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宛伍
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1 485 再血管化和牙组织工程化牙髓再生的研究进展贺露郭俊杨健南昌大学附属口腔医院牙体牙髓病科南昌 [ 摘要 ] 牙髓再生一是通过刺激根尖部出血, 诱导根尖部宿主细胞迁移和分化, 共同实现牙髓的再血管化, 使牙髓腔中再生长出活性组织实现牙根的继续发育, 即再血管化治疗 ; 再是利用工程学原理将干细胞辅以支架移植到根管, 诱导分化新生牙髓, 实现牙本质牙髓再生本文就再血管化及其牙髓再生, 牙组织工程及其牙髓再生研究进展以及存在的问题等作一综述 [ 关键词 ] 牙髓再生 ; 再血管化 ; 干细胞 ; 牙组织工程 [ 中图分类号 ] R [ 文献标志码 ] A [doi] /gjkq Research progress on dental pulp tissue regeneration based on revascularization and tooth tissue engineering He Lu, Guo Jun, Yang Jian. (Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, The Affiliated Stomatological Hospital of Nanchang University, Nanchang , China) [Abstract] Pulpitis and periapical periodontitis are mainly treated with root canal therapy, and immature permanent tooth is treated through apexification. These treatment modalities exhibit some limitations that can be theoretically surmounted through dental pulp regeneration, thus, dental pulp tissue regeneration could be a superior treatment of pulpitis and periapical periodontitis. This technique can be performed using two approaches. The first approach is based on host cells from the apical region; these cells are induced to migrate toward the interior of the root canal and differentiate into a vascularized pulp tissue. The other approach is based on the transplantation of stem cells into the root canal and the differentiation of such cells into a new dental pulp. This paper summarized the research progress and challenges on dental pulp regeneration based on revascularization and tooth tissue engineering. [Key words] pulp regeneration; revascularization; stem cell; tooth tissue engineering 目前, 国内外有关牙髓炎和根尖周炎的治疗皆以根管治疗为主, 根尖未发育完全的患牙以根尖诱导成形术为主这两种治疗都存在着一定的缺陷, 例如无髓牙将丧失冷热等部分感觉 ; 