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1 合約編號 :M 三 牽引變電站 / 道旁核心機房消防設備道旁變電站消防系統建物設施設備數量表 ( 中區 ) 項次 ITEM WAYSIDE E & M SYSTEM SUBSTATION AND POST SYSTEM( BUILDING SERVICE)FIRE ALARM / SUPPRESSION EQUIPMENT LIST (MIDDLE AREA) HFC-227ea 控制主機 (HFC-227ea CONTROL PANEL) 光電式偵煙探測器 (PHOTOELECTRIC SMOKE DETECTOR) 離子式偵煙探測器 (IONZATIONSMOKE DETECTOR) 說明 DESCRIPTION 廠牌及型號 ATP3 SP3 ATP4 BSS4 BSS4-1 ATP5 SP4 SSP4-1 BSS5 TOTAL FIKE R-1 FIKE / FIKE / 釋放噴頭 (DISCHARGE NOZZLE) kg HFC-227ea 藥劑鋼瓶 ( 含液面顯示計 ) HFC-227ea INVERTED CYLINDER WITH AGENT (INCLUDE LEVEL INDECATOR) 45.3kg FIKE kg HFC-227ea 藥劑倒吊式鋼瓶 ( 含液面顯示計 ) FIKE 56.7kg HFC-227ea INVERTED CYLINDER WITH AGENT (INCLUDE LEVEL INDECATOR) kg HFC-227ea 藥劑鋼瓶 ( 含液面顯示計 ) HFC-228ea INVERTED CYLINDER WITH AGENT (INCLUDE LEVEL INDECATOR) 97.5kg FIKE kg HFC-227ea 藥劑倒吊式鋼瓶 ( 含液面顯示計 ) FIKE 97.5kg HFC-228ea INVERTED CYLINDER WITH AGENT (INCLUDE LEVEL INDECATOR) kg HFC-227ea 藥劑鋼瓶 ( 含液面顯示計 ) 170kg HFC-229ea CYLINDER WITH AGENT (INCLUDE LEVEL INDECATOR) 295kg HFC-227ea 藥劑鋼瓶 ( 含液面顯示計 ) 295kg HFC-230ea CYLINDER WITH AGENT (INCLUDE LEVEL INDECATOR) 454kg HFC-227ea 藥劑鋼瓶 ( 含液面顯示計 ) 454kg HFC-231ea CYLINDER WITH AGENT (INCLUDE LEVEL INDECATOR) 藥劑釋放模組 (AGENT RELEASE MODULE) 低壓監視開關 (LOW PRESSURE SWITCH) 警鈴 6" (BELL) 中文廣播喇叭 (CHINESE SPEAKER FOR HFC-227ea SUPPRESSION SYSTEM) 蜂鳴器 / 釋放燈 (HORN/STROBE LIGHT) 火災燈 (FIRE LAMP) 手動啟動 / 倒數計時 / 緊急暫停裝置 (MANUA RELEASE, COUNTDOWN TIMER AND ABORT SWITCH) 自動 / 手動選擇開關 (AUTO/MANUAL SELECTOR SWITCH) 火警主機 MAIN FIRE CONTROL PANEL (MICROPROCESSOR BASED) 火警綜合盤 ( 含火警發信機. 警鈴. 火災燈 ) ZONE ANNUNCIATOR (INCLUDE PUSH-BUTTON) 火警發信定址模組 MANUAL CALL POINT MODULE (FOR PUSH BUTTON) 定址模組 (4 輸入 ) 4 INPUTS MODULE 類比定址示偵煙探測器 SMOKE DETECTOR (ANALOG ADDRESSABLE) FIKE FIKE FIKE FIKE DC24V 1.2A FIKE FIKE DC24V FIKE DC24V MT W FIKE DC24V SA FIKE FIKE ARITECH UL S7193 ARITECH I02014 ARITECH DP2051/DT 廣播主機 EMERGENCY PUBLIC ADDRESS CONTROL PANEL 200W 精科 AL-001a 廣播喇叭 ( 壁掛式 ) 3w 92db WALL MOUNTED SPEAKER (L TYPE )92db FOR PUBLIC ADRESS SYSTEM 精科 TSP505A L 級 乾粉滅火器 OP PORTABLE FIRE EXTINGGULSHER ABC POWER TYPE 10 緊急照明燈 EMERGENCY LIGHT 出口標示燈 EXIT LIGHT 避難方向指示燈 ( 單向 ) EMERGENCY DIRECTION LIGHT (ONE WAY) 避難方向指示燈 ( 雙向 ) EMERGENCY DIRECTION LIGHT (TWO WAY) 東亞 (CHINA ELECTRIC) C 東亞 (CHINA ELECTRIC) 11741EN 東亞 (CHINA ELECTRIC) 11741C 電動閘門 Motor Damper 排風機 Exhaust Fan 註 : 以上資料僅供參考, 惟需以現場實際數據為準 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件一 36 合約草案

2 合約編號 :M 項次說明廠牌及型號 SCH12 SCH13 SCER1 SCH14 SCH15 ISCER5 SCH16 SCH17 SCH18 ISCER6 SCH19 SCH20 SCER CHANGHUA SCER SCH21 ISCER7 SCH22 SCH23 SCH24 ISCER8 YUNLIN 1 HFC-227ea 自動滅火系統控制主機 FIKE R 光電式偵煙探測器含底座 FIKE / 補償式探測器含底座 FIKE / kg HFC-227ea 藥劑 ˋ 鋼瓶含壓力錶, 轉接管件, 固定架, 電子啟動器及液面顯示計等配件 FIKE kg HFC-227ea 藥劑 ˋ 鋼瓶含壓力錶, 轉接管件, 固定架, 電子啟動器及液面顯示計等配件 FIKE 低壓監視開關 FIKE 藥劑釋放模組 FIKE " 警鈴 24VDC, 30mA FIKE 火災指示燈 24VDC, 35mA FIKE A 蜂鳴器 24VDC, 30mA 防水保護 藥劑釋放指示燈 24VDC, 35mA 防水保護 FIKE 手動啟動 / 倒數計時 / 緊急暫停裝置 防水保護 FIKE 手動啟動開關 防水保護 FIKE 語音喇叭 FIKE 自動 / 手動選擇開關 FIKE 滅火器 CO 緊急照明燈 東亞 (CHINA ELECTRIC) C 出口標示燈 東亞 (CHINA ELECTRIC) 11741EN 避難方向指示燈 ( 單向 ) 東亞 (CHINA ELECTRIC) 11741C 釋放噴頭 360 Φ 釋放噴頭 360 Φ 釋放噴頭 360 Φ 釋放噴頭 360 Φ 自動警報控制主機 阿波羅 TY-A 光電式偵煙探測器含底座 HOCHIKI 補償式探測器含底座 HOCHIKI 註 : 以上資料僅供參考, 惟需以現場實際數據為準 道旁通信號誌機房消防系統建物設施設備數量表 ( 中區 ) 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件一 37 合約草案

3 合約編號 :M 附錄三 : 高鐵車站消防檢修時間管制表 設備名稱 檢修工作時間 營運時間非營運時間 1. 滅火器 室內消防栓設備 室外消防栓設備 自動撒水設備 水霧滅火設備 泡沫滅火設備 火警自 ( 手 ) 動警報設備 緊急廣播設備 標示設備 避難器具 緊急照明設備 連結送水管 消防專用蓄水池 排煙設備 緊急電源插座 無線電通信輔助設備 FM200 滅火設備 二氧化碳滅火設備 --- 註 : 營運時間約為凌晨五點至凌晨十二點, 非營運時間約為凌晨一點至凌晨五點 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件一 38 合約草案

4 合約編號 :M 附錄四 : 消防安全設備故障及滅火藥劑 ( 非 ) 定期填 ( 補 ) 充修復時限要求一覽表 項次設備項目修復或復原時限要求備註 1 手提式滅火器藥劑 ( 非 ) 定期填充 4 日曆天 2 CO 2 滅火設備藥劑填 ( 補 ) 充 4 日曆天 3 FM200 滅火設備藥劑填 ( 補 ) 充 7 日曆天 4 泡沫滅火設備藥劑補充 3 日曆天 5 緊急廣播設備 3 日曆天 6 火災警報設備 3 日曆天 7 消防栓及自動撒水設備 3 日曆天 8 避難逃生設備 3 日曆天 9 排煙設備 3 日曆天 10 其他消防相關設備 3 日曆天 註 :1. 上列消防安全設備若為嚴重故障必須送原廠修復或外購零組件時, 修復期限由雙方另行議定 2. 修復或復原時限 規定 : 乙方於接獲甲方維修管理人員通知後, 於時限 (3 或 5 小時 ) 內到達事故現場了解現況, 隔日上午 08:00 起算計時, 至設備功能復原時間止 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件一 39 合約草案

5 合約編號 :M 附錄五 : 驗收紀錄單 驗收日期 合約編號 工作指示單編號 合約廠商合約名稱工作項目 驗收紀錄單 驗收結果 一 數量 外觀 材質 功能等規格是否相符 : 是 否, 請說明 : 二 功能測試是否達到需求 : 是, 測試日期 : 年月日 否, 請說明 : 三 保固事項 :( 驗收後隔天保固開始起算 ) 是, 保固時間 : 年月日 ~ 年月日 否, 請說明 : 驗收單位主管驗收人員廠商 合約大小章 註 : 驗收後隔天保固開始起算 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件一 40 合約草案

6 合約編號 :M 施工照片 說明 : 說明 : 說明 : 說明 : 說明 : 說明 : 驗收人員 廠商 註 : 為能清晰示意, 可適當調整照片編排方式及數量, 照片上要有日期 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件一 41 合約草案

7 合約編號 :M 附錄六 站場建築物服務起始時間 項次 站場建築物 維修保養起始時間 備註 1 高鐵主線道旁核心機房及隧道 2017/5/22 2 苗栗站 2017/11/1 3 台中站 2017/6/5 4 烏日基地 2017/5/22 5 彰化站 2018/1/16 註 : 甲方有權依實際需要調整上述起始時間 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件一 42 合約草案

8 合約編號 :M 附件二 合約工作計價方式 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件二 合約草案

9 合約編號 :M 一 計價一般規定 1. 所有人事費 通訊費 資料費 文件印製費 差旅費 交通費均已包含於各項單價中, 乙方不得另行請求 為辦理本合約工作所需之機具 交通 人員 安全及一切必須之設備, 均由乙方自理, 所需費用由乙方自行負擔 2. 乙方執行本合約工作而須給付任何第三人之費用, 均由乙方自行處理 3. 辦理本合約第一次計價時, 乙方必須於執行工作前先繳交保單, 否則不予計價 4. 非定期性維修服務報價表 ( 單價分析表 f) 所列數量僅供參考, 乙方服務費用應依實際施作或供應之項目及數量計付 二 合約工作金額計價方式 1. 每月依詳細價目表所載之項目 單價並經甲方簽認之實際施作數量辦理計價 2. 各單項工作完成後依實際施作數量結算 3. 間接費用按比例計價 三 額外工作金額計價方式 1. 合約期間發生未包含於合約金額中之額外工作, 乙方應依甲方需求, 配合從事本合約額外工作, 本合約未載明單價或項目, 則由雙方合約代表另行議定 2. 合約金額中之額外工作報價, 乙方需要依市場合理價格提出詳細項目的報價單 ( 工 料須分項條列, 零件 材料須註明廠牌及型號 規格資料 ), 經雙方議定後核實計付 四 詳細價目表 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件二 1 合約草案

10 合約編號 :M 一 詳細價目表 ( 單位 : 新台幣元 ) 項次項目單位數量單價複價備註 一 直接費用 1 定期性維修服務 苗栗站消防年度檢驗及申報台中站消防年度檢驗及申報彰化站消防年度檢驗及申報烏日基地消防年度檢驗及申報牽引變電站 / 道旁核心機房消防年度檢驗及申報 小計 年 2 詳單價分析表 a) 年 2 詳單價分析表 b) 年 2 詳單價分析表 c) 年 3 詳單價分析表 d) 年 2 詳單價分析表 e) 2 非定期性維修服務式 1 詳單價分析表 f) 二 三 四 小計 ( 一 ) 間接費用 ( 含職安衛 保險 利潤及管理費 ) 合計 ( 一 + 二 ) 加值營業稅 總計 式 1 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件二 2 合約草案

