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1 肿瘤病人 肠内营养通路的选择与建立 南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所 汪志明

2 概 述 肠内营养通路的选择 肠内营养通路的建立 2

3 概 述 肠内营养通路的选择 肠内营养通路的建立 3

4 40-50% 的住院病人有营养不良 老年病人 % 呼吸道疾病 % 炎性肠病 % 恶性肿瘤 % - 85% 危重病人 % - 100% 4

5 恶性肠梗阻 短肠综合征 Crohn s 病 放射性肠损伤 外伤性肠损伤 5

6 Cachexia Kakos: Bad Hexis: : Condition 肿瘤病人是高危人群 发病率高达 % 6

7 时间 :1932: 年 作者 :Warren: 方法 :500: 例癌症病人尸检 结果 : 2/3 恶液质 22% 直接死于营养不营养不良 结论 : 癌症病人营养不良问题突出 The immediate cause of death in cancer Am J Med Sci 1932 ;184:160 7

8 癌性恶液质对肿瘤病人的影响 治疗的耐受性降低 生活质量低下 住院日延长 并发症增多 生存率下降 肿瘤病人必须重视营养支持 8

9 陶 XX 胃癌术后 化疗三次 90 公斤 40 公斤 心脏骤停 昏迷 9

10 支持前 成功的营养支持改善预后 支持后一月 10

11 营养支持是病人治疗中 不可缺少的部分 11

12 肠道 正常的生理性途径 肠外 人为的治疗性途径 [ 非生理性 ] 12

13 肠内营养是营养支持的首选途径 13

14 途径的建立不是一件容易的事情 限制肠内营养使用的瓶颈 14

15 鼻胃管 鼻空肠管 胃造口 空肠造口 15

16 鼻胃管 短期肠内营养的首选 最常用 最广泛 优点 : 即插即用缺点 : 鼻窦炎咽炎食道溃疡吸入性肺炎影响外观 16

17 许多疾病, 由于本身或 治疗的要求, 需要放置 鼻肠管 17

18 鼻胃 肠管不适合长期肠内营养支持 18

19 长期肠内 营养支持 胃 空肠造口 19

20 肠内营养途径的选择 肠内营养 <30 天 >30 天 胃功能良好 鼻胃 / 肠管 胃功能障碍 胃功能良好 胃 / 肠造口 胃功能障碍 鼻胃管鼻肠管胃造口空肠造口 20