牙体组织因失去牙髓的营养变得脆弱或根管壁薄弱, 承受咬合力时极其容易出现折断 ; 过度充填的材 [1] 料可能会引起异物反应 ; 所以, 临床一直以来都致力于探索一种更为优越的治疗方案活髓保存一直都是牙体牙髓病治疗所追寻的目标, 由此可知牙髓的修复再生恢复患牙的天然功能在牙髓炎和根尖周炎治疗中的重要性对于牙髓再生, 目前主要有再血管化和牙组织工程 [ 收稿日期 ] ; [ 修回日期 ] [ 基金项目 ] 江西省自然科学基金 (20114BAB205094) [ 作者简介 ] 贺露, 硕士, @qq.com [ 通信作者 ] 杨健, 教授, 硕士, jianyang399@hotmail.com [2-3] 引导的牙髓再生治疗研究显示 : 牙髓再生一是通过刺激根尖部出血, 诱导对根尖部宿主细胞迁移和分化, 二者共同作用实现牙髓的再血管化, 使牙髓腔中再生长出活性组织实现牙根的继续发育, 即再血管化治疗 ; 再是通过工程学原理将干细胞辅以支架移植到根管, 诱导分化新生牙髓, 实现牙本质牙髓再生就理论而言, 二者皆可实现牙髓再生, 可成为将来治疗牙髓炎和根尖周炎的优先考虑方案 1 再血管化及其牙髓再生 1.1 再血管化再血管化牙髓再生即通过刺激根尖部出血, 使牙髓腔中再生出活性组织实现牙根的继续发育, 大体实施可理解为以下 3 个过程 :1) 清除感

2 486 国际口腔医学杂志第 42 卷 4 期 2015 年 7 月染牙髓, 大量有效的根管冲洗但不机械预备, 封入抗菌药物, 然后严密封闭冠部以隔绝冠部渗漏 ;2) 待到临床及辅助检查结果均达正常, 髓腔和根管干净无渗出, 感染清除时, 通过机械预备或过度预备伸入至活性组织, 使组织出血形成新鲜血凝块并充满髓腔, 然后严密封闭冠部 ;3) 术后随访并行预后评估再血管化治疗主要用于根尖尚未完全成形的患牙因为牙根未完全发育的年轻恒牙, 即使大部分牙髓坏死并感染, 根尖部仍可能会保留部分活髓, 根尖牙乳头和上皮根鞘 (epithelial root sheath, ERS) 未遭破坏, 经过根管彻底消毒且炎症消除后, 根尖部组织中干细胞可增殖分化譬如牙乳头干细胞 (stem cell from apical papilla,scap) 可在 ERS 的作用下分化为成牙本质细胞, 实现牙 [4-5] 髓再生, 完成牙根继续发育同时, 牙根未发育完全的患牙牙根短, 根尖敞开, 为新生组织长 [6] 入提供了良好的解剖条件, 也为再血管化牙髓再生提供了条件与传统的根尖诱导成形术相比较, 再血管化具有使患牙牙根继续发育根管壁增厚和根尖孔闭合的优势 ; 而传统治疗术后, 患牙根管壁变薄, 受力易折裂, 根尖发育不稳定, 部分根尖孔 [6] 不闭合, 呈现平行或喇叭状开口两者最本质的区别还是在于, 再血管化有根管内纤维结缔组织再生和硬组织形成, 但是新生结缔组织是牙髓组织与否尚需要进一步的考证对根尖发育完全的患牙行再血管化治疗, 系患牙控制感染后进行根尖部过度预备以刺激出血, 形成根管内血凝块, 最后冠部封闭以及术后随访评估 Ostby [7] 则发现再血管化后, 患牙临床症状消失根尖病变愈合根尖封闭, 根管内有结缔组织形成和不同程度的矿化组织, 但组织中的细胞类型却不是成牙本质细胞, 即根管中并未形成牙髓该研究表明, 根管系统的血凝块具有促愈合作用 1.2 再血管化牙髓再生 [8] 1978 年,Skoglund 等通过对犬脱位年轻恒牙的再植研究后认为, 坏死牙髓的再血管化具有可能性在此之后, 亦有学者对犬鼠和猴等动物的年轻恒牙做了相关的研究, 同样得到了牙髓再 [9] 血管化的结果 2001 年,Iwaya 等报道了一例根尖未发育完全的下颌前磨牙牙髓再活化病例 : 患牙在牙髓治疗期间, 器械的伸入致患者不适, 故根管预备并未达工作长度, 以氯化钠和过氧化氢冲洗根管, 封入抗菌药物并行冠部封闭 ;3~5 个月后根尖孔封闭和管壁增厚, 牙髓电活力测试呈阳性 2004 至 2006 年间有学者报道了相似情况下的下颌前磨牙治疗病例, 均得到了相似的结果 : 所有患牙病变愈合, 根尖成熟和牙髓活力恢复以上牙髓再活化及血凝块促愈合作用的案例表明, 