98 intervention to yuan. Conclusion: Strengthening the management of adjuvant drugs is of great significance for promoting clinical ration

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1 97 医院药事 茹爱忠, 刘静 *, 蔡瑞君, 曾秀琴, 李娟, 谢希辉 ( 酒泉市人民医院, 酒泉 ) 加强辅助用药的管控, 促进医院合理用药, 控制药品费用 以 信息化网络质控 为依托, 辅助用药预警监控制度 为指导, 多元性药事干预 为措施, 建立全方位 多角度辅助用 药预警干预体系, 考察干预前后辅助用药管控成效 干预后酒泉市人民医院辅助用药销售金额 较干预前下降了 16.16%; 排名前 20 位辅助用药销售金额均有不同程度的下降, 总金额较干预前下降了 18.67%; 辅助用药使用频度 (DDDs) 也有明显变化 ; 医院药占比由干预前的 40.75% 下降至 35.98%; 辅助用药销售占比由 35.46% 下降至 31.32% 人均药品费用由干预前的 ( ±1.41) 元下降至 ( ±2.09) 元, 人均辅助用药费用由 ( ±0.86) 元下降至 ( ) 元 加 强辅助用药的管理, 对促进临床合理用药 提高用药安全性 控制药品费用, 以及减轻患者就医负担具 有重要意义 辅助用药 ; 预警干预 ; 合理用药 ; 新医改控费 R95 A (2018) doi: /j The Role of Establishing an Early Warning and Intervention System of Adjuvant Drugs in Rational Drug Use and Cost Control in New Medical Reform Ru Aizhong, Liu Jing *, Cai Ruijun, Zeng Xiuqin, Li Juan, Xie Xihui (Jiuquan People s Hospital, Jiuquan , China) Abstract Objective: To strengthen the control of adjuvant drugs, to promote the rational drug use and to control drug costs. Methods: An comprehensive and multi-faceted adjuvant drug warning and intervention system was established based on information network quality control, guided by adjuvant drug warning and monitoring system, sustained by the measure of diversified pharmacy intervention. The effectiveness of the control of adjuvant drugs before and after the intervention was analyzed. Results: After intervention, the sales of adjuvant drugs in our hospital decreased by 16.16% compared with those before intervention. The sales of top 20 adjuvant drugs decreased to various degrees. The total amount decreased by 18.67% compared with that before intervention. The defined daily dose system (DDDs) of adjuvant drugs also changed significantly. The proportion of hospital drugs decreased from 40.75% before intervention