11 合約編號 :M 二 單價分析表 a) 定期性維修服務 - 苗栗站年度檢驗及申報 ( 單位 : 新台幣元 ) 項次 項目 單位 數量 單價 複價 備註 一 消防子系統檢驗費用 ( 車站 ) 1 滅火器 具 消防栓設備 套 1 3 消防栓 個 44 4 自動撒水滅火設備 套 1 5 FM200 滅火設備 套 2 6 火警自 ( 手 ) 動警報設備套 1 7 緊急廣播設備 套 1 8 標示設備 具 緊急照明設備 具 消防專用蓄水池 套 1 11 排煙設備 套 1 12 其他消防設備 式 1 小計 ( 一 ) 二 消防子系統檢驗費用 ( 永久設施屋 ) 1 滅火器 具 12 2 標示設備 具 5 3 緊急照明設備 具 37 小計 ( 二 ) 三 消防設備申報費用 ( 車站 ) 式 1 四 消防設備申報費用 ( 永久設施屋 ) 式 1 1 年合計 ( 一 + 二 + 三 + 四 ) 式 b) 定期性維修服務 - 台中站年度檢驗及申報 ( 單位 : 新台幣元 ) 項次 項目 單位 數量 單價 複價 備註 一 消防子系統檢驗費用 1 滅火器 具 消防栓設備 套 1 3 消防栓 個 自動撒水滅火設備 套 1 5 泡沫滅火設備 套 1 6 FM200 滅火設備 套 14 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件二 3 合約草案

12 合約編號 :M 火警自 ( 手 ) 動警報設備套 1 8 緊急廣播設備 套 1 9 標示設備 具 緊急照明設備 具 消防專用蓄水池 套 1 12 排煙設備 套 1 13 緊急電源插座 座 其他消防設備 式 1 小計 ( 一 ) 二 消防設備申報費用 式 1 1 年合計 ( 一 + 二 ) 式 1 c) 定期性維修服務 - 彰化站年度檢驗及申報 ( 單位 : 新台幣元 ) 項次 項目 單位 數量 單價 複價 備註 一 消防子系統檢驗費用 ( 車站 ) 1 滅火器 具 消防栓設備 套 1 3 消防栓 個 39 4 自動撒水滅火設備 套 1 5 放水型撒水系統 套 1 6 FM200 滅火設備 套 2 7 火警自 ( 手 ) 動警報設備套 1 8 緊急廣播設備 套 1 9 標示設備 具 緊急照明設備 具 消防專用蓄水池 套 1 12 排煙設備 套 1 13 其他消防設備 式 1 小計 ( 一 ) 二 消防子系統檢驗費用 ( 永久設施屋 ) 1 滅火器 具 8 2 標示設備 具 14 3 緊急照明設備 具 30 4 住宅用火災警報器 具 18 小計 ( 二 ) 三 消防設備申報費用 ( 車站 ) 式 1 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件二 4 合約草案

13 合約編號 :M 四 消防設備申報費用 ( 永久設施屋 ) 式 1 1 年合計 ( 一 + 二 + 三 + 四 ) 式 d) 定期性維修服務 - 烏日基地年度檢驗及申報 ( 單位 : 新台幣元 ) 項次 項目 單位 數量 單價 複價 備註 一 消防子系統檢驗費用 1 滅火器 具 消防栓設備 套 1 3 消防栓 個 94 4 自動撒水滅火設備 套 1 5 泡沫滅火設備 套 1 6 FM200 滅火設備 套 25 7 火警自 ( 手 ) 動警報設備套 1 8 緊急廣播設備 套 1 9 標示設備 具 緊急照明設備 具 消防專用蓄水池 套 排煙設備 套 1 13 緊急電源插座 座 緩降機 具 2 15 其他消防設備 式 1 小計 二 消防設備申報費用 式 1 1 年合計 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件二 5 合約草案

14 合約編號 :M 單價分析表 e) 定期性維修服務 - 牽引變電站 / 道旁核心機房消防年度檢驗及申報 ( 中區 ) 項次 小計 2 1 年合計 消防子系統檢驗費用 項目火警自 ( 手 ) 動警報 FM200 滅火設 =(a)+ (b)+ 消防設備申報費用滅火器緊急廣播設備標示設備緊急照明設備排煙設備其他設備設備備 (c)+ (d)+ =(a)+ (b)+ (c)+ (d)+ 單位 具 套 套 具 具 套 套 式 (e)+ (f)+ 式 (e)+ (f)+ (g)+ (h)+ (i) 單價 (g)+ (h) 數量複價 (a) 數量 複價 (b) 數量複價 (c) 數量 複價 (d) 數量複價 (e) 數量 複價 (f) 數量複價 (g) 數量 單價 (h) 數量 單價 (i) ATP SP ATP BSS BSS ATP SP SSP BSS SCH SCH SCER SCH SCH ISCER SCH SCH SCH ISCER SCH SCH SCER Changhua SCH ISCER SCH SCER Yunlin SCH SCH ISCER ,760 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件二 6 合約草案

15 合約編號 :M f) 中區非定期性維修服務 ( 本表所列數量為預估數量, 以實際施作之項目及數量計價 ) 項次 項目 一 FM200 滅火設備藥劑填充 ( 每次 ) 1.1 HFC-227ea 藥劑 單位 公斤 數量 100 單價複價備註 甲方負擔藥劑抽取及回填共計 15% 抽取藥劑量耗損 ( 超出部份乙方自行負責 ) 藥劑計量 =15% 耗損量 + 洩漏量 ( 例如設計量 125kg, 洩漏量 25kg, 15% 耗損量 =(125-25)*15%=15kg, 藥劑計量 =15+25=40kg) 1.2 1~3 鋼瓶拆卸 安裝 運送 填充 抽取及系統測試 1.3 4~8 鋼瓶拆卸 安裝 運送 填充 抽取及系統測試 1.4 9~15 鋼瓶拆卸 安裝 運送 填充 抽取及系統測試 1.5 FM200 藥劑取樣送中科院或中研院檢測費用二滅火器 式 1 式 1 式 1 式 1 藥劑不能違反專利權, 及提出出廠證明 消防主管機關認可及檢驗報告 ( 釋放填充 ) 證明文件 2.1 ABC 乾粉滅火器 5 型 ( 藥劑更新 ) 支 ABC 乾粉滅火器 10 型 ( 藥劑更新 ) 支 ABC 乾粉滅火器 20 型 ( 藥劑更新 ) 支 ABC 乾粉滅火器 50 型 ( 藥劑更新 ) 支 1 ABC 乾粉滅火器藥劑更新 ( 種類 : 多效磷酸乾粉, 主要成分 : 磷酸二氫氨 70% 以上 ) ( 含收集 運送 放回定點及認證費用費用 ) 2.5 手提式 CO 2 滅火器 5 型 (CO2 充填 ) 支 手提式 CO 2 滅火器 10 型 (CO2 充填 ) 支 ABC 乾粉滅火器 5 型 ( 一般型 ) 支 2 含舊品回收 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件二 7 合約草案

16 合約編號 :M ABC 乾粉滅火器 10 型 ( 一般型 ) 支 2 含舊品回收 2.9 ABC 乾粉滅火器 20 型 ( 一般型 ) 支 3 含舊品回收 2.1 ABC 乾粉滅火器 50 型 ( 一般型 ) 支 1 含舊品回收 2.11 ABC 乾粉滅火器 20 型 ( 不鏽鋼瓶 ) 支 手提式 CO2 滅火器 5 型 支 手提式 CO2 滅火器 10 型 支 1 三泡沫原液 ( 水成膜泡沫原液 ) 公升 100 四火警自動警報設備 4.1 火警系統監視模組 (SIMPLEX) 片 輸出模組 (SIMPLEX) 只 POINT I/O 卡 (SIMPLEX) 片 U 主機控制板 (SIMPLEX) 片 HFC-227ea 控制主機板 SHP-PRO(FIKE ) 片 火警受信總機主機板 ( 西門子 MMB-3 220V) 組 NOTIFIER/RP-200 移報模組 ( 含固定鐵架 ) 組 SIMPLEX 介面板 ( ) 只 SIMPLEX 介面板 ( 升級版 ) 只 FIKE FM200 到數計數器組 ( 含倒數計數器 緊急停止鈕及手動啓動裝置三組件 ) 防爆光電式偵煙感知器 TYCO MR601-TEx 組 1 只 ARITECH 模組 -IO2014C 只 ARITECH 模組 -IO2031 只 1 高鐵消防安全設備年度檢修與維修服務合約 ( 中區 ) 附件二 8 合約草案

17 合約編號 :M 定址式偵煙探測器 DP2061 只 定址式偵煙探測器 DT2063 只 警報強閃燈 SEB66-3d( 防爆型 ) 只 警報蜂鳴器 SEB BZ( 防爆型 ) 只 CSP-220 SHOW 防潮型寬音域 PA 投射式喇叭 20W 只 SH-FSL 火警標示燈 (LED) 只 1 6 CM-FB6 火警警鈴 6 吋 只 1 五高空作業 5.1 搭鷹架 <3m 式 搭鷹架 3~6m 式 高空作業車 ( 含操作人員 )<4m 台日 高空作業車 ( 含操作人員 )4~8m 六其他 台日 6.1 4" FS-051 鑄鐵閘門閥 JIS-10K 組 " JUNG-J-10K 型專利型鑄鐵彈簧式逆止閥 F 式 ( 消防用 ) 組 /2"FS-203 鉋金銅橫式逆止閥組 /2"15 公尺消防水帶 SY-FHQC 條 1 雙認 鋁製 /2"15 公尺消防水帶 SY-FHQC 條 1 雙認 鋁製 6.6 排煙窗馬達控制器 SLE81110-B(T) AC110V( 和椿 ) 組 1 七維修人力單價 (NT$/MD) 7.1 維修工程師 ( 日間 ) 7.2 維修工程師 ( 夜間 ) 高鐵消防安全設備年度檢修與維修服務合約 ( 中區 ) 附件二 人日人日 左列為平日叫修單價, 若緊急叫修則以平日單價 55 之 1.2 倍計價 合約草案

18 合約編號 :M 依實際施作或供應之八額外工作費用 850,000 項目及數量給付 小計 ( 一 ~ 八 ) 2 年小計 備註 : 項次八 額外工作費用 : 其他因應甲方實際作業需求之設備或大小型機具 / 手工具等, 其單價未列於上表者, 或規格型式與上表不符但經甲方代表同意者, 乙方應依市場合 理價格提出經甲方代表審核後按實計價, 惟因完成所指定之主要作業項目 ( 例如 : 吊 運作業 ) 所應使用之機具及耗材, 除非經甲方特別指定使用之項目而新購者外, 均依 上表所訂之單價計算 五 付款辦法 6.1 乙方應於完成甲方工作指示單所載之工作後 24 小時內通知並會同甲方代 表辦理該工作之估驗 6.2 乙方如執行滅火藥劑更換, 須檢附出廠 / 進出口等證明文件 6.3 乙方應於每月五日前辦理請款 乙方請款時應將前一個月經甲方估驗同意 工作部分之請款文件, 並檢附本合約所規定之表單及憑證, 提送甲方辦理 計價 6.4 消防機關未受理檢修申報單及未有退件資料, 消防設備申報費用不計價 6.5 無工作期間乙方不得要求計價或補償 高鐵消防安全設備年度檢修與維修服務合約 ( 中區 ) 附件二 10 合約草案

19 合約編號 :M 附件三 甲方代表工作指示單 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件三 合約草案

20 合約編號 :M 甲方代表工作指示單 編號 : 日期 : 年月日 合約名稱及編號 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修 ( 合約編號 :M ) 合約期間自年月日至年月日 甲方聯絡人 / 電話 乙方公司名稱 / 聯絡人 / 電話 工作項目 工作要求 / 說明 工作地點 工作期限自年月日至年月日共計天 其他要求事項 權利義務規定 除本工作指示單另有規定者外, 雙方權利義務關係悉依首揭合約之規定 甲方代表主管承辦人 註 : 指示單編號方式範例為 AAA-BBBBB-CCC, 其中 AAA 三碼為所屬單位英文代碼 ( 如 TAC WUD), BBBBB 為合約編號,CCC 三碼 為 001~999 依序填寫之流水號 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件三 1 合約草案

21 合約編號 :M 附件四 工作分期計價表及明細表 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件四 合約草案

22 合約編號 :M 附件四 表一 工作名稱 工作地點 工作分期計價表 匯入銀行分行號公司帳戶高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修合約開始日期 ( 合約編號 :M ) 合約預定完成日期 合約金額新台幣元整 ( 不含 5% 加值營業稅 ) 計價日期 請款類別計價款額扣減款額 期別合約金額部分額外工作部分小計 未依約履行義務扣減部分 合 計 實付金額 ( 含 5% 加值營業稅 ) 截至上期止計價 本第期計價 ( 月份 ) 截至本期累計計價 本期計價 : 新台幣 : 佰拾萬仟佰拾元整 本計價表及所附明細表與相關憑證之估驗數量與金額, 均核對無誤謹此簽認 廠商簽認承包商 : 簽章 ( 注意 : 須與合約印鑑相符 ) 附件 1. 工作計價明細表張 2. 相關憑證張核准 : 主管 : 審核工程師 : 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件四 1 合約草案