牙髓再血管化在理论上是可行的, 但其临床可操作性和效果有待继续研究上述研究为牙髓再血管化研究奠定了理论基础和方法依据, 随之再血管化逐步成为了研究热点目前, 国内外对再血管化牙髓再生治疗开展了大量研究, 但其均停留在牙髓炎或根尖周炎的临床前阶段, 大部分研究结果相似, 多数患牙在治疗后的临床检查和影像学检查显示其恢复正常, 但是否为牙髓组织再生还有待进一步深入研究要实现再血管化的顺利实施, 同样面临较多棘手的问题首先, 控制根管感染是关键有学者认为, 根管中组织再生其实包含新组织再生与细菌微生物之间竞争根管空间的过程在再血管化研究中, 控制牙髓感染依赖于完善的根管冲洗系统和有效的根管消毒药物多年来, 一直有学者研究不同种类及不同质量分数的根管冲洗药物和消毒药物在牙髓再生治疗过程中控制感染的效果, 结果却发现根管冲洗药物和消毒药物的种类和质量分数皆对干细胞的特性有所影响再血管化牙髓再生依赖于根尖部宿主干细胞的特性, 需要考虑探索有效控制根管感染的策略, 既发挥良好的根管消毒作用, 又帮助引导干细胞存活增殖和分化 ; 而且对于年轻恒牙, 控制感染更加困难因为年轻恒牙根尖孔未闭, 根尖部粗大, 根管壁很薄, 所以机械去除感染的可能性极低, 基本依赖根管冲洗系统和根管消毒药物, 致探索有效地控制根管感染方案对其再血管化治疗尤为重要, 也是巨大挑战刺激出血也是整个过程中的一大问题, 注意避免因注射含肾上腺素的局麻药而致不充分出血另外, 在过预备过程中不可伤害 ERS, 因其在牙根发育中起决定性作用研究表明,ERS 的损害可能会导致牙根不发育或者发育畸形, 所以在过度预备刺激根尖组织出血时要使 ERS 的伤害最小化牙着色是多数研究中共同反映的问题, 主要缘于根管消毒药物中米诺环素和冠部封闭的三氧化物聚合体 (mineral trioxide aggregate,

3 487 MTA) 到目前为止, 虽然能找到米诺环素和 MTA 的替代物以控制牙体着色, 但其牙髓再生治疗的疗效仍有待研究, 所以同样成为再血管化治 [10] 疗效果最优化的一大挑战有学者对 152 例行牙髓再生治疗的患牙进行统计发现, 多数患牙临床症状消失, 根尖病变愈合根尖继续发育根尖孔闭合根管壁增厚, 但其仅对少部分根管内组织做了组织学分析, 结果各异, 牙髓活力测试结果也不尽相同这些案例中, 病例的病因患牙发育程度临床症状与体征控制根管感染方案复诊次数均各有差异, 这导致了研究间缺乏对照意义, 再之各病例术后组织学分析结果和牙髓活力测试结果的差异, 一直以来都无法准确总结出牙髓再血管化的关键性步骤, 从而使其仍缺乏一套标准的实施方 [10] 案, 阻碍其向临床应用过渡 ; 所以, 对牙髓再血管化的可操作性和疗效仍需要进一步的研究 [11] 有文献还表明, 再血管化的远期疗效不佳, 往往会发生髓腔钙化这些都说明了再血管化在牙髓再生的应用上, 效果仍然不稳定 [12] Becerra 等对患慢性根尖周脓肿未发育成熟的前磨牙进行再血管化治疗, 对新生组织进行组织学分析发现, 患牙根管中充满非牙髓样组织, 而是类似牙周膜的纤维结缔组织以及根尖部牙骨质样组织和骨样组织, 但根管中 1/3 却有牙本质牙髓复合物 (dentin-pulp complex,dpc) 再生正常排列的成牙本质细胞和丰富的神经血管排列由上述研究可提出这样的思考 : 采用再血管化治疗的患牙根管中的新生组织存在牙本质牙髓样复合物和类似牙周膜牙骨质以及骨的根尖周组织两种可能, 那如何能保证牙髓牙本质再生呢?Huang [11] 认为 : 牙髓坏死的年轻恒牙尽管牙髓活力测试呈阴性, 但根尖仍可能存在部分活髓有活性的根尖牙乳头和 ERS, 这三者借助血凝块共同完成了牙髓再生, 牙根正常发育 ; 若牙髓全部坏死, 牙乳头及 ERS 也遭到破坏, 牙本质牙髓再生不可实现, 新生组织则来源于牙周膜牙骨质或牙槽骨等根尖周组织 ; 对于再血管化后根尖周组织长入根管的患牙若发生再感染, 则可理解为根尖周组织的病变, 其控制感染及再治疗将变得相当复杂故他们认为, 再血管化最理想的预后是牙髓组织再生由上可见, 以再血管化实现牙髓再生仍需考究, 但是再血管化所依赖的干细胞以及起支架作用的新鲜血凝块, 