 術 之 時 的 醫 療 處 置 情 況, 故 本 研 究 以 病 患 併 發 症 以 及 輔 助 手 術 的 有 無, 來 反 映 病 患 的 身 體 與 8

9 9 醫 療 狀 態, 作 為 模 型 中 的 其 他 控 制 變 數 三 實 證 模 型 說 明 本 研 究 主 要 針 對 罹 患 子 宮 肌 瘤 疾 病 並 進 行 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 手 術 之 台 灣 婦 女 為 研 究 對 象, 探 討 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師, 其 自 我 學 習 與 同 儕 知 識 分 享 對 於 醫 師 手 術 績 效 之 影 響 實 證 模 型 分 三 個 部 分 進 行, 分 別 為 醫 師 手 術 績 效 衡 量 基 本 模 型 非 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 以 及 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 本 研 究 實 證 模 型 的 設 定 是 以 個 別 醫 師 手 術 累 積 次 數 來 捕 捉 醫 師 自 我 學 習 的 效 果, 並 透 過 轉 院 醫 師 進 行 醫 院 移 轉 後 所 面 對 的 同 儕 團 體 改 變, 來 捕 捉 同 儕 知 識 分 享 對 於 醫 師 手 術 績 效 所 產 生 的 影 響 ( 一 ) 醫 師 手 術 績 效 基 本 衡 量 模 型 依 據 行 政 院 衛 生 署 全 民 健 康 保 險 醫 療 品 質 資 訊 網 指 出, 針 對 罹 患 子 宮 肌 瘤 疾 病 並 進 行 剖 腹 式 子 宮 完 全 切 除 手 術 之 病 患, 其 醫 療 品 質 的 衡 量 有 以 下 四 項 衡 量 指 標 : (1) 子 宮 肌 瘤 手 術 住 院 日 超 過 七 天 比 率 ;() 子 宮 肌 瘤 手 術 後 14 日 內 有 相 關 器 官 之 損 傷 發 生 率 ;(3) 子 宮 肌 瘤 手 術 後 14 日 內 有 相 關 器 官 之 徵 候 發 生 率 ;(4) 子 宮 肌 瘤 手 術 後 14 日 內, 因 該 手 術 相 關 診 斷 再 住 院 率 5 基 於 研 究 樣 本 數 量 的 考 量, 本 研 究 僅 依 據 子 宮 肌 瘤 手 術 住 院 日 超 過 七 天 比 率 之 醫 療 品 質 衡 量 指 標 作 為 醫 師 手 術 績 效 的 衡 量 變 數 在 基 本 衡 量 模 型 中, 我 們 使 用 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 的 合 併 資 料 樣 本, 並 為 免 除 轉 院 醫 師 由 原 醫 院 進 入 新 醫 院 時, 同 儕 團 體 的 變 動, 對 於 醫 師 手 術 績 效 產 生 不 同 程 度 的 影 響 模 型 中, 僅 針 對 轉 院 醫 師 轉 院 前 的 資 料, 先 行 檢 視 醫 師 自 我 學 習 對 於 醫 師 手 術 績 效 的 影 響, 是 否 會 因 為 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 兩 種 不 同 型 態 的 醫 師 行 為, 而 有 所 差 異 5 子 宮 肌 瘤 手 術 住 院 日 超 過 七 天 比 率, 指 子 宮 肌 瘤 手 術 住 院 日 數 視 手 術 方 式 不 同, 住 院 日 數 約 為 3~7 日 不 等, 若 住 院 日 數 超 過 7 日, 則 可 能 是 病 患 合 併 其 他 疾 病 需 治 療, 或 與 手 術 發 生 併 發 症 ; 子 宮 肌 瘤 手 術 後 14 日 內 有 相 關 器 官 之 損 傷 發 生 率, 指 病 患 接 受 子 宮 肌 瘤 手 術 後 14 日 內, 同 一 病 患 再 於 門 診 或 住 院 治 療 輸 尿 管 或 膀 胱 或 腸 道... 等 相 關 器 官 問 題 者 ; 子 宮 肌 瘤 手 術 後 14 日 內 有 相 關 器 官 之 徵 候 發 生 率, 為 病 患 接 受 子 宮 肌 瘤 手 術 後 14 日 內, 若 同 一 病 患 再 於 門 診 或 住 院 治 療 輸 尿 管 或 膀 胱 或 腸 道... 等 相 關 器 官 問 題 者 ; 子 宮 肌 瘤 手 術 後 14 日 內, 因 該 手 術 相 關 診 斷 再 住 院 率, 為 病 患 接 受 子 宮 肌 瘤 摘 除 或 子 宮 切 除 術 後, 同 一 病 患 在 手 術 後 14 日 內, 又 由 醫 師 診 斷 患 有 骨 盆 腔 內 器 官 有 發 炎 或 損 傷, 例 如 : 卵 巢 輸 卵 管 骨 盆 蜂 窩 組 織 炎 生 殖 器 脫 出 泌 尿 或 生 殖 道 廔 管 子 宮 腔 積 血 等, 因 而 再 度 住 院 者 ; 其 再 住 院 率 與 手 術 品 質 或 併 發 症 有 關, 因 而 以 為 手 術 結 果 面 的 品 質 指 標 9

