什么是血小板? 血小板是血液的三大有形成份之一, 2-3µm 的小血细胞, 碟形, 膜包裹, 骨髓巨核细胞生成和释放, 血循环中, 每微升有 ,000 血小板, 每天骨髓释放几百万个血小板,

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眺华
5 years ago
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1 血小板输血面临的问题和解决措施吴国光

2 什么是血小板? 血小板是血液的三大有形成份之一, 2-3µm 的小血细胞, 碟形, 膜包裹, 骨髓巨核细胞生成和释放, 血循环中, 每微升有 ,000 血小板, 每天骨髓释放几百万个血小板,

3 血小板 (Platelets) 血循环中每微升有 ,000 血小板, 正常寿命 8-10 天

4 光学显微镜 (500X) 下看血小板吉姆萨染液外周血涂片, 占整个血容量的 0.25%, 是红细胞直径的 20%

5 电子显微镜下扫描血细胞 Scanning electron micrograph of blood cells. From left to right: human erythrocyte, activated platelet, leukocyte.

6 血小板的遗传结构无核无 DNA 以 mrna 的形式, 基因组遗传来自于巨核系祖母细胞来自于细胞质

7 血小板功能和作用止血伤口愈合炎症反应血栓形成血脂代谢及器官移植排斥等生理和病理过程中有重要作用, 血小板的数量和质量的变化直接导致生理和病理问题, 是血液学和输血医学的最重要内容之一, 中国每年近 90 万袋单采血小板制品用于临床血小板输注治疗

8 血小板输注治疗是输血医学的重要内容血小板是临床的药物预防 : 防止有可能因血小板计数过低而产生的出血治疗 : 因循环血小板严重减少而导致的出血, 或功能性不正常的血小板引起的出血

9 血小板输注治疗主要的血小板制品 : 制品名来源中国标准美国标准浓缩血小板全血血小板血小板单采血小板单一供体 / 袋 / 袋

10 美国和中国的血小板用量美国每年有超过 200 万单位的血小板输血, 中国在 2014 年全国共 125 万单位单采血小板制品名来源中国标准美国标准浓缩血小板单采血小板全血单一供体血小板 / 袋血小板 / 袋

11 输血小板的最佳启动点 1, 许多国家的血小板输血指南建议预防性输血血小板计数启动点是 / L, 稳定的非出血性病人, 血小板维持在 10000/μl 以上, 可不输注, 2, 活动性出血或创伤处理 / 外科手术病人, 可输注 : 维持计数 >50000/μl, 3, 欧美国家都制定了血小板输血指南, 3, 应制定中国的血小板输血指南

12 血小板输注剂量和正常效果的相关性混合血小板浓缩液 (4~10 袋血小板 ) 单采血小板 (1~2 袋 ) 正常情况, 成年受者 (60~70 公斤 ), 输注后 10~60 分钟血小板数提升量血小板浓缩液 / 袋单采血小板 / 袋成人受者 4000~8000/μl 20000~60000/μl 新生儿和婴儿 : 5~10ml 血小板浓缩液 /kg 体重, 提升 40000~80000/μl 注意是非疾病状态下!

13 血小板寿命在正常血循环中, 寿命是 8~10 天 ( 平均 9.5 天 ) 正常情况下血小板每天大量消耗, 血小板寿命受各种因素影响, 正常采集和保存的血小板, 回输给该供者 ; 存活 5 天, 严重血小板减少症病人, 输入血小板寿命可能只 2 天或更少

14 血小板输注效果的衡量指标 1) 临床症状 : 对预防和治疗出血的效果 2)CCI = 校正计数提升值受者体表面积 (M 2 )X 输注后血小板提升数 X10 11 血小板输注总数 3) PPR= 输注后血小板回收率受者总血容量 X 输注后血小板计数提升数 X10 3 血小板输注总数

15 血小板输注效果的评估输后 1 小时的 CCI 为指标 : CCI> 7500, 血小板输注成功, CCI< 5000, 血小板输注不成功. 如果连续三次不成功, 该受血者可能会认定为输血小板无效症

16 血小板临床输注效果大约 20% 到 70% 的大量输血小板的血小板减少病人中, 输后的血小板计数的增加少于预期效果

17 主要禁忌症不适用于自身免疫血小板减少症 (ITP), 血栓性血小板紫癜 (TTP), 具有血栓形成的肝素诱导血小板减少 (HITT) 病人, 这些病人在出现威胁生命的出血, 或血管 / 外科手术时 : 可输注!

