桃園 文昌

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1 桃園市政府 106 年 9 月 6 日府教特字第 號函 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定簡章 主辦單位 : 桃園市政府 網 站 : 電 話 : 分機 7581 試 務 承 辦 單 位 校名桃園市立建國國民中學 ( 北區 ) 校名桃園市立楊梅國民中學 ( 南區 ) 校址桃園市桃園區介新街 20 號 校址桃園市楊梅區校前路 149 號 網址 網址 電話 分機 ( 輔導室 ) 電話 轉 ( 輔導室 ) 註 : 參加鑑定學生請於就讀學校辦理報名 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定委員會編印

2 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定重要日程表 項目日期備註 鑑定簡章公告即日起公告於本市教育局及承辦學校 ( 建國國中 楊梅國中 ) 網站 家長說明會 初選 ( 管道一 管道二 ) 申請 公告管道二 ( 書面審查 ) 結果 初選 ( 管道一 ) 性向測驗 ( 星期三 ) 各校自訂 ( 星期五 ) ( 星期日 ) 統一由建國國中當日 19 時在該校圖書館 ( 資源大樓 2 樓 ) 辦理 106 學年度英語資優學生鑑定之家長說明會 1. 校內推薦學生方式由各校自行決定, 唯各國中推薦人數不得超過該校全七年級學生人數的百分之十五 2. 由原就讀學校於 ( 星期二 ) 前訂定校內初選申請日期 3. 請備齊申請表件與費用於申請時間內向原就讀學校辦理申請 4. 申請費用與相關申請表件請詳見簡章說明 1. 當日 17 時前統一由教育局於網站公告 2. 書面審查通過者, 進入綜合研判 3. 書面審查需進一步評估者, 可直接申請複選之實作評量 4. 書面審查未通過者, 仍可參加管道一測驗方式之初選 由六所分區鑑定學校辦理初選性向測驗 性向測驗地點 所屬區域學校 同德國中 桃園區 建國國中 八德區 大溪區 復興區 光明國中 大園區 蘆竹區 龜山區 平南國中 龍潭區 中壢國中 中壢區 平鎮區 觀音區 楊梅國中 楊梅區 新屋區 公告初選鑑定通過名單 初選成績複查 ( 星期二 ) ( 星期五 ) 1. 當日 17 時前統一由教育局以及六所分區鑑定學校於網站公告 2. 考生之初選結果通知單由原就讀學校轉發 請於 9 時至 12 時, 持初選結果通知單及成績複查申請表, 親自至原分區鑑定學校申請複查, 逾時不予受理 複選申請 複選實作評量 公告複選鑑定通過名單 複選結果複查 安置與輔導 各校自訂 ( 星期日 ) ( 星期四 ) ( 星期二 ) 106 學年度下學期 1. 由原就讀學校於 ( 星期三 ) 前訂定校內複選申請時間 2. 請備齊申請表件與費用於申請時間內向原就讀學校辦理申請 3. 鑑定費用與相關申請表件請詳見簡章說明 由建國國中 ( 北區 ) 及楊梅國中 ( 南區 ) 承辦試務工作學校辦理實作評量 實作評量地點所屬區域學校建國國中桃園市北區國中楊梅國中桃園市南區國中 1. 當日 17 時前統一由教育局以及南北區承辦學校於網站公告 2. 考生之複選結果通知單由原就讀學校轉發 請於 9 時至 12 時, 持複選結果通知單及成績複查申請表, 親自至承辦學校 ( 建國國中及楊梅國中 ) 申請複查, 逾時不予受理 由原就讀學校對校內通過鑑定學生提供相關特殊教育服務措施 1

