本 次 新 增 獎 助 學 金 公 告 如 下 編 號 獎 助 學 金 名 稱 申 請 資 格 操 體 對 象 學 業 行 育 本 組 收 件 截 止 期 限 主 辦 單 位 收 件 期 限 ( 可 自 行 繳 件 時 提 供 ) 64 社 團 法 人 台 灣 癲 癇 之 友 協 會 信 東 生 技

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1 國 立 屏 東 科 技 大 學 103 學 年 度 第 1 學 期 校 外 ( 政 府 民 間 ) 獎 助 學 金 公 告 09(9 月 ) 製 表 單 位 : 學 生 事 務 處 課 外 活 動 指 導 組 製 表 日 期 : 備 註 1. 本 表 僅 供 參 考, 各 項 獎 助 學 金 之 申 請 仍 依 各 來 文 單 位 公 告 通 知 為 主 2. 請 同 學 注 意 申 請 資 格 及 繳 件 期 限 ( 若 單 位 未 特 別 註 明 須 親 自 寄 ( 繳 ) 件 者, 可 於 本 組 收 件 期 限 前, 將 相 關 申 請 表 及 附 件 繳 至 本 組 代 為 轉 寄 ) 3. 詳 細 申 請 辦 法 及 申 請 表 格 可 參 考 本 文 公 告 或 逕 至 課 指 組 門 口 走 廊 鐵 櫃 索 取 4. 如 還 有 任 何 問 題 歡 迎 撥 打 課 指 組 分 機 6462 詢 問, 謝 謝 家 中 遭 遇 突 發 急 難 之 學 生 可 優 先 參 考 下 列 獎 助 學 金 編 號 名 稱 對 象 本 組 接 受 申 請 截 止 日 期 01 財 團 法 人 行 天 宮 學 生 急 難 濟 助 金 家 庭 急 難, 學 生 急 難, 醫 療 急 難 發 生 急 難 事 故 起 6 個 月 內 02 財 團 法 人 張 榮 發 慈 善 基 金 會 社 會 救 助 金 醫 療 救 助 喪 葬 補 助 / 急 難 災 害 救 助 發 生 變 故 3 個 月 內 / 發 生 變 故 6 個 月 內 03 財 團 法 人 台 北 市 李 連 來 公 益 基 金 會 急 難 救 助 金 傷 病 救 助 生 活 救 助 或 其 他 不 可 預 期 意 外 事 件 造 成 無 法 負 擔 家 計 者 醫 療 或 喪 葬 發 生 3 個 月 內 / 急 難 6 個 月 內 04 高 雄 市 抗 癌 服 務 協 會 急 難 慰 助 金 設 籍 高 雄 市 之 大 學 院 校 學 生, 因 家 人 或 本 人 罹 患 癌 症 致 家 境 陷 於 困 難 者 ( 每 人 每 年 限 申 請 1 次, 學 校 每 學 期 限 推 薦 2 人 ) 本 次 新 增 獎 助 學 金 公 告 如 下 編 號 獎 助 學 金 名 稱 申 請 資 格 操 體 對 象 學 業 行 育 本 組 收 件 截 止 期 限 主 辦 單 位 收 件 期 限 ( 可 自 行 繳 件 時 提 供 ) 60 國 立 屏 東 科 技 大 學 員 生 消 費 合 作 社 優 秀 學 生 獎 學 金 本 國 籍 大 學 部 在 學 學 生 X 新 北 市 高 級 中 等 以 上 學 校 原 住 民 學 生 獎 學 金 設 籍 新 北 市 6 個 月 ( 含 ) 以 上 之 原 住 民 籍 研 究 生 61 80/ 金 門 縣 政 府 獎 學 金 設 籍 金 門 連 續 三 年 以 上 現 仍 在 籍 之 一 般 生 臺 灣 港 務 股 份 有 限 公 司 獎 學 實 習 就 業 計 畫 大 學 日 間 部 3 年 級 在 學 學 生 ( 請 先 線 上 填 寫 申 請 表 並 列 印 ) 80/ 下 方 如 有 橫 向 申 請 書, 列 印 時 請 修 正 紙 張 列 印 方 向, 以 免 格 式 不 符 ; 如 需 未 享 公 費 及 其 他 獎 助 學 金 證 明 文 件 請 至 課 指 組 填 寫 資 料 申 請, 謝 謝 未 受 記 過 處 分 證 明 請 至 生 輔 組 申 請 獎 懲 紀 錄 ; 無 曠 課 證 明 請 至 教 務 處 申 請 出 缺 席 紀 錄 以 玆 證 明 已 修 讀 過 體 育 課 程, 本 學 期 無 成 績 而 須 證 明 者, 可 於 申 請 成 績 單 時, 請 教 務 處 核 章 說 明 體 育 課 程 已 修 畢

2 本 次 新 增 獎 助 學 金 公 告 如 下 編 號 獎 助 學 金 名 稱 申 請 資 格 操 體 對 象 學 業 行 育 本 組 收 件 截 止 期 限 主 辦 單 位 收 件 期 限 ( 可 自 行 繳 件 時 提 供 ) 64 社 團 法 人 台 灣 癲 癇 之 友 協 會 信 東 生 技 癲 癇 之 友 助 學 金 就 讀 大 學 患 有 癲 癇 仍 持 續 治 療 之 家 境 清 寒 學 生 財 團 法 人 中 華 電 信 基 金 會 中 華 電 信 方 賢 齊 先 生 獎 學 金 大 學 部 理 工 資 訊 管 理 或 傳 播 學 在 學 學 生 ( 以 下 空 白 ) 下 方 如 有 橫 向 申 請 書, 列 印 時 請 修 正 紙 張 列 印 方 向, 以 免 格 式 不 符 ; 如 需 未 享 公 費 及 其 他 獎 助 學 金 證 明 文 件 請 至 課 指 組 填 寫 資 料 申 請, 謝 謝 未 受 記 過 處 分 證 明 請 至 生 輔 組 申 請 獎 懲 紀 錄 ; 無 曠 課 證 明 請 至 教 務 處 申 請 出 缺 席 紀 錄 以 玆 證 明 已 修 讀 過 體 育 課 程, 本 學 期 無 成 績 而 須 證 明 者, 可 於 申 請 成 績 單 時, 請 教 務 處 核 章 說 明 體 育 課 程 已 修 畢 其 他 編 號 獎 助 學 金 名 稱 說 明 本 組 收 件 截 止 期 限 未 請 領 公 費 及 其 他 獎 助 學 金 證 明 供 學 生 申 請 校 外 獎 助 學 金 使 用 - 共 兩 頁 ( 每 學 期 限 申 請 一 次 ) 隨 時 ( 需 3 個 工 作 日 ) ( 本 欄 空 白 )

3 獎 助 學 金 名 稱 國 立 屏 東 科 技 大 學 員 生 消 費 合 作 社 優 秀 學 生 獎 學 金 NO.60 回 列 表 成 要 績 求 歷 年 上 學 期 上 學 年 學 業 80 自 行 繳 件 年 月 日 繳 件 截 止 操 行 80 學 校 初 審 後 送 件 103 年 09 月 30 日 方 式 日 期 體 育 系 上 推 薦 後 送 本 組 複 審 年 月 日 身 分 限 制 ( 學 歷 ) 大 專 校 院 ( 限 本 校 本 國 籍 學 生 ) 研 究 所 其 他 身 分 限 制 應 繳 文 件 設 籍 縣 家 境 清 寒 具 身 心 障 礙 資 格 具 原 住 民 資 格 其 他 : 成 績 優 異 ( 詳 如 辦 法 說 明 ) 申 請 書 戶 籍 謄 本 或 戶 口 名 簿 影 本 學 生 證 影 本 身 分 證 影 本 前 一 學 年 成 績 單 ( 有 系 所 排 名 ) 身 障 證 明 清 寒 證 明 : 低 收 入 戶 ( 無 則 免 附 ) 自 傳 及 特 殊 事 蹟 推 薦 函 其 他 : ( 詳 如 辦 法 說 明 ) 相 關 網 站 無 下 方 所 附 申 請 表 等 文 件 為 直 式 橫 式, 共 1 頁 詳 細 辦 法 說 明 一 有 限 責 任 國 立 屏 東 科 技 大 學 員 生 消 費 合 作 社 ( 以 下 簡 稱 本 社 ) 為 獎 勵 本 校 品 學 兼 優 或 家 境 清 寒 之 學 生, 特 訂 本 要 點 二 本 獎 學 金 相 關 事 宜 之 處 理, 本 社 委 請 學 務 處 辦 理 三 獎 勵 對 象 : 凡 本 校 在 學 之 大 學 日 間 部 及 進 修 部 學 生 ( 不 含 博 碩 士 生 新 生 及 延 修 生 在 職 專 班 海 外 青 年 技 術 訓 練 班 及 外 籍 生 ) 前 一 學 年 學 業 及 操 性 成 績 均 80 分 以 上 者, 且 無 任 何 一 科 不 及 格 四 應 繳 文 件 : ( 一 ) 必 備 文 件 : 1 申 請 表 2 前 一 學 年 度 附 有 系 排 名 成 績 單 ( 二 ) 非 必 備 文 件 ( 以 下 文 件 無 則 免 附 ): 3 清 寒 證 明 ( 低 收 中 低 收 證 明 或 特 殊 境 遇 家 庭 證 明 等 ) 學 生 本 人 或 家 長 之 身 心 障 礙 手 冊 重 大 傷 病 證 明 等 4 近 一 年 內 有 參 與 競 賽 ( 運 動 競 賽 或 專 業 競 賽 等 ) 之 獲 獎 證 明 或 在 社 團 與 專 業 領 域 有 優 異 表 現 之 相 關 證 明 五 獎 助 名 額 及 金 額 : ( 一 ) 本 獎 學 金 每 學 年 核 定 30 名, 每 名 新 臺 幣 4,000 元 ; 共 頒 發 獎 學 金 新 臺 幣 12 萬 元 整 ( 二 ) 凡 條 件 相 當 者, 以 家 境 清 寒 身 心 障 礙 重 大 傷 病 或 具 特 殊 優 異 表 現 者 優 先 考 量 錄 取 七 申 請 期 限 及 申 請 方 式 : ( 一 ) 申 請 時 間 : 每 學 年 自 公 告 日 起 至 每 年 9 月 30 日 止 ( 詳 細 時 程 以 當 學 年 度 公 告 為 主 ), 逾 期 不 受 理 ( 二 ) 申 請 方 式 : 請 符 合 申 請 資 格 同 學 備 妥 文 件, 於 截 止 期 限 前 親 送 至 本 校 課 外 活 動 指 導 組 承 辦 人 : 周 小 姐, 校 內 分 機 :6462 八 核 發 方 式 及 時 間 : 本 獎 助 學 金 於 每 學 年 10 底 前 公 告 獲 獎 訊 息 ( 詳 細 時 程 以 當 學 年 度 公 告 為 主 ), 並 採 匯 款 方 式 發 放 予 獲 獎 學 生 九 本 辦 法 經 本 校 學 務 處 處 務 會 議 通 過 後 實 施, 修 正 時 亦 同

4 附 件 一 申 請 表 國 立 屏 東 科 技 大 學 員 生 消 費 合 作 社 優 秀 學 生 獎 學 金 申 請 表 申 請 日 期 : 年 月 日 編 號 : 申 請 人 姓 名 申 請 人 連 絡 電 話 科 系 班 級 系 年 級 學 號 地 址 前 一 學 年 成 績 第 一 學 期 學 業 成 績 : 第 二 學 期 學 業 成 績 : 前 一 學 年 第 一 學 期 操 行 成 績 : 第 二 學 期 操 行 成 績 : 系 所 排 名 日 間 部 進 修 部 近 一 年 內 有 參 與 競 賽 或 在 專 業 領 域 有 優 異 表 現 相 關 說 明 ( 請 列 出 時 間 項 目 個 人 或 團 體 ) / 家 庭 狀 況 ( 含 父 母 配 偶 子 女 兄 弟 姊 妹 ) 及 自 傳 : 稱 謂 姓 名 年 齡 歿 病 健 康 服 務 單 位 或 就 讀 學 校 備 註 自 傳 ( 請 描 述 家 庭 經 濟 狀 況 及 個 人 生 涯 規 劃 等, 字 數 約 300~500 字 ) 申 請 人 簽 名 : 應 繳 文 件 ( 請 再 次 檢 查 是 否 均 已 檢 附 ) 必 備 文 件 : 申 請 表 前 一 學 年 附 有 系 排 名 成 績 單 其 他 文 件 : 清 寒 證 明 身 心 障 礙 手 冊 重 大 傷 病 其 他 ( 請 說 明 ): 承 辦 人 課 指 組 組 長 學 務 長 審 查 結 果 通 過 未 通 過 備 註 1 本 申 請 表 所 蒐 集 個 人 資 料, 將 依 據 個 人 資 料 保 護 法 規 定, 只 針 對 本 獎 學 金 之 目 的 進 行 蒐 集 處 理 及 利 用, 不 做 其 他 用 途 2 本 申 請 表 各 欄 均 應 逐 項 詳 填, 相 關 證 明 文 件 請 依 序 排 列, 如 有 遺 漏 無 法 辨 識 手 續 不 全 等 則 不 予 審 查

5 獎 助 學 金 名 稱 新 北 市 高 級 中 等 以 上 學 校 原 住 民 學 生 獎 學 金 NO.61 回 列 表 成 要 績 求 歷 年 上 學 期 上 學 年 學 業 80/60 自 行 繳 件 103 年 10 月 19 日 繳 件 截 止 操 行 學 校 初 審 後 送 件 103 年 10 月 13 日 方 式 日 期 體 育 系 上 推 薦 後 送 本 組 複 審 年 月 日 身 分 限 制 ( 學 歷 ) 大 專 校 院 研 究 所 其 他 身 分 限 制 應 繳 文 件 設 籍 新 北 市 家 境 清 寒 具 身 心 障 礙 資 格 具 原 住 民 資 格 其 他 : ( 詳 如 辦 法 說 明 ) 申 請 書 戶 口 名 簿 影 本 學 生 證 影 本 身 分 證 影 本 推 薦 函 身 障 證 明 清 寒 證 明 : 低 收 入 戶 ( 無 則 免 附 ) 前 一 學 期 成 績 單 自 傳 及 特 殊 事 蹟 其 他 : 獎 懲 記 錄 存 摺 封 面 影 本 等 ( 詳 如 辦 法 說 明 ) 相 關 網 站 無 下 方 所 附 申 請 表 等 文 件 為 直 式 橫 式, 共 1 頁 詳 細 辦 法 說 明 一 新 北 市 政 府 ( 以 下 簡 稱 本 府 ) 為 獎 勵 及 激 勵 新 北 市 ( 以 下 簡 稱 本 市 ) 高 級 中 等 以 上 學 校 原 住 民 學 生 努 力 向 上, 特 訂 定 本 要 點 二 凡 具 原 住 民 身 分, 設 籍 本 市 滿 六 個 月 以 上 之 高 級 中 等 以 上 學 校 在 學 學 生, 且 未 領 有 其 他 政 府 機 關 及 公 營 事 業 單 位 之 獎 助 學 金 者, 得 申 請 本 獎 學 金 三 本 獎 學 金 每 學 年 辦 理 二 次, 由 符 合 前 點 資 格 之 學 生 自 公 告 申 請 日 起 十 五 日 內, 向 本 府 提 出 申 請, 逾 期 概 不 受 理 四 本 獎 學 金 之 申 請 項 目 標 準 及 發 給 金 額 如 下 : ( 一 ) 清 寒 及 優 秀 學 生 獎 學 金 : 1 就 讀 公 立 高 中 職 ( 含 五 專 一 年 級 至 三 年 級 ), 學 業 或 智 育 成 績 總 平 均 在 七 十 五 分 以 上 者, 發 給 新 臺 幣 ( 以 下 同 ) 八 千 元 學 業 或 智 育 成 績 總 平 均 在 六 十 分 以 上 之 具 低 收 入 戶 證 明 者, 亦 同 2 就 讀 私 立 高 中 職 ( 含 五 專 一 年 級 至 三 年 級 ) 或 私 立 大 專 院 校, 學 業 或 智 育 成 績 總 平 均 在 七 十 五 分 以 上 者, 發 給 一 萬 元 學 業 或 智 育 成 績 總 平 均 在 六 十 分 以 上 之 具 低 收 入 戶 證 明 者, 亦 同 3 就 讀 國 內 外 研 究 所, 學 業 或 智 育 成 績 平 均 在 八 十 分 以 上 者, 碩 士 班 發 給 一 萬 五 千 元, 博 士 班 發 給 二 萬 元 學 業 或 智 育 成 績 總 平 均 在 六 十 分 以 上 之 具 低 收 入 戶 證 明 者, 亦 同 但 公 費 留 學 在 職 進 修 及 第 三 年 起 之 研 究 所 學 生 不 得 申 請 ( 二 ) 考 取 學 校 獎 學 金 : 考 取 本 市 境 內 高 中 職 ( 含 五 專 ) 者, 考 取 當 年 度 發 給 三 千 元 ; 考 取 非 本 市 境 內 高 中 職 ( 含 五 專 ) 者, 考 取 當 年 度 發 給 一 千 元 ; 考 取 大 專 院 校 者, 考 取 當 年 度 發 給 五 千 元 但 就 讀 各 類 附 設 進 修 學 校 者 不 得 申 請 當 學 期 有 記 過 以 上 處 分 者 或 一 年 級 新 生, 不 得 申 請 清 寒 及 優 秀 學 生 獎 學 金 五 申 請 本 獎 學 金 之 應 備 文 件 如 下 : ( 一 ) 清 寒 及 優 秀 學 生 獎 學 金 : 申 請 書 前 一 學 期 成 績 單 及 低 收 入 戶 證 明 ( 無 則 免 附 ) ( 二 ) 考 取 學 校 獎 學 金 : 申 請 書 及 學 生 證 影 本 或 在 學 證 明 前 項 第 一 款 之 低 收 入 戶 證 明, 須 為 戶 籍 所 在 地 之 主 管 機 關 核 發 六 本 獎 學 金 之 申 請 作 業, 由 本 府 教 育 局 辦 理