18 血小板输注可能带来的不良反应主要的非免疫性的输注并发症 1. 细菌性的败血病 : 2, 输血相关传染病

19 血小板输注可能带来的不良反应主要的免疫性的并发症 1. 同种免疫血小板减少症, 2. 非溶血性发热反应, 3. 输血后紫癜 (PTP): 输注后突然严重的血小板减少, 自身和同种血小板均破坏, 4. 输血相关移植物抗宿主反应 (TA-GWHD), HLA 配合的血小板的供者 T 淋巴细胞攻击破坏受者的组织抗原, 5. 输血相关急性肺损伤 (TRALI), 6. 血小板输注治疗无效性

20 可能导致血小板输注反应和效果差的原因 1, 非免疫相关因素 2, 免疫相关因素 3, 非免疫 + 免疫因素

21 1, 主要的非免疫相关因素 1) 发热及败血症 : 感染可使血小板生存期缩短, 有研究表明, G- 败血症患者的血小板无效输注发生率为 57.5% 2) 脾脏肿大 : 患者比正常人破坏增加 30%, 3) 弥散性血管内凝血 : 消耗大量血小板, 4) 抗菌素的应用 : 二性霉素 B 万古霉素环丙沙星等, 5) 造血干细胞移植 : 预处理全身照射静脉闭塞病, (VOD) 环孢素 A (CsA) 的应用, 6) 其他 : 成人儿童女性男性, 7) 血小板制品的问题,

22 血小板制品因素 * 计数低, * 保存期增长, * 存活率减低, * 血小板活化, * 血小板在制备保存以及输注过程中, 数量减少和质量受损害, * 血小板制品在制备或输注过程中的病原体污染.

23 2, 主要的免疫相关因素 (1)ABO 不合 (2)HLA 不合 (3)HPA( 血小板特异性抗原 ) 不合 3 非免疫 + 免疫因素

24 血小板免疫生物学的特点表面丰富和复杂的抗原, 基因多态性有种族特征特异性抗原的免疫原性, 能通过输血妊娠及药物等免疫因素而产生相应的抗体血小板抗原和抗体间的免疫反应, 导致免疫性的血小板异常以及血小板输注治疗效果差等临床问题

25 血小板表面的血型抗原两大类的血小板表面的血型抗原 ; 一类是血小板相关性抗原, 是与其他细胞或组织共有的抗原, 如 ABH 抗原 HLA-I 类抗原及 CD36 等 ; 另一类是血小板特异性抗原 (HPA), 主要存在于血小板膜的糖蛋白分子上, 其他组织细胞上很少存在抗原通过免疫途经引发抗体反应

26 血小板共同抗原表达在血小板和其它血细胞或组织 : 1, 红细胞血型抗原 ABH P Ii 与 Lewis 等血型抗原 2,HLA 抗原 HLA I 类的 A B 抗原,C 抗原极少, 不表达 HLA-II 类抗原

27 ABO 同种免疫反应影响血小板输注 ABO 主侧不配合会引导输注无效性, ABO 次侧不配合也有影响输注效果的报道, 英国对供者规定抗 A 和抗 B 效价作筛选, A2 型血小板是优势制品

28 Ø 血小板上的 HLA-I 类抗原 : 主要是 A B 抗原,C 抗原极少 ; 来源 :(1) 血小板自身合成表达 ; (2) 从血浆中吸收 ; Ø 血小板不表达 HLA-II 类抗原 Ø HLA 抗原有很强免疫原性, 在怀孕输血移植过程中, 比其他任何抗原更易产生抗体 Ø 抗 -HLA 是目前血小板同种免疫的最主要抗体, 在免疫性 PTR 中比例达 80~90%, 在亚洲人群中, 血小板同种免疫疾病中, 抗 -HLA 占 69.92%(444/635), 在广西人群中占 84.91%( 90/106)

29 人类血小板特有的表达在血小板膜糖蛋白上的一组抗原系统 1959 年, 第一个 HPA 通过血清学检测发现 2003 年, 国际输血协会 (isbt) 及国际血栓和止血协会 (ISTH) 联合成立血小板命名委员会 (PNC), 对 HPA 进行系统的命名, 建立了命名原则和认可新抗原的标准

