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1 案例四培本固元, 加强农村卫生人才队伍建设培本固元, 加强农村卫生人才队伍建设摘要卫生人力资源是卫生事业发展的关键要素, 卫生人才队伍状况直接影响着农村居民基本卫生服务的公平可及我国农村地区医疗卫生机构长期面临人力资源招不来留不住用不上退不出等问题卫十一项目地区积极探索, 锐意创新, 巩本固元, 加强农村卫生人才队伍建设, 研制卫生人力资源规划, 创新人才招聘和培养模式, 探索留人举措, 建立健全乡村医生养老保障制度, 项目地区在农村卫生人力资源建设方面取得积极成效, 为解决我国农村地区卫生人力资源不足问题探索了新的路径, 同时也为我国农村卫生改革提供宝贵经验一是乡镇卫生院在岗人数有所增加, 在岗职工人数从人增加到人 ; 二是乡镇卫生院在岗人员结构有所改善, 卫生技术人员占比从 84.57% 提升至 85.65%, 52.5% 的乡镇卫生院执业 ( 助理 ) 医师占比有所增加 ; 三是乡镇卫生院造血功能明显增强, 九龙坡区采取师带徒的方式培养和培训乡镇卫生院骨干人员, 增强了农村基层卫生人员 ( 学生 ) 的技术服务能力, 保障了乡镇卫生院的可持续发展 ; 四是探索大学生村医制度, 为乡村医生队伍输入新鲜血液, 江苏高淳和重庆永川大学生村医占村卫生室工作人员的比例分别达 12.22% 和 6.30%, 乡村医生队伍得到加强项目地区的经验显示 : 政府重视是加强农村卫生人才队伍建设的重要保证 ; 合理的待遇是吸引和留住农村卫生人才的前提和基础 ; 良好的职业发展有助于吸引卫生人才流向基层 ; 大学生村医制度是优化乡村医生队伍的有效措施尽管项目地区在卫生人力资源建设方面取得积极成效, 但项目地 1

2 区的发展历程显示, 农村卫生人力资源建设仍需在以下几个方面持续加强和改善 : 一是加强顶层设计, 为建设基层卫生人才队伍提供制度保证 ; 二是加大对项目地区卫生人才队伍建设相关创新经验的总结和推广, 为进一步强化基层卫生人才队伍建设提供借鉴 ; 三是合理提升基层卫生人员的待遇标准, 差别化制定基层卫生人员的职业发展通道 ; 四是严格乡村医生的准入标准, 明确乡村医生的身份和待遇标准一背景随着社会经济的发展和人民生活水平的提高, 人民群众对医疗卫生水平提出了更高的要求, 卫生问题也成为农村居民普遍关注的重大民生问题卫生人力资源是卫生事业发展的关键要素卫生人才队伍状况直接影响着农村居民的卫生服务利用及其健康水平但由于我国城乡二元结构的长期存在, 以及地区之间的经济社会发展不平衡, 导致我国农村地区的卫生人力资源呈现数量不足素质不高能力不强发展受限区域分布不均等问题, 人才流失现象也时有发生进入 21 世纪, 我国政府针对农村卫生人力资源不足的现状, 广泛开展卫生支农, 城市医生到农村执业, 加强城市和农村卫生人才的交流, 这些举措对于巩固和发展农村卫生人力资源起到了一定的积极作用但由于政策的系统性不够, 配套政策不健全, 农村卫生人力资源仍然面临招不来留不住用不上退不出等问题 2006 年中国卫生人力报告和 2008 年的第四次全国卫生服务调查的分析结果均显示, 农村卫生人力资源已经成为我国农村卫生事业发展的短板, 加强农村卫生人力资源建设迫在眉睫 2009 年中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见中明确提出要加强医药卫生人才队伍建设制订和实施人才队伍建设规划, 重点加强公共卫 2