6 新 北 市 高 級 中 等 以 上 學 校 103 學 年 度 第 1 學 期 原 住 民 學 生 獎 學 金 申 請 書 暨 領 款 收 據 申 請 日 期 年 月 日

7 申 請 人 姓 名 身 分 證 號 碼 性 別 出 生 年 月 日 家 長 姓 名 族 籍 戶 籍 地 址 ( 必 須 設 籍 新 北 市 6 個 月 以 上 ) 聯 絡 住 址 年 月 日 族 就 讀 學 校 ( 請 寫 學 校 全 名 ) 科 ( 系 ) 別 及 年 級 是 否 領 有 其 它 政 府 機 關 或 公 營 事 業 單 位 之 獎 助 學 金 ( 必 填, 請 勾 選 ) 是 否 前 一 學 期 成 績 ( 請 用 螢 光 筆 在 成 績 單 上 標 出 成 績 ) 智 育 或 學 業 總 平 均 : 分 ( 申 請 考 取 獎 學 金 者 免 填 ) 申 請 類 別 及 獎 學 金 金 額 ( 請 勾 選 ) 檢 附 證 件 及 帳 戶 封 面 影 本 ( 請 用 A4 紙 張 依 序 裝 訂 ) ( 一 ) 清 寒 及 優 秀 學 生 獎 學 金 ( 二 ) 考 取 學 校 獎 學 金 ( 有 記 過 處 分 及 一 年 級 剛 入 學 新 生 不 得 申 請 ) 1. 就 讀 公 立 高 中 職 ( 含 五 專 2-3 年 級 ): 新 臺 幣 捌 仟 元 整 2. 就 讀 私 立 高 中 職 ( 含 五 專 2-3 年 級 ) 或 私 立 大 專 院 校 : 新 臺 幣 壹 萬 元 整 3. 就 讀 國 內 外 研 究 所 :( 第 三 年 起 不 得 申 請 ) 碩 士 班 新 臺 幣 壹 萬 伍 仟 元 整 博 士 班 新 臺 幣 貳 萬 元 整 ( 就 讀 各 類 附 設 進 修 學 校 不 得 申 請 ) 1. 考 取 新 北 市 境 內 高 中 職 ( 含 五 專 ): 新 臺 幣 参 仟 元 整 2. 考 取 非 新 北 市 境 內 高 中 職 ( 含 五 專 ): 新 臺 幣 壹 仟 元 整 3. 考 取 公 私 立 大 專 院 校 : 新 臺 幣 伍 仟 元 整 郵 局 帳 戶 資 料 ( 請 勾 選 ) 電 話 行 動 學 年 度 第 2 學 期 成 績 單 正 本 暨 獎 懲 紀 錄 ( 影 本 請 加 蓋 學 校 承 辦 人 職 章 和 與 正 本 相 符 章 ) 2. 區 公 所 核 發 之 低 收 入 戶 證 明 ( 申 請 優 秀 獎 學 金 者 免 附 ) 3. 戶 口 名 簿 影 本 4. 郵 局 帳 戶 封 面 影 本 1. 學 生 證 影 本 ( 須 有 103 學 年 度 第 1 學 期 註 冊 章 ) 或 在 學 證 明 2. 戶 口 名 簿 影 本 3. 郵 局 帳 戶 封 面 影 本 1. 學 生 本 人 郵 局 帳 戶 請 附 郵 局 帳 戶 封 面 影 本 郵 局 局 號 (7 碼 ): 帳 號 (7 碼 ): 2. 親 屬 的 郵 局 帳 戶 帳 戶 非 學 生 本 人, 請 附 親 屬 郵 局 帳 戶 封 面 影 本 和 親 屬 身 分 證 正 反 面 影 本 親 屬 姓 名 : 身 分 證 字 號 : 郵 局 局 號 (7 碼 ): 帳 號 (7 碼 ): 該 親 屬 與 學 生 關 係 : 父 子 ( 女 ) 母 子 ( 女 ) 其 他, 請 說 明 : 具 請 人 ( 學 生 本 人 ) 簽 名 或 蓋 章 : 印 就 讀 學 校 初 審 學 校 承 辦 人 核 章 : 聯 絡 電 話 含 分 機 : ( 請 蓋 職 章 ) 本 府 教 育 局 覆 審 合 格 不 合 格, 原 因 : 備 註 : 1. 檢 附 證 件 請 以 A4 格 式 影 印, 並 依 順 序 裝 訂, 且 一 律 不 退 件 2. 受 理 單 位 :103 年 10 月 19 日 前 寄 至 金 山 高 中 教 務 處 (20843 新 北 市 金 山 區 美 田 里 文 化 二 路 2 號 ), 逾 期 或 檢 附 文 件 不 齊 全 不 予 受 理

8 獎 助 學 金 名 稱 金 門 縣 政 府 獎 學 金 NO.62 回 列 表 成 要 績 求 歷 年 上 學 期 上 學 年 學 業 80 自 行 繳 件 103 年 10 月 15 日 操 行 80 繳 件 截 止 學 校 初 審 後 送 件 方 式 日 期 103 年 10 月 06 日 體 育 系 上 推 薦 後 送 本 組 複 審 年 月 日 身 分 限 制 ( 學 歷 ) 大 專 校 院 ( 日 間 部 一 般 生 ) 研 究 所 ( 一 般 生 ) 其 他 身 分 限 制 應 繳 文 件 設 籍 金 門 縣 家 境 清 寒 具 身 心 障 礙 資 格 具 原 住 民 資 格 其 他 : 學 生 設 籍 金 門 連 續 三 年 父 或 母 ( 監 護 人 ) 連 續 達 10 年 限 仍 在 籍 ( 詳 如 辦 法 說 明 ) 申 請 書 戶 籍 謄 本 或 戶 口 名 簿 影 本 學 生 證 影 本 身 分 證 影 本 前 一 學 期 成 績 單 身 障 證 明 清 寒 證 明 : 低 收 入 戶 ( 無 則 免 附 ) 自 傳 及 特 殊 事 蹟 推 薦 函 ( 單 位 有 制 式 格 式 ) 其 他 : 存 摺 封 面 影 本 ( 詳 如 辦 法 說 明 ) 相 關 網 站 無 下 方 所 附 申 請 表 等 文 件 為 直 式 橫 式, 共 2 頁 詳 細 辦 法 說 明 一 金 門 縣 政 府 ( 以 下 簡 稱 本 府 ) 為 鼓 勵 本 縣 青 年 求 學 深 造, 藉 以 培 植 地 方 建 設 人 才, 特 訂 定 本 規 定 二 本 府 設 置 獎 學 金 其 經 費 來 源, 由 本 府 逐 年 編 列 預 算 三 本 府 設 置 獎 學 金 審 查 委 員 會, 指 派 各 中 學 校 長 七 人 組 成 之, 負 責 審 查 及 核 發 獎 學 金 等 事 宜 四 本 規 定 之 獎 學 金 申 請 對 象 以 學 生 現 仍 在 籍, 並 應 符 合 下 列 條 件 之 一, 且 須 全 時 進 修 者 ( 不 含 在 職 專 班 帶 職 帶 薪 或 帶 薪 進 修 者 ) 五 獎 學 金 設 下 列 二 種 : ( 一 ) 一 般 肄 業 學 生 獎 學 金 155 名 :( 不 含 就 讀 夜 間 部 進 修 部 及 已 畢 業 學 生 ) 1. 公 立 大 學 ( 學 院 ) 每 學 期 錄 取 50 名, 每 名 新 台 幣 4,000 元 整 2. 私 立 大 學 ( 學 院 ) 每 學 期 錄 取 50 名, 每 名 新 台 幣 4,000 元 整 3. 國 外 大 學 ( 經 教 育 部 認 可 學 校 ), 每 學 期 錄 取 5 名, 每 名 新 台 幣 4,000 元 整 4. 公 立 專 科 學 校 每 學 期 錄 取 5 名, 每 名 新 台 幣 3,000 元 整 5. 私 立 專 科 學 校, 每 學 期 錄 取 5 名, 每 名 新 台 幣 3,000 元 整 6. 金 門 公 立 高 中 ( 職 ) 學 校, 每 學 期 錄 取 30 名, 每 名 新 台 幣 2,000 元 整 ( 高 中 取 15 名, 高 職 取 15 名 ) 7. 台 省 公 私 立 高 中 ( 職 ) 學 校, 每 學 期 錄 取 10 名, 每 名 新 台 幣 2,000 元 整 ( 公 立 高 中 職 取 5 名 私 立 高 中 職 取 5 名 ) ( 二 ) 研 究 生 獎 學 金 ( 經 教 育 部 認 可 學 校 ): 1. 考 取 國 內 外 公 私 立 研 究 所 ( 一 次 獎 勵 ) 碩 士 班 每 名 1 萬 元 整, 博 士 班 每 名 2 萬 元 整 2. 凡 獲 得 國 內 外 博 士 學 位 ( 一 次 獎 勵, 須 持 有 兩 年 內 畢 業 證 書 及 論 文 ), 得 申 請 獎 勵 金 新 台 幣 2 萬 元 整 六 獎 學 金 之 申 請, 除 金 門 高 中 ( 職 ) 學 生 由 學 校 彙 送 本 府 審 查 外, 其 餘 高 中 職 大 專 院 校 得 由 申 請 者 於 規 定 期 限 內 逕 寄 本 府 辦 理 七 獎 學 金 之 申 請 規 定 如 下 : ( 一 ) 大 專 院 校 及 高 級 中 等 學 校 學 生 : 1. 大 專 院 校 在 學 學 生, 學 業 總 平 均 成 績 及 操 行 成 績, 均 在 80 分 以 上 者 2. 國 外 大 學 在 學 學 生, 當 學 期 至 少 修 滿 10 個 學 分, 所 修 科 目 成 績 必 須 有 半 數 以 上 屬 A 者 始 可 申 請 3. 高 級 中 等 學 校 在 校 學 生, 學 業 總 平 均 成 績 在 80 分 以 上, 體 育 成 績 在 75 分 以 上 者, 且 未 受 記 過 以 上 處 分 者 ( 若 已 完 成 銷 過 者 不 在 此 限 )

9 4. 高 級 中 等 學 校 一 年 級 新 生 第 1 學 期, 暨 大 專 院 校 1 年 級 新 生 第 1 學 期 均 不 得 申 請 一 般 肄 業 獎 學 金 ( 二 ) 出 國 留 學 及 國 內 研 究 院 所 研 究 生 : 1. 自 費 出 國 留 學, 在 教 育 部 認 可 國 外 大 學 研 究 者 2. 經 國 內 公 私 立 研 究 所, 錄 取 為 研 究 生 並 經 入 學 註 冊 者 八 有 下 列 情 形 之 一 者, 不 得 申 請 本 獎 學 金 : ( 一 ) 享 有 政 府 公 費 待 遇 者 ( 二 ) 有 1 科 成 績 不 及 格 者 ( 三 ) 曾 受 記 過 處 分 者 ( 大 專 ) 九 申 請 獎 學 金 學 生 應 填 具 申 請 書 乙 份 ( 格 式 如 附 件 ), 並 檢 具 下 列 證 件 : ( 一 ) 高 中 ( 職 ) 大 專 院 校 學 生 及 出 國 留 學 者 ( 國 外 大 學 ): 1. 在 校 肄 業 證 明 或 學 生 證 影 本 ( 經 入 學 註 冊 完 畢, 正 反 兩 面 ) 2. 前 學 期 成 績 通 知 單 3. 戶 籍 謄 本 或 戶 口 名 簿 影 本 4. 學 生 本 人 之 金 融 帳 戶 封 面 影 本 ( 郵 局 或 土 地 銀 行 帳 戶 ) ( 二 ) 國 內 外 研 究 生 : 1. 填 附 全 時 進 修 屬 實, 非 屬 在 職 專 班 帶 職 帶 薪 或 帶 薪 進 修 者 切 結 書 2. 在 校 肄 業 證 明 或 學 生 證 影 本 ( 經 入 學 註 冊 完 畢, 正 反 兩 面 國 外 研 究 生 須 附 在 校 肄 業 證 明 ) 3. 戶 籍 謄 本 或 戶 口 名 簿 影 本 4. 學 生 本 人 之 金 融 帳 戶 封 面 影 本 ( 郵 局 或 土 地 銀 行 帳 戶 ) 十 獎 學 金 之 申 請, 其 辦 理 期 限 如 下 : ( 一 ) 第 一 學 期 :10 月 1 日 起 至 10 月 15 日 止 ( 二 ) 第 二 學 期 :3 月 1 日 起 至 3 月 15 日 止 十 一 申 請 獎 學 金 合 格 人 數, 超 過 預 定 錄 取 名 額 時, 則 依 申 請 人 學 業 成 績 高 低 決 定 優 先 順 序, 學 業 成 績 相 同 時, 再 依 操 行 成 績 高 低 決 定 ; 學 業 操 行 成 績 皆 同 時, 則 由 審 查 委 員 會 議 決 之 大 專 院 校 同 一 校 系 ( 科 ) 申 請 人, 以 核 給 成 績 最 優 者 一 人 為 原 則 十 二 獎 學 金 之 申 請, 經 審 查 完 畢, 由 本 府 公 告 合 格 名 單, 其 應 領 之 獎 學 金, 統 一 匯 入 合 格 者 所 提 供 之 金 融 帳 戶 十 三 凡 申 請 者 所 載 資 料 不 實, 經 事 後 查 證, 違 反 本 規 定 者, 除 追 繳 所 得 獎 學 金 外, 並 於 報 章 公 告 之 十 四 本 規 定 修 訂 自 103 學 年 度 第 1 學 期 起 實 施

