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1 新 Bobath 临床感悟和实践

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3 Bobath 概念,Bobath 不单单是一项技术更关键是一个临床康复思维和解决问题的方法, 所以叫 Bobath 概念 请在此输入您的文本

4 请在此输入您的标题 请在此输入您的文本

5 1943 年 Bobath 发现对躯干 骨盆治疗, 反而痉挛减轻, 其丈夫用当时的神经生理 运动学解剖对这样现象进行分析, 逐渐感悟出旧 Bobath 的思维和体系 请在此输入您的文本

6 请在此输入您的标题 请在此输入您的文本

7 请在此输入您的标题 请在此输入您的文本

8 新 Bobath 和我们原来康复有什么区别 我个人感悟新 bobath 概念和我们原来进行的传统康复最大区别是 : 我们原来康复大都是给予口令输入, 主要通过皮层意识来学习, 新 bobath 更强调的是小脑的学习和非意识本体感觉输入, 这是和我们原来康复理论和体系有本质区别的, 所以跟随日本老师学习时候, 经常提醒我们让病人跟随着, 我们治疗者和病人相互感觉着进行康复训练 在此基础上才是适当辅助口令和视觉输入 新 Bobath 治疗方法为什么是病人跟随着, 不是病人发力着进行康复训练, 新 bobath 非常重视非意识性感觉输入, 感觉输入是怎样影响运动输出的? 为什么要这样做呢? 这里就涉及到五个环节

9 五个环节一个潜能 五个环节 ( 身体图示 前馈 姿势控制 运动控制 运动反馈 ) 我们要特别注意身体图式 前馈 先行性姿势控制 运动控制 运动反馈这五个环节 病人在这五个环节中任何一个环节出了问题都会出现运动功能障碍 我们牢牢抓住五个环节, 身体图式 前馈比对 姿势控制 运动输出 感觉输入反馈, 然后根据每个病人情况进行分析评定挖掘病人潜能

10 边缘系统调节心情 身体图式 运动信息比对 反馈控制系统 额叶产生运动意图 对具体任务产生运动策略, 而产生前馈信息 预备性先行性姿势控制 (PAPA) 伴随性先行性姿势控制 (aapa) 运动输出 感觉输入 前馈控制系统 随意运动按时间发生顺序图 ( 五个环节一个潜能 )

11 额叶产生运动意图 对具体任务产生运动策略, 而产生前馈信息 ( 额叶 ) 6 区 边缘系统调节心情 运动信息比对 神经传导图 区身体图式 第二次信息比对, 更新身体图式 ( 感觉信息比对 ) PAPA ( 预备性先行性姿势调节 ) ( 运动意图后 100ms) ( 对侧 ) 4 区 aapa ( 伴随性先行性姿势调节 ) ( 运动意图后 300ms) ( 双侧 ) 丘脑 脑干小脑 传入信息第一次比对 ( 感觉信息比对 ) 桥网状脊髓束顶盖脊髓束间质核脊髓束前庭脊髓束蓝斑核群脊神经纤维皮质脊髓前束 延髓网状脊髓束 锥体束 ( 随意运动 ) 脊髓小脑束 ( 非意识性本体感觉 ) 脊 髓 肌肉 ( 效应器 ) 肌肉 肌腱 关节腔 筋膜 ( 感受器 )

12 五个环节一个潜能 身体图式 前馈 姿势控制 运动控制 反馈五者关系, 考虑可以用瞄靶到射击子弹中靶这个过程来解释 : 原来就事先放在那里的靶是 ( 身体图式 ), 三点一线去瞄准靶比对的过程是 ( 前馈 ), 比对过程中要进行 ( 姿势控制 ) 的调整, 姿势调整好后扣动扳机射击是 ( 运动输出 ), 扣扳机射击过程中又需要有不断的感觉输入这个向心信息输入来调整动作这就是 ( 反馈 )