30 HPA 分子结构的特点血小板膜上的糖蛋白 (GP) 复合物是 HPA 的载体, 至少 5 个膜糖蛋白 :GPIa,Ib(α 和 β),iib, IIIa 和 CD109 是多态性, 携带 HPA 血小板糖蛋白通常配对成二聚体复合物 ( GPIa/IIa,IIb/IIIa 或 Ib/IX), CD109 是例外, 属单体结构 HPA 4 HPA 2 HPA 5 HPA 1 HPA 3

31 GPIa-Iia GPIIb-IIIa

32 * 已被正式命名的 HPA: HPA-1~29bw, 共 35 个抗原其中有 6 个系统 :HPA-1~5, 15 系统 * 未被正式命名的 HPA: Ø Mou a :1998 年, 分子基础不明 Vox Sang. 1998;75(3): * 新抗原 Lap a :2015 年,NAIT 案例位于 GPIIb,ITGA2B 基因 2511G>C(Gln806His) Transfusion ;55(12):2920-9

33 Ø HPA 多态性的分布有种族和地区特异性, 因此涉及免疫性血小板减少的主要 HPA 也有所差别 : Ø 高加索人 ( 白种人 ):HPA-1a,HPA-5b,HPA-3 Ø 亚洲人群 :HPA-3,HPA-4,HPA-5 Ø 日本人群特别注意 HPA-4, Ø 我国人群分布的特征 :

34 HPA 分布的种群特征带来了血小板免疫异常的种群特征 HPA 抗原分布有种族特异性, 介导血小板免疫异常的血小板抗体也有种族特异性, 影响着血小板输注治疗的策略!

35 血小板各类抗原的免疫原性和引发免疫抗体血小板抗原可通过免疫途径引发相应的抗体 ; 同种抗体 ; 1. 同种异型等位抗体 2. 独特型同种抗体自身抗体药物诱导性抗体

36 血小板免疫介导的临床问题免疫异常性疾病

37 如何提高血小板输注效果解决输注无效的难题需掌握几个关键点 1, 正确判读血小板输注效果 ; 2, 了解可能导致血小板输注效果差的原因 ; 3, 了解本地区人群的抗原多态性和导致血小板免疫异常的抗体特征, 调整临床检测的关注点 ; 4, 熟悉和掌握当前鉴定 HPA 抗原抗体的各类检测方法 ; 5, 掌握为血小板减少症患者寻找适配血小板输注的最佳方案, 为受学者提供血小板制品 ; 6, 掌握预防血小板输注同种免疫作用的其他手段

38 1, 正确判读血小板输注效果血小板校正计数增加值 (CCI) CCI=( 输注后血小板计数 - 输注前血小板计数 )μl 体表面积 (m 2 )/( 输注血小板数 ) 若输注后 1 小时 CCI 7500/μL 12 小时 CCI 6000/μL 24 小时 CCI 4500/μL 连续 3 次, 可判断为血小板输注无效

39 2, 了解可能导致血小板输注效果差的原因 1) 非免疫相关因素 2) 免疫相关因素 (1)ABO 不合 (2)HLA 不合 (3)HPA 抗原不合 3) 非免疫 + 免疫因素

40 3, 了解本地区人群的抗原多态性和导致血小板免疫异常的抗体特征, 调整临床检测的关注点不同人群种族和地区间的各个抗原的频率有可能不同, 导致血小板免疫抗体产生的频率有差异, 引发的血小板输血无效等免疫性疾病的机会也有差异, 在临床检测中, 对不同的人群的抗体检测要有侧重点, 例如 ; 在白种人群的血小板免疫学检测中, 十分重视抗 -HPA-1 抗体的检测, 日本人群很重视抗 -HPA-4 的检测

41 635 亚洲血小板免疫异常病人的分析受 ISBT 和国际血小板免疫学工作组的委托, 对亚洲地区血小板免疫异常病人的临床和实验资料进行回顾性的分析, 研究和分析了 1980 年到 2013 年间, 亚洲地区血小板免疫学实验室报道的 71 例 NAITP,562 例 PTR 和 2 例 PTP 共 535 例病人的实验室诊断数据 GG Wu, ISBT Science Series, 2014, 9(1): 112-7