10 10 此 外, 由 於 住 院 超 過 7 天 的 衡 量 指 標 為 二 元 選 擇 變 數, 因 此, 本 研 究 使 用 Linear Probability Model 進 行 實 證 模 型 的 估 算 在 控 制 病 人 個 人 特 徵 後, 基 本 模 型 設 定 如 下 所 示 : Y lntrl D D lntrl AGE AGE T T ijt 1 ijt D i T i ijt 1 ijt ijt ICD ICD _ OP (1) 3 ijt 4 ijt i j t it i 1,..., N; j 1,..., J; t 1,..., T i 其 中 i j 與 t 分 別 表 示 為 第 t 次 手 術 以 及 第 i 位 醫 師 在 第 j 家 醫 院 Y ijt 為 醫 師 手 術 績 效 衡 量 變 數, 當 Y ijt 等 於 1, 表 示 第 i 位 醫 師 在 第 j 家 醫 院 的 第 t 次 手 術 其 住 診 病 患 的 住 院 天 數 超 過 7 天, 反 之, Y 等 於 0, 則 表 示 該 次 手 術 之 住 診 病 患 住 院 天 數 少 於 超 過 7 天 外 科 醫 師 的 虛 擬 變 數 ( ) 若 ijt 用 以 捕 捉 醫 師 看 不 見 且 不 隨 時 間 變 動 的 個 人 特 質 ( 例 如 :IQ EQ), 為 控 制 個 別 醫 師 的 固 定 效 果 ; 醫 院 的 虛 擬 變 數 ( ) 與 年 的 虛 擬 變 數 ( t ) 分 別 用 來 控 制 醫 院 的 固 定 效 果 以 及 時 間 趨 勢 j 1 用 以 捕 捉 醫 師 手 術 次 數 增 加 對 於 病 患 住 院 超 過 7 天 的 平 均 機 率 變 化, 當 1 為 負, 表 示 醫 師 學 習 為 正 向 學 習, 反 之, 當 1 為 正, 則 表 示 醫 師 學 習 為 負 向 學 習 此 外, 模 型 中 包 含 病 患 的 年 齡 (AGE) 有 無 併 發 症 (ICD) 有 無 施 予 輔 助 手 術 (ICD_OP) 以 及 住 院 天 數 (STAY), 作 為 病 人 個 人 特 徵 之 控 制 然 而, 由 於 本 文 之 研 究 對 象 包 含 非 轉 院 醫 師 與 轉 院 醫 師, 有 鑑 於 此 兩 類 醫 師 其 自 我 學 習 效 果 與 速 度 可 能 有 所 差 異, 因 此, 本 研 究 透 過 D 來 捕 捉 兩 群 醫 師 在 醫 師 自 我 學 習 與 知 識 分 享 上 的 差 異 ( 二 ) 非 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 延 續 基 本 衡 量 模 型, 本 研 究 進 一 步 將 實 證 模 型 區 分 為 非 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 以 及 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 進 行 探 討 由 表 4 的 統 計 檢 定 結 果 可 知, 醫 師 的 手 術 績 效 在 不 同 的 醫 院 特 約 類 別 (accreditation) 中, 存 在 顯 著 的 差 異, 因 此, 在 非 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 中, 本 研 究 進 一 步 考 慮 外 科 醫 師 在 不 同 醫 院 特 約 類 別 中 的 自 我 學 習 效 果 醫 院 的 特 約 類 別 為 依 據 醫 院 的 醫 療 品 質 以 及 醫 療 照 護 的 提 供 規 模 加 以 界 定, 大 致 可 區 分 為 醫 學 中 心 區 域 醫 院 地 方 醫 院 以 及 地 方 診 所, 由 於 地 方 診 所 樣 本 數 不 多, 因 此 本 研 究 僅 針 對 學 中 心 區 域 醫 院 以 及 地 方 醫 院 進 行 探 討 非 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 如 下 : T i i 10