10 編 號 : 103 年 06 月 25 日 修 正 金 門 縣 政 府 學 年 度 第 學 期 獎 學 金 申 請 書 中 華 民 國 年 月 日 申 請 人 姓 名 年 肄 學 業 校 齡 系 ( 所 )( 科 ) 年 級 入 帳 方 式 ( 請 填 寫 申 請 人 郵 局 或 土 銀 帳 戶 資 料 ) ( 戶 名 需 與 申 請 人 相 同 ) 申 請 人 身 分 證 字 號 籍 貫 省 ( 市 ) 縣 ( 市 ) 申 公 立 大 學 別 請 公 立 高 中 ( 職 ) 類 私 立 大 學 私 立 高 中 ( 職 ) 國 外 大 學 連 絡 電 話 ( 手 機 ) 公 立 專 科 私 立 專 科 戶 名 銀 行 代 號 分 局 ( 行 ) 代 號 帳 號 ( 郵 局 ) ( 土 銀 ) 碩 士 班 博 士 班 博 士 畢 在 金 詳 細 地 址 通 知 書 寄 件 地 址 家 長 姓 名 繳 附 證 同 在 金 詳 細 地 址 附 件 名 稱 一 大 專 院 校 附 前 學 期 成 績 通 知 單 二 碩 博 士 填 附 全 時 進 修 屬 實 ( 非 屬 在 職 專 班 帶 職 帶 薪 或 帶 薪 進 修 者 ) 切 結 書 在 校 肄 業 證 明 ( 或 學 生 證 影 本, 須 蓋 註 冊 章 ) 已 繳 辦 ( 請 打 ˇ) 家 長 連 絡 電 話 ( 手 機 ) 成 審 查 學 業 成 績 意 見 績 操 行 成 績 體 紀 戶 籍 謄 本 或 戶 口 名 簿 影 本 ( 須 能 證 明 符 合 第 四 條 規 定 ) 審 查 者 件 學 生 本 人 之 金 融 帳 戶 封 面 影 本 錄 附 一 申 請 類 別 欄 ( 請 打 v), 分 公 私 立 高 中 職 ( 金 門 高 中 職 依 校 內 規 定 期 限 統 一 報 府 申 請 ) 公 私 立 及 國 外 大 學 公 私 立 專 科 碩 博 士 班 等 四 類 ( 均 指 日 間 部 學 生 不 含 夜 間 部 及 進 修 部 學 生, 高 中 ( 職 ) 及 大 專 一 年 級 新 生 及 已 畢 業 者 不 得 申 請 ) 二 截 止 日 期 : 每 年 10 月 1 日 至 10 月 15 日 及 3 月 1 日 至 3 月 15 日 ( 郵 戳 為 憑 ) 三 碩 士 一 次 獎 勵 博 士 兩 次 ( 須 取 得 兩 年 內 博 士 畢 業 證 書 及 論 文 始 可 再 申 請 一 次 ). 四 府 教 國 號 函 修 訂 : 大 專 院 校 同 一 校 系 ( 科 ) 申 請 人, 以 核 給 成 績 最 優 者 一 人 為 原 則 五 府 教 國 號 函 修 訂 : 自 95 學 年 度 第 1 學 期 起 碩 博 士 申 請 獎 學 金 須 填 註 附 全 時 進 修 屬 實, 非 屬 在 職 專 班 帶 職 帶 薪 或 帶 薪 進 修 者 切 結 書 育 ( 高 中 職 填 )

11 金 門 縣 政 府 ( 碩 博 士 ) 獎 學 金 申 請 切 結 書 本 人 申 請 學 年 度 第 學 期 金 門 縣 政 府 獎 學 金, 確 定 肄 ( 畢 ) 業 於 大 學 研 究 所 ( 碩 博 士 班 ), 係 全 時 進 修 屬 實, 非 屬 在 職 專 班 帶 職 帶 薪 或 帶 薪 進 修 者 等 ( 非 屬 固 定 工 作 者 ; 打 工 者 除 外 ), 如 有 不 實, 除 無 條 件 繳 回 所 得 獎 學 金 外, 並 願 受 報 章 公 告 之 處 分, 特 此 切 結 此 致 金 門 縣 政 府 獎 學 金 審 查 委 員 會 切 结 人 : ( 簽 章 ) 聯 絡 電 話 : 手 機 : 通 訊 地 址 : 中 華 民 國 年 月 日

12 獎 助 學 金 名 稱 臺 灣 港 務 股 份 有 限 公 司 獎 學 實 習 就 業 計 畫 NO.63 回 列 表 成 要 績 求 歷 年 上 學 期 上 學 年 學 業 80/75 自 行 繳 件 ( 線 上 報 名 ) 103 年 10 月 31 日 繳 件 截 止 操 行 80 學 校 初 審 後 送 件 103 年 10 月 24 日 方 式 日 期 體 育 系 上 推 薦 後 送 本 組 複 審 年 月 日 身 分 限 制 ( 學 歷 ) 大 專 校 院 日 間 部 3 年 級 研 究 所 其 他 身 分 限 制 應 繳 文 件 設 籍 縣 家 境 清 寒 具 身 心 障 礙 資 格 具 原 住 民 資 格 其 他 : ( 詳 如 辦 法 說 明 ) 申 請 書 戶 籍 謄 本 或 戶 口 名 簿 影 本 學 生 證 影 本 身 分 證 影 本 前 一 學 年 附 排 名 成 績 單 身 障 證 明 清 寒 證 明 : 低 收 入 戶 ( 無 則 免 附 ) 自 傳 及 特 殊 事 蹟 推 薦 函 其 他 :( 詳 如 辦 法 說 明 ) 相 關 網 站 無 下 方 所 附 申 請 表 等 文 件 為 直 式 橫 式, 共 0 頁 ( 請 線 上 填 表 列 印 ) 詳 細 辦 法 說 明 一 計 畫 目 的 - 港 納 人 才, 趨 之 若 務 為 培 養 優 秀 青 年 學 子, 秉 持 獎 勵 優 秀 學 生 敦 品 勵 學 與 善 盡 企 業 社 會 責 任, 為 臺 灣 港 務 航 運 相 關 產 業 盡 一 份 心 力, 特 訂 定 本 獎 學 實 習 就 業 計 畫 二 實 施 策 略 : 本 計 畫 分 為 獎 學 實 習 與 就 業 三 階 段 ( 一 ) 獎 學 階 段 : 1. 符 合 申 請 資 格 之 大 學 三 年 級 學 生, 經 由 書 面 資 料 審 查 及 面 試 評 選 後, 本 公 司 提 供 錄 取 學 生 每 學 期 獎 助 學 金 新 臺 幣 2 萬 元 整 2. 錄 取 學 生 於 大 三 下 學 期 起 至 大 四 畢 業, 各 學 期 得 憑 上 一 學 期 成 績 單 申 請 書 等 相 關 必 要 文 件, 向 本 公 司 申 請 核 發 下 一 學 期 獎 助 學 金, 惟 畢 業 當 學 期 成 績 僅 作 為 報 考 本 公 司 從 業 人 員 甄 選 考 試 特 定 類 組 資 格 條 件, 不 另 核 給 獎 助 學 金 ( 二 ) 實 習 階 段 : 大 三 上 學 期 成 績 合 格 之 錄 取 學 生 需 於 升 大 四 暑 假 期 間 至 本 公 司 完 成 實 習, 本 公 司 另 提 供 實 習 薪 資, 並 於 實 習 合 格 後 給 予 證 明 ( 三 ) 就 業 階 段 : 1. 錄 取 學 生 符 合 本 計 畫 第 十 三 點 所 定 各 款 應 考 資 格 者, 得 於 畢 業 後 3 年 內 ( 服 役 期 間 不 計 入 ) 報 考 本 公 司 從 業 人 員 甄 選 考 試 特 定 類 組, 惟 3 年 內 未 獲 錄 取 者, 即 喪 失 報 考 該 特 定 類 組 之 資 格 2. 畢 業 後 繼 續 進 修 碩 士 者, 須 檢 具 註 冊 證 明, 申 請 延 長 報 考 期 限, 延 長 期 限 至 多 3 年 三 獎 助 對 象 : 國 內 公 私 立 大 學 院 校 三 年 級 且 未 受 領 其 他 負 有 服 務 義 務 獎 助 學 金 之 在 學 學 生 ( 不 含 進 修 學 士 班 ) 且 大 二 上 下 學 期 操 性 成 績 均 達 80 分 ( 或 A-) 以 上, 且 學 業 成 績 符 合 下 列 條 件 之 一 者 ( 一 ) 一 般 學 生 : 大 二 上 下 學 期 學 業 成 績 均 達 80 分 ( 或 A - ) 以 上 或 名 次 在 班 級 排 名 在 前 25% 者 ( 二 ) 具 低 收 入 戶 證 明 者 : 大 二 上 下 學 期 學 業 成 績 均 達 75 分 ( 或 B) 以 上 或 名 次 在 班 級 排 名 在 前 35% 者 ( 備 註 : 本 計 畫 所 稱 低 收 入 戶 係 指 符 合 社 會 救 助 法 所 定 之 資 格, 並 具 有 戶 籍 所 在 地 主 管 機 關 開 立 之 相 關 證 明 文 件 者 )

13 四 錄 取 名 額 : 計 錄 取 50 名 五 獎 助 金 額 : 每 學 期 獎 助 學 金 新 臺 幣 2 萬 元 整 六 分 發 實 習 單 位 : 學 生 實 習 單 位 為 本 公 司 及 所 屬 分 公 司 各 處 室, 實 習 單 位 將 由 公 司 依 業 務 需 要 錄 取 類 組 及 參 考 學 生 個 人 專 業 與 意 願 指 派 七 實 習 期 間 :104 年 7 月 1 日 至 8 月 31 日 ( 大 三 升 大 四 暑 假 期 間 ) 八 申 請 程 序 : ( 一 ) 申 請 日 期 : 103 年 10 月 6 日 ( 星 期 一 ) 至 10 月 31 日 ( 星 期 五 ) ( 二 ) 線 上 報 名 : 逕 至 本 公 司 官 方 網 站 / 最 新 消 息 ( 報 名 ( 三 ) 紙 本 申 請 文 件 : 1. 學 生 證 及 身 分 證 正 反 面 影 本 各 1 份, 請 黏 貼 於 申 請 表 2. 大 二 上 下 學 期 成 績 單 正 本 ( 內 容 須 載 明 大 二 學 年 班 級 排 名 平 均 學 業 成 績, 及 上 下 學 期 班 級 排 名 歷 年 排 名 學 業 成 績 操 行 成 績, 若 學 校 無 法 出 具 任 一 項 成 績 內 容, 請 於 附 件 一 備 註 填 寫 ) 3. 個 人 基 本 資 料 :(1) 個 人 經 歷 與 自 傳 (2) 專 業 表 現 ( 專 業 證 照 作 品 集 得 獎 紀 錄 等 ) 4. 獎 學 實 習 申 請 表 ( 如 附 件 一, 請 於 本 公 司 網 站 下 載 ) 5. 個 人 資 料 使 用 切 結 書 ( 如 附 件 二, 請 於 本 公 司 網 站 下 載 ) 6. 專 用 信 封 套 ( 如 附 件 三, 請 於 本 公 司 網 站 下 載 ) ( 四 ) 請 逕 送 各 系 主 任 初 審 後, 再 自 行 寄 送 ( 五 ) 報 名 寄 送 作 業 : 報 名 相 關 文 件, 請 於 報 名 截 止 日 103 年 10 月 31 日 前 ( 以 郵 戳 為 憑, 逾 期 不 予 受 理 ), 掛 號 郵 寄 至 高 雄 市 三 民 區 建 國 三 路 2-2 號 4F 臺 灣 港 務 股 份 有 限 公 司 人 力 資 源 處 收 九 審 核 程 序 : ( 一 ) 初 審 - 書 面 審 查 作 業 : 1. 符 合 申 請 資 格 並 具 低 收 入 戶 證 明 者, 優 先 通 知 面 試, 其 人 數 超 過 各 類 組 預 定 錄 取 名 額 之 6 倍 時, 依 學 業 成 績 評 比 2. 符 合 申 請 資 格 並 具 低 收 入 戶 證 明 人 數 未 達 各 類 組 預 定 錄 取 名 額 之 6 倍 時, 其 所 餘 缺 額 由 符 合 申 請 資 格 之 一 般 學 生 依 學 業 成 績 評 比, 擇 優 通 知 面 試 ( 二 ) 複 審 - 面 試 評 選 作 業 : 1. 依 初 審 結 果, 取 預 定 錄 取 名 額 之 6 倍 人 數, 通 知 面 試 2. 符 合 初 審 資 格 者, 在 本 公 司 網 站 公 告, 並 另 行 通 知 面 試 ; 不 合 者, 恕 不 另 行 通 知, 亦 不 退 件 3. 依 面 試 成 績 高 低 順 序 擇 優 錄 取, 具 低 收 入 戶 證 明 人 員 應 優 先 錄 取, 餘 名 額 由 一 般 人 員 依 成 績 高 低 順 序 擇 優 錄 取, 但 面 試 成 績 低 於 80 分 者, 不 予 錄 取 ( 三 ) 公 告 錄 取 名 單 : 面 試 評 選 作 業 結 束 後, 於 2 週 內 在 本 公 司 網 站 公 告, 並 以 書 面 通 知 錄 取 學 生 ( 四 ) 經 本 公 司 核 定 授 予 獎 助 學 金 者 : 1. 大 三 大 四 各 學 期 學 業 成 績 及 操 行 成 績 均 應 符 合 本 計 畫 第 三 點 原 申 請 標 準, 其 任 一 學 期 未 達 標 準 者, 取 消 申 請 獎 助 學 金 資 格, 缺 額 亦 不 予 遞 補 2. 錄 取 學 生 各 學 期 之 獎 助 學 金 申 請, 請 於 本 公 司 通 知 後, 憑 上 一 學 期 成 績 單 申 請 書 等 相 關 文 件, 向 本 公 司 申 請 核 發 下 一 學 期 獎 助 學 金 3. 大 三 上 學 期 成 績 合 格 之 錄 取 學 生 始 需 於 升 大 四 暑 假 期 間 至 本 公 司 完 成 實 習, 實 習 成 績 不 合 格 者, 即

14 喪 失 資 格 十 實 習 課 程 及 差 勤 管 理 : ( 一 ) 實 習 課 程 : 本 公 司 提 供 之 實 習 內 容, 以 瞭 解 本 公 司 業 務 及 實 作 為 主 1. 參 與 公 司 相 關 會 議 ( 如 主 管 會 報 專 案 會 議 ), 並 得 應 會 議 主 席 之 請, 發 表 意 見 或 學 習 撰 寫 會 議 紀 錄 2. 學 習 專 案 企 劃 擬 訂 及 執 行 3. 熟 悉 港 口 經 營 模 式 及 公 司 例 行 業 務 運 作 4. 安 排 企 業 導 師 輔 導 諮 詢 ( 二 ) 差 勤 管 理 : 1. 實 習 期 間 應 全 程 參 與 實 習 單 位 規 劃 各 類 課 程 及 活 動 2. 不 得 無 故 缺 席 或 遲 到 早 退, 並 應 遵 守 下 列 請 假 規 則 : (1) 因 故 不 克 出 席 者, 應 先 徵 得 實 習 單 位 同 意, 並 填 具 請 假 單 (2) 請 假 以 事 先 提 出 申 請 為 原 則, 惟 如 有 特 殊 情 事, 得 先 以 電 話 向 實 習 單 位 主 管 報 備, 並 於 隔 日 補 辦 請 假 手 續 (3) 實 習 期 間 請 事 病 假 依 勞 動 基 準 法 勞 工 請 假 規 則 及 性 別 工 作 平 等 法 等 相 關 法 令 規 定 辦 理 3. 實 習 學 生 未 依 規 定 完 成 請 假 手 續 而 無 故 未 到 者, 每 次 扣 實 習 成 績 2 分 4. 實 習 學 生 有 遲 到 早 退 情 事 者, 每 次 扣 實 習 成 績 1 分 十 一 實 習 薪 資 : ( 一 ) 實 習 期 間 按 月 發 給 勞 動 部 訂 定 之 最 低 基 本 工 資, 並 投 保 勞 健 保 及 提 撥 勞 工 退 休 金 ( 二 ) 實 習 期 間 不 另 提 供 餐 點 住 宿 與 交 通 接 駁 十 二 實 習 評 分 標 準 與 合 格 證 明 發 放 : ( 一 ) 實 習 評 分 標 準 : 由 實 習 單 位 主 管 負 責 評 核 實 習 成 績 1. 實 習 期 間 表 現 (70%):( 1) 出 勤 狀 況 (10%) ( 2) 學 習 態 度 及 工 作 表 現 (45%) ( 3) 團 隊 精 神 及 人 際 互 動 (15%) 2. 實 習 書 面 報 告 (30%): 學 生 應 於 實 習 結 束 前 3 天, 繳 交 實 習 書 面 報 告 ( 二 ) 實 習 合 格 證 明 發 放 : 1. 合 格 者 (80 分 以 上 ): 實 習 結 束 後 2 週 內 寄 送 實 習 合 格 證 明 2. 不 合 格 者 ( 未 達 80 分 ): 實 習 結 束 後 2 週 內 寄 發 實 習 不 合 格 通 知, 且 不 得 申 請 新 一 學 期 獎 助 學 金 十 三 從 業 人 員 甄 選 考 試 特 定 類 組 : ( 一 ) 應 考 資 格 : 1. 大 四 下 學 期 操 行 成 績 達 80 分 ( 或 A - ) 以 上, 且 學 業 成 績 符 合 下 列 條 件 之 一 者 (1) 一 般 學 生 : 學 業 成 績 均 達 80 分 ( 或 A - ) 以 上 或 名 次 在 班 級 排 名 在 前 25% 者 (2) 具 低 收 入 戶 證 明 者 : 學 業 成 績 均 達 75 分 ( 或 B) 以 上 或 名 次 在 班 級 排 名 在 前 35% 者 2. 領 有 大 三 大 四 共 4 學 期 獎 助 學 金 3. 取 得 實 習 合 格 證 明 4. 全 民 英 檢 中 級 以 上 或 TOEIC 550 分 以 上 ( 具 備 其 一 即 可 ) ( 二 ) 從 業 人 員 甄 試 特 定 類 組 面 試 酌 予 加 分 條 件 如 下 : 1. 全 民 英 檢 中 高 級 以 上 或 TOEIC 750 分 以 上 及 格 2. 日 語 檢 定 (JLPT)N2 以 上 及 格 3. 其 他 專 業 證 照