42 635 案例在亚洲地区的分布案例数人群 / 地区 168 日本人 / 日本 159 中国人 / 中国 33 印度 24 中国人 / 5 南朝鲜 241 泰国 2 科威特 1 阿曼 1 黎巴嫩 1 巴勒斯坦 GG Wu, ISBT Science Series, 2014, 9(1): 112-7

43 Overall Platelet Antibodies in 635 cases Labs (10) Anti- HPA- 1 Anti- HPA -2 Anti- HPA -3 Anti- HPA -4 Anti- HPA -5 Anti- HPA -7bw Anti- HPA -15 Anti- HPA- 21bw Anti- HLA Anti -A Anti- CD36 Unknow HPA Total GG Wu, ISBT Science Series, 2014, 9(1): 112-7

44 635 例亚洲 NAITP, PTR 和 PTP 患者血小板抗体的特异性分布 I n cidence Platelelt Antibodies Appeared proportion Order 1 Anti-HLA 320/635(50.39%) 2 Anti-CD36 18/635(2.83%) 3 Anti-HPA-3a 4/635(0.63%) 4 Anti-HPA-3b 1/635((0.16%) 5 Anti-HPA-4b 3/635(0.47%) 6 Anti-HPA-4a 2/635(0.31%) 6 Anti-HPA-5a 2/635(0.31%) 6 Anti-HPA-5b 2/635(0.31%) 6 Anti-HPA-1a 2/635(0.31%) 6 Anti-HPA-2b 2/635(0.31%) 6 Anti-HPA-21bw 2/635(0.31%) 7 Anti-HPA-3b 1/635(0.16%) 7 Anti-HPA-7(-Hit a ) 1/635(0.16%) 7 Anti-HPA-15b 1/635(0.16%) 7 Anti-A 1/635(0.16%) Anti-HLA + known Anti-HPA 4/635(0.63%) Anti-HLA + unknown Anti-HPA 118/635(18.58%) Anti-CD36+Anti-HLA 2/635(0.31%) Unknown Anti-HPA 156/635(24.57%)

45 介导亚洲特别是中国人群血小板免疫异常抗 - 血小板抗体的特征在亚洲特别是中国人群中介导血小板同种免疫异常的以 HLA 抗体为主, 比例为 50-60%, 抗 -CD36 抗体是十分重要的血小板免疫抗体, 重要性超过抗 -HPA-3 抗体等特异性同种抗体, 特别是在中国人群, 不同于在白种人群中以抗 -HPA-1 抗体为主, 日本人群中抗 -HPA-4 重要, GG Wu, ISBT Science Series, 2014, 9(1): 112-7

46 4, 要掌握和熟悉当前鉴定 HPA 抗原抗体的各类检测方法血清学技术 Monoclonal antibody of immobilization of platelet antigens (MAIPA) Platelet immunofluorescence test - flow cytometry (PIFT-FFC) Mixed passive hemagglutination (MPHA), Modified antigen- capture ELISA ( MACE) Solid phase red cell adherence assay (SPAA) 市场的试剂盒 Capture P Kits (Immucor) MASPAT Kits (Sanquin) GTI Kits ( GTI - PAKPLUS, PAK 12, and PAK 12G ).

47 抗原鉴定技术基因分型的 DNA 技术 PCR-SSP, TaqMan, SBT 等

48 5, 设计血小板减少症患者血小板输注最佳方案的路线图 -1 1, 观察患者对常规血小板输注效果, 有或无? 2, 如有! 按常规输注, 3, 如无! 检查有否非免疫性的原因? 4, 做 HLA/ 血小板抗体的筛查, 5, 如抗体筛查阴性, 考虑输注无效的其它原因? ABO? 药物依赖性抗体?