3 壹 依據 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定簡章 一 特殊教育法 二 身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法 三 桃園市國民中小學資賦優異學生學習適應輔導要點 四 桃園市國民中小學身心障礙資賦優異教育實施計畫 五 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定委員會 ( 以下簡稱英語資優鑑定委員會 ) 貳 目的 會議決議 一 發掘英語資賦優異學生, 提供接受適性教育之機會 二 引導各校發展資賦優異教育, 提升本市資賦優異教育品質 三 推廣資賦優異教育活動, 以發展資賦優異學生潛能 四 發揮學校群組夥伴關係, 共享資優教育資源 参 辦理單位 一 主辦單位 : 桃園市政府 二 指導單位 : 國立臺灣師範大學 臺北市立大學 國立清華大學 中原大學 三 承辦單位 : 建國國中 四 協辦單位 : 楊梅國中 桃園國中 平南國中 文昌國中 中壢國中 同德國中 慈文國中 福豐國中 光明國中 肆 申請資格 本市公私立國民中學七年級學生, 經專家學者 指導教師 學生家長或學生自我推薦, 具有英語資賦優異特質, 且通過原校特殊教育推行委員會 ( 以下簡稱特推會 ) 推薦者 伍 鑑定原則 流程及方式 一 鑑定原則 : 採多元評量 多階段鑑定方式 二 鑑定流程 : 依本市英語資優學生鑑定申請流程辦理 ( 如附件一 ) 三 鑑定方式 : ( 一 ) 管道一 : 測驗方式鑑定流程 測驗時間 評 量項 目 初選 106 年 11 月 12 日 ( 日 )10 時起 性向測驗 複選 106 年 12 月 10 日 ( 日 ) 8 時起 實作評量 ( 二 ) 管道二 : 書面審查方式 申請資格審查日期說明 參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性英語學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 106 年 10 月 30 日 ( 星期一 ) 1. 由英語資優鑑定委員會參照書面審查標準說明 ( 如附件二 ) 審議 2. 書面審查結果說明 : (1) 書面審查通過者, 進入綜合研判 (2) 書面審查需進一步評估者, 可直接申請複選之實作評量 (3) 書面審查未通過者, 仍可參加管道一測驗方式之初選 3. 檢附之英語表現優異具體事蹟資料不全者, 請於申請繳件截止日 (10 月 24 日 ) 前備齊資料至收件地點補正, 逾時不予受理 2

4 陸 申請鑑定事宜 一 校內觀察 推薦與校內初審 ( 一 ) 經專家學者 指導教師 學生家長的觀察或學生自我推薦, 具有英語資賦優異特質者, 需 填寫 特殊需求學生特質檢核表 ( 如附件三 ) ( 二 ) 填寫 鑑定申請表及鑑定推薦表 ( 如附件四 ), 並檢附相關佐證文件影本, 以資佐證 ( 以 A4 規格影印, 正本核驗後發還 ) ( 三 ) 請各國中於 106 年 10 月 24 日 ( 星期二 ) 前由校內特推會進行初審, 通過之學生則可推薦參 加 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生初選鑑定 ( 四 ) 校內推薦學生方式由各校自行決定, 唯各國中推薦人數不得超過該校全七年級學生人數的 百分之十五 ; 各校對於身心障礙或社經文化地位不利之資賦優異學生應主動進行觀察與積 極發掘, 並提供必要之協助 二 申請初選事項 ( 一 ) 申請繳件時間 : 由原就讀學校於 106 年 10 月 24 日 ( 星期二 ) 前訂定校內初選申請日期, 逾 時不予受理 ( 二 ) 申請地點 : 請向原就讀學校辦理申請事宜 ( 三 ) 繳驗相關申請文件 : 1. 特殊需求學生特質檢核表 ( 如附件三, 彌封並於封口處簽名 ) 2. 鑑定申請表及鑑定推薦表 ( 如附件四 ), 請貼妥三個月內之二吋脫帽半身正面照片一張, 及檢附相關佐證文件 ( 如申請管道二者務必檢附 ) 3. 初選鑑定證 ( 如附件五 ): 請貼妥三個月內之二吋脫帽半身正面照片一張, 須與 鑑定 申請表及鑑定推薦表 的照片相同 4. 特殊考場服務需求申請表 ( 如附件六 ), 因身心狀況需申請特殊考場服務需求者, 於申 請時繳交 5. 標準信封 一個, 須寫明收件學生原就讀學校 班級及姓名, 免貼郵票 ( 四 ) 鑑定費 : 每人新台幣 500 元整 低收入戶子女免繳鑑定費, 但應檢附區公所核發之低收入 戶證明影本 ( 非清寒證明 ) 及戶口名簿影本 三 申請複選事項 ( 一 ) 申請時間 : 由原就讀學校於 106 年 11 月 29 日 ( 星期三 ) 前訂定校內複選申請日期, 逾時不 予受理 ( 二 ) 申請地點 : 請向原就讀學校辦理申請事宜 ( 三 ) 繳驗相關文件資料 : 1. 繳驗 初選結果通知單 或 書面審查通知單 2. 複選申請表 ( 如附件七 ), 請貼妥三個月內之二吋脫帽半身正面相片一張 務必要與申請初選之 鑑定申請表及鑑定推薦表 的照片相同 3. 複選鑑定證 ( 如附件八 ), 請貼妥三個月內之二吋脫帽半身正面相片一張, 須與 複選申請表 的照片相同 4. 特殊考場服務者需求申請表 ( 如附件六 ), 因身心狀況需申請特殊考場服務需求者, 於申請時繳交 5. 標準信封 一個, 須寫明收件學生原就讀學校 班級及姓名, 免貼郵票 ( 四 ) 鑑定費 : 每人新台幣 1500 元整 低收入戶子女免繳鑑定費, 但應檢附區公所核發之低收 入戶證明影本 ( 非清寒證明 ) 及戶口名簿影本 3