23 合約編號 :M 附件四 表二 工作計價明細表 ( 合約金額部分 ) 工作名稱 : 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修 ( 合約編號 :M ) 已完成部分合約金額編號工作項目截至上期本期 ( 月分 ) 截至本期累計單位數量單價複價數量金額數量金額數量金額 總計 : 主管 : 審核工程師 : 承商 : 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件四 2 合約草案

24 合約編號 :M 附件四 表三 工作計價明細表 ( 額外工作部分 ) 工作名稱 : 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修 ( 合約編號 :M ) 編號工作項目 額外工作費備註 單位數量單價複價 主管 : 審核工程師 : 承商 : 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件四 3 合約草案

25 合約編號 :M 附件五 職業安全衛生條款 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件五 合約草案

26 職業安全衛生條款 1.0 職業安全衛生管理人員 1.1 承包商應依勞動部職業安全衛生管理辦法設置職業安全衛生管理人員, 並於進駐前或 開工前檢具相關人員安衛證照送交本公司業主代表 ( 以下稱業主代表 ) 審查, 合約執 行中變更人選時亦同 1.2 業主代表於必要時得要求承包商撤換不適任人員 1.3 承包商應於進場作業前提送 職業安全衛生管理計畫 供業主代表認可後據以實施 合約明訂 職業安全衛生管理計畫 提送之要求及時程者, 依合約之規定辦理 承包商僱用勞工人數未達法規要求應訂定職業安全衛生管理計畫條件, 且其所承攬業務之危險性較低經業主代表認可者, 得以其他書面執行計畫及其執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫 2.0 法令及規章之適用承包商應遵守職業安全衛生相關法規, 及與其承攬業務相關之台灣高鐵公司安全規章 ; 必要時, 業主代表得依法要求承包商釐定作業項目之安全作業程序, 經業主代表認可後實施之 3.0 職業安全衛生協議組織 3.1 承包商與本公司有職業安全衛生法第二十七條所稱之共同作業時, 應參加本公司依法 規設置之協議組織, 並出席相關之協議組織會議 3.2 承包商因執行承攬合約與分包商共同作業時, 應定期或不定期召集各分包商實施介面 安全協商事宜, 並共同實施工作場所巡視 ; 相關之會議及安全巡視應作成紀錄, 以備 查驗 4.0 危害告知開工會議 (Kick-off Meeting) 時, 承包商現場負責人應簽認由本公司業主代表依據職業安全衛生法第二十六條所提示之 危害告知單 ( 參考格式如附表一 ) 承包商就其承攬之一部或全部交付再承攬時, 應於再承攬商進場前以同樣方式具體告知作業環境 危害因素及相關法規對降低或消弭危害應採取之措施 前述簽認危害告知單之時機如業主代表另有規定, 得依其規定辦理, 但不得晚於承包商第一次進場作業開始時 職業安全衛生條款 1

27 5.0 安全管制作業 5.1 一般規定 1) 承包商現場監督人員因故無法執行業務時, 應指定代理人, 並就各安全注意事項確實交接並通知現場勞工知悉 2) 承包商或分包商所屬作業人員未完成本公司相關之安全作業程序訓練, 並取得工作許可者, 不得進入高速鐵路管制區域 (Restricted Area) 實施作業 高速鐵路管制區域, 指本公司依 鐵路營運安全手冊 所指定之圍籬區域 路線區域 建築物管制區域 3) 承包商或分包商所屬作業人員未完成勤前教育 ( 如工具箱安全會議 )( 參考格式如附表二 ), 及切實執行攜帶工具材料之進出場檢查者, 不得進入高速鐵路車站 基地或管制區域實施作業 4) 進入高速鐵路管制區域作業前 後, 應以 工具及材料進出場確認單 ( 參考格式如附表三 ) 切實執行攜帶工具材料之進出場檢查 5) 作業人員及訪客應依規定穿著或佩戴個人安全防護具 ; 非本公司許可, 訪客不得進入作業區域活動 6) 物料應儲存或整齊堆置於指定地點並做好分類區隔, 不得妨礙通行或逃生路線 7) 作業場所禁止飲用任何含酒精成分之飲料 8) 操作危險性機械 設備之人員, 應具備有效合格證照供業主人員查核 9) 承包商作業時如需使用危險物及有害物, 只可攜帶適當用量, 其容器應有符合法規之標示 / 標誌及備妥安全資料表 (SDS) 除非經業主代表書面許可, 危險物及有害物 ( 包括其容器 ) 應於當日工作完畢後攜出作業場所 10) 承包商應依勞工健康保護規則第六條規定, 備置足夠急救藥品及器材, 並置適量之合格急救人員辦理有關急救事宜 11) 於電車線系統區域內作業或從事基地 廠房等室內高壓電活線作業時, 應使用非導電材料之梯子 除非已正確斷電並接地, 於電車線系統區域內作業, 禁止使用金屬或導電材料之施工架及其他設備 ( 如吊車 起重機等 ) 安裝後的金屬材質工作梯或施工架也應確實接地後, 才能開始作業 5.2 作業許可 1) 承包商進入基地及車站區域內作業, 應依規定提出 工作申請暨許可單 ( 參考格式如附表四 ) 申請 ; 危險性作業如動火 局限空間 活線 高架 吊掛等作業, 另須提出 高危險作業之工作許可 或 特殊作業許可 ( 參考格式如附表五 ) 申請, 經本公司同意後進場依施工計畫實施 職業安全衛生條款 2

28 2) 承商應於作業實施前指定專人檢查作業許可所列防護措施之完備性, 並全程監督至作業解除為止 3) 高速鐵路管制區域內之作業, 承包商應於作業前一週, 向本公司提出工作申請 取得工作許可後在欲進入作業前, 應先完成工具箱安全會議並取得本公司行控中心或車站 / 基地控制室同意給予工作授權碼後, 始得進入作業 5.3 自動檢查 / 勞動檢查 1) 承包商應依勞動部 職業安全衛生管理辦法 第七十九條規定訂定 自動檢查計畫, 該計畫得納入 職業安全衛生管理計畫 ( 或等同功能之計畫, 參照本條款 1.3) 中, 並實施自動檢查及保存檢查紀錄 自動檢查計畫應提送業主代表備查 2) 承商針對自動檢查如發現重大缺失時, 除現場要求改善外, 應由檢查人填寫 職業安全衛生自動檢查缺失改善管制通知單 ( 參考格式如附表六 ) 陳核承商現場負責人, 並予追蹤至改善結案為止 3) 勞動檢查單位檢查人員進入作業場所時, 應於確認檢查員身份後, 通報業主代表, 並由承商現場監督人員會同業主代表陪同檢查 ; 檢查員如對承包商開立缺失, 承包商應立即採取改善措施並將書面改善計畫提送至業主代表, 並應自行承擔所衍生之處分, 不得向業主提出補償申請 ; 若因而造成業主之損失, 應於合約價金中抵償 除非另有規定, 前述改善計畫應於三天內送至業主代表 5.4 電氣安全 1) 承商對於電路之斷電及復電作業應依職業安全衛生設施規則第二百五十四條第一項第一款規定 第二百七十六條第一項第二款及本公司相關規章之規定確實做好上鎖或掛籤, 以防止電氣災害發生 2) 進入高速鐵路管制區域之軌道區及電車線區從事必須斷電之工作, 應於進入前與行控中心或基地控制室確認工作區域已斷電, 以確保作業安全 與行控中心或基地控制室確認工作區域已斷電後, 應確實穿戴絕緣防護具始得進行驗電及接地工作 3) 其他涉及高速鐵路架空電纜線鄰近作業, 需遵守本公司相關安全規定 5.5 一般作業區交通安全維護 1) 進入本公司所轄作業區之車輛應停放於規定地點, 未經申請同意不得逕行停放 2) 進入本公司所轄作業區之車輛應依速限規定行駛 3) 騎乘機車進入本公司所轄作業區, 應戴用符合 CNS 之機車安全帽 4) 除因作業需要事先經本公司批准外, 任何車輛不得停放於軌道或平交道上 5) 載運乘客 貨物必須穩妥, 物品應捆紮牢固, 堆放平穩 6) 貨車駕駛室或小客車之前座乘人不得超過規定之人數 ; 框式貨車後車廂不得載人 職業安全衛生條款 3

29 7) 承商為作業需要鋪設之施工便道應維持路面之堅實及平整, 並避免雨天泥濘造成環境污染或行車之不便 並依現況考量設置妥當之人車分道之分隔措施 8) 大型工程車輛 拖車 挖土機 堆高機等車輛實施倒車時, 應派專人指揮 ; 實施大宗物料裝卸時應採取鄰近區域淨空隔離作業, 禁止非作業人員出入 9) 於有車輛出入 使用道路作業 鄰接道路作業或有導致交通事故之虞之工作場所, 應依職業安全衛生設施規則第二十一條之一規定設置適當交通號誌 標示或柵欄 10) 在公用道路作業時應於作業區前後適當距離派遣警戒人員, 並設置警告標示 必要時, 應依法規要求及交通維持計畫, 設置交通管制設施 11) 吊掛作業迴轉半徑涵蓋區域應實施阻絕作業, 嚴格管制人員及車輛進入 12) 不得使用行車執照過期或檢查合格證過期之車輛 機具 5.6 軌道區安全 1) 進入軌道區作業前, 應先依規定取得工作許可 未經本公司行控中心或車站 / 基地控制室同意給予工作授權碼者, 嚴禁私自進入或穿越軌道區域 2) 獲准進入軌道區人員, 應確實穿著反光背心 安全鞋及安全帽 夜間作業者, 應攜帶照明設備及燈光號訊 ( 紅 綠色燈 ) 3) 嚴禁踩踏 行走或站立於鋼軌 道岔及號誌傳輸器等設備上 4) 作業區間邊界應依規定設置符合業主規範之停車標誌或於兩端邊界設置合格之瞭望人員 5.7 高鐵列車清潔 維修作業安全 1) 從事高鐵列車車頂清潔作業時, 應設置防止人員墜落設施 2) 如工作範圍接近架空電車線 (OCS) 二公尺範圍內, 應申請斷電及驗電 接地後, 再行作業 接地作業人員應由經本公司訓練合格之人員擔任 5.8 建物維護 保養 清潔作業安全 1) 從事車站內外高處清潔 屋頂修繕 鋼構油漆 天花板燈具更換等二公尺以上高處作業, 應設置符合職業安全衛生法規定之護欄 護蓋 安全網或使勞工佩掛安全帶等防護措施 2) 於高差超過 1.5 公尺以上場所作業, 應設置符合規定之安全上下設備 3) 營運時間帶作業時, 如 : 物品掉落軌道或工作人員不慎自月台跌落軌道 腳卡入月台間隙, 可立即按下月台牆面或立柱上之緊急停車鈕或通知月台站務員及保全協助, 以防止列車進站或靠站之列車駛離 4) 營運時間於旅客行走動線上作業時, 應隨時留意來往旅客, 以免發生衝撞 職業安全衛生條款 4

30 5) 進入地下車站環境控制系統之進 ( 排 ) 氣室或機房風壓大等處所, 應手握門把一次全部開啟或關閉機房門, 以免機房瞬間關閉造成人員被夾 6) 工作人員於作業中或通行時, 有接觸絕緣被覆配線或移動電線或電氣機具 設備之虞者, 應有防止絕緣被破壞或老化等致引起感電危害之設施 ( 職業安全衛生設施規則第二百四十六條 ) 7) 從事電路檢查 修理等活線作業時, 應使作業勞工戴用絕緣手套 絕緣膠鞋或絕緣毯等危害防護措施 8) 進行停電作業, 應於作業前提出申請, 並依相關上鎖或掛籤程序執行防護措施 9) 設有地面型逃生方向指示燈及地面型供電設備之區域進行清潔時, 應防止清潔用水滲入, 導致漏電等情事, 必要時應申請斷電許可 10) 於室內作業使用油漆 黏著劑 清潔劑等含有有機溶劑之原料作業時, 應保持作業場所空氣之流通並戴用必要之防護具 11) 於儲槽 人孔等局限空間內作業時, 合格缺氧作業主管作業前應先測定作業場所空氣中氧氣 一氧化碳 硫化氫及可燃性氣體濃度, 確認無危險之虞, 做好通風換氣措施後, 必要時, 須佩帶適當之防護具, 作業人員始得進入作業, 以防止缺氧 中毒 火災爆炸 12) 進行動火作業時, 須於作業前, 進行危險性作業申請並應備置滅火器及防火毯等滅火措施, 並移除易燃品或高壓氣瓶, 以防止引起火災 爆炸 13) 車站如遇緊急疏散時, 承包商應聽從站務人員指引疏散至安全地點 6.0 教育訓練 6.1 各級承包商作業人員應於進場工作前完成法定之職業安全衛生教育訓練課程 相關訓練紀錄或合格證書應納入 職業安全衛生管理計畫 ( 或等同功能之計畫, 參照本條款 1.3) 送審 6.2 執行合約期間業主代表認定承商實施之職業安全衛生教育訓練課程無法達到預期安全防護效果時, 承包商應依業主代表要求完成相關訓練課程 6.3 前述之教育訓練應作成紀錄, 以備查驗 6.4 進入高速鐵路管制區域作業之承包商, 應依規定於作業前完成危害告知 ; 作業人員, 需完成至少 HSROR 等級 B 之教育訓練 ( 短期作業經業主代表認可者需完成至少 HSROR 等級 A 之教育訓練 ) 並取得本公司發給之合格證件 ; 監工 領班或管理者 (WPS) 需為取得至少 HSROR 等級 D 之合格人員始得擔任 7.0 緊急應變 職業安全衛生條款 5