49 5, 设计血小板减少症患者血小板输注最佳方案的路线图 -1 6, 如抗体筛查, 阳性, 鉴定抗体特异性, 7, 如是血小板抗体, 通过 : 找抗原阴性的血小板 ; 交叉配合试验等方法找适合的血小板制品, 8, 如是 HLA 抗体筛查阴性, 通过 : 找 HLA 配合 ; 抗原阴性的血小板 ; 交叉配合试验等方法找适合的血小板制品,

50 6, 预防血小板输注同种免疫作用的其他手段一紫外线光 (UVB) 照射, 改变共致敏分子或损害的抗原提呈细胞的活性, 二使用过滤等方法减少血小板制品中的白细胞, 三使用 UV 或过滤减少白细胞,HLA 抗体发生率从 45% 减少到 17-21%, 输注无效率从 16% 减到 7-10%

51 减少血小板制品中的白细胞研究认为 ;5X10 6 白细胞是产生 HLA 同种免疫的剂量, 使用过滤等方法可达到减少血小板制品中的白细胞的目的, 有采集时过滤和床边过滤等滤器, 选择符合质量的白细胞滤器制备少白细胞的血小板, 所含白细胞 < 5X10 6, 少白细胞的血小板制品可降低 HLA 同种免疫血小板输注无效 FNHTR TRALI 的发生率, 当前的少白细胞的血小板制品不能预防 T-GVHD

52 FDA 二种批准血小板和血浆病原体灭活技术 1,INTERCEPT 血液系统 (Cerus Corp, Concord,CA), 2, 使用溶剂 / 去垢剂方法病原体减少的血浆产品 Octaplas(Octapharma,Vienna, Austria)

53 INTERCEPT 血液系统操作示意图

54 对疑难血小板减少病人输注的辅助措施静脉丙球的使用对有自身和同种抗体都会有帮助, 输注时慢滴血小板, 可延长有效剂量, 考虑用血小板生成因子 (TPO), 激素治疗

55 关于血小板输注中 Rh 血型的匹配问题血小板本身不表达或携带 Rh 抗原, 每单位血小板浓缩物中的红细胞含量差异很大, 全血分离的制品中平均是 ml, 单采血小板是 ml, 因血小板输注而产生 D 抗原同种免疫的的风险还取决于许多其他因素 : 制品因素受者的因素, 接受血小板输注的患者大多处于免疫抑制状态 ; 对有生育能力的女性患者, 应特别注意

56 制品中的红细胞的 D 抗原引发抗 -D 免疫反应的一些规律的了解引发抗 -D 反应的 D+ 红细胞的量, 引发初始抗 -D 抗体产生的最少时间

57 对 CD36 的了解 CD36 (GP IV, Nak a ), 88 kd 膜糖蛋白, CD36 是 Isoantigen ( Naka Reported in 1989 by Ikeda et al)

58 ØCD36 蛋白属于 B 类清道夫受体跨膜糖蛋白家族 Ø CD36 蛋白在人体内广泛分布于多种细胞和组织中, 包括血小板单核 / 巨噬细胞微血管内皮细胞大脑小胶质细胞星形胶质细胞心肌和骨骼肌脂肪细胞树突状细胞视网膜上皮细胞和乳腺及肾脏组织等 Ø 基因定位 :7 号染色体的 q11.2

59 Ø 是凝血酶受体, 胶原蛋白受体, 长链脂肪酸受体等, 结合许多配体 ; Ø 参与诱导细胞凋亡, 去除血浆中的氧化低密度脂蛋白, 增强异常形态红细胞的黏附, 止血等功能 ; Ø CD36 与血小板同种免疫性疾病高胆固醇血症外周动脉粥样硬化动脉高血压心肌病糖尿病疟疾早老年型痴呆炎症等疾病以及止血相关

60 Ø 1989 年首次报道发现 CD36 缺失 ( PTR 案例 ) ØCD36 缺失表型 : I 型 CD36 缺失 : 血小板和单核细胞上均不表达 CD36 II 型 CD36 缺失 :CD36 仅在血小板不表达, 但在单核细胞表达 Ø CD36 缺失的发生率在不同民族不同地区人群之间的差异很大, 导致不同人群中 CD36 相关血小板同种免疫发生率不同 Ø 中国特别是广西地区 CD36 缺失高发生率

61 抗 -CD36 是 Isoantibody 抗 -CD36, 又称抗 -Nak a, 是在 CD36 缺失性个体中产生的同种独特型抗体 (isoantibody ), 涉及到 NAITP, PTR 和 PTP 等血小板免疫异常病例 61