to 35.98%. The proportion of adjuvant drugs fell from 35.46% before intervention to 31.32%. The per capita drug cost dropped from ±1.41 yuan before intervention to ±2.09 yuan. The per capita adjuvant drug cost decreased from ±0.86 yuan before 作者简介 : 茹爱忠 ;Tel:(0937) ; @qq.com 通信作者 : 刘静 ;Tel:(0937) ; @qq.com

2 98 intervention to yuan. Conclusion: Strengthening the management of adjuvant drugs is of great significance for promoting clinical rational drug use, improving safety of medication, controlling drug costs and reducing financial burdens on patients. Keywords: adjuvant drug; early warning and intervention; rational drug use; cost control in new medical reform 随着我国医疗体制改革的深化, 降低药品比 例 取消药品加价已经逐步开展, 如何加强合理用 药监管, 减轻患者用药负担, 缓解 看病贵 的问 题已经成为关注的焦点 [1] 其中辅助用药的管理, 已逐渐成为合理用药管理的重要内容 为了有效控 制公立医院医疗费用不合理增长, 切实减轻群众医 药费用负担, 国家卫生计生委等五部门联合印发了 控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见 ( 国卫体改发 [2015]89 号 ) 要求落实辅助用药管 理制度及跟踪监控制度, 明确需要重点监控的药品 等 国务院办公厅 关于落实完善公立医院药品集 中采购工作指导意见的通知 ( 国办发 [2015] 7 号 ) 明确提出 : 建立处方点评和医师约谈制度, 重点跟 踪监控辅助用药 医院超常使用的药品 [2] 目前, 国内外对辅助用药还没有统一的定 [3] 义 有文献将辅助用药定义为患者在接受手术 放射 化学治疗过程中, 预防或治疗相关主药的毒 副作用, 并有助于缓解疾病或功能紊乱的药品, 常 用于肿瘤 肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助治 疗 我院基于目前辅助用药临床使用过度 不规范 现象严重, 药占比 过高问题, 自 2015 年 9 月起 开始实施辅助用药管控 采取以 信息化网络质 控 为依托, 辅助用药预警监控制度 为指导, 多元性药事干预 为措施, 建立全方位 多角度 辅助用药预警干预体系, 取得了良好成效 收集我院临床科室 2014 年 9 月 年 8 月 ( 干 预前 ) 及 2015 年 9 月 年 8 月 ( 干预后 ) 相关辅 助用药的数据, 包括药品名称 规格 剂量 数 量 单价 用药金额等信息 通过医院信息系统 (HIS), 收集药物使用的相关信息, 运用 Excel 软 件进行数据统计 对辅助用药总销售金额 辅助用药占药品总 销售金额比例 用药频度 (DDDs) 等进行统计分 析 依据 中国药典 (2010 年版 ), 结合药品说 明书和临床实际用药情况, 综合确定各辅助用药的 限定日剂量 (DDD) 值 [4] DDDs= 各辅助用药用量 / 该药品的 DDD 值 DDDs 越大, 说明该药使用频度 越高 计量资料以 x±s 表示, 采用 t 检验,P<0.05 表示差异有统计学意义 建立辅助用药分级管理办法 结合医院实际情况整理出 辅助性药品目 录, 对其中不良反应率高 品规过多 价格过高 的品种淘汰清退 ; 对最终确定的 辅助性药品目 录 进行系统分类, 根据药物作用特点 临床疗 效 安全性及经济性等因素, 实行非限制使用 限 制使用及特殊使用三级管理制度, 规定不同级别医 师的使用权限, 并通过信息系统进行质控 尤其是 