5 四 其他注意事項 ( 一 ) 申請表應以正楷詳細填寫, 字跡端正, 以免因辨識困難而影響權益 ( 二 ) 申請者所填繳之申請表經完成申請手續後, 不得更改 ( 三 ) 繳交鑑定費時, 請家長以現金方式繳交給原就讀學校辦理繳費手續, 請勿自行匯款至分區 鑑定申請學校或承辦學校 ( 四 ) 申請手續一經完成, 不得以任何理由要求退費 ( 有關經費依會計程序處理 ) 五 學校團體申請鑑定事項 ( 一 ) 團體申請 初選 事項 1. 申請時間 :106 年 10 月 25 日 ( 星期三 ) 至 10 月 26 日 ( 星期四 ), 每日 9 時至 15 時, 逾時不 予受理 2. 請各校承辦人至各分區鑑定申請學校辦理, 恕不受理個別及通訊報名 分區辦理鑑定申請學校地點地址電話龍潭區平南國中輔導室平鎮區中豐路南勢二段 340 號 轉 轉 桃園區同德國中輔導室桃園區南平路 487 號 八德區 大溪區 復興區建國國中輔導室桃園區介新街 20 號 轉 大園區 蘆竹區 龜山區 光明國中 輔導室蘆竹區光明路 1 段 123 號 轉 中壢區 平鎮區 觀音區 中壢國中 輔導室平鎮區延平路一段 115 號 轉 楊梅區 新屋區 楊梅國中 輔導室楊梅區校前路 149 號 轉 請各校承辦人送件時, 一併繳交 團體報名表 及其電子檔 ( 如附件九 ) 4. 請將每位學生資料檢核彙整後, 檢附 鑑定申請資料初選審核表 一併繳交 ( 如附件十 ) 5. 請以校為單位開立公庫支票繳費 ( 恕不收現金 ), 受款人為 桃園市立建國國民中學, 或以 校為單位匯款至本校公庫銀行 : 台灣銀行桃園分行 ( 銀行代號 : , 戶名 : 桃園市立 建國國民中學保管金專戶, 帳號 : ), 並將匯款資料影印一份繳交查驗 ( 請 各校承辦人務必提醒家長勿自行匯款至分區鑑定申請學校或承辦學校, 只需以現金方式繳 交給原就讀學校辦理繳費手續 ) 6. 低收入戶子女免繳鑑定費, 但應檢附區公所核發之低收入戶證明影本 ( 非清寒證明 ) 及戶口 名簿影本, 請於 團體報名表 備註欄註明 ( 二 ) 團體申請 複選 事項 1. 申請時間 :106 年 11 月 30 日 ( 星期四 ) 至 12 月 1 日 ( 星期五 ), 每日 9 時至 15 時, 逾時不予 受理 2. 各校承辦人至各分區鑑定申請學校辦理, 恕不受理個別及通訊報名 (1) 初選鑑定申請學校為同德國中 光明國中 建國國中者, 請至 建國國中 辦理申請 複選 (2) 初選鑑定申請學校為平南國中 中壢國中 楊梅國中者, 請至 楊梅國中 辦理申請 複選 3. 請各校承辦人送件時, 一併繳交 團體報名表 及其電子檔 ( 如附件九 ) 4. 將每位學生資料檢核彙整後, 檢附 鑑定申請資料複選審核表 一併繳交 ( 如附件十一 ) 5. 請以校為單位開立公庫支票繳費 ( 恕不收現金 ), 受款人為 桃園市立建國國民中學, 或以 校為單位匯款至本校公庫銀行 : 台灣銀行桃園分行 ( 銀行代號 : , 戶名 : 桃園市立 建國國民中學保管金專戶, 帳號 : ), 並將匯款資料影印一份繳交查驗 ( 請 各校承辦人務必提醒家長勿自行匯款至分區鑑定申請學校或承辦學校, 只需以現金方式繳