62 人群不同人群 CD36 缺失比例总体比例法国巴黎人 0.00%(0/897) 法国科西嘉人 0.00%(0/230) 欧洲白人 0.33%(1/301) 美国人 0.22%(3/1371) 非裔美国人 2.4% (6/250) 非裔加勒比人 4.80%(17/354) 在 CD36 缺失个体中 I 型缺失比例 II 型缺失比例撒哈拉以南的非洲人 7.77%(16/206) 日本 3~11% 日本 8.14%(11/135) 18.18%(2/11)91.82(9/11) 日本 6.77%(56/827) 14.29%(8/56)85.71%(48/56)

63 编码 CD36 蛋白的 CD36 基因变异导致 CD36 蛋白缺失, 目前已报道的可导致 CD36 蛋白缺失的 CD36 突变基因的分子基础可大致分为两类 : (1) 插入或缺失突变 (2) 单核苷酸多态性 (SNP) 突变一些 CD36 缺失个体会同时存在 2 个以上突变位点的复合突变形式

64 广西人群的 CD36 高缺失率现象研究和发现广西地区人群中的血小板膜糖蛋白 IV 缺失高达 4.8% 的发生率, 研究和发现在广西人群中, 导致血小板膜糖蛋白 IV 缺失的众多的新等位基因广西地区人群中的血小板膜糖蛋白 IV 缺失现象更需要广西地区医疗工作者的注意

65 中国人群 CD36 突变基因是宝贵财富 CD36 涉及到止血血栓血小板同种免疫性疾病高胆固醇血症肥胖症外周动脉粥样硬化动脉高血压心肌病糖尿病疟疾早老年型痴呆等疾病的形成要研究 CD36 与这些病理的关系必须要有 CD36 缺乏的个体对照进行, CD36 缺乏个体比例低, 要保护各种 CD36 缺失蛋白和相应的突变基因的珍贵遗传资源, 这是研究 CD36 的分子结构和功能, 探讨生理和病理机制, 及药物开发的最佳工具

66 假性血小板减少症假性血小板减少发生于正常人和患者, 治疗中断延迟, 甚至不必要的激素治疗和脾切除, 严重的后果发生率为 0.09%~0.21% EDTA-dependent pseudothrombocytopenia EDTA- 依赖性假性血小板减少症, 常见原因是 EDTA 抗凝剂导致标本中的血小板发生凝集, 细胞计数器没有完全识别, 血片显微镜检查或换抗凝剂可以鉴别,

67 假性血小板减少症的原因不明发生率为 0.09%~0.21% 是抗凝剂原因, 还是病人原因? 机制至今不清楚南宁研究所一例产生 8 天的婴儿和母亲都是 EDTA 发现 EDTA- 依赖性假性血小板减少症, 在母子的血浆内都出现 EDTA 抗凝活性, 他们的血浆, 同样也能使其它正常供者出现 EDTA- 依赖性血小板技术减少, 怀疑血浆中确实存在一种非特异性的抗体, 并且可能是 IgG 抗体, 类似于药物抗体,

68 ITP 的输血治疗问题自身免疫血小板减少症 (ITP) 抗体的特征血液治疗的主要措施和注意点

69 顺德地区的血小板输血医学有很大的发展潜力和空白区域顺德地区每年输注大量的血小板成分, 仅处于红细胞制品, 临床的需要量每年在提升, 顺德中心血站十分重视血小板制品质量, 为临床提供很好的输血服务, 全广东地区处于领先地位, 建议顺德中心血站组织顺德临床输血工作者, 研究本地位人群血小板免疫学特点, 建立相关技术, 探讨免疫抗体的特征, 建立常规的输血小板策略, 为广东我国的血小板输血医学做出更大贡献!

70 中国血小板免疫血液学网血小板免疫血液学学术的普及交流和平台, 希望大家支持共同参与和建设, 网址 :

71 谢谢!! 吴国光

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<4D F736F F F696E74202D20CAE4D1AA2DD2BDD1A7D4BABDB2BFCE205BBCE6C8DDC4A3CABD5D> 临床输血浙江大学血液病研究所浙江大学医学院附属一院血液科钱文斌成分输血的优点高纯度高浓度高浓度容量小容量小针对性强针对性强疗效显著 : 如要提高患者血小板 3 10 11 /L 需输机采血小板 1 人份约 250ml 左右, 如用全血需 3000ml 以上安全 : 限制不必要的成分的输入量, 尤其是限制白细胞和血浆的输入量有利于保存血液的各种有效成分 : 如 PC 于 22 水平震荡可保持