31 7.1 緊急應變計畫 1) 承包商符合勞動部 職業安全衛生管理辦法 第十二條之六 ( 第一類事業勞工人數在三百人以上 ) 者, 應依事業單位之潛在風險, 訂定緊急狀況預防 準備及應變之計畫, 並定期實施演練, 以因應作業中可能發生之職業災害 地震 火災 停電 颱風 水患, 等緊急狀況 緊急應變計畫應提送業主代表備查 2) 前項之承包商應針對計畫內容對全體作業人員實施教育訓練, 課程內容應包括但不限於應變程序 緊急通報要領 聯絡方式 救援單位資訊及疏散路線等 3) 對於本公司工作場所管理單位或業主駐地辦公室在作業區域內舉辦之法定防災演練, 在防災演練計畫涵蓋範圍內之承商應參與並予配合 7.2 意外事故通報 1) 通報時效承包商人員於本公司作業現場發生職業災害時, 應依下表規定之時間內向業主代表通報 : 等級災害類別通報時限備考職業安全衛生法第三十七條第 A 立即 8 小時內向勞檢單位通報 二項所訂之職業災害 1. 嚴重等級介於 A 與 C 之間 ; 2 人 ( 含 ) 以下受傷且無人需住院 B 2 小時內 2. 傷者需送醫診治或預估失治療能日數達 1 日 1. 嚴重等級未達 B; 2. 沒有人員受傷, 但影響高速虛驚事件 無需送醫診治或預 C 4 小時內鐵路正常行車或造成設施估失能日數未達 1 日損壞者, 應另依規定向行控中心通報 2) 通報以書面為主, 各級事故在規定時間內得先以口頭向本公司業主代表通報, 並於最短時間內以職業災害事故通報單 ( 參考格式如附表七 ) 完成書面通報 3) 發生 A 及 B 級職業災害時, 承包商應於災害發生一週內將 職業災害事故檢討報告書 ( 參考格式如附表八 ) 提送至本公司業主代表 8.0 罰則 8.1 業主代表得依下列情節要求承包商將作業人員調離現場 : 1) 未依規定佩戴個人安全防護具經勸誡仍不改正者 職業安全衛生條款 6

32 2) 在工作場所飲用任何含酒精成分之飲料經勸誡仍不改正或經酒測超過標準者 3) 有語言恐嚇或暴力行為者 4) 個人未遵守安全規定造成職業災害者 5) 未經許可擅自進入本公司作業管制區域或高速鐵路管制區域者 6) 其他業主代表認定之行為 8.2 業主代表得依下列情節要求承包商撤換現場作業主管或職業安全衛生管理人員 : 1) 因怠忽職守造成職業災害或影響高速鐵路行車安全者 2) 職業安全衛生管理缺失改善不力經業主代表糾正達三次仍不見成效者 3) 隱瞞或謊報災情者 4) 緊急應變動員不力造成損失者 5) 其他業主代表認定之行為 8.3 業主代表得依下列情節要求承包商撤換現場負責人 : 1) 管理不善以致發生重大職業災害者 2) 重大職業安全衛生管理缺失改善不力經業主代表糾正達三次仍不見成效者 3) 其他業主代表認定之行為 8.4 業主代表及經本公司授權之管理單位 人員發現承包商有下列情節時得要求承包商停工改善, 承包商不得據此要求展延日期或價金補償 ; 若因而造成本公司之損失, 得於合約價金中要求承包商抵償 : 1) 承包商工作場所或所從事作業有職業安全衛生法第十八條及其細則第二十五條所定 立即發生危險之虞 之情形 2) 承包商工作場所或所從事作業有勞動部 勞動檢查法第二十八條所定勞工有立即發生危險之虞認定標準 所定之情事 8.5 罰款 : 1) 業主代表及經本公司授權之管理單位 人員對於承包商安全衛生疏失, 有隨時檢查 糾正之權 經本公司授權單位或人員查獲承包商工作場所或人員違規情事達 承包商違反工作安全規定扣罰款基準表 ( 附表九 ) 及 承包商違反高速鐵路營運作業規定扣罰款基準表 ( 附表十 ) 所列之罰款基準, 得依違反事實及各該適用之基準表所規定之罰款金額逕行開立 承包商違反安全規定告發單 ( 附表十一 ) 交業主代表處理 職業安全衛生條款 7

33 2) 本公司得依 承包商違反安全規定告發單 於應給付承包商之合約款項下扣抵罰款 連續違規得連續扣款至改善為止 但合約訂有職業安全衛生罰款上限者, 得扣款至達其上限為止 9.0 紀錄以下表單為參考格式, 承包商應依工作場所管理單位之規定, 以其實際對應之規章表單格式辦理 ; 業務單位無對應之表單時, 應以本條款所附之格式辦理 1) 危害告知單 ( 參考格式如附表一 ) 2) 工具箱安全會議 ( 用於勤前教育, 參考格式如附表二 ) 3) 工具及材料進出場確認單 ( 參考格式如附表三 ) 4) 作業許可申請表 / 工作申請暨許可單 ( 參考格式如附表四 ) 5) 高危險作業之工作許可 / 特殊作業許可 ( 參考格式如附表五 ) 6) 職業安全衛生自動檢查缺失改善管制通知單 ( 參考格式如附表六 ) 7) 職業災害事故通報單 ( 參考格式如附表七 ) 8) 職業災害事故檢討報告書 ( 參考格式如附表八 ) 9) 承包商違反安全規定告發單 ( 參考格式如附表十一 ) 10.0 附表 附表一 危害告知單 ( 參考格式 ) 附表二 工具箱安全會議 ( 參考格式 ) 附表三 工具及材料進出場確認單 ( 參考格式 ) 附表四 作業許可申請表 ( 參考格式 ) 附表五 高危險作業之工作許可 ( 參考格式 ) 附表六 職業安全衛生自動檢查缺失改善管制通知單 ( 參考格式 ) 附表七 職業災害事故通報單 ( 參考格式 ) 附表八 職業災害事故檢討報告書 ( 參考格式 ) 附表九 附表十 附表十一 承包商違反工作安全規定扣罰款基準表 承包商違反高速鐵路營運作業規定扣罰款基準表 承包商違反安全規定告發單 職業安全衛生條款 8

34 附表一 Taiwan High Speed Rail Corporation 危害告知單 Hazard Notification Form 合約名稱 (Name of the Contract): 承包商 (Name of the Contractor): 作業地點 (Location of the Workplace: 日期 (Date): 年 (Y) 月 (M) 日 (D) 作業項目 Types of Work 產生危害 Potential Hazard 應採取之防護措施 Precaution Methods 相關法規 Related Laws and Regulations 備考 Reference 業主代表 (Employer s Representative): 承包商代表 (Contractor s Representative): 職業安全衛生條款 2014/07/15 9

35 可能危害因素 (Potential Hazards) 作業項目 (Nature of Work) 附表二 Taiwan High Speed Rail Corporation 工具箱安全會議 Tool Box Talk 單位名稱 : Contractor/Unit: 作業項目 : Nature of Work: 使用工具 (Special Equipment required): 日期 (Date): 年 (Y) 月 (M) 日 (D) 作業位置 : Location of Work: 作業人數 : Number of Worker: 電焊機 (Welding Machine) 堆高機 (Folk-lift Machine) 發電機 (Generator) 施工架 (Scaffold) 吊車 (Lifting Truck) 起重機 (Crane) 吊具 (Lifting Apparatus) 高空作業車 (Aerolift/Lifting Truck) 氧氣乙炔切割器 (Oxy-Acetylene Cutting Machine) 宣導重點 (Points to Note): 其他 (Others) 1. 活線作業 (Live-line Electrical Work) 1. 墜落 (fall from height) 7. 火災 (outbreak of fire) 2. 動火作業 (Flame Operation) 2. 感電 (electric shock) 8. 爆炸 (explosion) 3. 清潔作業 (Cleaning Work) 3. 倒塌 (fall) 9. 缺氧 (oxygen depletion) 4. 高架作業 (Work at Height) 4. 崩塌 (collapse) 10. 灼傷 (burn) 5 維修保養作業 (Maintenance Work) 5. 物體飛落 (falling object) 11. 切 割傷 (laceration) 6. 其他 (Other) 6. 中毒 (poisonous) 12. 其他損傷 (other injuries) 危害防止對策 (Hazard Prevention Methods) (specify as required) 參加人員簽名 (Attendee s Signatures): 準備之防護設備 (Protective Equipment): 1. 反光背心. 安全帽. 安全鞋 (Hi-Vi Vest, Safety Helmet, Safety Shoes) 2. 安全帶 (Safety Harness) 3. 工作架. 施工架 (Work Platform, Scaffold) 4. 隔離 / 警示帶 (Barricade / Warning Tapes) 5. 滅火器 (Fire Extinguisher) 6. 手部防護具 (Protection Equipment for Hands) 7. 眼部防護具 (Protection Equipment for Eyes) 8. 臉部防護具 (Protection Equipment for Face) 9. 其他 (Others) 現場作業主管 (Workplace Supervisor): 職業安全衛生條款 2014/07/15 10

36 附表三 Taiwan High Speed Rail Corporation 工具及材料進出場確認單 Tool & Material I/O Confirm Sheet 材料或工具 Materials & Tools 數量 Quantity 進場攜入 ( 確認 ) Check In 出場攜出 ( 確認 ) Check Out 備註 Remarks 應注意事項 Notice: 清點項目應含特殊作業之 PPE( 如安全帶 ) 工具 ( 含袋 ) 材料 ( 含包裝 ) 飲水食物及其他私人物品 衣物 ( 不計連身服 ) 等 Checked items shall include PPE for special works (e.g. safety harness); tools (including bags); materials (including packings); food and beverage and other personal items, and clothings (excluding coveralls). 如有人員於作業中途進出場, 應由 WPS 先行清點 For anyone who leaves the workplace before the work is finish, the items shall be checked by WPS before leaving. 如材料安裝於現場, 應於備註欄加註位置及數量 If materials need to be installed on site, remarks shall be added by including the location and the quantity. 如材料設備故障或損壞拆除, 亦應填入清單 Materials or tools become defective or being damaged and has to be dismantled, shall be specified on the confirm sheet. 作業小組出場時應主動與 WSS 或 OCC FC 回報淨空, 並填入表單以示負責 WPS shall notify WSS or OCC FC for line clear when leaving the workplace, and shall complete the confirm sheet for confirmation. 作業小組如有使用工程列車, 應於出發前整理車輛, 移除垃圾及非固定物, 以免車輛行進時飛散 並於出車前 離開作業地點時 返回駐車後各清點一次 If work train is required, WPS shall ensure the rubbish has been removed and no loose materials is on the wagons. It shall be inspected before departing the stabling place, before leaving the workplace and after arriving the place where it stabled. 進場清點人 : (Person for check in) 時間 : (Time) 退場清點人 : 回報時間 :. 受報人 : (WSS / FC) (Person for check out) (Report Time) (Report to) 日期 (Date): 年 (Y) 月 (M) 日 (D) 職業安全衛生條款 2014/07/15 11

