VERSI TY HEALTHS CI ENCES V 8 N A 复位固定满意 术后拍摄体位像 图 5 X线片 图 骨骨折块覆盖原处 缝合切口 将所取骨块充 和 CT片 图 术后患肢内踝原伤口仍有少量 分植于腓骨骨折端 直视下见植骨满意 术后 X线 渗出液 行高压氧治疗后伤口逐渐愈合 片如图 术后

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1 VERS I TY HEALTHSCI ENCES V 8 N A 病例告 手术复位不良导致的腓骨前脱位 例 王子昀 吴新宝 积水潭医院创伤骨科 5 关键词 腓骨 脱位 再手术 踝关节 骨折 中图分类号 R 8 文献标志码 A 文章编号 X 5 9 9 j X m手术切口瘢痕 愈合良好 已拆 侧见长约 病例资料 线 内踝处见 L形手术切口瘢痕 未拆线 部分皮缘 患者 女 性 9岁 主 因 踝 关 节 骨 折 术 后 呈黑色 质地较硬 踝关节及足肿胀明显 踝关节活 周 踝关节功能受限 于 年 月 日于 动受限 足趾活动正常 足底部感觉麻木 足背动脉 积水潭医院门诊以 踝关节骨折术后伴脱位 左 搏动良好 胫后动脉未触及 拍摄体位像 图 并 收入院 患者签署知情同意书 复查 X线片及 CT 图 患者 年 月 日车祸伤 左踝关节疼 痛 活动受限 出血 左踝关节内侧可见开放伤口 行影像检查 图 于当地医院诊断 踝关节骨 折脱位 左侧 开放性伤口为 G 分型 Ⅲ A型 受伤当日于当地医院行左踝关节内侧开放伤口清创 缝合术 石膏固定 患者于 年 月 日行骨 折切开复位内固定 术后 复查 X线片 图 A m j B m j 图 第 次术后 X线片 F X 治疗及随访情况 于 5年 月 日椎管内 麻醉下行左踝关节内固定物取出 切开复位 钢板螺 丝钉内固定术 患者仰卧位 行下肢止血带 内侧 皮肤原伤口仍有少量渗出液 覆盖纱布后贴膜 手 术步骤 沿腓骨走行切开 显露原横行骨折及钢 板 见骨折复位欠佳 旋转移位 取出原内固定物 清 理下胫腓间隙 试行复位无法成功 行内踝小切 A m j B m j 口 取出两枚螺钉 再次复位成功 清理腓骨骨 图 伤后 X线片 折端 复位后使用 Z mm 钢板固定远近端 克 F X j 氏针 K w 临时固定下胫腓骨后 透视见 患者于 年 月 日于积水潭医院 复位良好 冲洗伤口后 使用 枚下胫腓螺钉固定 门诊就诊 主诉左踝关节疼痛 活动受限 于 5年 5内侧由于原伤口原因 不予复位固定 术中透 月 日入院 入院后体格检查示 左侧踝关节外 视见骨折脱位复位满意 内踝对位良好 拍片示骨折 m w j m C 网络出时间 5 8 5 8 网络出地址 www m 9R 5 85 m

2 VERSI TY HEALTHS CI ENCES V 8 N A 复位固定满意 术后拍摄体位像 图 5 X线片 图 骨骨折块覆盖原处 缝合切口 将所取骨块充 和 CT片 图 术后患肢内踝原伤口仍有少量 分植于腓骨骨折端 直视下见植骨满意 术后 X线 渗出液 行高压氧治疗后伤口逐渐愈合 片如图 术后嘱患 者 用 支 具 保 护 不 进 行 负 重 活动 A B j C D j 图 5 第 次术后体位像 可见踝关节活动范围约为 趾屈 至 较前明显好转 A j B m j 图 第 次术前体位像 可见踝关节于趾屈约 位置固定 屈伸几乎为 F 5 P m m w F P w w m 图 第 次术前 CT 可见腓骨脱位于胫骨前方 F CT w A m j B m j 出院后患者每月复查 X线片 图 8 后主 因 踝关节骨折术后 个月 腓骨骨折不愈合 于 5年 月 5日再次于积水潭医院住院 入 图 第 次术后 X线片 可见胫距关节及胫腓骨复位良好 F X j w w 院后查体示 左足可见中度肿胀 足趾屈趾畸形 左 术后 个月复查体位像 图 及 X线片 图 踝背屈活动略差 于 5年 月 日椎管内麻醉 可见患者目前踝关节活动范围有很恢复 但 下行腓骨骨折不愈合取骨植骨术 左侧 活动范围仍会明显影响步行 考虑腓骨愈合尚不完 患者仰卧位 行左下肢止血带 手术步骤 沿腓骨原切口切开 显露腓骨内固定钢板 见腓骨骨 折线清晰 未见明显骨痂 骨折端硬化 血运较差 清理 骨 折 端 去 除 血 运 较 差 硬 化 骨 质 扩 开 髓 腔 于胫骨上段内侧切开 取松质骨骨块后 将皮质 全 嘱其不进行负重活动 有待后期进一步随访 讨论 根据 患 者 伤 后 X 线 片 图 骨 折 分 型 为 L H 旋前外旋型 Ⅲ 期 X线可见腓骨及内

