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型城督
7 years ago
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1 L/O/G/O 紧张型头痛复旦大学附属华山医院乔向阳重庆

2 主要内容流行病学和疾病负担发病机理重点周围机制诊断与鉴别诊断重点与偏头痛颈源性头痛的鉴别治疗紧张型头痛注意 : 关于 TTH 的研究 ( 尤其高质量的 ) 较少且 TTH 患者异质性较大, 所有结论应予仔细分析后再行采信

3 紧张型头痛流行病学与疾病负担

4 中国各原发性头痛的年患病率紧张型头痛

5 Prevalence of current tension type headache in adults for the different continents 全球成年人 TTH 年患病率 :42% 头痛 46%, 偏头痛 11%,CDH 3% Cephalalgia 2007; 27:

6 丹麦紧张型头痛患病率的增长 One year prevalence of tension type headache in subjects with or without migraine European Journal of Epidemiology (2005) 20:

7 频发的紧张型头痛发病率丹麦 12 年随访研究频发的紧张型头痛 (>15 次 / 年 ) 发病率 14.2/ 1,000 Am J Epidemiol 2005;161:

8 The global burden of headache Cephalalgia 2007; 27:

9 紧张型头痛诊断

10 原发性头痛发作类型

11 偶发性紧张型头痛诊断标准 A. 有符合标准 B D 的至少 10 次发作, 平均每月头痛发作不到 1 天 ( 每年头痛 <12 天 ) B. 持续 30 分钟 ~7 天 C. 至少符合下列四项头痛特征中的两项 1. 双侧性 2. 压迫或紧缩 ( 非搏动 ) 性 3. 轻中度 4. 不会因走路爬楼等日常体力活动而加重 D. 符合下列两项 1. 无恶心和呕吐 2. 无畏光和畏声, 或仅有其中之一 E. 其他 ICHD 3 诊断不能更好解释

12 偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛发作次数至少 10 次发作频率平均每月头痛发作不到 1 天 ( 每年 <12 天 ) 至少 3 个月每月头痛发作 1~14 天 ( 每年头痛 12 天,<180 天 ) 至少 3 个月平均每月头痛超过 15 天 ( 每年头痛 180 天 ) 持续时间 30 分钟 -7 天持续数小时或数天或持续不断头痛特点紧张型头痛发作紧张型头痛发作 * 鉴别诊断 * 可伴有轻度恶心, 但最多只能有畏声畏光轻度恶心其中的一项, 不能伴中重度恶心或呕吐其他 ICHD 3 诊断不能更好解释紧张型头痛的诊断标准

13 慢性紧张型头痛诊断标准

14 紧张型头痛分型

15 紧张型头痛发病机理

16 曾用名 Tension headache Muscle contraction headache Psychomyogenic headache Stress headache Ordinary headache Essential headache Idiopathic headache Psychogenic headache

17 发病机理相互渗透难以区分

18 发病机理 : 周围肌筋膜相关因素肌肉持续收缩引起肌肉缺血产生致痛物质缺乏缺血乳酸炎性介质存在的证据肌肉局部挛缩? EMG 肌电活动水平增高颅周肌肉硬度增高颅周肌肉体积变小 MRI 显示 CTTH 头后大小直肌的相对横截面积与头痛程度病程及频率负相关压痛增加间歇期压痛增加, 头痛期更为明显压痛与头痛的程度与频率相关压力与疼痛反应呈线性曲线符合 LTM 神经的反应特点, 可能与中枢敏化重塑导致不感受疼痛的 LTM 神经与痛觉神经元发生突触联系有关压痛增加与其他中枢因素也有很大关系活性疼痛触发点增多触发点区 EMG 电活动增多? 活性疼痛触发点区发现有致痛物质增多与头痛特点 ( 强度持续时间频率 ) 颈部活动性头部前倾姿势有关 Primary or Secondary?