37 一 : 申請事項 Application Description 附表四 Taiwan High Speed Rail Corporation 工作申請暨許可單 Work Application and Permission Form 申請編號 Application No: 申請日期 Application date: 年 (y) 月 (m) 日 (d) 預定施工日期 Schedule working date: 年 (y) 月 (m) 日 (d) 預定完成日期 Schedule completion date: 年 (y) 月 (m) 日 (d) 預定施工時間 : 作業人數 : 人 Schedule working time period: Number of Workers: 預定施工地點 : Schedule construction location/rooms: 施工項目及使用機具 : Construction items & Equipment: 可能影響範圍 : Possible impact area: 主承攬商 : Main Contractor: 施工廠商 : Subcontractor: ( 用印或授權代表人簽章 ) (Chop or Delegate s Signature) 施工負責人 : Site supervisor: 行動電話 : Mobile Phone: 經授權主承攬商安全經理 : Authorized main contractor Safety manager: 經授權主承攬商專案經理 : Authorized main contractor representative: 二 應注意事項 Attention items 1. 經合約管理單位及業務單位人員 (BS) 核章後, 請送至安全衛生管理單位 Upon approval by contract management unit and business section(bs), this form shall be delivered to the OSHR. 2. 承攬商進入各基地或車站後, 應遵守本公司職業安全衛生相關規定 Main contractors and subcontractors entering each Depot or WMS must follow THSRC safety and health rules and regulations. 3. 施工範圍應依規定設置警告標示及隔離措施 The working area shall be provided with warning signs and blockades as required. 4. 承攬商於施工範圍內應遵守自訂之安全衛生規範, 並對職業安全衛生負完全責任 Main contractors and subcontractors must follow their own safety and health regulations, and take full responsibility for the whole construction areas. 5. 危險性作業如動火 局限空間 活線 高架等作業, 另須申請施工許可單 The dangerous operation, e.g. Flame Operation, Confined Space, Work on Live Wires and Work at Height etc. must be submitted Permit to Work. 6. 一次施工申請工作期間最長七天 The longest working days for one application are seven days. 7. 本申請須要於前週五中午前完成合約管理單位及業務單位人員 (BS) 核章, 送交至安全衛生管理單位製作週工作申請許可彙整表, 送權責單位主管 ( 各基地主管 車站站長 ) 許可後, 完成申請手續 The application form needs to be sent to Contract management and Business unit for approval, and submitted to OSHR to maintain weekly work application register and submitted to head of section in charge (Depot manager Station Master) for their approval. 8. 完成申請之週工作申請許可彙整表及申請表單, 由安全衛生管理單位送保全單位據依辦理換證及作業許可結案欄簽章, 並存檔保存 ( 一年 ) 備查 After fulfilled weekly work application register and application form, OSHR shall forward to security to handle ID card exchange and signature on Completion column, the related records need to be kept for 1 year. 三 許可 Permission 合約管理單位及業務單位 : Contract management and Business unit: 職業安全衛生管理單位 : OS&H Unit: 職業安全衛生條款 2014/07/15 12

38 Taiwan High Speed Rail Corporation 每日作業管制單 Daily Work Monitoring 申請日期 : 年 月 日 編號 : Application Date (yyyy/mm/dd): No. 申請單位 : 作業名稱 : Applicant Unit: Work Item: 申請 Application ( 由申請單位填寫 ) 附表四 本人對於從事本作業必要之安全措施已予妥善考量及充分準備, 並將於作業過程善盡監督之責 : For this work, I have taken account of its safety measure and made preparations, and I shall take the responsibility for supervising the whole work. 作業地點及範圍 : Working Site and Area a. 開始時間 Start at: b. 結束時間 End at: c. 作業內容 Work Descriptions:: d. 作業人員 Workers: e. 潛在危害及防護措施 Potential Hazards and Precautions: 核可 Approve ( 由業務單位填寫 ) 接受許可 Accept the Permit ( 由申請單位填寫 ) 清場 Clearing ( 由申請單位填寫 ) 結案 Completion ( 由業務單位填寫 ) 姓名 : 簽章 : 日期 : 時間 : Name Sign Date Time 本人已對作業人員職能 防護實施查核 I have check and verify the workers competence and protective measures. 同意作業 Approve the work 不同意作業 Disapprove the work 理由或須加強項目 : Reason or Improvable Items 姓名 : 簽章 : 日期 : 時間 : Name Sign Date Time 本人同意擔負實施本作業之責任 I accept the responsibility for the work. 姓名 : 簽章 : 日期 : 時間 : Name Sign Date Time 本作業已於許可時間內完成, 相關人員機具已撤離, 本許可核定作業以外之安全事宜, 與本人無涉 This work has been completed by the allowable time, and the related workers and equipment have been withdrawn. The safety affairs beyond this work permit are irrelevant to me. 姓名 : 簽章 : 日期 : 時間 : Name Sign Date Time 茲確認本作業許可及副本因作業結束失效 Now I confirm that this work permit and its copy is invalid due to the work completion. 姓名 : 簽章 : 日期 : 時間 : Name Sign Date Time 職業安全衛生條款 2014/07/15 13

39 台灣高鐵 ( 單位名稱 ) 工作申請許可單人員清冊 THSRC (Unit name) Work Application and Permission Form Workers Name List 申請單位 (Applicant Unit): 附表四 員工編號 ( 換證編號 ) Staff ID No. 職稱 Job Title 姓名 Name 行動電話 Cell-Phone No. 已有勞保 ( 是 / 否 ) Labor Insurace (Yes/No) 受過安全教育訓練 ( 是 / 否 ) Safety Training has completed (Yes/No) 已經瞭解高鐵安全作業規定 / 已接受作業危害告知 Understood the related job regulations / being notified the potential hazards 已告知作業前 中禁止飲用酒精飲料 Being notified that no alcoholic beverage before and during the work 雇主已提供個人安全防護裝備 PPE have been provided by the employer 職業安全衛生條款 2014/07/15 14

40 Taiwan High Speed Rail Corporation 動火作業許可 Flame Operation Permission 附表五 a 申請日期 Application Date: 年 y 月 m 日 d 編號 No.: 申請單位 ( 承包商 ): 作業日期 : 作業許可名稱 : 動火作業許可 Applicant Unit(Contractor): Working Date: Work Permission Item: Flame Operation 本人對於從事本作業必要之安全措施已予妥善考量及充分準備, 並將於作業過程善盡鑰匙所有人名字 : 監督之責 : Key holder Name: For this work, I have taken account of its safety measure and made preparations, and I shall 電話號碼 : take the responsibility for supervising the whole work. Phone No: a. 作業地點 Location: b. 開始時間 Start at: c. 結束時間 End at: d. 作業項目 Work Item: 焊接 Welding 切割 Cutting 研磨 Grinding 其它 other e. 作業內容 Work Descriptions 申請 f. 作業人員 Workers: Application meters 2. 滅火器 Fire extinguisher g. 潛在危害及防護措施 Potential Hazards and Precautions: Yes No NA 承攬商安全衛生人員 : 1. 易燃物 / 可燃物 /( 保持 6 公尺距離外 )Flammables/combustibles without 6 3. 要能維持足夠空氣流通 Adequate ventilation /Fans etc 4. 防焰毯或其它的防護檔板 Welding Blanket or shields Contractor OSHR: 姓名 Name: 簽章 Sign: 時間 Time: 5. 個人防護用具 Flame Operation Personal Protective Equipment 在動火作業之前, 現場監督 6. 放置警告標誌 Warning signs posted 人員必需再次確認 7. 使用焊接 / 切割設備有定期檢查 Welding / cutting equipment inspected 8. 合格電焊人員 Certified Welder 9. 其它 other Before work, Supervising Personnel have to check again 姓名 Name: 簽章 Sign: 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 時間 Time: Time: 接受許可 本人同意擔負實施本作業之責任 I accept the responsibility for the work. Accept the Permit 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 合約管理單 位 / 業務單位 核可 Approve by Contract management section/ Business 清場 Clearing 本人已對作業人員職能 防護實施查核 I have check and verify the workers competence and protective measures. 單位 Unit 同意作業 Approve the work 不同意作業 Disapprove the work 理由或須加強項目 : Reason or Improvable Items 借出鑰匙時間 Key out time: 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: Yes No NA 本作業已於許可時間內完成, 相關人員機具已撤離, 本許可核定作業以外之安全事宜, 與本人無涉 This work has been completed by the allowable time, and the related workers and equipment have been withdrawn. The safety affairs beyond this work permit are irrelevant to me. 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 茲確認本作業許可及副本因作業結束失效 結案 Now I confirm that this work permission and its copy is invalid due to the work completion. Completion 歸還鑰匙時間 Key return time: 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 職業安全衛生條款 2014/07/15 15

41 申請 Application 附表五 b Taiwan High Speed Rail Corporation 高處作業許可 Work at Height Permission 申請日期 Application Date: 年 y 月 m 日 d 編號 No.: 申請單位 ( 承包商 ): 作業日期 : 作業名稱 : 高架作業 Applicant Unit(Contractor): Working Date: Work Permission Item: Work at Height 鑰匙所有人名字 : Key holder Name: 本人對於從事本作業必要之安全措施已予妥善考量及充分準備, 並將於作業過程善盡監督之責 : For this work, I have taken account of its safety measure and made preparations, and I shall take the responsibility for supervising the whole work. 電話號碼 : Phone No: a. 作業地點 Location: b. 開始時間 Start at: c. 結束時間 End at: d. 作業項目 Work Item: 確認是否有相關作業 Check if working Involves 屋頂作業 Roof Work 動火作業 Flame Operation 電力系統 Electrical Systems 送電室 Energizes Rooms 重物吊掛或吊具 Heavy Lifting or Rigging 侷限空間 Confined Space Entry 電梯作業 Elevated work 高空作業車 Cherry picker 梯子或施工架 Ladders/Scaffolds 防火系統檢查 Fire Systems Check 其它 other e. 作業內容 Work Descriptions: f. 作業人員 Workers: g. 潛在危害及防護措施 Potential Hazards and Precautions: 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 承攬商安全衛生人員 : 本次申請依 THSRC 安全衛生規定及職業安全衛生法規之規定辦理 Contractor OSHR: 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 接受許可 Accept the Permit 本人同意擔負實施本作業之責任 I accept the responsibility for the work. 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 本人已對作業人員職能 防護實施查核 借出鑰匙時間 I have check and verify the workers competence and protective measures.key out time: 合約管理單位 / 業務 單位 Unit 單位核可 Approve by 同意作業 Approve the work 不同意作業 Disapprove the work Contract 理由或須加強項目 : Reason or Improvable Items management section / Business 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 清場 Clearing 結案 Completion 本作業已於許可時間內完成, 相關人員機具已撤離, 本許可核定作業以外之安全事宜, 與本人無涉 This work has been completed by the allowable time, and the related workers and equipment have been withdrawn. The safety affairs beyond this work permit are irrelevant to me. 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 茲確認本作業許可及副本因作業結束失效 Now I confirm that this work permission and its copy is invalid due to the work completion. 歸還鑰匙時間 Key return time: 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 職業安全衛生條款 2014/07/15 16

42 附表五 c Taiwan High Speed Rail Corporation 活線作業許可 Work on Live Wires Permission 申請日期 Application Date: 年 y 月 m 日 d 編號 No.: 申請單位 ( 承包商 ): 作業日期: 作業許可名稱 : 活線作業許可 Applicant Unit(Contractor): Working Date: Work Permission Item: Work on Live Wires 申請 Application 本人對於從事本作業必要之安全措施已予妥善考量及充分準備, 並將於作業過程善盡監督之責 : For this work, I have taken account of its safety measure and made preparations, and I shall take the responsibility for supervising the whole work. 作業地點 ( 建築物名稱編號 / 名稱 / 房間編號 ):Location(Bldg. Number/Name/Room Number) 設備編號 / 名稱 Equipment Number /Name: 系統描述 : System Description: 鑰匙所有人名字 : Key holder Name: 電話號碼 : Phone No: a. 作業日期 Working Date: b. 開始時間 Start at: c. 結束時間 End at: d. 作業項目 Work Item: 檢查 inspection 維修 maintenance 測試工作 T&C 修改 Modification 其它 other e. 作業內容 Work Descriptions f. 作業人員 Workers: g. 潛在危害及防護措施 : Potential Hazards and Precautions 安全防護措施 Safety Precaution 1. 安全訓練 Safety training 2. 警告標誌或標語 Warning Sign 3. 上鎖 / 掛牌 Tag out / Lock out (THSRC-CN ) 4. 斷電申請 Shot down power permit 5. 防火 Fire prevention 6. 作業檢查表 Working Checklist 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 承攬商安全本次申請依 THSRC 安全衛生規定及職業安全衛生法規之規定辦理 衛生人員 : Contractor OSHR: 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 接受許可 本人同意擔負實施本作業之責任 I accept the responsibility for the work. Accept the 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: Permit 本人已對作業人員職能 防護實施查核 I have check and verify the workers competence and protective measures. 合約管理單位 / 業務單位核可 Approve by Contract manageme nt section / Business 單位 Unit 同意作業 Approve the work 不同意作業 Disapprove the work 理由或須加強項目 : Reason or Improvable Items 借出鑰匙時間 Key out time: 上鎖 / 掛牌編號 LO/TO Tag No: 上鎖 / 掛牌核發日期 : LO/TO Tag Issued Date: 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 清場 Clearing 結案 本作業已於許可時間內完成, 相關人員機具已撤離, 本許可核定作業以外之安全事宜, 與本人無涉 This work has been completed by the allowable time, and the related workers and equipment have been withdrawn. The safety affairs beyond this work permit are irrelevant to me. 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 茲確認本作業許可及副本因作業結束失效 Now I confirm that this work permission and its copy is invalid due to the work completion. Completion 歸還鑰匙時間 Key return time: 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 職業安全衛生條款 2014/07/15 17