21 概 述 肠内营养通路的选择 肠内营养通路的建立 21

22 鼻空肠管 经皮内镜下胃 / 肠造口术 (PEG/J) 22

23 鼻空肠管的置放技术 盲视法 X X 线法 内镜法 23

24 盲视法 优点 : 方便缺点 : 成功率较低导管达到预定位置时间不确定推迟肠内营养开始时间 24

25 X 线透视下置管 优点 : 能准确定位 置管成功率高 并发症低 置管后即可开始肠内营养 缺点 : 将危重病人送至放射科, 费时费力 运送途中可能发生意外 X 线对病人及医护人员的损伤 25

26 经内镜鼻空肠管置放术 26

27 1975 年 Nib Soehendra( 蓝庆民 ) 最先报道 德国汉堡大学医学院内镜外科教授 世界消化内镜治疗技术创始人之一 27

28 优 点 直视下置管, 保证置管的准确性 可在病人床边, 尤其是在 ICU 病房放置 成功率高 >99% 置管时间短 5-10min 并发证低 28

29 并发证 无操作相关并发证 无严重并发证 轻微并发证 7% % 左右 - 吸入性肺炎 - 鼻粘膜溃疡 - 咽炎 鼻窦炎 - 导管堵塞 易位 29

30 病例一 朱 XX,, 男,78, 岁 胃窦癌 幽门不全梗阻 30

31 鼻空肠管置放术 异物钳置管法 导丝置管法 31

32 异物钳置管法 32

33 器 械 消化道内镜 持物钳 鼻肠管 石蜡油 33

34 插入鼻肠管 34

35 插入胃镜, 了解解剖结构 排除异常 35

36 步 骤 鼻肠管 36

37 胃窦癌伴幽门不全梗阻 37

38 导丝置管法 38

39 器 械 内镜 鼻肠管 导丝 石蜡油 39

40 步 骤 插入胃镜 40

41 步 骤 插入导丝 41

42 步 骤 退镜 42

43 步 骤 导丝由口腔经鼻腔引出 插入鼻肠管 固定 43

44 术后观察 经 X 线透视观察, 据正常生 理弯曲即可判定导管尖端所 在 注入少量 60% 泛影葡胺证实 鼻肠管在位, 即实施肠内营 养 44

45 胃 空肠造口的方法 45

46 建立胃 / 空肠造口的四种方法 1. 手术胃肠造口 2 腹腔镜下胃肠造口 3. 经皮透视下胃肠造口 4. 经皮内镜下胃肠造口 46

47 开腹手术造口创伤大 费用高 并发证多 腹腔镜造口为一新技术, 尚未普及 经皮透视下胃肠造口需在影像科进行, 且价格昂贵 随着内镜治疗技术的发展, 内镜辅助下造口越来越 受到重视 - 符合微创观念, 是胃肠造口的金标准 47

48 新方法 : 经皮内镜下胃造口 Percutaneous Endoscopic Gastrostomy PEG 48

49 新方法 : 经皮内镜下空肠造口 Percutaneous Endoscopic Jejunostomy PEJ 49

50 内镜下经皮胃 / 肠造口术 (PEG/PEJ) (Percutaneous Endoscopic Gstrostomy/Jejunostomy) 50

51 PEG: Gauderer 和 Ponsky 于 1980 年首先报道 PEJ:Ponsky 于 1984 年首先报道 替代了传统的手术胃 / 肠造口, 为建立中 长期肠内营养通路提供了安全 有效 非手术途径 51

52 美国 20~30 万例次 / 年, 有专职的内镜小组 亚洲 日本 欧美之外使用最广泛的国家 国内 仅有少数 PEG 小样本报道, 单纯用于营养支持 (<1000 例 / 年 ) 我科约 150 例 / 年, 用于营养支持 胃肠减压等 52

53 第一篇 : 原文 53

54 PEG/J 的技术优点 操作简便 (5-15min)( 恢复快 并发证少 局麻 不需剖腹手术 避免了手术胃 / 空肠造口的创伤 PEG 手术空肠造口 54

55 PEG/J 的营养途径优点 护理方便 优于肠外营养途径 避免了鼻胃管并发证 护理方便 适合于长期肠内营养 家庭营养 尤其适合于家庭肠内营养 55

56 适应证一 : 肠内营养支持 56

57 最长使用已 10 年鼻咽癌放疗吞咽障碍鼻饲饮食 PEG 肠内营养维持生命 15kg 57

58 肺癌肺不张放疗食道炎 疗效 : 提高抗肿瘤治疗的耐受性 58

59 自我配制灌食 59

60 适应证二 : 胃肠减压 60

61 拔除鼻胃管 缓解恶心呕吐 长期胃肠减压 少量饮水进食 改善生活质量 61

62 PEG/J 禁忌证 绝对禁忌证 - 严重而无法纠正的出凝血机制障碍 - 胃壁与腹壁不能紧密相贴 : 如结肠等阻隔 - 腹膜炎 - 腹腔肿瘤广泛转移 - 任何不能行胃镜检查的疾病 相对禁忌证 - 大量腹水 - 严重的低白蛋白血症 - 食管不全梗阻 - 不能从腹壁看到透光点及腹部术后 62

63 相对禁忌证 大量腹水 - 术前留置腹腔引流管放腹水或利尿 低白蛋白血症 - 肠外营养支持 - 纠正低白蛋白血症 63

64 相对禁忌证 食管不全梗阻 - 使用萨氏管逐次扩张 - 透视下胃造口 64

65 相对禁忌证 腹壁不透光, 尤其腹部术后 - 术前常规行腹部 CT 检查 : 了解残胃大小及粘连情况 - 穿刺过程中应注意指按压的重要性 - 采用 安全通路法 建立穿刺途径 使用 10ml 注射器, 在腹壁穿刺的同时抽气 若抽到气体的同时在内镜下观察到穿刺针 若抽到气体而内镜下未发现穿刺针 65

66 并发证 无操作相关并发证 无手术相关死亡 严重并发证 :1.5% - 胃瘘, 包埋综合征 轻微并发证 :7.5% - 切口感染, 导管移位, 导管堵塞, 导管断裂, 导管渗漏 66