15 4. 低 收 入 戶 證 明 ( 三 ) 相 關 考 試 資 訊, 屆 時 詳 甄 試 簡 章 ( 四 ) 甄 選 錄 取 人 員 以 助 理 事 務 員 / 助 理 技 術 員 進 用, 其 薪 資 依 本 公 司 薪 給 管 理 要 點 規 定 為 新 臺 幣 30,480 元 至 38,380 元 ( 以 30,480 元 起 薪, 再 依 年 終 考 核 結 果 逐 年 晉 薪, 另 得 依 工 作 表 現 陞 遷 職 務 ); 但 上 開 要 點 如 有 修 正, 則 依 修 正 之 待 遇 標 準 支 給 ( 五 ) 獲 錄 取 人 員 無 法 立 即 到 職 者, 得 檢 具 事 證 申 請 保 留 錄 取 資 格, 其 保 留 期 限 不 得 逾 法 定 役 期 十 四 其 他 注 意 事 項 : ( 一 ) 錄 取 學 生 應 遵 守 本 公 司 相 關 規 定 進 行 實 習, 保 守 本 公 司 公 務 機 密, 不 得 有 擅 自 攜 出 任 何 公 司 業 務 資 料 或 違 反 電 腦 處 理 個 人 資 料 保 護 法 行 為, 如 有 上 述 情 事 者, 須 自 負 法 律 責 任 ( 二 ) 錄 取 學 生 於 實 習 期 間 如 有 違 反 其 他 法 律 之 情 形, 依 相 關 法 令 規 定 處 理 ( 三 ) 錄 取 學 生 有 下 列 情 形 之 一 經 查 證 屬 實 者, 自 事 實 發 生 日 起, 取 消 申 請 獎 助 學 金 資 格 : 1. 錄 取 後 發 現 所 繳 交 各 種 證 件 及 資 料 有 資 格 不 符 偽 造 變 造 或 其 他 不 實 情 事 者 2. 參 加 各 該 校 辦 理 與 國 外 或 大 陸 之 大 學 院 校 交 換 學 生 計 畫 者, 於 發 放 任 一 期 獎 助 學 金 期 間, 其 學 期 成 績 未 獲 原 學 校 承 認 並 取 得 換 算 成 績 ( 四 ) 參 加 從 業 人 員 甄 選 考 試 特 定 類 組 人 員, 於 報 名 考 試 時, 應 填 具 服 務 2 年 切 結 書, 如 通 知 錄 取 人 員 未 依 本 公 司 指 定 日 報 到, 或 任 職 未 滿 2 年 者, 將 依 比 例 追 償 已 發 之 獎 助 學 金 十 五 本 計 畫 各 項 內 容 若 有 變 更 或 有 未 盡 事 項, 以 本 公 司 網 站 最 新 公 告 或 書 面 通 知 為 準

16 獎 助 學 金 名 稱 社 團 法 人 台 灣 癲 癇 之 友 協 會 信 東 生 技 癲 癇 之 友 獎 助 學 金 NO.64 回 列 表 成 要 績 求 歷 年 上 學 期 上 學 年 學 業 70 自 行 繳 件 103 年 10 月 24 日 繳 件 截 止 操 行 學 校 初 審 後 送 件 103 年 10 月 17 日 方 式 日 期 體 育 系 上 推 薦 後 送 本 組 複 審 年 月 日 身 分 限 制 ( 學 歷 ) 大 專 校 院 日 間 部 研 究 所 其 他 身 分 限 制 應 繳 文 件 設 籍 縣 家 境 清 寒 具 身 心 障 礙 資 格 具 原 住 民 資 格 其 他 : 患 有 癲 癇 仍 持 續 治 療 者 ( 詳 如 辦 法 說 明 ) 申 請 書 戶 籍 謄 本 或 戶 口 名 簿 影 本 學 生 證 影 本 身 分 證 影 本 前 一 學 年 成 績 單 身 障 證 明 清 寒 證 明 : 低 收 入 戶 ( 無 則 免 附 ) 自 傳 推 薦 函 其 他 : 醫 師 證 明 癲 癇 日 誌 等 ( 詳 如 辦 法 說 明 ) 相 關 網 站 無 下 方 所 附 申 請 表 等 文 件 為 直 式 橫 式, 共 4 頁 詳 細 辦 法 說 明 連 續 兩 屆 得 獎 之 大 專 學 生, 不 得 再 申 請 一 目 的 : 為 獎 勵 在 學 的 癲 癇 朋 友, 能 不 畏 懼 疾 病 的 困 擾, 努 力 完 成 學 業, 特 設 此 項 獎 助 學 金 二 獎 學 金 申 請 對 象 : 目 前 就 讀 國 小 國 中 高 中 高 職 五 專 大 學 研 究 所 且 持 續 治 療 中 之 癲 癇 朋 友 ( 不 含 進 修 推 廣 教 育 之 學 生 ) 三 助 學 金 申 請 對 象 : 就 讀 於 小 學 且 家 境 清 寒 之 顛 癇 朋 友 四 獎 助 學 金 名 額 暨 金 額 : 1 獎 學 金 對 象 共 50 名, 以 下 為 各 組 別 名 額 與 獎 金 : (1) 國 小 組 15 名, 每 名 新 臺 幣 貳 仟 元 (2) 中 學 組 ( 含 國 中 高 中 職 )30 名, 每 名 新 臺 幣 肆 仟 元 (3) 大 學 以 上 5 名, 每 名 新 臺 幣 陸 仟 元 2 助 學 金 對 象 共 6 名, 每 名 新 臺 幣 伍 仟 元 ( 僅 限 就 讀 國 小 學 生 申 請 ) 五 主 辦 單 位 : 社 團 法 人 台 灣 癲 癇 之 友 協 會 贊 助 單 位 : 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 協 辦 單 位 : 各 地 區 癲 癇 病 友 會 六 申 請 資 格 : 1 申 請 者 須 附 102 學 年 度 全 年 學 業 成 績 單 ; 申 請 獎 學 金 者 學 業 平 均 須 達 70 分 以 上 2 申 請 助 學 金 者 應 檢 具 區 鄉 鎮 市 公 所 低 收 入 戶 證 明 ( 非 里 長 所 出 具 之 清 寒 證 明 ) 小 學 生 若 兩 者 皆 符 合, 僅 能 擇 一 申 請 3 未 領 取 軍 公 教 子 女 教 育 補 助 費 者 4 新 生 申 請 者 : (1) 國 中 新 生 請 檢 附 小 學 六 年 級 全 學 年 成 績 單 (2) 高 中 / 職 五 專 新 生 請 檢 附 國 中 三 年 級 全 學 年 成 績 單 (3) 大 學 / 大 專 新 生 請 檢 附 高 中 / 職 三 年 級 全 學 年 成 績 單 (4) 研 究 所 新 生 請 檢 附 大 學 最 後 一 學 年 成 績 單 5 曾 連 續 兩 屆 得 獎 之 大 專 學 生, 恕 不 再 受 理 請 將 機 會 讓 給 其 他 申 請 者 6 獎 助 學 金 受 獎 同 學 須 親 自 出 席 104 年 1 月 31 日 之 會 員 大 會 ( 或 由 受 委 託 人 代 表 出 席 ) 接 受 公 開 表 揚 ; 受 獎 人 ( 或

17 受 委 託 人 ) 未 能 出 席 會 員 大 會 者 視 同 放 棄, 本 會 將 不 再 予 以 補 發, 唯 領 獎 受 委 託 人 以 受 委 託 二 人 為 限 7 本 會 補 助 受 獎 同 學 車 馬 費 ( 臺 北 市 新 北 市 除 外, 外 縣 市 以 自 強 號 來 回 票 計 算 ) 國 中 以 下 得 獎 者 補 助 1 名 陪 同 者 車 馬 費 受 委 託 者 恕 不 補 助 七 申 請 時 間 103 年 9 月 15 日 至 10 月 24 日 止 為 方 便 作 業, 截 止 日 期 以 郵 戳 為 憑, 逾 期 不 再 收 件 資 料 備 妥 後 請 寄 至 臺 北 市 敦 化 北 路 155 巷 66 弄 41 號 地 下 室 社 團 法 人 臺 灣 癲 癇 之 友 協 會 秘 書 處 收 八 申 請 資 料 : 以 下 資 料, 除 第 六 項 外 缺 一 不 可, 不 再 另 行 通 知 補 件 1 獎 助 學 金 申 請 表 : 請 班 導 師 務 必 填 寫 推 薦 內 容, 並 且 簽 名 ( 表 格 一 ) 2 在 學 證 明 書 : 註 冊 後 之 學 生 證 影 本 亦 可 3 成 績 單 : 包 括 學 業 成 績 ( 若 用 影 本, 應 加 蓋 教 務 處 印 章 ) 4 完 整 的 癲 癇 日 誌 : 包 括 發 作 的 型 態 次 數 腦 波 檢 查 結 果 藥 物 血 中 濃 度 數 據 發 作 的 日 期 服 藥 狀 況 之 紀 錄 等 資 料 5 醫 師 證 明 表 : 非 診 斷 證 明 書, 若 無 法 提 出 證 明, 不 予 受 理 6 申 請 時 請 檢 附 各 地 方 病 友 團 體 推 薦 函, 或 參 加 地 方 社 團 活 動 證 明 ( 可 加 分 ) 7 申 請 學 生 自 傳 表 ( 特 教 班 的 學 生 可 由 法 定 代 理 人 或 導 師 代 筆 ) ( 表 格 3) 8 申 請 表 最 下 方 的 申 請 人 必 須 由 學 生 本 人 或 法 定 代 理 人 代 簽 九 評 審 辦 法 審 查 時 間 約 2~3 個 月, 經 審 核 通 過 者 由 本 會 個 別 通 知, 並 於 本 會 網 站 ( 公 告 十 附 則 1 本 辦 法 如 有 未 盡 之 事 宜 得 隨 時 修 訂 之

18 社 團 法 人 台 灣 癲 癇 之 友 協 會 103 學 年 度 信 東 生 技 癲 癇 之 友 獎 助 學 金 申 請 表 ( 表 格 一 ) 申 請 編 號 : 申 請 種 類 : 獎 學 金 助 學 金 學 生 姓 名 身 份 證 字 號 家 長 姓 名 性 別 出 生 年 月 日 聯 絡 電 話 地 址 就 讀 學 校 導 師 姓 名 班 級 就 診 醫 院 班 導 師 推 薦 : 分 數 / 等 級 :5 分 / 優 4 分 / 良 3 分 / 平 2 分 / 差 1 分 / 劣 評 分 項 目 疾 病 接 受 人 際 關 係 情 緒 控 制 學 習 態 度 積 極 進 取 導 師 評 分 班 導 師 簽 名 : 請 檢 附 以 下 資 料 : 1. 信 東 生 技 癲 癇 之 友 獎 助 學 金 申 請 表 ( 含 班 導 師 推 薦 ) ( 表 格 一 ) 2. 在 校 證 明 書 ( 註 冊 後 之 學 生 證 影 本 ) 3. 學 校 正 式 成 績 單 : 包 含 學 業 成 績 ( 成 績 單 可 用 影 本, 需 加 蓋 教 務 處 印 章 ) 4. 完 整 的 癲 癇 日 誌 ( 詳 細 癲 癇 記 錄 資 料 ) 5. 醫 師 證 明 表 : 若 無 法 提 供 證 明, 不 予 受 理 ( 表 格 2) 6. 申 請 學 生 自 傳 表 ( 表 格 3) 7. 地 方 病 友 團 體 推 薦 函 或 參 加 地 方 病 友 團 體 活 動 紀 錄 ( 可 加 分 ) 8. 區 鄉 鎮 市 公 所 出 具 之 低 收 入 戶 證 明 申 請 人 簽 名 中 華 民 國 年 月 日

19 社 團 法 人 台 灣 癲 癇 之 友 協 會 103 學 年 度 信 東 生 技 癲 癇 之 友 獎 助 學 金 醫 師 證 明 表 ( 表 格 2) 說 明 : 評 分 方 式 分 以 下 五 個 等 級 勾 選 分 數 與 等 級 :5 分 --- 優 ;4 分 --- 良 ;3 分 --- 平 常 ;2 分 --- 差 ;1 分 --- 劣 評 分 項 目 :1. 對 癲 癇 疾 病 的 認 識 程 度 2. 與 醫 護 人 員 的 治 療 配 合 度 ( 規 律 服 藥 與 定 期 就 醫 )3. 對 癲 癇 所 引 起 困 擾 的 克 服 度 4. 對 癲 癇 的 接 受 度 5. 參 與 癲 癇 病 友 活 動 申 請 人 : 項 目 等 級 備 註 說 明 1. 對 癲 癇 疾 病 的 認 識 程 度 與 醫 護 人 員 的 治 療 配 合 度 ( 規 律 服 藥 與 定 期 就 醫 ) 對 癲 癇 所 引 起 困 擾 的 克 服 度 對 癲 癇 的 接 受 程 度 參 與 癲 癇 病 友 活 動 就 診 醫 院 : 主 治 醫 師 簽 章 : 日 期 : 年 月 日

20 社 團 法 人 台 灣 癲 癇 之 友 協 會 103 學 年 信 東 生 技 癲 癇 之 友 獎 助 學 金 申 請 學 生 自 傳 表 ( 表 格 3-1) 內 容 : 以 600 字 為 限, 描 述 癲 癇 對 我 的 意 義 是 什 麼 為 什 麼 我 想 申 請 這 份 獎 助 學 金 的 想 法 如 何 運 用 這 筆 獎 金 簡 單 描 述 家 庭 狀 況 我 如 何 與 癲 癇 相 處 等 ( 若 癲 癇 朋 友 年 紀 太 小 或 表 達 能 力 有 障 礙 者, 如 : 特 教 班 學 生, 可 由 家 長 或 師 長 代 為 填 寫 )

21 社 團 法 人 台 灣 癲 癇 之 友 協 會 103 學 年 信 東 生 技 癲 癇 之 友 獎 助 學 金 申 請 學 生 自 傳 表 ( 表 格 3-2)