3 生农村卫生城市社区卫生专业技术人员和护理人员的培养加强农村卫生人才队伍建设是强基层的重要内容, 也是能否实现保基本的关键因素新医改方案为建设农村卫生人才队伍提供了良好的外部环境, 但是如何加强农村卫生人才队伍建设仍是政府主管部门面临的一个难题为了进一步加强农村卫生服务体系建设,2008 年 10 月启动的世界银行贷款 / 英国政府赠款中国农村卫生发展项目 ( 以下简称卫十一项目 ) 将巩固和发展农村卫生人才队伍作为服务提供领域中的一项重要内容, 鼓励项目地区结合卫十一项目目标和医改要求, 积极探索农村地区卫生人力资源建设的适宜方法, 为我国农村地区解决招不来留不住用不上退不出等问题寻找突破口二主要做法项目启动以来, 各项目地区围绕项目目标, 因地制宜, 多措并举, 积极探索加强农村卫生人才队伍建设的路径 ( 一 ) 研制卫生人力发展规划, 为加强卫生人才队伍建设奠定基础在卫十一项目的支持下, 中央专家组组织开展了卫生人力发展规划培训和经验交流, 指导项目地区制定县级的卫生人力发展规划 40 个项目县 ( 市 / 区 ) 中有 35 个 (87.5%) 项目县 ( 市 / 区 ) 在项目启动的前两年研制了县级的卫生人力发展规划, 为项目地区持续加强农村卫生人才队伍建设奠定基础 ( 二 ) 加强基层卫生人才招募引进工作, 为乡村卫生机构补充新鲜血液 14 个项目县 ( 市 / 区 ) 组织开展了基层卫生人才招募引进相关活动, 为探索适合农村地区的卫生人才引进机制提供经验借鉴山西泽州于 2010 年制订了乡村卫生人员招聘办法, 出台鼓励优秀人才到条件艰苦的地方服务的政策措施江苏高淳溧阳和丹阳等地于 2010 年制定了吸 3

4 引卫生技术人员到乡村卫生机构工作的新的激励机制 ; 制订落实优秀大中专毕业生到基层卫生机构工作的奖励制度 ; 高淳于 2012 年出台了大学生村医计划, 吸引大学生到村卫生室工作河南宜阳于 2010 年制定了吸引大中专毕业生到乡村卫生机构工作的实施方案并一直延续至 2012 年 ; 汝州于 2010 年出台了引进女村医的具体措施重庆梁平于 2010 年制定了引进大中专毕业生到基层单位工作的实施方案 ; 黔江永川和石柱于 2012 年建立了卫生人才到乡村机构服务的激励机制, 重点关注女村医到村卫生室工作的激励机制陕西宁强甘肃静宁也先后出台了吸引卫生人才到乡村机构服务的激励机制青海大通于 2013 年探索了乡村医生外聘的模式 ( 三 ) 探索留住人才的众多举措, 保证基本医疗卫生服务的有效提供项目地区积极探索留住人才的众多举措, 通过竞聘上岗建立激励机制和提升待遇等方式, 将卫生人才留在农村基层医疗卫生机构, 保证了基本医疗卫生服务的有效提供陕西省级层面出台安心工程计划, 为乡镇卫生院工作人员提供周转房, 解决他们的现实困难, 使基层卫生人员能够安心在卫生院工作黑龙江甘南林甸和富锦, 河南汝州和武陟, 重庆九龙坡, 甘肃甘谷静宁和康乐, 山西泽州太谷, 重庆荣昌等 9 个项目县 ( 市 / 区 ) 探索了乡镇卫生院人员竞聘上岗活动, 陕西眉县和甘肃静宁还出台了对乡镇卫生院骨干人员的激励措施 ; 竞聘上岗和激励措施增加了骨干人员留在乡镇卫生院工作的可能性, 有助于稳定乡镇卫生院人才队伍重庆九龙坡永川梁平和甘肃静宁还出台了提高乡村医生待遇的具体措施, 进一步稳定了乡村医生队伍 ( 四 ) 加强培养和培训, 提升农村卫生人员的服务能力 4