11 11 Y D ln TRL AGE AGE ICD ICD_ OP a ijt T j ijt 1 ijt ijt 3 ijt 4 ijt i j t it i 1,..., N; j 1,..., J; t 1,..., T i () 其 中 D 為 醫 院 特 約 類 別 的 虛 擬 變 數, 其 他 變 數 則 與 前 述 定 義 一 致 a j ( 三 ) 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 有 關 轉 院 醫 師 的 討 論, 由 表 3 知, 醫 師 的 移 動 對 於 手 術 績 效 的 影 響, 涉 及 醫 院 層 級 間 的 變 換, 醫 師 轉 院 前 後 的 層 級 變 動, 可 能 使 轉 院 醫 師 在 自 我 學 習 與 同 儕 團 體 變 異 上 產 生 明 顯 的 差 異 因 此, 在 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 中, 本 研 究 針 對 兩 個 假 說 進 行 檢 視 假 說 1 為 醫 師 的 手 術 績 效 是 否 有 廠 商 特 性 (firm-specific), 即 醫 師 的 自 我 學 習 是 否 會 因 醫 院 特 約 型 態 不 同 而 有 所 差 異 Huckman and Pisano (006) 指 出 當 員 工 的 學 習 以 及 知 識 的 累 積 存 在 廠 商 特 性 時, 員 工 的 工 作 績 效 將 可 能 因 為 轉 換 工 作 後, 面 對 不 同 的 同 儕 團 體 而 有 所 改 變 為 了 檢 視 上 述 假 說, 我 們 模 型 中 加 入 B i 變 數, 用 來 捕 捉 轉 院 對 於 醫 師 手 術 績 效 的 變 化 B i 等 於 0, 表 示 醫 師 移 轉 前 的 資 料 ; B i 等 於 1, 表 示 醫 師 移 轉 後 的 資 料 由 於 醫 師 移 轉 後 將 面 對 新 的 同 儕 團 體, 因 此, 假 說 將 檢 視 在 不 同 醫 院 層 級 的 轉 移 型 態 下, 醫 師 的 手 術 績 效 是 否 會 因 同 儕 團 體 改 變 而 有 所 不 同? 藉 此 捕 捉 同 L 儕 知 識 分 享 的 效 果, 模 型 中 我 們 納 入 B i 與 D i 的 交 乘 項 來 捕 捉 該 效 果 Y LVC ln TRL (1 B ) D ln TRL B D B a A L ijt s i 1 ijt T i j ijt P i i A L T Bi Di ln TRLit 1AGEijt AGEijt 3ICDijt 4ICD _ OPijt (3) i 1,..., N; j 1,..., J; t 1,..., T i i j t ijt 其 中, DiU, D ih 與 D il 分 別 為 向 上 層 級 移 轉 平 級 移 轉 以 及 向 下 層 級 移 轉 的 虛 擬 變 數 LVC 為 9 種 轉 院 型 態 的 虛 擬 變 數, 分 別 為 醫 學 中 心 轉 醫 學 中 心 醫 學 中 心 轉 區 域 醫 院 醫 學 中 心 轉 地 方 醫 院 區 域 醫 院 轉 醫 學 中 心 區 域 醫 院 轉 區 域 醫 院 區 域 醫 院 轉 地 方 醫 院 地 方 醫 院 轉 醫 學 中 心 地 方 醫 院 轉 區 域 醫 院 以 及 地 方 醫 院 轉 地 方 醫 院 等 9 類, 用 來 捕 捉 因 醫 院 層 級 改 變 所 產 生 的 平 均 醫 療 品 質 差 異 此 外, 有 鑑 於 轉 院 醫 師 的 醫 院 特 約 類 別 之 變 換 型 態, 可 細 分 為 上 述 9 種 類 別, 故 本 研 究 進 一 步 檢 視 9 種 類 別 的 醫 師 學 習 對 於 醫 師 手 術 績 效 的 影 響, 模 型 設 計 如 下 所 示 11

12 1 Y LVC ln TRL (1 B ) D ln TRL B LVC B a A ijt s s 1 ijt T i ij ijt P i s B LVC ln TRL AGE AGE ICD ICD _ OP A T i s it 1 ijt ijt 3 ijt 4 ijt i 1,..., N; j 1,..., J; t 1,..., T; s 1,...,9 i j t ijt i (4) 四 實 證 結 果 本 文 首 先 建 立 醫 師 手 術 績 效 基 本 衡 量 模 型, 而 此 一 模 型 在 控 制 病 患 特 徵 醫 院 與 醫 師 固 定 效 果 時 間 趨 勢 以 及 醫 師 跨 院 移 動 行 為 之 影 響 後, 用 以 分 析 醫 師 的 學 習 效 果 與 學 習 速 度 此 外, 我 們 進 一 步 將 醫 師 類 型 區 分 為 非 轉 院 醫 師 以 及 轉 院 醫 師, 以 檢 視 醫 師 轉 院 前 後 之 醫 師 學 習 效 果 與 同 儕 知 識 外 溢 的 差 異, 並 且 提 供 更 深 入 的 醫 師 學 習 行 為 之 分 析 而 在 轉 院 醫 師 (Group ) 之 分 析 中, 本 文 欲 驗 證 兩 個 關 於 醫 師 轉 院 後 之 學 習 效 果 的 假 設, 第 一 個 假 設 為 醫 師 轉 院 後, 其 學 習 效 果 與 速 度 是 否 改 變 ; 第 二 個 假 設 為 當 醫 師 轉 院 後, 面 對 不 同 的 同 儕 群 體, 其 同 儕 群 體 是 否 對 於 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效 有 所 幫 助 ( 一 ) 醫 師 手 術 績 效 基 本 模 型 一 般 而 言, 工 作 者 的 績 效 會 受 三 個 因 素 所 影 響 : 工 作 者 個 人 特 質 公 司 特 質 以 及 前 兩 者 交 互 的 影 響 (Huckman and Pisano, 006) 關 於 工 作 者 個 人 特 質 部 分, 工 作 者 績 效 反 映 其 個 人 能 力 高 低, 而 工 作 者 能 力 是 由 天 賦 教 育 程 度 訓 練 經 驗 累 積 等 可 觀 察 或 是 不 可 觀 察 的 因 素 所 影 響 (Becker, 196; Delaney et al, 1998) 同 樣, 公 司 特 質 部 分 亦 存 在 公 司 文 化 人 力 資 本 技 術 能 力 資 本 設 備 以 及 管 理 系 統 之 影 響 工 作 者 績 效 的 因 素, 並 且 能 夠 部 分 解 釋 工 作 者 績 效 之 變 異 程 度 (Hayes and Wheelwright, 1984; Hayes and Clark, 1986; Ichniowski et al., 1997) 由 以 上 敘 述 可 知, 影 響 工 作 者 績 效 之 因 素 為 何, 然 而, 若 是 無 法 有 效 控 制 影 響 工 作 者 學 習 效 果 之 相 關 因 素, 則 有 可 能 使 得 模 型 估 計 時, 產 生 估 計 偏 誤 之 情 況 為 了 避 免 此 情 況 之 發 生, 本 文 模 型 中 加 入 醫 師 以 及 醫 院 的 固 定 效 果, 用 以 控 制 醫 師 與 醫 院 之 無 法 觀 察 的 特 徵, 使 得 實 證 估 計 時, 其 結 果 不 會 產 生 偏 誤 表 5 為 基 本 模 型 的 實 證 結 果, 醫 師 學 習 效 果 可 由 醫 師 手 術 累 積 次 數 變 數 之 係 數 方 向 與 統 計 顯 著 性 來 刻 畫 其 效 果 根 據 實 證 結 果 顯 示, 控 制 醫 師 以 及 醫 院 的 固 定 效 果 之 後, 模 型 1 和 模 型 均 顯 示 出 醫 師 手 術 累 積 次 數 變 數 之 係 數 為 負 向 顯 著, 並 且 其 係 數 值 相 近, 故 可 知 醫 師 的 學 習 效 果 顯 著 影 響 其 手 術 績 效 而 轉 院 醫 師 的 變 數 主 要 是 用 來 捕 捉 醫 師 轉 院 後 的 手 術 績 效, 雖 然 在 模 型 1 時, 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效 會 比 非 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效 好, 但 是, 當 我 們 進 一 步 控 制 醫 1