引发了大量学者的思考 : 尝试寻找替代性的优秀干细胞和支架使牙髓再生收到预期的效果, 从而逐步将组织工程引入了牙髓再生的研究领域中 2 牙组织工程及其牙髓再生 2.1 牙组织工程组织工程可以定义为 : 理解组织生长的原理并将其应用于临床治疗, 生产出功能性替代性组织将此原理应用于口腔医学研究领域, 即牙组织工程依照组织工程学原理, 牙组织工程也存在着牙源性干细胞支架和生长因子三要素牙源性干细胞分为胚胎干细胞 (embryonic stem cell,esc) 和成体干细胞 (adult stem cell, ASC) ESC 是指从胚泡未分化的内部细胞团中得到的干细胞, 其分离提取具有非常大的难度且存在伦理和法律上的争议 ;ASC 是指存在于一种分化组织中的未分化细胞, 具有自我更新和特化成某细胞类型的干细胞特性, 能迁移至组织损伤区域, 分化成特定类型的细胞, 促进和帮助修复 [13] 受损组织, 易获取且不存在伦理上的争议, 所以成为当今牙源性干细胞中的热点研究对象自从 1976 年 Friedenstein 等在骨髓中发现骨髓间质干细胞 (bone marrow mesenchymal stem cell, BMMSC) 以来, 现已在多种组织中发现 ASC [14] 2000 年,Gronthos 等自牙髓中分离出牙髓干细胞 (dental pulp stem cell,dpsc), 为组织工程学在口腔领域的研究奠定了基础迄今为此, 业界自牙体和牙周组织中主要分离出五种牙源性成体干细胞 (dental adult stem cell,dasc), 分别为 DPSC 脱落乳牙牙髓干细胞(stem cell from human exfoliated deciduous teeth,shed) [15] 牙周 [16] [17] 膜干细胞牙囊前体细胞和 SCAP [18] 这些 DASC 的发现及其相关的牙组织工程研究成果, 使得牙体牙髓组织再生由梦想变成了可能干细胞的生长增殖和分化均依赖于一个合适的生长环境, 支架则为其定植黏附增殖迁移和分化提供了一个三维结构环境支架须多孔性, 以提供细胞定植的空间, 其生物相容性良好, 生物可降解并被再生组织替代, 具备一定的机械抗性等理化性质现研究应用的支架有天然支架和人工合成支架天然支架主要包括胶原牙本质纤维丝织物和藻酸盐等, 其中胶原应用最为广泛人工合成支架主要是丙交酯乙交酯

4 488 国际口腔医学杂志第 42 卷 4 期 2015 年 7 月共聚物, 如聚乙交酯聚 L- 丙交酯或两者的共聚物常用的还有羟磷灰石 - 磷酸三钙和釉基质蛋白釉基质蛋白一直以来均出现在牙周组织再生临床应用和疗效的研究中, 牙釉蛋白又称釉原蛋白, 占其质量分数的 95% 以上牙釉蛋白在生物矿化和硬组织形成中意义重大, 尤其在生理条件下, 牙釉蛋白组成一套细胞外基质蛋白族, 能自我组合成纳米微球, 形成一整个能被体内基质金属蛋白酶降解的细胞外基质, 故其作为一种支架 [19] 应用于牙组织工程研究此外, 多孔硅是一种新型的一维纳米光子晶体材料, 具有纳米硅原子簇为骨架的量子海绵状微结构, 也是一种良好的牙组织工程支架生物材料多孔硅无毒性, 可吸收, 有细胞的增殖分化的空间环境, 通过适当的表面处理和化学处理可控制自身降解率以及增强干细胞的黏附效应, 因而成为一种新型可观的组 [20] 织工程支架生长因子则诱导促进干细胞增殖和分化大多数生长因子通用并可刺激干细胞分化, 部分具有特异性, 专门帮助诱导分化某些特定的细胞类型牙本质牙髓再生研究涉及的生长因子主要有转化生长因子骨形态发生蛋白 (bone morphogenetic protein,bmp) 成纤维细胞生长因子血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor,vegf) 和牙本质基质蛋白等用于组织工程的生长因子可通过多种方式导入 : 直接加入生长因子成品内源性释放或者通过基因工程的方法, 促机体自我表达 ; 但是对生长因子的研究, 存在合适的时间适当的剂量, 导入合适种类的生长因子达所需位点等问题, 需要继续探 [21] 索 