13 五个环节一个潜能 我们临床康复牢牢抓住这个五个环节, 从五个环节分析病人潜能, 可以通过改变病人异常身体图式 姿势控制 运动控制 加强感觉输入等方面分析和突破病人, 挖掘潜能 核心控制 ( 包括腹斜肌 腹横肌 多裂肌 骨盆带控制 肩胛带控制 抗重力伸展等 ) 又是姿势控制的核心 新 bobath 的很多治疗都基本围绕五个环节展开

14 身体图示 身体图式是前馈的参考标准, 病人脑损伤后身体图式出现错误 ( 参照标准错了前馈比对就会错 ) 然而身体图式又怎么样才能纠正和更新呢? 是要从非意识本体感觉传入到小脑, 小脑到丘脑, 丘脑到顶叶的 区在顶叶产生身体图式, 所以我们新 bobath 需要大量的非意识本体感觉输入就是想更新病人身体图式 新 Bobath 治疗方法为什么要病人跟随着, 不是病人发力着进行康复训练, 主要原因就是新 bobath 非常重视非意识本体感觉输入, 小脑学习, 更新身体图示

15 前馈 前馈 是以身体图示为参照系 我们正常人随意运动过程 : 我们自己产生运动意图 ( 在额叶产生 ), 或者我们听到别人口令 看别人示意 ( 听觉输入和视觉输入 ) 后我们从额叶产生运动意图, 然后要象猫取食物一样, 要先进行大脑不断思维和策划形成前馈信息, 前馈信息中要和原来身体图式进行比对

16 前馈 2004 年 Schepens 对动物左前肢运动左右躯干的姿势控制进行的研究

17 先行性姿势控制 我们正常人随意运动过程 : 我们自己产生运动意图 ( 在额叶产生 ), 或者我们听到别人口令 看别人示意 ( 听觉输入和视觉输入 ) 后我们从额叶产生运动意图, 然后要象猫取食物一样, 要先进行大脑不断思维和策划形成前馈信息, 前馈信息中要和原来身体图式进行比对 这个过程中要进行先行性姿势控制, 姿势控制中先动员 PAPA( 对侧 --- 预备性先行性姿势调整 ) 再动员 aapa( 双侧 --- 伴随先行性姿势调整 ), 由前馈形成姿势控制, 做好运动前所必须的背景姿势, 病人就是还没有姿势控制就进行运动, 所以出现异常运动

18 核心控制 核心控制是姿势控制作用的一部分, 构成姿势控制的核心因素 核心是腰腹部 ~ 骨盆 ~ 髋关节的复合体, 重心位置所在, 也是所有运动开始的地方 核心控制 ( 包括腹斜肌 腹横肌 多裂肌 骨盆带控制 肩胛带控制 抗重力伸展等 ) 又是姿势控制的核心 这是康复中核心的核心问题 核心控制是姿势控制的基础, 姿势控制又是运动控制的前提, 之后才会有简单 快捷 高效 准确的选择性实用动作!

19 运动输出 做好姿势调整后, 中央前回运动区发出随意运动的冲动由背外侧系统的皮质脊髓侧束传导冲动到肌肉骨骼产生随意运动

20 运动反馈 在随意运动过程中又进行着反馈, 反馈中又是通过不断感觉输入这个向心性输入来调整动作的 因而身体图式 前馈 姿势控制 运动控制 反馈, 形成正确的运动循环, 此循环过程就是大脑对事物整体的策划战略

21 分析潜能 根据五个环节进行分析病人的潜能, 每个病人潜能都不一样, 潜能的发觉也不是一层不变的, 随着康复深入可与不断认识病人的潜能

22 新 Bobath 临床思维之人脸模式图 请在此输入您的文本

23 新 Bobath 临床思维模式图 新 Bobath 概念的临床思维体系 : 人脸模式图 (1) 眉心 : 病人为核心 ( 附注 : 大家注意不是以询证医学为核心, 新 Bobath 更加关注的是病人的临床效果, 更加关注的是我们施加康复介入后病人的反应, 更希望看到的是病人取得效果后的笑脸, 因此新 Bobath 讲究 Bobath 式的评价和治疗, 个性化解决问题 ) 病人为核心就像人脸的眉心

