客 观 的 膝 关 节 指 标 ( 医 生 完 成 ) 力 线 1- 解 剖 学 力 线 : 站 立 前 后 侧 位 X 线 片 最 大 值 25 分 中 立 位 :2-10 外 翻 (25') 内 翻 :<2 内 翻 (-10 ) 外 翻 :>10 外 翻 (-10 ) 不 稳 定 性 2- 内

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1 术 前 膝 关 节 社 会 评 分 患 者 基 本 信 息 ( 患 者 完 成 ) 1- 填 写 时 间 2- 出 生 日 期 时 间 格 式 / / / / 月 / 日 / 年 3- 身 高 ( 厘 米 ) 4- 体 重 ( 千 克 ) 5- 性 别 cm Kg 〇 男 〇 女 6- 有 症 状 的 膝 关 节 ( 如 果 双 膝 都 准 备 手 术, 则 双 侧 膝 关 节 各 填 写 一 份 ) 〇 左 〇 右 7- 民 族 8- 请 说 明 你 所 希 望 的 手 术 时 间 及 手 术 医 生 名 字 日 期 / / 手 术 医 生 名 字 时 间 格 式 : 月 / 日 / 年 9- 初 次 膝 关 节 置 换 还 是 翻 修 〇 初 次 〇 翻 修 医 生 完 成 部 分 10- 功 能 受 限 分 类 ( 使 用 以 下 代 码 ) A 单 侧 膝 关 节 炎 C1 TKR 但 远 期 关 节 炎 影 响 移 动 B1 一 侧 TKA, 对 侧 膝 关 节 炎 C2 TKR 但 身 体 状 况 影 响 移 动 B2 双 侧 TKA C3 单 侧 或 双 侧 TKR 伴 有 单 侧 或 双 侧 THR

2 客 观 的 膝 关 节 指 标 ( 医 生 完 成 ) 力 线 1- 解 剖 学 力 线 : 站 立 前 后 侧 位 X 线 片 最 大 值 25 分 中 立 位 :2-10 外 翻 (25') 内 翻 :<2 内 翻 (-10 ) 外 翻 :>10 外 翻 (-10 ) 不 稳 定 性 2- 内 / 外 侧 不 稳 定 性 : 完 全 伸 直 位 测 量 最 大 值 15 分 无 (15 ) 轻 微 或 <5mm (15 ) 中 度 或 5mm (5 ) 重 度 或 >5mm 3- 前 / 后 不 稳 定 性 : 屈 曲 90 测 量 最 大 值 10 分 无 (10 ) 中 度 <5mm (5 ) 中 度 >5mm 关 节 活 动 4- 活 动 范 围 ( 扣 分 项 目, 每 5 为 1 分 ) 屈 曲 挛 缩 扣 分 值 1-5 (-2 ) 6-10 (-5 ) (-10 ) >15 (-15 ) 伸 直 受 限 扣 分 值 <10 (-5 ) (-10 ) >20 (-15 )

3 症 状 ( 患 者 完 成 ) 1- 走 路 时 的 疼 痛 程 度 (10 分 ) 无 疼 痛 疼 痛 2- 走 楼 梯 或 爬 坡 时 疼 痛 程 度 (10 分 ) 无 疼 痛 疼 痛 3- 你 感 觉 你 的 膝 关 节 正 常 吗? (5 分 ) 〇 经 常 (5 ) 〇 有 时 (3 ) 〇 从 来 没 有 过 最 大 总 分 值 (25 分 ) 患 者 满 意 度 ( 患 者 完 成 ) 1- 目 前, 坐 下 时, 你 对 膝 关 节 的 疼 痛 水 平 满 意 吗? (8 分 ) 2- 目 前, 躺 床 上 时, 你 对 膝 关 节 的 疼 痛 水 平 满 意 吗? (8 分 ) 3- 目 前, 起 床 时, 你 对 膝 关 节 的 功 能 满 意 吗? (8 分 ) 4- 目 前, 做 轻 微 家 务 活 时, 你 对 膝 关 节 的 功 能 满 意 吗? (8 分 )