2.2 牙组织工程牙髓再生目前, 牙组织工程牙髓再生研究仍处于临床前动物体内研究阶段利用牙组织工程牙髓再生的基本方案则是将干细胞辅以支架, 移植到根管, 通过各种生长因子诱导干细胞分化为成牙本质细胞, 同时形成含神经血管分布的新生牙髓, 以实现牙本质牙髓再生研究常用的干细胞有 DPSC SHED 和 SCAP, 它们可向多细胞系方向分化, 具有形成 DPC 的潜 [22] 能将体外扩大培养的 DPSC SHED 和 SCAP 通过支架分别植入大鼠皮下和猪的牙槽窝中, 有 [23-24] DPC 形成 ; 而 SHED 在动物组织中只有牙本质 [25] 样矿化物形成, 无清晰的复合物结构有人以牙体切片模型进行牙髓再生研究 : 将携带细胞的支架放入牙体切片中, 将其植入动物皮下组织发现, 有类牙髓组织形成, 且组织中有血管形成, DASC 向牙本质细胞分化并形成牙本质 ; 但是, 这种极薄的牙体切片模型是否适用于实际的牙髓再生尚需进一步研究尽管如此, 这些研究皆对后 [26-27] 期进一步研究具有指导意义另外, 也有研 [28-29] 究利用 BMMSC 和表皮多能细胞进行牙髓再生研究发现, 在特定的条件下, 这两种非牙源性细胞都可向牙本质细胞分化 [30] Huang 等在动物试验中利用 DASC 成功制造出的工程化牙髓, 为今后的研究提供了可借鉴的新方法他们将 DPSC 和 SCAP 植入 D,L- 丙交酯和乙交酯多聚物生物支架, 将支架和细胞混合物放到预先处理的牙根管中并移植到大鼠皮下组织 3~4 个月后取出植入物, 对其中的新生物进行组织学分析发现, 有高质量的类牙髓组织形成, 有一层厚度均匀的牙本质沉积在根管和 MTA 骨水泥内壁且与天然组织较一致高倍显微镜下可见有血管形成 ; 类牙本质细胞排列在类牙本质内表面, 但不足之处在于所形成的新生牙本质中无清晰的牙本质小管结构 ; 新生组织中只有少量具有特征性的极化细胞体的成牙本质细胞, 其细胞结构有异于天然牙髓中成牙本质细胞 ; 新生组织中也未见正常的神经结构该试验在动物皮下区域 ( 异位 ) 进行, 故是否适合临床应用还尚需研究牙组织工程牙髓再生实施方法除上述的细胞移植之外, 还可采用细胞归巢的方法细胞归巢可以理解为 : 将含有各种信号分子的生物支架植入根管, 利用内源性干细胞的愈合潜能诱导其迁移, 稳定于再生部位, 刺激其增殖分化形成新生组织从细胞归巢的定义不难看出, 其中也包含了组织工程的三大要素, 基本原理与外源性细 [31] 胞移植类似最近,Kim 等模拟人类下颌第一磨牙的解剖外形, 按质量分数 80% 的聚己内酯和 20% 的羟磷灰石的比例打印出具有牙体外形以及 200 μm 直径微孔道的多孔性 3D 支架, 并注入基质细胞衍生因子 -1 BMP-7 和 2 g L -1 的中性 1 型胶原溶液, 然后将其整体植入试验兔的背部黏膜下术后 9 周取出支架, 通过组织学分析发现, 支架发生了矿化, 支架微孔道内有内源性细胞和血管分布该研究说明, 细胞归巢也应该可以应用到牙髓再生的研究中 [32] Kim 等利用细胞归巢原理将灌有 VEGF 碱

5 489 性成纤维细胞生长因子血小板衍生生长因子神经生长因子和 BMP-7 的胶原支架植入拔下的人类尖牙和切牙并预先处理好的空根管中, 然后将牙体移植到裸鼠背部术后 3 周取出牙体, 组织学分析发现整个根管具有神经血管分布成牙本质细胞包围的类牙髓组织形成细胞归巢利用的内源性细胞, 生物相容性良好, 克服并降低了体外干细胞扩增培养和移植的风险 ; 但作为信号分子的生长因子的选择尤为重要, 恰当的选择应用无疑是一件棘手的事情不管细胞移植还是细胞归巢, 利用两者行牙髓再生均处在动物研究的临床前阶段, 且成果并不稳定, 也无临床证据证明其临床牙髓再生治疗方案的有效性, 所以仍需要进一步的研究 2.3 牙组织工程牙髓再生面临的问题牙组织工程以其广泛的应用空间和巨大的临床价值一直以来吸引广大学者参与其中并取得了一定的成果, 但仍存在许多亟待解决的问题 :1) 再生牙髓组织中功能性成牙本质细胞排列与位置 ;2) 牙髓感染的控制程度 ;3) 干细胞种类分离培养运输移植 ;4) 血管生成, 