3 王子昀 等 手术复位不良导致的腓骨前脱位 例 踝骨折 距骨向外侧脱位 下胫腓联合损伤 同时为 开放性骨折 回顾病史考虑开放伤口分型为 G 分型ⅢA型 一期行清创术 手法复位石膏外固定 符合治疗原则 图 第 次术后 CT 可见腓骨已复位 F CT w w A m j B m j 图 第 次术后 个月 F X m A m j B m j 图 8 第 次术后 个月 F 8 X m A m j B m j 图 第 次术后 个月 可见腓骨未愈合 F X m 伤后 待软组织条件允许后行切开复位钢板 螺钉内固定术 根据术后影像判断 图 术中 复位腓骨并用钩板固定 但腓骨仍存在旋转移位 而 且并没有复位下胫腓关节 腓骨前脱位 并且在这种 情况下以螺钉固定下胫腓关节 同时胫距关节术中 并没有进行复位 第 次术后距骨前脱位 第 次术前影像可见胫骨前部并没有骨折 若术中拍摄良好的踝关节侧位片 应能够发现脱位 A m j B m j 的距骨 并且能通过复位获得比较满意的稳定性 正 图 9 第 次术后 个月 常情况下不应再出现前脱位 所以术后影像可见 F 9 X m 的距骨前脱位并非术后新发 而是术中就没有复位

4 VERSI TY HEALTHS CI ENCES V 8 N A 导致 同时胫距关节的脱位也与腓骨仍存在旋转移 而第 次手术时已错过一期愈合机会 并且仍留有 位 以及下胫腓关节不良复位有关 同时内踝骨折块 较间隙 同时 前后两次手术对周围软组织造成了 复位较差 较损伤 A m j B m j 图 第 次植骨术后 月 腓骨尚未愈合 继续定期复查 F X m w w 以上可见创伤骨折患者初次手术的时机及治疗 效果极为重要 若遗留脱位等严重问题 会极地影 A m j B m j 响患者的预后 造成严重的功能障碍 为翻修初次 图 第 次术后 X线片 可见腓骨骨折线附近植骨影像 手术造成的不良结果及并发症 在患者付出更多金 F X m m 钱以及医生付出更多精力的同时 也很难得到一个 良好的预后 腓骨脱位的踝关节骨折在临床中并不常见 有 一特殊类型的骨折被命名为 B w 损伤 9 年 B w 教授 道了 5例踝关节骨折腓骨远 端在胫骨后侧脱位 且难以手法复位的病例 此后有 不少作者道了类似的损伤 即 B w 损伤 该 损伤的特点是踝关节骨折同时 完整的腓骨远端或 腓骨近端骨折块向下胫腓关节后方脱位 并嵌顿于 胫骨后外侧脊后方或嵌顿于胫骨与后踝骨折块中 间 导致其非手术治疗难以复位 该类患者在常 规踝关节正侧位片中容易漏诊 多数在尝试手法 A B j C D j 复位失败后才考虑有无 B w 损伤 并行 CT检 图 第 次植骨术后 个月 可见踝关节活动范围约为趾屈 至5 查才得以确诊 或在术中发现 该损伤发生的 F P m m j w m 以上的一系列问题导致患者第 次术后踝关节 机制通常是在踝关节受到旋后外旋的暴力 导致踝 关节前内侧囊撕裂 同时骨间韧带断裂 而完整的外 侧副韧带牵拉腓骨向后侧移位 然后距骨继续旋转 功能较差 图 第 次手术纠正了以上问题 图 最终导致骨折或三角韧带断裂 切开复位时 通 患者踝关节功能术后明显提高 图 5 但第 常会选用后外侧入路 经过腓骨长肌与譺长屈肌之 次术后 个月腓骨骨折不愈合 图 考虑是由于 间的间隙进入 可充分显露腓骨骨折线并复位固定 初次内固定时对于腓骨简单骨折部位并未进行加压 也可复位后踝骨折块 5 S z 等 在 9 8年 固定 骨折块存在较间隙 不利于骨折一期愈合 道了一例腓骨向前脱位的病例 在临床中更为罕