6 交給原就讀學校辦理繳費手續 ) 6. 低收入戶子女免繳鑑定費, 但應檢附區公所核發之低收入戶證明影本 ( 非清寒證明 ) 及戶口名簿影本, 請於 團體報名表 備註欄註明 柒 測驗時間 地點 一 初選 ( 一 ) 初選時間 :106 年 11 月 12 日 ( 星期日 ) 10 時開始 ( 約 2 小時 ) ( 二 ) 初選地點 : 於各分區鑑定申請學校辦理 二 複選 ( 一 ) 複選時間 :106 年 12 月 10 日 ( 星期日 ) 8 時 ( 時間流程待複選申請後公告 ) ( 二 ) 複選地點 : 分別於 建國國中 及 楊梅國中 舉行 捌 通過標準 一 初選通過標準 : 由 英語資優鑑定委員會 依學術性向測驗成績, 參酌 身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法 訂定初選通過標準 二 複選通過標準 : 參加複選者, 併同實作評量成績 特殊需求學生特質檢核表及相關申請資格證明資料, 送英語資優鑑定委員會依據 身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法 進行綜合研判 玖 公告 一 書面審查通過名單公告 :106 年 11 月 3 日 ( 星期五 )17 時前, 於桃園市政府教育局及各分區鑑定申請學校網站公告, 考生之書面審查結果通知單由原就讀學校轉發 二 初選通過名單公告 :106 年 11 月 21 日 ( 星期二 )17 時前, 於桃園市政府教育局及各分區鑑定申請學校網站公告, 考生之初選結果通知單由原就讀學校轉發 三 複選通過名單公告 :106 年 12 月 21 日 ( 星期四 )17 時前, 於桃園市政府教育局及承辦學校 建國國中 及 楊梅國中 網站公告, 考生之複選結果通知單由原就讀學校轉發 拾 測驗結果複查 一 初選結果複查 : 考生對測驗結果若有疑問時, 請於 106 年 11 月 24 日 ( 星期五 )9 時至 12 時, 憑初選結果通知單, 填妥成績複查申請表 ( 如附件十二 ), 親自至原分區鑑定申請學校申請複查, 並繳交複查費 100 元 標準信封一個 ( 寫明收件學生姓名 地址及郵遞區號, 免貼郵票 ), 逾時不予受理 二 複選結果複查 : 考生對測驗結果若有疑問時, 請於 106 年 12 月 26 日 ( 星期二 )9 時至 12 時, 憑複選結果通知單, 填妥成績複查申請表 ( 如附件十二 ), 親自至北區建國國中與南區楊梅國中申請複查, 並繳交複查費 100 元 標準信封一個 ( 寫明收件學生姓名 地址及郵遞區號, 免貼郵票 ), 逾時不予受理 三 注意事項 : 測驗結果複查僅限對分數合計之複核, 並以壹次為限, 不得要求影印及重閱, 家長於成績複查時不得要求告知閱卷委員姓名或其他有關資料 拾壹 安置與輔導 通過鑑定之學生仍於原國民中學普通班就讀, 由原校依既有之資源提供英語資優資源班或資優教育方案之特殊教育服務 5

7 拾貳 附則 一 依測驗倫理規範, 家長或學生不得要求公布測驗工具 答案 施測人員資料, 以確保測驗工具之客觀性及保密原則 二 在鑑定過程中, 如發生任何爭議事項, 由英語資優鑑定委員會審議, 家長不得異議 三 本簡章於桃園市政府教育局網站及各分區鑑定申請學校網站公告, 請逕行上網下載使用 四 本簡章如有未盡事宜, 依英語資優鑑定委員會決議辦理 拾叁 本簡章經桃園市政府教育局核定後實施, 修正時亦同 6