43 附表五 d Taiwan High Speed Rail Corporation 局限空間作業許可 Confine Space Permission Part A 申請 Issue 工作地點 :Location of work 工作種類 :Nature of work 工作時間 :Time and Duration of work 作業安全防護措施 :Safety Precautions Taken (e.g. cleaning, purging, mechanical ventilation) 氣體偵測結果 :Result of Gas Test 本人證明並親自針對上述局限空間環境測試, 施工人員可以安全進入局限空間執行上述工作種類之作業 I certify that I have personally tested the Confined Spaces as detailed above. The Confined Spaces are safe for entry for the work as specified under Nature of Work. 現場作業主管完成安全防護包括 :Other Safety Precautions to be carried out by the Maintenance Supervisor include: 作業完成日期 / 時間 :Date / Time of expiry of this PTW 缺氧作業主管簽名 :Name / Staff Number of Qualified Person (Confined Spaces) Signature 日期 / 時間 :Date/Time 職業安全衛生條款 2014/07/15 18

44 附表五 d Taiwan High Speed Rail Corporation 局限空間作業許可 Confine Space Permission Part B 接受許可 Receipt 本人同意依本作業許可擔負本項作業之安全責任 I hereby declare that I accept responsibility for carrying out the work as detailed on this PTW in accordance with the conditions in it. 下列機具設備已被隔離 :The following equipment has been isolated: 進入局限空間工作人員名單 :Name of Working Party Members work in the Confined Spaces 作業監視人員 :Name / Staff Number of Person Taking Monitoring Role 現場作業主管 :Name / Staff Number of Maintenance Supervisor 簽名 Signature 日期 / 時間 Date/Time Part C 清場 Clearance 本作業已於許可時間內完成, 相關人員機具已撤離 I hereby declare that the work for which this PTW was issued is now completed and all persons under my supervision have been withdrawn and warned that the Confined Spaces is no longer safe to work on. 現場作業主管 :Name / Staff Number of Maintenance Supervisor 簽名 Signature 日期 / 時間 Date/Time Part D 撤銷許可 Cancellation 確認本作業許可因作業結束而撤銷 I hereby declare that this PTW and all copies are cancelled. 缺氧作業主管 Name / Staff Number of Qualified Person (Confined Spaces) 日期 / 時間 Date/Time 簽名 Signature 職業安全衛生條款 2014/07/15 19

45 申請 Application 附表五 e Taiwan High Speed Rail Corporation 吊掛作業許可 Lifting Operation Permission 申請日期 Application Date: 年 y 月 m 日 d 編號 No.: 申請單位 ( 承包商 ): 作業日期 : 作業名稱 : 吊掛作業 Applicant Unit(Contractor): Working Date: Work Permission Item: Lifting Operation 本人對於從事本作業必要之安全措施已予妥善考量及充分準備, 鑰匙所有人名字 : 並將於作業過程善盡監督之責 : Key holder Name: For this work, I have taken account of its safety measure and made preparations, and I shall take the responsibility for supervising the 電話號碼 : whole work. Phone No: 承攬商安全衛生人員 : Contractor OSHR: 接受許可 Accept the Permit 合約管理單位 / 業務單位核可 Approve by Contract management section / Business a. 作業地點 Location: b. 開始時間 Start at: c. 結束時間 End at: d. 作業項目 Work Item: 屋頂作業 Roof Work 土木設施檢查 Civil Inspection 重物吊掛或吊裝 Heavy Lifting or Rigging 高空作業車 Cherry picker 其它 other e. 作業內容 Work Descriptions: f. 作業人員 Workers: g. 潛在危害及防護措施 Potential Hazards and Precautions: 起重機具之作業, 應規定一定之運轉指揮信號, 並指派專人負責辦理 車輛進出應指派交通指揮人員 起重機具應標示最高負荷, 並規定使用時不得超過此項限制 吊車需有合格一機三證 起重機具之吊鉤或吊具應有防止吊舉中所吊物體脫落之裝置 起重機具應有過捲預防裝置 ; 並應於鋼索上作顯著標示或設警報裝置, 防止過度捲揚所引起之損傷 起重機具運轉時採取防止吊掛物通過人員上方及人員進入吊掛物下方之設備或措施 從事前項起重機具運轉作業時, 為防止吊掛物掉落, 應依下列規定辦理 : - 吊掛物使用吊耳時, 吊耳設置位置及數量, 應能確保吊掛物之平衡 - 吊耳與吊掛物之結合方式, 應能承受所吊物體之整體重量, 使其不致脫落 - 使用吊索 ( 繩 ) 吊籃等吊掛用具或載具時, 應有足夠強度 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 本次申請依 THSRC 安全衛生規定及職業安全衛生法規之規定辦理 This application is in conformant with THSRC safety rule/regulations and Occupational Safety and Health Laws. 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 本人同意擔負實施本作業之責任 I accept the responsibility for the work. 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 本人已對作業人員職能 防護實施查核 借出鑰匙時間 I have check and verify the workers competence and protective measures.key out time: 單位 Unit 同意作業 Approve the work 不同意作業 Disapprove the work 理由或須加強項目 : Reason or Improvable Items 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 清場 Clearing 結案 Completion 本作業已於許可時間內完成, 相關人員機具已撤離, 本許可核定作業以外之安全事宜, 與本人無涉 This work has been completed by the allowable time, and the related workers and equipment have been withdrawn. The safety affairs beyond this work permit are irrelevant to me. 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 茲確認本作業許可及副本因作業結束失效 Now I confirm that this work permission and its copy is invalid due to the work completion. 歸還鑰匙時間 Key return time: 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 職業安全衛生條款 2014/07/15 20

46 附表六 XX 股份有限公司 XX Company 職業安全衛生自動檢查缺失改善管制單 Labor Safety & Health Self-inspection Noncompliance Correction Control Notification 時間 (Date): 年 (Y) 月 (M) 日 (D) 地點 (Location): 項次 Item 所見事實 Findings 改善建議 Recommended Corrective Actions 編號 (No.): 改善期限 Time frame for Corrective Actions 單位主管 Unit Supervisor 地區工作據點安全衛生業務主管 Area Safety Staff 檢查人員 Inspector 複檢紀錄 Re-Inspection Record 時間 Date 會檢人員 Accompanied by 檢 查結果 Findings 備考 Remarks 職業安全衛生條款 2014/07/15 21

47 XX 股份有限公司職業災害事故通報單 XX Company Occupational Incident and Accident Notification Form 附表七 職災對象 Injured: 公司員工 Employee 再承攬廠商 Sub-Contractor ( 公司 ) 案件編號 (No.): 報告時間 年 月 日 時 分 Time of Report YY MM DD HR MIN 墜落 滾落 Fall form Height 跌倒 Fall Down 衝撞 Crash 物體飛落 Falling Objects 物體倒塌 崩塌 Collapse 被撞 Collide with 被夾 被捲 Trapped by 災害類別 Category of Incident 被切 割 擦傷 Cut, Scrape 踩踏 Stamp on 溺斃 Drown 與高低溫之接觸 High or Low Temperature Touch 與有害物等之接觸 Harmful Material 感電 Electric Shock 爆炸 Explosion 物體破裂 Object Rupture 火災 Fire 中毒 Intoxication/Asphyxiation 交通事故 Traffic Accident 其他 Others 發生時間 年 月 日 時 分 Date YY MM DD HR MIN 發生地點 工作場所內 : 工作場所外 : Location Within Workplace Outside Workplace 事件概述 Summary of the Incident 罹災姓名 Name of Injured 出生年月日 Date of Birth 身份證 / 護照號碼 ID Number 國 籍 Nationality 單位 Unit 電話 Tel.No. 傷害現況 Current Condition 死亡失能 Fatal Disability 醫院名稱 醫院電話 Name of Hospital Hospital Telephone 1. 是否通報勞動檢查機構 : 救治情況 Current Conditions of Injured Person 其他 Others Report to the Authorities 是 Yes 否 No 2. 是否停止作業 : Suspension of Works 是 Yes 否 No 主 管 Supervisor 報告人 Reported by 失能 : 需送醫診治或預估損失工作日達一日以上 Disability:need to go to hospital for cure or estimate more than 1 working day charged. 職業安全衛生條款 2014/07/15 22

48 XX 股份有限公司職業災害事故檢討報告書附表八 XX Company Occupational Incident and Accident Review Report 報告時間 (Reporting Time): 職業災害事故檢討報告 - 案情摘要 發生日期 年 月 日 星期 發生時間 午 時 分 事故地點 當時 天候 傷亡情況受傷 人 ; 死亡 人 ; 失蹤 人 ; 通報人員 姓名 : 單位 / 職稱 : 相關人員 相關承商 ( 含目擊者 ) ( 合約號碼 ) 現場處理單位 現場主管人員 調查年月日調查進行地點日期案情概述 ( 案發及急救經過 後續處理情形 ): 電話 : 傳真 : 姓名 : 職稱 : 職業災害事故檢討報告 - 職業災害受害人基本資料 姓名性別國籍 身分證字號 / 護照號碼 出生年 月日 單位職稱 受災情形 死亡 重傷仍住院治療中 殘廢 已出院 輕傷 說明 : 住址連絡電話 連絡人關係連絡電話 註 : 罹災 1 人以上者請自行加頁 第頁共頁 職業安全衛生條款 2014/07/15 23

49 傷害程度意外類別危害因素媒介物不安全行為管理因素其他 XX 股份有限公司職業災害事故檢討報告書附表八 XX Company Occupational Incident and Accident Review Report 報告時間 (Reporting Time): 職業災害事故檢討報告 - 原因分析 是否有人在本次事故中死亡? 是 否 本案是否造成三人 ( 或以上 ) 須住院治療? 是 否 意外事故是否 ( 可能 ) 造成受災者永久殘廢? 是 否 造成之工時損失估計 ( 合計 ) 約 撞傷 ( 固定物 ) 掉落物 被夾 用力過猛, 失衡 撞擊 ( 活動物, 車輛 ) 接觸腐蝕性化學物 跌倒 感電 滑倒 墜落 其他 : 防護設施不當 通風不良 未穿著安全服 工具 / 機具損壞 / 維護不良 光線不足 其他 : 灼傷 作業安排不當 設計不當 不安全結構 現場整理整頓不良 機具 工作梯或施工架 手工具 有害物或危險物 電氣設施 建築物構件 地表落差或障礙物 車輛 吊車或吊升設備 鍋爐 高壓氣體設備 其他 : 未經授權進行作業 超速 作業區凌亂 嬉戲 未佩戴安全防護具 其他 : 不正確指令 監督不週 專業知識不足 技術不夠熟練 其他 : 樓梯 斜坡 不安全吊掛或搬運作業 工具或機具使用不當 手工具 / 機具未事先檢查 機械運轉中進行調整或修護 未發現不安全行為 未遵守安全規定 缺乏訓練 個人不安全行為 疲勞 / 壓力 發生職災之工作場所最近是否發生過類似意外事故? 過去 10 日內 是 否 過去 6 個月內 是 否 過去 1 年內 是 否 勞檢機構是否對本案進行調查? 是 否 其他資料 : 第頁共頁 職業安全衛生條款 2014/07/15 24

50 XX 股份有限公司職業災害事故檢討報告書附表八 XX Company Occupational Incident and Accident Review Report 報告時間 (Reporting Time): 職業災害事故檢討報告 - 總結 事故發生時已採取的管理作為或防護措施 : 檢 事故發生後已立即採取的補救措施 : 討 未來應加強之管理作為或防護措施 : 分 析 請求支援事項 : 結 論 與 建 議 提報單位 : 報告日期 :yyyy/mm/dd 提報單位主管 ( 簽章 ): 提報人員 ( 簽章 ): 第頁共頁 職業安全衛生條款 2014/07/15 25