5 项目地区积极探索乡村卫生人员的培养和培训机制, 通过师带徒对口支援学历教育进修与培训等方式, 提升农村卫生人员的服务能力所有项目县 ( 市 / 区 ) 均开展了乡村卫生人员的培养培训和进修活动黑龙江甘南林甸富锦和林口, 河南清丰, 重庆九龙坡陕西眉县汉滨, 甘肃皋兰康乐和青海湟源等 11 个项目县 ( 市 / 区 ) 中采用师带徒的方式, 培养乡村卫生机构的骨干人员山西武乡泽州榆社和太谷, 黑龙江甘南和林甸, 江苏高淳溧阳高邮和丹阳, 河南武陟, 重庆九龙坡, 陕西眉县宁强和镇安, 青海大通湟源和互助等 18 个项目县 ( 市 / 区 ) 采取对口支援的方式培养和培训乡镇卫生院工作人员黑龙江甘南河南清丰甘肃康乐和青海乐都等 4 个项目地区还开展了乡镇卫生院在职人员学历教育活动这些活动的开展, 使农村基层卫生人员的服务能力不断提升, 保证了农村居民基本医疗卫生服务的可及性 ( 五 ) 建立乡村医生养老保障制度, 确保到龄乡村医生退出岗位山西榆社重庆九龙坡和青海大通等地项目地区积极探索, 逐步建立健全乡村医生养老保障制度, 逐步解决乡村医生老有所养问题, 使到龄乡村医生逐步退出工作岗位, 缓解了乡村医生老龄化问题三主要成效经过 5 年的努力, 项目地区在农村卫生人力资源建设方面取得积极成效一是农村卫生人力资源总量增加与 2009 年相比,2013 年 8 个项目省 40 个项目区县中的乡镇卫生院平均在岗职工人数从人增加到人 8 个项目省份除了江苏省外, 其余 7 个项目省份乡镇卫生院在岗人数均有所增加, 其中甘肃青海和河南省乡镇卫生院在岗人数增幅均达 20% 以上 ( 表 2) 二是乡镇卫生院人员构成有所改善与 2009 年相比,2013 年项目地区的乡镇卫生院卫生技术人 5

6 员占比有所提高, 从 84.57% 提升至 85.65%; 除了河南和青海省外, 其余 6 省份均有所改善 ( 表 3) 江苏河南陕西和青海省的乡镇卫生院执业 ( 助理 ) 医师占比有所增加, 陕西省的增幅达 10% 以上 ( 表 4) 表 1 卫十一项目地区乡镇卫生院数量项目地区山西 (4 县 ) 黑龙江 (4 县 ) 江苏 (6 县 ) 河南 (5 县 ) 重庆 (6 县 ) 陕西 (5 县 ) 甘肃 (5 县 ) 青海 (5 县 ) 合计 (40 县 ) 表 2 卫十一项目地区乡镇卫生院平均在岗职工数 ( 人 / 所 ) 项目省份山西黑龙江江苏河南重庆

7 陕西甘肃青海合计表 3 卫十一项目地区乡镇卫生院卫生技术人员所占比例 (%) 项目省份山西黑龙江江苏河南重庆陕西甘肃青海合计表 4 卫十一项目地区乡镇卫生院执业 ( 助理 ) 医师所占比例 (%) 项目省份山西黑龙江江苏