8 附件一 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定申請流程圖 本市公私立國民中學七年級學生, 由專家學者 指導教師 學生家長或學 生自我推薦, 具有英語資賦優異特質, 經原校特殊教育推行委員會推薦之 一 申請繳件時間 : 由原就讀學校於 10 月 24 日 ( 二 ) 前訂定校內初選申請日期 二 申請地點 : 原就讀學校 管道二 書面審查方式 公告 管道二 書面審查結果日期 : 11 月 3 日 ( 五 ) 管道一 測驗方式初選 ( 性向測驗 ) 一 測驗日期 :11 月 12 日 ( 日 ) 二 公告初選通過名單日期 : 11 月 21 日 ( 二 ) 通過 需進一步評估 未通過 通過 管道一 測驗方式複選 ( 實作評量 ) 一 申請日期 : 由原就讀學校於 11 月 29 日 未通過 ( 三 ) 前訂定校內複選申請日期 二 申請地點 : 原就讀學校 三 複選測驗日期 :12 月 10 日 ( 日 ) 英語資優鑑定委員會綜合研判 未通過 通過 一 公告通過鑑定名單日期 :106 年 12 月 21 日 ( 四 ) 二 通過鑑定學生由原校依既有之資源提供英語資優資源班或資優教育方案之特教服務 原就讀學校接受 國民教育 7

9 附件二 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定 管道二書面審查標準說明 ( 教育部 102 年 9 月 2 日臺教學 ( 四 ) 字第 B 號令 ) 依據身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法第 16 條, 第二 三 四款規定標準如下 : 第 16 條 ( 略 ) 一 ( 略 ) 二 參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 三 參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦 四 獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 補充說明 : 1. 政府機關 : 係指教育或文化建設主管行政機關 2. 學術研究機構 : 係指公私立大學 國立研究院及依學術研究機構設立辦法所設立之學術研究機構 3. 請附上相關學術研究機構競賽或展覽活動說明, 以利於審查 4. 獲前三等獎項 : 應為近三年所獲得前三名之成績或其他可清楚辨知為前三名之名次者 ; 若為等第次序, 則依特優 優等 甲等各等第人數排序結果決定前三名 5. 有關學科係指英語學科之表現 6. 獨立研究應以個人所從事之研究為原則, 若兩人以上合作之研究, 應具體列出申請者負責之內容及比例, 並由指導老師及共同參與之人員簽名確認 7. 若有疑義, 則由英語資優鑑定委員會認定之 8

10 附件三 特殊需求學生特質檢核表一 學生基本資料填表日期 : 年月日 學生姓名 就讀學校 具有身心障礙或社經文化殊異情形 : 身心障礙 : 社經文化地位不利 : 性別 ( 校名 ) 出生年月日年月日曾接受資優教育服務 :( 可複選 ) 資優資源班類型 : 縮短修業年限 其它資優類服務 : 推薦人姓名 推薦人職稱或任教科目 觀察時間 6 個月以下 1 年 -2 年 6 個月 -1 年 2 年以上 二 語文優異能力觀察量表 可由專家學者 指導教師 學生家長或學生自我勾選 高低依次為 5 至 1, 請勾選適當選項 觀察項目 詞彙能力優秀, 能夠運用超乎年齡水準的字詞 2. 語文表達流暢, 善於描述事件 說故事等 3. 經常閱讀超乎年齡水準的書籍, 閱讀理解能力佳 4. 對於文字的意義掌握良好, 善用比喻或成語典故 5. 語文推理能力良好, 擅長辯論演說 6. 寫作能夠把握重點, 具有高度組織能力 7. 語文聯想能力豐富, 對於文字的敏感度高 8. 文學作品風格獨特 9. 學習語言快速 10. 參與語文競賽表現優異 資料來源 : 引自郭靜姿 胡純 吳淑敏 蔡明富 蘇芳柳 (2003) 特殊需求學生特質檢核表 國立臺灣師範大學特殊教育中心 三 英語表現與具體事蹟 ( 由推薦人以簡明文字描述填寫 ) 推薦人簽名 : ( 簽名 ) 推薦人身分 : 專家學者 指導教師 學生家長 學生本人備註 : 原就讀國中指導教師之推薦表請放入信封後彌封並簽名 9