13 13 院 特 質 之 後, 由 模 型 可 以 得 知, 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效 顯 著 會 比 非 轉 院 醫 生 的 績 效 來 得 差, 可 見 看 不 見 的 醫 院 特 質 對 於 醫 師 手 術 績 效 有 顯 著 的 影 響 ( 二 ) 非 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效 與 自 我 學 習 根 據 先 前 所 述, 醫 師 手 術 績 效 會 隨 醫 院 特 約 類 別 的 不 同 而 有 所 差 異 6 我 們 使 用 線 性 機 率 模 型 進 行 醫 師 學 習 效 果 之 分 析, 其 結 果 如 表 6 所 示, 不 論 是 何 種 醫 院 特 約 類 別, 並 且 控 制 了 住 診 病 患 個 人 特 徵 之 後, 隨 著 醫 師 的 手 術 累 績 次 數 的 增 加, 醫 師 的 手 術 績 效 亦 隨 之 增 進, 此 顯 示 學 習 效 果 對 於 非 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效 有 所 助 益 此 外, 醫 師 自 我 學 習 效 果 也 因 醫 院 特 約 類 別 不 同 而 有 所 差 異 ( 三 ) 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效 與 自 我 學 習 由 基 本 模 型 以 及 非 轉 院 醫 師 類 型 的 實 證 結 果 可 以 得 知, 進 行 子 宮 切 除 的 外 科 醫 師 呈 現 出 顯 著 的 學 習 效 果, 在 此, 本 文 進 一 步 分 析 轉 院 醫 師 是 否 同 樣 具 有 學 習 效 果, 此 外, 我 們 欲 驗 證 醫 生 在 不 同 特 約 類 別 醫 院 的 移 轉 行 為 是 否 對 於 手 術 績 效 產 生 影 響, 是 否 存 在 學 習 效 果 與 知 識 外 溢 的 假 設 第 一 個 假 設 主 要 關 心 外 科 醫 師 的 自 我 學 習 是 否 受 到 醫 院 類 別 的 影 響, 在 表 7 模 型 1 之 中, 我 們 將 醫 師 移 轉 行 為 區 分 為 三 種, 分 別 為 向 上 層 級 醫 院 移 轉 水 平 層 級 醫 院 移 轉 以 及 向 下 層 級 醫 院 移 轉, 並 且 解 釋 三 種 移 轉 行 為 對 於 轉 院 後 醫 師 的 學 習 效 果 之 影 響 其 實 證 結 果 顯 示, 醫 師 在 移 轉 醫 院 後 的 學 習 效 果 並 不 顯 著, 此 外, 同 儕 群 體 變 異 的 影 響 對 於 其 轉 院 後 醫 師 的 手 術 績 效 亦 無 顯 著 的 影 響 雖 然 學 習 效 果 為 統 計 上 無 顯 著 影 響, 但 僅 以 變 動 方 向 而 言, 可 以 發 現 均 為 負 向 進 一 步 將 轉 移 行 為 細 分 為 醫 學 中 心 轉 醫 學 中 心 區 域 醫 院 轉 區 域 醫 院 地 方 醫 院 轉 地 方 醫 院 區 域 醫 院 轉 醫 學 中 心 地 方 醫 院 轉 區 域 醫 院 地 方 醫 院 轉 醫 學 中 心 醫 學 中 心 轉 區 域 醫 院 醫 學 中 心 轉 地 方 醫 院 以 及 區 域 醫 院 轉 地 方 醫 院 等 9 種, 如 模 型 所 示 其 結 果 可 發 現, 當 醫 師 移 轉 至 水 平 等 級 或 是 較 低 階 等 級 醫 院 時, 沒 有 學 習 效 果 ; 當 醫 師 由 區 域 醫 院 轉 至 醫 學 中 心, 或 是 由 地 方 醫 院 轉 至 醫 學 中 心 時, 則 有 顯 著 的 學 習 效 果, 此 表 示 醫 學 中 心 的 醫 院 特 徵 有 助 於 從 低 階 等 級 醫 院 移 轉 上 來 的 醫 師 之 學 習 效 果, 增 進 該 醫 師 的 手 術 績 效 第 二 個 假 設 則 是 分 析 移 轉 後 的 同 儕 群 體 之 變 異 是 否 有 助 於 醫 師 的 手 術 績 效, 由 表 7 可 知, 雖 然 在 向 上 移 轉 與 向 下 移 轉 的 同 儕 群 體 變 異 之 變 數 係 數 方 向 為 6 不 同 層 級 別 的 醫 師 手 術 績 效 之 敘 述 統 計 與 檢 定, 請 見 表 4 13