对于列入特殊使用级管理的辅助用药, 临床使用时 必须经科室主任签字, 临床药师对其使用合理性评 估后, 经患者知情谈话方可使用 我院特殊使用级 辅助用药目录见表 1 建立 辅助用药动态监测及超常使用预警干 预管理制度 每月对医院全部药品及辅助用药使用情况进 行分析性数据排序, 包括数量排序 金额排序 频 度排序, 通过大数据分析考察药物使用情况 结合 处方医嘱点评等措施对辅助用药的临床使用进行合 理性评价 分析 干预措施 对存在的过度不合理使用情况予以干预, 干 预措施包括针对科室 医生和药品供应商三方面 : 1 对存在问题通过书面形式向医生及所在科室主任 反馈并要求改正 2 持续跟踪处方或医嘱, 没有改 正或改正不明显的, 加强处方或医嘱点评力度, 进 行全院通报并与科室及个人当月绩效考核挂钩 3 仍无改正者, 将考核结果纳入 医师不良执业 行为 [5] 并进行全院通报 由药事管理和治疗学委 员会建议医教部进行处方权干预 4 对存在销售 过度的辅助用药的供应商采取 约谈 限量采 购 控量管理 的干预措施

3 99 类别 品种数 药品分级 药品名称 ( 注射剂 ) 中药注射剂 4 特殊使用 心脉隆 瓜蒌皮 益气复脉 血必净 增强组织代谢类 1 特殊使用 曲克芦丁脑蛋白水解物 神经营养类 1 特殊使用 单唾液酸四已糖神经节苷脂钠 抗肿瘤辅助药 1 特殊使用 康莱特 免疫调节剂 2 特殊使用 脾多肽 甘露聚糖肽 其他类 1 特殊使用 斑蝥酸钠维生素 B6 强组织代谢类销售金额干预后较干预前有一定比例 的上升 见表 2 干预后辅助用药销售金额整体较干预前下降 了 16.16% 尤其以新型糖类及电解质补充剂 中干预后排名前 20 位辅助用药销售金额均有不药注射剂 肝病辅助药的使用金额下降明显, 分别同程度的下降, 总金额较干预前下降了 18.67% 为 77.24% 36.43% 17.04% 但改善循环类及增见表 3 排序 类别 干预前 干预后 品种 / 品规金额 / 元品种 / 品规金额 / 元 1 中药注射剂 41/ / 神经营养类 12/ / 肠外营养药 18/ / 增强组织代谢类 13/ / 改善循环类 7/ / 新型糖类及电解质补充剂 7/ / 促进骨折修复药 3/ / 其他辅助用药 11/ / 抗肿瘤辅助药 11/ / 肝病辅助药 12/ / 免疫调节剂 6/ / 合计 141/ /

4 100 排序 干预前 干预后 类别药品名称金额类别药品名称金额 1 神经营养类脑苷肌肽注射液 其他类注射用乌司他丁 中药注射剂注射用血栓通 促进骨折修复药注射用骨肽 改善循环类丹参川芎嗪注射液 改善循环类前列地尔注射液 中药注射剂注射用丹参多酚酸盐 肠外营养类脂溶性维生素 (II)/ 水溶性维生素 促进骨折修复药注射用骨肽 中药注射剂瓜蒌皮注射液 其他类注射用乌司他丁 中药注射剂注射用血栓通 肠外营养类脂溶性维生素 (II)/ 水 溶性维生素 改善循环类参芎葡萄糖注液 改善循环类前列地尔注射液 增强组织代谢类曲克芦丁脑蛋白 水解物注射液 增强组织代谢类曲克芦丁脑蛋白水解 物注射液 神经营养类单唾液酸四已糖 神经节苷脂钠 中药注射剂丹红注射液 肠外营养类脂溶性维生 - Ⅱ 合计 碱 前列地尔 甘露聚糖肽使用频度均排名前 10 位, 脂溶性维生素 (Ⅱ)/ 水溶性维生素 脂溶性维生干预前后脂溶性维生素 (Ⅱ)/ 水溶性维生素 脂素 -Ⅱ 干预后使用频度较前增加明显, 其余药物使溶性维生素 -Ⅱ 三磷酸腺苷二钠 多烯磷脂酰胆用频度均有下降 见表 4 排序 干预前 干预后 药品名称 DDDs 药品名称 DDDs 1 注射用血栓通 脂溶性维生素 - Ⅱ 丹参川芎嗪注射液 脂溶性维生素 (II)/ 水溶性维生素 脂溶性维生素 (II)/ 水溶性维生素 银杏达莫注射液 三磷酸腺苷二钠注射液 三磷酸腺苷二钠注射液 多烯磷脂酰胆碱注射液 参麦注射液 脂溶性维生素 - Ⅱ 前列地尔注射液 转化糖电解质注射液 甘露聚糖肽注射液 前列地尔注射液 注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素 甘露聚糖肽注射液 注射用血栓通 注射用腺苷钴胺 多烯磷脂酰胆碱注射液