11 附件四 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定申請表 編號 : 姓名性別 男 女出生年月日身分證字號年月日戶籍市區路 ( 街 ) 段巷弄號地址通訊 同戶籍地址地址 市區路 ( 街 ) 段巷弄號就讀學校 ( 校名 ) 七年級班號 號(請勿填寫)貼照片處 1. 請貼最近二吋脫帽半身正面相片 2. 申請表與初選鑑定證請用相同之相片 家長或 監護人 姓名 關係 簽章 聯絡電話 公 :() 私 :() 手機 : 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定推薦表 姓名就讀班級七年級班號 鑑定方式 參加測驗 管道一 書面審查 管道二 英語 學習史 就讀學校 具 體 事 蹟 承 辦 人 獲獎日期獲獎項目名次等第主辦單位 年 年 年 年 月 月 月 月 推薦相關資料經本校 106 年月日特殊教育推行委員會審查通過 簽章 輔導主任 或 教務主任 簽章 校 長 簽章 10

12 附件五桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定 初選鑑定證 就讀學校鑑定證號碼 : 號(請勿填寫) 姓名測驗日期 106 年 11 月 12 日 ( 星期日 ) 測驗地點 貼照片處 進場時間 9:50 ~ 10:00 1. 請貼最近二吋脫帽半身正面相片 2. 申請表與初選鑑定證請用相同之相片 測驗時間 測驗科目 監試人員簽章 10:00 ~ 至測驗結束 性向測驗 注意事項 : 1. 申請時請填寫黑框線內之內容 2. 考生必須攜帶鑑定證 2B 鉛筆及橡皮擦應考 3. 考試時請將此證放在桌面左上角 4. 開放查看考場時間 :11 月 12 日 8 時 ~9 時,9 時起封閉考場 5. 預估兩小時結束 ( 統一結束離場 ), 但實際結束時間得依施測情況調整 6. 考生請著校服並遵守鑑定試場規則 7. 鑑定當日校園內不開放停車 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定試場規則 一 測驗時, 學生應於進場時間 (9:50 ~10:00) 進入鑑定試場 ( 陪試人員不得陪同進入試場 ), 測驗時間鐘響後 (10:00) 即不得入場, 測驗時間結束始得出場, 違者該科不予記分 二 測驗時要攜帶鑑定證, 以便查驗 三 學生應按照鑑定證號碼入座 在開始作答前應先檢查鑑定證及桌面鑑定證號碼是否相同, 如有不同, 應即舉手請監試人員處理 四 學生除 2B 鉛筆及橡皮擦之必備文具外, 不得攜帶妨害鑑定場秩序 測驗公平性之物品(如行動電話 字典 相關電子產品 手提袋 鉛筆盒等)入場, 違者該科不予記分 五 學生需在答案卡內作答, 並不得書寫任何與測驗內容無關之文字及符號, 違者提交英語資優鑑定委員會, 並依情節之輕重, 予以扣分 不記分或取消鑑定資格處分之決議 六 學生在試題本及鑑定證上, 不得書寫任何文字及符號, 違者提交英語資優鑑定委員會, 並依情節之輕重, 予以扣分 不記分或取消鑑定資格處分之決議 七 學生不得有先行翻閱題本 交談 偷看 抄襲 傳遞 夾帶 頂替或其他舞弊情事, 違者提交英語資優鑑定委員會, 並依情節之輕重, 予以扣分 不記分或取消鑑定資格處分之決議 八 測驗時間終了鐘響, 學生應即停止作答, 違者提交英語資優鑑定委員會, 並依情節之輕重, 予以扣分 不記分或取消鑑定資格處分之決議 九 學生應依規定時間交卷出場, 不得停留或高聲喧嘩 宣讀答案 ; 題本應隨答案卡一併繳回, 不得攜出鑑定試場 並嚴格遵守測驗倫理之規範 11

13 附件六 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定特殊考場服務需求申請表 學生姓名性別 男 女 就讀學校 ( 校名 ) 身心障礙學生 需檢附資料 個別化教育計畫 (IEP) 與鑑輔會安置建議書影本 ( 兩者均附 ) 其他 : 緊急聯絡人聯絡電話 ( 電話 ) ( 手機 ) 身心障礙證明 ( 手冊 ) 正反面影本 或 縣市鑑輔會證明影本 或 醫療診斷證明影本 ( 浮貼 ) 特殊需求項目 : 請依學生需求勾選申請項目 申請項目需求情形審查結果 提早入場 是 ( 提早五分鐘進入鑑定試場準備 ) 否 放大試題 是 ( 提供放大為 A3 紙之影印試題 ) 否 需要鑑定場準備之輔具 其他特殊需求 ( 請詳填 ) 學生親自簽名 : 檯燈 放大鏡 擴視機 其他 ( 請說明 ): 監護人代簽 :,( 原因說明 ) 就讀學校 承辦人 ( 無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因 ) 是 否 是 否 是 否 是 否 本生以上特殊需求相關資料經本校 106 年月日特教推行委員會審查通過 簽章 輔導主任 或 教務主任 簽章校長簽章 審查單位審定結果及核章 通過 不通過 12