14 14 負 向, 但 是 並 無 統 計 上 的 顯 著 性, 因 此, 同 儕 群 體 的 變 異 對 於 轉 院 後 的 醫 師 之 手 術 績 效 並 無 顯 著 的 幫 助 歸 結 以 上 結 論, 可 以 得 知 轉 院 後 醫 師 的 學 習 效 果, 會 發 生 於 向 上 層 級 轉 院 ( 區 域 醫 院 轉 至 醫 學 中 心, 地 方 醫 院 轉 至 醫 學 中 心 ) 的 醫 生, 而 水 平 移 轉 或 是 向 下 移 轉 的 醫 生 並 無 顯 著 的 學 習 效 果, 可 能 原 因 是 水 平 醫 院 以 及 較 低 等 級 的 醫 院 之 醫 院 特 徵 與 等 級 較 高 的 醫 院 顯 著 不 同, 醫 生 可 能 在 較 高 等 級 的 醫 院 才 能 接 觸 到 較 新 的 醫 學 知 識 與 技 術, 而 導 致 僅 有 轉 入 較 高 等 級 的 醫 院 才 會 有 學 習 效 果 的 存 在 而 在 轉 院 後 面 對 新 的 同 儕 群 體 變 異, 醫 師 則 無 明 顯 的 手 術 績 效 的 增 加, 其 可 能 原 因 在 於 轉 院 後 需 要 一 段 時 間 適 應 新 醫 院 的 文 化 設 備 與 手 術 技 術, 因 此, 轉 院 醫 師 對 於 同 儕 的 知 識 外 溢 則 是 需 要 一 段 時 間 的 接 收, 因 此, 對 於 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效 則 無 法 有 立 即 顯 著 性 的 影 響 五 結 論 過 去 文 獻 研 究 指 出 醫 療 產 業 中 醫 院 績 效 之 改 善 與 手 術 數 量 有 關, 然 而 學 習 效 果 可 能 歸 結 於 個 人 學 習 程 度 技 術 改 變 與 醫 師 間 的 相 互 影 響 等 多 種 因 素 所 影 響 因 此, 本 文 以 子 宮 切 除 手 術 為 研 究 標 的, 來 衡 量 醫 師 的 學 習 效 果 以 及 同 儕 群 體 的 知 識 外 溢 對 於 醫 師 的 手 術 績 效 之 影 響 根 據 我 們 的 基 本 模 型 之 實 證 結 果 顯 示, 不 論 是 非 轉 院 醫 師 與 轉 院 醫 師, 均 顯 示 有 顯 著 的 學 習 效 果, 並 且 兩 者 的 學 習 效 果 並 無 明 顯 差 異 此 外, 考 慮 醫 師 與 醫 院 特 徵 之 情 況 下, 非 轉 院 醫 生 的 手 術 績 效 明 顯 地 優 於 轉 院 醫 生 的 手 術 績 效, 而 不 同 特 約 類 別 醫 院 的 醫 師 學 習 效 果 也 有 所 差 異 進 一 步 關 心 移 轉 醫 院 的 醫 師 之 學 習 效 果 與 同 儕 知 識 外 溢 對 於 手 術 績 效 的 影 響, 並 且 驗 證 兩 個 假 設 首 先, 外 科 醫 師 的 自 我 學 習 受 到 醫 院 類 別 的 影 響 之 假 設 成 立, 由 結 果 顯 示 當 醫 師 由 較 低 等 級 醫 院 移 轉 至 醫 學 中 心 時, 其 學 習 效 果 顯 著 有 助 於 手 術 績 效 的 提 升, 而 醫 師 由 高 等 級 醫 院 轉 移 較 低 等 級 醫 院 時, 其 學 習 效 果 是 不 顯 著 的, 此 代 表 醫 師 轉 入 醫 學 中 心 可 能 較 易 接 觸 到 較 新 的 醫 學 技 術 或 是 醫 療 設 備, 使 得 手 術 績 效 提 升, 反 之, 等 級 較 低 的 醫 院 的 環 境 較 不 易 接 觸 新 的 醫 學 技 術 與 設 備, 使 得 醫 師 的 手 術 績 效 沒 有 顯 著 地 增 加 此 外, 移 轉 後 的 同 儕 群 體 之 知 識 外 溢 效 果 有 助 於 醫 師 的 手 術 績 效 之 假 設 不 成 立, 由 實 證 結 果 顯 示 不 論 是 平 行 向 上 或 是 向 下 移 轉 的 醫 師, 同 儕 群 體 的 變 異 並 不 會 影 響 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效, 此 代 14