24 新 Bobath 临床思维模式图 (2) 左眼是治疗者通过眼睛观察到病人情况 :a 姿势控制情况 ( 姿势控制是动作形成的基础 ), b 选择性运动 ( 新 Bobath 里面提的选择性运动的概念类似分离运动的概念 ),c 运动的连贯性, d 感觉运动的表现 ( 现在的 Bobath 很重视各种途径的感觉输入, 以获得更有效的运动能力 ) 等方面信息 (3) 右眼是治疗者用手在操作过程中所获得体会 这就是新 Bobath 提出的学会接触病人 一个眼睛看, 一个眼睛触

25 新 Bobath 临床思维模式图 (4) 鼻子是新 Bobath 的临床推理, 就是根据一个眼睛看, 一个眼睛触后得到的信息进行分析 发现存在问题的原因 例如不是手动不了就治疗手, 而是要进行背景性的原因分析, 是否来自骨盆选择性运动困难, 躯干肌肉短缩, 肩胛带, 患侧上肢手因素, 或者是非患侧手使用过多因素等 这就是新 Bobath 的临床推理 这些临床推理为康复实践提供理论依据 康复具体实践就是通过临床推理可能性进行康复干预 康复实践就是选择对治疗最可能有用的临床推理进行治疗

26 新 Bobath 临床思维模式图 (5) 嘴巴是按照临床推理得到的判断, 选择对病人最可能有效的康复治疗方案 (6) 下巴是康复治疗后的再判断和反馈, 判断原来的临床推理是否正确 如果按照临床推理实施的治疗方案观察有效则说明推理是对的, 可以进一步更深入治疗 如果按照临床推理实施的治疗方案无效则说明推理不对, 需要进一步思考 分析 新 Bobath 就是通过这样人脸模式图不断进步的, 以病人为师, 新 Bobath 理念为师, 不断总结, 思路不是僵化的而是开放的 总结的 思考的

27 新 Bobath 两个层面 骨骼肌肉层面 神经网络层面 要首先从骨骼肌肉层面下功夫, 多熟悉肌肉骨骼的解剖, 逐渐通达到神经网络层面

28 ( 二 ) 新 Bobath 实践 --- 病例分享 病人主诉 : 右侧肩部疼痛 4 月余就诊 现病史 : 患者 5 月前因脑梗赛出现右侧上肢乏力, 经当地医院康复治疗右上肢乏力有所好转后出院 回家后自行康复, 每天自己上抬肩关节数百次, 近 4 个月来出现肩痛, 回到当地医院康复治疗 1 个月肩痛未见好转反有加重, 夜间疼痛剧烈, 夜间难以入睡, 右上肢活动后感觉疼痛明显加重, 服用止痛药也未见明显效果, 经当地医生介绍到我科康复治疗 既往史 : 有高血压病 5 年余, 规则服药

29 病人辅助检查 -- 头颅核磁 1

30 病人辅助检查 -- 头颅核磁 2

31 病人辅助检查 -- 头颅核磁 3

32 头颅核磁共振报告 头颅核磁共振报告 : 左侧顶叶脑梗赛

33 病人辅助检查 -- 肩关节核磁 1

34 病人辅助检查 -- 肩关节核磁 2

35 病人辅助检查 -- 肩关节核磁 3

36 肩关节核磁报告 右肩关节核磁报告 : 右侧冈上肌肌腱关节面片状高信号改变 其余肩关节肌肉 肌腱形态 信号未见明确异常 核磁诊断 : 右侧肩袖损害

37 ( 三 ) 人脸模式图 --- 左眼 ( 眼观察 ) 通过眼睛观察到病人情况 : 1 肩胛下沉 外旋位 ; 右侧肩胛呈翼状肩胛, 侧位观察右肩胛较左侧凸出 ; 右侧大 小菱形肌肉较左侧凹陷 ; 双侧肩关节内收内旋 治疗前肩胛位置视频 治疗前翼状肩胛视频 2 患者整体姿势 : 头前倾, 背屈曲驼背, 骨盆后倾, 腹部前凸 治疗前整体姿势视频