5 王子昀, 等 手术复位不良导致的腓骨前脱位 1 例 365 见 本病例患者的腓骨前脱位与 Bosworth 损伤不同, 并非创伤本身所致, 其产生原因并不能以 Bos worth 损伤的机制进行分析, 而是由于初次手术的不良复位及固定导致 参考文献 [1] BosworthDM.Fracture dislocationoftheanklewithfixeddis placementofthefibulabehindthetibia[j].jbonejointsurg, 1947,29: [2] KhanF,BortonD.A constantradiologicalsigninbosworth s fractures: theaxilasign [J].FootAnkleInt,2008,29(1): [3]BartonicekJ.Bosworth typefibularentrapmentinjuriesofthean kle:thebosworthlesion:areportof6casesandliteraturereview [J].JOrthopTrauma,2007,21(10): [4]PeryCR,RiceS,RaoA,etal.Posteriorfracture dislocationof thedistalpartofthefibula.mechanism andstagingofinjury. [J].JBoneJointSurgAm,1983,65(8): [5] WrightSE,LeggA,DaviesMB.Acontemporaryapproachtothe managementofabosworthinjury[j].injury,2012,43(2): [6]SchatzkerJ,JohnsonRG.Fracture dislocationoftheanklewith anteriordislocationofthefibula[j].jtrauma,1983,23(5): ( 收稿 ) ( 本文编辑 : 刘淑萍 ) Anteriordislocationofthefibularesultingfrom surgicalmalreduction:acasereport WANGZi yun,wuxin bao (DepartmentofOrthopedicandTraumotology,BeijingJishuitanHospital,Beijng100035,China) SUMMARY Anklejointfractureisoneofthemostcommontypesoffracture.Therearemanyresearches ontheinjurymechanism,treatmentprinciplesandsurgicaltechniques.atypeofinjurywhichcombines posteriordislocationoffibula,knownasthebosworthinjury,isrelativelyrare.in1947,bosworthfirst describedthistypeofinjuryasanunusualanklefracturedislocationwithfixedposteriorfracturedisloca tionofthedistalpartofthefibula.inthistypeoffracture,theproximalfibularshaftfragmentlocksbe hindthetibialisposteriortubercle.thisrareanklefracturevariantisoftennotrecognizedininitialradio graphsandrequiresacomputedtomographic(ct)scanforverification.buttherearealreadymanyre ports,discusingtheinjurymechanism,treatmentprinciplesandsurgicaltechniques.however,thereare fewreportsofanteriordislocationofthefibula,causedbyeitherinjuryorsurgery.themechanismofthe injuryisstilnotclear.thisarticlereportsacaseofanteriordislocationofthefibula.wereportapatient withleftankleopenfracture(lauge Hansenpronation externalrotationstageⅢ,gustiloⅢa).open reductionandinternalfixationwasdoneintheinitialsurgery,butendedupwithpoorreduction,resulting infibulaanteriordislocation,anteriordislocationoftalusandtibiafibulardislocation.thefibulawasdis locatedanteriorlyofthetibia,whichrarelyhappened.thepatientsuferedsevereanklejointdysfunc tion.thesecondoperationtookouttheoriginalinternalfixation,reducedthefracture,andresetthein ternalfixation.thefunctionofanklejointwasimprovedobviouslyafteroperation.butbecauseoftheini tialinjuryandthetwooperations,thesofttisuearoundthefracturewasgreatlydamaged.6monthsafter thesecondoperation,andthefracturestilnothealed,sothebonegraftwascariedoutinthethirdsur gery.twomonthsafterthethirdsurgery,thefunctionoftheanklewassignificantlybeterthanbefore, butthefracturehealingwaspoor,whichneededfurtherreview.throughthiscase,weunderstandthe raretypeofanklefracturewithanteriordislocationofthefibula,andrecognizethatthetimingandquality ofinitialsurgeryhasagreatimpactonthepatient sprognosisandrehabilitationperiod. KEYWORDS Fibula;Dislocation;Reoperation;Anklejoint;Fractures,bone

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