67 病例二 杨 XX,, 男,71, 岁 喉癌手术及放疗后 3 年, 伴进食困难 ( 仅能进流 质, 体重下降达 60 斤 ) 喉癌术后, 营养不良 67

68 经皮内镜下胃造口 68

69 内镜下经皮胃造口术 (PEG) 拉出法 (pull( or Ponsky-Gauderer Technique) 推出法 (Push( or Sacks-Vine technique) 插入法 (Introducer or Russell technique) 69

70 器 械 内镜 内镜监视器 异物钳 PEG 配套包 70

71 术前准备 术前 8 小时禁食 预防性使用抗生素 病人头侧准备吸引器 71

72 操作方法 : 经典拉出法 (Pull technique) ES avi 拉出 72

73 连接导管 73

74 外拉导线牵出导管 74

75 内 垫 75

76 卡片固定 76

77 完 毕 77

78 病例三 何 XX,, 男,68, 岁 胃窦癌伴不全梗阻 营养不良 78

79 79

80 经皮内镜下小肠造口术 (PEJ) 间接法 直接法 80

81 适应证 严重上消化道返流 误吸 胃排空障碍 -- 胃瘫 -- 幽门不全梗阻 -- 十二指肠不全梗阻 81

82 器 械 内镜 内镜监视器 异物钳 PEJ 配套包 82

83 间接法 (PEGJ) 同 PEG 技术 胃镜辅助下插入空肠管 83

84 PEGJ: 通过 PEG 间接性空肠造口 Percutaneous Endoscopic Gastrojejunostomy ES avi 空肠管 递送 84

85 完 毕 85

86 直接法 (DPEJ) 基本方法同 PEG 技术 不同点是造瘘位置位于小肠内 86

87 经皮内镜下空肠造口 直接法 Direct Percutaneous Jejunostomy,DPEJ 穿刺 穿刺 完毕 夹线 内垫 87

88 技术难点 小肠肠腔狭小, 肠蠕动活跃, 难以始终保 持肠腔扩张状态 体表位置不固定 88

89 概 述 肠内营养通路的选择 肠内营养通路的建立 肠内营养通路的管理 89

90 导管的护理 导管的固定 :PEG/PEJ: 通过内外垫片固 定, 勿过松或过紧 ; 每天将外垫片松开 一次, 转动导管 90

91 导管的护理 切口的护理 : 保持导管周围皮肤清洁干 燥, 每天碘伏消毒一次, 并将管口周围擦 洗干净 91

92 导管的护理 维持导管的通畅 : - 营养液输注前后用温开水 30ml 冲管, 及时将导管夹 闭, 防止液体返流 堵管 - 营养液使用前摇匀 - 一般不经导管给药 - 不要捏 拧 钳夹导管 92

93 并发症的观察与处理 切口渗漏或感染 : 最常见, 约占 30% 局部换药, 保持切口的清洁 干燥 ; 抗生素 ; 切开引流 93

94 并发症的观察与处理 导管移位 : 内镜下再次放置 导管堵塞 : 温开水反复冲洗 ; 5% 碳酸氢钠反复抽吸 浸泡 ; 导丝疏通 94

95 并发症的观察与处理 导管断裂 : 内镜下予以更换 导管扭曲 : 内镜下予以调整或更换 95

96 并发症的观察与处理 胃瘘 : 禁食 抑酸 胃肠减压 营养支持 手术 96

97 并发症的观察与处理 包埋综合症 : 手术 97

98 造口管的取除 98

99 内镜下去除 PEG 管方便灵活 夹住内垫 剪断导管 99

100 谢谢! Thank you!

101 谢谢! 101

102

概 述 肠内营养通路的选择 肠内营养通路的建立 肠内营养通路的管理 2

概 述 肠内营养通路的选择 肠内营养通路的建立 肠内营养通路的管理 2 肠内营养通路的 选择 建立与管理 南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所 汪志明 概 述 肠内营养通路的选择 肠内营养通路的建立 肠内营养通路的管理 2 概 述 肠内营养通路的选择 肠内营养通路的建立 肠内营养通路的管理 3 严重外伤 4 5 6 7 多发性肠外瘘 8 9 40-50% 的住院病人有营养不良 老年病人 ---- 50% 呼吸道疾病 ---- 45% 炎性肠病 ---- 50% 恶性肿瘤

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