5 101 随着医院病人就诊量的逐年增加, 干预后医 干预后人均总药费和人均辅助药品费用均 院总收入较之前有所增加, 但药品总金额却明显减 较干预前明显下降, 差异有统计学意义 (P < 少, 药占比由管理前的 40.75% 下降至 35.98%; 辅 0.05) 见表 6 助用药销售占比由 35.46% 下降至 31.32% 见表 5 药品使用比例 辅助用药使用比例 总收入 / 元药品总金额 / 元药占比 /% 药品总金额 / 元辅助用药金额 / 元占比 /% 干预管理前 干预管理后 人均总药费 / 元 人均辅助药品费用 / 元 干预前 ± ±0.86 干预后 ± ±1.02 P 注 : 与干预前比较,P < 0.05 辅助用药的不合理使用已严重阻碍临床医疗 质量的提高, 造成医药资源的浪费, 严重增加患者 就医负担 [6] 目前我国正全面深化医药卫生体制改 革, 有效控制药品的过度使用, 尤其是辅助用药的 过度滥用, 是达到控制药品费用, 减轻患者 看病 贵 问题的一个有力抓手 于骨科 外科血肿等 基于此类现象, 我院重点加 我院在参照相关省份辅助用药目录的基础 上, 从药物治疗学 药理作用机制等方面进行综合 评价, 对辅助用药的范围进行界定, 同时结合各药 品说明书标注的适应证 药理作用, 将辅助用药分 为 11 类 再根据药品使用日费用 不良反应发生率 及临床使用现状对辅助用药实行分类分级管理, 血 必净 单唾液酸四已糖神经节苷脂钠 甘露聚糖肽 等 10 个药物被列入特殊使用级管理 通过 HIS 系统 对不同医师的使用权限进行了限定, 这在一定程度 上限制了高价辅助药品的普遍使用 由表 2 可见, 干预后辅助用药销售金额较干 预前下降了 16.16% 新型糖类及电解质补充剂 中药注射剂 肝病辅助药的使用金额分别下降了 77.24% 36.43% 17.04% 但干预前后销售位居 第一位的仍然是中药注射剂, 这类药物成分复杂, 相关药理作用不明确, 临床应用的安全性不明确且 不可预测 [7], 长期以来在临床普遍存在超说明书用 药的现象, 尤其表现在将功能主治活血 化瘀 通 脉, 用于冠心病稳定型心绞痛疾病的中药注射剂用 强了该类药物在外科科室使用的管理 但由于中药 注射剂在冠心病 心绞痛 高血压等慢病及抗肿瘤 辅助治疗中具有一定优势 [8-9], 因此并未严格限制 其在心脑血管等专科的使用, 因此干预后中药注射 剂的使用仍排名第一 与此同时, 改善循环类及增强组织代谢类西 药使用量有了明显上升, 其主要原因 : 部分临床医 师观念意识没有得到转变, 长期形成了对辅助用药 使用的依赖习惯 ; 加之绝大部分的辅助用药价格相 对较高, 存在市场促销现象, 某类辅助用药被医院 加强管控后, 就会有另外的辅助用药乘虚而入, 这 也给辅助用药管理工作造成了一定困难

6 102 元下降至约 1000 元, 辅助用药费用的大幅降低, 体 由表 3 可见, 干预前神经营养类药物 脑苷 肌肽 以年销售额 200 余万排名第一, 该药价额昂 贵, 日费用接近 900 元 目前在国内临床中该类药 [10-12] 物普遍存在应用于多种假定的非适应证中, 并 认为其有一定效果, 然而在国外对该类药物却研究 甚少, 也尚无非适应证应用的确切理论依据和指南 推荐 我院经过专项点评发现其临床治疗的疾病远 远超出了药品说明书规定的适应证范围, 故将其淘 汰清退 通过每月的动态监测与专项点评, 发现干预 前销售排名前 10 位的药品, 如血栓通 丹参川芎 嗪 丹参多酚酸盐等均不同程度地存在超适应症 超剂量 超疗程的不合理用药现象, 其销售分布 科室多集中于外科 因此, 我院将日费用较高 ( 约 350 元 ) 临床过度使用的 注射用丹参多酚酸 盐 剔除, 对其余药品在制订采购计划时, 采取 限量采购 控量管理, 从源头上控制住辅助 用药的用量, 密切关注该类药品的流向, 同供应商 进行诫勉谈话, 如发现违规促销立即清退 干预 后, 医院销售排名前 10 位的药品均为其对应专科使 用, 如大剂量 注射用乌司他丁 [13] 主要在 ICU 用 于急慢性胰腺炎 急性循环衰竭 脓毒血症的辅助 治疗 ; 注射用骨肽主要在骨伤科用于骨折病人康复 的辅助治疗等 构建和谐医患关系的重要保障 DDDs 值代表着药物应用的频度,DDDs 值越 大说明应用的频度越高, 对该药的选择倾向性 越大 经过管控临床过度不合理使用的 血栓 通 丹参川芎嗪 使用频度下降明显 ; 但同时 肠外营养类的两个维生素制剂 脂溶性维生素 (Ⅱ)/ 水溶性维生素 脂溶性维生素 Ⅱ 不但 在销售排名中位列前 10 位, 在使用频度排序中更 是居于前 2 位 