15 15 表 同 儕 知 識 外 溢 沒 有 顯 著 影 響 轉 院 醫 師 的 手 術 績 效, 可 能 是 因 為 接 受 同 儕 知 識 外 溢 需 要 一 段 時 間 的 接 收 時 期, 無 法 立 即 性 的 反 應 到 醫 師 的 手 術 績 效 上, 故 同 儕 知 識 外 溢 效 果 沒 有 十 分 顯 著 參 考 文 獻 Arthur, J. B., and Huntley, C. L. (005), Ramping up the organizational learning curve: Assessing the impact of deliberate learning on organizational performance under gainsharing, Academy of Management Journal, 48 (6), Becker, G. (196), Investment in human capital: A theoretical analysis, Journal.Political Economics, 70 (5), Collins, C. J., and Smith, K. G. (006), Knowledge exchange and combination: The role of human resource practices in the performance of high-technology firms, Academy of Management Journal, 49 (3), Cross, R., and Cummings, J. N. (004), Tie and network correlates of individual performance in knowledge-intensive work, Academy of Management Journal, 47 (6), Delaney, P., L. Reder, J. Staszewski, and F. Ritter (1998), The strategy specific nature of improvement: The power law applies by strategy within task, Psychological Science, 9 (1), 1 7. Gabbay, J. and Ie May A. (004), Evidence based guidelines or collectively constructed mindlines? Ethnographic study of knowledge management in primary care, British Medical Journal, 39 (7473), Hansen, M. T. (00), Knowledge network: Explaining effective knowledge sharing in multiunit companies, Organization Science, 13 (3), Hayes, R., and K. Clark (1986), Why some factories are more productive than others, Harvard Business Review, 64, Hayes, R., and S. Wheelwrigh (1984), Restoring Our Competitive Edge: Competing Through Manufacturing, John Wiley, New York. Huckman, R. S., and Pisano, G. P. (006), The Firm Specificity of Individual Performance: Evidence from Cardiac Surgery, Management Science, 5 (4), Ichniowski, C., K. Shaw, and G. Prennushi (1997), The effects of human resource management practices on productivity: A study of steel finishing lines, 15

16 16 American Economic Review, 87 (3), Lin, H. -F. (007), Knowledge sharing and firm innovation capability: An empirical study, International Journal of Manpower, 8 (3/4), Luh, Y.-H., Huang, F.-M., Chien, Y. -N and C.-C. Lo (011), Organizational Learning Differences in Healthcare Services: The Case of Medical Centers in Taiwan, Applied Economics, 44 (6), Mesmer-Magnus, J. R., and DeChurch, L. A. (009), Information sharing and team performance: A meta-analysis, Journal of Applied Psychology, 94, Ryu, S., Ho, S. H. and Han, I. (003), Knowledge Sharing Behavior of Physicians in Hospitals, Expert Systems with Applications, 5 (1), Yang, M., Lien, H.-M.and Chou, S.-Y. (011), Does Physician Peer Effect Exist? Evidence from New Drug Prescriptions, Department of Economics, Rauch Business Center, Lehigh University. Zheng, W., Yang, B. and McLean, G. N. (010), Linking Organizational Culture, Structure, Strategy, and Organizational Effectiveness: Mediating Role of Knowledge Management, Journal of Business Research, 63 (7),

17 17 表 1. 罹 患 子 宮 肌 瘤 疾 病 並 進 行 子 宮 肌 瘤 切 除 與 子 宮 切 除 手 術 之 歷 年 手 術 個 數 年 度 剖 腹 式 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 子 宮 肌 瘤 手 術 病 例 數 複 雜 性 剖 腹 式 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 子 宮 鏡 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 腹 腔 鏡 子 宮 肌 瘤 切 除 手 術 [UM] [CM] [HM] [LM] 總 病 例 數 總 病 例 數 百 分 比 7.13% 11.08% 15.0% 1.78% % 子 宮 切 除 手 術 病 例 數 年 度 子 宮 完 全 切 除 術 剖 腹 式 全 子 宮 切 除 手 術 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 複 雜 性 全 子 宮 切 除 術 剖 腹 式 次 全 子 宮 切 除 手 術 腹 腔 鏡 子 宮 切 除 手 術 總 病 例 數 [UTH] [EH] [CTH] [SH] [LH] 總 病 例 數 百 分 比 53.71% 5.78% 0.06% 3.79% 36.66% % 17