51 附表九 承包商違反工作安全規定扣罰款基準表 違反下列 重大違規項目 每人或每次處新台幣 5,000 元至 10,000 元 A01. 於高度在二公尺以上之工作場所邊緣及開口部份, 勞工有遭受墜落危險之虞者, 未設有適當強度之圍欄 握把 覆蓋等防護措施 前項措施顯有困難, 或作業之需要臨時將圍欄等拆除, 未採取使勞工使用安全帶等防止因墜落而致勞工遭受危險之措施 墜落危險 A02. 於高差二公尺以上之處所進行作業時, 未使用高空工作車, 或未以架設施工架等方法設置工作台 ; 設置工作台有困難時, 未採取張掛安全網或佩掛安全帶之設施 A03. 於石綿板 鐵皮板 瓦 木板 茅草 塑膠等易踏穿材料構築之屋頂從事作業時, 未於屋架上設置防止踏穿及寬度三十公分以上之踏板 裝設安全網或佩掛安全帶 A04. 於高差超過一 五公尺以上之場所作業, 未設置符合規定之安全上下設備 A05. 高差超過二層樓或七 五公尺以上之鋼構建築, 未張設安全網, 且其下方未具有足夠淨空及工作面與安全網間具有障礙物 A06. 使用移動式起重機吊掛平台從事貨物 機械等之吊升, 鋼索於負荷狀態且非不得已情形下, 使人員進入高度二公尺以上平台運搬貨物或駕駛車輛機械, 平台未採取設置圍欄 人員未使用安全母索 安全帶等足以防止墜落之設施 A07. 對電氣機具之帶電部分, 於作業進行中或通行時, 有因接觸 ( 含經由導電體而接觸者 ) 或接近致發生感電之虞者, 未設防止感電之護圍或絕緣被覆 感電危險 A08. 使用對地電壓在一百五十伏特以上移動式或攜帶式電動機具, 或於含水或被其他導電度高之液體濕潤之潮濕場所 金屬板上或鋼架上等導電性良好場所使用移動式或攜帶式電動機具, 未於各該電動機具之連接電路上設置適合其規格, 具有高敏感度 高速型, 能確實動作之防止感電用漏電斷路器 A09. 於良導體機器設備內之狹小空間, 或於鋼架等有觸及高導電性接地物之虞之場所, 作業時所使用之交流電焊機 ( 不含自動式焊接者 ), 未裝設自動電擊防止裝置 A10. 於架空電線或電氣機具電路之接近場所從事工作物之裝設 解體 檢查 修理 油漆等作業及其附屬性作業或使用車輛系營建機械 移動式起重機 高空工作車及其他有關作業時, 該作業使用之機械 車輛或勞工於作業中或通行之際, 有因接觸或接近該電路引起感電之虞者, 未使勞工與帶電體保持規定之接近界線距離, 未設置護圍或於該電路四周裝置絕緣用防護裝備或採取移開該電路之措施 A11. 從事電路之檢查 修理等活線作業時, 未使該作業勞工戴用絕緣用防護具, 或未使用活線作業用器具或其他類似之器具, 對高壓電路未使用絕緣工作台及其他裝備, 或使勞工之身體 其使用中之工具 材料等導電體接觸或接近有使勞工感電之虞之電路或帶電體 A12. 施工架之垂直方向五 五公尺 水平方向七 五公尺內, 未與穩定構造物妥實連接 倒塌崩塌危險 A13. 露天開挖場所開挖深度在一 五公尺以上, 或有地面崩塌 土石飛落之虞時, 未設擋土支撐 反循環樁 連續壁 邊坡保護或張設防護網之設施 A14. 隧道 坑道作業有落磐或土石崩塌之虞, 未設置支撐 岩栓或噴凝土之支持構造及未清除浮石 ; 隧道 坑道進出口附近表土有崩塌或土石飛落, 未設置擋土支撐 張設防護網 清除浮石或邊坡保護之措施, 進出口之地質惡劣時, 未採鋼筋混凝土從事洞口之防護 A15. 模板支撐支柱基礎之周邊易積水, 導致地盤軟弱, 或軟弱地盤未強化承載力 職業安全衛生條款 2014/07/15 26

52 附表九 A16. 對於有危險物或有油類 可燃性粉塵等其他危險物存在之配管 儲槽 油桶等容器, 從事熔接 熔斷或使用明火之作業或有發生火花之虞之作業, 未事先清除該等物質, 並確認安全無虞 火災爆炸危險 A17. 對於存有易燃液體之蒸氣或有可燃性氣體滯留, 而有火災 爆炸之作業場所, 未於作業前測定前述蒸氣 氣體之濃度 ; 或其濃度爆炸下限值之百分之三十以上時, 未即刻使勞工退避至安全場所, 並停止使用煙火及其他點火源之機具 A18. 對於存有易燃液體之蒸氣 可燃性氣體或可燃性粉塵, 致有引起火災 爆炸之工作場所, 未有通風 換氣 除塵 去除靜電等必要設施 A19. 於存有危險物 油類 引火性液體之蒸氣 可燃性氣體或可燃性粉塵, 致有引起火災 爆炸之工作場所吸菸者 A20. 局限空間作業場所未使用通風設備充分換氣 中毒缺氧危險 A21. 於曾裝儲有機溶劑或其混合物之儲槽內部 通風不充分之室內作業場所, 或在未設有密閉設備 局部排氣裝置或整體換氣裝置之儲槽等之作業場所, 未供給作業勞工輸氣管面罩, 並使其確實佩帶使用 A22. 在人孔 下水道 溝渠 污 ( 蓄 ) 水池 坑道 隧道 水井 集水 ( 液 ) 井 沈箱 儲槽 生 ( 消 ) 化槽 逆打工法之地下層 筏基坑 及其他自然換氣不充分之工作場所有下列情形之一時 : A221. 空氣中氧氣濃度未滿百分之十八 硫化氫濃度超過十 PPM 或一氧化碳濃度超過三十五 PPM 時, 未確實佩戴空氣呼吸器等呼吸防護具 安全帶及安全索 A222. 未確實佩戴空氣呼吸器等呼吸防護具時, 未置備通風設備予以適當換氣, 或未置備空氣中氧氣 硫化氫 一氧化碳濃度之測定儀器, 並未隨時測定保持氧氣濃度在百分之十八以上 硫化氫濃度在十 PPM 以下及一氧化碳濃度在三十五 PPM 以下 A23. 須活線作業或活線接近作業, 未確實作好必要之安全防護措施即擅自作業者 A24. 未經斷電以水沖洗地面型燈具者 其 他 A25. 起重作業未設指揮人員或作業半徑內未依規定設置安全措施者 A26. 高架 ( 處 ) 作業時, 隨意將物體拋落或收工後將工具或材料置於施工架上, 有安全之虞者 A27. 其他與前述情節相符或危害程度相當者 A28. 對本公司契約管理相關人員或查核或勞安人員, 施以暴力或言語恐嚇者 職業安全衛生條款 2014/07/15 27

53 附表九 預防事故查核 違反下列 主要違規項目 每人或每次處新台幣 3,000 元至 5,000 元 B01. 於施工構台及高度五公尺以上施工架之構築, 未由專任工程人員或指定專人事先以預期施工時之最大荷重, 依結構力學原理妥為設計 B02. 對於施工構台與懸吊式施工架 懸臂或突樑式施工架及高度五公尺以上施工架之組配及拆除作業, 未指定施工架及施工構台組配 ( 以下簡稱施工架組配 ) 作業主管於作業現場負責監督 指揮施工 確認安全設備及措施等, 或所選任之作業主管未接受施工架組配作業主管安全衛生教育訓練 B03. 於施工架上使用梯子 合梯或踏凳等從事作業者 B04. 於高度二公尺以上施工架上從事作業時, 未依下列規定辦理 :1. 應有足夠強度之工作台 2. 工作台寬度應於四十公分以上並舖以密接之板料, 其支撐點至少應有兩處以上, 並應綁結固定, 無脫落或位移之虞, 板料與施工架間縫隙不得大於三公分 3. 工作台應低於施工架立柱頂點一公尺以上 B05. 於裝有腳輪之二公尺以上移動式施工架, 工作人員作業時其腳部未以有效方法固定之 ; 或工作人員於其上作業時移動施工架 B06. 實施活線作業 動火作業 高架作業 吊掛作業及局限空間作業等特殊危害作業時, 未依規定申請許可 ; 或未隨身攜帶 特殊危害作業申請書暨作業許可 於施工現場 B07. 進行可能造成灰塵 火光 有機溶劑 煙霧 熱蒸氣或其他可能異常觸發消防系統設備之施工, 未依規定申請消防系統暫時隔離 B08. 特殊危害作業施作前, 未實施作業安全檢點 B09. 特殊危害作業施作前, 未實施必要之危害告知 B10. 動火作業未於工作現場備置消防滅火器材 B11. 氧氣 乙炔或其他高壓氣體鋼瓶未以專用之手推車或鍊條 繩索等固定 B12. 使用中的鋼瓶未裝壓力錶或壓力錶故障 B13. 使用中的鋼瓶管線有氣體洩露之虞 B14. 電焊 氣焊或切割時, 下方未設焊渣擋板或防火布, 作業中未戴防護面罩者 B15. 氧氣 乙炔高壓氣體鋼瓶未設置防止逆火裝置 B16. 停電作業, 未依上鎖 / 掛籤程序執行 B17. 未經監工單位許可擅自接用電源或拆移 破壞臨時用電設施者 B18. 檢修電氣 線路或在接近電氣線路作業前, 未經事先申請並切斷電源且未掛警告標示, 即進行作業者 B19. 踩踏本公司重要設備 電線 電纜或護蓋者 B20. 橫越通路或車輛出入場所之電氣配線或移動式電線, 未依規定設置安全防護措施者 B21. 擅自更換開關保險絲, 以超出額定負載量之保險絲或銅 鐵線等金屬代用者 B22. 逕將電源導線 ( 裸線 ) 插入插座或勾掛於開關保險絲上接用電源者 B23. 同一分路之電源或臨時電源 ( 如發電機 ) 須設有 過載保護開關 B24. 擅自更換用電容量大或加接其他用電器具者 B25. 電源開關箱及電器線路週圍堆放易燃物品或其他物品者 B26. 每日收工前或暫停工作時, 未將電源開關及開關盤門關閉, 或未拔除插頭 B27. 每日收工或遇下雨天時, 未將用電器具等設施覆蓋或移入不被雨淋場所者 B28. 電焊機 發電機或各項用電機具外殼未接地者 B29. 作業完畢未將自備之電線 電纜及用電器具等拆除或動用本公司之供電用開關 插座 護蓋等未予復原者 B30. 未接受本公司承商安全訓練取得合格證, 即於工作現場作業者 B31. 作業期間及區域未做好必要之安全防護致傷及他人者 B32. 攜帶含酒精性飲料進入工作場所或在工作場所飲用含酒精性飲料 B33. 使用研磨機 ( 含砂輪機 ) 切割機未裝設防護罩或操作者未戴護目鏡者 B34. 工作場所隨意堆放工具或材料, 有危害本公司系統正常運作或人員逃生 救災之虞者 B35. 危險性機械或設備無檢查合格或合格證過期未報備停止使用者 B36. 從事危險性 特殊性機械設備操作人員未具備合格有效證照者 B37. 作業期間未經申請, 擅自拆除 隔離或以其他方式, 致消防安全設備無法正常動作者 B38. 作業前申請暫時隔離或拆除消防系統, 於作業完成後未告知本公司權責人員 / 單位 B39. 其他與前述情節相符或危害程度相當者 職業安全衛生條款 2014/07/15 28

54 附表九 違反下列 一般違規項目 每人或每次處新台幣 1,000 元至 3,000 元 其他安全作業規定查核 C01. 承商人員於本公司作業範圍內, 未佩掛廠商證或冒用他人證件者 C02. 工程開工時, 未完成報備職業安全衛生管理人員手續者 C03. 承商派駐之現場工作負責人擅離職守, 未於工作現場實施監督作業者 C04. 每日收工後未將工作現場打掃清潔, 餘廢料整齊排列於指定地點 垃圾及其他廢棄物未清理者 C05. 於本公司廠區內騎乘機車未佩戴安全帽或行車超速者 C06. 在工作場所未依本公司規定穿戴必要之個人防護具, 如 : 安全鞋 反光背心 安全帽 ( 含頤帶未繫扣 ) 護目鏡等 C07. 從事地面清洗工作, 未設置警告標示牌或工作人員未穿著防滑膠鞋或安全鞋 C08. 未實施安全衛生自動檢查或未留存紀錄備查者 C09. 工程 ( 含維修 保養 清潔 ) 施作範圍, 有妨礙人員正常動線, 未加設圍籬及其他警告標示者 C10. 未依職業安全衛生法第三十二條規定接受從事工作及預防災變所必要之安全衛生教育 訓練者 C11. 作業前應申請斷電但未申請斷電 ( 不斷電 ) 工作授權單或申請作業內容 作業項目 現場工作負責人 工作地點 時間與工作授權單不符者 C12. 高壓電纜配設未設拉線滾輪, 逕於地上拖拉者 C13 各項用電器具經檢查不合格者 C14. 在作業場所或非指定地點停車 吸菸 隨地大小便 製造髒亂 喧鬧者 C15. 未依勞工健康保護規則規定備置急救藥品 器材或置適量之合格急救人員辦理有關急救事宜者 C16. 不遵守本公司監工人員或勞安人員之指示者 C17. 站立於 1.5 公尺以上,2 公尺以下之合梯梯頂作業或側立作業, 有墜落之虞者 C18. 使用之合梯, 未符合下列規定 : 一 具有堅固之構造 二 其材質不得有顯著之損傷 腐蝕等 三 梯腳與地面之角度應在七十五度以內, 且兩梯腳間有繫材扣牢 四 有安全之梯面 C19. 未依車站核定路線使用推車 C20. 推車堆疊物品超過視線高度 C21. 營業時間內於月台區域使用推車 C22. 於月台使用無附剎車之推車 C23. 工作產生之污水 氣體或廢料污染環境未予以清除 C24. 其他違反環保法令規定者 C25. 無故未參加職業安全衛生協議組織會議 C26. 其他違反職業安全衛生法或本公司職業安全衛生相關規定者 扣罰款基準表如下 : 違規情形次數 重大違規 主要違規 一般違規 第一次 5,000 元 3,000 元 1,000 元 第二次 8,000 元 4,000 元 2,000 元 第三次以上 10,000 元 5,000 元 3,000 元 備註 : 1. 承商所屬勞工若違反上述條款, 處罰對象以公司為單位 2. 本罰款並不免除承包商之刑事責任 職業安全衛生條款 2014/07/15 29