满足有效的血运循环 ;5) 合适的支架体系 ;6) 研究成 [33] 为最终的临床应用牙髓再生应考虑工程化牙髓中成牙本质细胞的位置关系, 因为天然牙髓中成牙本质细胞位于牙本质内侧面, 行使成牙本质的功能, 维持牙本质的完整性并保护牙髓, 如果在研究和临床应用中不能有效地控制分化的成牙本质细胞所处的位置 ( 髓周牙本质表面 ), 那么形成的牙本质将遍布髓腔的各个区域, 引起整个髓腔布满弥散性的钙化牙本质, 牙髓失去生存空间, 最终导致研究 [33] 和未来临床应用失败控制牙髓感染要求与牙髓再血管化一样, 必须有效地控制根管感染, 既发挥良好的根管消毒作用, 又帮助引导干细胞存活增殖和分化有 [12] 学者对感染根管的牙髓再生作了一个回顾性研究 : 对动物模型的感染根管, 利用组织工程学方法进行治疗并随诊, 监测患牙的临床检查影像学检查结果以及根管内容物的组织学分析结果, 最后评价感染根管的治疗效果其中着重讨论了感染控制对治疗效果的影响, 证实了牙本质牙髓再生失败与感染控制的不完善有密切关联 ; 所以, 有效的控制感染策略对组织工程引导牙髓再生治疗也是一项棘手的事情获取优越的种子细胞一直都是组织工程研究的关键, 其不仅参与再生修复过程, 自身还能释放生长因子和信号分子, 作为营养因素增加植入细胞的分子活性, 促进再生过程 ; 但优良干细胞的分离培养, 运输过程中的污染, 细胞癌变, 干细胞特性丧失等问题, 都是研究者及临床工作者面临的棘手事件外源性的干细胞移植后的免疫 [34] 排斥等问题, 也不容忽视有效的血运系统能为植入干细胞的存活及维持其参与组织工程过程中高代谢提供氧和营养, 所以血管重建也就成为组织工程中的一项重大事件 VEGF 在生理及病理条件下都是血管生成的十 [35] 分重要的调节因子 Casagrande 等认为, 加入 VEGF 对牙本质牙髓再生的干细胞治疗非常有益支架为组织工程的三大要素之一, 合适的支架体系对组织工程的研究极为重要由前面描述的支架所需满足的理化性质可总结出 : 要造就一套合理的支架体系应考虑合适孔隙结构和孔径 ; 是否需要其他物理化学处理以帮助细胞黏附增殖和分化 ; 合理控制支架材料的降解速度以免影响牙髓再生另外, 现有的支架材料大多具有骨引导或骨诱导性, 因而更适合应用于骨再生研究虽然牙本质产生具有与骨形成相似的特性, 但是健康的牙本质牙髓形成, 必须要求牙本质有规律特异性地分布在牙髓周围, 故而必须探索出物理化学特性良好且能有效控制形成正常结构的 [11] 牙本质牙髓复合物的生物支架体系当前的牙组织工程牙髓再生研究, 介绍了诸多研究方法和相应的生物过程及其机制从这些成果不难看出, 若将试验研究成果与临床结合, 可能实现牙髓再生的最终临床应用这需要相关科研人员以及有经验和良好技能的临床医生的配合, 有效地将最新知识应用于临床实践, 为临床 [36] 病患提供一套新颖且有益的治疗方案 3 小结综上所述, 在牙髓病学的研究领域中, 利用牙髓再血管化以及牙源性干细胞按工程学原理行牙髓再生的研究并欲将其成果应用到临床, 仍然是国内外研究的热点虽然按再血管化牙髓再生和组织工程牙髓再生原理行牙髓再生治疗具有诸多优势, 但仍存在不成熟和棘手的问题 : 在牙髓的再血管化研究中, 能否确保牙髓组织再生, 再

6 490 国际口腔医学杂志第 42 卷 4 期 2015 年 7 月血管化的牙髓的远期疗效如何等 ; 牙组织工程牙髓再生研究则主要局限于动物模型的体内研究, 且采用的牙薄片人造根管, 虽可见牙髓新生, 但仍存在新生牙髓所含细胞成分不足层次不明显, 成牙本质细胞排列和分布与天然牙髓有所不同, 新生牙本质缺乏牙本质小管功能性结构, 再生的血管结构不明显, 异体排斥等问题尽管问题多多, 当下的再血管化牙髓再生和组织工程牙髓再生研究仍为今后的研究奠定了基础, 为牙髓再生临床应用展现出了新的天地 4 参考文献 [1] Zhang W, Yelick PC. Vital pulp therapy-current progress of dental pulp regeneration and revascularization[j]. Int J Dent, 2010, 2010: [2] Sakai VT, Cordeiro MM, Dong Z, et al. Tooth slice/ scaffold model of dental pulp tissue engineering[j]. Adv Dent Res, 2011, 23(3): [3] Peng L, Ye L, Zhou XD. Mesenchymal stem cells and tooth engineering[j]. Int J Oral Sci, 2009, 1(1): [4] 谭小兵, 徐静舒. 