22 獎 助 學 金 名 稱 財 團 法 人 中 華 電 信 基 金 會 中 華 電 信 方 賢 齊 先 生 獎 學 金 NO.65 回 列 表 成 要 績 求 歷 年 上 學 期 上 學 年 學 業 80 自 行 繳 件 103 年 10 月 17 日 繳 件 截 止 操 行 80 學 校 初 審 後 送 件 103 年 10 月 06 日 方 式 日 期 體 育 系 上 推 薦 後 送 本 組 複 審 年 月 日 身 分 限 制 ( 學 歷 ) 大 專 校 院 研 究 所 其 他 身 分 限 制 應 繳 文 件 設 籍 縣 家 境 清 寒 具 身 心 障 礙 資 格 具 原 住 民 資 格 其 他 : 理 工 資 訊 管 理 或 傳 播 學 院 學 生 ( 詳 如 辦 法 說 明 ) 申 請 書 戶 籍 謄 本 或 戶 口 名 簿 影 本 學 生 證 影 本 身 分 證 影 本 前 一 學 年 成 績 單 身 障 證 明 清 寒 證 明 : 清 寒 證 明 或 低 收 入 戶 ( 無 則 免 附 ) 自 傳 推 薦 函 其 他 : 社 會 服 務 證 明 個 資 同 意 書 等 ( 詳 如 辦 法 說 明 ) 相 關 網 站 無 下 方 所 附 申 請 表 等 文 件 為 直 式 橫 式, 共 5 頁 詳 細 辦 法 說 明 一 宗 旨 : 中 華 電 信 為 感 念 方 賢 齊 先 生 對 臺 灣 電 信 的 貢 獻 與 付 出, 並 為 鼓 勵 學 生 積 極 參 與 社 會 服 務 公 益 活 動 關 懷 鄉 土 扶 助 弱 勢 群 體, 協 助 縮 短 數 位 落 差, 貢 獻 所 學 所 能 服 務 社 會, 促 使 更 多 學 生 從 事 志 工 服 務, 以 達 到 服 務 學 習 之 目 的, 於 民 國 一 百 年 前 電 信 總 局 總 局 長 方 賢 齊 百 歲 誕 辰, 特 設 置 中 華 電 信 方 賢 齊 獎 學 金 至 今 二 獎 勵 對 象 : 1. 高 中 組 : 全 國 公 私 立 高 中 職 在 學 學 生 ( 不 含 高 一 新 生 ) 2. 大 專 組 : 國 內 公 私 立 大 專 院 校 就 讀 理 工 資 訊 管 理 或 傳 播 學 院 之 在 學 學 生 ( 不 含 大 一 新 生 及 研 究 所 以 上 ) 3. 參 與 中 華 電 信 基 金 會 之 數 位 好 厝 邊 計 畫 之 在 學 學 生 三 申 請 資 格 : ( 一 ) 高 中 組 : 1. 前 一 學 年 學 業 成 績 總 平 均 80 分 以 上, 且 學 業 成 績 全 部 及 格 ( 如 以 等 第 計 分 者 至 少 需 達 A-, 成 績 換 算 對 照 表 請 見 附 件 說 明 ) 2. 前 一 學 年 操 行 評 語, 無 負 面 評 語 者 3. 需 符 合 低 收 入 戶 或 家 庭 清 寒 條 件 4. 以 上 三 項 條 件 皆 須 符 合, 始 能 申 請 本 獎 學 金 ( 二 ) 大 專 組 : 就 讀 理 工 資 訊 管 理 或 傳 播 學 院 之 在 學 學 生 1. 前 一 學 年 學 業 成 績 總 平 均 80 分 以 上, 且 學 業 成 績 全 部 及 格 者 ( 如 以 等 第 計 分 者 至 少 需 達 A-, 成 績 換 算 對 照 表 請 見 附 件 說 明 ) 2. 前 一 學 年 操 行 成 績 在 80 分 以 上 3. 前 一 學 年 ( 含 寒 暑 假 ) 有 參 與 社 會 服 務 活 動 累 計 至 少 3 天 ( 或 累 計 20 小 時 ) 以 上 4. 符 合 以 上 三 條 件 者, 即 具 備 申 請 資 格 若 有 低 收 入 戶 證 明 家 境 清 寒 或 家 庭 遭 遇 變 故 需 經 濟 資 助 者, 將 列 為 優 先 對 象 ( 三 ) 中 華 電 信 基 金 會 之 數 位 好 厝 邊 : 由 中 華 電 信 基 金 會 主 動 發 函 各 地 參 與 數 位 好 厝 邊 計 畫 之 負 責 人, 並 由 基 金 會 遴 選 出 10 個 成 效 卓 著 之 數 位 好 厝 邊 個 案 給 予 獎 學 金

23 四 申 請 時 間 : 1. 即 日 起 至 103 年 10 月 17 日 止, 以 郵 戳 為 憑 2. 申 請 辦 法 及 申 請 表 格, 可 上 點 台 灣 網 站 下 載 : 3. 請 於 期 限 內 將 申 請 所 需 資 料 郵 寄 到 : 中 華 電 信 基 金 會 100 台 北 市 信 義 路 一 段 21-3 號 102 室, 聯 絡 電 話 : , 張 小 姐 ( 請 註 明 : 申 請 方 賢 齊 先 生 獎 學 金 高 中 組 或 大 專 組 ) 五 申 請 文 件 : ( 一 ) 高 中 組 : 需 繳 交 文 件 如 下 1. 填 具 申 請 表 格 乙 份 2. 前 一 學 年 成 績 單 正 本 乙 份 及 操 性 評 語 ( 上 下 學 期 ) 3. 自 傳 ( 最 多 不 得 超 過 1000 字 ) 4. 在 學 證 明 ( 學 生 證 影 印 本 ) 5. 低 收 入 戶 ( 清 寒 ) 證 明 或 村 里 長 證 明 6. 教 師 推 薦 表 ( 請 見 申 請 表 格 ) 7. 其 他 : 社 會 服 務 或 社 團 服 務 經 驗 ( 若 無, 可 免 繳 ) ( 二 ) 大 專 組 : 需 繳 交 文 件 如 下 1. 填 具 申 請 表 格 乙 份 2. 前 一 學 年 成 績 單 正 本 乙 份 ( 上 下 學 期 ) 3. 自 傳 ( 格 式 不 限, 最 多 不 得 超 過 1000 字 ) 4. 在 學 證 明 ( 學 生 證 影 印 本 ) 5. 教 師 推 薦 信 函 ( 格 式 不 拘, 須 彌 封, 否 則 視 為 無 效 文 件 ) 6. 前 一 學 年 社 會 服 務 或 社 團 服 務 經 驗 7. 其 他 : 低 收 入 戶 ( 清 寒 ) 證 明 或 村 里 長 證 明 ( 若 無, 可 免 繳 ) 備 註 : 上 述 資 料 供 申 請 中 華 電 信 方 賢 齊 先 生 獎 學 金 之 用, 恕 不 寄 還 六 審 核 標 準 及 名 額 : ( 一 ) 高 中 組 : 1. 審 核 比 例 為 : (1) 前 一 學 年 成 績 單 50% (2) 自 傳 及 教 師 推 薦 表 格 20% (3) 低 收 入 戶 證 明 家 境 清 寒 或 家 庭 遭 遇 變 故 需 經 濟 資 助 者 25% (4) 其 他 : 前 一 學 年 社 會 服 務 或 社 團 服 務 經 驗 5% 2. 由 中 華 電 信 及 中 華 電 信 基 金 會 組 成 獎 學 金 審 核 小 組, 進 行 審 核 作 業, 於 103 年 11 月 30 日 前 公 布 得 獎 名 單 3. 獎 學 金 名 額 :60 名, 每 名 頒 發 獎 學 金 1 萬 元 整 4. 所 有 得 獎 者 將 個 別 通 知, 並 於 103 年 12 月 31 日 之 前 匯 入 個 人 帳 戶 ( 可 指 定 郵 局 或 銀 行 帳 戶 ) ( 二 ) 大 專 組 1. 審 核 比 例 為 : (1) 前 一 學 年 成 績 單 50% (2) 前 一 學 年 社 會 服 務 或 社 團 服 務 經 驗 30% (3) 自 傳 及 教 師 推 薦 函 10% (4) 其 他 : 低 收 入 戶 證 明 家 境 清 寒 或 經 庭 遭 遇 變 故 需 經 濟 資 助 者 10% 2. 由 中 華 電 信 及 中 華 電 信 基 金 會 組 成 獎 學 金 審 核 小 組, 進 行 審 核 作 業, 於 103 年 11 月 30 日 前 公 布 獲 獎 名 單 3. 獎 學 金 名 額 :60 名, 每 名 頒 發 獎 學 金 2 萬 元 整 4. 所 有 得 獎 者 將 個 別 通 知, 並 於 103 年 12 月 31 日 之 前 匯 入 個 人 帳 戶 ( 可 指 定 郵 局 或 銀 行 帳 戶 ) ( 三 ) 中 華 電 信 基 金 會 之 數 位 好 厝 邊 : 1. 中 華 電 信 基 金 會 從 參 與 數 位 好 厝 邊 計 畫 之 名 單 中, 遴 選 出 10 個 表 現 優 良 之 數 位 好 厝 邊 地 點 2. 函 請 這 10 個 地 點 之 負 責 人 個 別 舉 薦 3 位 在 學 學 生

24 3. 由 中 華 電 信 基 金 會 審 核 小 組 從 每 個 地 點 個 別 推 薦 之 3 位 名 單 中 遴 選 1 位, 總 計 10 個 地 點 共 10 位 得 獎 者 4. 每 位 獲 獎 者, 可 獲 得 獎 學 金 1 萬 元 整 5. 中 華 電 信 基 金 會 可 視 情 況 增 加 獎 學 金 名 額 七 獎 學 金 之 獎 助 為 期 一 年, 期 滿 後 得 繼 續 申 請 八 本 單 位 請 您 提 供 的 個 人 資 料, 係 供 申 請 本 獎 學 金 業 務 所 需, 並 將 確 實 依 個 人 資 料 保 護 法 及 本 單 位 隱 私 權 保 護 政 策 收 集 處 理 及 利 用 您 的 個 人 資 料 九 本 辦 法 經 中 華 電 信 公 司 董 事 長 核 定 後 實 施, 修 正 時 亦 同

25 附 件 二 : 中 華 電 信 方 賢 齊 先 生 獎 學 金 申 請 表 格 ( 大 專 組 ) 中 華 電 信 方 賢 齊 先 生 獎 學 金 申 請 表 格 ( 大 專 組 ) 姓 名 性 別 男 女 學 校 / 科 系 / 學 院 / 年 級 申 請 人 聯 絡 電 話 出 生 年 月 日 身 分 證 字 號 法 定 代 理 人 法 定 代 理 人 聯 絡 電 話 戶 籍 地 址 基 本 資 料 繳 交 文 件 申 請 表 格 乙 份 前 一 學 年 成 績 單 正 本 乙 份 ( 上 下 學 期 成 績 ) 自 傳 ( 格 式 不 限, 最 多 不 得 超 過 1000 字 ) 在 學 證 明 ( 學 生 證 影 印 本 ) 教 師 推 薦 信 函 ( 格 式 不 限, 須 彌 封, 否 則 視 為 無 效 文 件 )) 前 一 學 年 社 會 服 務 或 社 團 服 務 經 驗 其 他 : 如 低 收 入 戶 證 明 或 村 里 長 證 明 或 有 利 審 查 之 證 明 文 件 ( 說 明 : ) 申 請 日 期 ( 中 華 電 信 基 金 會 填 寫 )

26 社 會 服 務 或 社 團 服 務 經 驗 ( 高 中 組 可 免 填 ) 申 請 者 姓 名 : 性 別 : 男 女 系 所 別 : 學 號 : 聯 絡 電 話 : 電 子 信 箱 : 項 目 受 服 務 對 象 受 服 務 人 數 服 務 次 數 服 務 日 數 服 務 時 數 內 容 說 明 系 上 服 務 校 內 服 務 社 團 服 務 校 外 服 務 其 它 服 務 校 內 校 外 服 務 績 優 得 獎 紀 錄 時 間 獎 項 名 次 備 註 個 人 公 共 服 務 績 效 事 績 概 述

27 Q1: 請 說 明 想 參 與 社 會 服 務 的 動 機 Q2: 請 表 達 你 對 社 會 服 務 的 看 法

28 中 華 電 信 股 份 有 限 公 司 依 據 個 人 資 料 保 護 法 第 8 條 規 定, 對 於 蒐 集 個 人 資 料 告 知 事 項 如 下 : 一 非 公 務 機 關 名 稱 : 中 華 電 信 股 份 有 限 公 司 ( 以 下 簡 稱 本 公 司 ) 二 蒐 集 之 目 的 : 一 三 六 / 資 ( 通 ) 訊 與 資 料 庫 管 理 一 五 七 / 調 查 統 計 與 研 究 分 析 一 七 二 / 其 他 公 共 部 門 ( 包 括 行 政 法 人 政 府 捐 助 財 團 法 人 及 其 他 公 法 人 ) 執 行 相 關 業 務 三 個 人 資 料 之 類 別 : 識 別 類 特 徵 類 家 庭 情 形 社 會 情 況 教 育 考 選 技 術 或 其 他 專 業 財 務 細 節 商 業 資 訊 健 康 與 其 他 其 他 各 類 資 訊 四 個 人 資 料 利 用 之 期 間 : 自 當 事 人 個 人 資 料 建 立 時 起 開 始 利 用, 至 蒐 集 之 特 定 目 的 消 失 或 特 別 約 定 之 期 限 屆 滿 時 止 五 個 人 資 料 利 用 之 對 象 : 本 公 司 內 部 人 員, 以 及 因 本 公 司 為 完 成 作 業 項 目, 而 必 須 獲 得 他 人 協 助 ( 包 含 與 該 他 人 透 過 契 約 之 簽 訂 建 立 必 要 合 作 關 係 ) 之 該 他 人 ( 包 含 該 他 人 之 內 部 人 員 ) 六 個 人 資 料 利 用 之 地 區 : 不 超 出 雙 方 所 在 國 家 地 區 範 圍 當 事 人 指 定 本 公 司 提 供 服 務 之 範 圍, 以 及 本 公 司 所 舉 辦 之 活 動 參 加 地 區 範 圍, 以 各 範 圍 聯 合 後 之 最 大 範 圍 為 主 七 個 人 資 料 利 用 之 方 式 : 本 公 司 對 於 當 事 人 個 人 資 料 之 利 用, 應 於 蒐 集 保 有 利 用 之 特 定 目 的 內 必 要 範 圍 內 為 之, 但 有 下 列 情 形 之 一 者, 得 為 特 定 目 的 以 外 之 利 用 :(1) 法 律 明 文 規 定 (2) 為 免 除 當 事 人 之 生 命 身 體 自 由 或 財 產 上 之 危 險 (3) 為 防 止 他 人 權 益 之 重 大 危 害 (4) 公 務 機 關 或 學 術 研 究 機 構 基 於 公 共 利 益 為 統 計 或 學 術 研 究 而 有 必 要, 且 資 料 經 過 處 理 後 或 依 其 揭 露 方 式 無 從 事 別 特 定 當 事 人 (5) 經 當 事 人 書 面 同 意 八 本 公 司 對 於 當 事 人 個 人 資 料 之 蒐 集 處 理 保 管 或 利 用, 具 有 下 列 權 利 或 義 務 :(1) 本 公 司 為 維 護 當 事 人 個 人 資 料 之 正 確, 應 主 動 或 依 當 事 人 之 請 求 更 正 或 補 充 之 (2) 當 事 人 個 人 資 料 正 確 性 有 爭 議 者, 本 公 司 應 主 動 或 依 當 事 人 請 求 停 止 處 理 或 利 用 但 因 執 行 職 務 或 業 務 所 必 須 並 註 明 其 爭 議 或 經 當 事 人 書 面 同 意 者, 不 在 此 限 (3) 個 人 資 料 進 行 蒐 集 或 處 理 ( 含 電 腦 處 理, 下 同 ) 之 特 定 目 的 消 失 或 期 限 屆 滿 時, 本 公 司 應 主 動 或 依 當 事 人 請 求, 刪 除 停 止 處 理 或 利 用 當 事 人 個 人 資 料 但 經 依 母 法 規 定 變 更 目 的 或 因 本 公 司 執 行 業 務 所 必 須 或 經 當 事 人 書 面 同 意 者, 不 在 此 限 九 當 事 人 得 就 其 本 人 之 個 人 資 料 向 本 公 司 為 下 列 各 項 請 求 者 :(1) 查 詢 及 / 或 請 求 閱 覽 (2) 請 求 製 給 複 製 本 (3) 請 求 補 充 或 更 正 (4) 請 求 停 止 蒐 集 處 理 ( 含 電 腦 處 理 ) 或 利 用 (5) 請 求 刪 除 行 使 上 述 之 權 利 之 請 求 進 行 方 式, 應 由 當 事 人 得 以 書 面 傳 真 電 話 等 方 式 與 本 公 司 聯 絡 ( 相 關 聯 絡 方 式 詳 見 申 請 辦 法 ) 十 當 事 人 所 提 供 之 個 人 資 料, 全 部 均 為 其 本 人 之 個 人 資 料, 且 所 有 資 料 均 真 實 正 確 無 誤 ; 如 有 未 完 整 提 供 相 關 資 料 時, 本 公 司 於 審 核 期 間 將 無 法 有 效 瞭 解 當 事 人 資 格 條 件, 或 當 事 人 上 載 文 件 ( 證 件 ) 如 有 偽 造 變 造 及 其 他 不 實 情 事, 應 負 法 律 責 任, 如 獲 得 獎 者 亦 將 取 消 得 獎 資 格, 並 追 回 獎 金 十 一 本 告 知 事 項 如 有 未 盡 事 宜, 依 個 人 資 料 保 護 法 與 本 公 司 相 關 規 章 或 規 範 辦 理 本 人 已 充 份 瞭 解 上 開 告 知 事 項 內 容, 並 特 此 簽 名 表 示 同 意 : 申 請 人 如 未 滿 十 八 歲, 請 法 定 代 理 人 一 併 簽 名 法 定 代 理 人 簽 名 處 :