4 5- 目 前, 散 步 时, 你 对 膝 关 节 的 功 能 满 意 吗? (8 分 ) 最 大 总 分 值 (40 ) 患 者 的 期 望 ( 患 者 完 成 ) 完 成 膝 关 节 置 换 术 后 你 有 什 么 样 的 期 待? 1- 你 期 待 膝 关 节 置 换 术 后 会 减 轻 膝 关 节 的 疼 痛 吗? (5 ) 〇 不, 一 点 也 不 (1 ) 〇 是 的, 一 点 点 (2 ) 〇 是 的, 有 一 些 (3 ) 〇 是 的, 比 较 期 待 (4 ) 〇 是 的, 非 常 期 待 (5 ) 2- 你 期 待 膝 关 节 置 换 术 后 能 完 成 日 常 生 活 中 的 正 常 活 动 吗?(5 ) 〇 不, 一 点 也 不 (1 ) 〇 是 的, 一 点 点 (2 ) 〇 是 的, 有 一 些 (3 ) 〇 是 的, 比 较 期 待 (4 ) 〇 是 的, 非 常 期 待 (5 ) 3- 你 期 待 膝 关 节 置 换 术 后 能 完 成 休 息 娱 乐 或 体 育 活 动 吗? (5 ) 〇 不, 一 点 也 不 (1 ) 〇 是 的, 一 点 点 (2 ) 〇 是 的, 有 一 些 (3 ) 〇 是 的, 比 较 期 待 (4 ) 〇 是 的, 非 常 期 待 (5 ) 最 大 总 分 (15 )

5 功 能 活 动 ( 患 者 完 成 ) 1- 你 可 以 行 走 不 需 要 任 何 帮 助 吗?( 如 手 杖 拐 杖 或 轮 椅 ) (0 ) 〇 是 〇 不 是 2- 如 果 不 是, 需 要 使 用 以 下 哪 些 辅 助 物? (-10 ) 1. 轮 椅 (-10 ) 2. 助 步 器 (-8 ) 3. 两 根 拐 杖 (-8 ) 4. 两 根 手 杖 (-6 ) 5 一 根 拐 杖 (-4 ) 6. 一 根 手 杖 (-4 ) 7. 护 膝 或 者 膝 关 节 支 具 (-2 ) 其 他 3- 你 使 用 这 些 辅 助 物 是 因 为 你 的 膝 关 节 吗? (0 ) 〇 是 〇 不 是 4. 由 于 膝 关 节 感 觉 不 适 而 坐 下 前, 你 能 站 多 长 时 间 ( 在 有 或 没 有 辅 助 物 的 情 况 下 )? (15 ) 1. 不 能 站 立 (0 ) 分 钟 (3 ) 分 钟 (6 ) 分 钟 (9 ) 分 钟 (12 ) 6.>1h(15 ) 5- 由 于 膝 关 节 不 适 而 停 下 来 之 前, 你 能 走 多 长 时 间 ( 有 或 没 有 辅 助 物 的 情 况 下 )? (15 ) 1. 不 能 站 立 (0 ) 分 钟 (3 ) 分 钟 (6 ) 分 钟 (9 ) 分 钟 (12 ) 6.>1h(15 ) 最 大 分 值 (30 分 )

6 活 动 标 准 (30 ) 在 以 下 的 每 一 个 活 动 中 你 的 膝 关 节 困 扰 你 多 少? 没 有 困 扰 (5 ) 轻 微 (4 ) 中 等 (3 ) (2 ) 非 常 (1 ) 不 能 做 ( 因 为 膝 关 节 ) (0 ) 从 来 不 做 这 个 1- 不 平 地 面 上 行 走 2- 转 动 或 旋 转 腿 3- 向 上 或 向 下 爬 一 段 楼 梯 4- 不 需 要 手 从 矮 沙 发 或 椅 子 上 起 立 5- 进 出 小 汽 车 6- 侧 移 最 大 分 值 (30 ) 1- 爬 梯 子 或 踏 凳 2- 提 购 物 袋 走 100 米 进 一 步 活 动 (25 ) 3- 下 蹲 4- 下 跪 5- 跑 最 大 分 值 (25 )

7 任 意 活 动 请 挑 选 以 下 3 种 你 认 为 对 你 最 重 要 的 活 动 ( 请 不 要 写 下 额 外 的 活 动 ) 娱 乐 活 动 游 泳 高 尔 夫 (18 杆 ) 公 路 自 行 车 骑 行 (>30 分 钟 ) 园 艺 工 作 打 保 龄 球 球 拍 类 运 动 ( 如 网 球 回 力 网 球 等 ) 距 离 行 走 跳 舞 / 芭 蕾 舞 拉 伸 运 动 ( 拉 伸 你 的 肌 肉 ) 锻 炼 和 健 身 活 动 举 重 腿 扩 展 楼 梯 爬 行 任 意 骑 自 行 车 / 旋 转 腿 推 举 慢 跑 空 中 漫 步 机 有 氧 运 动 请 把 以 上 已 选 的 三 种 活 动 写 入 一 下 的 空 格 中 活 动 ( 写 上 从 上 面 的 列 表 中 选 3 种 活 动 ) 在 以 下 的 每 一 个 活 动 中 你 的 膝 关 节 困 扰 你 多 少? 没 有 困 扰 (5 ) 轻 微 (4 ) 中 等 (3 ) (2 ) 非 常 (1 ) 不 能 做 ( 因 为 膝 关 节 ) (0 ) 从 来 不 做 这 个 最 大 分 值 (30 ) 最 大 总 分 值 (100 )