18 18 表 年 全 子 宮 切 除 手 術 之 醫 師 與 病 人 統 計 量 ( 刪 除 手 術 次 數 10 次 以 下 醫 師 ) 變 數 非 轉 院 醫 師 轉 院 醫 師 醫 師 特 性 : 住 院 超 過 7 天 1.69% 14.73% 手 術 年 資 ( 年 ) 醫 師 性 別 男 性 女 性 54 8 總 醫 師 人 數 病 人 特 性 : 病 人 年 齡 病 人 健 康 狀 態 指 標 : 無 共 病 與 無 進 行 輔 助 手 術 的 病 人 ( 病 例 / 百 分 比 ) 744 (15.54%) 1850 (13.9%) 有 共 病 與 無 進 行 輔 助 手 術 的 病 人 ( 病 例 / 百 分 比 ) (.58%) 3041 (.88%) 無 共 病 與 有 進 行 輔 助 手 術 的 病 人 ( 病 例 / 百 分 比 ) 468 (9.67%) 103 (7.70%) 有 共 病 與 有 進 行 輔 助 手 術 的 病 人 ( 病 例 / 百 分 比 ) 5004 (5.%) 7376 (55.50%) 總 病 例 數

19 19 表 3. 轉 院 醫 師 移 轉 前 後 之 醫 療 品 質 病 例 個 數 以 及 醫 師 人 數 統 計 量 醫 師 移 轉 後 醫 師 移 轉 前 醫 學 中 心 區 域 醫 院 地 方 醫 院 群 組 1: 非 轉 院 醫 師 Panel A- 住 院 超 過 7 天 醫 學 中 心 0.10 區 域 醫 院 0.14 地 方 醫 院 0.15 Panel B- 病 例 個 數 醫 學 中 心 8696 區 域 醫 院 108 地 方 醫 院 6980 Panel C- 醫 師 人 數 醫 學 中 心 197 區 域 醫 院 17 地 方 醫 院 144 群 組 : 轉 院 醫 師 Panel A- 住 院 超 過 7 天 醫 學 中 心 區 域 醫 院 地 方 醫 院 Panel B- 病 例 個 數 醫 學 中 心 區 域 醫 院 地 方 醫 院 Panel C- 醫 師 人 數 (0.11) (0.05) (0.09) (0.09) (0.10) (0.06) (0.03) (0.7) (0.13) (516) (58) (61) (16) (764) (551) (4) (83) (1393) 醫 學 中 心 區 域 醫 院 地 方 醫 院 註 1: 括 號 內 為 醫 師 轉 院 後 的 值 住 院 超 過 7 天 的 比 例 計 算 方 式, 首 先 計 算 每 位 醫 生 轉 院 前 後 手 術 病 患 之 住 院 超 過 7 天 的 比 例, 其 次 在 計 算 分 群 內 之 平 均 值, 分 母 以 醫 生 人 數 為 單 位 19

20 0 表 4. 住 院 超 過 7 天 醫 療 品 質 指 標 之 基 本 統 計 量 檢 定 群 組 1: 非 轉 院 醫 師 t 檢 定 1 H : 醫 學 中 心 = 區 域 醫 院 *** H : 醫 學 中 心 = 地 方 醫 院 *** 3 H : 區 域 醫 院 = 地 方 醫 院 醫 師 轉 院 前 之 檢 定 統 計 量 Panel 1- 轉 入 醫 學 中 心 之 轉 院 醫 師 群 組 : 轉 院 醫 師 p 值 1 H : 醫 學 中 心 = 區 域 醫 院 *** H : 醫 學 中 心 = 地 方 醫 院 *** 3 H : 區 域 醫 院 = 地 方 醫 院 *** Panel - 轉 入 區 域 醫 院 之 轉 院 醫 師 1 H : 醫 學 中 心 = 區 域 醫 院 *** H : 醫 學 中 心 = 地 方 醫 院 *** 3 H : 區 域 醫 院 = 地 方 醫 院 *** Panel 3- 轉 入 地 方 醫 院 之 轉 院 醫 師 1 H : 醫 學 中 心 = 區 域 醫 院 * H : 醫 學 中 心 = 地 方 醫 院 *** 3 H : 區 域 醫 院 = 地 方 醫 院 *** 醫 師 轉 院 後 之 檢 定 統 計 量 Panel 1- 由 醫 學 中 心 轉 入 之 轉 院 醫 師 1 H : 醫 學 中 心 = 區 域 醫 院 *** H : 醫 學 中 心 = 地 方 醫 院 *** 3 H : 區 域 醫 院 = 地 方 醫 院 *** Panel - 由 區 域 醫 院 轉 入 之 轉 院 醫 師 1 H : 醫 學 中 心 = 區 域 醫 院 *** H : 醫 學 中 心 = 地 方 醫 院 *** 3 H : 區 域 醫 院 = 地 方 醫 院 ** Panel 3- 由 地 方 醫 院 轉 入 之 轉 院 醫 師 1 H : 醫 學 中 心 = 區 域 醫 院 *** H : 醫 學 中 心 = 地 方 醫 院 *** 3 H : 區 域 醫 院 = 地 方 醫 院 *** 註 : *** ** 和 * 分 別 為 1% 5% 和 10% 顯 著 水 準 0