38 治疗前肩胛的位置

39 治疗前病人整体姿势

40 ( 四 ) 人脸模式图 --- 右眼 ( 手感知 ) 通过手接触到的病人情况 : 1 右侧大圆肌痉挛 2 右侧胸大肌痉挛 3 右侧大 小菱形肌触诊较左侧松弛 4 右侧斜方肌 肩胛提肌肌肉触诊较左侧松弛 5 双侧腹部触诊松弛 6 背部抗重力伸展不足 7 骨盆选择性运动差, 特别骨盆前倾困难 8 右侧肩肱节律: 右侧肩关节前曲 0 到 60 度肩胛已经开始有外旋运动 肩肱节律检查视频 ( 治疗前 )

41 9 按照新 Bobath 上肢检查方法, 肩关节前屈九十度后肩关节再上抬时右侧背阔肌阻力大 10 肩关节前屈 95 度左右, 肩关节外展 60 度, 肩关节外旋 10 度时肩痛明显 疼痛位置主要在右侧肱骨大结节处及, 大圆肌肱骨附着点处 肩关节出现疼痛的视频 ( 治疗前 )

42 ( 五 ) 人脸模式图 --- 鼻子 ( 临床推理 ) 临床推理 :1 病人卒中后肩痛 4 月为主述, 夜间疼痛剧烈, 夜间难以入睡, 右上肢活动后感觉疼痛明显加重, 服用止痛药也未见明显效果 肩痛是病人最急需解决的问题 病人肩痛和病人上肢未很好恢复自行锻炼, 每天自己上抬肩关节数百次, 引起撞击综合征, 引起肩袖损害, 冈上肌无力, 只能滚动滑动不足 2 肩胛带处于外旋位临床推理和大圆肌痉挛 大小菱形肌无力有关 3 和肩肱节律有关系

43 肩关节外展力偶关系

44 4 肩胛带处于下沉位临床推理和右侧斜方肌 肩胛提肌肌肉触诊较左侧松弛, 右侧大 小菱形肌触诊较左侧松弛, 及背阔肌痉挛引起 5 肩胛带翼状肩胛临床推理和右侧大圆肌痉挛 右侧大 小菱形肌无力引起 6 右侧大圆肌痉挛又和右侧胸大肌肩关节内收内旋有关系, 肩关节内收内旋又和抗重力伸展不足有关, 抗重力伸展不足和多裂肌肌力不足, 骨盆后倾有关 局部和整体关系, 局部和核心关系, 核心和整体关系 ( 核心控制是姿势控制作用的一部分, 构成姿势控制的核心因素 核心是腰腹部 ~ 骨盆 ~ 髋关节的复合体, 重心位置所在, 也是所有运动开始的地方 )

45 7 腹压和抗重力伸展的关系的 临床推理

46 ( 六 ) 人脸模式图 --- 嘴巴 ( 康复治疗 ) 具体康复治疗方案 : 1 骨盆前倾后抗重力伸展, 座位及站立位姿势调整 2 腹部肌张力促通 腹部促通及抗重力伸展治疗腹部卧位下促通