年轻恒牙的牙髓再生治疗 [J]. 口腔医学杂志, 2011, 27(6): [5] Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol[j]. J Endod, 2004, 30(4): [6] Trope M. Treatment of the immature tooth with a non-vital pulp and apical periodontitis[j]. Dent Clin North Am, 2010, 54(2): [7] Ostby BN. The role of the blood clot in endodontic therapy. An experimental histologic study[j]. Acta Odontol Scand, 1961, 19(3/4): [8] Skoglund A, Tronstad L, Wallenius K. A microangiographic study of vascular changes in replanted and autotransplanted teeth of young dogs[j]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1978, 45(1): [9] Iwaya SI, Ikawa M, Kubota M. Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract[j]. Dent Traumatol, 2001, 17(4): [10] Diogenes A, Henry MA, Teixeira FB, et al. An update on clinical regenerative endodontics[j]. Endod Topics, 2013, 28(1):2-23. [11] Huang GT. Apexification: the beginning of its end[j]. Int Endod J, 2009, 42(10): [12] Becerra P, Ricucci D, Loghin S, et al. Histologic study of a human immature permanent premolar with chronic apical abscess after revascularization/ revitalization[j]. J Endod, 2014, 40(1): [13] Leeb C, Jurga M, McGuckin C, et al. Promising new sources for pluripotent stem cells[j]. Stem Cell Rev, 2010, 6(1): [14] Gronthos S, Mankani M, Brahim J, et al. Postnatal human dental pulp stem cells(dpscs) in vitro and in vivo[j]. Proc Natl Acad Sci USA, 2000, 97(25): [15] Yamaza T, Kentaro A, Chen C, et al. Immunomodulatory properties of stem cells from human exfoliated