21 1 表 5. 醫 師 手 術 績 效 基 本 衡 量 模 型 之 實 證 結 果 變 數 模 型 1 模 型 醫 師 手 術 累 積 次 數 轉 院 醫 師 轉 院 醫 師 醫 師 手 術 累 積 次 數 年 齡 年 齡 平 方 是 否 有 併 發 症 是 否 有 輔 助 手 術 *** *** (0.007) (0.007) *** 0.503*** (0.01) (0.0) (0.011) (0.011) *** *** (0.00) (0.00) 0.000*** 0.000*** (0.000) (0.000) 0.036*** 0.036*** (0.004) (0.004) 0.038*** 0.038*** (0.003) (0.003) 固 定 效 果 時 間 的 虛 擬 變 數 有 有 個 別 醫 師 的 虛 擬 變 數 有 有 醫 院 的 虛 擬 變 數 有 樣 本 個 數 註 : 1. 括 弧 內 為 標 準 差. *** ** 和 * 分 別 為 1% 5% 和 10% 顯 著 水 準 3. 醫 師 資 料 包 含 轉 院 醫 師 與 非 轉 院 醫 師 4. 非 轉 院 醫 師 之 資 料 包 含 該 醫 師 全 部 的 職 業 期 間, 轉 院 醫 師 僅 擷 取 轉 院 前 之 病 例 樣 本 1

22 表 6. 非 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 之 實 證 結 果 變 數 模 型 1 模 型 醫 院 層 級 別 之 醫 師 學 習 差 異 醫 學 中 心 醫 師 手 術 累 積 次 數 -0.04*** -0.04*** (0.008) (0.008) 區 域 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 *** *** (0.007) (0.007) 地 方 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 *** *** (0.007) (0.007) 病 人 特 性 年 齡 *** *** (0.00) (0.00) 年 齡 平 方 0.000*** 0.000*** (0.000) (0.000) 是 否 有 併 發 症 0.037*** 0.037*** (0.004) (0.004) 是 否 有 輔 助 手 術 0.040*** 0.040*** (0.004) (0.004) 固 定 效 果 時 間 的 虛 擬 變 數 有 有 個 別 醫 師 的 虛 擬 變 數 有 有 醫 院 的 虛 擬 變 數 有 樣 本 個 數 註 : 1. 括 弧 內 為 標 準 差. *** ** 和 * 分 別 為 1% 5% 和 10% 顯 著 水 準

23 3 表 7. 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 之 實 證 結 果 轉 院 前 的 醫 師 學 習 變 數 模 型 1 模 型 轉 院 前 醫 學 中 心 醫 師 手 術 累 積 次 數 轉 院 前 區 域 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 轉 院 前 地 方 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 * (0.009) (0.010) -0.03** ** (0.010) (0.01) * -0.01* (0.010) (0.01) 轉 院 後 的 同 儕 變 異 影 響 轉 院 後 平 級 移 轉 轉 院 後 向 上 層 級 移 轉 轉 院 後 向 下 層 級 移 轉 (0.049) (0.054) (0.091) (0.095) (0.045) (0.049) 轉 院 後 的 醫 師 學 習 轉 院 後 平 級 移 轉 醫 師 手 術 累 積 次 數 (0.016) 轉 院 後 向 上 層 級 移 轉 醫 師 手 術 累 積 次 數 (0.04) 轉 院 後 向 下 層 級 移 轉 醫 師 手 術 累 積 次 數 (0.013) 轉 院 後 的 醫 師 學 習 平 級 移 轉 轉 院 後 醫 學 中 心 轉 醫 學 中 心 醫 師 手 術 累 積 次 數 (0.017) 轉 院 後 區 域 醫 院 轉 區 域 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 (0.016) 轉 院 後 地 方 醫 院 轉 地 方 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 轉 院 後 的 醫 師 學 習 向 上 層 級 移 轉 轉 院 後 區 域 醫 院 轉 醫 學 中 心 醫 師 手 術 累 積 次 數 轉 院 後 地 方 醫 院 轉 區 域 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 轉 院 後 地 方 醫 院 轉 醫 學 中 心 醫 師 手 術 累 積 次 數 註 : 1. 括 弧 內 為 標 準 差. *** ** 和 * 分 別 為 1% 5% 和 10% 顯 著 水 準 (0.01) -0.05* (0.030) (0.04) -0.08*** (0.08) 3

24 4 表 7( 續 ). 轉 院 醫 師 手 術 績 效 衡 量 模 型 之 實 證 結 果 變 數 模 型 1 模 型 轉 院 後 的 醫 師 學 習 向 下 層 級 移 轉 轉 院 後 醫 學 中 心 轉 區 域 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 (0.014) 轉 院 後 醫 學 中 心 轉 地 方 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 (0.016) 轉 院 後 區 域 醫 院 轉 地 方 醫 院 醫 師 手 術 累 積 次 數 病 人 特 性 (0.015) 年 齡 -0.01*** -0.01*** (0.004) (0.004) 年 齡 平 方 0.000*** 0.000*** (0.000) (0.000) 是 否 有 併 發 症 0.035*** 0.036*** (0.007) (0.007) 是 否 有 輔 助 手 術 0.08*** 0.09*** (0.007) (0.007) 固 定 效 果 時 間 的 虛 擬 變 數 有 有 個 別 醫 師 的 虛 擬 變 數 有 有 轉 院 前 後 醫 院 層 級 變 化 的 虛 擬 變 數 有 有 樣 本 個 數 註 : 1. 括 弧 內 為 標 準 差. *** ** 和 * 分 別 為 1% 5% 和 10% 顯 著 水 準 4