29 等 第 制 與 百 分 制 單 科 成 績 換 算 對 照 表 等 第 制 百 分 制 等 第 成 績 (Grade) 等 第 積 分 (Grade Point) 區 間 中 間 值 A ~ A ~89 87 A ~84 82 B ~79 78 B ~76 75 B- ( 研 究 生 及 格 標 準 ) ~72 71 C ~69 68 C ~66 65 C- ( 學 士 班 及 格 標 準 ) ~62 61 D ~59 55 E ~49 45 F 0 39( 含 ) 以 下 20 X A+: 所 有 目 標 皆 達 成 且 超 越 期 望 A : 所 有 目 標 皆 達 成 A-: 所 有 目 標 皆 達 成, 但 需 一 些 精 進 B+: 達 成 部 分 目 標, 且 品 質 佳 B : 達 成 部 分 目 標, 但 品 質 普 通 B-: 達 成 部 分 目 標, 但 有 些 缺 失 C+: 達 成 最 低 目 標 C : 達 成 最 低 目 標, 但 有 些 缺 失 C-: 達 成 最 低 目 標 但 有 重 大 缺 失 D : 未 達 成 最 低 目 標 E : 未 達 成 最 低 目 標, 且 令 人 失 望 F : 所 有 目 標 皆 未 達 成 X : 因 故 不 核 予 成 績 ( 例 如 : 考 試 全 部 0 分 考 試 作 弊 0 分 等 等 )

30 助 學 金 名 稱 財 團 法 人 台 北 行 天 宮 急 難 濟 助 金 NO.01 回 列 表 成 要 績 求 歷 年 上 學 期 上 學 年 學 業 自 行 繳 件 年 月 日 繳 件 截 止 操 行 學 校 初 審 後 送 件 急 難 發 生 6 個 月 內 方 式 日 期 體 育 系 上 推 薦 後 送 本 組 複 審 年 月 日 身 分 限 制 ( 學 歷 ) 大 學 日 間 部 大 學 進 修 部 研 究 所 ( 碩 士 ) 研 究 所 ( 博 士 ) 其 他 身 分 限 制 應 繳 文 件 設 籍 縣 家 境 清 寒 具 身 心 障 礙 資 格 具 原 住 民 資 格 其 他 : 因 家 庭 經 濟 突 逢 變 故 而 影 響 就 學 者 申 請 書 戶 籍 謄 本 或 戶 口 名 簿 影 本 學 生 證 影 本 身 分 證 影 本 歷 年 成 績 單 自 傳 其 他 : 如 申 請 辦 法 說 明 相 關 網 站 無 下 方 所 附 申 請 表 等 文 件 為 直 式 橫 式, 共 1 頁 一 目 的 詳 細 辦 法 說 明 體 奉 恩 主 公 濟 世 助 人 之 聖 德, 行 天 宮 關 懷 社 會 弱 勢 家 庭 或 個 人 因 突 逢 變 故 致 使 生 活 就 學 醫 療 等 陷 入 困 境, 爰 訂 本 辦 法, 給 予 即 時 幫 助, 助 其 度 過 急 難 二 主 辦 單 位 財 團 法 人 台 北 行 天 宮 三 濟 助 對 象 本 辦 法 涵 蓋 家 庭 急 難 學 生 急 難 及 醫 療 急 難 濟 助 : 1. 家 庭 急 難 濟 助 : 因 急 難 變 故 而 導 致 生 活 發 生 困 難 者 2. 學 生 急 難 濟 助 : 因 家 庭 經 濟 突 逢 變 故 而 影 響 就 學 中 之 國 小 國 中 高 中 ( 職 ) 及 大 專 院 校 之 學 生 3. 醫 療 急 難 濟 助 : 因 罹 病 必 須 至 醫 院 治 療, 其 醫 療 費 及 輔 具 費 支 應 有 困 難 者 4. 如 有 特 殊 變 故 須 急 難 救 助 但 不 含 於 上 述 項 目 者, 另 以 個 案 辦 理 四 濟 助 項 目 及 申 請 方 式 1. 家 庭 急 難 濟 助 : 針 對 家 庭 或 個 人 之 生 活 費 喪 葬 費 等 濟 助 由 直 轄 市 及 縣 市 政 府 社 會 局 鄉 鎮 市 公 所 及 區 公 所 社 會 課 政 府 許 可 設 立 的 社 福 機 構 專 業 社 工 人 員 評 估 後 填 具 轉 介 申 請 書, 加 蓋 機 構 關 防 並 檢 附 相 關 證 明, 向 主 辦 單 位 提 出 申 請 2. 學 生 急 難 濟 助 : 針 對 學 生 個 人 之 學 雜 費 生 活 補 助 ( 含 營 養 午 餐 ) 費 等 濟 助 (1) 由 學 校 初 核 後, 填 具 申 請 書 ( 需 加 蓋 學 校 關 防 ) 及 檢 附 相 關 文 件 後, 學 校 得 隨 時 向 主 辦 單 位 提 出 申 請 (2) 申 請 行 天 宮 學 生 急 難 濟 助 之 學 生, 如 已 於 當 學 期 申 請 通 過 行 天 宮 助 學 金 者 不 得 重 複 申 請 (3)( 大 學 部 ) 公 費 生 研 究 生 以 及 各 級 學 校 之 休 學 或 輟 學 者 不 列 入 本 項 目 之 濟 助 對 象 3. 醫 療 急 難 濟 助 : 針 對 病 患 個 人 於 醫 院 內 發 生 之 醫 療 費 及 輔 具 費 ( 以 輪 椅 拐 杖 助 行 器 便 盆 椅 為 限 ) 之 濟 助 ; 不 包 括 看 護 費 及 家 屬 生 活 費 等 (1) 經 評 選 通 過 之 捐 贈 醫 院, 其 社 工 單 位 就 院 內 亟 需 濟 助 之 病 患 直 接 審 查 通 過 後 予 以 核 給 此 項 另 訂 " 專 款 專 用 實 施 要 點 " (2) 一 般 醫 院 病 患 須 由 該 院 內 社 工 單 位 初 審 後 填 具 轉 介 申 請 書 ( 需 加 蓋 醫 院 關 防 ) 及 檢 附 相 關 證 明 後, 向 主 辦 單 位 提 出 申 請 (3) 就 醫 期 間 除 醫 療 費 及 輔 具 費 濟 助 外, 若 有 第 1 項 或 第 2 項 之 需 求 者, 另 可 依 上 述 各 項 目 之 程 序 進 行 申 請 五 申 請 條 件 與 濟 助 原 則 1. 限 急 難 變 故 發 生 日 起 六 個 月 內 進 行 申 請, 且 同 一 項 目 於 其 變 故 發 生 之 六 個 月 內 以 濟 助 一 次 為 原 則 2. 當 年 度 已 領 有 政 府 或 其 他 單 位 補 助 者 請 於 轉 介 申 請 書 註 明 3. 申 請 時 應 檢 具 之 證 明 文 件 : 必 備 -

31 (1) 轉 介 申 請 書 (2) 全 戶 戶 口 名 簿 或 近 三 個 月 內 戶 籍 謄 本 影 本 (3) 低 收 入 戶 證 明 或 清 寒 證 明 ( 無 則 免 附 ) 選 項 - (1) 子 女 在 學 證 明 或 學 生 證 影 本 (2) 身 障 手 冊 或 重 大 傷 病 卡 (3) 重 大 事 故 證 明 資 料 : 如 疾 病 診 斷 書 死 亡 證 明 醫 療 或 喪 葬 費 用 收 據 影 本 重 大 災 害 證 明 等 六 濟 助 金 額 與 致 送 方 式 1. 家 庭 急 難 濟 助 每 一 個 案 之 濟 助 總 金 額 以 新 台 幣 叁 萬 元 為 上 限 2. 學 生 急 難 濟 助 每 一 個 案 之 濟 助 總 金 額 以 新 台 幣 叁 萬 元 為 上 限 3. 醫 療 急 難 濟 助 每 一 個 案 之 濟 助 總 金 額 以 新 台 幣 伍 萬 元 為 上 限 4. 除 具 下 列 之 情 形, 其 濟 助 金 額 以 病 患 當 期 積 欠 醫 療 費 之 三 分 之 一 為 上 限, 且 最 高 不 得 超 過 新 台 幣 伍 萬 元 整 外, 一 般 病 患 濟 助 金 額 依 照 前 項 辦 理 : (1) 無 健 保 之 大 陸 地 區 人 民 及 外 籍 人 士 (2) 無 健 保 且 無 家 屬 協 助 之 遊 民 及 路 倒 病 人 (3) 無 健 保 又 無 意 願 辦 理 分 期 繳 納 之 民 眾 5. 除 捐 贈 醫 院 外, 各 項 濟 助 案 主 辦 單 位 得 再 經 電 訪 或 親 訪 審 查 後, 依 其 實 際 情 況 核 給 濟 助 金 額 6. 特 殊 個 案 : 金 額 需 求 超 過 上 限 或 於 急 難 變 故 發 生 日 起 六 個 月 內 需 要 超 過 一 次 以 上 之 濟 助 者, 得 另 以 專 案 審 核 7. 開 立 劃 線 及 禁 止 背 書 轉 讓 之 具 名 ( 案 主 ) 支 票, 支 領 憑 證 得 由 原 申 請 機 構 ( 含 學 校 ) 轉 交, 並 須 負 責 寄 回 支 領 憑 證 七 附 則 本 辦 法 經 董 事 會 核 准 後 實 施, 修 訂 時 亦 同

32 行 天 宮 急 難 濟 助 個 案 轉 介 申 請 表 申 請 項 目 : 家 庭 急 難 濟 助 學 生 急 難 濟 助 醫 療 急 難 濟 助 案 主 姓 名 性 別 男 女 身 份 別 一 般 原 住 民 榮 民 新 移 民 其 他 職 業 / 科 系 年 級 出 生 年 月 日 民 國 年 月 日 身 分 證 字 號 聯 絡 電 話 必 填 手 機 號 碼 聯 絡 地 址 個 人 存 摺 有 否 I. 本 人 已 詳 閱 相 關 辦 法, 同 意 提 供 個 人 資 料 家 庭 成 員 概 況 並 同 意 行 天 宮 急 難 濟 助 與 第 三 方 查 詢, 供 審 核 使 用 II. 本 人 明 白 有 權 對 轉 介 申 請 表 與 其 附 件 行 使 以 下 權 利 :1. 查 詢 或 請 求 閱 覽 2 請 求 製 給 複 製 本 3. 請 求 補 充 或 更 正 4. 請 求 停 止 蒐 集 處 理 或 利 用 5. 請 求 刪 除 本 人 個 人 資 料 但 若 未 完 整 提 供 個 人 資 料 將 影 響 本 人 審 核 結 果 案 主 簽 章 : ( 必 填 ) 法 定 代 理 人 : ( 與 案 主 關 係 : ) 依 個 資 法 第 九 條 免 告 知 義 務 說 明 若 案 主 或 法 定 代 理 人 已 簽 名 請 略 過 至 今 仍 不 知 其 法 定 代 理 人 為 何 人 ( 或 無 法 聯 繫 ), 為 免 損 害 案 主 接 受 濟 助 審 查 權 利, 及 促 進 社 會 公 益, 故 未 向 其 告 知 以 上 兩 點 事 項 另 為 免 影 響 審 核 結 果, 同 意 提 供 案 主 資 料 家 庭 成 員 概 況 並 同 意 行 天 宮 急 難 濟 助 與 第 三 方 查 詢, 請 各 相 關 單 位 配 合 協 助 案 主 度 過 難 關 主 管 / 承 辦 人 : 轉 介 單 位 家 系 圖 : 名 稱 國 立 屏 東 科 技 大 學 住 址 屏 東 縣 內 埔 鄉 老 埤 村 學 府 路 1 號 年 月 日 轉 介 人 / 電 話 必 填 / 申 請 日 期 導 師 / 電 話 / 年 月 日 稱 謂 姓 名 年 齡 案 主 說 明 : 請 敘 述 家 庭 背 景 成 員 及 主 要 經 濟 來 源 狀 況 急 難 原 因 及 需 求.. 等 存 / 歿 健 康 狀 況 家 庭 所 有 成 員 狀 況 就 業 收 入 情 形 或 就 讀 學 校 年 級 稱 謂 姓 名 年 齡 收 件 編 號 : 存 / 歿 健 康 狀 況 就 業 收 入 情 形 或 就 讀 學 校 年 級 專 申 案 請 送 書 件 及 地 附 址 件 : 請 依 序 排 列 北 後 市 於 松 右 山 上 區 角 南 裝 京 訂 東, 路 此 三 資 段 料 收 件 後 恕 不 退 還, 行 惟 天 將 宮 尊 急 重 難 個 濟 人 助 機 專 密 案 予 以 嚴 格 絡 保 電 密 話 : 台 303 巷 14 弄 4 號 \ 聯 家 庭 經 濟 狀 況 全 戶 總 人 口 數 : 人, 工 作 人 口 數 : 人, 就 學 人 口 數 : 人 保 險 別 ( 可 複 選 ) 健 保 勞 保 國 保 農 保 漁 保 公 保 軍 保 眷 保 福 保 商 業 保 險 其 他 低 收 家 庭 生 活 補 助 婦 女 緊 急 生 活 扶 助 學 校 仁 愛 基 金 補 助 馬 上 關 懷 福 利 資 源 現 況 低 收 就 學 生 活 補 助 老 人 生 活 津 貼 學 產 基 金 急 難 救 助 公 所 急 難 救 助 低 收 入 戶 身 心 障 礙 生 活 補 助 兒 少 生 活 扶 助 教 育 部 助 學 金 補 助 醫 院 補 助 金 額 : 類 / 款 其 他 ( 含 已 轉 介 單 位 ): 家 庭 收 入 無 全 戶 每 月 工 作 平 均 總 收 入 : 元 利 息 收 入 元 其 他 : 家 庭 支 出 生 活 費 元 / 月 房 貸 元 / 月 房 租 元 / 月 學 雜 費 元 / 學 期 醫 療 費 元 喪 葬 費 元 其 他 主 要 負 擔 家 計 者 死 亡 身 心 障 礙 者 服 刑 重 大 傷 病 患 者 失 業 達 半 年 以 上 其 他 檢 附 文 件 近 三 個 月 內 全 戶 戶 籍 謄 本 ( 需 有 記 事 欄 ) 低 收 入 戶 或 清 寒 證 明 身 心 障 礙 手 冊 影 本 重 大 傷 病 卡 診 斷 證 明 死 亡 證 明 醫 療 或 喪 葬 單 據 影 本 其 他 : 轉 介 單 位 建 議 1. 濟 助 項 目 : 學 雜 費 營 養 午 餐 費 生 活 費 喪 葬 費 醫 療 費 健 保 費 2. 濟 助 金 額 元 機 構 關 防 ( 請 蓋 大 印 ) 單 位 主 管 ( 簽 章 ) 轉 介 人 員 ( 簽 章 ) 分 機 318 註 :1. 本 表 需 由 社 會 局 社 會 課 醫 院 社 工 室 各 慈 善 社 福 機 構 專 業 社 工 人 員, 或 學 校 單 位 填 寫 ( 收 件 編 號 由 本 法 人 填 寫 ) 修 訂 2. 個 案 經 主 辦 單 位 審 查 通 過 後 通 知 轉 介 單 位, 轉 介 申 請 表 及 附 件 恕 不 退 還 ( 將 尊 重 個 人 機 密 予 以 嚴 格 保 密 )