8 术 后 膝 关 节 社 会 评 分 患 者 基 本 信 息 ( 患 者 完 成 ) 1- 填 写 时 间 2- 出 生 日 期 时 间 格 式 / / / / 月 / 日 / 年 3- 身 高 ( 厘 米 ) 4- 体 重 ( 千 克 ) 5- 性 别 cm Kg 〇 男 〇 女 6- 有 症 状 的 膝 关 节 ( 如 果 双 膝 都 准 备 手 术, 则 双 侧 膝 关 节 各 填 写 一 份 ) 〇 左 〇 右 7- 民 族 8- 请 说 明 你 所 希 望 的 手 术 时 间 及 手 术 医 生 名 字 日 期 / / 手 术 医 生 名 字 时 间 格 式 : 月 / 日 / 年 9- 初 次 膝 关 节 置 换 还 是 翻 修 〇 初 次 〇 翻 修 医 生 完 成 部 分 10- 功 能 受 限 分 类 ( 使 用 以 下 代 码 ) A 单 侧 膝 关 节 炎 C1 TKR 但 远 期 关 节 炎 影 响 移 动 B1 一 侧 TKA, 对 侧 膝 关 节 炎 C2 TKR 但 身 体 状 况 影 响 移 动 B2 双 侧 TKA C3 单 侧 或 双 侧 TKR 伴 有 单 侧 或 双 侧 THR

9 客 观 的 膝 关 节 指 标 ( 医 生 完 成 ) 力 线 1- 解 剖 学 力 线 : 站 立 前 后 侧 位 X 线 片 最 大 值 25 分 中 立 位 :2-10 外 翻 (25') 内 翻 :<2 内 翻 (-10 ) 外 翻 :>10 外 翻 (-10 ) 不 稳 定 性 2- 内 / 外 侧 不 稳 定 性 : 完 全 伸 直 位 测 量 最 大 值 15 分 无 (15 ) 轻 微 或 <5mm (15 ) 中 度 或 5mm (5 ) 重 度 或 >5mm 3- 前 / 后 不 稳 定 性 : 屈 曲 90 测 量 最 大 值 10 分 无 (10 ) 中 度 <5mm (5 ) 中 度 >5mm 关 节 活 动 4- 活 动 范 围 ( 扣 分 项 目, 每 5 为 1 分 ) 屈 曲 挛 缩 扣 分 值 1-5 (-2 ) 6-10 (-5 ) (-10 ) >15 (-15 ) 伸 直 受 限 扣 分 值 <10 (-5 ) (-10 ) >20 (-15 )

10 症 状 ( 患 者 完 成 ) 1- 走 路 时 的 疼 痛 程 度 (10 分 ) 无 疼 痛 疼 痛 2- 走 楼 梯 或 爬 坡 时 疼 痛 程 度 (10 分 ) 无 疼 痛 疼 痛 3- 你 感 觉 你 的 膝 关 节 正 常 吗? (5 分 ) 〇 经 常 (5 ) 〇 有 时 (3 ) 〇 从 来 没 有 过 最 大 总 分 值 (25 分 ) 患 者 满 意 度 ( 患 者 完 成 ) 1- 目 前, 坐 下 时, 你 对 膝 关 节 的 疼 痛 水 平 满 意 吗? (8 分 ) 2- 目 前, 躺 床 上 时, 你 对 膝 关 节 的 疼 痛 水 平 满 意 吗? (8 分 ) 3- 目 前, 起 床 时, 你 对 膝 关 节 的 功 能 满 意 吗? (8 分 ) 4- 目 前, 做 轻 微 家 务 活 时, 你 对 膝 关 节 的 功 能 满 意 吗? (8 分 )

11 5- 目 前, 散 步 时, 你 对 膝 关 节 的 功 能 满 意 吗? (8 分 ) 最 大 总 分 值 (40 ) 患 者 的 期 待 ( 患 者 完 成 ) 与 你 行 膝 关 节 置 换 前 的 期 望 值 做 比 较 1- 我 对 缓 解 疼 痛 的 期 待 值 (5 ) 〇 太 高 - 比 期 待 值 低 很 多 (1 ) 〇 太 高 - 比 期 待 值 低 一 些 (2 ) 〇 正 好 - 满 足 期 待 值 (3 ) 〇 太 低 - 比 期 待 值 高 一 些 (4 ) 〇 太 低 - 比 期 待 值 高 很 多 (5 ) 2- 我 对 能 完 成 日 常 生 活 中 的 正 常 活 动 的 期 待 值 (5 ) 〇 太 高 - 比 期 待 值 低 很 多 (1 ) 〇 太 高 - 比 期 待 值 低 一 些 (2 ) 〇 正 好 - 满 足 期 待 值 (3 ) 〇 太 低 - 比 期 待 值 高 一 些 (4 ) 〇 太 低 - 比 期 待 值 高 很 多 (5 ) 3- 我 对 完 成 休 息 娱 乐 或 体 育 活 动 的 期 待 值 (5 ) 〇 太 高 - 比 期 待 值 低 很 多 (1 ) 〇 太 高 - 比 期 待 值 低 一 些 (2 ) 〇 正 好 - 满 足 期 待 值 (3 ) 〇 太 低 - 比 期 待 值 高 一 些 (4 ) 〇 太 低 - 比 期 待 值 高 很 多 (5 ) 最 大 总 分 (15 )