19 头痛与颅周肌电图 Cephalalgia 1999; 19:

20 The Comparison of Individuals With Tension Type Headache and Headache Free Controls on Frontal EMG levels : A Meta Analysis There is a difference between tension type HA and control subjects in baseline EMG The relationship between tension type HA and resting levels of EMG is moderated There is no difference between these groups at rest when HA subjects do not have a HA Headache 1997;37:

21 斜方肌僵硬度的比较肌肉僵硬度 (kpa kpa/cm) 紧张型头痛 (n=60) ( 平均 :114: 114±24) 肌肉僵硬度 (kpa kpa/cm) 正常人 (n=223) ( 平均 :82: 82±15) 百分比 (%) 百分比 (%) 21 Brain 1995;118,

22 Tenderness: 指压法 Palpation was done with the second and third finger, which performed small rotating movements and pressure while the other hand supported the head. Each muscle was systematically examined point by point Tenderness in pericranial muscles on each side of the head was evaluated by palpation and rated by the observer. The scoring was defined as follows 0 = no visible reaction and denial of tenderness 1 = no visible reaction but verbal report of discomfort or mild pain 2 = verbal report of painful tenderness, facial expression of discomfort or no reaction 3 = maked grimacing or withdrawal, verbal report of maked painful tenderness and pain A Total Tenderness Score (TTS) was calculated for each patient by simply adding the scores from the palpated muscle insertions. Cephalalgia 1987;7:

23 头痛与颅周压痛 Cephalalgia 1999; 19:

24 Tenderness scores in people with CTTH The Journal of Headache and Pain 2014, 15:58

25 Total tenderness scores by gender in people with CTTH The Journal of Headache and Pain 2014, 15:58

26 肌筋膜疼痛触发点 Muscle trigger points (TrPs, or MTP), 激痛点肌筋膜疼痛触发点是骨骼肌上过度激惹过度敏感的位置肌肉的紧张带中最硬的部分 ( 条索样的结节 ) 触痛最为敏感, 触压时可引发牵涉痛或局部抽搐反应可以被分为隐性触发点和活性触发点活性触发点会引发部分临床症状, 激发产生的局部或远处牵涉痛, 与通常的熟悉的疼痛类似隐性触发点不产生自发性疼痛, 按压可引起牵涉痛, 可伴其他肌肉的功能异常可伴活动受限疲劳或自主神经症状

27 Etiogenesis of Myofacial trigger points Muscular overloads, etc. Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy. 2015;29:16 21.

28 肌筋膜触发点的牵涉痛区上斜方肌枕骨下肌胸锁乳突肌半棘肌头夹肌头夹肌颈夹肌颞肌 Cephalagia 2007; 27:

29 Trochlear examination focusing on the assessment of myofascial trigger points in the superior oblique muscle Headache Jun;45(6):731 7

30 发病机理 :CNS 相关因素痛阈下降压痛阈 (Presure Pain threshold,ppt) 下降见于 CTTH 而非 ETTH CTTH 病人头部以外区域的 PPT 也有下降, 提示存在广泛的中枢疼痛调节异常 12 年随访研究显示 PPT 下降可能是频繁 ETTH 的结果其他 : 电刺激痛阈, 冷热痛阈, 疼痛耐受, 超阈值刺激疼痛评价等电生理研究对重复电刺激或机械刺激的 TS(Temporal summation) 易化支持 wind up 机制颞肌外感受抑制试验 :CTTH 病人可见 ES2 消失时限缩短等表现表明通过中缝大核的边缘系统下行通路功能异常, 导致抑制性中间神经元兴奋性降低瞬目反射伤害性屈曲反射结果也反映中间神经元兴奋性下降以及内源性镇痛系统的功能异常痛性激光诱导视觉相关电位研究 :CTTH 患者对颅周区域致痛激光刺激的皮层 ERP 电位明显增高 High densigy 脑电研究 : 对实验张力性肌肉疼痛, 正常对照对痛觉传入的抑制较 CTTH 明显 CTTH 患者 DNIC 机制受损, 反映痛觉调控异常脑部影像改变 MRI 研究显示与疼痛相关部位灰质减少