33 獎 助 學 金 名 稱 財 團 法 人 張 榮 發 慈 善 基 金 會 社 會 救 助 金 NO.02 回 列 表 成 要 績 求 歷 年 上 學 期 上 學 年 學 業 操 行 繳 件 方 式 自 行 繳 件 學 校 初 審 後 送 件 截 止 日 期 年 月 日 變 故 發 生 3 個 月 內 \ 急 難 發 生 6 個 月 內 體 育 系 上 推 薦 後 送 本 組 複 審 年 月 日 身 分 限 制 ( 學 歷 ) 大 學 日 間 部 大 學 進 修 部 研 究 所 ( 碩 士 ) 研 究 所 ( 博 士 ) 其 他 身 分 限 制 應 繳 文 件 設 籍 縣 家 境 清 寒 具 身 心 障 礙 資 格 具 原 住 民 資 格 其 他 : 因 家 庭 經 濟 突 逢 變 故 而 影 響 就 學 者 申 請 書 全 戶 戶 籍 謄 本 正 本 清 寒 證 明 : 低 收 入 戶 證 明 或 其 他 清 寒 證 明 最 新 年 度 國 稅 局 所 得 資 料 及 財 產 歸 屬 資 料 清 單 正 本 成 績 單 學 生 證 影 本 存 摺 封 面 影 本 其 他 : 如 申 請 辦 法 說 明 相 關 網 站 無 下 方 所 附 申 請 表 等 文 件 為 直 式 橫 式, 共 3 頁 詳 細 辦 法 說 明 第 一 條 為 扶 助 因 天 然 災 害 意 外 事 故 重 病 死 亡 或 家 庭 變 故, 而 生 活 陷 入 困 境 之 低 收 入 戶 或 家 庭 清 寒 者 度 過 難 關, 特 訂 定 本 辦 法 第 二 條 本 辦 法 之 救 助 範 圍 如 下 : 一 醫 療 救 助 二 急 難 災 害 救 助 三 喪 葬 補 助 第 三 條 凡 需 申 請 醫 療 及 喪 葬 補 助 者, 請 於 變 故 發 生 之 日 起 三 個 月 內 提 出 申 請, 急 難 災 害 救 助 請 於 六 個 月 內 提 出, 本 會 不 接 受 個 人 申 請, 須 經 下 列 機 構 轉 介 : 一 各 縣 市 政 府 社 會 ( 局 ) 處, 鄉 鎮 區 公 所 ( 社 會 民 政 課 ) 二 警 察 局 ( 員 警 ) 三 學 校 ( 各 單 位 ) 四 各 公 私 立 醫 院 社 會 服 務 室 ( 社 工 員 ) 五 村 里 辦 公 室 ( 村 里 長 或 村 里 幹 事 ) 六 長 榮 集 團 各 公 司 單 位 ( 職 員 或 志 工 ) 七 勞 工 局 相 關 單 位 八 各 黨 部 服 務 分 社 或 各 級 民 意 代 表 服 務 處 ( 服 務 人 員 ) 九 社 福 基 金 會 十 其 他 ( 地 方 性 協 會 等 ) 第 四 條 各 項 救 助 申 請 資 格 及 手 續 如 下 : 一 醫 療 救 助 列 冊 登 記 之 低 收 入 戶 或 家 庭 清 寒 者 罹 患 重 病 ; 或 需 長 期 醫 療 ; 或 因 殘 障 須 在 公 私 立 醫 院 治 療 或 復 健 者, 其 醫 療 費 用, 非 其 本 人 或 扶 養 義 務 人 所 能 負 擔 者, 由 本 會 救 助 部 份 或 全 部 醫 療 費 用 申 請 時 應 附 繳 文 件 : 1. 本 會 社 會 救 助 金 申 請 表 2. 公 私 立 醫 院 之 正 本 診 斷 證 明 書 ( 三 個 月 內 ) 及 醫 療 費 用 收 據 ( 僅 限 健 保 給 付 之 醫 院 或 診 所 ) 3. 全 戶 戶 籍 謄 本 4. 中 低 收 入 戶 證 明 書 正 本 或 家 庭 清 寒 證 明 書 正 本 ( 村 里 長 發 給 )

34 5. 其 他 可 證 明 文 件 : 重 大 傷 病 卡 影 本 身 心 障 礙 手 冊 影 本 國 稅 局 財 力 證 明 案 家 照 片 等, 有 以 上 文 件 亦 請 附 上 二 急 難 災 害 救 助 列 冊 登 記 之 低 收 入 戶 或 家 庭 清 寒 者, 因 遭 受 天 然 災 害 或 意 外 事 故, 如 火 災 地 震 車 禍 重 傷 等, 生 活 頓 時 陷 入 困 境, 為 紓 解 其 困 境, 由 本 會 視 受 災 狀 況 及 意 外 情 形, 予 以 救 助, 協 助 其 暫 度 難 關 申 請 時 應 附 繳 文 件 : 1. 本 會 社 會 救 助 金 申 請 表 2. 需 要 急 難 救 助 事 實 證 明 文 件 ( 如 火 災 證 明 車 禍 事 故 證 明 三 個 月 內 之 醫 師 診 斷 證 明 等 ) 3. 全 戶 戶 籍 謄 本 4. 中 低 收 入 戶 證 明 書 正 本 或 家 庭 清 寒 證 明 書 正 本 ( 村 里 長 發 給 ) 5. 其 他 可 證 明 文 件 : 重 大 傷 病 卡 影 本 身 心 障 礙 手 冊 影 本 國 稅 局 財 力 證 明 案 家 照 片 等, 如 有 以 上 文 件 亦 請 附 上 三 喪 葬 補 助 列 冊 登 記 之 中 低 收 入 戶 或 家 庭 清 寒 者 死 亡, 因 家 屬 無 力 料 理 喪 事, 由 本 會 視 狀 況 補 助 喪 葬 費 申 請 時 應 附 繳 文 件 : 1. 本 會 社 會 救 助 金 申 請 表 2. 死 亡 證 明 書 3. 全 戶 戶 籍 謄 本 4. 中 低 收 入 戶 證 明 書 正 本 或 家 庭 清 寒 證 明 書 正 本 ( 村 里 長 發 給 ) 5. 葬 儀 社 收 據 或 證 明 喪 葬 費 用 文 件 ( 未 出 殯 前 可 先 附 送 估 價 單 ) 6. 其 他 可 證 明 文 件 : 重 大 傷 病 卡 影 本 身 心 障 礙 手 冊 影 本 國 稅 局 財 力 證 明 案 家 照 片 等, 如 有 以 上 文 件 亦 請 附 上 第 五 條 申 請 人 同 意 本 會 及 轉 介 單 位 為 利 救 助 評 估 及 後 續 業 務 執 行, 進 行 電 話 家 庭 訪 問 拍 照 或 錄 影, 蒐 集 處 理 或 利 用 個 人 資 料, 如 不 同 意 及 配 合 者 恕 難 提 供 補 助 第 六 條 急 難 災 害 之 救 助 如 有 時 間 性 者, 可 由 本 會 先 行 辦 理, 事 後 補 辦 追 認 手 續 查 證 第 七 條 上 述 案 件 經 本 會 人 員 收 件 審 核, 必 要 時 進 行 個 案 訪 視, 由 本 會 審 核 通 過 者, 核 定 救 助 金 額 並 通 知 申 請 人 或 轉 介 單 位, 以 匯 款 或 現 金 方 式 核 發 第 八 條 通 過 補 助 者, 本 會 將 依 國 稅 局 規 定, 開 立 所 得 稅 免 扣 繳 憑 單 第 九 條 本 辦 法 如 有 未 盡 事 宜, 得 隨 時 修 訂 之

35 張 榮 發 慈 善 基 金 會 社 會 救 助 通 報 單 - 學 校 專 用 此 表 單 限 學 校 單 位 通 報 個 案 使 用, 選 項 問 題 請 通 報 者 於 表 單 處 勾 選, 謝 謝! 通 報 日 期 : 年 月 日 申 請 項 目 : 醫 療 救 助 急 難 救 助 喪 葬 補 助 災 害 救 助 : 編 號 : ( 本 會 填 寫 ) 通 報 人 資 料 ( 必 填 ) 個 案 資 料 ( 必 填 ) 校 名 單 位 電 話 或 手 機 學 生 姓 名 性 別 監 護 人 電 話 通 報 人 ( 職 章 ) 傳 真 出 生 年 月 日 監 護 人 手 機 學 校 蓋 章 身 份 證 字 號 帳 戶 狀 況 遭 強 制 執 行 是 否 住 址 縣 ( 市 ) 鄉 ( 鎮 市 區 ) 村 ( 里 ) 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 室 填 寫 注 意 事 項 及 重 要 通 知 : 1. 為 加 快 審 核 撥 款 時 效, 請 學 校 單 位 通 報 人 檢 具 申 請 人 戶 籍 謄 本 急 難 醫 療 死 亡 等 證 明 文 件, 填 妥 本 表 後 傳 真 或 郵 寄 至 本 基 金 會, 本 會 將 立 即 進 行 後 續 電 訪 家 訪 等 作 業 2. 申 請 人 同 意 本 會 及 轉 介 單 位 為 利 救 助 評 估 及 後 續 業 務 執 行, 可 進 行 電 話 家 庭 訪 問 拍 照 或 錄 影, 蒐 集 處 理 或 利 用 個 人 資 料, 如 不 同 意 及 配 合 者 恕 難 提 供 補 助 3. 通 過 審 核 之 補 助 金 額 將 列 計 當 年 度 收 入, 將 依 國 稅 局 規 定 寄 發 扣 繳 憑 單 家 庭 現 況 說 明 個 案 家 庭 資 料 取 得 資 源 請 監 護 人 詳 閱 左 欄 重 要 通 知, 並 由 監 護 人 在 本 欄 簽 名 或 蓋 章, 以 示 瞭 解 與 同 意 簡 要 說 明 申 請 人 家 庭 背 景 家 庭 成 員 主 要 經 濟 來 源, 目 前 遭 遇 的 困 難 及 所 需 的 協 助 ( 必 填 ): 教 育 程 度 婚 姻 狀 況 住 屋 狀 況 貸 款 金 額 : 租 金 : 借 住 子 女 人 數 人 在 學 情 形 研 究 所 人 大 專 人 高 中 人 國 中 人 國 小 人 幼 稚 園 人 健 康 情 形 日 常 生 活 功 能 正 常 需 要 他 人 幫 忙 需 要 輔 助 用 具 無 法 自 行 活 動 就 業 情 形 經 濟 來 源 自 己 有 工 作 政 府 補 助 父 母 扶 養 子 女 提 供 親 友 提 供 金 額 說 明 有 無 已 接 受 親 友 協 助, 請 說 明 : 有 無 已 接 受 政 府 社 會 福 利 資 源 或 服 務, 請 說 明 : 有 無 已 接 受 慈 善 公 益 團 體 保 險 補 助 或 服 務, 請 說 明 : 張 榮 發 慈 善 基 金 會 高 屏 聯 絡 處 聯 絡 方 式 : 電 話 : (07) ~70 / 傳 真 : (07) 網 址 : address:cyff@cyff.org.tw 地 址 :80247 高 雄 市 苓 雅 區 四 維 四 路 177 號 六 樓 Form no: SVD02-01

36 獎 助 學 金 名 稱 財 團 法 人 台 北 市 李 連 來 公 益 基 金 會 急 難 救 助 金 NO.03 回 列 表 成 要 績 求 歷 年 上 學 期 上 學 年 學 業 操 行 繳 件 方 式 自 行 繳 件 學 校 初 審 後 送 件 截 止 日 期 年 月 日 醫 療 或 喪 葬 發 生 3 個 月 內 / 急 難 6 個 月 內 體 育 系 上 推 薦 後 送 本 組 複 審 年 月 日 身 分 限 制 ( 學 歷 ) 大 學 部 研 究 所 其 他 身 分 限 制 應 繳 文 件 設 籍 縣 家 境 清 寒 具 身 心 障 礙 資 格 具 原 住 民 資 格 其 他 : 因 家 庭 經 濟 突 逢 變 故 而 影 響 就 學 者 申 請 書 全 戶 戶 籍 謄 本 清 寒 證 明 : 低 收 入 戶 證 明 或 其 他 清 寒 證 明 最 新 年 度 國 稅 局 所 得 資 料 及 財 產 歸 屬 資 料 清 單 正 本 成 績 單 學 生 證 影 本 存 摺 封 面 影 本 其 他 : 如 申 請 辦 法 說 明 相 關 網 站 無 下 方 所 附 申 請 表 等 文 件 為 直 式 橫 式, 共 1 頁 詳 細 辦 法 說 明 一 依 據 : 本 會 捐 助 及 組 織 章 程 第 七 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 二 目 的 : 為 促 進 社 會 健 康 和 諧 發 展, 秉 持 關 懷 扶 持 精 神 濟 助 需 要 醫 療 急 難 或 貧 困 援 助 之 個 人, 以 助 其 度 過 困 境 為 目 的 三 對 象 : 凡 家 境 清 寒 或 突 遭 變 故, 生 活 陷 入 困 境 而 需 要 醫 療 急 難 或 貧 困 援 助 者, 得 經 以 下 管 道 轉 介 或 直 接 向 本 會 申 請 本 急 難 救 助 (1) 社 會 福 利 主 管 機 關 之 轉 介 (2) 社 會 福 利 機 構 之 轉 介 (3) 本 會 主 動 訪 查 或 發 現 (4) 個 案 直 接 申 請 四 救 助 項 目 : 發 生 下 列 情 事 之 一 者, 得 依 本 辦 法 申 請 急 難 救 助 金 ( 一 ) 傷 病 救 助 : 家 庭 遭 天 然 災 害 ( 如 火 災 水 災 風 災 及 地 震 等 災 害 ), 因 病 或 意 外 死 亡 或 重 傷 須 長 期 住 院 無 法 復 元 者, 致 使 家 庭 經 濟 困 難, 無 力 負 擔 醫 療 費 用 ( 二 ) 生 活 救 助 : 負 家 庭 主 要 生 計 者, 罹 患 重 病 失 業 失 蹤 入 營 服 役 入 獄 服 刑 或 其 他 原 因, 無 法 工 作 致 生 活 陷 於 困 境 者 ( 三 ) 其 他 不 可 預 期 意 外 事 件 造 成 家 屬 無 法 負 擔 家 計 者 五 凡 提 出 申 請 或 經 由 本 會 實 際 訪 查 發 現 者, 於 瞭 解 需 求 後, 報 請 董 事 長 先 行 裁 決 後 再 提 報 董 事 會 追 認 六 本 救 助 金 之 核 發, 視 個 案 實 際 需 求 及 本 會 預 算 審 查 給 予 補 助, 同 一 情 事 以 一 次 為 限 不 得 重 複 七 受 理 申 請 之 名 額 及 金 額 視 本 會 財 力 酌 定 之, 每 年 用 於 急 難 救 助 金 之 總 額 應 於 年 度 預 算 中 編 列, 未 經 董 事 會 同 意 不 得 超 過 八 救 助 金 申 請 : 凡 符 合 上 述 第 三 條 之 對 象 者 皆 可 提 出 申 請, 申 請 人 應 自 事 故 發 生 日 起 三 個 月 內 應 依 本 會 規 定 繳 交 下 列 證 明 文 件 一 填 寫 急 難 救 助 金 申 請 表 乙 份 二 檢 附 急 難 救 助 項 目 之 相 關 證 明 文 件 如 有 緊 急 特 殊 急 難, 得 先 填 具 申 請 表, 經 審 查 委 員 確 認 核 視, 可 先 行 核 撥 急 難 救 助 金, 需 於 事 後 二 個 星 期 內 補 足 相 關 文 件