8 河南重庆陕西甘肃青海合计四典型案例分析 ( 一 ) 九龙坡区师带徒的做法及其成效 1. 背景九龙坡区位于重庆市主城区西部, 农村卫生服务体系比较健全, 但农村卫生人才短缺服务能力难以满足农村居民的需求一直是影响当地农村卫生事业发展的重要问题为了提升农村卫生人员的服务能力, 九龙坡区在卫十一项目的支持下, 按照其农村卫生人力资源发展规划, 利用城市医疗机构支援农村卫生建设的契机, 借鉴中医师带徒的经验, 创新性地提出了医学人才结对拜师提升能力活动 2. 主要做法 (1) 双向选择, 建立师带徒制度九龙坡区卫生行政部门从城市二级医疗机构选拔骨干人员作为带教老师, 同时从镇村医疗机构中选拔优秀业务骨干和新进大中专毕业生作为培养和培训对象, 结合骨干人员的临床技能培训需求和住院医生规范化培训要求, 由镇村医疗机构和城市医疗机构的骨干进行双向选择拜师结对年期间, 城市医疗卫生机构共派出 47 名业务能力较 8

9 强的卫生专业技术人员作为带教老师, 从农村基层卫生单位推选 59 名业务骨干和新进大中专毕业生作为学生, 与老师结成一对一的师徒关系, 其中一徒多师 2 对, 一师多徒 16 对 (2) 身体力行, 带教形式灵活多样带教老师结合农村卫生特点, 根据学生的专业能力及基本要求制定带教计划, 以脱产带教学习为主, 日常沟通指导为辅学生每月到带教老师所在单位及科室工作不少于 5 天, 带教老师每月不少于 2 天到学生岗位进行业务技能指导, 以提升学生的卫生服务能力 (3) 建立健全激励机制, 促进教学相长为了确保师带徒制度的有效实施, 九龙坡区卫生行政部门规定, 乡镇卫生院参加培养和培训的对象, 其培养和培训期间, 收入与其在岗期间 ( 或与其岗位类似人员 ) 基本持平 ; 对于带教老师, 则根据其带教学生的数量, 每月发放相应的补贴, 同时在卫生系统评优时优先考虑优秀的带教老师 (4) 加强评估, 确保教学效果九龙坡区的师带徒制度实行三年周期管理, 同时建立双向考核制度, 确保教学效果制定师带徒管理办法, 开展年度考核评估和中期督导, 对不履行协议导致跟师学徒不能有效进行的师徒双方或双方单位, 区卫生局给予限期整改或撤销协议的处理意见, 并与单位个人的年度考核挂钩 3. 初步成效年期间, 九龙坡区农村基层医疗卫生机构共有 59 名医务人员参加了师带徒培养, 占 2013 年乡镇卫生院卫技人员的比例为 17.25%, 占乡镇卫生院执业 ( 助理 ) 医师的比例达 37.34%; 培养合格人数为 49 人, 占乡镇卫生院执业 ( 助理 ) 医师的比例达 31.01% 9

10 九龙坡区师带徒的培养和培训模式, 增强了农村基层卫生人员 ( 学生 ) 的技术服务能力, 保障了乡镇卫生院的可持续发展 ; 师带徒模式, 密切了乡镇卫生院和上级医疗机构之间的联系, 方便患者接受连续性服务, 为分级诊疗和双向转诊奠定了良好的基础 ; 师带徒模式, 切实缓解了农村居民的就医难问题, 同时也为农村地区如何有效培养卫生技术人员探索了新途径 ( 二 ) 大学生村医的做法及其效果 1. 背景乡村医生人才匮乏年龄老化能力不足, 难以满足农村居民基本医疗卫生服务需求已经成为我国农村卫生事业发展过程中面临的一个重要挑战如何优化乡村医生队伍, 巩固农村卫生服务网底是各级卫生行政部门关注的一个焦点问题全国乡村医生教育规划 ( 年 ) 明确提出 : 到 2020 年, 各省 ( 区市 ) 要建立一支以中职 ( 中专 ) 及以上学历执业 ( 助理 ) 医师为主体的合格乡村医生队伍如何实现乡村医生的提档升级, 重庆永川和江苏高淳等地在卫十一项目的支持下, 试点大学生村医制度, 为提升我国乡村医生服务能力, 加强乡村医生队伍建设进行了有益探索 2. 主要做法 2012 年重庆永川和江苏高淳以政府名义先后出台了重庆市永川区人民政府关于实施村医官制度的意见 ( 试行 ) 和高淳县大学生村医工程实施意见, 为两地开展招募大学生到村卫生室工作奠定制度基础为了吸引大学生到村卫生室工作, 永川和高淳均出台了相应的保障措施重庆永川区规定 : 村医官从到具体工作单位报到之月起, 执行所在事业单位新招聘人员的工资津补贴标准, 并给予一定补贴鼓励村医官扎根村卫生室, 为农村 10