31 发病机理 : 心理和认知因素对疼痛过分警觉和注意唤醒错误归因为疼痛疼痛相关认知的增强疼痛报告行为增强

32 Stress And Pain Stress and pain share common and closely related neural, endocrine, autonomic and behavioral mechanisms and features that are thought to form part of an integrated adaptive behavioral system Inhibitory effects of stress on pain Facilitatory effects of stress on pain Stress as the genesis of pain Cephalalgia 30(10)

33 Stress induced headache in CTTH Headache intensity in headache and healthy control subjects during stress task and neutral conditions. Cephalalgia30(3)

34 Stress induced headache in CTTH Cephalalgia30(3)

35 肌肉收缩及代谢异常机械刺激缺血? 化学致痛物质产生周围肌肉痛觉感受器敏化主要部位 :TrPs? 神经肽炎症因子等释放

36 肌肉收缩 Allodynia Aβ 纤维周围肌肉痛觉感受器长期疼痛传入 wind up 中枢 ( 二级神经元 ) 敏化痛阈 Aδ 与 C 纤维紧张社会文化心理认知等因素脊髓上位神经元兴奋性, 痛觉抑制, 痛觉传递易化后角神经元感受区域扩大广泛痛觉敏感性增强

37 CTTH 中枢机制为主 + 周围机制? ETTH 周围机制为主 + 中枢机制? Lancet Neurol 2008; 7: 70 83

38 紧张型头痛鉴别诊断

39 Symptom overlap between migraine and episodic tension type headache Headache.2002;42:

40 原发性头痛的诊断原则同一位病人身上可以并存一种以上的头痛疾患, 如果病人同时符合两种以上头痛疾患的诊断标准, 此时应分别给出诊断, 并按重要性依次排列如可以作出下面的诊断 : 无先兆偏头痛 (1.1), 频发性紧张型头痛 (2.2) 有时对照某类头痛的诊断标准只差一项, 但又不符合其他头痛的诊断标准, 这时可诊断为可能的某类头痛, 如很可能的紧张型头痛 (2.4) 明确的诊断优先于很可能的诊断

41 偏头痛病人发生的紧张型头痛偏头痛合并紧张型头痛偏头痛发作症状上与紧张型头痛类似随着偏头痛的慢性化 ( 无论是否伴有 MOH), 常会出现越来越多的紧张型头痛表现这些紧张型头痛实际上是偏头痛? 正确的诊断是为了更好的治疗

42 较轻的偏头痛 Spectrum 研究诊断为严重偏头痛的病人记录头痛日记, 发作类型 : 偏头痛性 70.5%, 偏头痛样 6.5%, 紧张型头痛 23% 舒马曲坦对其中各型发作疗效一致 ( 单纯的 TTH 对舒马曲坦疗效不肯定 ), 表明可能各种发作的生物学基础较为一致 44% 的偏头痛在某个时候被误诊为紧张型头痛 ( 最近美国流调 ) 是否全是因为医生误诊?

43 严重的紧张型头痛 lessons from the Spectrum Study 严重的紧张型头痛临床上较为少见即便是专家诊断的严重紧张型头痛的患者, 经过对其头痛日记分析也常会更改诊断为偏头痛这些更改诊断为偏头痛的严重紧张型头痛患者对舒马曲坦的疗效与其他的偏头痛患者相一致 Figure 1. Initial clinical diagnosis compared with final headache diagnosis based on diary review. 严重 :diasabling HImQ >250 NEUROLOGY 2002;58(Suppl 6):S27 S31

44 Curr Pain Headache Rep 2011, 15: 可出现类似 TTH 表现的部分疾病

45 可出现类似 TTH 表现的部分疾病 ( 续 ) Curr Pain Headache Rep 2011, 15:

46 颈源性的头痛 ICHD 3β 分类探讨 2. 紧张型头痛 Headache causally associated with cervical myofascial pain sources (myofascial trigger points) 5. 缘于头颈部外伤的头痛 5.3 缘于颈部过度屈伸损伤的急性头痛 5.4 缘于颈部过度屈伸损伤的慢性性头痛 11.2 缘于颈部病变引起的头痛 (Headache attributed to a disorder of the neck) 定义 : 颈部任何结构 ( 包括骨性肌肉和其他软组织 ) 病变引起的头痛颈源性头痛 ( Cervicogenic headache) 定义 : 颈椎及其骨性椎间盘和 / 或软组织组件病变引起的头痛缘于咽后肌腱炎的头痛缘于颅颈肌张力障碍的头痛 13.4 枕神经痛

47 批评 ICHD 3β 诊断标准 A. Any headache fulfilling criterion C B. Clinical, laboratory and/or imaging evidence of a disorder or lesion within the cervical spine or soft tissues of the neck, known to be able to cause headache C. Evidence of causation demonstrated by at least two of the following: 1. headache has developed in temporal relation to the onset of the cervical disorder or appearance of the lesion 2. headache has significantly improved or resolved in parallel with improvement in or resolution of the cervical disorder or lesion 3. cervical range of motion is reduced and headache is made significantly worse by provocative manœuvres. 4. Headache is abolished following diagnostic blockade of a cervical structure or its nerve supply D. Not better accounted for by another ICHD 3 diagnosis this statement will be inutile for all practical purposes. One will only rarely be in a position to watch the growth of an underlying pathological process in CEH: such a process presumably develops insidiously slow. seems to be some type of writing desk medicinenot a guideline for practical work The usefulness of this criterion is also limited in the diagnostic situation These two criteria are not directly akin. It would, therefore, probably be best to have them under different numbers. As for range of motion, the extent of normalcy should be outlined The magnitude of the stimulus, needed during provocations, should be specified, in order to create a useful criterion. C3 is important, but in our estimation it needs an upgrading. under what is termed Comments side locked pain should not be regarded as unique (together with mechanical precipitation procedures and posterior anterior movement (probably not radiation!) of the pain). It seems to be a misunderstanding to speak about unique criteria. Are the migraine criteria unique? Each solitary of them? The Journal of Headache and Pain 2015, 16:6

48 Cervicogenic Headache International Study Group (CHISG) 诊断标准 1990 年提出,1998 年进行了完善 : 诊断的关键是通过单侧性特征特殊颈部姿势或按压颈枕部引发头痛颈部活动受限伴有同侧颈肩臂疼痛等来判断是否有颈部受累的证据结合诊断性阻滞决定研究用确诊病例另外根据疼痛特征治疗反应性别外伤史伴随症状等进行综合考虑及鉴别诊断

49 颈源性头痛 : 核心诊断条目 1. Unilateral head pain, without side shift 2. Provocation, unphysiological neck positions * 3. Provocation, externally; neck/occipital area * 4. Range of motion, neck; deficit * 5. Shoulder pain, diffuse 6. Arm pain, diffuse 7. Pain, starting posteriorly ending up anteriorly 8. Diagnostic, anesthetic blockades IHS diagnostic criteria (C3); n = 3. Criteria, mentioned under Comments n = 2; a total of 5 criteria The Journal of Headache and Pain 2015, 16:6 符合该诊断标准的患者颈部常找不到明确的病变阻滞治疗为判断痛源做出诊断的重要依据受质疑

50 大多数颈源性头痛的病人并没有明确 (reliable) 的颈部病变 CeH 病人颈部 MRI 的异常改变与无头痛对照组间没有明显异常 CeH 组椎间盘膨出 10/22(45.4%), 对照组 9/20(45.0%), 且分布没有明显差异 Cephalalgia. 2003;23:

51 神经阻滞诊断特异性质疑 Gawel and Rothbarth 等发现 GON 阻滞对 54% (52/97) 的偏头痛和 71% (62/87) 的外伤后头痛有效 Caputi and Firetto 报告 85% 的偏头痛患者 ( 共 23 例 )GON 阻滞有明显效果 Jansen et al. 报告,14 例各种头痛病人 ( 可能包括颈源性头痛丛集性头痛慢性发作性偏侧头痛 ) C2 C3 C4 阻滞后头痛均消失 Bovim 等研究 GON 阻滞对三种头痛的疗效, 结果 54% 的颈源性头痛 ( 共 24 例 ) 6% 的偏头痛 ( 共 14 例 ) 14% 的紧张型头痛 (14 例 ) 在治疗 30 分钟后头痛明显好转有人将颈源性头痛的良好效果归功于 GON 阻滞对枕部疼痛的效果 Ambrosini et al. 报告在枕下 GON 区域单次注射激素可使 85%(10/13) 丛集性头痛的发作在 1 周内完全抑制,3 例疗效在 4 周以上 Afridi et al. 等在 GON 区域注射 ( 利多卡因和甲强龙 ),54 个偏头痛病人的 26/57 次注射有完全或部分疗效 ( 部分疗效平均持续 30 天 ), 丛集性头痛 13/22 次注射有完全或部分疗效 ( 部分疗效平均持续 21 天 )

52 阻滞治疗不能作为痛源依据的原因探讨多因素致病在其他因素已造成中枢敏化的情况下, 阻滞部位的低阈值伤害刺激导致头痛阻滞部位的伤害刺激并不直接引起头痛, 但参与致敏 Trigeminalcervico Complex, 以使其他的低阈值因素引发头痛阻滞治疗的远隔疼痛调节效应阻滞治疗的安慰剂效应

53 紧张型头痛与颈源性头痛的鉴别有待头痛分类体系以及颈源性头痛诊断标准的完善

54 紧张型头痛治疗

55 紧张型头痛治疗原则正确的诊断分型是治疗的基础 ETTH 主要进行急性发作期治疗非常频繁发作的 ETTH 和 CTTH 需考虑预防性治疗治疗抑郁焦虑等共病如存在 MOH 须采取相应治疗一般情况下, 都可考虑非药物治疗应注意生活方式调整, 避免诱因多数 TTH 发作并不严重, 患者可自行服用 OTC 药物缓解症状应避免过频使用止痛药以防发生 MOH 注意与患者沟通, 增加患者的治疗顺应性提倡使用头痛日记

56 急性发作期药物治疗首选 : 单纯镇痛药及 NSAIDs 次选 : 含有咖啡因的复合镇痛药曲坦类药物 : 纯紧张型头痛不建议使用肌松剂 : 急性期疗效缺乏证据含有巴比妥可待因的复合镇痛药及阿片类药物 : 不建议使用局部药膏 : 万金油薄荷油等

57 TTH 急性期治疗推荐药物 EFNS 2010 指南 European Journal of Neurology 2010, 17:

58 Guidelines for use of selected abortive therapies in the treatment of tension type headache Med Clin N Am 97 (2013)

59 Parenteral Treatment 系统回顾 : 共八项研究,486 例与安慰剂相比有效的 : 胃复安安乃近氯丙嗪杜冷丁与安慰剂相比无效的 : 卡波卡因 (mepivacaine) 舒马曲坦皮下注射 LNMMA(NOS 抑制剂 ) 杜冷丁合并异丙嗪肌注静注 10mg 胃复安较肌注 50mg 杜冷丁相比疗效更好杜冷丁 + 异丙嗪与酮咯酸疗效相当, 而胃复安 + 苯海拉明较酮咯酸效果更好作者结论 : TTH 治疗针剂一线推荐 : 胃复安或氯丙嗪 Headache 2014;54:

60 预防性药物治疗阿米替林证据最多, 应作为首选一般从每天 10 25mg 开始, 每周递增 10 25mg, 可加量至 75mg, 临睡前服用可减少镇静副反应一些病人 10mg 剂量就有效如达到维持剂量 4 周无效可考虑换药米氮平和文拉法辛可能有效, 可作次选 SSRI 证据不足其他三环类四环类抗抑郁剂氯丙咪嗪马普替林多塞平米安色林等也可使用肌松药 : 替扎尼定乙哌立松等托吡酯 CTTH 预防性治疗疗效常较温和, 使用时须注意衡量疗效与副作用治疗 6 12 个月需考虑停药