12 功 能 活 动 ( 患 者 完 成 ) 1- 你 可 以 行 走 不 需 要 任 何 帮 助 吗?( 如 手 杖 拐 杖 或 轮 椅 ) (0 ) 〇 是 〇 不 是 2- 如 果 不 是, 需 要 使 用 以 下 哪 些 辅 助 物? (-10 ) 1. 轮 椅 (-10 ) 2. 助 步 器 (-8 ) 3. 两 根 拐 杖 (-8 ) 4. 两 根 手 杖 (-6 ) 5 一 根 拐 杖 (-4 ) 6- 一 根 手 杖 (-4 ) 7. 护 膝 或 者 膝 关 节 支 具 (-2 ) 其 他 3- 你 使 用 这 些 辅 助 物 是 因 为 你 的 膝 关 节 吗? (0 ) 〇 是 〇 不 是 4. 由 于 膝 关 节 感 觉 不 适 而 坐 下 前, 你 能 站 多 长 时 间 ( 在 有 或 没 有 辅 助 物 的 情 况 下 )? (15 ) 1. 不 能 站 立 (0 ) 分 钟 (3 ) 分 钟 (6 ) 分 钟 (9 ) 分 钟 (12 ) 6.>1h(15 ) 5- 由 于 膝 关 节 不 是 而 停 下 来 之 前, 你 能 走 多 长 时 间 ( 有 或 没 有 辅 助 物 的 情 况 下 )? (15 ) 1. 不 能 站 立 (0 ) 分 钟 (3 ) 分 钟 (6 ) 分 钟 (9 ) 分 钟 (12 ) 6.>1h(15 ) 最 大 分 值 (30 分 )

13 活 动 标 准 (30 ) 在 以 下 的 每 一 个 活 动 中 你 的 膝 关 节 困 扰 你 多 少? 没 有 困 扰 (5 ) 轻 微 (4 ) 中 等 (3 ) (2 ) 非 常 (1 ) 不 能 做 ( 因 为 膝 关 节 ) (0 ) 从 来 不 做 这 个 1- 不 平 地 面 上 行 走 2- 转 动 或 旋 转 腿 3- 向 上 或 向 下 爬 一 段 楼 梯 4- 不 需 要 手 从 矮 沙 发 或 椅 子 上 起 立 5- 进 出 小 汽 车 6- 侧 移 最 大 分 值 (30 ) 1- 爬 梯 子 或 踏 凳 2- 提 购 物 袋 走 100 米 进 一 步 活 动 (25 ) 3- 下 蹲 4- 下 跪 5- 跑 最 大 分 值 (25 )

14 任 意 活 动 请 挑 选 以 下 3 种 你 认 为 对 你 最 重 要 的 活 动 ( 请 不 要 写 下 额 外 的 活 动 ) 娱 乐 活 动 游 泳 高 尔 夫 (18 杆 ) 公 路 自 行 车 骑 行 (>30 分 钟 ) 园 艺 工 作 打 保 龄 球 球 拍 类 运 动 ( 如 网 球 回 力 网 球 等 ) 距 离 行 走 跳 舞 / 芭 蕾 舞 拉 伸 运 动 ( 拉 伸 你 的 肌 肉 ) 锻 炼 和 健 身 活 动 举 重 腿 扩 展 楼 梯 爬 行 任 意 骑 自 行 车 / 旋 转 腿 推 举 慢 跑 空 中 漫 步 机 有 氧 运 动 请 把 以 上 已 选 的 三 种 活 动 写 入 一 下 的 空 格 中 活 动 ( 写 上 从 上 面 的 列 表 中 选 3 种 活 动 ) 在 以 下 的 每 一 个 活 动 中 你 的 膝 关 节 困 扰 你 多 少? 没 有 困 扰 (5 ) 轻 微 (4 ) 中 等 (3 ) (2 ) 非 常 (1 ) 不 能 做 ( 因 为 膝 关 节 ) (0 ) 从 来 不 做 这 个 最 大 分 值 (30 ) 最 大 总 分 值 (100 )

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