47 3 肩胛带的促通 肩胛带促通训练

48 4 促通大圆肌痉挛 促通大圆肌痉挛

49 5 抗重力伸展后肩关节外展外旋促通胸大肌痉挛 抗重力伸展后肩关节外展外旋促通胸大肌

50 6 骨盆选择性运动 骨盆选择性运动 骨盆选择性运动的 Stop-standing 骨盆卧位下选择性运动

51 7 肩肱节律恢复 肩肱节律促通

52 9 按照新 Bobath 上肢方法促通上肢 及促通背阔肌 促通上肢及背阔肌

53 10 嘱咐病人回病房后睡觉时良姿位摆放 11 嘱咐病人回病房后进行肩关节外展 外旋并抗重力伸展的作业 回病房后进行肩关节外展 外旋并抗重力伸展作业

54 ( 七 ) 人脸模式图 --- 下巴 ( 治疗反馈 ) 康复治疗后的判断和反馈 : 后面图片及视频记录了病人治疗前后的改变, 并在图片和视频后面进行康复治疗后的判断和分析反馈

55 治疗前肩胛的位置

56 治疗后肩胛位置

57 治疗前病人整体姿势

58 治疗后得到较好调整的整体姿势

59 治疗后肩痛在运动中明显好转并 且背阔肌阻力明显减少 治疗后肩痛在运动中明显好转及背阔肌阻力明显减少 治疗后肩痛明显好转视频

60 治疗后病人翼状肩胛明显好转 治疗后肩胛后凸及翼状肩明显

61 人脸模式图 --- 下巴 ( 治疗反馈 ) ( 一 ) 康复治疗后的判断和分析思考 : 大 小圆肌痉挛, 菱形肌无力, 前锯肌无力是引起翼状肩胛的原因 大 小圆肌痉挛也是引起肩胛的内翻 ( 翼状肩胛 ) 的原因之一, 然后大小圆肌又和肩肱有关系, 肩肱又和肩关节内收内旋有关系, 肩关节又和胸大肌有关系, 这样形成多关节联动, 最后胸大肌又和能否抗重力伸展有关系 ( 抗重力伸展不单单是脊柱伸展还可以肩关节外展外旋 ) 最后又回到核心控制上 核心控制在整个康复中的重要性 我刚开始给病人进行康复时候是从肩胛带促通开始感觉病人很难跟随, 阻力很大, 但是后来换成从姿势控制的骨盆腹部控制及腰背部抗重力伸展后, 肩胛带变得容易控制, 翼状肩胛也有好转, 病人肩关节前曲肘关节屈的新 Bobath 检查动作变得容易而且不痛 真是应了局部和整体关系, 局部和核心关系, 核心控制是康复中非常重要的

62 以肩胛骨为核心的横向肌肉运动链 斜方肌 前锯肌 脊柱 大 小菱形肌 肩胛骨 冈上肌 胸小肌 冈下肌 大 小圆肌 肩胛下肌 三角肌 ( 前 中 后束 ) 肱骨 胸大肌 胸骨

63 以肩胛骨为核心的纵向肌肉运动链

64 ( 二 ) 肩部慢性撞击综合征思考 : 病人肩痛考虑和病人上肢未很好恢复自行锻炼, 在家期间每天自己上抬肩关节数百次, 因为肩肱节律发生改变 肩胛的异常位置 大圆肌痉挛 胸大肌痉挛 大小菱形肌无力 冈上肌无力等综合因素, 当患者没有得到正确治疗和引导下进行肩关节前屈及外展时, 肱骨头大结节向前 向上撞击肩峰与喙肩韧带, 引起冈上肌肌腱损伤, 引起肩袖损害引起撞击综合征, 这样临床推理指导下的系统康复治疗, 病人肩痛得到了很好改善, 说明临床推理是正确的

65 ( 三 ) 实际操作之手法感觉 新 Bobath 手法的感觉 :1 不是用力硬拽, 是治疗者和病人相互感觉着做, 病人跟随着进行, 不是进行被动运动 ( 小脑学习 身体图示更新 ) 2 刺激肌肉要明确 3 注意身体重心 4 保持姿势控制下进行 用巧力 充分发挥和调动病人的潜能, 逐渐减少用蛮力 ( 大家注意练外家拳白肌为主和练内家拳肌肉红肌是不同 ) 新 Bobath 手法很像修炼内家拳特别像太极推手的感觉 65

66 感谢您的聆听!

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