14 附件七 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定複選申請表 姓名出生年月日就讀學校戶籍地址 編號 : 男性別 女年月日身分證字號班級七年級班號 市區路 ( 街 ) 段巷弄號 號(請勿填寫)貼照片處 1. 請貼妥最近二吋脫帽半身正面相片 2. 申請表與初 複選鑑定證請用相同之相片 通訊 地址 同戶籍地址 市區路 ( 街 ) 段巷弄號 申請條件 ( 請勾選 ) 管道一 初選通過者 管道二 需進一步評估者 繳交 資料 初選結果通知單或管道二審查結果通知單 複選申請表 ( 貼妥照片 ) 複選鑑定證 ( 貼妥照片 ) 鑑定費 1500 元 特殊考場服務需求申請表 ( 無則免附 ) 低收入戶證明文件 ( 免繳鑑定費用 ) 標準信封一個, 須寫明收件學生原就讀學校 班級及姓名, 免貼郵票 聯絡電話公 : ()私 : ()手機 : 家長或監護人簽章 關係 就讀學校 承辦人核章 聯絡電話 分機 13

15 附件八 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定 複選鑑定證 就讀學校鑑定證號碼 : 號(請勿填寫) 姓名測驗日期 106 年 12 月 10 日 ( 星期日 ) 測驗地點 貼照片處 進場時間 7:50 ~ 8:00 1. 請貼妥最近二吋脫帽半身正面相片 2. 申請表與初 複選鑑定證請用相同之相片 測驗時間 測驗科目 監試人員簽章 8:00 ~ 至測驗結束 實作評量 注意事項 : 1. 申請時請填寫黑框線內之內容 2. 考生必須攜帶鑑定證 黑色或藍色原子筆 修正帶 2B 鉛筆及橡皮擦應考 3. 考試時請將此證放在桌面左上角 4. 開放查看考場時間 :12 月 9 日 15 時 ~17 時,17 時起封閉考場 5. 考生請著校服並遵守鑑定試場規則 6. 鑑定當日校園內不開放停車 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定試場規則 一 測驗時, 學生應於進場時間(上午 7:50-8:00 )進入鑑定試場(陪試人員不得陪同進場), 測驗時間鐘響後( 8:00 )即不得入場, 測驗時間結束始得出場, 違者該科不予記分 二 測驗時要攜帶鑑定證, 以便查驗 三 學生應按照編號入座 在開始作答前應先檢查題本封面 答案卡 鑑定證及桌面鑑定證號碼四者之號碼是否相同, 如有不同, 應即舉手請監試人員處理 四 學生除應用文具外, 不得攜帶妨害鑑定場秩序 測驗公平性之物品(如行動電話 字典 相關電子產品 手提袋 鉛筆盒等)入場, 違者該科不予記分 五 學生需在答案卡內作答, 並不得書寫任何與測驗內容無關之文字及符號, 違者提交英語資優鑑定委員會, 並依情節之輕重, 予以扣分 不記分或取消鑑定資格處分之決議 六 學生不得有先行翻閱題本 交談 偷看 抄襲 傳遞 夾帶 頂替或其他舞弊情事, 違者提交英語資優鑑定委員會, 並依情節之輕重, 予以扣分 不記分或取消鑑定資格處分之決議 七 測驗時間終了鐘響, 學生應即停止作答, 違者提交英語資優鑑定委員會, 並依情節之輕重, 予以扣分 不記分或取消鑑定資格處分之決議 八 學生應依規定時間交卷出場, 不得停留或高聲喧嘩 宣讀答案 ; 題本應隨答案卡一併繳回, 不得攜出鑑定試場 並嚴格遵守測驗倫理之規範 14