61 TTH 预防性治疗推荐药物 EFNS 2010 指南 European Journal of Neurology 2010, 17:

62 三环类抗抑郁药疗效 : 头痛负担 BMJ 2010;341:c5222

63 三环类抗抑郁药疗效 : 好转 50% BMJ 2010;341:c5222

64 三环类抗抑郁药疗效 : 疗程与疗效 BMJ 2010;341:c5222

65 米氮平 (30mg/d) 预防性治疗无抑郁 CTTH NEUROLOGY 2004;62:

66 怡诺思预防性治疗紧张性头痛随机双盲安慰剂对照前瞻性试验观察怡诺思治疗紧张性头痛 ( 不伴抑郁焦虑 ) 的疗效, 观察 12 周在治疗期间怡诺思组病人的头痛日明显较安慰剂组低 16 Days with TTH, median * ** 怡诺思 150mg 34 例安慰剂组 * P<0.05 **P=0.033 Venlafaxine Placebo 26 例 0 Baseline Day1-28 Day29-56 Day57-84 Cephalalgia. 2007;27(4):

67 怡诺思预防性治疗紧张性头痛

68 Tizanidine 预防性治疗 CTTH Median values (95% CI) of the two week sums of the visual analogue scale (mm), and verbal rating scale (points), during tizanidine and placebo treatment Headache 1992; 32:

69 Tizanidine 预防性治疗 CTTH did not find any significant decrease in the EMG amplitudes during tizanidine treatment, neither did we observe any correlation between EMG amplitude changes and treatment response Headache 1992; 32:

70 盐酸乙哌立松治疗伴有颈椎异常的紧张型头痛的疗效及安全性开放性研究,226 例紧张型头痛伴颈椎异常盐酸乙哌立松 150mg/ 日,4 周记录头痛强度 (VAS) 持续时间发作频率睡眠时间颈肌张力颈肌压痛等变化治疗后 VAS 评分持续性头痛的人数比例颈肌张力颈肌压痛改善头昏乏力胃肠道不适等, 耐受性好中国疼痛医学杂志,2005,11:

71 盐酸乙哌立松治疗 226 例 CTTH 的疗效分数 VAS 评分 3.89 P<0.01 N= P<0.01 n=169 治疗前治疗 2 周治疗四周中国疼痛医学杂志,2005,11:

72 盐酸乙哌立松治疗 226 例 CTTH 的疗效人持续性头痛的人数 % % % 30 0 治疗前治疗 2 周治疗 4 周中国疼痛医学杂志,2005,11:

73 乙哌立松治疗对肌肉硬度的影响 Brain 1995;118,

74 肉毒毒素治疗 ( 慢性 ) 紧张型头痛研究一览 Neuropsychiatric Disease and Treatment 2007:3(6)

75 Lidocaine injection of pericranial myofascial trigger points in the treatment of frequent episodic tension type headache The Journal of Headache and Pain 2013,14:44

76 非药物治疗广泛使用, 科学证据较少患者教育寻找并避免诱因心理行为治疗 EMG 生物反馈认知行为治疗放松训练无创性物理治疗姿势校正按摩脊柱推拿口下颌治疗体格锻炼冷敷热敷超声和电刺激等, 神经阻滞针灸治疗 Non pharmacological treatments for tension of tension type headache(efns guideline 2010) 触发点治疗

77 TrP 徒手治疗 Headache Jun;45(6):731 7

78 TTH 针灸治疗 acupuncture versus routine care only or treatment of acute headache only Neuroepidemiology 2010;35:

79 TTH 针灸治疗 acupuncture versus sham acupuncture intervention Neuroepidemiology 2010;35:

80 TTH 治疗 Lancet Neurol

81 中医药??! 风寒入脑痰阻清阳肝郁气滞风火上扰气血阴阳亏虚瘀血阻络

82 THE END

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