这类药物在临床多用于禁食水 5~10 日病人的维生素补充 [14], 但临床以该类药物安全 性较高, 一些轻症患者要求输液等原因扩大使用 范围, 这也是需要下一步加强管控的内容 中国药房,2016,27(23): 通过实施多管齐下的管控, 我院药占比由 40.75% 下降至 35.98%, 辅助用药占比由 35.46% 下 降至 31.32% 人均药品费用由干预前的接近 5000 元下降至 3700 元以下, 人均辅助用药费用由近 1700 现了其在治疗中的辅助 从属地位的回归 正是由 于辅助用药费用的减少, 药品总费用和药占比得以 降低, 我院长期以来 以药养医 的局面得到了很 大改善 以药养医 现象的存在, 使部分医务人员 倾向于使用价格高 疗效不明确的辅助用药, 这类 药品极少能够进入相关病种的治疗指南, 但在临床 使用中却存在 用量大 价格贵 使用广 的 突出问题, 在总费用中的比例往往超过了真正意义 上的治疗药物 这不仅会加大患者发生药品不良反 应的风险, 增加新的病痛, 阻碍原有疾病的康复, 延长住院时间, 更会浪费国家资源 医保资金, 导 致患者负担加重, 也使得医患关系进一步恶化 [15] 我院通过建立 多元性辅助用药预警监控体系, 辅助用药的临床使用现状得到了很大改观, 医院药 占比 辅助用药使用量及人均药品费用等都明显下 降 近日, 甘肃省也出台了 关于进一步完善医务 人员 四排队 和医疗机构 八排队 管理制度的 通知, 其中要求对医疗机构 辅助用药及神经营 养药用药比例 进行排队, 并同时列入了 37 种重点 监控品种目录 因此, 辅助用药管理已成为合理用 药 新医改控费管理的重要内容, 这是当前我国卫 生事业发展的必然要求, 也是保障患者用药安全 [1] 赖延锦. 浅谈辅助用药在临床药物治疗中的价值 [J]. 中 国医药指南,2014,12(13): [2] 国务院办公厅. 国务院办公厅关于完善公立医院药品 集中采购工作的指导意见 [EB/OL].[ ]. http: / / /zhengce /content / /28 /content_9502.htm. [3] 孙道开. 医院辅助治疗用药的管理模式探讨 [J]. 医药导 报,2014,33(1): [4] 王璐, 董艳, 李彤, 等. 我院门诊 207 例用药错误分析 [J]. [5] 甘肃省卫生和计划生育委员会. 甘卫医政发 [2014] 12 号 关于印发甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理办法 等两个管理办法的通知 [S] [6] 徐媛, 徐蔚蔚, 李扬. 辅助用药临床应用情况分析 [J].

7 103 中国医院药学杂志,2017,37(1): [7] 王丽, 蔡德芳, 陈勇, 等. 辅助用药分类方法探索 [J]. 中国药师,2015,18(12): [8] 陶翠. 中药注射液治疗心血管疾病简况 [J]. 实用中医内科杂志,2014,28(7): [9] 李娟娟, 郑春茂, 武爱娣 年医院抗肿瘤中药注射剂临床应用分析 [J]. 中国药业,2016,25(16): [10] 吴波, 李力. 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠治疗糖尿病周围神经病变 80 例疗效分析 [J]. 中国老年学,2011, 31(5): [11] 张成国. 单唾液酸四己糖神经节苷脂联合更昔洛韦治疗带状疱疹神经痛临床观察 [J]. 中国现代药物应用, 2015,9(8): [12] 阮成钧. 单唾液酸四已糖神经节苷脂钠联合七叶皂苷钠治疗急性特发性面神经麻痹 60 例疗效观察 [J]. 中国实用神经疾病,2014,17 ( 16): [13] 李银平. 关于乌司他丁临床使用问题的研讨 重症医学专家座谈纪要 [J]. 中国危重病急救医学,2011,23 (11): [14] 中华医学会肠外肠内学分会, 北京医学会肠外肠内学分会. 维生素制剂临床应用专家共识 [J]. 中华外科杂志,2015,53(7): [15] 韩爽, 钟敏涛, 李锦, 等. 我国辅助用药应用现状及管理对策初探 [J]. 中国药学杂志,2016,51(8): ( 收稿日期 2017 年 7 月 5 日编辑邹宇玲 )

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