16 附件九 管道一 二共用 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定初 複選團體報名表 本格式為範本, 請另下載團體報名表的 Excel 檔 編學校名稱出生年月日鑑定證編號姓名性別號區校名年月日 1 免填 班別座號聯絡電話 備註低收入戶特殊考場服務需求文化不利管道一管道二 申請總人數人鑑定費總金額元 全校七年級學生數 : 人 備註 :1. 管道二學生請於備註欄填管道二, 若有特殊身分如低收入戶 特殊考場服務需求 文化不利者 請註明 2. 請各校承辦人依實際七年級學生數之 15% 提出申請 ( 不得因資源班而重複計算 ) 承辦人 : 單位主管 : 校長 : 聯絡電話 : 15

17 附件十 管道一 二共用 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定申請資料初選審核表 編號 : ( 由鑑定申請學校填寫 ) 鑑定管道 : 參加測驗 管道一 書面審查 管道二 學生姓名 : 就讀學校 : 項審核 ( 本欄由審查人員勾選 ) 次資料內容校內初審收件單位複審 1 特殊需求學生特質檢核表 具備 未具備 具備 未具備 備註 2 鑑定申請表及鑑定推薦表 具備 未具備 具備 未具備請貼妥相片 3 英語表現優異具體事蹟資料 ( 共幾項 ) 具備 未具備 具備 未具備管道二需附 4 初選鑑定證 具備 未具備 具備 未具備請貼妥相片 5 鑑定費 500 元 具備 未具備 具備 未具備 6 特殊考場服務需求申請表 具備 未具備 具備 未具備無則免附 7 低收入戶證明文件 具備 未具備 具備 未具備無則免附 8 標準信封一個 ( 免貼郵票 ) 具備 未具備 具備 未具備 審查結果 審查人員簽章 全部具備 承辦人簽章 全部具備 未完整, 需補件 分區鑑定申請學校簽章 注意事項 : 每位學生所有繳交資料請以 A4 格式影印彙整, 申請時將繳交資料依 項目次序 排列, 請以長 尾夾固定 學校承辦人 : ( 職稱 : 聯絡電話 : 分機 ) 16

18 附件十一 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定申請資料複選審核表 編號 : ( 由鑑定申請學校填寫 ) 學生姓名 : 就讀學校 : 項次 資料內容 校內初審 審核 ( 本欄由審查人員勾選 ) 收件單位複審 備註 1 初選結果通知單 具備 未具備 具備 未具備 管道一需附 2 書面審查通知單 具備 未具備 具備 未具備 管道二需附 3 複選申請表 具備 未具備 具備 未具備 請貼妥相片 4 複選鑑定證 具備 未具備 具備 未具備 請貼妥相片 5 鑑定費 1500 元 具備 未具備 具備 未具備 6 特殊考場服務需求申請表 具備 未具備 具備 未具備 無則免附 7 低收入戶證明文件 具備 未具備 具備 未具備 無則免附 8 標準信封一個 ( 免貼郵票 ) 具備 未具備 具備 未具備 審查結果 全部具備 全部具備 未完整, 需補件 承辦人簽章 鑑定學校簽章 審查人員簽章 注意事項 : 每位學生所有繳交資料請以 A4 格式影印彙整, 申請時將繳交資料依 項目次序 排列, 請以長 尾夾固定 學校承辦人 : ( 職稱 : 聯絡電話 : 分機 ) 17

19 附件十二 管道一 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定複選成績複查申請表 收件編號 : 申請日期 : 年月日 學生姓名聯絡電話就讀學校承辦人原登記成績 ( ) 手機 : 鑑定證號碼 聯絡地址 學校傳真 申請人簽名 複選成績結果通知單 ( 影本 ) 正本驗畢發還 受理學校核章 繳複查費 (100 元 ) 受理學校核章 限時掛號回郵信封 受理學校核章 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定委員會 請 沿 線 撕 開 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定初選成績複查申請表 收件編號 : 申請日期 : 年月日 學生姓名聯絡電話就讀學校承辦人原登記成績 ( ) 手機 : 鑑定證號碼 聯絡地址 學校傳真 申請人簽名 初選成績結果通知單 ( 影本 ) 正本驗畢發還 受理學校核章 繳複查費 (100 元 ) 受理學校核章 限時掛號回郵信封 受理學校核章 桃園市 106 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定委員會 18

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