37 九 事 實 發 生 或 終 止 之 日 起, 三 個 月 內 未 提 出 申 請 者, 除 因 特 殊 事 故 外, 均 不 予 受 理 十 本 辦 法 經 本 會 董 事 會 通 過 並 報 主 管 機 關 核 備 後 施 行, 修 改 時 亦 同 針 對 李 連 來 公 益 基 金 會 急 難 救 助 金 申 請 常 見 問 題 答 覆 : 1. 申 請 者 的 資 格 限 制? (1) 限 本 國 籍 人 民, 需 有 中 華 民 國 身 份 証 及 戶 籍 證 明 者 如 是 外 僑 剛 回 國 或 外 籍 配 偶 等 無 身 份 証 或 戶 籍 者, 恕 不 接 受 申 請 (2) 申 請 醫 療 或 喪 葬 補 助 者 請 於 事 故 發 生 三 個 月 內 申 請 ; 其 他 急 難 或 災 害 救 助 事 由 者 請 於 六 個 月 內 提 出 申 請 逾 期 不 予 審 核 (3) 各 項 急 難 救 助 申 請, 是 否 給 予 補 助, 由 本 會 審 核 決 定 2. 如 何 申 請? 表 格 如 何 索 取 或 下 載? (1) 請 自 行 至 本 會 網 站 左 側 下 載 專 區 下 載 申 請 表 格 (2) 請 詳 填 申 請 表 並 附 上 必 備 且 與 申 請 事 由 相 關 可 佐 證 之 文 件 - 如 收 據 診 斷 判 決 合 約 等 表 件 寄 來 本 會, 一 律 郵 寄 至 本 會 申 請, 可 以 本 人 寄 送 或 由 單 位 推 薦, 但 不 接 受 自 行 送 件 (3) 本 會 不 接 受 來 電 要 求 寄 送 申 請 表 格 ( 傳 真 可 ); 如 果 家 裡 沒 有 電 腦 列 表 機 者, 您 可 請 友 人 鄉 鎮 公 所 代 為 列 印 或 自 行 至 有 提 供 列 印 之 網 咖 上 網 列 印 (4) 未 填 申 請 表 格 者 有 缺 件 或 以 非 當 年 度 之 申 請 表 格 送 件, 一 律 不 受 理 審 核 申 請 案 件 受 理 後, 如 不 需 補 件 經 審 理 後 會 決 議 是 否 給 予 補 助, 獲 得 補 助 者 本 會 先 電 話 告 知 補 助 金 額 與 領 取 方 式, 不 予 補 助 者 不 再 通 知 3. 應 備 文 件 : (1) 急 難 救 助 申 請 表 格 1 份 ( 自 本 會 網 站 下 載 專 區 下 載 當 年 度 版 本 ) (2) 全 戶 全 部 戶 籍 謄 本 影 本, 記 事 欄 請 勿 空 白 ( 請 向 各 地 戶 政 事 務 所 申 請 ) (3) 全 戶 滿 16 歲 以 上 人 口 之 前 一 年 度 綜 合 所 得 稅 資 料 清 單 ( 請 向 當 地 國 稅 局 申 請 ) (4) 全 戶 人 口 之 財 產 ( 含 動 產 及 不 動 產 ) 歸 屬 資 料 ( 請 向 當 地 國 稅 局 申 請 ) (5) 與 申 請 事 由 相 關 證 明 文 件 ( 如 收 據 診 斷 書 判 決 租 約 催 繳 通 知 書 等 ) 應 備 文 件 第 2~4 項 資 料 應 蓋 有 主 管 單 位 戳 章 及 不 得 跳 頁 資 料 備 齊 後, 為 免 資 料 遺 失, 請 以 郵 局 掛 號 方 式 郵 寄 申 請, 並 將 掛 號 函 件 執 據 妥 善 保 存, 以 備 日 後 查 詢 郵 寄 地 址 :10449 台 北 市 中 山 區 中 山 北 路 2 段 112 號 13 樓 之 A 收 件 人 : 財 團 法 人 台 北 市 李 連 來 公 益 基 金 會 4. 申 請 與 審 核 要 多 久 時 間? Ans: 視 本 會 申 請 案 件 量 及 工 作 量 而 定, 原 則 上 自 收 件 日 起 至 審 核 確 定 約 需 二 個 月, 請 勿 催 件 5. 是 否 需 附 清 寒 証 明? Ans: 不 需 附 上 清 寒 證 明, 但 如 果 您 想 附 上 也 可 以 但 是 有 低 收 入 戶 証 明 或 身 心 障 礙 証 明 者, 請 註 明 並 附 上 相 關 証 明 影 本 6. 有 關 第 二 項 家 庭 成 員 概 況 填 寫 問 題? Ans:

38 a. 請 填 寫 戶 籍 謄 本 內 的 同 居 親 友 概 況, 含 寄 居 者 b. 親 屬 有 患 重 病 者, 請 附 診 斷 證 明 ; 就 業 者 就 填 寫 做 哪 一 行 或 公 司 名 月 收 入 ; 失 業 者 若 有 失 業 證 明 及 求 職 登 記 證 明, 請 附 上 影 本 ; 超 過 65 歲 領 有 國 民 年 金 或 老 農 年 金 者, 請 填 寫 領 取 金 額 ; 領 有 身 心 障 礙 手 冊 者, 若 領 取 殘 障 津 貼, 亦 需 填 寫 每 月 領 取 金 額 c. 有 扶 養 年 滿 16 歲 以 上 就 讀 高 中 職 以 上 之 子 女 親 屬, 需 附 上 其 學 生 證 正 反 面 影 本 7. 有 關 第 三 項 本 年 度 ( 或 截 至 申 請 日 期 為 上 1 年 內 ) 案 家 全 戶 申 請 獲 得 補 助 金 額 的 問 題? 請 勾 選 1 年 內 ( 申 請 日 期 往 前 推 算 1 年 內 ) 所 獲 得 政 府 或 他 單 位 ( 含 公 益 團 体 公 司 行 號 ) 的 補 助 項 目, 及 所 獲 補 助 金 額 總 數 8. 有 關 第 四 項 - 住 屋 狀 況 的 填 寫 問 題? (1) 住 屋 如 係 自 有 且 有 房 貸, 請 填 寫 每 月 需 付 的 房 貸 款 項, 附 上 月 繳 款 證 明 影 本 (2) 租 屋 者, 請 附 租 約 影 本 - 不 要 求 整 本 但 應 有 清 楚 租 金 金 額 地 點 及 最 後 頁 之 簽 約 人 雙 方 姓 名 電 話 9. 如 何 填 寫 第 五 頁 - 申 請 急 難 救 助 項 目 及 原 因? 請 勾 選 希 望 救 助 項 目 及 簡 述 急 難 事 由, 空 格 不 夠 書 寫 可 以 打 字 或 另 寫 在 別 張 紙 上 10. 有 關 第 六 項 - 檢 附 相 關 資 料? Ans: (1) 全 戶 全 部 戶 籍 謄 本 影 本, 記 事 欄 部 份 不 可 省 略 (2) 全 戶 滿 16 歲 以 上 人 口 之 前 一 年 度 綜 合 所 得 稅 清 單 ( 例 如 : 民 國 103 年 4 月 30 日 前 申 請 者 請 附 101 年 度 綜 合 所 得 ;103 年 5 月 1 日 後 開 始 申 請 者 請 附 102 年 度 綜 合 所 得 ) (3) 全 戶 人 口 之 財 產 ( 含 動 產 不 動 產 ) 總 歸 戶 資 料 清 單 ( 例 如 : 凡 戶 籍 謄 本 內 之 家 庭 成 員, 含 申 請 者 直 系 親 屬 年 齡 16 歲 以 上 者 皆 需 附 上 前 一 年 度 綜 合 所 得 稅 及 財 產 之 動 產 不 動 產 之 資 料, 以 上 資 料 僅 供 本 會 檢 驗 評 估, 絕 不 對 外 洩 漏 ) (4) 應 檢 附 與 申 請 事 由 相 關 證 明 文 件 ( 必 需 是 與 申 請 急 難 緣 由 有 關 及 佐 證 之 單 據 收 據 證 明 文 件, 可 以 是 影 本 ) ( 例 如 : 生 病, 應 有 診 斷 書 及 支 付 的 醫 療 單 據 影 本 ; 死 亡 請 求 喪 葬 補 助, 應 附 死 亡 證 明 喪 葬 費 用, 或 醫 療 單 據 影 本 ; 失 業 生 活 困 頓 者, 應 有 離 職 證 明 積 欠 債 款 證 明 或 資 料 - 卡 債 勞 健 費 房 貸 房 租 ) 11. 有 關 第 七 項 : 請 各 申 請 人 詳 細 閱 讀 內 容, 如 同 意 授 權 且 所 填 所 述 事 項 屬 實 所 附 文 件 已 備 齊, 請 於 簽 名 及 蓋 章 欄 位 本 人 親 自 簽 名 及 用 印 後, 將 文 件 以 掛 號 郵 寄 至 本 會 謝 謝!! 12. 若 所 附 資 料 有 所 缺 失, 經 本 會 通 知 補 件, 未 能 於 七 個 工 作 天 內 寄 到 本 會 或 仍 有 疏 漏 缺 件 者, 一 律 視 同 資 料 不 齊, 將 不 予 審 核 13. 補 助 金 額 : (1) 補 助 通 過 與 否, 以 及 相 關 補 助 金 額, 由 本 會 審 核, 並 視 個 案 狀 況 予 以 核 定 (2) 通 過 審 核 給 予 補 助 者 以 一 年 單 次 為 限 (3) 若 本 會 當 年 度 預 算 全 數 補 助 完 畢, 除 經 董 事 會 同 意 增 加 預 算 外, 不 再 受 理 案 件 申 請

39 14. 補 助 款 發 放 方 式 : (1) 一 律 匯 入 申 請 者 郵 局 帳 戶 為 主 (2) 獲 取 補 助 者 以 電 話 通 知 後, 寄 發 簽 收 領 據 單 由 其 本 會 簽 收 寄 回, 等 收 到 領 據 後 統 一 請 款, 待 款 項 核 下 後 立 即 將 補 助 款 匯 入 申 請 者 郵 局 帳 戶 (3) 凡 經 審 核 通 過 給 予 補 助 者, 本 會 年 底 會 統 一 開 立 其 他 所 得 之 扣 繳 憑 單 寄 發 補 助 者 15. 是 否 會 來 家 裡 訪 視? 不 一 定, 視 個 案 情 形 而 定 如 需 家 訪, 原 則 上 本 會 會 先 以 電 話 連 絡, 若 個 案 拒 絕, 將 不 予 補 助 16. 所 有 申 請 函 件, 本 會 皆 予 保 密 無 論 是 否 通 過 審 核 給 予 補 助, 恕 不 退 件 如 未 錄 取 者 擬 請 求 退 件, 需 附 上 足 夠 郵 資 及 寫 好 地 址 的 回 郵 信 封, 本 會 會 按 您 所 附 郵 資 直 接 寄 還 所 附 証 明 文 件 如 因 郵 資 僅 能 以 平 信 寄 還 而 致 資 料 遺 失, 本 會 一 概 不 負 任 何 責 任

40 財 團 法 人 台 北 市 李 連 來 公 益 基 金 會 急 難 救 助 金 申 請 表 編 號 : 申 請 日 期 : 年 月 日 一 申 請 人 基 本 資 料 姓 名 身 分 證 字 號 出 生 日 民 國 年 月 日 ( ) 歲 聯 絡 人 / 關 係 聯 絡 電 話 戶 籍 地 址 通 訊 地 址 通 訊 電 話 ( ) 行 動 電 話 婚 姻 狀 況 未 婚 已 婚 同 居 分 居 離 異 喪 偶 ; 子 女 人 教 育 程 度 不 識 字 小 學 國 中 高 中 ( 職 ) 專 科 大 學 研 究 所 ( 或 以 上 ) 經 濟 來 源 自 己 有 工 作 政 府 補 助 父 母 扶 養 子 女 提 供 親 友 提 供 其 他 1. 未 就 業, 原 因 : 未 達 就 業 年 齡 年 邁 無 法 工 作 因 疾 病 無 工 作 能 力 無 工 作 技 能 缺 乏 工 作 機 會 無 工 作 意 願 其 他 就 業 情 形 2. 就 業 中 : 正 職 兼 職 臨 時 工 任 職 單 位 : 職 業 類 別 : 薪 資 : 103 版 照 片 ( 請 浮 貼 ) 保 險 ( 可 複 選 ) 全 民 健 保 勞 保 公 保 農 保 軍 保 福 保 商 業 保 險 其 他 身 份 類 別 一 般 原 住 民 新 移 民 其 他 福 利 類 別 一 般 低 收 入 戶 中 低 收 入 戶 身 心 障 礙 者 特 境 婦 女 其 他 申 請 管 道 自 行 申 請 單 位 轉 介 : 連 絡 人 及 電 話 : 二 家 居 狀 況 與 家 人 同 住 或 與 親 友 同 居 ( 請 依 戶 口 謄 本 內 成 員, 在 下 例 表 格 中 填 寫 詳 細 資 料 ) 獨 居 醫 療 機 構 其 他 ( 例 如 安 置 機 構 無 固 定 住 所 ) 稱 婚 年 存 健 康 狀 況 姓 名 就 學 / 就 業 情 形 薪 資 謂 姻 齡 殁 正 常 疾 病 名 稱 手 冊 類 別 三 本 年 度 ( 或 截 至 申 請 日 期 為 止 1 年 內 ) 案 家 全 戶 申 請 獲 得 之 補 助 狀 況 ( 請 詳 列 補 助 項 目 與 金 額 ) 低 收 入 戶 生 活 補 助 第 款 ( 類 ), 每 月 補 助 金 額 元 申 請 ( 審 核 ) 中 身 心 障 礙 生 活 補 助 金 額 : 老 人 相 關 補 助 金 額 : 弱 勢 兒 少 生 活 補 助 金 額 : 政 府 或 民 間 急 難 救 助 金 額 : 特 境 婦 女 生 活 補 助 金 額 : 其 他 相 關 資 源 金 額 :

41 四 住 屋 狀 況 : 建 坪 坪, 屋 齡 年 ( 屋 型 : 公 寓 透 天 厝 鐵 皮 屋 其 他 ) 住 屋 所 屬 : 自 有 ( 房 貸 : 繳 清 月 付 :$ 元 ) 配 住 違 建 租 賃 ( 月 租 :$ 元 ) 借 住 ( 與 屋 主 關 係 ) 五 申 請 急 難 救 助 項 目 及 原 因 : 生 活 補 助 醫 療 補 助 喪 葬 補 助 其 他 ( 可 複 選 ) ( 簡 述 原 因 ) 六 檢 附 相 關 資 料 :( 限 檢 附 當 年 度 或 六 個 月 內 憑 證 ) 全 戶 戶 口 謄 本 影 本 前 一 年 度 綜 合 所 得 稅 資 料 清 單 ( 全 戶 滿 16 歲 人 口 皆 需 附 上 ) 全 戶 之 動 產 不 動 產 資 料 清 單 身 心 障 礙 手 冊 影 本 低 收 入 戶 證 明 或 鄉 ( 鎮 )( 區 ) 公 所 其 他 證 明 醫 療 院 所 診 斷 書 及 相 關 繳 費 收 據 健 保 及 滯 納 金 欠 費 分 期 繳 納 申 請 書 死 亡 證 明 書 或 喪 葬 支 付 相 關 收 據 房 屋 租 賃 契 約 書 影 本 警 局 或 法 院 相 關 證 明 或 判 決 書 影 本 其 他 收 據 或 證 明 文 件 ( 請 註 明 ) 七 本 人 已 詳 閱 並 同 意 授 權 貴 基 金 會 得 根 據 本 人 所 填 上 述 及 所 附 資 料 僅 用 於 急 難 救 助 業 務 執 行 之 使 用, 並 得 以 書 面 或 電 話 向 相 關 戶 政 社 政 社 福 警 政 單 位 及 醫 療 安 養 院 所 查 詢 個 人 及 戶 內 人 口 申 請 及 獲 得 補 助 狀 況, 且 已 確 認 本 表 所 填 各 項 內 容 均 屬 實 應 備 文 件 已 備 齊, 未 有 虛 偽 不 實 及 偽 造 變 造 證 明 文 件 等 情 事, 否 則 願 自 負 全 責, 及 無 條 件 放 棄 獲 補 助 資 格 申 請 人 同 意 簽 名 及 蓋 章 : ( 未 簽 名 及 蓋 章 者 視 同 資 格 不 符 ) 若 填 寫 詳 實 且 附 件 齊 備 無 誤, 請 以 掛 號 郵 寄 本 會 地 址 :104 台 北 市 中 山 區 中 山 北 路 二 段 112 號 13 樓 A 室 收 件 人 : 財 團 法 人 台 北 市 李 連 來 公 益 基 金 會 收 聯 絡 電 話 :(02)