11 群众身体健康服务村医官在村卫生室服务一年经卫生局考核合格可回镇街卫生院工作对表现特别优秀者可调区级单位或由组织推荐到高校继续学习深造或破格提拔使用江苏高淳设立农村卫生人才基金, 用于解决大学生村医的基本待遇, 每人每年 5 万元, 由县财政承担 ; 试用期间, 大学生村医比照医疗卫生事业单位新录用人员见习期工资标准, 每月享受基本生活补贴正式聘用后, 大学生村医参照医疗卫生事业单位同级人员享受基本工资绩效工资和基层卫技补贴, 并参加各项社会保险 3. 初步成效经过 2 年多的探索, 重庆永川和江苏高淳在优化乡村医生队伍方面取得一定成效大学生到村卫生室工作实现零的突破年期间, 重庆永川成功招募了 41 名大学毕业生到村卫生室工作, 占村卫生室工作人员的比例为 6.30%; 江苏高淳成功招募了 27 名大学毕业生到村卫生室工作, 占村卫生室工作人员的比例为 12.22% 通过大学生村医制度的试点, 乡村医生队伍得到巩固和加强, 缓解了乡村医生年龄老化学历偏低能力不足等问题, 同时通过大学生村医制度的实施, 提升了政府对村医队伍的重视程度, 相关保障措施的出台, 特别是允许大学生村医享受事业单位编制和待遇, 解决了乡村医生的后顾之忧, 有效地稳定并优化了乡村医生队伍 ; 也为我国其他农村地区优化乡村医生队伍提供了有益借鉴五经验启示 ( 一 ) 政府重视是加强农村卫生人才队伍建设的重要保证农村卫生人才队伍建设是一项系统性工程, 涉及到卫生财政教育人社编办等众多部门, 迫切需要中央层面的顶层设计和地方政府的大力支持从项目 11

12 地区的实践看, 政府对农村卫生人才队伍建设重视程度越高, 开展的探索越多, 人才队伍的改善程度也越好项目地区针对农村卫生人才的招募留住培养使用和退出方面均进行了积极探索, 但受限于宏观的卫生人力资源政策, 大多项目地区取得了点上的突破, 解决农村卫生人才队伍问题的系统性探索仍需持续加强基层卫生机构的岗位吸引力仍然较低, 农村卫生人才队伍建设仍需各级政府进一步重视和支持 ( 二 ) 合理的待遇是吸引和留住农村卫生人才的前提和基础项目地区的实践表明, 合理提升待遇有助于吸引和留住骨干人员服务农村 ; 待遇偏低是骨干人员流失的重要原因, 也是基层医疗卫生机构招人难的主要障碍 ; 如何在现有政策环境下, 提升农村卫生人员特别是骨干人员的待遇仍需进一步探索 ( 三 ) 良好的职业发展通道有助于吸引卫生人才流向基层除了合理待遇外, 农村卫生技术人员职业发展受限也是骨干人员流失的一个重要原因项目地区的实践表明, 为农村卫生技术人员创造良好的职业发展通道, 如增加继续教育进修学习机会, 解决基层卫生人员职称晋升困难问题有助于吸引和留住骨干人员, 使农村居民获得更加优质的服务 ( 四 ) 大学生村医制度是优化乡村医生队伍的有效措施待遇和身份问题是稳固乡村医生队伍的关键永川和高淳等地试行的大学生村医制度, 明确了乡村医生的身份, 妥善解决了乡村医生的待遇, 稳固了农村卫生服务网底实践证明大学生村医制度有助于优化乡村医生队伍, 可供其他有条件的地区借鉴 12