55 附表十 等級 丙級 乙級 甲級 承包商違反高速鐵路營運作業規定扣罰款基準表 違反事實 圍籬區內規定 : A01. 進入圍籬區內, 未具備合格有效之高速鐵路營運作業規定 (HSROR) 證件 A02. 進入圍籬區內,WPS 未對工作人員實施工具箱會議並留存紀錄 A03. 進入圍籬區內, 工作人員未於工具箱會議表單簽名 A04. 進入圍籬區內, 未攜帶功能正常之通訊器材, 如 : 行動電話 A05. 於日間未攜帶旗幟號訊 ( 紅 綠旗 ) A06. 於夜間或視訊不良處所, 未攜帶燈光號訊 ( 紅 綠色燈 ) A07. 進入圍籬區內, 未正確穿著個人防護具, 如 : 安全帽 安全鞋及反光背心等 A08. 擅自出借 複製圍籬鑰匙等供他人使用 A09. 未經授權, 擅自進入圍籬區內 A10. 將車輛停放於圍籬門前或圍籬區內 A11. 工作時間飲用含酒精性飲料 A12. 其他明顯事證足以影響軌道行車安全或營運事項 道旁區內規定 : B01. 破壞圍籬 竊剪電線 電纜或破壞設施 設備 B02. 擅自出借 複製緊急逃生口鑰匙供他人使用 B03. 未經核准擅自進入道旁區 ( 含道旁建築物, 如 : 變電站 通訊號誌機房等 ) B04. 工作結束後未將設施 設備復原 B05. 工作時間飲用含酒精性飲料 B06. 攜帶金屬或導電梯子進入道旁區 B07. 於工作期間吸食強力膠 安非他命或 K 他命等毒品 B08. 未經授權擅入道旁區 B09. 未經核准, 將工具 材料等留置道旁區域內 B10. 配戴或使用任何會妨礙自己或他人視覺或聽覺的裝置, 如 : 破損的眼鏡 隨身聽 收音機 B11. 無合格有效證照, 操作或維修道旁設施 設備 B12. 其他明顯事證足以影響軌道行車安全或營運事項 軌道區內規定 : C01. 未經授權擅自進入軌道區或 OCS 區 C02. 於軌道區域作業, 未設置停車標誌或派瞭望員 C03. 未由合格人員進行 OCS 接地作業 C04. 未經授權, 在 OCS 區域內作業 C05. 取得授權斷電, 但未執行驗電及接地在 OCS 區域內作業 C06. 駕駛軌道車輛闖入軌道作業區間 (work site) C07. 無有效合格證照, 操作或維修軌道區設施 設備或車輛 C08. 未經授權, 蓄意操作鐵路設施 設備或車輛 C09. 未依標準作業程序及任務說明書等規範作業 C10. 行走或站立於鋼軌或道岔上 C11. 行走或站立於號誌傳輸器上 C12. 將工具 材料等遺留於軌道區內 C13. 軌道車輛駕駛, 執勤前未進行酒精及血壓量測 C14. 從靜止的軌道車輛聯結處上方跨越或下方穿越軌道 C15. 工作時間飲用含酒精性飲料 C16. 軌道車輛停車時, 未設置阻輪器 C17. 其他明顯事證足以影響軌道行車安全或營運事項 職業安全衛生條款 2014/07/15 30

56 附表十 扣罰款基準表如下 : 違反次數 違反等級 違規事實 甲級乙級丙級 備註 : 第一次 50,000 元 10,000 元 3,000 元 第二次 70,000 元 30,000 元 5,000 元 第三次以上 100,000 元 50,000 元 10,000 元 1. 違規次數以同一合約承商為基準 2. 承商所屬勞工若違反上述條款, 處罰對象以公司為單位 3. 若違規情形致發生下列重大事故者, 本公司除依上述條款處以最高罰款外, 將依事故 / 傷害程度予以索賠或其他方式辦理 : (1) 列車出軌 - 高鐵公司將依列車 軌道及其附屬設備損壞程度向承包商索賠 ; (2) 列車延誤 - 高鐵公司將依延誤班次及旅客退票之程度向承包商予以索賠 ; (3) 財物損失 - 依高鐵公司或旅客 大眾等財物損失程度向承包商予以索賠 ; (4) 人員傷害 - 視人員 ( 高鐵員工 旅客及大眾 ) 受傷程度向承包商予以索賠 ; 如造成人員死亡者, 肇事者需負起刑事或民事責任, 該承商將永不錄用 職業安全衛生條款 2014/07/15 31

57 承包商違反安全規定告發單附表十一 Contractor s Violation of the Safety Rules Notification 編號 (Reference No.): 填單日期 (Form completion date): 年 (Y) 月 (M) 日 (D) 承包商名稱 (Name of the Contractor) 合約名稱 (Name of the Contract) 違反時間 (Time of the Violation) 違反地點 (Location of the Violation) 違反項目 (Items of the Violation) 年 (Y) 月 (M) 日 (D) 時 (H) 分 (M) 基地 (Depot)/ 總機廠 (Main Workshop) 車站 (Station) 區正線 (Mainline Area) OMC 大樓 (OMC Building) 樓 (Floor) 其他地區 (Other Area) 參考里程 (Chainage for reference) 違反一般區域工作安全規定 扣罰款基準表第項規定 Violation of Article No. of the General Work Safety Rules & Regulations 違反高速鐵路營運作業規定 扣罰款基準表第項規定 Violation of Article No. of the HSR s Operation Rules & Regulations 案號 (Contract No.: ) 違規事實說明 ( 附違規照片及佐證資料 ) Description of the Violation (attached with photos as evidence) 罰款金額新台幣 (NT) $ 元 (Amount for the Penalty) 承攬商作業場所負責人 (Contractor s Person in-charge of the workplace) ( 簽章 ) (Signature/Chop) 備註 (Remarks) 1. 本單一式四份, 正本由簽發告發單之單位留存, 影本發送單位如下 : This form shall have four copies, the original shall be retained by the unit reporting the violation, and: - 一份 ( 影本 ) 通知承包商 ; One photo copy for the Contractor. - 一份 ( 影本 ) 以備忘錄交業主代表做為扣抵罰款之依據 ; One photo copy shall be submitted as the reference for the penalty to the Employer s Representative by memorandum. - 一份 ( 影本 ) 交安全衛生管理單位, 在鐵路營運處範圍內為鐵路營運處營運安全室 ; 在鐵路營運處以外範圍為總公司職業安全衛生室 One photo copy for the OS&H Management Unit, OSO/ROD in the Railway Operation Area and OSH/HQ for any areas other than the Railway Operation Area. 2. 承商員工行為違反 重大違規項目或甲級 或重複違反 主要違規項目或乙級 二次或 一般違規項目或丙級 三次者, 將送業主代表取消其廠商證或識別證, 並重新接受安全訓練 The HSROR ID card of the Contractor s worker involved in the violation of major rules or Category A once, or main rules or Category B twice, or general rules or Category C three times shall be disqualified by the Employer s Representative, and the worker shall be retrained on the Safety Rules. 3. 扣罰款基準表, 請參照本公司 職業安全衛生條款 附件九與十 Please refers to Appendix 9 and 10 of the Taiwan High Speed Rail Corporation Labor Safety and Health Regulation for the details of the Penalties. 4. 本單違規項目係參考勞動部職業安全衛生相關法規及本公司高速鐵路營運作業規範訂定 The item of violation specified in the notification is referring to the laws and regulations related to the labor health and safety issued by the Ministry of Labor and the respective rules and regulations issued by THSRC. 5. 扣款方式, 由業主代表決定 The Employer s Representative shall decide the method of the penalty. 舉發人員單位主管 (Unit Head of the informant) ( 簽章 )(Signature / Chop) 舉發人員 (Informant) ( 簽章 ) (Signature / Chop) 職業安全衛生條款 2014/07/15 32

58 合約編號 :M 附件六 合作廠商作業人員個人資料保護權益事項 高鐵北區消防設備法定檢驗及故障維修附件六 合約草案

59 合約編號 :M 合作廠商作業人員個人資料保護權益事項 為保障合作廠商作業人員個人資料合理利用, 避免人格權受侵害, 茲訂定個人資料保護權益事項如下 ; 1. 個人資料蒐集告知事項 : 1) 蒐集之目的 : 002 人事管理 /031 全民健康保險 勞工保險 農民保險 國民年金保險或其他社會保險 /036 存款與匯款 /063 非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用 /069 契約 類似契約或其他法律關係事務 /078 計畫 管制考核與其他研考管理 /107 採購與供應管理 /109 教育或訓練行政 /116 場所進出安全管理 /119 發照與登記 /145 僱用與服務管理 /150 輔助性與後勤支援管理 /151 審計 監察調查及其他監查業務 /157 調查 統計與研究分析 /173 其他公務機關對目的事業之監督管理 / 181 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務等, 以及其他基於本公司為履行契約或工作管理合理執行所需之特定目的 2) 個人資料類別 : 識別類 / 特徵類 / 社會情況 / 教育 考選 技術或其他專業 / 受僱情形 / 商業資訊 / 健康與其他 3) 利用期間 : 自蒐集起至特定目的消失為止, 但執行職務或業務所必要者不在此限 4) 利用地區 對象及方式 : 僅使用於中華民國地區, 對象為本公司與前揭特定目的範圍內之本公司共同行銷 合作或委外機構, 以及依法有調查權或業務主管與金融監理之機關, 並以自動化或其他非自動化方式之處理及利用 5) 提供人得自由選擇提供個人資料, 但不提供或資料不完整, 致本公司無法進行必要之通知 審核與受理, 而無法提供相關資訊, 或影響自己權益等情事者, 應自負責任外, 不得向本公司為任何之主張或請求 2. 下列情事本公司得於蒐集特定目的以外之利用 1) 法律明文規定 2) 為增進公共利益 3) 為免除當事人生命 身體 自由或財產上之危險 4) 為防止他人權益之重大危害或有利於當事人之權益 5) 經當事人書面同意 3. 當事人行使個人資料之權利與方式 : 1) 當事人提供個人資料得依個人資料保護法第三條為以下之主張 : 查詢或請求閱覽或製給複製本, 本公司依法得酌收必要成本費用, 但有妨害本公司或第三人之重大利益者, 本公司得拒絕之 ; 請求補充或更正 ; 資料利用期間期滿或特定目的消失後得請求停止蒐集 處理 利用或刪除, 但本公司為執行職務或業務所必須者不在此限 2) 當事人欲行使上述法定權利, 承辦單位聯絡信箱為 [email protected] 4. 當事人就本公司蒐集之個人資料請求查詢 閱覽或製給複製本, 自本公司受理之次日起 15 日內決定是否同意提供, 必要時得予延長, 如拒絕提供者, 本公司另以書面通知 5. 當事人就下列事項請求者, 自本公司受理之次日起 30 日內決定是否同意提供, 必要時得予延長, 如拒絕提供者, 本公司另以書面通知 1) 請求更正或補充個人資料之正確性 2) 個人資料正確性有爭議, 請求停止處理或利用 3) 個人資料蒐集之特定目的消失或期限屆滿時, 請求刪除 停止處理或利用該個人資料 4) 本公司有違法蒐集 處理或利用個人資料時, 請求刪除 停止蒐集 處理或利用該個人資料 6. 當事人確認個人資料均係由本人自行提供, 如非本人提供, 應由提供人告知與本人之關係及資料來源 提供人 : 日期 : 中華民國年月日 高鐵中區消防設備法定檢驗及故障維修附件六 1 合約草案