deciduous teeth[j]. Stem Cell Res Ther, 2010, 1 (1):5. [16] Ding G, Liu Y, Wang W, et al. Allogeneic periodontal ligament stem cell therapy for periodontitis in swine[j]. Stem Cells, 2010, 28(10): [17] Rodríguez-Lozano FJ, Bueno C, Insausti CL, et al. Mesenchymal stem cells derived from dental tissues [J]. Int Endod J, 2011, 44(9): [18] Sonoyama W, Liu Y, Yamaza T, et al. Characterization of the apical papilla and its residing stem cells from human immature permanent teeth: a pilot study[j]. J Endod, 2008, 34(2): [19] Lyngstadaas SP, Wohlfahrt JC, Brookes SJ, et al. Enamel matrix proteins; old molecules for new applications[j]. Orthod Craniofac Res, 2009, 12(3): [20] Collart-Dutilleul PY, Secret E, Panayotov I, et al. Adhesion and proliferation of human mesenchymal stem cells from dental pulp on porous silicon scaffolds[j]. ACS Appl Mater Interfaces, 2014, 6(3): [21] Bansal R, Bansal R. Regenerative endodontics: a state of the art[j]. Indian J Dent Res, 2011, 22(1): [22] Huang GT, Gronthos S, Shi S. Mesenchymal stem cells derived from dental tissues vs. those from other sources: their biology and role in regenerative medicine[j]. J Dent Res, 2009, 88(9): [23] Sonoyama W, Liu Y, Fang D, et al. Mesenchymal

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496 国际口腔医学杂志第 43 卷 5 期 2016 年 9 月泛应用于临床上的牙髓血运重建术, 即在牙髓血运重建术第 1 次治疗中, 主要采用连续根管冲洗及混合抗生素糊剂进行根管消毒, 尽量不进行根管预备第 2 次就诊时, 应用根管锉刺激根尖出血至釉牙骨质界, 并采用三氧化矿物聚合体玻璃

496 国际口腔医学杂志第 43 卷 5 期 2016 年 9 月泛应用于临床上的牙髓血运重建术, 即在牙髓血运重建术第 1 次治疗中, 主要采用连续根管冲洗及混合抗生素糊剂进行根管消毒, 尽量不进行根管预备第 2 次就诊时, 应用根管锉刺激根尖出血至釉牙骨质界, 并采用三氧化矿物聚合体玻璃国际口腔医学杂志第 43 卷 5 期 2016 年 9 月 495 专家论坛再生牙髓病学牙髓再生的新方向 1 2 杨懋彬曾倩 1. 美国天普大学口腔医学院牙体牙髓病学系再生医学实验室费城 19140; 2. 中山大学光华口腔医学院附属口腔医院口腔医学研究所广州 510055 [ 摘要 ] 再生牙髓病学主要采用引导组织再生原理, 通过组织工程学技术促进根管内牙髓再生, 是牙髓再生治疗的新方向和新选择