13 六政策建议 ( 一 ) 加强顶层设计, 为建设基层卫生人才队伍提供制度保证基层卫生人才队伍建设涉及众多部门, 加强基层卫生人才队伍建设需要系统思维和统筹设计, 各自相互独立的政策难以发挥系统效应, 部分地区甚至出现不同部门之间的政策激励不相容现象, 抵消了政策的效果因此基层卫生人才队伍建设需要超越部门利益之上的顶层设计合格的基层卫生人才队伍是实现基本医疗卫生制度的重要保证, 将基本医疗卫生制度作为公共产品向居民提供是我国新一轮医改的重要特点 ; 基层卫生人员是提供基本医疗卫生服务的主力军, 为保证我国广大居民基本医疗卫生服务的公平可及, 各级政府应加强顶层设计, 加快制度建设, 统筹政策制定, 超越部门利益, 形成系统合力, 确保合格的基层卫生人力资源的有效供给 ( 二 ) 合理提升基层卫生人员的待遇标准, 差别化制定基层卫生人员的职业发展通道结合我国基层卫生综合改革的进程, 进一步重视基层卫生人才队伍建设, 我国政府相关部门尽快研究提升基层卫生人员的待遇标准, 完善激励机制, 对基层卫生技术人员与医院卫生技术人员实行差别化管理, 制定切合基层卫生人员实际的职业发展通道和相关要求, 增强基层卫生人员的岗位吸引力, 使优秀的卫生人员愿意流向基层服务基层扎根基层 ( 三 ) 严格乡村医生的准入标准, 明确乡村医生的身份和待遇标准按照全国乡村医生教育规划 (2011~2020 年 ) 要求, 严格乡村医生的准入标准, 逐步实现乡村医生向执业 ( 助理 ) 医师转变 ; 同时应尽快明确乡村医生 ( 村卫生室工作人员 ) 的身份和待遇标准, 筑牢农村基层卫生服务的网底项 13

14 目地区的大学生村医计划已经被证明是提升乡村医生队伍的一条可行的路径, 有条件的地区可以借鉴该做法并逐步完善 ( 四 ) 加大对项目地区卫生人才队伍建设相关创新经验的总结和推广, 为进一步强化基层卫生人才队伍建设提供借鉴星星之火, 可以燎原项目地区在基层卫生人才队伍建设方面进行了点上的探索, 部分地区在招人留人和用人方面的探索已经取得积极成效, 并成为现有基层卫生人力资源政策背景下的最佳实践这些有益的探索和改革, 为我国进一步强化基层卫生人才队伍建设提供了宝贵的经验, 也是项目地区过去 5 年多积极从事农村卫生改革取得的宝贵财富相关部门应多措并举, 将项目地区的最佳实践尽快传播和推广, 既进一步扩大了项目的影响力, 又有助于为我国进一步强化基层卫生人才队伍建设提供借鉴, 进而加快我国基层卫生综合改革的进程致谢 : 感谢国家卫计委卫生统计信息中心徐玲处长提供了部分数据! 感谢江苏省高淳区卫生局重庆市九龙坡区卫生局和永川区卫生局在案例撰写过程中提供的支持! ( 朱坤 ) 14

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% 27. 4% % 23 92% % 18 72% 12 48% % 20% % 41% 30% % % 42. 2013. 1. 以成都市为例由于我国城市社区福利服务具有弱可获得性的特征, 导致我国城市社区福利发展受制约从福利多元主义的视角看, 解决这种弱可获得性的途径, 一是明确国家是社会福利制度的责任主体, 政府应继续加大社会保障制度改革的力度, 整合社区已有资源 ; 二是大力发展非营利组织, 使它们成为社区福利服务的提供者输送者 ; 三是大力发展社区福利的软件, 即社区福利服务队伍建设城市社区